FEMUR İNTERKONDİLER ÇENTİK GENİŞLİĞİ VE ÖN ÇAPRAZ BAĞ YIRTIKLARI İLE İLİŞKİSİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ RADYOLOJİ KLİNİĞİ FEMUR İNTERKONDİLER ÇENTİK GENİŞLİĞİ VE ÖN ÇAPRAZ BAĞ YIRTIKLARI İLE İLİŞKİSİ (UZMANLIK TEZİ) Dr. CEM BURAK KALAYCI Danışman Doç. Dr. ALPER HAYIRLIOĞLU İSTANBUL

2 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ KISALTMALAR TABLO LİSTESİ ŞEKİL LİSTESİ ABSTRACT 1.GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER DİZ EKLEMİ EMBRİYOLOJİSİ DİZEKLEMİ ANATOMİSİ ÖÇB ANATOMİSİ ÖÇB EMBRİYOLOJİSİ VE HİSTOLOJİSİ ÖÇB BİYOMEKANİĞİ ÖÇB KİNEMATİĞİ ÖÇB SENSORİAL FONKSİYONU VE STABİLİTE ÖÇB YARALANMA MEKANİZMALARI ÖÇB YARALANMALARINDA MRG GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA OLGULARDAN ÖRNEKLER SONUÇ KAYNAKLAR 43 TEZ ONAY SAYFASI

3 ÖNSÖZ yılları arasında tıpta uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimini esirgemeyen değerli hocalarım, klinik şefim Doç.Dr.Alper Hayırlıoğlu na, Dr. İhsan Kuru ya ve; S.B. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniğinde çalışan, bilgi, beceri ve tecrübeleriyle yetişmemde büyük katkıları bulunan uzman hekimlerimize, asistan arkadaşlarıma, teknisyen, sekreter ve diğer görevli arkadaşlara; teşekkür ederim. Dr. Cem Burak Kalaycı İstanbul, 2009

4 KISALTMALAR ÖÇB: Ön çapraz bağ AMB: Anteromedial band PLB: Posterolateral band IB: Intermediate band AÇB: Arka çapraz bağ ÇGİ: Çentik genişlik indeksi ÇYİ: Çentik yükseklik indeksi MRG: Manyetik rezonans görüntüleme

5 TABLO LİSTESİ TABLO 1 Demografik Özelliklerin Dağılımı TABLO 2: Çentik boyutları dağılımı TABLO 3: Çentik açısı ve çentik genişlik indeks ölçümlerinin dağılımı TABLO 4: Gruplara göre demografik özelliklerin değerlendirmesi TABLO 5: Gruplara göre çentik boyutlarının değerlendirmesi TABLO 6 Gruplara göre tüm parametrelerin karşılaştırılması TABLO 7: Kontrol grubu olgularda ÇGİ ile yaş ilişkisi TABLO 8: Kontrol grubu olgularda yaş sınıflamasına göre çentik genişlik indeksi ve çentik yükseklik indeksi değerlendirmesi

6 ŞEKİL LİSTESİ ŞEKİL 1 ŞEKİL 2 ŞEKİL 3 ŞEKİL 4 ŞEKİL 5 ŞEKİL 6 ŞEKİL 7 ŞEKİL 8 ŞEKİL 9 Diz eklemindeki kemik yapılar Menisküs ve çapraz bağların superiordan görünümü Diz ekleminin posteriordan görünümü Çapraz bağların posteriordan görünümü Diz ekleminin kanlanması Ön çapraz bağ anatomisi Ön çapraz bağın tibial yapışma yeri ÖÇB bant yapısının fleksiyon ve ekstansiyondaki görünümü ÖÇB nin elongasyon eğrisi ŞEKİL 10 Dört bar prensibi ŞEKİL 11 İnterkondiler çentik düzeyinden geçen sagittal plan MR görüntüsü ŞEKİL 12 ÖÇB nin oblik görüntülenmesi ŞEKİL 13 ÖÇB ve AÇB nin aksiyel interkondiler anatomisi ŞEKİL 14 Ölçümleme örneği ŞEKİL 15 Cinsiyet ve dizlere göre dağılım grafiği ŞEKİL 16 Gruplara göre çentik boyutları dağılımı ŞEKİL 17 Gruplara göre ÇYİ dağılımı ŞEKİL 18 Gruplara göre Mort/H oranı dağılımı ŞEKİL 19 Gruplara göre çentik çıkış açısının dağılımı ŞEKİL 20 Gruplara göre ÇGİ dağılımı

7 ÖZET ÖÇB yaralanmalarında tanı koymada fizik muayene ile birlikte altın standart olan artroskopi pahalı ve invazif bir işlem olması nedeniyle günümüzde yerini MR a bırakmış ve daha çok tedavi amaçlı kullanılmaya başlanmıştır. ÖÇB yaralanmasına yol açan etiyolojik faktörler arasında femur interkondiler çentik boyutlarının etkili olabileceği ve ÖÇB nin lateral femoral kondilin medial kenarı üzerindeyken zedelendiği ilk olarak 1938 yılında Palmer tarafından ileri sürülmüştür. Sonraki dönemlerde araştırmacılar farklı materyaller ve metodlar kullanarak çentik boyutları ve ligament kalınlığı ölçümüne dayanan çalışmalar yapmışlardır.araştırmaların sonuçları arasında belirgin farklılıklar olmakla birlikte, özellikle interkondiler çentik darlığının ÖÇB zedelenme riskini arttırdığını savunanlar ağırlıktadır. Çalışmamızda 59 i komplet ÖÇB yırtığı mevcut olan toplam 155 olguda interkondiler çentik boyutlarını ve çentik çıkış açısını MR ile elde edilen görüntüler üzerinden ölçerek bulgularımızı mevcut çalışmaların sonuçlarıyla karşılaştırdık

8 1. GİRİŞ VE AMAÇ Diz eklemi vücudumuzda en sık travmaya maruz kalan eklemlerden biridir.günümüzde spor yapan insanların sayısının artması ve spora başlama yaşının daha genç yaşlara çekilmesine bağlı olarak başta futbolcular, kayak sporcuları ve atletlerde olmak üzere pek çok profesyonel ve amatör sporcuda diz eklemine yönelik travma ve buna bağlı ön çapraz bağ yırtıkları sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Tıp alanındaki gelişmeler ÖÇB yaralanmalarının tanı ve tedavisindeki ilerlemeleri beraberinde getirmiştir.1918 yılında Kenji ve Takagi nin ilk olarak sistoskop ile diz içini incelemesi ile gelişen artroskopinin kullanımıyla sağlanmıştır.bu gelişme 1931 yılında artroskopun pratiğe girmesi, eklem içi giriş yerlerinin ve triangulasyon tekniklerinin tanımlanması ile ilerlemiştir. ÖÇB yaralanmalarında tanı koymada fizik muayene ile birlikte altın standart olan artroskopi pahalı ve invazif bir işlem olması nedeniyle günümüzde yerini MR a bırakmış ve daha çok tedavi amaçlı kullanılmaya başlanmıştır. Manyetik rezonans görüntüleme yüksek yumuşak doku rezolüsyonu, multiplanar kesit alabilmesi, noniyonizan oluşu ile diğer radyolojik yöntemlere göre önemli üstünlüklere sahiptir.mr görüntüleme ile eklem ligamentlerine ek olarak menisküsler,eklem kıkırdağı,intra ve periartiküler yumuşak doku ve osseöz patolojiler erken dönemde ve doğru olarak saptanabilmektedir. ÖÇB yaralanmasına yol açan etiyolojik faktörler arasında femur interkondiler çentik boyutlarının etkili olabileceği ve ÖÇB nin lateral femoral kondilin medial kenarı üzerindeyken zedelendiği ilk olarak 1938 yılında Palmer tarafından ileri sürülmüştür.sonraki dönemlerde araştırmacılar farklı materyaller ve metodlar kullanarak çentik boyutları ve ligament kalınlığı ölçümüne dayanan çalışmalar yapmışlardır.araştırmaların sonuçları arasında belirgin farklılıklar olmakla birlikte, özellikle interkondiler çentik darlığının ÖÇB zedelenme riskini arttırdığını savunanlar ağırlıktadır. Çalışmamızda 59 i komplet ÖÇB yırtığı mevcut olan toplam 145 olguda interkondiler çentik boyutlarını ve çentik çıkış açısını MR ile elde edilen görüntüler üzerinden ölçerek bulgularımızı mevcut çalışmaların sonuçlarıyla karşılaştırdık 1

9 2. GENEL BİLGİLER 2.1. DİZ EKLEMİ EMBRİYOLOJİSİ Alt ekstremite tomurcukları embriyolojik dönemin 4. haftasında 3. ve 5. lomber omurlar seviyesinde gelişmeye başlar. Bu tomurcuklar içte mezenkim hücreleri ve dışta ise onu saran ektodermal kılıftan oluşmaktadır. Dıştaki ektoderm deri ve ilişkili yapıları, içteki mezoderm ise kemik, kas ve bağ dokusunu oluşturacaktır. Ektoderm kaynaklı sinir ağı ve mezoderm kaynaklı vasküler sistem ise gövdeden büyüyerek ekstremite taslağının içine penetre olur. 6. haftanın sonunda ekstremite taslağı içinde kemiklerin hyalin kıkırdak modelleri oluşmaya başlar. 8. haftada diz eklemi, eklem boşluğu dışında erişkindeki biçim ve yapısına benzer görünüm kazanır haftalarda ekstremite tomurcuğu içinde tüm yapılar taslak olarak oluşumunu tamamlar. 12. haftada primer ossifikasyon merkezleri (diafiz) oluşmaya başlar. Eklem gelişim sürecinde haftalarda sinoviyal villus kalıntıları, 3-4. ayda bursalar ve 4-5. aylarda ise ekleme ait yağ yastıkçıkları farklılaşır. 34. ve 38. haftalarda ise sekonder ossifikasyon merkezleri (epifiz) ilk olarak dizde tibia proksimali ve femur distalinde görülmeye başlar (1) DİZ EKLEMİ ANATOMİSİ Diz eklemi vücuttaki en büyük eklem olup femur, tibia ve patella olmak üzere üç kemikten oluşmaktadır. Tek bir boşluk içerisinde femur ve tibia arasında bikondiler tip ve patella ile femur arasında sellar tip olmak üzere üç ayrı eklem içerir. Bir bütün olarak articulationes synoviales grubundan bicondylaris eklem sınıfına dahildir (2,3). Diz ekleminde kemik yapıların uyumu stabiliteyi sağlamak için yeterli değildir. Kemik yapılar, kapsül, menisküs ve bağlar diz ekleminde statik stabiliteyi sağlarken, kas ve tendonlar dinamik stabiliteden sorumludur. Tüm bu yapılar dize altı ayrı yönde hareket özgürlüğü tanır. Femur kondillerinden geçen transvers eksen etrafında fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerine ek olarak diz fleksiyonda iken abdüksiyon ve addüksiyon, aynı zamanda internal ve eksternal rotasyon hareketleri yapılır (2,3,4). 2

10 KEMİK YAPILAR Diz ekleminin konveks yüzü femur kondillerine, konkav yüzü tibianın üst ucuna aittir. Her iki femur kondilinin önünde ve arkasında troklear oluğa patella oturarak eklemin yapısına katılır (2,5). Femur kondillerinin ön yüzleri oval, arka yüzleri ise sferiktir. Ön yüzdeki oval yapı ekstansiyonda stabiliteyi arttırırken, arka yüzdeki sferik yapı sayesinde hareket açıklığı artmakta, fleksiyon ile birlikte rotasyon hareketi de yapabilmektedir (Şekil 1). Frontal planda lateral kondil medial kondilden daha yüksektir ve bu da tibianın anatomik valgusunu açıklar. Femur kondilleri büyüklük ve şekil açısından asimetrik yapı gösterir. Medial kondil daha büyük ve kurvatürü daha simetriktir. Lateral kondilin kurvatürü arkaya doğru artar. Lateral kondilin uzun aksı mediale göre daha uzundur ve sagittal planda yerleşmiştir. Medial kondil aksı ise sagittal plan ile 22 derecelik açı yapmaktadır. Sagittal planda kondillerin egzantrik yerleşmesi mil desteği denilen mekanizmayı oluşturmakta ve böylece ekstansiyonda kollateral ligamanların gerginliği artarken fleksiyonda azalmaktadır (2,5). Şekil 1 Diz eklemindeki kemik yapılar İki kondil arasında patellanın kaydığı oluğa troklea denir. Bu oluk her iki yanında bulunan lateralde daha geniş ve yüksek olmak üzere medial ve lateral dudaklara sahiptir. 3

11 Kondillerin arasında arkada interkondiller çentik vardır; ön ve arka çapraz bağlar buraya yapışır (2,3). Tibial eklem yüzeyi, medial ve lateral tibia platosu ile bunları birbirinden ayıran eminensia interkondilaristen oluşur. Yükün daha fazla taşındığı medial tibia platosu daha büyük ve düzdür. Lateral tibia platosu ise hafif konkavdır. Tibia platolarında posteriora doğru yaklaşık 7-10 derecelik bir eğim vardır. Eminensia interkondilarisin anteriorundaki fossada, anteroposterior planda sırası ile medial menisküs ön boynuzu, ön çapraz bağ ve lateral menisküsün ön boynuzunun yapışma yeri bulunur. Posteriordaki fossa ise sırası ile lateral menisküs arka boynuzu, medial menisküs arka boynuzu ve arka çapraz bağın yapışma yeri bulunur (2,3). Şekil 2 Menisküs ve çapraz bağların superiordan görünümü Patella dizin ekstansör mekanizması içerisinde kuadriceps ve patellar tendon arasında yer alan vücudun en büyük sesamoid kemiğidir. Kuadriceps kasının kaldıraç kolunu uzatarak ekstansör mekanizmayı güzlendirir. Proksimal kısmı distale göre daha geniştir. Patellar eklem yüzeyi vertikal bir çıkıntı ile medial ve lateral fasetlere ayrılmıştır. Medial eklem yüzeyi daha küçüktür. Lateral yüzey patellanın yaklaşık 2/3 ünü oluşturur. Patellanın tanımlanmış beş temas yüzeyi mevcut olup hiçbir zaman hepsi birden femur ile temas etmez. Eklem yüzeyi teması dizin fleksiyonu ile değişir ve maksimum temas diz 45 derece fleksiyondayken olur. Temas alanı hiçbir zaman patellanın 1/3 ünden fazla değildir. Diz fleksiyonu 45 dereceyi geçtiğinde patella internal rotasyon hareketi yapar (2,3). 4

12 Sinovya Diz eklemi vücuttaki en büyük sinovyal boşluktur. Sinovyal membran proksimalde kuadriceps kası ile femur alt ucu arasında kalan boşluğu örterek suprapatelllar bursayı oluşturur. Sinovyal membran tüm eklem kapsülünün iç kısmını döşer ve tibial platonun merkezinde uzanan çapraz bağların etrafını kılıf gibi sarar. Bu nedenle çapraz bağlar intraartiküler olmasına rağmen ekstrasinoviyaldir. Menisküsler de sinovyal membran tarafından örtülmez (2,3). ŞEKİL 3 Diz ekleminin posteriordan görünümü. Menisküsler 5

13 Femur kondilleri ile tibia platosu arasındaki uyumsuzluk fibrokartilaj yapıdaki menisküsler aracılığıyla giderilmektedir. Menisküsler tibial eklem yüzeyinin 2/3 periferik kısmını kaplarlar. Menisküslerin radial kesitleri üçgen şeklinde olup periferik kısmı kalındır. Proksimal yüzeyleri femur kondillerine uyacak şekilde konkav ve tibial yüzeyleri ise düzdür. Her iki menisküsü anteriorda birbirine bağlayan ligamentum transversum genu bulunur (2,3). Lateral menisküs medial menisküse göre daha sirküler yapıdadır ve daha hareketlidir. Lateral menisküsün arka boynuzundaki oluktan popliteus tendonu geçmektedir. Medial menisküs semisirküler yapıdadır ve orta hatta medial kollateral ligamente yapışık olduğundan daha az hareketlidir. Medial menisküs posteromedialde eklem kapsülü ve semimembranosus tendonu ile ilişkidedir (2,3). Menisküsler eklem stabilitesine katkıda bulunurken yük taşıma alanını artırarak birim alana düşen yükü azaltmaktadır. Eklem kayganlığının sağlanması, şok absorbsiyonu ve eklem kıkırdağının beslenmesi diğer fonksiyonlarıdır (2,3). Menisküslerin % 30 luk periferik kısmı superior ve inferior geniküler arterlerin medial ve lateral dalları tarafından oluşturulan kapiller pleksustan beslenirken, merkezi kısım direkt eklem sıvısından beslenir (2,3). Çapraz Bağlar Dizin fonksiyonel anatomisinde çapraz bağların önemi büyüktür. Ön ve arka çapraz bağ dizin ön-arka stabilizasyonda birincil rol alırken, mediolateral ve rotatuar stabilitede değişen derecelerde rol alırlar. Çapraz bağlar, eminensia interkondilarise yapışma yerine göre adlandırılır. Çapraz bağlar aynı zamanda ağrı ve propriosepsiyonda da rol alır (2,4,5). 6

14 ŞEKİL 4 Çapraz bağların kadavrada posteriordan görünümü. Ön çapraz bağ lateral femoral kondilin medial yüzünün posteriorundan başlayıp tibia eminensinin anterior ve lateraline yapışır. Ortalama uzunluğu 38 mm ve ortalama genişliği 11 mm dir. Primer fonksiyonu tibianın öne deplasmanını engellemektir. Fonksiyonel olarak anteromedial ve posterolateral olmak üzere iki banttan oluşur. Fleksiyonda anteromedial bant gerilirken, ekstansiyonda posterolateral bant gerilir. Ön çapraz bağ varus-valgus kuvvetlerine engel olurken aynı zamanda internal rotasyon streslerine de karşı koyar (2,4,5). Daha kuvvetli olan arka çapraz bağ dizin anterosuperior planda primer stabilizatörüdür. Medial femoral kondilin lateral yüzeyinden başlayıp tibianın posteriorunda intraartiküler üst yüzeyin arkasına yapışır. Eklem içinde daha horizontal seyreder. Ortalama uzunluğu 38 mm ve ortalama genişliği 13 mm dir. Anterolateral ve posteromedial olmak üzere iki banttan oluşur. Anterolateral band fleksiyonda gerilirken, posteromedial band ekstansiyonda ve 100 derece üzerindeki fleksiyonda gerilir. Primer fonksiyonu tibianın arkaya deplasmanını engellemektir. Aynı zamanda eksternal rotasyon streslerine karşı koyar. Dizin fleksiyonu esnasında, femurun tibia üzerinde kayarken yuvarlamasından yani femoral rollback ten sorumludur (4,5). 7

15 Meniskofemoral Bağlar Lateral menisküs arka boynuzundan medial femoral kondiline uzanan meniskofemoral bağlar tibianın stabilizasyonunda rol oynar ve öne anormal hareketi engeller. Meniskofemoral bağlar arka çapraz bağ ile olan ilişkisine göre adlandırılır. Arka çapraz bağın önünde seyreden anterior meniskofemoral bağ Humphry bağı olarak adlandırılır. Posterior meniskofemoral bağ ise arka çapraz bağın posteriorunda seyreder ve Wrisberg bağı olarak adlandırılır. Meniskofemoral bağlar popliteus kasının kontraksiyonu ile oluşan tibia internal rotasyonuna karşı lateral menisküsü mediale doğru çeker (2,4). Kollateral Bağlar ve Muskulotendinöz Yapılar Diz eklemi anteriorundaki en önemli ligamentöz yapı ligamentum patelladır. Kuadriceps femoris kasının ortak tendonu olup patelladan tüberositas tibiaya uzanır. Ortalama 6 cm uzunluğundadır ve arka yüzündeki infrapatellar bursa ve yağ yastıkçığı (Hoffa s fat pad) ile eklem sinovyal membranından ayrılır. Ligamentum patellanın her iki yanında medial ve lateral retinakulumun uzanarak anteromedial ve anterolateraldeki zayıf kapsülü destekler. Medial retinakulum vastus medialisin oblik aponevrozunun distal uzantısıdır. Lateral retinakulum vastus lateralisin distal aponevrozundan oluşturmaktadır. Diz ekleminin fibröz kapsülü medial ve lateralde kalınlaşarak kollateral bağların yapısına katılmaktadır (5). Dizin medialindeki destek yapıları; Warren ve Marshall a göre üç tabaka şeklinde incelenmektedir. İlk tabaka sartorius kasının derin fasya tabakasıdır. Medial retinakulumdan posteriorda gastroknemius kasına dek uzanan bu tabaka distalde tibia periostunda sonlanmaktadır. İkinci tabaka medial kollateral bağın yüzeyel tabakasıdır. Yüzeyel tabakanın öndeki lifleri femur medial epikondilinden pes anseriusa kadar uzanır ve valgus streslerine karşı primer stabilizasyondan sorumludur. Arkadaki oblik lifler femur epikondilinden posterior tibial eklem yüzeyinin inferioruna doğru uzanır ve kapsülün yapısına katılarak medial menisküse yapışır. Dizin fleksiyonu esnasında yüzeyel bağın ön kenarı, ekstansiyon esnasında ise arka kenarı gerilir (5). 8

16 Üçüncü tabaka medial kollateral bağın derin lifleri ve eklem kapsülü tarafından oluşturulur. Eklem kapsülü bu mesafede menisküse sıkıca yapışmıştır. Posteromedialde eklem kapsülü, medial menisküs, semimembronozus tendonu ve kılıfı semimembranöz kompleksi oluşturarak posteromedial köşenin stabilizasyonunu sağlarlar. Medial kollateral bağ valgus streslerinin yanında ikincil olarak eksternal rotasyon kuvvetlerine de karşı koyar (5). Dizin lateralindeki destek yapılarda üç tabakada incelenir. İlk tabakada lateral retinakulum ile iliotibial banttan uzanan lifler bulunur. İkinci tabakada lateral kollateral bağ, fabellofibuler bağ ve arkuat bağ bulunur. Lateral kollateral bağ tek katmandan oluşur. Femur lateral epikondilinden fibula başına uzanır ve varus streslerine karşı primer stabilizasyondan sorumludur. Arkuat bağ fibula başından başlayıp popliteus tendonuna ve lateral femoral kondile doğru uzanır. Fabellofibuler bağ lateral kollateral bağ ile arkuat bağ arasındaki liflerin kalınlaşmasından oluşur. Popliteus kası femur lateral kondilinden başlayıp popliteus tendonunu oluşturarak tibia posterior yüzeyine yapışır. Popliteus tendonu lateral menisküsteki oluktan geçerken menisküse tutunur ve arkuat bağın altından geçerek ilerler (5). Üçüncü tabaka eklem kapsülü tarafından oluşturulur. Eklem kapsülü posteriorda lateral kondilden semimembranozus tendonuna doğru uzanan popliteal oblik bağ tarafından kuvvetlendirilir. Lateral kollateral bağ, posterolateral kapsül, popliteus tendonu ve arkuat bağ eklemin posterolateral köşesinde varus ve eksternal rotasyon kuvvetlerine karşı koyan fonksiyonel ünite oluştururlar (5). Popliteal bölge medialinde semimembranozus tendonu, lateralinde biseps femoris tendonu ve inferiorda gastroknemius kasının medial ve lateral başlarının sınırladığı alana popliteal fossa adı verilir. Popliteal fossanın tabanı derin fasya tarafından döşenmiştir. Posteromedial köşede stabilizasyondan primer sorumlu olan semimembranozus tendonu tibiaya yapışmadan önce semitendinozus tendonunu çaprazlar. Semitendinozus tendonu, gracilis ve sartorius tendonları ile birleşerek pes anseriusu oluşturarak tibia anteromedialine geniş bir yelpaze şeklinde yapışır. Pes anseriusu oluşturan kaslar valgus ve eksternal rotasyon kuvvetlerine karşı koyar. Lateralde pes anseriusa karşı 9

17 iliotibial traktus ve biseps femoris vardır. Fibula başına yapışan biseps femoris diz fleksiyon ve tibiaya eksternal rotasyon yaptırırken varus ve internal rotasyon kuvvetlerine karşı koyar (2,5). Diz Ekleminin Kanlanması Arteria femoralis adduktor kanaldan (Hunter kanalı) çıktıktan sonra popliteal arter adını alır. Popliteal fossada ilerledikten sonra distalde popliteus kasının alt kenarında ikiye ayrılır, anterior ve posterior tibia arter olarak devam eder. Popliteal fossada popliteal arter beş dal verir. Bunlar superior medial ve lateral genikuler arterler, inferior medial ve lateral genikuler arterler, anterior ve posterior tibial rekürren arterler, lateral femoral sirkumfleks arterin inen dalı ve arteria genu mediadır. Superior medial ve lateral genikuler arterler femoral kondil seviyesinde ayrılarak eklemi besler. Arteria genu media çapraz bağları besler (5-8). Bunların dışında lateral femoral sirkumfleks arterin inen dalı, femoral arterin inen genikuler dalı ve fibuler sirkumfleks arter bu geniş anastomoz yapısına katılarak eklemi besler. Alt ekstremitenin derin venlerinden tibialis anterior ve posterior venleri birleşerek popliteal veni oluşturur. Popliteal fossada safen ven popliteal venin yapısına katılır. Arterin lateralinde seyreden popliteal ven popliteal fossadan sonra femoral ven olarak devam eder. 10

18 ŞEKİL 5 : Diz ekleminin kanlanması. Dizin İnervasyonu Dizin inervasyonunu femoral, tibial, peroneal ve obturator sinirler sağlamaktadır. Tibial sinir siyatik sinirden ayrıldıktan sonra popliteal fossaya girer. Burada gastroknemius, soleus, plantaris ve popliteus kaslarına motor dal verir. Peroneal sinir ise siyatik sinirden ayrıldıktan sonra popliteal mesafede biseps femoris kası boyunca yakın komşulukta ilerler. Fibula başının posteriorundan dolanarak distale uzanır (2,5). Patella çevresindeki nöral pleksus uyluğun lateral, intermedia ve medial femoral kutanöz siniriyle, femoral sinirin posteriorundan ayrılan safen sinirin infrapatellar dalları arasındaki sayısız anastomoz ile oluşur. Safen sinirden sartorius ile gracilis kasları arasındaki fasyayı delerek ayrılan infrapatellar dal, sartoriusu çaprazlayarak anteromedial kapsül, patellar tendon ve anteromedialindeki cildin inervasyonunu sağlar. Safen sinir ise dizin medialinden distale doğru uzanır (2,5). 11

19 2.3. ÖÇB IN ANATOMİSİ ÖÇB lateral femoral kondilin medial yüzünden başlar ve interkondiler aralığın posteriorunda yer alır. Daha sonra anteriora ve distale doğru ilerleyerek arka çapraz bağın önünden mediale geçer ve tibia ya yapışır. ÖÇB ın bu uzanımı boyunca lifleri hafif bir dış rotasyon yapar (Şekil 6). ŞEKİL 6 Ön çapraz bağ anatomisi. ÖÇB ın ortalama uzunluğu 38 mm genişliği ise 11 mm dir. Femoral yapışma yeri yarım daireye benzer. Tibial yapışma yeri ise bağın devamlılığına uygun şekilde geniş ve oblik yerleşimlidir (Şekil 7). ÖÇB ın tibial yapışma yerindeki bu genişlik, femoral yapışma yerinden daha güçlü olmasının sebebidir (9). 12

20 ÖÇB ın yapısındaki fasiküller anteromedial ve posterolateral olmak üzere 2 ayrı bant halindedir. Anteromedial bant bağın femoral yapışma yerinin proksimal yönünden başlar ve tibial yapışma yerinin anteromedialinde sonlanır. Anteromedial bant fleksiyonda gergin, posterolateral bant ise gevşektir (Şekil 8). Ekstansiyonda da ise posterolateral bant gergin, anteromedial bant gevşektir. Bu yüzden öne çekmece testinin pozitif olması anteromedial bandın yırtık olduğunu gösterir. Öne çekmece testinde posterolateral bant sekonder kısıtlayıcı, medial kollateral ligaman ise üçüncül kısıtlayıcıdır. ŞEKİL 7 Ön çapraz bağın tibial yapışma yeri. ÖÇB kanlanması temel olarak orta genikuler arterin ligamentöz dallarından gelir ve inferior genikuler arterin terminal dalları bu damarlanmaya katılır. Popliteal arterden çıkan orta genikuler arter kapsülü geçerek interkondiler aralığa girer. ÖÇB ın femoral yapışma yerinin posterosuperiorundan giren ana dal, sinovya üzerinde periligamentöz bir ağ yaparak bağı sarar. Bu ağdan bağa giren damarlar birbirleri ile anastomozlar oluştururlar ve kollajen liflere paralel uzantılar verirler. Ayrıca ÖÇB ın infrapatellar yağ dokusu ile olan ilişkisi nedeniyle de lateral ve medial genikuler arterden de bir miktar beslenir. 13

21 ŞEKİL 8 ÖÇB bant yapısının fleksiyon ve ekstansiyondaki görünümü. ÖÇB ın innervasyonu temel olarak arka guruba dahil femoral sinirin dalı olan posterior artiküler sinir tarafından yapılır. Ayrıca medial ve lateral artiküler sinirin dalları da innervasyona katılır. Enine kesitlerde sinovyal dokuda da sinir dokusu gösterilmiştir. Histolojik çalışmalarda gösterilen mekanoreseptörler ve serbest sinir uçları, mekanik uyarıları elektrik potansiyeline dönüştürürler. ÖÇB ve AÇB ın gerilmesi ile de bu uyarılar gastroknemius, soleus, biseps ve semimembranosus kaslarında gamma nöron aktivitesinde değişiklik yaparlar. Bu da nöral yapının eklemin pozisyonu ve hareket yönü, hızı, akselaresyonu, gerilmesi gibi bilgilerle bağın hareket ve korunmasında rolü olduğunu düşündürmektedir (10). 14

22 2.4. ÖÇB EMBRİYOLOJİSİ VE HİSTOLOJİSİ ÖÇB EMBRİYOLOJİSİ İnsan embriyosunun gelişim sürecinde, dizin ilk görüntüleri 37. günde oluşur. 40. günde menisküsler ve ÖÇB oluşmaya başlar ve 45. günde çapraz bağlar erişkin çapraz bağlar gibi yerleşimde longitudinal oryantasyonlu selüler proliferasyonlar olarak izlenir. ÖÇB ın agenezisi nadir olmakla birlikte izlenebilir ve genellikle başka eklem içi anomalilerle birliktedir (10). ÖÇB HİSTOLOJİSİ Diğer bütün bağlardaki temel histolojik yapı ÖÇB için de geçerlidir: Dışta epiligaman ve ondan içeri uzanan endoligamanlar vardır, bunların arasında hiyerarşik katmanlar halinde birleşen kollajen lifleri bulunur. Bu yapının özellikleri, ÖÇB yaralandığında onun yerine kullanılacak dokuların seçimi için önemlidir. Ekstrasinovyal yapı olan ÖÇB ın dış yüzü olan epiligaman, kendini saran sinovya ile komşuluktadır. Bu iki doku arasında gevşek bağ dokusu ile ilişki vardır. Fibroz endoligamanın bağın içine doğru verdiği septalar bağı fasiküllere ayırır. Endoligaman ve epiligamanın hücreleri olan fibrositler aynı büyüklük ve şekildedir. ÖÇB ın kuru ağırlığının üçte dördü iyi organize olmuş kollajen matriksten oluşur. Kollajenin % 90 ı tip 1, geri kalanı tip 3 tür. Ön çapraz bağın hücreleri; kollajen lifler arasına sıkışmış, kolonlar halinde, ovoid ile fuziform arası şekiller gösteren uzamış fibroblastlardır. Birbirine paralel 1-20 mm boyutlarındaki kollajen fibriller birleşerek fiberleri, bunlar birleşerek mm çapındaki subfasikülleri, bunların üç ile yirmisi birleşerek fasikülleri oluştururlar. ÖÇB kesitlerinde kollajen fibrillerin çapı mm arasında değişmektedir. Yaşamın ilerleyen yıllarında kollajen fibrillerinin çapları küçülür. ÖÇB ın kemiğe yapışması diğer bağlardan pek farklı değildir. Esnek bağdan mineralize kemiğe geçerken, transizyonel fibrokartilaj ile yapışma yerlerinde stres 15

23 konsantrasyonları önlenir. Tibia yapışma yeri, femoral yapışmaya göre daha geniş ve sağlamdır. Bu geçişler dört zondan oluşur (11): Zon 1: temel olarak bağ dokusundan oluşmuş olup, yapısından tip 1 kollajen ve ekstraselüler matriks bulunur. Zon 2: fibrokartilajdan oluşmuştur. Bu zonda, farklı fibröz matriks içinde yer alan kondroid hücreler dikkat çeker. Bu katta, kollajen lifleri fibrokartilaj sınırı geçerken mineralize doku içinde dönerek dik açıya yakın duruma gelirler, bu da mekanik stresleri azaltmaya yarar. Zon 3: mineralize olmuş fibrokartilaj ile karakterizedir. Kemiğin dış tabulası mineralize kısım ile keskin bir sınırla ayrılmıştır. Zon 4: mineralize matriks ve kemikten oluşmuştur. ÖÇB ın yapısındaki ekstraseluler matrikste 4 tip makromolekül bulunur. Bunlar: kollajen, proteoglikan, elastin ve nonkollajen proteinlerdir (glikoprotein). Kollajen lifler daha önce vurgulandığı gibi ön çapraz bağın kuru ağırlığının % 75 ini oluşturur. ÖÇB az miktarda elastin içerir (% 5 den az). Bu molekül kollajen liflerin oluşturduğu fasiküllerin birbirleriyle olan bağlantısını sapladığı için önemlidir. Proteoglikanlar ÖÇB ın kuru ağırlığının % 1 inden azını oluştururlar. Proteoglikanlar glikozaminoglikanlardır. Ekstraselluler matriksin organizasyonunda ve doku sıvısının transportunda görev alırlar. ÖÇB cerrahisinde kullanılan otojen ve allojen dokular normal ÖÇB yapısından çok farklıdır. Örneğin kullanılan tendinöz greftler bağlardan daha serttir. Normalde bağlar elastik yapılarından dolayı tendonlardan daha avantajlı olmasına rağmen, kullanılan tendinöz greftlerin de zamanla remodelasyona uğradığı unutulmaması gereken bir gerçektir (12). 16

24 2.5. ÖÇB BİYOMEKANİĞİ ÖÇB ın biyomekaniği şekil değiştiren cisimlerin mekaniği ile açıklanabilir. Şekil değiştiren cisimlerin mekaniği iki temel unsur içerir. Bunlardan birincisi kuvvetlerin şekil değiştirme etkisini ifade eden gerilme ve gerinim olup, cismin geometrisine ve etki eden kuvvetlere göre değişir. Diğeri ise cismin şekil değiştirmeye direncini ifade eden dayanımdır. Gerilme: Birim alana etkiyen kuvvettir. Gerinim: Cismin birim şekil değiştirme miktarıdır. Dayanım: Cismin kalıcı şekil değiştirme ve kırılma sınırındaki gerilme değeridir. Bu tanımlamalara göre gerilme ve gerinim arasında: Gerilim = E x Gerinim, formülüyle ifade edilen bir bağıntı mevcuttur. E: Elastik modül veya Young modülü olarak bilinen sabit bir katsayıdır. Gerinim birimsiz bir niceliktir. Gerilme ve elastik modülün birimi ise Newton/metrekaredir. Viskoelastik cisimlerin gerilme/gerinim eğrisi ÖÇB, femur ve tibia arasındaki yüklenme uzama (elangasyon) eğrisine benzer (Şekil 9). Eğrinin düzleşmeye başladığı yer ÖÇB ın kopma sınırıdır. ŞEKİL 9: ÖÇB nin elongasyon eğrisi 17

25 Woo ve arkadaşları femur-ön çapraz bağ-tibia kompleksinin, yüklenme sınırı değerinin, artan diz fleksiyonu ile düştüğünü göstermişlerdir (12). Bu sonuca göre diz ekstansiyondayken, ÖÇB a etkiyen kuvvet, daha çok lif tarafından taşınır. Yani kuvvet daha fazla alana dağılır. Bu durum ÖÇB yırtıklarının çoğunlukla diz fleksiyondayken gelen travmalarla oluşunu da açıklar. ÖÇB a yük, yavaş uygulandığında, en zayıf nokta olan tibia yapışma noktasından kopma kırığı görülme oranı yüksektir. Hızlı uygulanan yüklenmeler ise (bu tip yüklenmeler yaralanma şekillerinin çoğunu kapsar). ÖÇB ın kendisinde kopma ile sonuçlanırlar (13) ÖÇB KİNEMATİĞİ Kinematik, nedenine bakmaksızın hareketi inceler. Dizin normal hareket şeklini ve bağlar hasarlandığında diz hareketinin nasıl etkilendiğini kinematik açıklar. Diz hareketlerinin limitleri, statik ve dinamik stabilize edici yapılarla belirlenir. Statik yapılar dört ana bağla birlikte, kemik yapı, kapsül ve menisküslerdir. Dinamik yapılar ise diz çevresi kaslar ve tendonlardır. 1) Translasyon: Anterior posterior Medial lateral Superior inferior 2) Rotasyon: Fleksiyon ekstansiyon Varus valgus İnternal eksternal rotasyon Diz hareketleri sırasında translasyon ve rotasyon primer olarak sagittal planda meydana gelip diğer planlardaki zorunlu translasyon ve rotasyonlarla eşlenir. Dizin fleksiyon ekstansiyon hareketi, çapraz bağlar ve kemik yapı tarafından oluşturulan dört bar sistemi ile açıklanabilir (Şekil 10). 18

26 Şekil 10. Dört bar prensibinin diz ekstansiyonda ve fleksiyonda iken izlenişi Bu yapı sabit olan çapraz bağ yapışma noktaları ve sabit bağ uzunluklarının oluşturduğu barlarla temsil edilir. Dört bar prensibi, ön ve arka çapraz bağlarının yapışma noktaları arasındaki uzaklıkların dizin tüm hareket genişliğinde sabit kalması esasına dayalıdır. Bu dizin fleksiyon hareketinde diz rotasyon merkezinin arkaya doğru kaymasına neden olur. Böylece diz fleksiyonla birlikte arkaya doğru kayma ve yuvarlanma hareketi yapar. Bu sırada tibia arka kısmı, fleksiyonda femur arkasından kaçma olanağı bulur ve fleksiyonun artmasına izin verir (14). ÖÇB, tibia nın öne kaymasının birincil sınırlayıcısıdır. Diğer sekonder sınırlayıcılar iç yan bağ, dış yan bağ ve dış kapsüldür. Diz ekstansiyonda iken ÖÇB gelen kuvvetin üçte dördünü karşılar ve dizin fleksiyonu arttıkça kendisine binen yük de artar. Bu kuvvetin büyük kısmının ÖÇB ın ön kısmı tarafından karşılandığı gösterilmiştir (13). Varusa açılanmayı esas olarak engelleyen dış yan bağ olmakla birlikte, çapraz bağlar da binen yükün dörtte birini karşılarlar (14). İç rotasyonun engellenmesinde ise iç yan bağ ve ön çapraz bağ önemli rol oynarlar. Varus açılanmasında olduğu gibi iç rotasyonda da iç yan bağın önemi ÖÇB dan daha fazladır (14). Ön çapraz bağın valgus ve dış rotasyon kısıtlamasında önemli bir rolü yoktur (15). 19

27 2.7. ÖÇB IN SENSORİAL FONKSİYONU VE STABİLİTE ÖÇB ın yapısında 4 tip nöral reseptörün varlığı tespit edilmiştir. Bunlar hem mekanik reseptif hem de nosiseptif özelliklerdir. İnsan ÖÇB ının %1 inin nöral elemanlar tarafından oluşturulduğu bildirilmiştir (16). ÖÇB ın yapısındaki bu sensoryal reseptörlerin varlığı, proprioseptif fonksiyonlarının da olduğuna dikkat çeker. ÖÇB reseptörleri dizin hareket arkı boyunca pozisyonuna ait bilgileri algılayıp santral sinir sistemine aktarmaktadırlar. ÖÇB yetmezliği olan hastalarda, yaralanan ekstremitede yaralanmaya cevap olarak gelişen kas cevabının geciktiği tespit edilmiştir (17). Zamanla bu farkın performans düzeyi ve kişinin fonksiyonel durumuna bağlı olarak azaldığı görülmüştür. ÖÇB reseptörlerinin katılmadığı alternatif bir refleks arkı da mevcuttur. ÖÇB direkt olarak uyarıldığında kuadrisepste inhibisyonla birlikte, hamstringlerde uyarılma izlenmiştir. ÖÇB yetersizliği olan dizlerde de ekstansiyonda iken subluksasyona zorlandığı zaman benzer mekanizmanın devreye girdiği gösterilmiştir. ÖÇB ın proprioseptif fonksiyonunun bu derece önemli olduğunun anlaşılması üzerine dikkatler ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılan hastalarda greftin bu fonksiyonu yeniden kazanıp kazanmadığına yönelmiştir. Hamstring tendonları ile rekonstrüksiyon yapılan dizlere elektrik stimulasyon verilerek greftte oluşan somatosensoryal uyarılmış potansiyellerin (SEP) kaydedilmesiyle yapılan bir çalışmada; greftte de sensorial norönların rejenere olduğu ve SEP yanıtının elde edildiği görülmüştür. Ancak bu yanıtın amplütüdü düşük bulunmuştur. 20

28 2.8. ÖÇB IN YARALANMA MEKANİZMASI ÖÇB yaralanması oluşturan değişik mekanizmalar tanımlanmıştır. Diz yaralanmaları sonunda en sık kopan ÖÇB dır (18,19). ÖÇB yaralanması ile birlikte yaralanma mekanizmasının tipine göre beraberinde değişik diz yapıları da zarar görür. Yaralanma mekanizmaları kontakt ve non-kontakt grup olarak ikiye ayrılır. - KONTAKT YARALANMALAR: En sık görülen, diz dış rotasyonda iken valgus kuvveti etkisinde olan kontakt yaralanmadı. Bu mekanizma ile birlikte sıklıkla İYB ve medial destek yapıları zarar görür. İkinci sıklıkla olan yaralanma diz hiperekstansiyonda iken görülür ve % 30 oranında menisküs yırtıkları içerir. Ciddi derecede kontakt hiperekstansiyon yaralanmaları AÇB ve posterior kapsül ile birlikte nörovasküler yapıların da hasarına yol açabilir. Üçüncü sıklıkla olan yaralanma, diz fleksiyonda iken direkt darbe ile oluşur. Tibia femur üzerinde posteriora deplasmana zorlanır ve beraberinde AÇB sıklıkla zarar görür (20). - NONKONTAKT YARALANMALAR: Son 10 yıl içinde kayak sporunun yaygınlaşmasıyla nonkontakt yaralanmalar sıklaşmıştır. Klasik olarak öne doğru düşerken kayağın iç tarafının kara saplanarak dize gelen valgus ve dış rotasyon kuvvetlerinin etkileşmesi ile oluşur (20). Bir diğer mekanizma ise dengesini yitiren ve arkaya doğru düşmekte olan kayakçının tekrar dengesini sağlamak için oluşturduğu ani ve kuvvetli quadriceps kasılması ile birlikte yüksek kayak ayakkabılarının arka uzantılarının yarattığı pasif ön çekmece kuvvetlerinin birleşmesidir (21). Kuvvetli ve ani quadriceps kasılmasına bağlı ÖÇB yırtıkları, basketbol ve futbol oyuncularının yön değiştirmek için ani yavaşlama sırasında ayakları sabit durumda yere basarken gövdelerini dönecekleri yöne çevirdiklerinde femurun tibia üzerinde dış rotasyona zorlanması sonucu oluşur (20). En sık görülen nonkontakt yaralanma bu mekanizmayla oluşur (22). Aşırı hiperekstansiyon kuvvetlerinin dize etkilenmesiyle oluşan ÖÇB yaralanması, sporcuların hızla yükseldikten sonra diz ekstansiyonda iken yere düşmeleri veya yüksek bir yerden ayakları üzerine atlamaları sonucunda oluşur (22). 21

29 2.9. MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME MR ile ön çapraz bağ yaralanmaları değerlendirildiğinde tanı değerinin % 72 ile % 100 arasında olduğu rapor edilmekleridir (23, 24, 25) yılında, Mink ve arkadaşlarının yayınladıkları 94 vakalık seride, T1-ağırlıklı görüntülerde doğruluk oranını % 85, hassaslığını % 95 olarak saptamışlardır. T2-ağırlıklı görüntülerde doğruluk oranı % 100 çıkarken, hassaslığın % 96 ya ulaşmakta olduğunu bildirmişlerdir (26). Bu yüzden ÖÇB incelemesi T2- ağırlıklı görüntülerde yapılmalıdır. ÖÇB ile ilgili en iyi görüntü diz 10-15º dış rotasyona ve tam ekstansiyona getirilerek çekilen tek bir sagittal kesitte incelenebilir. Bu kesitte ÖÇB düzgün bir bant şeklinde uzunlamasına, femoral ve tibial bağlantıları arasında kesintisiz olarak izlenir (Şekil 11). Şekil 11: İntercondiler çentik düzeyinden geçen sagittal plan MR görüntüsü Rutin olarak ÖÇB değerlendirildiğinde 3 planda kullanılır (axial, sagittal ve coronal). Sagittal olan ÖÇB nin femoral ve tibial bağlantıları arasında en iyi görüntülendiği primer plandır. Sıklıkla tek veya iki imajda görülür. Axial ve coronal imajlar lateral femoral condil 22

30 medial yüzeyine ÖÇB ın proximal yapışan kısmını değerlendirmede kullanılır. Parsiyel volüm etkisi ince kesitler kullanılarak minimalize edilebilir. Rutinde sıklıkla sagittal imajlarda 3-4 mm lik kesit kalınlığı kullanılır. Eğer ligamentin sagittal imajlarda vizualizasyonu suboptimal ise, ÖÇB değerlendirilmesinde sagittal oblique imaj protokolü kullanılır (Şekil 12). Burada axial lokalizer ÖÇB nin tibial ve femoral yapışma yerlerine yerleştirilerek görüntü elde edilir. Daha detaylı bilgi için 3D FT volume tekniği T2 ağırlıklı sekansta ince kesit kalınlığı kullanılarak elde edilir. Oblique sagittal imaj postoperatif ÖÇB rekonstrüksiyonlarının değerlendirilmesinde önemlidir. Burada coronal plan reconstructe ligamanını değerlendirmede lokalizer olarak seçilir (27). Şekil 12: ÖÇB nin oblique görüntülenmesi Axial plan (A) interkondiler notch düzeyinden geçen ve direkt oblique sagittal 3-mm lik ÖÇB imajları oluşturmak için (B) lokalizer olarak kullanılır. Sagittal planda yapılan kinematik ÖÇB görüntüleri parsiyel ligament yırtığı ve rekonstrüksiyonları değerlendirmede kullanılabilir (28). T1 ve T2 ağırlıklı spin-echo veya proton-t2 ağırlıklı spin-echo imajları sıklıkla akut ve subakut ÖÇB yırtıklarının değerlendirilmesinde kullanılabilir. Ayrıca T2 ağırlıklı gradient- 23

31 echo ve fat suppressed T2 ağırlıklı fast spin-echo imajları ÖÇB nin morfoloji ve sinyal intensite değişikliklerinin değerlendirilmesinde faydalı bilgiler verir. Özellikle fat-suppressed T2 ağırlıklı fast spin-echo imajları ÖÇB konturunu ve ligament yırtıklarının değerlendirilmesinde çok iyi sonuçlar verir. Ancak ligament içi sinyal intensite artışları göstermede gradient-echo ile aynı derecede sinyal artış sağlayamayabilir. Postoperatif ÖÇB rekonstrüksiyonlarının değerlendirilmesinde T2 ağırlıklı fast spin-echo imajı diğer sekanslarla kıyaslandığında artefaktları en az olan sekanstır. T1 ağırlıklı sekanslar tek başına yırtık ligament ve komşuluğundaki yapılarda ödem, hemoraji vb. patolojileri göstermede yetersizdir (27). Normal ÖÇB lifleri konvansiyonel T2, fat-suppressed T2 ağırlıklı fast-spin echo ve T2 ağırlıklı imajlarda düşük sinyal intensiteli, 3-4 mm kalınlığında düzgün bir bant olarak izlenir. ÖÇB lifleri sagittal imajlarda interkondiler çatıya paralel olarak çizilen hatta paralel orientasyon gösterirler. Axial planlar anteromedial veya posterolateral bandlarının yırtıklarının ayrımında faydalıdırlar (Şekil 13). Şekil 13: ÖÇB ve AÇB ın axial intercondiler anatomisi 1- ÖÇB, 2- AÇB, 3- Medial femoral condil, 4- Lateral femoral condil Aynı kesitte ÖÇB görüntüsünün izlenememesi, femur ve tibia üzerindeki bağlanma bölgelerinde yumuşak doku kitlesi görülmesi, ÖÇB ın tam olarak yırtığına işaret eder. Kronik olgularda ÖÇB ın bulunduğu bölgede eklem sıvısı görüntüsü izlenir. 24

32 ÖÇB yırtığını işaret eden diğer bir bulguda şudur. ÖÇB ın sağlam olduğu dizlerde AÇB da sağlam ise ÖÇB alınan görüntülerde düzgün bir bant olarak izlenmesi gerekir. ÖÇB ın kopuk olduğu dizlerde AÇB bu düzgünlüğünü kaybederek bükülür. AÇB ın bu görüntüsü dolaylı olarak ÖÇB ın yırtığını işaret eder (29). MR, ÖÇB da oluşan hasarın saptanması yanında beraberinde oluşacak radyolojik yöntemlerle saptanamayan eklem kartilajı ve subkondral kemik hasarının saptanmasında değerli bilgiler verir. Yalnızca MR ile saptanan bu görüntülerin en yaygın olanı kemik beresi (bone bruise) olarak isimlendirilen, subkondral kemiğe ulaşmayan trabeküler yapıdaki mikrokırıklardır. Bu görünüme subkondral kemiğe ulaşan kırık hatları ve lokal kıkırdak lezyonları daha az sıklıkla eşlik eder. Bu görüntülere kronik ÖÇB yırtığı ile birlikte % 80 oranının üzerinde rastlandığı bildirilmektedir (30). En sık olarak lateral femoral kondilin orta bölümü ve lateral plato tibia nın posterior bölümünde saptanır (31, 32). Anatomik yerleşimi ve kronik vakalarda daha sık görülmesi göz önüne alınırsa, kemik yapıda oluşan bu hasarın tibia nın anterolateral çıkığı sırasında meydana geldiği ve kronik anterolateral instabilitesi bulunan hastaların geçirdikleri akut instabilite atakları ile arttığı düşünülür (32, 33). 25

33 3. GEREÇ VE YÖNTEMLER 2008 yılı içerisinde diz MRG istemiyle gönderilen ve rutin MRG tetkiki yapılan 155 olgu çalışmaya alınmıştır. Olgulardan 59 unda komplet ÖÇB yırtığı mevcut olup bu olgular tüm yıla ait rutin diz MRG incelemelerinin retrospektif olarak taranması sonucu tespit edilmiştir. 86 olgu ise ÖÇB patolojisi bulunmayan olgular içerisinden randomize olarak seçilmiş ve çalışmaya katılmıştır. Çalışmada alınan olgularda klinik bulgular göz önüne alınmamıştır. İncelemeler 1.5 Tesla MRG ( GE Medical Systems) cihazında yapılmıştır. Diz MRG si için rutin olarak kullandığımız sekanslar; aksiyel koronal ve sagittal planlarda PD ağırlıklı yağ baskılamalı ve sagittal planda T1 ağırlıklı sekanslardır. Femur interkondiler çentik boyutlarının ölçümleri popliteal oluk düzeyinden geçen aksiyel planda Herzog ve ark. nın tariflediği şekilde yapıldı. Şekil 14 : Ölçümleme örneği 26

34 M1, M2,M3 femoral interkondiler çentik ölçülerini H kondiller arası en geniş mediolateral mesafeyi V çentik yüksekliğini A ise çentik açısını temsil etmektedir. Çentik genişlik indeksi M2/H ve çentik yükseklik indeksi M2/V olarak tanımlanmış olup olgular arasındaki femur boyut farklılıklarının giderilmesi amaçlanmıştır. Yapılan değerlendirmede komplet ÖÇB yırtığı bulunan olgu grubu ile ÖÇB patolojisi bulunmayan kontrol grubunun çentik genişlik- yükseklik indeksleri ve çentik açıları karşılaştırılmıştır. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra normal dağılım gösteren niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Oneway Anova test ve student t test kullanıldı. Parametreler arası ilişkilerin değerlendirmesinde Pearson korelasyon anlizi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare test kullanıldı. Sonuçlar %95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 27

35 4. BULGULAR Çalışma 2008 yılı içerisinde Göztepe eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji servisinde %49.7 si (n=72) kız, %50.3 ü (n=73) erkek olmak üzere toplam 155 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların yaşları 14 ile 77 arasında değişmekte olup ortalama yaş 43.89±14.86 dır. Çalışma grubunda 59 olgu ÖÇB zedelenmesi olan; kontrol grubunda ise ÖÇB zedelenmesi olmayan 86 olgu alındı. Tablo 1: Demografik Özelliklerin Dağılımı Min-Max Ort±SD Yaş ,89±14,86 N % Cinsiyet Taraf Kız 72 49,7 Erkek 73 50,3 Sağ diz 66 46,9 Sol diz 77 53,1 Cinsiyet Dizlerin Dağılımı Kız 49,7% Sağ diz 46,2% Erkek 50,3% Sol diz 53,8% Şekil 15: Cinsiyete ve dizlere göre dağılımları 28

36 Tablo 2: Çentik boyutları dağılımı Ölçümler (mm) Min-Max Ort±SD M1 (n=155) 8,80-21,20 14,36±2,29 M2 (n=155) 10,90-26,50 20,13±2,70 M3 (n=155) 10,60-28,80 19,32±3,04 Ortalama M (n=155) 10,60-24,70 17,94±2,44 V (n=155) 18,10-37,50 28,34±3,61 H (n=155) 57,50-85,60 70,64±6,02 ÇYİ (n=155) 0,28-0,50 0,40±0,03 Ortalama M/H (n=155) 0,17-0,32 0,25±0,02 Olguların M1 ölçümleri 8.80 ile arasında değişmekte olup ortalaması 14.36±2.29 mm dir; M2 ölçümleri ile arasında değişmekte olup ortalaması 20.13±2.70 mm dir; M3 ölçümleri ile arasında değişmekte olup ortalaması 19.32±3.04mm dir. Ortalama M ölçümleri ise ile arasında değişmekte olup ortalaması 7.94±2.44 tür. Olguların V ölçümleri ile arasında değişmekte olup ortalaması 28.34±3.61 dir; H ölçümleri ile arasında değişmekte olup ortalaması 70.64±6.02 dir; Hesaplanan ÇYİ oranları 0.28 ile 0.50 arasında değişmekte olup ortalaması 0.40±0.03 tür; M ort /H oranları ise 0.17 ile 0.32 arasında değişmekte olup ortalaması 0.25±0.02 dir. 29

37 Tablo 3: Çentik açısı ve çentik genişlik indeks ölçümlerinin dağılımı Min-Max Ort±SD Çentik açısı (n=155) ,50±5,68 Çentik genişlik indeksi (n=155) 0,17-0,36 0,29±0,03 Çentik açıları 40 ile 70 arasında değişmekte olup ortalaması 50.50±5.68 derecedir. Çentik genişlik indeksi ölçümleri ise 0.17 ile 0.36 arasında değişmekte olup ortalaması 0.29±0.03 dür. Tablo 4: Gruplara göre demografik özelliklerin değerlendirmesi Çalışma (n=59) Ort±SD Kontrol (n=86) Ort±SD + p Yaş 46,71±16,89 41,96±13,04 0,072 Cinsiyet n (%) n (%) Kadın 29 (%49,2) 43 (%50,0) Erkek 30 (%50,8) 43 (%50,0) ++ p 0,920 + Student t test ++ Ki kare test Gruplara göre yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Grupların cinsiyetlere göre dağılımları arasında da istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05). 30

38 Tablo 5: Gruplara göre çentik boyutlarının değerlendirmesi Çalışma (n=59) Ort±SD Kontrol (n=86) Ort±SD + p M1 14,09±2,70 14,58±1,94 0,197 M2 19,40±3,01 20,63±2,36 0,007** M3 18,92±3,46 19,59±2,70 0,195 Ortalama M 17,46±2,81 18,27±2,11 0,066 + Student t test **p<0.01 Gruplara göre M1 ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplara göre M2 ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01); kontrol grubunun M2 ortalaması çalışma grubundan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir. Gruplara göre M3 ve ortalama M ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 31

39 or+sd M1 M2 M3 Ortalama M Çalışma Kontrol Şekil 16: Gruplara göre çentik boyutlarının dağılımı Tablo 6: Çalışma (n=59) Ort±SD Kontrol (n=86) Ort±SD + p V 27,78±3,75 28,79±3,48 0,098 H 71,20±5,82 70,25±6,16 0,355 ÇYİ 0,39±0,04 0,41±0,03 0,002** M ort /H 0,24±0,03 0,26±0,02 0,001** Çentik açısı 47,06±4,72 52,86±5,06 0,001** ÇGİ 0,27±0,03 0,29±0,025 0,001** + Student t test **p<0.01 Gruplara göre V ve H ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 32

40 Gruplara göre NHI ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01); kontrol grubunun NHI ortalaması çalışma grubundan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir. ort+sd 0,45 NHI 0,44 0,43 0,42 0,41 0,4 0,39 0,38 0,37 0,36 Çalışma Kontrol Şekil 17: Gruplara göre ÇYİ dağılımı Gruplara göre ortalama M ort /H ölçümleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01); kontrol grubunun ortalama M ort /H ortalaması çalışma grubundan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir. 33

41 ort+sd Mort /H oranı 0,29 0,28 0,27 0,26 0,25 0,24 0,23 0,22 Çalışma Kontrol Şekil 18: Gruplara göre Mort/H oranı dağılımı Gruplara göre lateral duvar açı ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01); kontrol grubunun lateral duvar açı ortalaması çalışma grubundan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir. Açı derecesi ort+sd Lateral Duvar Açısı Çalışma Kontrol Şekil 19: Gruplara göre çentik çıkış açısının dağılımı 34

42 Gruplara göre çentik indeks ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01); kontrol grubunun çentik indeks ortalaması çalışma grubundan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir. ort+sd Çentik indeks 0,32 0,31 0,3 0,29 0,28 0,27 0,26 0,25 0,24 Çalışma Kontrol Şekil 20: Gruplara göre ÇGİ dağılımı Tablo 7: Kontrol grubu olgularda ÇGİ ile yaş ilişkisi Çentik genişlik indeksi r p Yaş -0,019 0,819 r: Pearson Korelasyon katsayısı Yaş ile çentik genişlik indeksi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p<0.05). 35

43 Tablo 8: Kontrol grubu olgularda yaş sınıflamasına göre çentik genişlik indeksi ve çentik yükseklik indeksi değerlendirmesi Yaş <29 yaş (n=16) yaş (n=22) yaş (n=22) >50 yaş (n=26) p Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD ÇGİ 0,28±0,03 0,28±0,03 0,29±0,02 0,28±0,03 0,438 ÇYİ 0,41±0,05 0,41±0,02 0,42±0,03 0,40±0,04 0,906 Oneway Anova test Yaş sınıflamalarına göre çentik indeksi ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık görülmemektedir (p>0,05). Yaş sınıflamasına göre ÇYİ indeksleri arasında da yine istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık görülmemektedir (p>0,05). İstatistiksel İncelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra normal dağılım gösteren niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Oneway Anova test ve student t test kullanıldı. Parametreler arası ilişkilerin değerlendirmesinde Pearson korelasyon anlizi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare test kullanıldı. Sonuçlar %95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 36

44 5. TARTIŞMA Diz eklemi insan vücudunda travmayla en sık karşılaşan eklemlerden biridir. Travmalar sıklıkla trafik kazaları ya da sportif faaliyetler esnasında oluşmaktadır. Özellikle futbol, basketbol ve kayak diz yaralanmalarının en sık görüldüğü spor dallarıdır. Diz yaralanmaları sonucunda, eklemin stabilitesinden sorumlu olan ligamentler olaydan fazlasıyla etkilenirler. Bunlar arasında ÖÇB % 48 ile birinci sıradadır (34). ÖÇB zedelenmesindeki bu yüksek oran pek çok araştırmacının dikkatini çekmiş ve bazı insanların ÖÇB zedelenmesine daha yatkın olup olmadığı sorusunu akla getirmiştir. İlk kez 1938 de Palmer diz ekleminin bağ yaralanmaları adlı çalışmasında; ÖÇB nın lateral femoral kondilin medial kenarı üzerinde iken zedelendiğini ileri sürmüştür (35). Norwood ve Cross, LCA nın İKÇ içinde ekstansiyonda gerildiğini ve bu sırada ligamentin orta kısmının daha fazla kuvvete maruz kaldığını göstermiştir (36). Girgis ve ark., İKÇ varyasyonlarının konjenital olduğunu, Feagin ve ark. ise, rüptüre veya ÖÇB nın yetersiz onarımına sekonder, sonradan kazanılmış çentik darlığı olabileceğini belirtmişlerdir (37,38). Araştırmacılar, distal femur ve İKÇ boyutları ile ÖÇB arasındaki ilişkiyi göstermek için ölçümlere dayalı çalışmalar yapmıştır. Bunlardan; Shelbourne ve ark., canlıda, Good ve ark., Muneta ve ark., Sindel ve ark., Wada ve ark., Chandrashekar ve ark. kadavrada (39-43), birçok araştırmacı direkt röntgen filmlerinde(44,45-50), Anderson ve ark., Harner ve ark., Özkaynak ve ark., bilgisayarlı tomografi (BT) de Herzog ve ark., Davis ve ark., Anderson ve ark., Dienst ve ark., Murshed ve ark., Kim ve ark., MRG de ölçümler yapmışlardır (51,52,53,44,54). Ancak araştırmacılar arasında tam bir fikir birliği yoktur. Bu da yapılan çalışmaların sonuçlarını karşılaştırmayı zorlaştırmaktadır. Herzog ve ark., ÖÇB yetersizliği olan 20 asemptomatik kayakçının çentik ölçümlerini kontrol grubuyla karşılaştırdıklarında, istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulamamışlardır(44). Bizim ölçümlerimizde, çentik açısı, çentik yükseklik-genişlik indeksleri hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı olarak farklı bulunmuştur. 37