Sevofluran-Nitröz Oksit Anestezisi ile Propofol- Remifentanil Anestezisinin Böbrek Fonksiyonlar

Transkript

1 Yeni Tp Dergisi 2014;31:31-36 Sevofluran-Nitröz Oksit Anestezisi ile Propofol- Remifentanil Anestezisinin Böbrek Fonksiyonlar Üzerine Etkilerinin Karlatrlmas (Comparison of the effects of the sevoflurane-nitrous oxide anesthesia and propofol-remifentanil anesthesia on the kidney function) Hülya TOPCU 1, Derya GÖKÇINAR 2, Ramazan TOPCU 3, Zeynep AKÇABOY 2, Pelin CENGZ 4, Nermin GÖÜ 2 1 Tokat Turhal Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinii, TOKAT 2 Ankara Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinii, ANKARA 3 Ankara Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi Genel Cerrahi Klinii, ANKARA 4 Vezirköprü Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinii, SAMSUN ÖZET Amaç: ntravenöz anestezikler ile inhalasyon anesteziklerinin böbrek fonksiyonlar üzerine etkilerinin karlatrlmas yeterince incelenmemitir. Bu çalmada amacmz total intravenöz anestezi ile inhalasyon anestezisinin postoperatif böbrek fonksiyonlar üzerine etkilerini karlatrmaktr. Materyal ve Metot: Elektif majör abdominal cerrahi planlanan ASA I-III grubu, 18 ya üstü toplam 44 hasta çalmaya alnd. Çalma prospektif, rastgele ve çift-kör olarak planland. Grup SEVO da (n=22) hastalara sevoflurane konsantrasyonu 2 ile 2,5 arasnda tutularak beraberinde %50 O 2 ve %50 N 2 O karm verildi. Grup TVA da (n=22) hastalarn anestezi idamesinde propofol 75 μg/kg/dk ve remifentanil 1 μg/kg/dk ve beraberinde %50 medikal hava ile %50 O2 karm verildi. Tüm hastalarn preoperatif ve postoperatif 1. saat, 1. gün, 3. gün ve 5. günde kan üre azotu (BUN), kreatinin, BUN/Kreatinin oranlar ve albumin düzeyleri belirlendi. Bulgular: BUN/Kreatinin oran grup SEVO da postoperatif birinci saat ve postoperatif 5. günde grup TVA ya göre anlaml olarak yüksekti (P<0.05). Albumin düzeyi postoperatif birinci saatte grup SEVO da grup TVA ya göre istatistiksel olarak anlaml ekilde daha düük tespit edildi (P<0.01). Sonuçlar: Majör abdominal cerrahi geçiren hastalarda propofol ve remifentanil ile intravenöz anestezi, böbrek fonksiyonlar üzerine sevofloran ve nitröz oksitle yaplan anesteziye göre daha az yan etki oluturmaktadr. Anahtar Kelimeler: Böbrek fonksiyonu; anestezi; sevofluran; nitröz oksit; propofol; remifentanil: major abdominal cerrahi ABSTRACT Background: A comperative study between the effects of intravenous and inhaled anesthetic drugs on kidney functions have not been adequately represented. In this study, our objective was to compare the effects of TIVA anesthesia with inhalation anesthesia on the postoperative kidney functions. Material and Methods: A total number of 44 patients, who were group ASA I-III and above 18 years old, and planned for major abdominal surgery were studied. Study was planned to be prospective, random and double-blind. In group SEVO (n=22) patients were given %50 O2 and %50 N 2 O combination while sevoflurane concentration was kept between 2 and 2,5. In group TIVA (n=22) during anesthesia maintenance, the patients were given propofol 75 μg/kg/min and remifentanil 1 μg/kg/min along with medical air %50- O2 %50 mixture. At the preoperative, postoperative, 1st hour, 1st day, 3rd day and 5th day, blood urea nitrogen (BUN), creatinin, albumin levels and BUN/Creatinin scores were measured for all patients. Results: Group SEVO s BUN/Creatinin score in post operative 1st hour and 5th day was found significantly higher when compared to group TIVA (P<0.05). Albumin levels in the first postoperative hour were found statisticaly significantly lower in group SEVO when compared to group TIVA (P<0.01). Conclusions: In patients that undergo major abdominal surgery, intravenous anesthesia with propofol and remifentanil have fewer side effects on kidney functions, than anesthesia with sevoflurane and nitrous oxide. Key Words: Kidney function; anesthesia; sevoflurane; nitrous oxide; propofol; remifentanil; major abdominal surgery GR Anestezide kullanlan intravenöz ilaçlar ve inhalasyon ajanlarnn renal fonksiyon üzerine etkilerini aratran çok sayda çalma yaplmtr. 1 Yazma adresi: Dr. Hülya TOPCU, Tokat Turhal Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinii, Tokat drtopcuh@yahoo.co.uk Yaznn geldii tarih : Yayna kabul tarihi : Propofolün böbrek kan akm ve fonksiyonlar üzerine negatif etkiye sahip olmad çeitli çalmalarda bildirilmitir 2. Remifentanilin de renal fonksiyon bozukluuna sahip hastalarda güvenli bir farmokolojik profil sergiledii görülmektedir 3,4. Sevofluran ve metabolitlerinin böbreklerden eliminasyonu srasnda, anestezi süresine ve parçalanma ürünlerinin toksisite derecelerine bal olarak, böbrek tübül hücrelerinde hasarlar yapa- 31

2 bilecei ve proksimal tübüllerde reabsorbsiyon yeteneinin bozulmasndan nekroza kadar giden deiiklikler meydana getirebilecei deneysel çalmalarda gösterilmitir 5. Sevofluranla yaplan klinik çalmalarda 1 2 MAC (Minimum Alveoler Konsantrasyon) sonras μm, 2 7 MAC sonras μm plazma flurid konsantrasyonlarna ulald gözlenmektedir. Genel olarak 50 μm ü geçen plazma flurid düzeyleri toksik olarak kabul edilir Ancak bugüne kadar yaplan çalma sonuçlarna göre sevoflurann böbrek fonksiyonlar açsndan tam olarak güvenli olduu da ileri sürülememitir 13,14. Büyük abdominal ameliyatlarn ve bunlar gerçekletirirken verilen anesteziklerin böbrek fonksiyonlar üzerine etkileriyle ilgili yeni aratrmalar olmasna ramen kapsaml bir aratrma yaplmamtr. Bizim amacmz major abdominal cerrahi geçiren hastalarda akut postoperatif dönemde böbrek fonksiyonlar üzerine hem cerrahinin hem de anestezi yöntemlerinin etkisinin olup olmadn aratrmaktr. Bu amaçla major abdominal cerrahi geçiren hastalarda Propofol-Remifentanil ile Sevofluran-Nitröz oksitin böbrek fonksiyonlar üzerine etkilerini karlatrmay planladk. MATERYAL VE METOT Prospektif, rastgele ve çift-kör olarak planlanan çalma Etik Kurul izni alnarak 01-Eylül 2011 ve 01-Kasm-2011 tarihleri arasnda gerçekletirildi. Tüm hastalara bilgi verilerek aydnlatlm onam formu alnmtr. American Society of Anesthesiologist (ASA) risk snflamasna göre ASA I-III grubuna giren, kliniimizde majör abdominal cerrahi geçiren, 18 ya üstü 44 olgu çalmaya alnd. Diabetes mellitus, koroner arter hastal, ejeksiyon fraksiyonu 40%, böbrek ve üriner sistem hastal olan, anjiotensin reseptör blokorü ve diüretik ilaç kullanm olanlar, rutin biyokimya ilemlerinde herhangi bir böbrek fonksiyon test anormallii bulunanlar, yumurta alerjisi öyküsü olanlar, çalmaya katlmay kabul etmeyenler ve anestezik maddelere kar bilinen duyarll ve kontrendikasyonlar olan hastalar çalmaya alnmad. Operasyon öncesi oral alm yasaklanan hastalara gerekli idame svs hesaplanarak operasyona kadar intravenöz (V) yolla verildi. Çalma saatleri arasnda opere olan ve operasyon süresi iki saatten fazla olan hastalarda yapld. Hastalar operasyon masasna alnnca el srtndan 20 G venöz kanül yerletirildi ve 10 ml/kg/saat gidecek ekilde % 0,9 luk NaCl infüzyonu baland. Hastalarn tümüne peroperatif dönemde EKG, puls oksimetre ve noninvaziv kan basnc takibi için monitörizasyon (Datex-Ohmeda, GE Healthcare) uyguland. Toplam 44 hasta randomize olarak inhalasyon anestezisi alan (Sevoflurane-N20) Grup SEVO (n=22) ve intravenöz anestezi alan (Propofol- Remifentanil) Grup TVA (n=22) olmak üzere olarak iki gruba ayrld. Grup SEVO da anestezi indüksiyonu 7 mg/kg tiyopental ile yapld ve 0,1 g/kg vecuronyum ile kas gevemesi elde edildikten sonra uygun endotrakeal tüp ile entübe edildi. Anestezi idamesinde %50 oksijen ve %50 nitröz oksit karm içinde end-tidal konsantras-yonu 2 ile 2,5 MAC olacak ekilde sevofluran kullanld. Grup TVA da propofol 2 mg/kg ve remifentanil 10 mg/kg (yava iv bolus) ile anestezi indüksiyonundan sonra vecuronyum 0,1 mg/kg ile yeterli kas gevemesi salanarak uygun endotrakeal tüp ile hastalar entübe edildi. Anestezi idamesinde propofol 75 μg/kg/dk ve remifentanil 1 μgkg/dk ve beraberinde %50 medikal hava -%50 oksijen karm verildi. Tüm hastalarda Bispektral indeks (BS) arasnda olacak ekilde anestezi idame dozu belirlendi. Her iki Grupta da ventilasyona tidal volüm 8 ml/kg olarak baland, frekans endtidal CO mmhg olacak ekilde ayarland. Hastalar entübe edildikten sonra sa subklavien ven kateterizasyonu yapld. Her iki gruba sa radial arterden intraarteryal kanülasyon yaplp basnç monitorizasyonu uyguland. Her iki Grupta da intraarteryal basnçlar ve kalp hzlarnn preoperatif döneme göre %10 azalmas hedef alnd. Her hasta ayn cerrahi ekip tarafndan opere edildi. Tüm hastalar operasyon sonras ilk gün PACU da (postoperatif anestezi bakm ünitesi), postoperatif 1. günden itibaren taburculuklarna kadar servislerinde takip edildi. Hastalarn BUN, kreatinin, BUN/Kreatinin oran, albumin, glomerüler filtrasyon hz (GFR) ve hemoglobin deerleri, preoperatif dönemde, postoperatif 1. saat, 1. gün, 3. gün ve 5. günde monitörize edildi. Hastalarn; cerrahi ve anestezi süreleri, uygulanan svlar, tahmini kan kayb, idrar çk, ameliyat sonras hastanede kal süresi, eritrosit suspansiyonu transfüzyonu ve komplikasyonlar kaydedildi. Saysal deikenler ortalama±standart sapma ile nitelik deikenler ise say ve yüzde ile özetlendi. Nitelik deikenler bakmndan SEVO ve TVA grubu arasnda farkllk olup olmadna ki kare testi ile bakld. Saysal deikenler bakmndan Gruplar arasnda farkllk olup olmadna ise parametrik test koullarnn salanmas durumunda bamsz Gruplarda t testi ile, salanmamas durumunda ise Mann Whitney U testi ile bakld. 32

3 Tablo 1. Demografik Veriler, Tan ve Ek Hastalklar Açsndan ki Grubun Karlatrlmas SEVO (n=22) TVA (n=22) p Ya (yl) 61,1±6,0 59,6±16,4 0,753* Cinsiyet (K/E) 6/16 10/12 0,347* Boy (cm) 166,5±6,7 165,2±7,4 0,551* Arlk (Ig) 67,9±17,9 65,6±10,6 0,604* ASA (II/III) 21/1 18/4 0,345* Tan Mide ca Pankreas ca Kolon ca Karacier ca Rectum ca Ek hastalk olan 8 (%36,4) 9 (%40,9) 1,000* Deerler Ortalama±SD veya Say olarak verilmitir. *P>0.05 istatistiksel olarak iki gurup arasnda anlaml fark yoktur. Tablo 2. Perioperatif Veriler Açsndan ki Grubun Karlatrlmas SEVO (n=22) TVA (n=22) p Mortalite (Sa/Ex) 20/2 22/0 0,488* Cerrahi süre 208,6±43,0 203,7±32,0 0,793* Anestezi süresi 234,6±43,1 218,4±33,4 0,154* Uygulanan sv miktar 4340,9±1189,1 3977,3±778,8 0,476* Tahmini kan kayb 450,0±259,6 527,3±550,5 0,312* Operasyonda kan ürünü verilen hasta (%) 12 (%54,5) 10 (%45,5) 0,763* drar çk 478,4±404,6 518,2±288,9 0,077* Postop hastanede kal süresi 10,6±5,5 8,7±3,5 0,269* Komplikasyon gelienler 5 (%22,7) 1 (%4,5) 0,185* Deerler Ortalama ± SD veya Say olarak verilmitir.*p>0,05 istatistiksel olarak iki gurup arasnda anlaml fark yoktur. Biyokimyasal bulgularn zaman içindeki ve guplar arasndaki deiimi ise tekrarl ölçümlerde varyans analizi ile deerlendirildi. Anlamllk düzeyi p<0,05 olarak alnd. statistiksel analizler SPSS for Windows Version 15.0 paket programnda yapld. BULGULAR Grup SEVO ile Grup TVA arasnda demografik veriler açsndan istatistiksel olarak anlaml fark saptanmad (Tablo 1). Grup SEVO ile Grup TVA arasnda operasyon annda ve sonrasndaki mortalite, cerrahi süre, anestezi süresi, uygulanan sv tedavisi, tahmini kan kayb, kullanlan kan ürünleri, idrar çkm, postoperatif hastanede kal süresi ve komplikasyonlar açsndan istatistiksel olarak anlaml fark saptanmad (Tablo 2). Hemoglobin deerleri açsndan Grup TVA ile Grup SEVO karlatrldnda postoperatif 1. saat ve 5. gündeki deerlerde iki grup arasnda ki fark istatistiksel olarak anlamlyd ve Grup TVA da hemoglobin deerleri daha yüksekti (P<0,05) (Tablo 3). Albumin düzeyi postoperatif birinci saatte Grup SEVO da Grup TVA ya göre istatistiksel olarak anlaml ekilde daha düük tespit edildi (P<0,05). Sonraki takiplerde gruplar arasnda albumin deereri açsndan anlaml farkllk gözlenmedi (ekil 1). ekil 1. Preoperatif ve postoperatif albumin düzeylerinin iki Grup arasnda karlatrlmas. *P<0,05 istatistiksel olarak iki gurup arasnda anlaml fark vardr. BUN/ kreatinin oran operasyona alnmadan önceki deerleri karlatrldnda Grup SEVO da Grup TVA ya göre postoperatif 1. saat ve postoperatif 5. günde istatistiksel olarak anlaml ekilde yüksek bulundu (P<0,05) (ekil 2). Preoperatif ve postoperatif Kreatinin deerleri açsndan Grup SEVO ve Grup TVA da tekrarlayan ölçümlerde Gruplar arasnda istatiksel olarak anlaml fark tespit edilemedi (P>0,05). BUN de- erlerinde preoperatif ve postoperatif takiplerinde Grup SEVO ve Grup TVA da tekrarlayan ölçümlerde guplar arasnda istatiksel olarak anlaml fark tespit edilmedi (P>0,05). GFR deerlerinin preoeratif ve postoperatif takiplerinde tekrarlayan ölçümleri iki grup arasnda karlatrldnda 33

4 istatiksel olarak anlaml bir fark saptanmamtr (P>0,05). Tablo 3. Hemoglobin Düzeylerindeki Deiimlerin ki Grup Arasnda Karlatrlmas. SEVO TVA p (n=22) (n=22) Preop 12,1±2,4 12,8±1,9 0,332* Postop 1. saat 11,1±1,8 12,3±1,8 0,035 Postop 1. gün 10,8±1,6 11,5±1,7 0,139* Postop 3. gün 10,3±1,0 10,9±1,6 0,118* Postop 5. gün 10,7±1,1 11,6±1,5 0,027 Deerler Ortalama ± SD veya Say olarak verilmitir. P<0,05 istatistiksel olarak iki gurup arasnda anlaml fark vardr. ekil 2. Preoperatif ve postoperatif seri ölçümlerde BUN/Kreatinin orannn iki Grup arasnda karlatrlmas. *P<0.05 istatistiksel olarak iki gurup arasnda anlaml fark vardr TARTIMA Genellikle böbrek fonksiyonlarnn peroperatif deerlendirilmesinde serum kreatinin, BUN, GFR ve Albumin deerleri kullanlmaktadr 12, Çalmamzda Sevofluran-nitröz oksit anestezisinin Propofol-remifentanil anestezisine göre istatistiksel olarak anlaml düzeyde postoperatif BUN/ Kreatinin orann arttrdn, albümini ise azaltt- n gözledik. Cesur ve ark. 19 tarafndan yaplan çalmada halotan, izofluran ve sevoflurann tavanlarda uzun süreli, tekrarlayan anestezi uygulamalarnn sonucunda, hzl eliminasyonlu sevoflurann böbrekler açsndan halotan ve izoflurandan daha fazla risk tamadn, nefrotoksisitesinin klinikten çok teorik bir problem olduunu bildirilmitir. nsan karacier hücrelerinde yaplan in vitro çalmalarda P450 2E1, sevofluran metabolizmasndan sorumlu predominant hepatik enzim olarak tanmlanmtr 20,21. nsan böbrek mikrozomlar anestezik toksisitede hedef organlardr. Flurid iyonlar lokal olarak burada aça çkp nefrotoksisiteye yol açmaktadr. Eger ve ark saat süreyle 2lt/dk taze gaz akm ile %3 sevofluran anestezisi verdikleri gönüllülerde geçici albuminüri, glukozüri ve idrar alfa glutatyon-s-transferaz düzeylerinde art tespit etmilerdir. Eger ve ark. nn 22 ayn deneysel modeli kullanarak 2 ile 4 saat süreyle sevofluran anestezisi verdikleri çalmada; 2 saatlik sevofluran anestezisinde renal hasar belirteçleri artmazken, 4 saatlik sevofluran anestezisinde hafif albuminüri ve idrarda alfa glutatyon-s-transferaz düzeylerinde art izlemiler ve ppm/saat Compound A nn insanlarda renal hasara yol açtn ileri sürmülerdir. Buna karn Ebert ve ark. 23,24 ayn deney koullarnda yaptklar çalma sonuçlarna dayanarak 4 saatlik ve 8 saatlik sevofluran anestezisinin renal fonksiyonlar üzerine herhangi önemli bir etkiye sebep olmadn bildirmilerdir. Bizim çalmamz da renal etkilenmenin reversible olduunu göstermitir. Albumin düzeyi postoperatif birinci saatte Grup SEVO da Grup TVA ya göre istatistiksel olarak anlaml ekilde daha düük tespit edildi. Sonraki takiplerde gruplar arasnda albumin deerleri açsndan anlaml farkllk gözlenmedi. Preoperatif ve postoperatif Kreatinin, BUN ve GFR deerleri açsndan Grup SEVO ve Grup TVA da tekrarlayan ölçümlerde gruplar arasnda istatiksel olarak anlaml fark tespit edilemedi. Aksu ve ark. 31 orta süreli elektif cerrahi uygulanan ve 6 lt/dk gaz akm (2 lt/dk O 2 +4 lt/dk N 2 O) veya 3 lt/dk gaz akm (1 lt/dk O 2 +2 lt/dk N 2 O) içinde %1-2 konsantrasyonda sevofluran anestezisi uyguladklar hastalarda, renal fonksiyonlar açsndan 48 saat içinde BUN ve serum kreatinin deerlerinin her iki grupta da normal snrlarda seyrettiini göstermilerdir. Bizim çalmamzda ise 4 lt/dk taze gaz akm (2 lt/dk O 2 +2 lt/dk N 2 O) içinde %2-%2,5 konsantrasyonunda sevofluran uygulanan SEVO grubu ile TVA grubu karlatrld. En az 3 saat ve üzeri süren operasyonlar sonunda Grup SEVO da BUN/ Kreatinin orannn yükseldiini gözlemledik. Grup SEVO da gelien böbrek fonksiyonlarndaki deiim postoperatif 5. günde de devam etmitir. Sahin ve ark. nn 27 orta süreli cerrahilerde uyguladklar düük doz Sevofluran ve TVA anestezisinin böbrek ve karacier fonksiyonlar üzerine etkilerini aratrdklar çalmalarnda serum BUN ve kreatinin deerleri Sevofluran grubunda istatiksel olarak anlaml yüksek bulunmutur. Bizim çalmamzda ise BUN ve kreatinin oranlarnn ayr ayr deerlendirildiinde istatiksel olarak anlaml bir deiiklik yok iken BUN/Kreatinin oran postoperatif dönemde istatiksel olarak anlaml ekilde SEVO grubunda yüksek bulunmutur. Propofol eliminasyonunda böbrekler önemli rol oynar 26. Cerrahi srasnda sürekli propofol infüzyonu renal metabolizmay etkileyebilir. ahin ve ark. nn 27 orta süreli cerrahi operasyonlarda düük akml sevofloran ile propofol-remifentanil anestezisinin böbrek üzerine etkilerini aratrdklar çalmalarnda her iki grupta da sonuçlar benzer bulun- 34

5 mutur. Bu çalma sonuçlarndan farkl olarak bizim çalmamzda glomeruler filtrasyon hz her iki grupta da deimemitir. Ko ve ark. 28 tarafndan karacier donörlerinde yaplan çalmada da bizim sonuçlarmza benzer ekilde propofolremifentanil uygulananlarda glomerüler filtrasyon hznn deimedii bildirilmitir. Bu aratrmaclar ayn zamanda Propofol-Remifentanil ve Desfluran uygulanan her iki grupta BUN, kreatinin, BUN/ Kreatinin orannn da post operatif dönemde deimediini göstermilerdir 28. Bizim çalmamz da bu bulgular desteklemektedir. Ko ve ark. nn 28 çalmasnda hem Desfluran hem de Propofol- Remifentanil uygulananlarda albumin düzeylerinin postoperatif dönemlerde istatistiksel olarak anlaml düzeyde azald gösterilmitir. Bizim çalmamzda da albumin düzeylerinde her iki grupta da postoperatif dönemde istatiksel olarak anlaml düü saptanmtr. Albuminin azalmas peroperatif açla, hastalarn majör cerrahi geçirmelerine ya da sistemik inflamasyona balanabilir. Hipoalbüminemi plazma onkotik basncn azaltarak glomerüler filtrasyon hzn arttrabilir. Postoperatif açlk periyodunda albumin düzeylerinde persistan azalma ve intravenöz svlarn verilmesi de glomerüler filtrasyon hznn artna neden olabilmektedir. Ko ve ark. nn 28 çalmasnda hastalarn karacier rezeksiyonu geçirmi olmasnn da anestezik faktörlerden bamsz olarak karacier ve böbrek fonksiyonlarn etkiledii varsaylabilir. Bizim çalmamzda her iki grupta da GFR hznda istatiksel olarak anlaml bir deiiklik görülmemitir. Santral venöz basnç dümesi ve kardiyak output u azaltan hastalklar, renal disfonksiyon riskini arttrr 29. Renal disfonksiyonu azaltmak için kan kaybn en aza indirmek gerekir ve teknik olarak mümkündür. ntraoperatif kanamay önlemenin bir yolu vazodilatörler kullanarak hipotansif teknik uygulamaktr. Bu hipotantansif teknikte ortalama kan basnc mmhg ye kadar azaltlr. Böylece düük kan basnc ve düük kalp hznn (60 atm/dk altnda) cerrahi kanamay azaltt bildirilmitir 30. Buradan yola çkarak propofol ve remifental kullanlarak yaplan TVA, kanamann azaltlmas istenen baz cerrahi giriimlerde ideal anestezi seçenei olabilir. Ko ve ark. nn 28 çalmasnda desfluran ve propofol-remifentalin gruplar arasndan ortalama kan basnc ve santral venöz basnç açsndan fark yok iken kalp hz TVA grubunda önemli oranda daha düük bulunmutur. Bizim çalmamzda ise hem grup SEVO da hem de grup TVA da operasyon anndaki kan kayb miktar benzer bulunmutur. Çalmamzda iki ayr anestezik yöntem uygulanan gruplarn kan kayplar, santral venöz basnç ve idrar çk miktarlar deerleri karlatrld- nda iki grup arasnda anlaml farkllk yoktu. Ayrca hastalara operasyon esnasnda ve sonrasnda verilen kan replasmanlar deerlerdirilmi olup bunlar tablo 2 ve 3 de belirtilmitir. Hemoglobin deerleri açsndan preoperatif deer ile postoperatif 1. saat ve 5. gündeki deerlerde iki Grup arasnda istatistiksel olarak anlaml fark vard ve propofolremifentanil uygulanan grupta hemoglobin deerleri daha yüksek gözlemlendi. Kan kayb azln hipotansif anesteziye bal olduunu düünüyoruz. Her iki grupta da cerrahi ekip ayn kiilerden olumaktadr. ki gruptaki hastalarn preoperatif Hb deerleri arasnda tablo 3 de görüldüü gibi istatiksel olarak anlaml bir farkllk bulunmamaktayd. Modesti ve ark. nn 31 renal transplantasyon hastalarnda TVA anestezisi ile yaptklar çalmada propofol ve remifentanil anestezisinin daha iyi hemodinamik kontrol ve daha iyi postoperatif renal fonksiyon salad bildirmitir. Bizim çalmamzda da major abdominal cerrahide TVA, sevoflurana göre daha iyi renal fonksiyon salamtr. Çalmamzda sevofluran grubunda her ne kadar azot protoksit kullansak da opioid kullanmamamz majör abdominal cerrahi geçiren hastalar için analjezinin yeterince salanamamasna neden olabileceinden hatal bir uygulama olabilir. Ancak bundaki amacmz Ko ve ark. n 28 çalmalaryla bir karlatrma yapabilmekti. Onlar ile benzer ekilde anestezi indüksiyon ve idamesi yaptk. Onlardan farkl olarak biz çalmamzda sevofluran kullandk, buna karn onlar desfluran kullanmt. Buna ilaveten dier bir farkllk olarak onlar karacier transplantasyonunda, biz majör abdominal cerrahilerde çaltk. SONUÇLAR Propofol ve remifentanil ile intravenöz anestezi majör abdominal cerrahi geçiren hastalarda böbrek fonksiyonlar üzerine sevofloran ve nitroz oksitle yaplan anesteziye göre potansiyel olarak daha az yan etki oluturmutur. Bu sonuçlara dayanarak böbrek fonksiyonlar snrda olan veya risk grubundaki hastalarda propofol ve remifentanil ile intravenöz anestezinin tercih edilebileceini söyleyebiliriz. Yazarn beyan: Çkar çatmas bulunmamaktadr. (Conflict of interest statement: None declared) 35

6 REFERANSLAR 1. Mazze RI. Anaesthesia and renal and genitourinary system. Anaesthesia, 3th edition (Ed: Miller RD). Churchill Livingstone Inc 1990: White PF, Romero G. Nonopioid intravenous anesthesia. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, editors. 5th ed. Clinical Anesthesia. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2006; Scott LJ, Perry CM. Remifentanil: a review of its use during the induction and maintenance of general anaesthesia. Drugs 2005;65: Murphy EJ. Acute pain management pharmacology for the patient with concurrent renal or hepatic disease. Anaesth Intensive Care 2005;33: Morio M, Fujii K, Satoh N, Imai M, et al. Reaction of sevoflurane and its degradation products with soda lime: toxicity of the byproducts. Anesthesiology 1992;77: Neumann MA, LasterMJ, Weiskopf RB, et al. The elimination of sodium and potasium hydroxides from desiccated soda-lime diminishes degradation of desflurane to carbondioxide absorption. Anesth Analg 1999; 89: Holaday DA. Smith FR. Clinical characteristics and biotransformation of sevoflurane in healthy human volunteers. Anesthesiology 1981;54: Fujii K, Morio M, Kikuchi H, et al. Pharmacokinetic study on excretion of inorganic fluoride ion, a metabolite of sevoflurane. Hiroshima J Med SCi 1987;36: Frink Jr. EJ, Ghantous H, Malan TP, et al. Plasma inorganic fluoride with sevoflurane anesthesia: Correlation with indices of hepatic and renal function. Anesth Analg 1992;74: Smith I, Ding Y, White PF. Comparison of induction maintenance, and recovery characteristics of sevoflurane N2O and propofol-sevoflurane N2O with propofol-isoflurane N2O anesthesia. Anesth Analg 1992;74: Murray JM, Trinick TR. Plasma fluoride concentrations during and after prolonged anesthesia: A comparison of halothane and isoflurane. Anesth Analg 1992;74: Mazze RI, Callan CM, Galvez ST, Delgado-Herrera L, Mayer DB. The effects sevoflurane on serum creatinin and blood urea nitrogen concentrations a retrospective, Twenty-two center, comparative evaluation of renal function in adult surgical patients. Anesth Analg 2000;90(3): Martin JL, Laster MJ, Kandel L, Kerschmann RL, Reed GF, El 2nd. Metabolism of compound A by renal cysteine-s-conjugate -lyase is not the mechanism of compound A-induced renal injury in the rat. Anesth Analg 1996;82: Higuchi H, Sumita S, Wada H, et al. Effects of sevoflurane and isoflurane on renal function and on possible markers of nephrotoxicity. Anesthesiology 1998;88: Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: A new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med.1999;130: Charlson ME, MacKenzie CR, Gold JP, Shires T. Postoperative changes in serum creatinine: when do they occur and how much is important? Ann Surg 1989;209: Abel RM, Buckley MJ, Austen WG, Barnett GO, Beck CH Jr, Fischer JE. Etiology, incidence and prognosis of renal failure following cardiac operations. J Thoracic Cardiovasc Surg 1976;71: Novis BK, Roizen MF, Aronson S, Thisted RA. Association of preoperative risk factors with postoperative acute renal failure. Anesth Analg 1994;78: Cesur M, Yüksek M, Erdoan F. Halotan, isofluran ve Sevoflurann böbrek üzerine etkilerinin tavanlarda karlatrlmas. Türk Anest Rean Cem Mecmuas. 2001; 29: Kharasch ED, Thummel KE. Identification of cytochrome P450 2E1 as the predominant enzyme catalyzing human liver microsomal defluorination of sevoflurane, isoflurane, and methoxyflurane. Anesthesiology 1993;79: Thummel KE, Kharasch ED, Podoll T, Kunze K. Human liver microsomal enflurane defluorination catalyzed by cytochrome P 450 2E1. Drug Metab Dispos Biol Fate Chem 1993;21: Eger EI 2nd, Koblin DD, Bowland T, et al. Nephrotoxicity of sevoflurane versus desflurane anesthesia in volunteers. Anesth Analg 1997; 84: Ebert TJ, Frink EJ, Kharasch ED. Absence of biochemical evidence for renal and hepatic dysfunction after 8 hours of 1.25 minimum alveolar concentration sevoflurane anesthesia in volunteers. Anesthesiology 1998; 88: Ebert TJ, Messana LD, Uhrich TD, Staacke TS. Absence of renal and hepatic toxicity after four hours of 1.25 minimum alveolar anesthetic concentration sevoflurane anesthesia in volunteers. Anesth Analg 1998;86: Aksu R, Tercan E, Doru K, Biçer C, Boyac A. ki Farkl Taze Gaz Akm çinde Sevoflurann Anestezi Maliyeti, Karacier ve Böbrek Fonksiyonlarna Etkisi. Türk Anest Rean Der Dergisi 2008;36: Takizawa D, Hiraoka H, Goto F, Yamamoto K, Horiuchi R. Human kidneys play an important role in the elimination of propofol. Anesthesiology 2005;102: Sahin SH, Cinar SO, Paksoy I, Sut N, Oba S. Comparison between low flow sevoflurane anesthesia and total intravenous anesthesia during intermediate-duration surgery: effects on renal and hepatic toxicity. Hippokratia 2011;15(1): Ko JS, Gwak MS,Choi SJ, et al. The Effects of Desflurane and Propofol- Remifentanil on Postoperative Hepatic and Renal Functions After Right Hepatectomy in Liver Donors 2008;14: Wang WD, Liang LJ, Huang XQ, Yin XY. Low central venous pressure reduces blood loss in hepatectomy. World J Gastroenterol 2006;12: Ewards MW Jr, Flemming DC. Deliberate hypotension. Surg Clin North Am 1975;55: Modesti C, Sacco T, Morelli G, et al. Balanced anestesia versus total intravenous anestesia for kidney transplantation. Minerva Anestesiologica 2006;72: