Ateşli Silaha Bağlı Toraks Komplikasyonları

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Ateşli Silaha Bağlı Toraks Komplikasyonları İrfan Eser, Şamil Günay Giriş Toraks içinde kalp, akciğer ve büyük damarlar gibi hayati organları barındırır. Bu nedenle toraks travmaları hayatı tehdit eden fizyopatolojik sorunlara neden olmaktadır. Toraks travmaları temel olarak künt ve penetran yaralanmalar olarak iki ana kısma ayrılır. Künt toraks travmaları %70, penetran toraks travmaları ise %30 oranında görülmektedir [1]. Penetran göğüs yaralanmalarının en sık nedeni kesici delici alet yaralanmaları (KDAY) ve ateşli silah yaralanmaları (ASY) olmaktadır. Toraks travmaları tüm travma olguları arasında, kafa ve ekstremite travmalarından sonra üçüncü sırada yer alır. Toraks travmaları travmaya bağlı ölümlerin %25 inden sorumludur. Ayrıca, diğer organ yaralanmalarına bağlı ölümlerin de yaklaşık %50 sinde toraks travmalarının rolü vardır [2]. Penetran toraks travmalarında mortalite ve morbidite künt toraks travmasına göre daha düşüktür. Bunun en önemli nedeni penetran yaralanmaların bir hattı takip etmesi nedeniyle yaralanma bölgesinin küçük olması ve eşlik eden organ yaralanmalarının çok daha az olması sebebiyledir. Penetran toraks travmalarında ise ASY na bağlı yaralanmaların KDAY na bağlı yaralanmalara göre DOI: /DERMAN.4411 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: İrfan Eser, Göğüs Cerrahisi Cerrahi AD. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Şanlıurfa, Türkiye. GSM: I Derman Tıbbi Yayıncılık

2 mortalite iki kat daha fazladır. Bunun sebebi de aynı şekilde ateşli silah nedeniyle dokuya aktarılan enerji miktarının fazla olması nedeniyle bu yüksek enerjinin etraf dokuda yaptığı hasara bağlı olmaktadır. Mermi hızı saniyede 762 metreden daha yüksek olan silahlar yüksek kinetik enerjili kabul edilmektedir. Mermi çekirdeğinin yaptığı doku hasarı, yaydığı kinetik enerji ile doğru orantılıdır. Ateşli silah yaralanmalarında kullanılan silahın yüksek enerjisi ve yaralanan dokunun özellikleri yaralanma şiddetini belirler. Yaralanan dokunun özgül ağırlığı arttıkça mermi çekirdeğinin kinetik enerjisinden absorbe edilen enerji miktarı artmaktadır [3]. Toraks içinde en büyük hacmi kaplayan akciğerlerin ekspansasyon yeteneğinin olması, akciğerde kanamaya neden olan vasküler yapıların basınçlarının sistemik basınca göre çok daha düşük olması ve akciğerde doku tromboplastin düzeylerinin yüksek olması nedeniyle akciğer parankim kanamalarında diğer toraks içi yapıların kanamalarına göre daha rahat hemostaz sağlanabilir [4]. Hem künt hemde penetran toraks travmalarında; kemik yapıda sternum, klavikula, skapula ve kot fraktürleri, yelken göğüs gelişebilir. Akciğer parankim yaralanmasına bağlı hemotoraks, pnömotoraks, akciğer kontüzyonu, laserasyonu, intrapulmoner ve ekstrapulmoner hematom görülebilir. Plevral yaralanmaya bağlı hemotoraks ve pnömotoraks oluşabilir. ARDS, trakeal ve bronşial yırtılmalar, travmatik asfiksi, kalp ve büyük damarlara ait yaralanmalar, emboliler, diafragma yaralanmaları, duktus torasikus yaralanmaları, frenik sinir yaralanmaları ve bunlara bağlı komplikasyonlar görülebilir. TARİHÇE Toraks travmalarına ait ilk yazılı bulgu milattan önce 3000 li yıllarda yazıldığı tahmin edilen Edwin Smith papirüslerindeki toraks travmasına maruz kalan üç olgu hakkındadır. Hipokrat ve Galen açık Derman Tıbbi Yayıncılık I 15

3 toraks travmalarında yara lapası kullanılmasını önermiştir. On üçüncü yüzyılda Theoric kot fraktürü tedavisini tanımlamış ve açık toraks yaralanmalarında yaranın debride edilerek kapatılmasını önermiştir. Daha sonra 17. Yüzyılda post-travmatik ampiyemin tedavisi için intratorasik yıkama kanülleri tarif edilmiştir. Kapalı su altı drenaj sistemi 1875 yılında playfair tarafından tarif edilmiştir. Ve bununla birlikte göğüs cerrahisi açısından yeni bir dönem başlamıştır. Kapalı göğüs drenajı ile intratorasik koleksiyonlar rahatlıkla drene edilmiştir. Kapalı göğüs drenaj sistemleri ikinci dünya savaşı sırasında popüler olmuştur. Trendelenburg ve Mc Even tarafından 20. yüzyılın ilk yarısında endotrakeal entübasyon tarif edilmiş böylece akciğer cerrahisi mümkün hale gelmiştir [5]. Penetran toraks travması sonrası görülen komplikasyonlar görüldüğü anatomik bölgeye göre ve görüldüğü zamana göre sınıflandırılır. Görüldüğü zamana göre [6]. 1- Akut Faz ; ilk 24 saatte ortaya çıkan komplikasyonlar 2- Latent faz: ilk 1 hafta içinde ortaya çıkan komplikasyonlar 3- Kronik Faz : bir ay sonra ortaya çıkan komplikasyonlar Görüldüğü anatomik bölgeye göre olan komplikasyonlar tablo 1 de verilmiş olup bu başlıklar tek tek ele alınacaktır. 16 I Derman Tıbbi Yayıncılık

4 Tablo 1. Ateşli silah yaralanmalarında görülen komplikasyonlar Anatomik bölge Toraks duvarına ait komplikasyonlar Ploro-parankimal komplikasyonlar Kalp ve büyük damarlara ait komplikasyonlar Özefagial komplikasyonlar Diafragmaya ait komplikasyonlar Kot fraktürleri Yelken göğüs Sternum fraktürleri Skapula frakrtürleri Klavikula fraktürleri Vertebral kolon yaralanmaları Cilt altı amfizemi Toraks duvar enfeksiyonları Pnömotoraks (açık) Akciğer hernisi Kronik ağrı Atelektazi Pnomoni Ards Embolizm Ampiyem Pnömotoraks Hemotoraks Şilototoraks Pulmoner kontüzyon Pulmoner psodokist ve hematom Pulmoner laserasyonlar Bronko plevral fistüller İntrapulmoner yabancı cisimler Trakeo-bronşial yaralanmalar Kardiak yaralanmalar Perikardial yaralanmalar Büyük damar yaralanmaları Özofagus Rüptürü Trakea özofagial fistül Bronko özofagial fistül Özofago-plevral fistül Diafragma rüptürleri Frenik sinir hasarına bağlı diafragma evantrasyonu I. TORAKS DUVARINA AİT KOMPLİKASYONLAR a) Kot Fraktürleri Kot fraktürleri toraks travmalarında en sık görülen yaralanmadır. Kot fraktürlerinin en çok görülen klinik sonucu ise ağrıdır [7]. Künt travmalarda görülme yeri ve şekli penetran travmalara göre farklıdır. Penetran travmalarda genellikle mermi giriş yerinde daha az çıkış yerinde daha fazla hasar görülür. Giriş yerinde mer- Derman Tıbbi Yayıncılık I 17

5 mi çekirdekleri toraks duvarında kalabilir ve sadece kot fraktürü ve cilt altı yaralanma oluştura bilir. Yada daha çok çıkış deliğinde olduğu gibi mermi çekirdeği geniş alan içeren ve etraf kemik yapıda multipl fraktürü ve yelken göğse yol açabilir. b) Yelken Göğüs (Flail Chest) Yelken göğüs göğüs duvarının anterior yada lateralinde en az üç kaburganın en az iki yerinden kırılması, parçalı sternum kırıkları ve/veya kostokondral eklem ayrışması sonucu toraks duvarının stabilizasyonunun bozulmasıdır. Göğüs duvarı bütünlüğünün bozulmasına bağlı olarak toraks duvarı inspiryumda içe doğru ekspiryumda ise dışa doğru itilir. Bu solunum haline paradoksal solunum adı verilir. Toraks travmalarının yaklaşık % 5-10 una eşlik eder. Yelken göğüs % mortalite oranına sahiptir [8]. Kot fraktülerinin temel tedavisi analjezi sağlanması ve gerekli hallerde stabilizasyondur (Resim 1). Şekil 1. Yelken göğüs gelişen hastaya kliniğimizde plak ile stabilizasyon yapıldı. 18 I Derman Tıbbi Yayıncılık

6 c) Sternum Fraktürleri Kot fraktürlerine oranla çok daha az görülür. Ateşli silah yaralanması sonrası görüldüğünde ise arkasında koruduğu kalp ve büyük damarların yaralanma ihtimali nedeniyle durumun ciddi olduğunu gösterir. d) Klavikula Fraktürleri Klavikula en sık orta bölümünden kırılır. Tedavide temel esas analjezi sağlanmasıdır. Daha az deformite ile iyileşebilmesi için sekiz bandaj kullanılabilir. Klavikula fraktürlerinde brakiyal pleksus ve subklavyen damar hasarı gelişebilir. Nadiren iyileşme sırasında gelişen kallus dokusu torasik outlet sendromuna neden olabilir(9). e) Skapula Fraktürleri Skapula fraktürleri nadiren tek başlarına görülür. Skapula etraflı bir şekilde kaslarla çevrilidir. Ve bu kemikte fraktür olması travmanın şiddetli olduğunun göstergesidir. Tedavi omuzun immobilizasyonu ve analjezidir. f) Vertebral Kolon Yaralanmaları Vertebra yaralanmaları ateşli silah yaralanmalarında çok sık olmamakla birlikte önem arzeden yaralanmalardır. Yaralanmanın şiddeti nörolojik semptomların olup olmamasına bağlıdır. Semptomlar yaralanma şiddeti ve hasar gören vertebranın seviyesine bağlıdır. Hareket kısıtlaması gibi basit önleyici tedbirler ile halledilebilen hafif yaralanmalardan hayatı tehdit eden geri dönüşümsüz nörolojik hasarlara kadar varabilen ağır yaralanmalar görülebilir. Tedaviside yaralanma yeri şekli ve şiddetine göre değişir. Vertebral yaralanmaların tedavisinde primer takip ve tedavi beyin cerrahisi tarafından yapılmaktadır. g) Cilt Altı Amfizemi Cilt altı dokulara dışarıdan yada içeriden hava girmesi cilt altı amfizemi olarak adlandırılır. Palpasyonda krepitasyon ve akciğer grafisinde cilt altında hava görül- Derman Tıbbi Yayıncılık I 19

7 mesi ile tanı konur.ana bronşlar ve özofagus gibi mediastinal organların yaralanmasında da mediasten içindeki hava boyuna ve göğüse yayılarak cilt altı amfizemine yol açabilir. Toraks duvarı yaralanmalarında cilt bütünlüğünün bozulmasına bağlı olarak atmosferik havanın cilt altına kaçması ile oluşabilir. Ancak penetre yaralanmalarda cilt altı amfizeminin sebebi genellikle akciğer parankim hasarıdır. Parankim kaynaklı cilt altı amfizeminde tüp torakostomi temel girişimdir. Eğer tüp torakostomiye rağmen cilt altı amfizemi devam ediyor yada artıyorsa cilt altı amfizemine neden olan hasardaki hava kaçağı tüpün drene ettiğinden fazla olduğunun göstergesidir. Bu durumda ilave bir göğüs dreni takılmalı yada drenin çapı artırılmalıdır. Cilt altı amfizemi olan hastalarda amfizemin nedeni hızla ortaya konulmalıdır. Cilt altı amfizemi gelişen hastaların tedavisinde esas olan primer hastalığın tedavisidir. Cilt altı amfizemin kendisinin tedavisinde genellikle bir şey yapılmayarak havanın rezorbsiyonu beklenir. h) Toraks Duvar Enfeksiyonu Ateşli silah yaralanmalarından sonra görülen toraks duvar enfeksiyonları ya direkt olarak gelişen doku hasarına ya yaralanmaya neden olan mermi, saçma parçası gibi yabancı cisimlerin kontaminasyonu sonucu yada yaralanma nedeniyle kıkırdak yapının beslenmesinin bozulması sonucu basit cilt enfeksiyonundan kostokondrit veya osteomyelit ve hatta plöro-kutaneöz fistül gibi ciddi enfeksiyonlara kadar varan geniş bir yelpazede görülebilir. Debridman ve etkene yönelik antibiyoterapi ana tedavi yöntemidir. Eğer geniş debridman gerekliyse kas flebi yada greft kullanılmalıdır. I) Posttravmatik Torasik Outlet Sendromu Travma sonrası oluşan kallus dokusu veya 1. Kot ile klavikula arasınıdaki mesafeyi daraltarak nöro-vasküler yapılara basıya neden olan kırıklara bağlı olarak ortaya çıkabilir. Travma sonucu TOS oluşumuna neden olan 20 I Derman Tıbbi Yayıncılık

8 patolojiler, klavikula veya birinci kosta fraktürleri, klavikula ve akromio-klaviküler kırıklar, sterno-klaviküler luksasyon, akromio-klaviküler luksasyon olarak sayılabilir. Cerrahi sonuçlar genellikle başarılı olmakla birlikte medikal tedavi ve özellikle fizik tedavi uygulamalarda kullanılacak yöntemler arasındadır. i) Posttravmatik Akciğer Hernisi Akciğer parankimi ve plevral membranların travmaya bağlı göğüs duvarı defektinden, çoğunlukla interkostal aralıktan protrüze olmasıdır. Genellikle çoklu kosta fraktürleri, kosto-kondral veya sterno-klaviküler dislokasyon sonrası gelişir. Spontan düzelme söz konusu değildir ve perikostal fiksasyon uygulanır. Herniasyona neden olan defekt büyük ise kas flebi yada greft kullanılması gerekir [10-11]. j) Kronik Ağrı Toraks travması sonrası kronik göğüs ağrısı hastaların yaklaşık % ında görülen ve yaşam konforunu bozan önemli bir klinik problemdir. Kronik ağrı teşhisi alan hastaların % 5 inde tariflenen ağrı çok şiddetli derecede olabilmektedir. Ağrı, interkostal nöropati şeklinde olup interkostal sinirin travmaya bağlı olarak hasar görmesiyle oluşur. Bu nedenle interkostal sinirin innerve ettiği dermatomda ağrı yanında nöropatik ağrı sendromunun parçası olarak yanma, allodini, hiperaljezi, hissizlik, karıncalanma ve güçsüzlük de eşlik edebilmektedir. Kronik göğüs ağrısında sebep büyük oranda interkostal nöropati olduğu için analjeziklerin tedavide çok etkin olmadığı ve gabapentinin nöropatik ağrı nedeniyle kullanılması gerektiği bildirilmiştir. Ayrıca interkostal blokaj, non-steroid analjezikler, TENS gibi yöntemlerde ağrıyı kontrol altına almak için kullanılabilir [12]. k) Açık Pnömotoraks (Emici Toraks Duvarı Yaralanması) Genellikle ateşli silah yaralanmalarından sonra mey- Derman Tıbbi Yayıncılık I 21

9 dana gelir. Toraks duvarında plevral boşluk ile ilişkili geniş bir açıklık bulunur ve bu serbest açıklıktan plevral boşluğa hava giriş çıkışı olur. Travma sonucu göğüs duvarında oluşan defekt trakea çapının 2/3 ünden fazla olduğunda atmosferik hava göğüs boşluğuna, normal hava yolu yerine, göğüs duvarındaki defekt içerisinden girer. Bu durum travma tarafındaki akciğerde kollapsa, diğer akciğerde ventilasyon bozukluğuna yol açar [13]. Her inspirasyonda mediastinal yapılar sağlam taraf üzerine baskı yaparken ekspirasyonda travma olan tarafa doğru hareket eder (Şekil 1). Mediastinal yapıların heriki taraf arasındaki bu hareketine mediastinal flutter denir. Mediastinal flutter vena kavalarda bükülmelere yol açarak hayatı tehdit eden ciddi problemlere yol açar. Açık pnömotoraks gelişen hasta siyanoze ve ciddi solunum sıkıntısı mevcuttur. Tedavi intraplevral boşluk ile atmosfer arasındaki hava geçişinin önlenmesidir. Hastaya tüp torakostomi uygularken toraks duvarındaki açıklığın dört tarafı kapatılmamalıdır. Açıklığın dört tarafının kapatılması sonucu hastada tansiyon pnömotoraks gelişebilir. Yara üç tarafından kapatıldıktan sonra ardından hızla göğüs dreni konularak kapalı su altı drenajı uygulanması ve defektin tamiri gereklidir [14]. Şekil 1. Açık pnömotoraks, Dr. Cansel Atinkaya Öztürk ün izni ile 22 I Derman Tıbbi Yayıncılık

10 II. PLÖRO-PARANKİMAL KOMPLİKASYONLAR a) Atelektazi Toraks travması sonrası ağrıdan sonra en sık görülen komplikasyondur. Toraks travması sonrasında sekresyon oluşumunun artması, sekresyon atılımının azalması, kan yada diğer sekresyonların endobronşial alanı doldurması, travma nedeniyle göğüs duvarı hareketlerinin bozulması ve öksürük refleksinin azalması gibi durumlar atelaktaziye yol açar [15-16]. Atelektazi tedavi edilmediğinde saat içerisinde enfekte olabilir ve enfeksiyonun ilerlemesi durumunda pnömoni, akciğer absesi ve bronşektazi gibi istmeyen sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle hastanın rahat öksürebilmesi için ağrı kontrolü, solunum fizyoterapisi, nebul verilmesi, bronkodilatatör, nazotrakeal aspirasyon ve ihtiyaç halinde fiberoptik bronkoskopi ile sekresyonların temizlenmelidir. Genellikle ağrı kontrolü ve solunum fizyoterapisi yeterli olmaktadır. b) Pnömoni Toraks travması sonrası sık görülen bir komplikasyon olup eşlik eden organ yaralanmasının olması ve özellikle mekanik ventilatör kullanımı görülme sıklığını ileri derecede artırır [17]. Ciddi pulmoner kontüzyonu olan hastaların hemen hemen yarısında pnömoni gelişmektedir. Etkene yönelik antibiyotik kullanımı, sekresyonların kontamine edilmeden temizlenmesi ve varsa alta yatan predispozan faktörlere yönelik tedbirlerin alınması tedavinin temelini oluşturur. c) Akut Respiratuar Distres Sendromu Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), hipoksemik solunum yetmezliğine neden olan, patogenezinde, alveoler epitel veya vasküler endotelde hasarın sorumlu olduğu permeabilite artışına bağlı oluşan nonkardiyak pulmoner ödemle karakterize bir sendromdur. ARDS nin diğer önemli özellikleri; diffüz radyolojik infiltrasyonlar ve oksijen tedavisine dirençli arteryel hipoksemidir. ARDS şiddetli travma yanında, travma- Derman Tıbbi Yayıncılık I 23

11 ya sekonder, yağ embolisi, şok akciğeri, aşırı sıvı yüklenmesi, hipoksemi, irritan gazların solunması, merkezi sinir sistemi yaralanmaları, hepatik yaralanma sonrasında da gelişebilir. Belirtiler en erken travmadan saat sonra ortaya çıkar gibi ana başlıklardan oluşmaktadır. Özellikle sıvı replasmanının dikkatli yapılması aşırı sıvı yüklemesinden kaçınılması, erken dönem Pozitive ve Ekspiratuar basınç (PEEP) uygulanması, aralıklı prone pozisyon verilmesi ana tedavi ilkeleridir. Eğer hastanın irreversible metabolik asidozu yok ve böbrek fonksiyonları iyi ise ARDS 2-3 gün içinde düzelir. ARDS tanısı konulurken ortaya çıkan kavram kargaşalarını önlemek için oluşturulan tanı kriterleri 2012 yılında Berlin kriterleri adıyla yayınlanmıştır (Tablo 2). Tablo 2. ARDS Tanısında Berlin Kriterleri Zamanlama Akciğer Görüntülemesi Ödem Kaynağı Oksijenasyon.Hafif.Orta.Ağır Son 1 hafta içinde ortaya çıkan yeni veya kötüleşen solunum sıkıntısı Efüzyon, kollabs veya nodül ile açıklanamayan bilateral opasite Solunum sıkıntısının veya hipervolemiye bağlı olmadığının EKO gibi objektif ölçütlerle gösterilmesi 200 mmhg<pao2 /FiO2 300 mmhg, PEEP veya CPAP 5cmH2O 100 mmhg<pao2 /FiO2 200 mmhg, PEEP 5 cmh2o ise PaO /FiO 100 mmhg, PEEP 5 cmh2o ise d) Embolizm Tipik olarak akciğer hilusundaki penetre yaralanmalardan sonra görülür. Hiler venler akciğer parankim ile çevrili değildir. Yaralanma nedeniyle meydana gelen hipovolemininde eklenmesi ile pulmoner ven basıncının aşırı düşmesi yaralı bölgeden az miktarda hava embolisine neden olabilir. Ani hemodinamik bozulma ve ventriküler fibrilasyon ile kendini belli eder. Entübe hastalarda, endotrakeal basınç 60 mm-hg nın üzerine çıktığı zaman venöz sistemdeki bu hava sistemik 24 I Derman Tıbbi Yayıncılık

12 dolaşıma geçerek ani ölüme neden olabilir. Kalbe penetre olan ateşli silah yaralanmaları sonrasında mermi çekirdeğinin pulmoner dolaşıma veya aorta yoluyla periferik dolaşıma giderek embolizasyona yol açması da mümkündür. Radyolojik olarak merminin görülmesi ile tanı konur. Mermi çekirdeğine bağlı embolizasyon saptanması durumunda mutlaka kalp yaralanması akla gelmelidir. e) Ampiyem Travma sonrasında plevral aralığın enfeksiyöz inflamasyonuna travmatik plevral ampiyem denir. Travma sonrası travmatik plevral ampiyem gelişme oranı çeşitli çalışmalarda %2.3 ile %9.3 arasında verilmiştir. Ampiyem oluşmasında; hemotoraks, pnömotoraks, Bronkoplevral fistül, açık yara ya da tüp torakostomi veya uygulanan diğer cerrahi işlemler sırasında meydana gelen bakteriyel kontaminasyon, akciğer travmasının şiddeti ve hastanın immün durumunu etkileyen predispozan faktörler rol oynar. Tanı görüntüleme yöntemleri ile plevral aralıktaki kolleksiyonun görülmesinden sonra torasentez ile biyokimyasal ve mikrobiyolojik olarak değerlendirilmesi ile konur. Genel olarak arka aksiler hat 6-7. interkostal aralıktan yapılan torasentez ile alınan sıvıdan, mikroorganizma aranması, kültür, antibiyogram, LDH, protein, PH, hücre sayımı tetkikleri yapılır. Genelde sorumlu olan mikroorganizmalar, stafilokok ya da streptokoklardır [19]. Bu değerlendirmeler parapnömonik sıvı değerlendirmeleri olarak ayrı bir başlık altında incelenir. Bu değerlendirmeler hastanın tanı, takip ve tedavi şeklini belirler. Parapnömonik efüzyonlar (PE) üçe ayrılmaktadır. 1. Komplike Olmayan PE: PE nun eksudatif fazına karşılık gelir. Sıvı oluşumuyla beraber genellikle ilk saati içerir, sıvı sterildir ve eksuda vasfındadır. Hücre sayısı az, LDH düşük, glukoz düzeyi normal, ph 7.3 den yüksektir, bakteri yoktur (gram boyamada ve kültürde gösterilemez). Bu aşama antibiyotiklerle tedavi edildi- Derman Tıbbi Yayıncılık I 25

13 ğinde ek bir girişime gerek kalmaz, drenaj gerektirmez. Pnömoninin düzelmesi ile sıvı rezolüsyona uğrar. 2. Komplike PE: PE nun fibrinopürülan fazına karşılık gelir. Plevrada bakteriyel kontaminasyon oluşur. Plevral sıvıdaki glukoz düzeyi bakterilerin çoğalması sırasında 40 mg ın altına düşer. Glukoz metaboliti, laktik asidin ortamda artmasıyla ph 7,1 in altına iner, LDH 1000 in üzerindedir. Bu dönemde viseral ve parietal plevra üzerinde fibrin birikimine bağlı olarak lokülasyonlar gelişebilir. Bu fazdaki hastalara drenaj uygulanmalıdır. Fakat lokülasyonlar nedeni ile drenaj yeterli olmayabilir, bu durumda fibrinolitik tedavi denenebilir. 3. Ampiyem: Bu dönem PE nin organizasyon evresidir. Plevral sıvıda gram boyama ile bakterilerin görülmesi veya torasentezde püy saptanması ile karakterizedir. Organizasyon fazı ilk fazdan sonraki 7-14 gün içinde gelişir. Plevral yapraklar üzerinde fibröz plaklar oluşur, viseral ve paryetal plevra elastikiyetini kaybeder ve interkostal mesafeler daralarak hemitoraks küçülmeye başlar. Post travmatik ampiyemde intraplevral boşluğa fibrinolitik maddeler verilmesi de alternatif bir tedavi metodu olarak kullanılabilir. Organize ampiyem dönemindeki tedavi cerrahidir. f) Pnömotoraks Penetran toraks travmalarında akciğer parankim yaralanmasının en sık rastlanan bulgusu pnömotorakstır. Visseral ve/veya parietal plevradaki laserasyonlara bağlı olarak gelişir. Parietal plevradan kaynaklanan pnömotoraksta hava toraks duvarı yoluyla gelir ve açık pnömotoraks olarak adlandırılır. Visseral plevradaki lasserasyonlar nedeniyle oluşan pnömnotoraksta ise hava trakeo-bronşial yolla akciğer parankimine gelen hava plevral boşluğu doldurur. Akciğerdeki kollapsa bağlı solunum güçlüğü gözlenir. Fizik muayenede bir hemitoraksın solunuma daha az katılması, siyanöz, boyun venlerinde dolgunluk, solunum seslerinin azalması, cilt altı amfizemi varlığı, perküsyonda hipersonarite 26 I Derman Tıbbi Yayıncılık

14 varlığı pnömotoraks lehine bulgulardır. Kesin tanı için PA akciğer grafisi yeterli olup plevra yapraklarının birbirinden ayrıldığı, plevral boşlukta hava varlığı ve akciğer parankiminin kollabe olduğu görülür. Genel durumu kötü hastalarda radyolojik araştırmaya zaman yok ise pnömotoraks tanısı için torasentez yapılabilir. Tansiyon pnömotoraksta valf mekanizması olup inspiryumda plevral alana hava girer ancak ekspiryumda çıkamaz. Bu durumda hava plevral boşlukta birikerek mediastinal deviasyona neden olacaktır. Bu basınç atışı ve mediastinal deviasyon nedeniyle venöz dönüş azalır ve kardiyak output düşer. Hipotansiyon ve boyun venlerinde distansiyon gelişir. Bu durum kardiyak tamponat ile karıştırılabilir. Hastalarda solunum sıkıntısı şiddetlidir. Trakea deviasyonu ve etkilenen taraftaki diafragmada depresyon görülür. Radyolojik olarak yaygın pnömotoraks, mediastinal ve trakeal deviasyon, interkostal aralıkta genişleme ve diafragma deplesyonu vardır. Bu hastalara acil tüp torakostomi yapılmalıdır [20]. Tüp torakostomiye rağmen pnömotraks ve cilt altı amfizemi ilerlemeye devam ediyorsa ilave tüp takılabilir. Eğer göğüs dreninin çapı dar ise geniş çaplı bir dren ile değiştirilebilir. Tüp torakostomi sonrası 5 ila 7 gün (bazı kliniklere göre 10 gün) den fazla hava kaçağının kesilmemesi uzamış hava kaçağı olarak adlandırılır. Uzamış hava kaçağı olan hastalar opere edilerek hasarlı parankim dokusu onarılır. Mini aksiller torakotomi yada VATS ile bu operasyon uygulanabilir. g) Hemotoraks Hemotoraks terim olarak toraksa kan birikmesi durumudur. Kanamaya sebep olan yapılar intratorasik damarlar yada akciğer parankimidir. Genel olarak en çok İnterkostal damarlar, internal mammarial arterler, pulmoner parankim hemotorakstan sorumlu yapılardır [21,22]. Genellikle direkt grafi ile tespit edilebilmekle birlikte günümüzde travmalı hastalara tomografi rutin olarak uygulanan bir işlemdir. Ateşli silah yaralan- Derman Tıbbi Yayıncılık I 27

15 malarında kanamanın miktarı delici kesici alet yaralanmalarına göre daha fazladır. Kanamanın masif olduğu hastalarda hipovolemi ve hemodinamik instabilite daha fazladır. Kollabe akciğer nedeniyle solunum sıkıntısı olabilir. Kanamanın kaynağı intratorasik yapılardır. Tekrarlayan kanamalar varsa interkostal ve internal mammarian arterden şüphelenmek gerekir. Akciğer parankiminden kaynaklanan kanamalar başlangıçta çok olsalar bile pulmoner basıncın düşük olması, kanayan akciğer parankiminin ekspansiyon ile yaptığı kompresyon sayesinde tüp torakostomi sonrası kanama durmaktadır. Hemotoraks toraks boşluğuna olan kanamanın miktarına göre sınıflandırılır. 300 ml den az olan kanamalar minimal hemotoraks, ml olan kanamalar orta derecede hemotoraks ve 1000 ml üzerindeki kanamalar masif hemotoraks olarak sınıflandırılır [23]. Toraks boşluğunda biriken kanın göğüs dreni ile drene edilmesi temel tedavi yöntemidir. Göğüs dreninin takılmasını takiben 1500 cc ve üzeri kan drene edilirse, drenaj takibinde 4 saat boyunca saatte 200 cc ve üzeri veya 8 saatlik takipte saatte 100 cc ve üzeri kan drenajı olduğu hemotorakslarda torakotomi endikasyonu vardır. Eksplorasyon ve kanayan vasküler yapının bağlanması hayat kurtarıcıdır. Travma sonrası plevral boşlukta biriken kan, akciğer ve diafragma hareketlerinin etkisi ile bir miktar defibrine olur ve pıhtılaşma tamamlanamaz. Böylece intraplevral onkotik basınç artışına sekonder plevral boşluğa sıvı çekilir. Bu nedenle plevral boşluktaki az miktardaki kanamalar dahi akciğer kollapsına neden olabilir. Hemotoraksın drenajı yeterli olmazsa plevral boşlukta biriken fibrin akciğere bası yaparak volüm kaybına neden olabilir. Toraks travması sonrası görüntüleme yöntemleri ile tespit edilebilen intraplevral alanda lokalize en az cc hacminde, tüp torakostomiye rağmen 2-3. günde radyolojik düzelme tespit edilemeyen hemoraji kökenli kan birikimine gecikmiş hemotoraks denir. En sık görülen nedeni yeterli yada doğru 28 I Derman Tıbbi Yayıncılık

16 drene edilmemiş post-travmatik hemotorakstır. Gecikmiş hemotoraksta drenaj sağlanmazsa enfeksiyon, fibrotoraks, hapsolmuş akciğer veya ampiyem gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Genel olarak PH lı hastalarda ampiyem gelişme sıklığı % 0,5 olarak rapor edilmiştir [24]. Gecikmiş hemotoraksın tedavisinde, video yardımlı torakoskopik cerrahi [VATS), intraplevral fibrinolitik tedavi veya açık cerrahi uygulanabilir. h) Şilotoraks Şilotoraks plevral boşlukta lenfatik sıvının toplanmasıdır. Primer travmatik şilotoraks oldukça nadir görülür ve yüksek olasılıkla vertebral yaralanmalar ile ilişkili olarak torasik vertebraların hiper-ekstansiyonuna bağlı duktus torasikusun bütünlüğünün bozulması sonucu oluşur [19,25]. Nadiren penetran yaralanmalara bağlı da ortaya çıkabilir (Resim 2). Literatürde iyatrojenik omayan travmatik şilotoraks sıklığı % 2.6 olarak bildirilmiştir. Yaralanmanın seviyesine göre sağ veya sol hemitoraksta görülebilir. Radyolojik ve fizik muayene bulguları hidrotoraks bulguları ile aynıdır. Oral alımı olan hastalarda günlük ml ve süt kıvamında sıvı drenajı vardır. Travmatik hastalarda erken dönemde oral alımın olmaması nedeniyle drenaj görülmeyebilir. Bu nedenle şilotoraks tanısı gecikebilir. Torasentez yada tüp torakostomi sonrası beyaz, süt görünümündeki sıvı drenajı şilotoraks için patognomiktir. Şilöz sıvının biyokimyasal çalışmasında karakteristik olarak ph 7,4 7,8 arasında trigliserit düzeyi 110 mg/dl düzeyinde olup lenfositçe zengin hücre hâkimiyeti vardır. Sudan III black boyama ile yağ globülinlerinin görülmesi, bulanık drenaj içeriğine eter dökülmesi sonrası rengin berraklaşması ile tanı konulabilir. Şiloz mayi bakteriyostatik olduğundan genellikle enfeksiyon gelişimi görülmez. Derman Tıbbi Yayıncılık I 29

17 Resim 2. Ateşli silah ile duktus torasikus yaralanması sonrası şilotoraks gelişen hastaya kliniğimizde müdahele edildi. Şilotoraksın tedavisinde uygun drenaj, oral alımın kesilmesi ve total paranteral nütrisyon uygulanması gerekir. Tedavide en az iki hafta konservatif tedavi yapılması, drenajın kesilmemesi durumunda ise cerrahi tedavi yapılması önerilir. Amaç şilöz drenajı azaltarak spontan kapanmayı sağlamaktır. Konservatif tedavi ile yaklaşık %88 oranında spontan kapanma tespit edilmiştir (26,27). Şilotoraksta cerrahi endikasyonlar drenajın 14 günden fazla devam etmesi erişkinlerde günlük 1500 ml ve çocuklarda 1000 ml nin üzerinde günlük drenaj olması şeklinde tanımlanır. Duktus proksimal ve distalden ligatüre edilir. Ancak hastaların yaklaşık %40 ında kanal duplikasyonu vardır. Bu nedenle cerrahi yaklaşımda sağ torakotomi ile duktusun supradiyafragmatik ligasyonu en iyi tedaviyi sağlamaktadır. Diğer tedavi modelleri ise; duktusun torakotomi ile yaklaşılarak plevral yama ile kapatılması veya torakoskopi ile girilerek duktustaki defektin fibrin glue ile kapatılmasıdır [28]. I) Pulmoner Kontüzyon Pulmoner kontüzyon toraks travmalarının yaklaşık %30-75 ine eşlik edebilmekte ve en sık görülen potansiyel hayatı tehdit edici toraks yaralanması olarak değerlendirilmektedir. Kosta fraktürü veya yelken göğüs varlığı pulmoner kontüzyon insidansını artırmasına rağmen hastaların yaklaşık %35 inde kemik yapıda hasar olmaksızın pulmoner kontüzyon eşlik edebil- 30 I Derman Tıbbi Yayıncılık

18 mektedir [29]. Pulmoner kontüzyon, değişik derecelerde solunumsal disfonksiyon ve parankimal infiltrasyon gelişimi ile karakterize bir akciğer hasarıdır. Travmanın şiddeti ile bağımlı olarak oldukça hafif bir klinik veren lokalize konsolidasyon olabildiği gibi, ciddi morbiditesi olan akut akciğer hasarı veya ARDS ye dek uzanan klinik seyir görülebilmektedir. Genellikle künt travmalarla görülmekle birlikte penetran toraks yaralanmalarında da pulmoner kontüzyon görülebilir. Posttravmatik ilk bir saatte akciğer parankiminde ödem ve interstisiyel kanama ile başlar. İlk 24 saatte radyolojik olarak tam görünür hale gelir. Hemoptizi eşlik edebilir. Penetran travmalarda akciğer laserasyonuna eşlik eder [30,31]. Delici kesici aletlerle olan yaralanmalarda kontüzyon alanı sınırlıdır. Ateşli silah yaralanmalarında ise kullanılan silahın kinetik enerjisi ile orantılıdır. Askeri tipteki uzun namlulu, yüksek kinetik enerjili silahlarla olan yaralanmalarda kontüzyon alanı geniştir. Ancak bu tür yaralanmalarda merminin ısısının koterizasyon etkisi yapması ve yüksek kinetik enerjiye bağlı parankim harabiyeti nedeniyle akciğerden hava kaçağı veya kanama görülmeyebilir ve hastalar cerrahi uygulamaya gerek kalmadan izlenebilir. Sivil hayatta kullanılan ateşli silahlarda ise genellikle hemotoraks ve pnömotoraks gibi komplikasyonlar yaralanmaya eşlik eder [32]. Komplikasyonların eşlik etmemesi durumunda, konservatif yaklaşımlarla pulmoner kontüzyon genellikle 1 hafta içinde rezorbe olmaktadır. Pulmoner kontüzyon sonrası uzun dönemde hastaların yaklaşık % sinde solunum fonksiyonları olumsuz şekilde etkilenmekte, ancak % 95 inde pulmoner kontüzyon 4. ay içerisinde düzelebilmektedir. Kontüzyonun akut etkileri bir tarafa bırakıldığında, Pulmoner kontüzyonun geç sekelleri arasında pnömoni ve uzun dönem pulmoner disfonksiyon yer almaktadır. Pulmoner kontüzyonda sorun ventilasyon perfüzyon oranının bozulmasıdır. Buna bağlı olarak hipoksi gelişir. Bu nedenle kontüzyonda hipoksinin giderilmesi, pulmoner fizyoterapi, sekresyon temizliği ve yeterli Derman Tıbbi Yayıncılık I 31

19 hidrasyon yapılması gerekir. Geniş kontüzyonu bulunan hastalarda mekanik ventilasyon gerekebilir. Pulmoner kontüzyonlu hastalarda pnömoni ve ARDS gibi komplikasyonlar açısından hastalar iyi takip edilmelidir. i) Pulmoner Psödokist ve Hematom Toraks travmasına bağlı oluşan ve travmatik pnomotosel, travmatik akciğer kisti olarak da isimlendirilen bu lezyonlar, tamamen epitel ile döşeli olan ve kist olarak adlandırılan yapılar ile karıştırılmamalıdır. Genellikle travmadan hemen sonra veya birkaç saat içinde oluşur ve çapları 2-15 cm arasındadır. Hastaların büyük bir bölümünü 30 yaşın altındaki erkekler oluşturur. Travma sonucu alveolar hasar ve perialveolar vasküler hasara bağlı hemoraji sonucu kisttik alan meydana gelir. Eğer oluşan bu lezyonun bronş ile bağlantısı yoksa hematom olarak kalır. Eğer bronş ile iştirakı varsa kist içindeki hematom bronşial yolla hemoptizi olarak drene olur ve geriye kisttik yapı kalır. Hemoptizi, hastaların yaklaşık yarısında mevcuttur ve travmadan sonraki 2-5. güne kadar sürebilir. Direkt akciğer grafisi ve toraks tomografisi ile hem akciğer hasarının yaygınlığı ve şiddetini hem de psödokist çapı ve şekli ortaya konur. Tedavisi genellikle konservatif olup spontan olarak yaklaşık 1-4 ay içinde kaybolur. Travma ile ilişkilendirilemeyen veya çok büyük çaplı kist mevcudiyeti, kistin enfekte olması, çapında artış olması, takiplerde progresif küçülme olmaması ve solunum sıkıntısına yol açması halinde cerrahi uygulanabilir [34]. j) Pulmoner Laserasyonlar Ateşli silah yaralanmalarında pulmoner laserasyonlar ya mermi tarafından direkt hasar oluşturulması, ya kırılan kotların akciğer parankimine batması sonucu yada ateşli silahın oluşturduğu basıncın etraf dokuda oluşturduğu etkiye bağlı olarak gelişir. Majör akciğer yaralanmalarında alveoler ve bronşioler yaralanma nedeniyle hemoptizi görülebilir. Hemoptizinin şiddetli olması majör bronşioler laserasyon göstergesidir. Lase- 32 I Derman Tıbbi Yayıncılık

20 rasyon sonrası akciğerden hava kaçağı ve kanama gelişir. Akciğer parankimindeki yaralanmalar hemotoraks ve/veya pnömotoraksla sonuçlanır [35]. Bu nedenle akciğer laserasyonu bulunan hastalarda acil tedavi kapalı göğüs drenajı uygulanmasıdır. Kesilmeyen ve devam eden hava kaçağı veya kanama durumunda cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi tedavilerde genellikle lasere dokunun primer tamiri yeterli olmaktadır. k) Bronko-Plevral Fistül Penetran travmalardan sonra persistan hava kaçağı oranı % 4-23 arasında olup travma sonrası 7-10 gün sonra hala devam hava kaçağı fistül olarak değerlendirilmektedir. Cerrahi kararının verilmesinde hastanın genel durumu, cerrahinin zamanlaması, hava kaçağının miktarı ve akciğerin ekspansiyon kusurunun derecesi, solunum rezervi, altta yatan parankimin durumu ve eşlik eden diğer yaralanmalar göz önünde bulundurulmalıdır. Cerrahi sırasında hava kaçağı tamiri genellikle yeterli olur. Bronş rüptürünün ekarte edildiği parankimal yırtık varlığında genellikle rezeksiyon dışı yöntemler yeterli olmaktadır [19]. Erken VATS ile kimyasal ve mekanik plöredez, parankimal stapler veya elektrokoter kullanımının uzamış tüp torakostomi ve açık cerrahiye nazaran, daha başarılı sonuçlar verdiği, hastanede kalış süresi ve maliyetleri azalttığı bildirilmiştir [36]. l) İntratorasik ve İntrapulmoner Yabancı Cisimler En çok penetran toraks travmaları sonrasında toraks içi yabancı cisim görülür. Penetran toraks travmalarını takiben toraks içinde en sık tespit edilen yabancı cisimler kurşun, saçma, cam, bıçak ve şarapnel parçalarıdır (Resim 3,4). Bu tip yabancı cisimler genellikle akut dönemde müdahale gerektiren intratorasik patolojiye neden olmadıkları durumda asemptomatik kalırlar. Bunun nedeni de vital yapılardan (kalp, bronş, damarlar) uzakta lokalize yabancı cismin etrafında zamanla oluşan yabancı cisim reaksiyonu ve skar dokusu nedeniyle yabancı cisim hapsedilir. Bazen bu yabancı cisimler Derman Tıbbi Yayıncılık I 33

21 kalp, ana vasküler yapılar ve bronş-parankime doğru yer değiştirebilir. Böyle bir durumda yıllardır asemptomatik olan hasta semptomatik hale gelebilir, hemoptizi, dispne, göğüs ağrısı, prodüktif öksürük gibi semptomlar görülebilir, hatta ölüme sebep olabilir [37]. Resim 3. Patlayan bomba sonrasında intratorasik yabancı cisim tespit edilen hasta kliniğimizde opere edildi. Yabancı cismin migrasyonuna bağlı hava yolu obstrüksiyonu, atelektazi, yabancı cismin distalindeki parankimin destrüksiyonu veya abseleşmesi, yabancı cismin kalp ve vasküler yapılara migrasyonu, vital yapılara çok yakın keskin kenarlı yabancı cisimler, cm in üzerinde çapa sahip olan yabancı cisimleri, yabancı cismin abseye veya enfeksiyona yol açması, metal zehirlenmesine neden olan yabancı cisimler cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Resim 4. Sağ hemitoraksta cilt altında kalmış mermi çekirdeği 34 I Derman Tıbbi Yayıncılık

22 m) Trakeo-Bronşiyal Yaralanmalar Penetran travmaya bağlı trakeobronşial yaralanmalar her lokalizasyonda olabilmekle birlikte en sık servikal trakeada görülür. Hastalarda pnömotoraks, hemoptizi, mediastinal amfizem, ciltaltı amfizemi ve atelektazi ile birlikte görülür. Çok yüksek hacimli ve devamlı hava kaçağı, göğüs tüpüne rağmen akciğerde tam ekspansiyon sağlanamaması, radyolojik olarak akciğer ekspanse gözlendiği halde solunum sıkıntısı olması, ciltaltı amfizeminde ve mediastinel amfizemde hızlı artış gibi bulgular olduğunda trakeo-bronşial yaralanma düşünülmelidir. Ana bronşlarda tam kopmaya bağlı düşük akciğer(fallen lung) gelişir. Trakeabronşial yaralanma düşünülen hastalarda erken tanı tedavi tedavi için bronkoskopi yapılması gereklidir [39]. Cerrahi girişimde hastanın çift lümenli tüp ile entübe edilmesi önerilir. Küçük yaralanmalar endoskopik koterizasyon veya stapler uygulamaları ile onarılabilir. Bu yöntemle tedavi edilemeyen hastalara cerrahi girişim gereklidir. Cerrahide debridman ve uc uca anastomoz yapılır [39,40]. III. KALP VE BÜYÜK DAMARLARA AİT KOMPLİKAS- YONLAR Bu konu kitapta ayrı bir başlık olarak ele alındığından dolayı burada sadece başlık olarak verilmiştir. IV. ÖZEFAGİAL KOMPLİKASYONLAR Travma sonrası özofagusun izole yaralanması oldukça nadir görülür. Genellikle trakea ve diğer organ yaralanmaları ile birlikte görülür. Mortalitesi oldukça yüksektir ve acil müdahale gerektirir. Özofagus rüptürünün etyolojisinde penetran, künt, iatrojenik veya kimyasal travmalar yer alır. İatrojenik özofagus en sık görülen özofagus rüptürü sebebi olup perforasyonların %43 ünden sorumludur. Travmatik özofagus perforasyonları en sık ateşli silah ve delici kesici alet ile meydana gelir yani penetran travma sonucundadır ve mortalitesi %20-25 dir [9-11]. Geç dönem posttravmatik özofagus lezyonları trakeo-özofageal fistül, özofago-plevral Derman Tıbbi Yayıncılık I 35

23 fistül, aorto-özofago-fistül, bronko-özofageal fistül ve özofageal stenoz olarak sayılabilir. a) Özofagus Rüptürü Toraks travmasına sekonder gelişebilecek özofagus rüptüründe travmanın şiddetli olması gerektiğinden yandaş patolojiler nedeniyle özofagus rüptürü gözden kaçabilir. Post travmatik birkaç gün içinde oral gıda alınmasını takiben öksürük olması ve akciğer enfeksiyonu gelişmesi durumunda trakeoözofagial fistül düşünülmelidir. Yüksek ateş, şiddetli göğüs ağrısı genel durumda ani bozulma, ve pnömomediastinum özofagus rüptürünü akla getirir [41]. Özefagusun seroza tabakası yoktur. Bu nedenle travmalara karşı daha hassastır ve yaralanmalarında tam kat perforasyon ile sonuçlanması daha kolay olmaktadır. Perforasyonu sonrası hem oral kavitenin hemde gastrik içeriğin rüptür alanından geçerek mediastene ulaşması söz konusudur. Mediastene geçen bu içerikler mediastende hem kimyasal hemde bakteriyolojik mediastinite neden olurlar. Böylece mediastinal plevrada enflamasyon gelişir ve en sonunda hidro-pnömotoraks ile sonuçlanır. Servikal özofagus travmalarında; travmadan sonra birkaç saat içerisinde boyunda sertlik, disfaji, disfoni ağrı, solunum sıkıntısı ve ateş ortaya çıkar. Boyundaki enflamatuar değişiklikler ve sistemik sepsis bulguları saat içinde ortaya çıkar [42]. Servikal perforasyon en sık arka özofagus duvarında gelişir. Torasik özofagus perforasyonunda mediastinal kontaminasyon direkt olarak gelişir. Buna bağlı olarak göğüs ağrısı, dispne, disfaji, ateş ve karın ağrısı şikâyetleri değişik kombinasyonlarda ortaya çıkar. Kusma, toraksın alt kısımlarında yoğunlaşan ağrı, mediastinal ve subkutan amfizem olabilir. Özofagus perforasyonunda erken tanı komplikasyonların ciddiyeti nedeniyle oldukça önemlidir. Radyolojik olarak direkt grafilerde hastaların %90 ında özofagus perforasyonunu düşündüren bulgular varken, yaklaşık %15 hastada diagnostik 36 I Derman Tıbbi Yayıncılık

24 öykü ve fizik muayene vardır. Radyolojik olarak pnömotoraks, cilt altı ve mediastinal amfizem ve plevral efüzyon en sık görülen bulgulardır. Gecikmiş hastalarda plevral hava sıvı seviyesi ve retrofarengial abse görülebilir. Özofagus pasaj grafileri ile kesin tanı konulur. Toraks BT ile çok az kontrast madde ekstravazasyonu dahi gösterilebilir. Endoskopinin yeri tartışmalıdır. Özofagus perforasyonunda tedaviyi etkileyen çeşitli faktörler vardır. Bunlar yaralanmanın lokalizasyonu, yaralanma sonrası geçen zaman, ve perforasyonun nedenidir. Ayrıca kontaminasyon durumu, özofagus doku bütünlüğü, hastanın yaşı ve genel durumu önemlidir [42]. Perforasyonlarda tedavinin ana amacı daha fazla kontaminasyonun önlenmesi özofagusun tamiri, enfeksiyon eliminasyonu ve nütrisyonel destek sağlanmasıdır. Tedavi oral alımın kesilip destek tedavisine başlayarak hastayı gözlem altına almak, açık cerrahi girişim, kapalı cerrahi girişim ve endolüminal girişim şeklinde olabilir. Cerrahi tedavinin şekli ve girişim yeride yarlanma şekli ve klinik duruma göre değişir. Servikal, torakal, abdominal ve bunların kombinasyonları şeklinde cerrahi girişim yolları bulunmaktadır. b) Trakea Özofagial Fistül (TÖF) Travma sonrası ortaya çıkan TÖF oldukça nadir fakat ciddi bir komplikasyondur. Penetran travmalar sonrası erken tanı olasılığı yüksek olduğundan geç dönem komplikasyon ağırlıkla künt travma sonrası ortaya çıkmaktadır. Genellikle fistül karinanın hemen üstünde lokalize olup hastaların neredeyse 2/3 ünde bu seviyededir. Diğer yerleşim yerleri ise servikal özofagus (% 13) ve intratorasik özofagustur (% 8.2). Travmatik TÖF lü hastaların genellikle % 80 i ilk travmadan sonraki ilk 10 gün semptomatik hale gelmektedir. Tanı endoskopi ve suda çözünür kontrastlı radyografilerle konur. Endoskopi ile lokalizasyon ve lezyonun yaygınlığı belirlenir. Tedavisi cerrahi olarak kapatma yada endoluminal stent yerleştirilmesidir. Operatif yaklaşım olarak kullanılan sağ posterolateral torakotomi ile özofagus Derman Tıbbi Yayıncılık I 37

25 ve trakeanın tüm seviyelerine ulaşılabilir. Fistül ayrıldıktan sonra özofagus ve trakeal defektler kapatılır ve flep ile desteklenir. c) Bronko Özofagial Fistül Konjenital, enfeksiyona ve travmaya bağlı olabilir. Servikal veya suprakarinal posttravmatik trakea fistülleri bronşa göre daha sıklıkta görülür. Geç dönemde hastaların bir kısmında eşlik edebilen plevral ampiyem varlığı tanı ve tedaviyi zorlaştırabilir. Tanı konulduktan sonra medikal tedavi ile hastanın genel durumu düzeltilir. Enfeksiyon kontrol altına alınır. Ve Cerrahi onarım yapılır. Torakotomi eşliğinde uygulanan cerrahi onarım oldukça yüz güldürücüdür. d) Özofago-plevral fistül Travma sonrası meydana gelen özofagial yaralanmalar eşlik eden diğer organ yaralanmaları nedeniyle ve oral alımın olmaması nedeniyle maskelendiği durumlarda mediastene yavaş bir birikim olur. Daha sonra bu birikim plevral inflamasyon ile plevral hasara ve plevral boşluğa fistülizasyona sebep olur. Fistülize olduktan sonra sinsi seyirli olan bu durum gelişen ampiyem ile aşikar hale gelir. Tüp torakostomi uygulanan hastalarda drenden gelen mayide mide içeriğinin tespit edilmesiyle tanı konur. Hastanın genel durumu tedavi stratejisini belirler. Septik tablo hızla düzeltilmeli, gereğinde açık drenaj ve jejunostomi uygulanmalı, enfeksiyon kontrol altına alındıktan cerrahi onarım yapılmalıdır. V. DİAFRAGMAYA AİT KOMPLİKASYONLAR a) Diafragma Rüptürleri Künt veya penetran toraks travması sonrası sıklığı yaklaşık % arasında diafragma rüpütür görülebilir. Hastaların % 15 inde erken dönemde rüptür gözden kaçabilmekte %67 sine ise travma sonrasındaki ilk 12 saat içinde tanı konabilmektedir. Beşinci interkostal aralığın altında olan penetran yaralanmalarda diyafragma rüptürü düşünülmelidir. Diyafragma yırtığı so- 38 I Derman Tıbbi Yayıncılık

26 nucu mide, kolon, ince barsaklar, dalak, omentum gibi abdominal organlar toraks boşluğuna geçebilir. Başlangıçta sessiz olan tablo, batın organlarının akciğeri sıkıştırması sonucu atelektazi ve mediastinal kayma nedeni ile dispne yapabilir ya da abdominal organların defekt içinde sıkışmasına bağlı volvulus ve strangülasyonla karşımıza çıkabilir [43]. Karaciğer olması nedeni ile sağda diyafragma hernileri daha az görülür. Akciğer grafisinde diyafram bütünlüğünün bozulmuş olduğu ve travma öyküsünün mevcut olduğu hastalarda diafragma rüptüründen şüphe edilmelidir. Tanıda bir sonraki basamak baryumlu mide-barsak grafisi olmalı, CT ve USG ise destekleyici tetkik yöntemi olarak kullanılmalıdır. Diafragmada meydana gelen açıklık hiçbir zaman kendi kendini kapatamayacağı için tedavisi cerrahidir. Geç tanı alan hastalara, herni kesesinin etraf dokuya yapışık olması nedeniyle her zaman torakotomi ile yaklaşılması gereklidir. Erken dönemde hem laparatomi hemde torakotomi tercih edilebilir. VATS hem tanı hemde tedavi amacıyla diafragma rüptürlerinde kullanılır. b) Diyafram Evantrasyonu (frenik sinir hasarı) Ateşli silah yaralanmalarında oldukça nadir olmakla birlikte frenik sinir hasarı ve buna bağlı diafragma evantrasyonu mümkündür. Evantre olan diafragma eğer solunum sıkıntısına sebep oluyorsa tedavi edilmesi gerekir. Torakotomi ya da VATS ile yapılacak plikasyon ile başarılı sonuçlar alınmaktadır [12]. Kaynaklar 1. LoCicero J. Epidemiology of thoracic trauma. Surg Clin North Am 1988,69; Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in thoracic trauma a review Injury Int J Care Injured 2006,37; Inci I, Ozcelik C, Tacyildiz I, Nizam O, Eren N, Ozgen G. Penetrating chest injuries: unusually high incidence of highvelocity gunshot wounds in civilian practice. World J Surg 1998;22: Velmahos Gc, Baker C, Demetriades D, Goodman J, Murray JA, Asensio JA. Lung sparing surgery after penetrating trauma using tractotomy, partial lobectomy, and pneumonorrhaphy. Arch Surg 1999; 134 (2) : Molnar FT, Hasse J, Jeyasingham K and Rendeki MS. Changing dogmas: Derman Tıbbi Yayıncılık I 39

27 History of development in treatment modalities of traumatic pneumothorax, hemothorax, and posttraumatic empyema thoracis. Ann Thoracic Surg 2004;77(1): Müller KM.Morphological changes after lung trauma. Kongressbd Dtsch Chir Kongr 2001;118: Başoğlu A, Akdağ AO, Çelik B ve Demircan S. Göğüs travmaları: 521 olgunun değerlendirilmesi. Thoracic trauma: An analysis of 521 patients. Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery 2004;10(1): Granetzny A, Abd El-Aal M, Emam E, Shalaby A, Boseila A. Surgical versus conservative treatment of flail chest. Eva-luation of the pulmonary status. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005;4: Granetzny A, Abd El-Aal M, Emam E, Shalaby A, Boseila A. Surgical versus conservative treatment of flail chest. Eva-luation of the pulmonary status. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005;4: Arslanian A, Oliaro A, Donati G, Filosso PL. Posttraumatic pulmonary hernia. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122: Fiane AE, Nordsrand K. Intercostal pulmonary hernia after blunt thoracic injury. Eur J Surg 1997;159: Yüksel M, Çetin G, editors. Toraks travmaları. İstanbul: Turgut Yayıncılık; Ball CG, Kirkpatrick AW, Laupland KB, Fox DI, Nicolaou S, Anderson IB. Incidance, risk factors and outcomes for occult pneumothoraces in victims of major trauma. J Trauma 2005; 59: Boyd AD. Pneumothorax and hemothorax. Thoracic Trauma, 1st ed. Philadelphia:W.B. Saunders Company, 1989: Hood RM, Boyd AD, Culliford AT. Pulmonary and pleural complications of trauma. Thoracic trauma. Phidelphia, WB Saunders Company. 1989,16; Kahraman C, Taşdemir K, Akcalı Yiğit, Oğuzkaya F, Eminoğulları N, Bilgin M. Blunt thoracic trauma. Asian Cardiovasc and Thoracic Annals. 1998, 6; Yörük Y. Toraks travmalarında geç komplikasyonlar. Türk Toraks Derneği XII. Yıllık Kongresi, 8-12 Nisan 2009, Antalya, Türkiye. Mezuniyet sonrası eğitim kursları (Toraks Travmaları) 18. Dudu C, Arman B. Toraks travmalarının geç komplikasyonları. Yüksel M, Çetin G (Editörler). Toraks Travmaları nda. Birinci Baskı. İstanbul: Turgut Yayıncılık ve Ticaret A.Ş; 2003.s Karamustafaoğlu YA, Yörük Y. Torasik travma komplikasyonları. Türk Toraks Derneği Toraks Cerrahisi Bülteni 1(1);96-101, Mirvis ES and Templeton P. Imaging in acute thoracic trauma. Radiology of chest and abdominal. Semin Roentgenol 1992;27(3): Fullerton DA, Grover FL. Blunt trauma. In: Pearson GF, Deslauries J, Hiebert CA, McKneally MF, Ginsberg RJ, Urschel HC (Eds). Thoracic Surgery. 1th ed. 22. Mirvis ES and Templeton P. Imaging in acute thoracic trauma. Radiology of chest and abdominal. Semin Roentgenol 1992;27(3): Akay H. Hemotoraksda tanı ve tedavi yaklaşımı. Solunum 2002;4: Knottenbelt JD, van der Spuy JW. Traumatic haemothorax experience of a protocol for rapid turnover in 1845 cases. S Afr J Surg 1994;32: Ikonomidis JS, Boulanger BR, Brenneman FD. Chylothorax after blunt chest trauma: a report of 2 cases. Can J Surg 1997;40: McCormick J and Henderson OS. Blunt trauma-induced bilateral chylothorax. Am J Emerg Med 1999;17(3): I Derman Tıbbi Yayıncılık

28 27. Foglil L, Gorini1 P and Belcastro1 S. Conservative management of traumatic hylothorax. Intensive Care Med 1993;19(3): Öztop MC. (2005). Son On Yılda Kliniğimizdeki Toraks Travmalı Olguların Değerlendirilmesi. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Yayınlanmamış Uzmanlık tezi, Edirne. 29. Johnson JA, Cogbill TH, Winga ER. Determinants of outcome after pulmonary contusion. J Trauma 1986;26: Kishikawa M, Yoshioka T, Shimazu T, Sugimoto H, Yohioka T, Sugimoto T. Pulmonary contusion causes long-term res-piratory dysfunction with decreased functional residual capacity. J Trauma 1991;31;9: Paci M, Ferrari G, Annessi V, de Franco S, Guasti G, Sgarbi G. The role of diagnostic VATS in penetrating thoracic injuries. World J Emerg Surg 2006;5;1: Özçelik C. Penetran göğüs yaralanmaları. In: Yüksel M, Kalaycı GN. (Editörler). Göğüs Cerrahisi. Birinci Baskı. İstan-bul: Bilmedya Grup; 2001.S: Turut H. Toraks travmalarında geç komplikasyonlar. İn: Yucel O, editör. Toraks Travmaları ve tedavisi. JCAM;2013.p Schimpl G, Schneider U. Traumatic pneumatoceles in an infant: case report and review of the litarature. Eur J Pedi-atr Surg 1996;6: Kutlu CA. Akciğer yaralanmaları. Yüksel M, Çetin G (Editörler). Toraks Travmaları nda. Birinci Baskı. İstanbul: Turgut Yayıncılık ve Ticaret A.Ş; 2003.s Carrilo EH, Kozloff M, Saridakis A, Bragg S, Levy J. Thoracoscopic application of a topical sealant fort he manage-ment of persistent posttraumatic pneomothorax. J Trauma 2006;60: Karakuş A, Güngör A, Damgacı K, Kandiş H, Apaydın O Ö. Komplikasyonsuz toraks içi yabancı cisim (mermi çekirdeği): Olgu sunumu. Akademik Acil Tıp Derg 2009 (doi: /JAEM ). 38. Tokat A O, Karasu S Penetran Toraks Travmaları. İn: Yucel O, editör. Toraks Travmaları ve tedavisi. JCAM;2013.p Genç O, Balkanlı K. Trakeobronşiyal yaralanmalar. In: Yüksel M, Çetin G (Editörler). Toraks Travmaları. Birinci Baskı. İstanbul: Turgut Yayıncılık ve Ticaret A.Ş; S: Ülkü R, Eren N, Balcı A, Eren F. Onat S, Yavuz C. Tracheobronchial injuries. Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery 2003;9(4): Martin de Nicolas JL, Gamez AP, Hellin VD, Maron C and Galvez R. Long tracheobronchial and esophageal rupture after blunt chest trauma: injury by airway bursting. Ann Thorac Surg 1996;62(1): İnci İ. Özofagus yaralanmaları. Yüksel M, Çetin G (Editörler). Toraks Travmaları nda. 1. Baskı. İstanbul: Turgut Yayıncılık ve Ticaret A.Ş; s Hatipoğlu A, Bozer Y. Toraks travmaları. Toraks Cerrahisi. 2007(bolum 11),216. Derman Tıbbi Yayıncılık I 41