REMİLİŞKİLİUYKUDASOLUNUMBOZUKLUĞUNUNKLİNİKVE POLİSOMNOGRAFİKÖZELLİKLERİNİNBELİRLENMESİve İZLEMDESAPTANACAKDEĞİŞİKLİKLERİNKARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. SAĞLIKBAKANLIĞI SÜREYYAPAŞAGÖĞÜSHASTALIKLARI VE GÖĞÜSCERRAHİSİEĞİTİMVE ARAŞTIRMAHASTANESİ REMİLİŞKİLİUYKUDASOLUNUMBOZUKLUĞUNUNKLİNİKVE POLİSOMNOGRAFİKÖZELLİKLERİNİNBELİRLENMESİve İZLEMDESAPTANACAKDEĞİŞİKLİKLERİNKARŞILAŞTIRILMASI Dr. MustafaAnıl CÖMERT GÖĞÜSHASTALIKLARIUZMANLIKTEZİ İSTANBUL2009 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ 1-2 1

2 2.GENEL BİLGİLER TARİHÇE UYKU FİZYOLOJİSİ Uykunun Tanımı Uykunun Fonksiyonu Uyku - Uyanıklık Siklusu Uyku Evreleri OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU (OUAS) Terminoloji Ayırıcı Tanı Risk Faktörleri Genel Faktörler Anatomik Faktörler Mekanik Faktörler Nöromuskuler Faktörler Santral Faktörler Mortalite Fizyopatoloji Klinik Majör semptomlar Kardiyopulmoner semptomlar Nörokognitif semptomlar Diğer semptomlar Tanı PSG çalışması için uygun hastaların belirlenmesi PSG ve sonuçlarının değerlendirilmesi

3 Obstrüksiyonun yerinin saptanması Radyolojik yöntemler Endoskopik yöntemler Tedavi Genel önlemler Medikal tedavi Ağız içi aygıt Cerrahi tedavi Pozitif basınçlı tedaviler REM ve REM ile İLİŞKİLİ UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUĞU REM uykusu REM uykusunun işlevselliği REM uykusunun düzenlenmesi REM ilişkili uykuda solunum bozukluğu GEREÇ VE YÖNTEM Antropometrik ve Klinik Özellikler Polisomnografi Çalışma Grubu İstatistiksel İncelemeler BULGULAR TARTIŞMA ve SONUÇ KAYNAKLAR TEŞEKKÜR 3

4 Asistanlık eğitimimde bilgisini, deneyimlerini ve dünya görüşünü paylaşma olanağı bulduğum,sevgisini ve desteğini her zaman yanımda hissettiğim,her türlü zorlukta bana doğru yolu gösteren klinik şefimiz Doç.Dr.TÜLİN KUYUCU YA ; Hastanemizde sağladığı olanaklarla ve yeniliklerle asistanlık eğitimimi başarıyla tamamlamamı sağlayan Başhekimimiz Doç.Dr.ADNAN YILMAZ A; Tezimin oluşumu sırasında yardım ve desteklerini esirgemiyen Uyku bozuklukları ünitesi sorumlusu Uzm.Dr.Gülfem Yurteri ne ve uyku bozuklukları üznitesinde çalışan Uzm.Dr.Hacer Kuzuokur, Uzm. Dr. Ali Tanju Oğuz ve Tüm uyku ünitesi teknisyenlerine; Eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Şef Dr.Hatice Türker, Doç.Dr. Kemal Tahaoğlu, Şef Doç.Dr. Turan Karagöz, Şef Doç.Dr. Reha Baran, Şef Dr. Esen Akkaya, Şef Dr. Armağan Hazar, Şef Dr. Melahat Kurutepe, Şef Dr. Atilla Saygı, Şef Dr. Ali Atasalihi, Şef Doç. Dr. Asım Kutlu, Şef.Prof.Dr İrfan Yalçınkaya ya; Eğitimim boyunca birlikte çalışma imkanı bulduğum Doç.Dr. Kürşat Özvaran, Doç.Dr. Tülin Sevim, Doç.Dr. Tülay Törün, Uzm. Dr. Emine Aksoy a ve tüm asistan arkadaşlarıma; 2. Göğüs Hastalıkları Kliniği nde görev yapan tüm hemşire, sekreter ve personel arkadaşlarıma; Rotasyonum sırasında bilgilerini paylaşma olanağı bulduğum Göztepe E.A. Hastanesi 3.Dahiliye Klinik şefi Doç.Dr. Hilmi Çiftçi ve şef yardımcısı Dr. Nail Bambul, Kartal E.A. İnfeksiyon ve Mikrobiyoloji Klinik şefi Doç.Dr.Serdar Özer e, Taksim E.A. Hastanesi Radyoloji Klinik şefi Uzm. Dr. Bülent Öner e ; Ve benim her zaman yanımda olan sevgisini ve desteğini en zor anlarda hissettiğim eşim Uzm.Dr.Şule Cömert e, bana dürüstlük, sevgi ve çalışmanın erdem olduğunu öğreten, sevgilerini hiçbir zaman esirgemiyen değerli annem, babam ve kardeşime ; ÖZET Sonsuz Teşekkürler 4

5 REM ilişkili uykuda solunum bozukluğu (REM USB), solunumsal olayların esas olarak REM uykusunda ortaya çıktığı obstrüktif uyku apne sendromunun (OUAS) bir alt grubudur. REM USB tanımlamasında görüş birliği yoktur. Bu çalışmada, REM USB için olgu seçimi apne hipopne indeksi (AHI) nin> 5, NREM AHI nin< 15, REM-AHI/NREM-AHI nin en az 2 olması ve REM uyku oranının en az % 15 olması ile yapıldı. REM USB nin spektrumun başında yer alan bir antite olabileceği, olguların solunum bozukluğunun REM döneminde başlayıp, daha sonra giderek ağırlaşarak diğer uyku evrelerine yayılabileceği görüşünden yola çıkarak, REM USB saptanan ve cerrahi veya pozitif havayolu basıncı tedavisi görmemiş olguların en az 1 yıl sonra tekrarlanan polisomnografi çekimlerinde herhangi bir değişiklik olup olmadığını gözlemlemek, böylece bu olguların polisomnografik izlemde kalmalarının ya da en önemlisi tedavi edilmelerinin gerekliliği konusunda araştırma yapmak üzere çalışmamız planlandı. Çalışmamızda, Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi Uyku Bozuklukları merkezinde Aralık 2006 Şubat 2009 tarihleri arasında polisomnografik tetkik yapılan toplam 4282 olgunun kayıtları incelenerek REM USB tanımına uyan toplam 80 olgu tespit edildi. Çalışmaya alınan hastaların 48 i (%60) erkek ve 32 si (%40) kadın olup, yaşları 27 ile 75 arasında değişmekteydi (ort ±10.95). Çalışmamızda REM USB prevalansı % 1.89 olarak bulundu. REM USB li 80 olgumuzun total AHI düzeyleri ortalama 12.26±4.98 olup OUAS sınıflamasına göre hafif olarak değerlendirildi. REM AHI düzeyleri ortalama 30.73±13.77, NREM AHI düzeyleri ise 7.41±4.24 olarak saptandı. Çalışmada REM USB erkeklerde daha fazla bulundu (%60). Kadın olgularda ise BMI erkeklerden anlamlı olarak yüksekti (p=0.002). REM USB saptanan toplam 80 olgudan 20 sinin polisomnografileri kontrol amacı ile tekrarlandı. İlk ve ikinci çekimin polisomnografik bulguları karşılaştırıldı. Olgulardan 4 ünün iki polisomnografisi arasında en az 2.5 yıl, 8 inin en az 1.5 yıl, 8 olgunun ise en az 1 yıl süre vardı. Çalışmamızda 20 olgunun 1. ve 2. polisomnografileri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. 2. çalışmada NREM AHI, 1. çalışmadakine göre anlamlılığa 5

6 yakın bir artış göstermekle birlikte bu değişim istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Yalnız 2. çalışmada minimum oksijen saturasyonu düzeyindeki artış anlamlı idi (p=0.004). Sonuç olarak; olgu sayımızın az olması nedeniyle elde ettiğimiz veriler sonucu, REM USB nin bağımsız, farklı bir antite olduğunu, uykuda solunum bozukluğu spektrumu içinde yer almadığını söylemek ve tedavi gerekip gerekmediği konusunda görüş bildirmek mümkün değildir. REM USB nin klinik bağlantılarını ve bu antitenin ne zaman ve nasıl tedavi edilmesi gerektiğini ortaya koymak için daha çok araştırmaya ihtiyaç vardır. SUMMARY 6

7 REM sleep disordered breathing (REM SDB) is a subgroup of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) in which respiratory events are predominantly seen in REM period. The accepted criteria for REM SDB are AHI > 5, NREM AHI < 15, REM-AHI/NREM-AHI ratio >2 and the percentage of REM sleep being at least 15 %. Since REM SDB may just be an entity in the beginning of the disease spectrum and the respiratory events that start in REM period could progress and spread out through the other sleep periods, we aimed to determine the polysomnographic alterations in patients who were diagnosed as REM SDB and did not receive any surgical or positive airway pressure treatment at least 1 year after the first polysomnography to find out if polysomnographic follow-up or treatment is necessary in this group of patients. Our study was carried out at Süreyyapaşa Chest Diseases and Chest Surgery Education and Research Hospital Sleep Laboratory from December 2006 to February We analysed the polysomnographic results of 4282 patients and found 80 patients who fit the criteria for REM SDB. 48 (60%) of our patients were male and 32 (40%) were female with a mean age of 49.45±10.95 changing between 27 to 75. The prevalance of REM SDB was found to be 1.89%. Mean total AHI of the patients was 12.26±4.98 which is in the mild OSAS class with refer to the international OSAS classification system. Mean REM AHI was found as 30.73±13.77 and mean NREM AHI was found as 7.41±4.24. In 20 of the patients the polysomnography was repeated and the results of the first and second polysomnography were compared. There was at least 2.5 year period in 4, 1.5 year in 8 and 1 year in 8 patients in between the two polysomnographic evaluations. We found no statistically significant difference between the two polysomnography results. The increase in NREM AHI in the second polysomnography was marked, however it did not reach not statistically significant level. Only the increase in the minimum oxygen saturation level was statistically significant (p=0.004). Since our study population is small, our results are inadequate to make a conclusion if REM SDB is an independent and separate entity in sleep disordered breathing disease spectrum or if it necessitates treatment or not. Further studies are necessary to find out the clinical connections and when and how to treat REM SDB. 7

8 KISALTMALAR 8

9 AASM: ACCP: American Academy of Sleep Medicine American College of Chest Physicians AHİ: Apne Hipopne İndeksi BİPAP: BMI (VKİ): Bi-level Positive Airway Pressure Body mass index (Vücut kitle indeksi) CPAP: EEG: Continuous Positive Airway Pressure Elektroensefalografi EKG: EMG: EOG: Elektrokardiyografi Elektromyografi Elektrookülografi LDT: MAO: Laterodorsal tegmental Monoamin oksidaz MSLT: ICSD-2: Multiple Sleep Latency Test International Classification of Sleep Disorders-2 ODI: Oxygen desaturation index (Oksijen desatürasyon indeksi) OUAS: po 2 : pco 2 : PTT: Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Parsiyel oksijen basıncı Parsiyel karbondioksit basıncı Pulse transit time PLMS: Periodic Limb Movement Sydrome (Periyodik Bacak Hareketleri Sendromu) 9

10 PPT: PGO: Pedinkulopontin tegmental Pontogenikulo oksipital PSG: Polisomnografi REM: REM USB: Rapid Eye Movement REM ile ilişkili Uykuda Solunum Bozukluğu RL: RERA: REM latency (REM latansı) Respiratory Effort Related Arousal (Solunumsal Çaba ile İlişkili Arousal) SRBD: SE: SL: Sleep Related Breathing Disorder (Uyku ile İlişkili Solunum Bozukluğu) Sleep efficiency (Uyku yeterliliği) Sleep latency (Uyku latansı) SSİ: TST: Sıkıntılı Solunum İndeksi Total sleep time (toplam uyku süresi) TRT: UARS: Total recording time (toplam kayıt süresi) Upper Airway Resistance Syndrome (Üst havayolu rezistansı sendromu) ÜSY: Üst solunum yolu.. 10

11 1.GİRİŞ VE AMAÇ Uyku, hayatımızın üçte birini geçirdiğimiz, öğrenilen bilgilerin işlendiği, sağlıklı yaşam ve günlük aktivitelerin devamı için vücudun bakıma alındığı fizyolojik bir süreçtir. Uyku sırasında solunumun hızı ve ritmi bozulur. Uykunun solunum üzerine etkileri, 1965 yılında Gastaut tarafından uygulanan ve günümüzde obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS) tanısında altın standart olarak kabul edilen polisomnografi (PSG) tetkikiyle gösterilmiştir. Uykuda solunum bozukluklarının %90 ile %95 ini uyku apne sendromu oluşturmaktadır. OUAS görülme sıklığı erişkin popülasyonda kadınlarda % ve erkeklerde %1-5 olarak kabul edilmektedir (1). OUAS hastalarında meydana gelen komplikasyonlar sonucu tahmin edilen yıllık mortalite %2-3 olarak bildirilmiştir (2). Köktürk ve arkadaşlarının % olarak tahmin edilmektedir (3). epidemiyolojik çalışmasında, ülkemizde OUAS prevalansı Bir gecelik PSG sonunda tespit edilen apne-hipopne indeksine göre OUAS derecelendirilmesi yapılır. Buna göre <5 normal, 5-15 hafif, orta, >30 ağır OUAS olarak sınıflandırılır. OUAS da PSG de yüzeyel uykuda (non-rem evre 1, 2) artma, derin uyku (non-rem evre 3) ve REM periyodunda azalma izlenir. REM döneminde NREM dönemine kıyasla solunumun daha düzensiz, oksijen saturasyonu değişikliklerinin daha belirgin olduğu bilinir (4). REM ve NREM dönemlerindeki apne hipopne indeksi (AHİ) farklılıklıların incelendiği çalışmalarda çelişkili sonuçlar bulunmuştur (5,6,7,8,). Obstrüktif uyku apnenin, REM uykusu döneminde ağırlaştığı da düşünülmektedir (9). Görüşbirliği kriterleri kesin olmamakla birlikte, çalışmalarda REM uyku süresi yeterli (%15 üzeri), AHİ 5 ve üzerinde olan OUAS lı olgularda NREM AHİ 15 ve altında iken REM AHİ nin NREM AHİ ye oranı 2 ve üzerinde ise REM ilişkili uykuda solunum bozukluğu (REM USB) tanımı kullanılmaktadır(10). REM USB çok iyi anlaşılmamış yeni tanımlanmaya başlanan klinik durumdur. Bu nedenle prevalansı da farklı bildirilmektedir. Hafif ve orta şiddetli OUAS da REM USB görülme sıklığı %10-36 olarak saptanmıştır. REM USB nin genç kadınlarda daha sık görüldüğü bildirilmektedir (11). 11

12 Bu çalışmada yılları arasında OUAS tanısı alan 4282 hastanın dosyası retrospektif olarak incelenerek REM ilişkili USB tanılı 80 hastanın klinik ve polisomnografik özellikleri belirlendi. REM USB nin spektrumun başında yer alabileceği,daha sonra giderek ağırlaşarak diğer uyku evrelerine yayılabileceği görüşünden yola çıkarak tedavisiz 20 REM ilişkili USB olgusunun en az bir yıl sonra olmak üzere tekrar PSG leri değerlendirilerek değişiklikler araştırıldı. Çalışmada, REM ilişkili USB nin klinik ve PSG özelliklerini belirlemeyi ve bu olguların izleminde değişiklik olup olmadığını saptamayı amaçladık. 12

13 2.GENEL BİLGİLER 2.1. TARİHÇE Uyku, insanlık için tarih boyunca ilgi çeken ve mistik bir araştırma konusu olmuştur. Uyku ile ilgili ilk bilgilere, felsefe ve bilimle içiçe ve mitolojik bir izah anlayışı ile ifade edildigi eski Yunan efsanelerinde rastlanmaktadır. Efsaneye göre gece tanrıçası Nyx in, Hipnoz (uyku tanrısı) ve Tanatos (ölüm tanrısı) adında iki oğlu vardır. Uyku ve ölüm aynı anneden doğan iki kardeştir (12). Aristo, Hipokrat, Freud ve Pavlov gibi birçok düşünür uyku ve rüyanın psikolojik ve fizyolojik temellerini açıklamaya çalışmıştır. Bilimsel anlamda uyku fizyolojisi ile ilgili ilk yayın iskoç bilim adamı Robert MacNish tarafından 1834 te yayınlanan The Philosophy of Sleep makalesidir (13). İnsan yaşamının yaklaşık olarak üçte birini kapsayan uyku sırasında bilişsel ve motor fonksiyonlar uyanıklaga göre tamamen degişmektedir. Hans Berger, 1. Dünya Savaşı sonrasında kafa kemiklerinde büyük defektleri olan kişilerde ilk elektroensefalografi (EEG) kaydını yapmıştır larda Berger in insan EEG sine ait raporları arasında; bilinç dalgalanması ile ilgili çalışmalar, uyku sırasında ilk EEG çalışması, uyku uyanıklık farkının gösterilmesi, hipoksinin insan beynine etkisi, çeşitli lokalize veya difüz beyin hastalıkları ve epileptik deşarjlar ile ilgili bilgiler bulunmaktadır (14). İngiliz yazar Charles Dickens, 1836'da yazdığı Posthumous Papers of the Pickwick Club isimli dizi romanında bu kulübün çaycısı olan Joe karakterini oturduğu yerde uyuklayan, horlayan, uykudan zor uyandırılan, siyanotik ve kişilik değişikliği olan birisi olarak kurgulamıştır. William Osler, 1906 yılında yazdığı Principles and Practice of Medicine isimli kitabında, horlama ve uyku bozukluğu olan hastaların çoğunun Pickwick Paper daki Joe ya benzediğini bildirmiştir. Charles Dickens tarafından farkında olmadan tanımlanan uyku apne sendromunu bilimsel anlamda ilk kez 1956 da Burwell ve arkadaşları tanımlamışlardır (3). 13

14 Uyku kayıtlarında solunumsal parametreler ilk kez Christian Guilleminault tarafından 1972 yılında Stanford Üniversitesi'nde uyku çalışmaları sırasında kullanılmıştır. Bu kayıtların eklenmesiyle Uyku Apne Sendromunun günümüzdeki tanımlanması 1973 yılında Christian Guilleminault tarafından yapılmıştır. Jerome Holand gece boyu süren uyku çalışmalarına 1974 te polisomnografi adını vermiştir (15). 2.2 UYKU FİZYOLOJİSİ Uykunun Tanımı Uyku ve rüya, insanlık tarihi içinde güncelliğini korumuş, geçtiğimiz yıllarda da önemli gelişmelerin gözlendiği bir araştırma alanı olmuştur. Uyku, en yalın tanımıyla, canlıların iradeleri ile çevreden ilgilerini kestikleri, tersine çevrilebilir bir tepkisizlik halidir. Uyku uyanıklığın ortadan kalkması değil, farklı bir bilinçlilik durumudur. Tüm bu farklı bilinçlilik düzeylerinin elektrofizyolojik, fizyolojik ve bilişsel bileşenleri vardır. Bu değişimlerin birbirini tamamladığı dikkati çekmektedir. Uyanıklıkta yapılan işlemlerin uykuda, uykuda yapılanların da uyanıklıkta kullanıldığı ileri sürülmektedir (16) Uykunun Fonksiyonu Uykunun fonksiyonunu açıklamaya yönelik restoratif ve sirkadien teoriler olmak üzere iki temel teorik yaklasım vardır (17). Restoratif teorinin esası, uyanık kalmanın bir şekilde vücut homeostazisini bozduğu ve uykunun da bu bozulan homeostazisi sağlamak için gerekli olduğu 14

15 savıdır. Sirkadien teori; uykunun bu bozulan iç dengesizliğe karşı gelişen bir cevap olduğu düşüncesine karşı çıkar. Sirkadien teoriye göre, hayvanları günlük yaşam aktivitelerinden arta kalan zamanlarda uykuya zorlayan nöral bir mekanizma gelişmiştir. Sirkadien teori, hayvanlarda uykuya, seksüel dürtü, göç etme, yuva yapma dürtüsü gibi bir içgüdü olarak bakar. Kısaca, restoratif teori uykuya uyanıkken oluşan hasarları gece tamir eden bir olay olarak bakarken, sirkadien teori, uykuyu canlıları inaktiviteye zorlayarak karanlığa bağlı tehlikeleri önleyen katı bir koruyucu olarak görür (18) Uyku - Uyanıklık Siklusu Uyanıklığın organizmanın iç ya da dış dünyadan aldığı uyaranlarla sağlandığı bilinmektedir. Uyanıklık, retiküler formasyon aracılığı ile korteksin uyarılmış halde kalışıyla oluşmaktadır. Uyaranlar, beyin sapında lokus seruleus nöronlarından norepinefrin salgılanmasını aktive ederek merkezi sinir sisteminin uyarılmasına yol açmaktadır (19). Uyanıklığın Nöronal Kontrolü Uyku Evreleri İnsan uyku evrelerinin standardize edilmiş ilk skorlama el kitabı 1968 yılında Allan Rechtschaffen ve Athony Kales in (R&K) editörlüğünde geliştirilip basılmıştır. Ancak uyku tıbbının ilerlemesi ile birlikte yenilikleri içeren daha kapsamlı bir skorlama kitabına ihtiyaç duyulmuştur. Uyku evrelerinin skorlaması halen, 2007 yılında American Academy of Sleep 15

16 Medicine (AASM) tarafından ayrıntılı şekilde yeniden düzenlenen ve The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events adı altında yayımlanan skorlama el kitabının önerileri doğrultusunda yapılmaktadır (20). Sağlıklı bir kişide normal uyku iki ana bölüm ve 3 evreden oluşmaktadır: 1) Non-REM: 3 evreden oluşur. Evre I ve II yüzeyel uykuya, evre III derin uykuya karşılık gelir. 2) REM (paradoksal uyku) Tüm gece uykusunun %2-5 ini evre-i, %45-55 ini evre-ii, %20-25 ini evre-iii olmak üzere Non REM, %20-25 ini ise REM bölümü oluşturur. Uyku evrelerini skorlayabilmek için polisomnografide en az 3 asıl ( F4-M1,C4-MI, O2-MI), 3 tane de yedek (F3-M2, C3-M2, O1-M2) olmak üzere 6 elektroensefalogram (EEG) derivasyonu, sağ ve sol göz için birer (E1-M2, E2-M2) elektrookülogram (EOG) derivasyonu, bir de submental elektromiyelogram (EMG) derivasyonu bulunmalıdır (21). Uyku evrelerinin skorlamasına başlamadan önce polisomnografik kayıtlarda kullanılan bazı ifadelerin açıklanması uygun olacaktır: Toplam kayıt süresi (total recording time=trt): Hastanın tüm elektrodları bağlanıp yattıktan sonra kayıda başlandığı andan kayıdın sonlandırıldığı ana kadar geçen süredir. Dakika ile ifade edilir. Genellikle kayıtlarda, baslangıç zamanı light off ve bitiş zamanı light on şeklinde belirtilir. Yatakta geçen süre (time in bed): Hastanın yatağa yattığı andan yataktan kalktığı ana kadar geçen süredir. TRT ile yaklaşık olarak aynı olması tercih edilir. Dakika ile ifade edilir. Toplam uyku süresi (total sleep time=tst): Hastanın gece boyunca ara ara uyandığı zamanlar da çıkarılmak üzere toplam uykuda geçirdiği süredir. Yani evre I, II, III ve REM in toplamıdır. Dakika ile ifade edilir. Uyku yeterliliği (sleep efficiency=se): TST nin, TRT nin % kaçını oluşturduğu hesaplanır: TST/TRTx100. % olarak ifade edilir. Normalde %85 ve üzeridir. 16

17 Uyku latansı (sleep latency=sl): Kayıda başlandığı andan yani light off anından ilk uyku evresinin izlendiği ( genellikle evre I dir ) epoğa kadar geçen süredir. Dakika olarak ifade edilir. Genellikle 15. dakikada uykuya dalınır. REM latansı (REM latency=rl): Uykuya daldıktan ilk REM evresinin saptandığı epoğa kadar geçen süredir. Dakika olarak ifade edilir. Normalde ilk REM dakikada izlenir. TST nin normalden kısa olduğu durumlar: 1. Kişiye özel uyku alışkanlığı 2. Sık tekrarlayan arousal nedeniyle bölünmüş uyku 3. Uykuya dalmakta güçlük 4. Sabahları erken kalkma 5. Gece içinde uyanınca yeniden uykuya dalmakta güçlük 6. Laboratuvar koşullarında uyumakta zorluk çekme 7. Depresyon ya da anksiyete 8. Uyku/uyanıklık siklusunun bozulduğu durumlar: vardiyalı çalışma, jet lag, kaymış faz sendromu vs. 9. Uyarıcı ilaç, kafein veya nikotin almış olmak 10. Bir önceki gece uzun bir TST geçirmiş olmak ya da gündüz şekerlemesi yapmış olmak TST nin normalden uzun olduğu durumlar: 1. Kişiye özel uyku alışkanlığı 2. Bir önceki gece kısa bir TST geçirilmiş olduğu için rebound uyku 3. Obstrüktif uyku apne sendromuna uygulanmış başarılı bir CPAP tedavisi gecesinde rebound uyku 4. Vardiyalı çalışıp bir gece önce uyumamış olanlar 5. Evde uyumasını engelleyen faktörlerin laboratuvarda bulunmaması: gürültü, ışık, yatak arkadaşı, bebek ağlaması vs. 17

18 SL nin kısa olduğu durumlar : 1. Kişiye özel uyku alışkanlığı 2. Uyku rebound u 3. Hipnotik ya da sedatif ilaç kullanımı 4. Alkol kullanımı 5. Uyku bozukluğu 6. Uykuya bağlı solunum bozukluğunun başarılı tedavisi 7. Evdekine göre laboratuvar koşullarının daha rahat olması SL nin uzun olduğu durumlar: 1. Öğrenilmiş insomni ya da psikofizyolojik insomni 2. Huzursuz bacak sendromu 3. Anksiyete ya da depresyon 4. İlk gece etkisi 5. Uyku/uyanıklık siklusunun bozulduğu durumlar: vardiyalı çalışma, jet lag, kaymış faz sendromu vs. 6. Yaş etkisi 7. Kafein, nikotin, uyarıcı ilaçlar 8. Laboratuarda ışık, ses gibi konforu bozan durumlar RL nin kısa olduğu durumlar (aynı zamanda SOREM= sleep onset REM de denir): 1. Narkolepsi 2. Obstrüktif uyku apne sendromu 3. Uyku/uyanıklık siklusunun bozulduğu durumlar: vardiyalı çalışma, jet lag, kaymış faz sendromu vs. 4. REM süprese edici tedavinin (trisiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri, amfetaminler, barbütüratlar, alkol) kesilmesi 5. Depresyon 6. Uyku reboundu 7. Her zamanki alışkanlığına göre daha geç yatmış olmak 18

19 RL nin uzun olduğu durumlar: 1. İlk REM den önceki non-rem evresinde uykunun bölünmüş olması 2. Obstrüktif uyku apne sendromu 3. Periyodik ekstremite hareketleri sendromu 4. İlk gece etkisi 5. REM süprese edici tedavi (trisiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri, amfetaminler, barbütüratlar, alkol) verilmesi 6. Uyku/uyanıklık siklusunun bozulduğu durumlar: vardiyalı çalışma, jet lag, kaymış faz sendromu vs. 7. Her zamanki alışkanlığına göre daha erken yatmış olmak. Uykunun değişik evrelerinde izlenen dalgaların özellikleri şöyledir. Beta aktivitesi: Frekansı cps arasında değişen ve daha çok frontal ve santral bölgelerden kaynaklanan dalga şeklidir. Trankilizan ve barbütrat kullananlarda daha fazla görülür. Alfa aktivitesi: Frekansı 8-13 cps arasında değişen ve oksipital bölgeden yayılan dalga şeklidir. Yaşla birlikte frekansı azalır. Teta aktivitesi: En çok görülen uyku EEG dalgasıdır. Frekansı 3-7 cps arasında değişir, amplitüdü için belirli sınırlar yoktur. Santral verteks bölgesinden kaynaklanır. Uyku iğcikleri: Frekansı cps arasında değişir. Evre II nin belirleyicisidir. Santral verteks bölgesinden kaynaklanır, süresi saniyedir. K kompleksi: Önce negatif ardından pozitif defleksiyondan oluşan keskin yavaş dalga şeklidir. Amplitüd için belirlenmiş bir kriteri yoktur. Süresi en az 0.5 saniyedir. Santral verteks bölgesinden kaynaklanır. Evre II nin belirleyicisidir. Delta aktivitesi: Frekansı cps arasındadır. Amplitüdü 75 mv dan büyüktür. Daha çok frontal bölgeden kaynaklanır. Verteks dalgası: Keskin açılı negatif dalga gösteren teta aktivitesidir. 19

20 Testere dişi dalgası: Düşük-orta amplitüdlü testere dişi gibi görünüm veren dalgalardır. Sağlıklı erişkin insanlarda uyku, non-rem ile başlar. Uykunun bu temel kuralı son derece güvenilir bir bulgudur ve bir uyku patolojisinin belirlenmesinde önemli bir kriteri oluşturur. Örneğin, uykuya REM ile girişi, narkolepsi hastalarının diagnostik bir bulgusudur. Uyku yaklaştıkça EMG düzeyleri kademeli bir düşüş gösterir. Ancak, EMG de uykunun başlangıcını gösterebilecek herhangi bir işaret belirmez. Dinlenme halindeki bir kişinin EMG si de uykudakinden ayırt edilemeyebilir. EOG de, uyku yaklaştıkça yavaş ve çoğunlukla asenkronize göz hareketlerini belirten değişiklikler ortaya çıkar. EEG değişiklikleri başladığında, bu yavaş göz hareketleri kaybolur. Bazen bu yavaş göz hareketlerinin görülmesi, kişinin uykuya girmek üzere olduğunu gösterebilir. En basit olarak EEG, belirgin ritmik alfa aktivitesinden, özellikle oksipital bölgede görülen düşük voltajlı karma frekanslı paterne döner (Evre 1). Bu EEG değişikliği, yavaş göz hareketleri başladıktan saniyeler veya dakikalar içinde ortaya çıkar. EEG de Evre I paterninin görülmesi, her zaman uyku başlaması ile birlikte olmayabilir. Bu nedenle bazı araştırmacılar, uykunun başlangıcı için özgün EEG bulguları olan K kompleksi veya uyku iğciklerini görmek isterler (Evre II). Uyanıklık durumunda bir dalgalanma olduğu için, bunlar da kesin uykuya başlama kriterleri olarak alınamaz. Yine de Evre I deki EEG değişiklikleri ve yavaş göz hareketlerinin görülmesi, uykuya geçiş olarak kabul edilmektedir. Genelde uyku paterninde kadın-erkek farkı görülmez. Normal erişkinlerde, kısa bir uyanıklık döneminden sonra insanlar sırasıyla non-rem döneminin I II III evrelerine girmektedirler. Uykunun başlamasından yaklaşık dakika sonra da ilk REM dönemi ortaya çıkmaktadır. Daha sonra da dakikalık aralarla bir gecede 3-5 REM döneminden geçilmektedir. Yüzeyel uyku, uyku uyanıklık geçişi arasındaki dönemi oluşturmakta olup bu evrede insanlar kolaylıkla uyandırılabilmektedir. Genel olarak uykunun ilk 1/3 lük bölümünde derin uyku, son 1/3 ünde de REM uykusu daha fazla yer almaktadır. Uyku, ilerledikçe hafifler ve 5-10 dakikalık bir Evre II den sonra ilk REM dönemine girilir. İlk siklustaki REM dönemi genellikle 1-5 dakika gibi kısa bir zaman sürer. Non-REM ve REM uykusu, gece boyunca uzayarak devam eder. Non-REM uykusunda ise Evre III yavaş 20

21 dalga uykusunun yerini, giderek Evre II alır. İlk non-rem-rem uyku siklusu yaklaşık dakika sürer, ikinci ve sonraki sikluslar yaklaşık dakika arasında değişir. Tüm gece göz önüne alındığında bir non-rem-rem siklusu yaklaşık 90 dakika sürer. Uykunun ilk üçte birlik bölümünde en büyük olmaya eğilimlidir. Bu dönemde ayrıca REM e geçişlerde, birkaç saniye süren uyanıklıklar da olur fakat bunlar sabah uyanınca hatırlanmazlar (19). UYANIKLIK EEG: Alfa aktivitesi, karışık frekanslı aktivite ya da her ikisi birden izlenir. Epoğun yarısından fazlası alfa aktivitesidir. EOG: Yavaş veya hızlı istemli göz hareketleri ya da göz kırpma hareketleri izlenir. EMG: Orta-yüksek voltajda aktivite izlenir. NON REM DÖNEMİ Evre I Tipik olarak uyanıklıktan herhangi bir uyku evresine geçiş aşamasıdır. EEG: Düsük voltajda karısık frekanslı aktiviteden olusur. Teta aktivitesi baskın durumdadır, alfa aktivitesi azalmıştır. Verteks dalgaları izlenebilir. EOG: Yavaş göz hareketleri söz konusudur. 21

22 Evre I in azaldığı durumlar: 1. Uyku reboundu (diğer uyku evreleri kontrol edilmeli) 2. Hipnotik ya da sedatif kullanımı 3. Yaş etkisi 4. Ters ilk gece etkisi Evre I in arttıgı durumlar: 1. Sık tekrarlayan arousal lar 2. İlk gece etkisi 3. İlaç kesilmesi 4. Uyku iğciklerinin nadir görülmesi nedeniyle evre II lerin evre I gibi skorlanması 5. Yaş etkisi 6. Işık, ses gibi laboratuara ait konforu bozan faktörler 22

23 Evre II EEG: Arka planda teta aktivitesi varken, uyku iğcikleri ve K kompleksleri izlenmeye başlar. Delta aktivitesi de vardır ancak epoğun %20 sinden daha az bir kısmını oluşturur. EOG: Yer yer EEG nin aynası gibi EEG dalgalarının yansıması vardır. EMG: Kısmen tonus azalmış olabilir. Son görülen K kompleksi veya uyku iğciğinden sonra yeni bir K kompleksi ya da uyku iğciği görülene kadar en az 3 dakika süre geçmişse o süre evre I olarak skorlanır. Evre II nin azaldığı durumlar: 1. Uyku iğciklerinin az olması nedeniyle evre II nin daha az skorlanmış olması 2. Obstrüktif uyku apne sendromu 3. Uykunun sık sık bölünmesi 4. REM veya derin uykunun reboundu Evre II nin arttıgı durumlar : 1. Delta aktivitesini azaltan ilaç kullanımı 2. Uyku iğcigini artıran benzodiazepin gibi ilaç kullanımı 3. Evre 3 ve 4 ün azaldıgı durumlar 4. Yaşa bağlı değisiklikler 23

24 Evre III EEG: Arka planda karışık frekanslı aktivite varken, epoğun %20 den fazlasını delta aktivitesi oluşturur. Uyku iğcikleri ve k kompleksleri izlenir. EOG: EEG deki delta aktivitesinin yansıması izlenir. EMG: Tonus evre 2 ye göre biraz daha azalmış olabilir. Evre III ün azaldığı durumlar: 1. Uyku apneleri, periyodik ekstremite hareketleri, gece terörü, uykuda yürüme/konuşma gibi olaylar nedeniyle bölünmüş uyku 2. Benzodiazepin, barbütürat, trisiklik antidepresan kullanımı 3. Yaş 4. İlk gece etkisi 5. Işık, ses gibi laboratuara ait konforu bozan durumlar Evre III ün arttıgı durumlar: 1. Uyku reboundu 2. Periyodik ekstremite hareketleri sendromunun farmakolojik olarak ya da obstrüktif uyku apne sendromunun CPAP ile başarılı tedavisi 24

25 REM DÖNEMİ EEG: Arka planda düşük voltajlı karışık frekanslı aktivite izlenir. Alfa aktivitelerinin izlenmesi de söz konusudur. EOG: Hızlı göz hareketleri izlenir. EMG: Tonus en düşük düzeydedir. REM evresinde K kompleksi veya uyku iğciği görülebilir. REM sırasında görülen ilk uyku iğciği veya K kompleksinden sonra bir ikincisi görülene kadar en az 3 dk geçmişse ve bu süre içinde EOG de hızlı göz hareketleri yoksa evre II olarak skorlanır. REM in azaldığı durumlar: 1. Obstrüktif uyku apne sendromu, REM davranış bozukluğu, kabus gibi uyku bölünmelerine yol açan uyku bozuklukları 2. Amfetamin, barbütürat, trisiklik antidepresan, MAO inhibitörleri, antikolinerjikler, alkol gibi REM i süprese eden ilaç kullanımı 3. Yaş 4. Uyku/uyanıklık siklusunun bozulduğu durumlar: vardiyalı çalısma, jet lag, kaymış faz sendromu vs. 5. Işık, ses gibi laboratuara ait konforu bozan durumlar REM in arttığı durumlar: 1. Uyku reboundu 2. Periyodik ekstremite hareketleri sendromunun farmakolojik olarak ya da obstrüktif uyku apne sendromunun CPAP ile başarılı tedavisi 3. REM i süprese eden ilaç veya alkolün kesilmesi 4. Yaş 25

26 AROUSAL N1, N2, N3 veya R evresinde,en azından 10 saniyelik stabil uykuyu takiben, EEG nin frekansında alfa, teta ve/veya 16 Hz den büyük ( ancak uyku iğciği olmayan) frekansları içeren, en az 3 saniye süren ani bir değişiklik olması arousal olarak skorlanır.rem evresinde iken arousal skorlanması için submental EMG de eşzamanlı en az 1 saniye süren bir artış olması gereklidir. Arousal ın azaldığı durumlar: 1. Uyku reboundu 2. Hipnotik veya sedatif ilaç kullanımı 3. Normal uyku Arousal ın arttığı durumlar: 1. Obstrüktif uyku apne sendromu, periyodik ekstremite hareketleri sendromu, horlama gibi uyku bozuklukları 2. İlk gece etkisi 3. İlaç kesilmesi 26

27 4. Yaş 5. Işık, ses gibi laboratuara ait konforu bozan durumlar 2.3 OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU (OUAS) Terminoloji Apne: Uyku sırasında burun ve ağız seviyesinde en az 10 saniye süreyle hava akımının durması olarak tanımlanmaktadır (termal sensörde bazale göre amplitüdün %90 dan fazla azalması ve bu azalmanın olay süresinin en az % 90 ını kapsaması). Obstrüktif, santral ve mikst apne olarak ikiye ayrılmaktadır. Obstrüktif apnede hava akımının durduğu süre boyunca solunum çabasının (torakal ve abdominal kaslarda solunum eforu) devam etmesine ya da artışına karşılık santral apnede solunum çabası saptanmaz. Mikst tipte apnede ise hava akımının durduğu sürenin başlangıç kısmında solunum çabası yok iken, olayın ikinci kısmında solunum çabası yeniden başlar. Hipopne: Aşağıdaki kriterler karşılandığında hipopne olarak skorlanır 1. Nazal basınç sinyalinin amplitüdünde ( veya alternatif hipopne sensöründe) bazale göre en az % 30 azalma 2. Bu azalmanın en az 10 saniye sürmesi 3. Olay öncesi bazal düzeye göre en az % 4lük desaturasyon olması 4. Hipopne için belirlenen amplitüd azalması kriterinin, olay süresinin en az %90 ını kapsaması Ya da alternatif olarak; 1. Nazal basınç sinyalinin amplitüdünde( veya alternatif hipopne sensöründe) bazale göre en az % 50 azalma 2. Bu azalmanın en az 10 saniye sürmesi 3. Olay öncesi bazal düzeye göre en az % 3 lük desaturasyon olması ya da arousal ile sonlanması 4. Hipopne için belirlenen amplitüd azalması kriterinin, olay süresinin en az % 90 ını kapsaması 27

28 Arousal (uyanayazma): Anormal solunum paterninin sonlandırılmasını sağlayan daha hafif uyku evresine ya da uyanıklık durumuna geçiştir. EEG de üç saniyeden fazla ve 10 saniyeden az süren 16mV ve üzeri voltajdaki alfa veya teta aktivitesi ile karakterizedir. Apne Hipopne İndeksi (AHİ): Uyku sırasında görülen apne ve hipopnelerin saat birimi olarak uyku süresine bölünmesidir. OUAS ın evrelendirilmesinde kullanılmaktadır. Solunumsal Çaba ile iliskili Arousal (RERA): AASM ye göre apne ya da hipopne tanımına uymayan, solunumsal çabada artış (artmış göğüs içi basıncı=pes) ile karakterize en az 10 saniye süren ve arousalla sonlanan bir durumdur. RERA lar altın standart yöntem olan özofagus balon kateteri ve buna alternatif yöntemlerle (pulse transit time vb.) saptanmaktadır (22). Sıkıntılı Solunum İndeksi (SSİ): Apne, hipopne ve RERA ların toplamının uyku süresine (saat) oranıdır. SSİ, OUAS ın evrelendirilmesinde artık AHİ nin yerine kullanılmaktadır (23) Ayırıcı Tanı Gündüz aşırı uyuklama ile seyreden tüm hastalıkların ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekmektedir. AASM, son olarak 2005 yılında uluslararası uyku sınıflamasını [International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD-2)] yenilemiş, 8 ana başlıkta 85 hastalık 28

29 tanımlamıştır (20). Uyku bozuklukları içinde en sık rastlanan grup Uyku ile ilişkili Solunum Bozukluğu (Sleep Related Breathing Disorders-SRBD) dur. Bu grup santral uyku apnenin de dahil olduğu geniş bir hastalık yelpazesini içermekte olup en sık görülen hastalık başlığını ise OUAS oluşturmaktadır (24). Uluslararası Uyku Bozukluklarının Sınıflandırılması (ICSD-2) 1. İnsomnialar 2. Uyku ilişkili solunum bozuklukları A. Santral Uyku Apne Sendromları 1. Primer santral uyku apnesi 2. Cheyne Stokes solunumuna bağlı santral uyku apnesi 3. Yüksek irtifa peryodik solunumuna bağlı santral uyku apnesi 4. Cheyne Stokes dışı medikal duruma bağlı Santral uyku apnesi 5. İlaç ve madde bağımlılığına bağlı santral uyku apnesi 6. İnfant primer uyku apnesi B. Obstrüktif Uyku Apne Sendromları 1. Erişkin obstrüktif uyku apne sendromu 2. Çocukluk obstrüktif uyku apne sendromu C. Uyku ilişkili Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar 1. Uyku ilişkili nonobstrüktif hipoventilasyon,idiyopatik 2. Konjenital santral alveolar hipoventilasyon sendromu 3. Tıbbi durumların neden olduğu uyku ilişkili hipoventilasyon/hipoksemi 4. Pulmoner parankimal veya vasküler patolojilerin neden olduğu uyku ilişkili hipoventilasyon/hipoksemi 5. Alt hava yolları obstruksiyonuna bağlı uykuya bağlı hipoventilasyon/hipoksemi 6. Nöromusküler ve göğüs duvarı hastalıklarına bağlı uyku ilişkili hipoventilasyon/hipoksemi D. Diğer uyku ilişkili solunum bozuklukları 29

30 3. Sirkadyen ritm bozukluğu, uyku ilişkili solunum bozukluğu ya da başka bir nedene bağlı olmayan santral orijinli hipersomniler 4. Sirkadyen ritm bozuklukları 5. Parasomnialar 6. Uykuya bağlı hareket bozuklukları 7. İzole semptomlar, görünüş olarak normal varyantlar ve çözümlenemeyen konular 8. Diğer uyku hastalıkları OUAS tanısı için A, B ve C olmak üzere üç kriter belirlenmiştir. Rapora göre, OUAS tanısı için C kriteri ile birlikte A yada B kriterlerinden birinin olması yeterlidir. A: Başka bir sebep ile açıklanamayan gündüz aşırı uyku hali B: Başka bir sebep ile açıklanamayan aşağıdaki yakınmalardan 2 ya da daha fazlasının varlığı; - Uykuda solunumun durması ya da tıkanma - Uykudan sık uyanma - Dinlendirmeyen uyku - Gündüz yorgunluğu - Konsantrasyon güçlüğü C: Uyku saati başına 5 ya da daha fazla obstrüktif solunum olayının varlığı Uyku ile İlişkili Solunum Bozukluğu başlığı altında Santral Uyku Apne Sendromu ve Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar da yer almaktadır. Santral uyku apne sendromu, obstrüktif uyku apne sendromuna göre daha seyrek görülür. Santral alveoler hipoventilasyon, göğüs duvarı deformitesi, nöromüsküler hastalık veya akciğer patolojisi olmaksızın gelişen hipoksemi ve hiperkarbi tablosu ile seyreden, hiperkarbiye karşı gerekli santral solunum yanıtının bozulduğu klinik bir antitedir. Bu tablo primer (idiyopatik) olabilir, santral sinir sistemini etkileyen bir hastalığa bağlı sekonder (Shy Drager sendromu, disotonomi, diabetes mellitus, familial disotonomi, stroke, poliomiyelitis, ensefalitis, multipl 30

31 skleroz, vasküler malformasyon, travma, servikal posterior kordotomi, Chiari malformasyonu gibi) olarak karşımıza çıkabilir (25). Aşağıdaki şekilde, hava akımında kesilme ile birlikte solunum çabasının da ortadan kalktığı bir santral apne örneği görülmektedir. ICSD-2 de ayrı bir başlık altında sınıflandırılmamış ve bir hastalık olarak tanımlanmamış olan Üst Solunum Yolu Rezistansı Sendromu (UARS) varlığı hala tartışmalı olan bir durumdur. UARS, apne ve hipopnelere yol açmadan solunum çabasında artış (RERA) ile birlikte gündüz uykululuk hali olarak bildirilmiştir. UARS tanısı için, polisomnografi (PSG) de AHİ nin beşin altında olması ve EEG arousallarının (RERA) saatte 10 dan fazla olması gereklidir. PSG de arousal öncesi, desatürasyon olmaksızın kreşendo tarzında horlama olması UARS olasılığını arttırmaktadır. Özellikle horlama semptomu olan (gündüz uykululuğu eşlik etsin etmesin) AHİ<5 ve RERA<5 olan olgular basit horlama olarak kabul edilmektedir (24). ICSD-2 de Medikal Durumlara Bağlı Uykuda Hipoventilasyon başlığı altında incelenen Obesite Hipoventilasyon Sendromu (Pickwick) klinik benzerlik nedeni ile ayrıcı tanıda değerlendirilmesi gereken önemli bir antitedir. Morbid obezite (vücut kitle indeksi>40), bunun dışında hiçbir neden ile açıklanamayan alveoler hipoventilasyon, hipersomnolans, gece ve gündüz hipoksemisi, hiperkarbi ve sıklıkla kor pulmonale gelişimi ile karakterizedir. OUAS birlikteliği şart olmamakla birlikte sıklıkla beraber izlenmektedir (26). 31

32 2.3.3 Risk Faktörleri Üst hava yollarının açıklığının devamlılığının bozulmasında rol alan faktörler; genel faktörler, anatomik faktörler, mekanik faktörler, nöromusküler faktörler ve santral faktörler olmak üzere beş ana başlık altında incelenmektedir Genel Faktörler a-yaş: OUAS sıklığı yaşla birlikte artmasına karşın yaslarında pik yapmaktadır. Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte yaşlanmanın üst solunum yolu (ÜSY) obstrüksiyonlarına eğilimi arttırdığı düşünülmektedir. Bunda da vücut yağ dağılımı, doku elastisitesi, ventilasyon kontrolü, pulmoner ve kardiyovasküler fonksiyonlar üzerindeki etkisinin rol oynadığı sanılmaktadır (20). b-cinsiyet: Yapılan çalışmalarda her yaş grubu için kadın/erkek oranı 1/3 olarak belirtilmiştir. Orta yaş popülasyonda erkeklerde 3-4 kat daha sık görülürken, ileri yaşta bu fark daha az, çocukluk çağında ise önemsizdir. OUAS lı hastaların yaklaşık %85-90 ı erkektir. OUAS lı kadınların çoğunun morbid obez ve genellikle postmenapozal dönemde olmaları nedeniyle, premenapozal dönemde salgılanan progesteron ve östrojenin OUAS na karşı koruyucu rol oynadığı yönünde açıklamalar yapılmıştır. Örneğin bir çalışmada, premenapozal kadınlarda postmenapozal kadınlara göre genioglossus kas aktivitesinin daha yüksek olduğu ve postmenapozal kadınlarda östrojen + progesteron tedavisinden sonra kas aktivitesinin arttığı görülmüştür. Ancak OUAS lı erkek olgulara progesteron tedavisi uygulandığında apne sayısında anlamlı fark saptanmamıştır (27,28). c-obezite: Özellikle santral obezite, ÜSY çevresinde yağ birikimi ile ÜSY açıklığı ve kompliyansını etkilemektedir. Ayrıca abdominal yağ birikimi ile de solunum paternini etkileyerek OUAS a eğilimi arttırmaktadır. Obezitenin OUAS için major risk faktörü olduğuna dair birçok kanıt mevcuttur. Birçok çalışma, epidemiyolojik olarak obez hastalarda OUAS nun arttığını göstermektedir. Obez hastalarda hafif yada orta derecede kilo verme bile uyku apnesinde iyileşmeye yol açmaktadır (29). 32

33 d- Irk: Bazı ırklarda kalıtsal bir obezite nedeniyle OUAS nun daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Bu insanlarda OUAS insidansındaki artışın sık rastlanan brakiosefaliye bağlı olabileceği sanılmaktadır (30). e- Genetik faktörler: Bazı ailelerde OUAS insidansının ait oldukları toplumdakinden yüksek olduğu bildirilmektedir. Ayrıca ÜSY da yapısal değişikliklerle seyreden ve solunum merkezini etkileyen birçok konjenital ve genetik geçişli hastalıkta da uyku bozukluklarının sık görüldüğü belirtilmektedir (31). f- Alkol, ilaçlar ve sigara: Alkol ve sedatif hipnotik ilaçlar ÜSY nın nöromuskuler aktivitesini azaltarak ve arousal eşiğini arttırarak OUAS için risk teşkil ederler ve/veya OUAS nu ağırlaştırırlar. Sigaranın etkisi net bilinmemekle birlikte hava yolu inflamasyonunu arttırarak OUAS a eğilimi arttırdığı düşünülmektedir (32) Anatomik Faktörler a-spesifik anatomik lezyonlar: Üst solunum yolları kalibresinde azalmaya yol açan birçok anatomik anomali bildirilmiştir. Adenotonsiller hipertrofi, fasiyal dismorfizim, mandibuler anomaliler (mikrognati, retrognati) ve büyük dil örnek olarak sayılabilir. b-boyun çevresi: OUAS da boyun çevresi önemli bir risk faktörüdür. Erkeklerde 43 cm, kadınlarda ise 38 cm in üzerindeki boyun çevresi çapı OUAS riskini arttırmaktadır. Boyun çevresinin, üst hava yolundaki adipoz ya da yumuşak doku kitlesini gösterdiği düşünülmektedir. Adipoz doku özellikle lateral faringeal duvar ve lateral faringeal yağ yastıklarında birikmektedir (33). c-baş ve boyun pozisyonu: Özellikle obezlerde boynun fleksiyonda olması faringeal rezistans ve kollaps riskini arttırır. Bu risk supin pozisyondan bağımsız olarak ortaya çıkar. d-nazal obstrüksiyon: Normal bireylerde solunum normal olarak burundan sağlanır. Bu total solunumsal direncin yarısından sorumludur. OUAS lı hastalarda ağız solunumuna sık rastlanır. 33

34 Mekanik Faktörler a-hava yolu çapı ve şekli: OUAS lı hastalarda uyanıkken bile faringeal hava yolu çapı normal bireylere göre daralmıştır. Normal kişilerde faringeal hava yolu horizontal pozisyonda iken OUAS lı bireylerde anteroposterior konfigürasyondadır (33). b-üst solunum yolu direnci: Normal kişilerde üst solunum yolu direnci uyuma ile birlikte 2-3 kat artmaktadır. Bu OUAS lı hastalarda dilatör kas aktivitesindeki ilave fonksiyon kaybı nedeni ile daha fazla meydana gelmektedir. c-supin pozisyon: Yatar pozisyonda üst solunum yollarının çapının daralmasına bağlı olarak direnç artar. Normalde dilatör kas tonusunun artışına bağlı olarak olay kompanze edilmektedir. Fakat OUAS lı kişilerde dilatör kasın EMG sinde beklenen artış olmamaktadır. d-üst solunum yolları kompliyansı: Üst solunum yollarının kollapsı, nazal koanaların arkasından başlayarak trakeanın başlangıcına kadar olan, kemik ve kıkırdak yapısından yoksun bölgenin kapanmaya yatkınlıgına bağlıdır. Direnç ve kompliyans artışı ile birlikte ÜSY kollapsı artar. e-intraluminal ve ekstraluminal basınçlar: Hava yolları daraldıkça intraluminal emme basıncı artmaktadır. Ekstraluminal basınç çevre dokuların uyguladığı atmosferik basınç olup hemen hemen sabittir. OUAS lı hastalarda patogenezde esas belirleyici olan intraluminal basınçtır Nöromuskuler Faktörler a-üsy dilatör kasları: Uyku sırasında ÜSY açıklılıgının devamı, faringeal dilatör kaslarının aktivitesine bağlıdır. Normal bireylerde de bu kas aktivitesinde uyku sırasında azalma olmaktadır. Uyku sırasında bu kas aktivitesindeki azalma OUAS lı kişilerde daha belirgindir. Örneğin genioglosus kası, dili öne doğru iten bir kas olup inspiryum başlangıcında refleks olarak kasılarak dilin posterior defleksiyonunu engeller. Yapılan EMG çalışmalarında, OUAS lı hastaların kas aktivitesinin, uyku sırasında apnesi olmayan popülasyona göre belirgin olarak azaldığı saptanmıştır (34-36). 34

35 b-üsy dilatör kas ve diyafram ilişkisi: ÜSY kasları ve diyafragmanın hipoksi ve hiperkarpiye verdikleri yanıt aynıdır. Fakat apnesi olmayan kişilerde üst solunum yolu kasları diyafragmadan önce harekete geçer ve böylece negatif intraluminal basınç artışından önce hava yolu açılmış olur. OUAS lı kişilerde ise bu zaman farkı ya ortadan kalkmış ya da tersine dönmüştür (37). c-üsy refleksleri: ÜSY reflekslerindeki problemler OUAS daki temel patolojilerin başında gelmektedir. Daha önce de bahsedilen genioglosus kası refleksindeki zayıflama ve gecikme de bunlardan biridir Santral Faktörler a-hipokapnik apneik eşik: Apneik olmayan kişilerde uyku sırasında solunum dakika ventilasyonu ve soluk hacmi azalır. Sonuç olarak PCO 2 artar ve PO 2 azalır. Uyku sırasında izlenen bir diğer değişim ise PCO 2 ye solunum yanıtının azalmasıdır (2-6mmHg). Ancak hipokseminin varlığı ile hiperkapniye verilen cevap artar ve solunum regülasyonu sağlanır. Bu refleks mekanizmada bozulma ve hiperkarbiye yanıtsızlık OUAS oluşum mekanizmaları arasında sayılmaktadır (38). b-sitokinler: Birçok sitokinin OUAS üzerindeki etkisi araştırılmıştır. IL-1 ve tümör nekrotizan faktörün (TNF) yavaş dalga uykusunu arttırdığı ve TNF nin aynı zamanda nonrem uykusunu inhibe ettiği bildirilmiştir. Fakat bu immün belirteçlerin apne üzerine etkisi henüz bilinmemektedir (33) Mortalite Uyku apne sendromu özellikle kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklar için risk oluşturmakta, kişilerin morbidite ve mortalitelerini arttırmaktadır (39). Özellikle uykunun REM döneminde ortaya çıkan kardiyak aritmiler, geçici pulmoner arter basınç değişiklikleri ve postapneik hipoksemilerle hasta kaybedilmektedir (40). OUAS lı hastaların % 50 sinde sistemik hipertansiyon, hipertansiyonluların % 40 ında ise tespit edilmemiş OUAS olabileceği görüşü mevcuttur. Kardiyak ve serebral nedenlerden dolayı ani ölümlerin yanı sıra 35

36 nörokognitif bozukluklara bağlı meydana gelen iş ve trafik kazaları da bu hastalarda mortaliteye belirgin katkıda bulunmaktadır (41) Fizyopatoloji Anatomik olarak nazofarinks, orofarinks ve hipofarinks şeklinde sınıflandırılır. Yaklaşık 15 cm uzunlukta olup, kafa tabanından başlayarak, önde krikoid kıkırdağın alt kenarına ve arkada altıncı servikal vertebranın alt kenarına uzanır. OUAS'ın patolojisi ile ilgili teorilerin hemen hemen tamamı işte bu anatomik oluşumun kollapsına dayandırılmaktadır (42). ÜSY obstrüksiyonuna birçok etken katkıda bulunmakta ve olayların mekanizmaları tartışma konusu olmaktadır. Bu konudaki en kapsamlı teori Birleşik Teoridir. Bu teoriye göre artmış ekstralüminal basınç veya lümenin küçüklüğü nedeni ile kollabe olmuş farinks patolojinin merkezinde bulunmaktadır. Bu fenomenin başlangıç noktasını, ÜSY dilatörleri üzerine ventilatör motor outputun azalması oluşturmaktadır (43). Hızlanmıs inspirasyon havası (Venturi Prensibi) havayolu çeperine daha fazla negatif basınç oluşturmakta (Bernoulli İlkesi) ve bu emme kuvveti hava yolunu açık tutmaya çalışan kas tonusunu aşınca, o bölgede havayolu kollabe olmakta ve apne gelişmektedir (44). Bir kez obstrüksiyon meydana geldikten sonra mukozal adeziv güçler ve yer çekimi apnenin uzamasına ve asfiksiye yol açmaktadır. Kanda oksijen basıncı azalmakta karbon dioksit basıncı yükselmekte ve ph düşmektedir. Bu gelişmeler hasta için kritik düzeye ulaştığında santral sinir sistemi kemoreseptörlerini uyararak, kişinin apneden kurtulması için refleks olarak uyanmasına veya daha hafif uyku evresine geçmesine (arousal) neden olmaktadır. Bunun sonucunda tekrar kasların tonusunun artması ile negatif basınç aşılır ve kollabe olan bölge açılır. Hava akımı tekrar başlar, apne ortadan kalkar (45). Bu olay hastalığın ağırlığına göre değişmekle birlikte gece boyunca yüzlerce kez tekrarlar. Tekrarlayan hipoksi ve reperfüzyon atakları birçok dokuda hasar oluşturur. Ek olarak, tekrarlayan uyku bölünmeleri uykunun esas dinlendirici bölümü olan derin uykunun uyunmasını engeller. Bu şekilde uyku süresinden bağımsız olarak hastalarda dinlendirmeyen uyku, gündüz uykusuzluğu ve konsantrasyon bozukluklarına neden olur. 36

37 Uyku derinliğinde artma Negatif hava yolu basıncında artma Kas tonusunda azalma Hava yolu direncinde artma Apne Kemo reseptörlerin uyarılması Uyanma veya uykunun yüzeyelleşmesi Hava akımının tekrar sağlanması Klinik OUAS lı hastaların tanısında PSG dışındaki tanı yöntemlerinden en önemlisi klinik tanıdır. Klinik semptomlar dört başlık altında incelenmektedir Majör semptomlar a-horlama: Normal yetişkinlerin % 45 i arasıra ve % 25 i devamlı olarak horlamaktadır. Obez kişilerde zayıf olanlara göre 3 kez daha fazla görülür. Horlama şikayeti olan hastaların % 35 inde OUAS tespit edilmektedir. OUAS lı hastaların neredeyse tamamı horlamakla birlikte %1 civarında horlaması olmayan OUAS lı hastalar bildirilmiştir. Yani hemen hemen her uyku apneli hasta horlamakta, fakat her horlayanda uyku apne görülmemektedir (33). Horlama sırasında hava akımı kısmen engellenirken OUAS lı hastalarda ise apne sırasında hava akımı tamamen durmaktadır (23). 37

38 b-tanıklı apne: OUAS lı hastaların yaklaşık %75 inde mevcut olup daha çok yatak arkadaşları tarafından fark edilen bir gözlemdir. c-gündüz aşırı uyku hali: OUAS lı hastalarda en belirgin semptomdur. Gece tekrarlayan apneler nedeni ile sık uyku bölünmeleri olmakta ve hastalar gecenin çoğunu yüzeyel uykuda geçirmektedir. Böylece derin dinlendirici uyku uyunamaması nedeni ile gündüz aşırı uyku hali ortaya çıkmaktadır (23,33). Uyku halinin standart ve objektif olarak değerlendirilmesi için Multiple Sleep Latency Test (MSLT) geliştirilmiş, fakat yapılması zor ve bir ekip gereksinimi olduğundan Stanford Sleepiness Scale, Epworth Uykululuk Skalası gibi uykululuğu ölçen pratik, öznel skalalar düzenlenmiştir (46,47). d-diğer gündüz uyku semptomları: OUAS da görülen diğer gündüz semptomları arasında halsizlik, konsantrasyon bozukluğu, sabah başağrısı, karakter ve kişilik değişikliği, çevreye uyum güçlüğü ve depresyon sayılabilir Kardiyopulmoner semptomlar Genelde non-rem uykunun III.evresi boyunca kalp hızı ve kan basıncında progresif olarak azalma olurken, REM uyku döneminde kalp hızı ve kan basıncı dalgalanma gösterir. Ciddi OUAS lı hastalarda ise normal kişilerin aksine birçok vakada kan basıncı uyku esnasında % 25 artış gösterir. Pulmoner ve sistemik arteriyel kan basıncındaki artma, gece oluşan oksijen desatürasyonuna cevap olarak oluşmaktadır (45). OUAS ile birlikte iskemi-reperfüzyon hasarı nedeni ile damarsal patolojiler meydana gelebilmektedir. Sonuç olarak miyokard infarktüsü, koroner arter hastalığı gibi kardiyovasküler hastalık riski yükselmektedir. OUAS lı hastalar uzun süre takip edildiklerinde 5 yıllık mortalitenin %11 olduğu bildirilmiştir. Mortalite direkt olarak hastalığın ciddiyeti ile ilgili olup, çalışmaların çoğunda vasküler patolojilere sekonder geliştiği vurgulanmıştır (48). OUAS lı hastalarda apne sırasında devam eden güçlü solunum çabasının gögüs kafesinde yarattığı distorsiyon, atipik göğüs ağrılarına neden olabilir. Bu ağrı bazen kardiyak kökenli ağrılarla karışabilmektedir. 38