VEREM. İLYAS ÇELİK ( ) ve Prof. Dr. Figen ERKOÇ Gazi Eğitim Fakültesi

Transkript

1 VEREM İLYAS ÇELİK ( ) ve Prof. Dr. Figen ERKOÇ Gazi Eğitim Fakültesi

2 Verem [Tüberküloz TB], soluduğumuz hava ile akciğerlere giren verem bakterisinin (mikrobunun) yol açtığı bulaşıcı bir hastalıktır.

3 Mycobacterium tuberculosis (M.tbc) etken bakteridir.

4 DÜNYADA TÜBERKÜLOZUN DURUMU NEDİR? Bütün kıtalarda, bütün ülkelerde tüberküloz vardır. Günümüzde hala tek mikrobun yaptığı en çok öldüren bulaşıcı hastalıktır. Yılda 8,4 milyon insan bu hastalığa yakalanırken 2 milyonu ölmektedir. Dünyadaki bütün hastalıkların yüzde 2,5 unu ve önlenebilir ölümlerin yüzde 26 sını oluşturmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü, verem hastalığı için Acil Durum ilan etmiştir. Dünyada verem hastalarının sayısı yıllar içinde artış göstermektedir. Tüberkülozun kontrolü için çabalarını zayıflatan ülkelerde hastalık artış göstermektedir. AIDS hastalığı da veremi artırmıştır. Eski Sovyetler Birliği ülkelerindeki artış bu iki nedenle olmaktadır. Sanayileşmiş ülkelerde 1980 li yıllarda hastalığın artışı bu iki nedene ve göçlere bağlıdır.

5 TÜRKİYE DE TÜBERKÜLOZUN DURUMU NEDİR? Ülkemizde tüberküloz hastalığı, bu yüzyılın ilk yarısında çok büyük bir salgın yapmıştı. Bir numaralı ölüm nedeni idi lı yıllarda her yıl bin kişiden 2-3 ü verem nedeniyle ölüyordu. Özellikle yirminci yüzyılın üçüncü çeyreğinde yürütülen yoğun verem savaşı çabaları sonucunda durum değişmiştir. Tüberküloz artık önemli bir ölüm nedeni değildir. Türkiye de 10 milyon ile 20 milyon arası bir nüfusun enfekte olduğu, yani vücutlarında henüz hastalık oluşturmamış verem mikrobunun olduğu hesaplanmaktadır. Bu insanların yüzde beş-yüzde onu yaşamlarının bir döneminde verem hastası olacaklardır

6 Verem savaşı dispanserlerinde kayıtlı hasta sayıları 1999 yılında iken 2000 yılında dir Türkiye de yılda yaklaşık bin tüberküloz hastasının ortaya çıktığını tahmin edebiliriz. Bu hasta sayılarının nüfusa oranı, sanayileşmiş ülkelerde yüzbinde 20 ve altında, Asya ve Afrika ülkelerinin çoğunda yüzbinde 100 den hatta 200 den fazladır. Ülkemizde ise yüz binde arasındadır. Düzensiz ve hatalı tedaviler yüzünden ilaçlara dirençli veremli hasta sayılarının ülkemizde yüksek oluşu önemli bir sorunumuzdur.

7

8

9 Türkiye de verem savaşı dispanserlerinin kayıtları ile tüberküloz insidansının değişimi.

10 Bakteriyoloji ile ilgili ifadeler: Mikroskopi, yayma: Hastanın balgamının ya da başka incelenecek örneğinin bir lama yayılarak mikroskopi ile değerlendirilmesini anlatır. Pozitif, mikrobun gösterilmesidir. Negatif ise mikrobun görülmemesidir. Aside dirençli basil (ARB): Verem mikrobu, ısıtılarak özel boya ile boyandığında, asit ile bu boyayı vermediğinden, mikroskopta farklı renkte görülür, buna ARB denilir. Kültür: Balgam ya da başka bir incelenecek örnek, mikroskopta incelenirken bir de verem mikrobunun çoğalması için özel hazırlanmış besiyerine ekilir. Bu besiyerinde 15 gün ile 50 gün arasında mikrop üreyerek çoğalır. Üreme var ise kültür pozitif, üreme yok ise kültür negatif denilir.

11 TÜBERKÜLOZ NASIL BULAŞIR? Tüberküloz mikrobunun kaynağı, tedavi görmemiş, aktif akciğer ve gırtlak (larinks) veremi olan hastalardır. Öksürmek, hapşırmak, konuşmak ile mikroplar çevre havaya saçılır. Sağlıklı kişiler bu mikropları nefesleriyle alır ve enfekte olurlar. En çok hastanın aile bireyleri ve yakın çalışma arkadaşlarına bulaşma olur. Tedavi ile bulaşma hızla sona erer.

12 Nasıl Bulaşır? Verem mikrobu, aktif verem hastalığı olan bir kişinin öksürmesi, hapşırması ya da konuşması ile havaya yayılır.

13 Vereme Kimler Yakalanabilir?

14 Toplumda vereme yakalanma riski fazla olan bazı gruplar vardır. Bunlar; Sağlık görevlileri. Alkol bağımlıları. Yaşlılar. Tutuklu ve hükümlüler dahil, çeşitli kurumlarda (yurt, huzur evi, ıslah evi, koğuşlar vs) kalan ve çalışan kişiler. Genel yaşam standartlarının altında, kalabalık ortamlarda yaşayan kişiler (Vereme yoksul toplumlarda daha sık rastlanmaktadır). HIV virüsü taşıyan ve AIDS olan kişiler. Bağışıklık sistemi zayıf olan, özellikle uzun süre kortizon kullanan kişiler. Şeker hastaları. Ağır böbrek, karaciğer hastalığı gibi durumlar.

15 TÜBERKÜLOZ ENFEKSİYONU NEDİR? Tüberküloz mikrobu vücuda girdikten sonra aylarca-yıllarca hastalık yapmadan kalabilir. Bu dönemde vücut tarafından oluşturulan savunma yanıtları, mikropları aktif olmayan bir şekilde tutarlar. Buna tüberküloz enfeksiyonu ya da kişinin enfekte olması denir. Kişi, kendisinin enfekte olduğunu genellikle bilmez. Tüberkülin (PPD) ile cilt testi yapılırsa pozitif olur; bu yolla enfekte olduğu anlaşılır. Bu dönemde mikroplar bir anlamda hapsedilmişlerdir.

16 TÜBERKÜLOZ HASTALIĞI NEDİR? Vücuttaki tüberküloz mikropları aktif hale gelirse hastalık yaparlar. Hastalık ciddidir. Tedavi edilmediği sürece, tuttuğu organda ya da organlarda hasar yapar, bu hasar giderek artar ve öldürücü olabilir. Tüberküloz hastalığı, en çok akciğerleri tutar. Hastalığın tuttuğu diğer organlar, lemf bezleri, akciğer membranları, kemikler, böbrekler ve beyin membranlarıdır. Vücudun hemen bütün organlarında hastalık yapabilir. Hastalanan organlarda ağır bir iltihap olur, erimeler görülebilir. Organların çalışması bozulur.

17 TÜBERKÜLOZ TANISI NASIL KONULUR? Tüberküloz tanısı, balgamda verem mikrobunun gösterilmesi ile konulur. Hastanın yakınmaları ve akciğer grafisi sonuçları ile hastalıktan şüphelenilir. Hastalarda şu şikayetler olabilir: iki haftadan uzun süren öksürük, ateş gece terlemesi, göğüs ağrıları, iştahsızlık, zayıflama (kilo kaybı), çocuklarda kilo alamama da olabilir. halsizlik kan tükürme

18 Şikayetler genellikle hafif başlar ve yavaş ilerler. Bu nedenle, birçok hasta doktora başvurmakta gecikir. Doktora başvuru gecikince, hastalık akciğerleri ya da tutulan diğer organları tahrip eder. Yanlış teşhis ve yanlış tedaviler de hastalığın ilerlemesine neden olur; aynı zamanda çevresine mikrop saçmayı sürdürmesine yol açar. Özellikle öksürük ve diğer yakınmaları olan hastaların gecikmeden verem savaşı dispanseri ya da göğüs hastalıkları uzmanına başvurmaları gerekir Şüphelenilen hastalarda kesin tüberküloz tanısı mikroskopta basilin gösterilmesi ve besiyerinde basilin üretilmesi ile konulur. Hastadan alınan balgam ya da nadiren diğer örnekler bu amaçla laborutavarda incelenir ve tanı kesinleştirilir. Verem savaşı dispanserlerinde tanı işlemleri, tedavi, ilaçlar ve takip ücretsizdir.

19 VEREM SAVAŞI DİSPANSERLERİNİN TANI ÇALIŞMALARI Verem savaşı dispanserlerinin çalışmaları incelendiğinde, muayene sayılarının son iki yılda belirgin bir artış gösterdiği görülmektedir. Bunun temel nedeni performansa esas değerlendirmede muayene sayılarının alınması idi. Yine son yıllarda çekilen Röntgen filmi sayısı çok önemli bir değişiklik göstermezken dispanserde yapılan mikroskopi sayısı ve bölge laboratuvarına gönderilen balgam sayısı belirgin artış göstermiştir. Son yıllarda TB olgu hızlarında kısmi bir artış görülmektedir. Bu artış, kayıtlılığın artışı ile açıklanabilir. Yıllar içinde akciğer TB oranları azalırken, mikroskopi pozitifliği oranı artmaktadır.

20 2005 yılında tanı konulan hastadan ü (%91,3) yeni olgudur. Tedavi başarısızlığı ve kronik olgu sayıları son derece düşüktür. Hastaların %34,9 u (7.176) kadındır. Akciğer tüberkülozu oranı %73 dür (14.987). Toplam yabancı uyruklu hasta sayısı 63 dür. Yaş gruplarında olgu hızı incelendiğinde; erkeklerde yaşta başlayan ve 65 yaş ve üstü gruba doğru giderek yükselen bir olgu hızı varken, kadınlarda ile 55 yaş ve üzeri gruplarda yüksek olgu hızları saptanmıştır.

21 2005 yılında teşhis konulan hastadan ü (%91,3) yeni vakadır

22 Yaş gruplarında vaka hızı incelendiğinde; erkeklerde yaşta başlayan ve 65 yaş ve üstü gruba doğru giderek yükselen bir vaka hızı varken, kadınlarda ile 55 yaş ve üzeri gruplarda yüksek vaka hızları tespit edilmiştir.

23 Hastaların %34,9 u (7.176) kadındır.

24 Akciğer tüberkülozu oranı %73 dür (14.987). Akciğer tüberkülozu vakalarında; %79 mikroskopi yapılmış ve %57 pozitif bulunmuştur; kültür yapılma oranı daha düşüktür (%47) ve kültür pozitiflerin oranı %38 dir. Yeni olgu akciğer tüberkülozu olgularında mikroskopik tetkik, Yayma +: Mikroskopi pozitif, Yayma -: Mikroskopi negatif, Yayma?: Mikroskopi yapılmadı.

25

26 En sık görülen akciğer dışı TB olguları, sırasıyla, plevra (%37,4), ektratorasik lenfadenit (%26,7) ve intratorasik lenfadenit (%5,5) olarak tespit edilmiştir.

27 TÜBERKÜLOZDAN KORUNMA Tüberkülozdan korunma, dört başlık altında sıralanabilir. Bulaştırıcı hastaların tedavisi, (basil kaynağını yok eder). Koruyucu ilaç tedavisi, BCG aşısı, TB bulaşmasının önlenmesi ile olur. NOT: Tüberküloz, bildirimi zorunlu dört hastalıktan biridir.

28 TÜBERKÜLOZ NASIL TEDAVİ EDİLİR? Tüberkülozun tedavisinde çok güçlü ilaçlar vardır. Bu ilaçları, ülkemizde Verem Savaşı Dispanserleri ücretsiz verir. Mikropları etkili bir şekilde öldürmek için tedavide dört ilaç kullanılmaktadır. Verem mikrobu, diğer mikroplara göre çok daha yavaş çoğaldığından, ilaçları çok daha uzun süre kullanmak gerekir. Tedavi süresi altı aydır. Tüberküloz ilaçları, basilleri hızla öldürür (erken bakterisidal aktivite), ilaç direnci gelişimini önler (direnç gelişimini önleyici aktivite) ve hastanın vücudundaki basilleri sterilize eder (sterilize edici aktivite). Bu etkiler için, özellikleri olan bir dizi ilaç bir arada kullanılır, yeterli süre kullanılır. Sonuçta hastada kür sağlanır ve nüks etme olasılığı son derece düşüktür. Hastayı iyileştiren tedavi hastanın sağlığı yanında toplum sağlığı açısından da son derece önemlidir. Bulaşıcı bir hastalık olan veremle savaşın en önemli yöntemidir. Bu nedenle, tedavinin düzenli sürdürülmesi ve tamamlanması zorunludur.

29 TÜBERKÜLOZ İLAÇLARI: İzoniyazid: Çoğalan basillere yüksek bakterisidal etkilidir. Rifampisin: Nükleik asit (RNA) sentezini inhibe eder. Sterilize edici etkisi en kuvvetli ilaçtır. Bakterisidal etkisi de güçlüdür. Pirazinamid / Morfozinamid: Özellikle asit ortamlarda etkilidir. Streptomisin: Belirli TB basili tiplerine karşı etkili bakterisidal bir ilaçtır. Bakterinin 30S ribozomuna bağlanarak protein sentezini inhibe eder. Aminoglikozid grubundandır. Etambutol: Çok yüksek konsantrasyonlarda bakterisidaldir.en önemli yararı, özellikle İNH ve/veya SM e başlangıç direnci varlığında görülmüştür.

30 BCG AŞISININ TÜRKİYE DE UYGULAMASI Ülkemizde yıllarında yapılan prevalans çalışmasının verilerine göre, BCG nin Türkiye de bütün yaş gruplarında koruyuculuğu %72,7 bulunmuştur; özellikle de 0-6 yaş grubunda %85 olarak hesaplanmıştır. Sağlık Bakanlığı, biri doğumdan 2 ay sonra, diğeri ilkokul birinci sınıfta olmak üzere, çocuklarda iki kez BCG yapılmasını kararlaştırmıştır. Doğumdan hemen sonra BCG yapılabilir, fakat bebeğin cildi çok ince olduğu için teknik zorlukları vardır. Ayrıca komplikasyonların daha fazla olması ve bağışıklık yanıtının yeterli gelişmemesi nedeniyle pek tercih edilmez. NOT: BCG, tüberküloz enfeksiyonundan koruyucu etki yapmaz, kanla ve lemfatik sistemle basilin yayılmasını engeller. Böylece hayatı tehdit eden milier, menenjit TB gibi durumların ortaya çıkışını azaltır.

31 Bilinmeyen / değerlendirilmeyen Halen tedavide Nakil giden Ölüm Tedavi başarısızlığı Tedaviyi terk Tedavi başarısı

32 İLACA DİRENÇLİ TÜBERKÜLOZ NEDİR? Tüberkülozda ilaç direnci, tüberküloz mikrobuna etkili olan ilacın artık etki etmemesidir. Bu, laboratuvar testi ile anlaşılabilir. Tüberkülozda ilaç direnci, mutasyonlarla oluşur. Doğal suşlardaki direnç oranları son derece düşüktür. Kötü tedavi (tek ilaçla tedavi, yetersiz ilaç kombinasyonları ile tedavi ve tedaviye aralar vermek) ile ilaç direnci gelişmektedir. Mikropların vücuda girdikten sonra hastalık yapma süresi farklılıklar gösterir. Vücut direnci düşükse, hızla hastalık gelişebilir. Ya da yıllar sonra hastalık gelişebilir. Mikrop alıp enfekte olanlardan ancak yüzde onu yaşamları boyunca hastalanırlar. Hastalığın gelişmesine yol açan vücut direncini kırıcı hastalıklar ve etkenler vardır. AIDS hastalığı bu bakımdan vücut direncini en çok kıran hastalıktır. Bu nedenle, AIDS ve tüberküloz birbirlerine en büyük desteği veren iki beladır. Hastalığın gelişmesine yol açan diğer direnç kırıcılar, şeker hastalığı, böbrek hastalığı, bazı kanserler, ilaç ve alkol bağımlılığı, sigara, madenci hastalığı ve diğer bazı ciddi hastalıklardır.

33 İlaca dirençli olgu: En az bir tüberküloz ilacına dirençli basille hastalanmış vaka Yeni vakalarda ilaç direnci:yeni olguda, yani daha önce tüberküloz ilacı kullanmamış ya da bir aydan daha az süre kullanmış hastada görülen ilaç direnci Tedavi almış vakalarda ilaç direnci: Hastanın daha önce bir aydan uzun süre kullanmış olduğu ilaca karşı saptanan dirençtir. (Tedaviden önce duyarlılık testi yapılmamışsa, bu ilaç direncinin en baştan mı var olduğu, yoksa tedavi sırasında mı geliştiği bilinemez.) Çok -ilaca direnç (ÇİD): Hem izoniyazid e hem de rifampisin e direnç olmasıdır. Birlikte başka ilaç direnci olabilir, olmayabilir.

34 İlaç duyarlılık testi (İDT) çalışılan hastalarda her bir TB ilacı için toplam direnç sonuçları, 2005 Bir kohort oluşturmayan ilaç duyarlılık testlerinin sonuçları incelendiğinde, yeni vakalarda %14,4, tedavi görmüş vakalrda ise %34,8 oranında en az bir ilaca direnç tespit edilmiştir. Yeni vakalarda İNH ve SM e direnç yüksek iken, tedavi görmüşlerde INH ve RİF e direnç yüksektir. Çok ilaca direnç oranı, yeni vakalarda %3,1, tedavi görmüşlerde %17,7 dir ve toplam ÇİD-TB sayısı 191 dir.

35 DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİ NEDİR? Doğrudan gözetimli tedavi (DGT)*, hastalara her doz ilacın, bir görevli tarafından bizzat içirilmesidir. Hava yolu ile ve tamamen rastlantı eseri olan verem bulaşmasının önlenmesinde yapılması gereken en önemli şey hastaların tedavisidir. Hastaların bir kısmı, en az 6 ay sürmesi gereken tedaviyi düzenli sürdürememektedirler. Hangi hastanın tedaviyi yarım bırakacağı ya da düzensiz kullanacağını öngörmek de olanaksızdır. Bu nedenle, her bir hastanın tedavisini düzenli bir şekilde yapmak ve tamamlamak için doğrudan gözetimli tedavi gereklidir. Doğrudan gözetimli tedavi, hastanın sağlığını garantilediği için, hasta için iyidir; bulaşmayı durdurduğu için de toplum için iyidir. Tüberküloz, bildirimi zorunlu bir hastalıktır

36 Ülkemizde, hastaların tedaviye ara vermemeleri için ne yapabiliriz? İyi eğitim Aile bireylerinden birisini görevlendirmek Tedavi boyunca hastayı ödüllendirme, sosyal ve ekonomik destek sağlamak Ev ziyareti yapmak ve hastayı evinde değerlendirmek NOT:Ülkemizde, Umumi Hıfzıssıhha Kanunu nun 119. maddesi, hastaya zorunlu tecrit ve karantina uygulamaya izin vermektedir.

37 TÜBERKÜLOZ İLE İLGİLİ ULUSLARARASI KURULUŞLAR IUATLD - Tüberküloz ve Akciğer Hastalıklarına Karşı Uluslararası Birlik IUATLD Sekreteryası Tüberküloz Bölümü DSÖ - Dünya Sağlık Örgütü DSÖ Bölgesel Stop TB sayfaları: DSÖ Afrika Bölgesel Ofisi AFRO DSÖ Amerika Bölgesel Ofisi AMRO/PAHO DSÖ Doğu Akdeniz Bölgesel Ofisi EMRO DSÖ Avrupa Bölgesel Ofisi EURO DSÖ Güney-Doğu Asya Bölgesel Ofisi SEARO DSÖ Batı Pasifik Bölgesel Ofisi WPRO DSÖ nün Diğer Faaliyetleri Other WHO TB activities Tropikal Hastalıklarda Araştırma ve Eğitim için Özel Program The Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR) (Stop TB) TB u Durdur İnisiyatifi/Stop TB Initiative Stop TB Faaliyetleri/TB-related Events Küresel TB İlacı Temininde Kolaylık Global TB Drug Facility TB İlacı Geliştirmek İçin Küresel Birlik/Global Alliance for TB Drug Development İlaca Dirençli Tüberküloz: Küresel bir Kriz/Drug Resistant Tuberculosis: A Global Crisis CDC (ABD: Hastalık Kontrol Merkezleri) TB Bölümü/CDC Division of TB Elimination CDC içinde TB Bilgi Sistemi/Tuberculosis Information Management System (TIMS) Avrupa TB Sürveyansı/EuroTB (Fidelis: TB u Durdurmak için Yerel İnisiyatifler aracılığıyla DGTS Yaygınlaştırmada Yenilikler için Fon) Fidelis: Fund for Innovative DOTS Expansion through Local Initiatives to Stop TB AIDS, TB ve Sıtma ile Savaş için Küresel Fon /Global Fund to fight AIDS, tuberculosis and malaria (GFATM)

38 KAYNAKLAR (Doç. Dr. Şeref Özkara / e- posta:ozkara@verem.org.tr) T.C. Sağlık Bakanlığı, Verem Savaşı Daire Başkanlığı, Türkiye de Tüberkülozun Kontrolü İçin Başvuru Kitabı ANKARA, 2003 T.C. Sağlık Bakanlığı, Verem Savaşı Daire Başkanlığı, Türkiye de Verem Savaşı, 2007 Raporu Doç. Dr. Celal Karlıkaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı Edirne, 22030, Türkiye. Tel: +90 (284) / 4814 / Tel2: +90 (284) / Fax: +90 (284) celalk@trakya.edu.tr