T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI

Transkript

1 1 T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI KAYSERİ İL MERKEZİNDE DOĞUM YAPAN KADINLARDA DOĞUM SONU DEPRESYON SIKLIĞI VE ETKİLEYEN FAKTÖRLER Hazırlayan Ayşegül AKDENİZ ERKEN Danışman Prof. Dr. Osman GÜNAY Yüksek Lisans Tezi Ocak 2016 KAYSERİ

2 2 T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI KAYSERİ İL MERKEZİNDE DOĞUM YAPAN KADINLARDA DOĞUM SONU DEPRESYON SIKLIĞI VE ETKİLEYEN FAKTÖRLER (Yüksek Lisans Tezi) Hazırlayan Ayşegül AKDENİZ ERKEN Danışman Prof. Dr. Osman GÜNAY Ocak 2016 KAYSERİ

3 i BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK Bu çalışmadaki tüm bilgilerin, akademik ve etik kurallara uygun bir şekilde elde edildiğini beyan ederim. Aynı zamanda bu kural ve davranışların gerektirdiği gibi, bu çalışmanın özünde olmayan tüm materyal ve sonuçları tam olarak aktardığımı ve referans gösterdiğimi belirtirim. Ayşegül AKDENİZ ERKEN

4 ii YÖNERGEYE UYGUNLUK ONAYI Kayseri İl Merkezinde Doğum Yapan Kadınlarda Doğum Sonu Depresyon Sıklığı ve Etkileyen Faktörler adlı Yüksek Lisans Tezi, Erciyes Üniversitesi Lisansüstü Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesi ne uygun olarak hazırlanmıştır. Tezi Hazırlayan Ayşegül AKDENİZ ERKEN Danışman Prof. Dr. Osman GÜNAY Halk Sağlığı Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Osman GÜNAY

5 iii Prof. Dr. Osman GÜNAY danışmanlığında Ayşegül AKDENİZ ERKEN tarafından hazırlanan Kayseri İl Merkezinde Doğum Yapan Kadınlarda Doğum Sonu Depresyon Sıklığı ve Etkileyen Faktörler adlı bu çalışma jürimiz tarafından Erciyes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Halk Sağlığı Anabilim Dalında Yüksek Lisans Tezi olarak kabul edilmiştir. 17/12/2015 JÜRİ: İmza Danışman : Prof. Dr. Osman GÜNAY... Üye : Prof. Dr. Ahmet ÖZTÜRK... Üye : Yrd. Doç. Sibel ARGUVANLI... ONAY: Bu tezin kabulü Enstitü Yönetim Kurulu nun.tarih ve sayılı kararı ile onaylanmıştır.../.. /2015 Prof. Dr. Saim ÖZDAMAR Enstitü Müdürü

6 iv TEŞEKKÜR Çalışmam esnasında benden engin bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen Danışman hocam Prof. Dr. Osman GÜNAY a ve Halk Sağlığı Anabilim Dalı öğretim üyelerine teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. Tez çalışmamda yardımlarını esirgemeyen eşim Enes ERKEN e, aileme, kardeşlerim Gonca AKDENİZ ve Tolga AKDENİZ e teşekkürlerimi sunarım. Ocak 2016, KAYSERİ Ayşegül AKDENİZ ERKEN

7 v KAYSERİ İL MERKEZİNDE DOĞUM YAPAN KADINLARDA DOĞUM SONU DEPRESYON SIKLIĞI VE ETKİLEYEN FAKTÖRLER Ayşegül Akdeniz ERKEN Erciyes Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü Halk Sağlığı Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, Ocak 2016 Danışman: Prof. Dr. Osman GÜNAY ÖZET Giriş ve Amaç: Doğum sonu depresyon (DSD) doğum sonrası dönemde kadınlarda sık görülen annenin ve çocuğun sağlığını olumsuz etkileyen sorunlardan biridir. Bu çalışma, Kayseri İl merkezinde doğum yapan kadınlarda DSD sıklığını ve bunun çeşitli sosyo-demografik ve obstetrik faktörlerle ilişkisini belirlemek amacıyla yapılmıştır. Gereç ve Yöntem: Araştırmada çok aşamalı örnekleme yöntemi kullanıldı. İlk aşamada, Kayseri İl merkezindeki bulunan 52 aile sağlığı merkezlerinden(asm) üç tanesi rastgele seçildi. Seçilen ASM ler de toplam 38 aile hekimi görev yapmaktadır. İkinci aşamada bu aile hekimlerine kayıtlı olup, Mart 2014 Mart 2015 tarihleri arasında doğum yapan ve araştırma kriterlerine uygun 600 kadın araştırma kapsamına alındı. Araştırma grubundaki kadınlar doğumdan sonraki haftalar arasında, herhangi bir nedenle ASM lere başvurduklarında, araştırma hakkında bilgilendirilip sözel onamları alındı. Çalışmaya katılmayı kabul eden kadınlara, araştırmacılar tarafından hazırlanan ve 44 sorudan oluşan sosyo demografik ve obstetrik verilerin bulunduğu anket formu ve 10 sorudan oluşan Edinburgh Postnatal Depresyon Ölçeği (EPDS) uygulandı. Verilerin istatistiksel analizinde ki kare testi, unpaired t testi ve tek yönlü ANOVA testi kullanıldı. P<0.05 değerleri anlamlı kabul edildi. Bulgular: Araştırma grubunda ortalama depresyon puanı 7.8±4.8 olup, kadınların %18 i doğum sonu depresyon olarak kabul edilmiştir. Daha önce depresyon öyküsü olanlarda, istemeden gebe kalanlarda, evliliğinde sorun yaşayanlarda, eşinin ailesiyle ilişkisi kötü olanlarda ve ev kadınlarında ortalama depresyon puanı ve depresyon sıklığı önemli ölçüde yüksek bulunmuştur. Buna karşılık,

8 vi annenin öğrenim düzeyi, ailenin ekonomik durumu, doğum öncesi bakım alma durumu, doğumun şekli, bebekte sorun olma durumu ve bebeği emzirme durumunun DSD sıklığına önemli bir etkisi bulunmamıştır. Sonuç: DSD sıklığını ve zararlarını azaltmak için istenmeyen gebelikler önlenmeli, gebelikten önce veya gebelik sırasında depresyon öyküsü olan kadınlar daha yakından izlenmeli ve depresif belirti saptananlar için uzman desteği sağlanmalıdır. Anahtar kelimeler: Gebelik, doğum sonu depresyon, sosyo demografik faktörler

9 vii PREVELANCE OF POSTPARTUM DEPRESSION IN WOMEN WHO GAVE BIRTH IN PROVINCIAL CENTER OF KAYSERI AND FACTORS AFFECTING Ayşegül Akdeniz ERKEN Erciyes University, Institute of Health Sciences Department of Public Health Mater of Science Dissertation, January 2016 Supervisor: Prof. Dr. Osman GÜNAY ABSTRACT Background and Objective: Postpartum depression (PPD ) is one of the problem which can affect negatively maternaland infant health and frequent disease in wowen in the postpartum period.. Aim of this study is to determine the prevelance rate of postpartum depression in women who gave birth and its relationship with the various socio-demographic and obstetric factors in provincial center of Kayseri. Materials and Methods: Multi-stage sampling method was used in this study. In the first stage, three of 52 family health centers in provincial center of Kayseri were randomly selected. In these selected family health centers 37 family physicians were working. In the second stage, 600 women who registered to these family physicians, gave birth from March 2014 to March 2015 and meet research criteria were included in this study. When women in the study group applied to family health center for any reason in the postpartum 4 to 10 weeks, were informed about the study and were received verbal consent. Women who agreed to participate in the study, a socio-demographic questionnaire prepared by researchers and consisting of 44 questions and Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) consisting of 10 questions were performed. Chi-square test, unpaired t test and one-way ANOVA were used for statiscal analysis. P <0.05 was considered statistically significant. Results: The mean depression score in the study group was 7.8 ± 4.8, 18% of women has been accepted as postpartum depression.

10 viii Mean depression score and incidence rate of depression has been found significantly higher among the wowen who have previous history of depression, unwanted pregnancies, problems in marriage, poor relationship with husband s family and were housewives. In contrast, educational level of the women, economic level of the family, receiving antenatal care, way of delivery, problem of baby and breastfeeding have not significant effects on postpartum depression. Conclusion:. To reduce the incidence and damages of postpartum depression; unwanted pregnancies should be prevented, women with a history of depression before pregnancy or during pregnancy should be monitored closely and professional support should be provided to those detected depressive symptoms. Keywords: Pregnancy, postpartum depression, socio-demographic factors

11 ix İÇİNDEKİLER KAYSERİ İL MERKEZİNDE DOĞUM YAPAN KADINLARDA DOĞUM SONU DEPRESYON SIKLIĞI VE ETKİLEYEN FAKTÖRLER BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK... i YÖNERGEYE UYGUNLUK ONAYI... ii KABUL VE ONAY... iii TEŞEKKÜR... iv ÖZET... v ABSTRACT... vii İÇİNDEKİLER... ix KISALTMALAR... xi 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER DOĞUM SONU DÖNEMDEKİ DUYGUSAL DEĞİŞİKLİKLER Annelik Hüznü (Maternity Blues) Belirtiler Tedavi Doğum Sonu Depresyon Tanımı ve Önemi Doğum Sonu Depresyonun Görülme Zamanı ve Görülme Sıklığı Belirtiler Risk Faktörleri Etiyoloji Tanı Tedavi Postpartum Psikoz Görülme Sıklığı... 17

12 x Belirtileri Tanı Tedavi GEREÇ ve YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR EKLER EK 1. ETİK KURUL ONAYI EK 2. ANKET EK 3. EDİNBURGH POSTNATAL DEPRESYON SKALASI EK 4. ARAŞTIRMA İZİN BELGESİ ÖZGEÇMİŞ... 57

13 xi KISALTMALAR ASM : Aile Sağlığı Merkezi DSD : Doğum Sonu Depresyon EPDS : Edinburgh Postnatal Depresyon Skalası EKT : Elektro Konvülziv Tedavi Max : Maximum Min : Minimum PPP : Postpartum Psikoz SD : Standart Deviasyon

14 xii TABLOLAR LİSTESİ Tablo 4.1. Araştırmaya katılan kadınların ve eşlerinin yaş özelliklerine göre dağılımları Tablo 4.2. Araştırmaya katılan kadınların ve eşlerinin sosyo-demografik özelliklerine göre dağılımları Tablo 4.3. Araştırmaya katılan kadınların doğurganlık özelliklerine göre dağılımları 23 Tablo 4.4. Küretaj yaptıran kadınların küretaj nedenlerine göre dağılımları Tablo 4.5. Araştırmaya katılan kadınların gebelik ile ilgili özelliklerinin dağılımları. 24 Tablo 4.6. Araştırmaya katılan kadınların doğum ile ilgili özelliklerinin dağılımı Tablo 4.7. Araştırmaya katılanların kadınların son doğumdaki bebeklerinin cinsiyeti ile ilgili beklentilerine göre dağılımları Tablo 4.8. Araştırmaya katılan kadınların depresyon puanlarına göre dağılımı Tablo 4.9. Araştırmaya katılan kadınların eğitim durumlarına göre EPDS puanlarının ve depresyon durumunun karşılaştırılması Tablo Araştırmaya katılan kadınların çalışma durumlarına göre EPDS puanlarının ve depresyon durumunun karşılaştırılması Tablo Araştırmaya katılan kadınların ekonomik durumlarına göre EPDS puanlarının ve depresyon durumunun karşılaştırılması Tablo Araştırmaya katılan kadınların evliliğinde sorun olma durumuna göre EPDS puanlarının ve depresyon durumunun karşılaştırılması Tablo Araştırmaya katılan kadınların eşinin ailesiyle ilişki durumlarına göre EPDS puanlarının ve depresyon durumunun karşılaştırılması Tablo Araştırmaya katılan kadınların gebeliklerinin planlı olma durumuna göre EPDS puanlarının ve depresyon durumunun karşılaştırılması Tablo Araştırmaya katılan kadınların gebeliği isteme durumlarına göre EPDS puanlarının ve depresyon durumunun karşılaştırılması Tablo Araştırmaya katılan kadınların gebelikten önce depresyon yaşama durumuna göre EPDS puanlarının ve depresyon durumunun karşılaştırılması... 30

15 xiii Tablo Araştırmaya katılan kadınlarda gebelikte depresyon öyküsüne göre EPDS puanlarının ve depresyon durumunun karşılaştırılması.30 Tablo Araştırmaya katılan kadınların doğum öncesi bakım alma durumuna göre EPDS puanlarının ve depresyon durumunun karşılaştırılması.. 31 Tablo Araştırmaya katılan kadınların doğum şekline göre EPDS puanlarının ve depresyon durumunun karşılaştırılması Tablo Araştırmaya katılan kadınların bebeklerinde sağlık sorunu olma durumuna göre EPDS puanlarının ve depresyon durumunun karşılaştırılması Tablo Araştırmaya katılan kadınların bebeklerini emzirme durumlarına göre EPDS puanlarının ve depresyon durumunun karşılaştırılması... 32

16 1 1.GİRİŞ Gebelik ve doğum dönemi fizyolojik ve biyolojik değişimlerin yanında önemli ruhsal değişikliklerin yaşandığı bir süreçtir. Gebeliğin kadını geriye dönüşümsüz olarak etkileyebileceği ve kalıcı ruhsal değişiklikler yapacağı bilinmektedir (1). Gebelik ve doğum sonrası dönemde annede gelişen psikiyatrik hastalık hem çocuğun gelişimini olumsuz etkilemekte hem de annede belirgin hastalıklara yol açmaktadır (2). Uluslararası çalışmalar depresyonun büyük çoğunluğunun gebelik, doğum, lohusalık gibi doğurganlık süreçlerini içine alan yaş aralığındaki kadınlarda görüldüğünü belirtmektedir (3,4). Gebelik, bireylerin ebeveynlik rolüne adım attıkları ilk basamaktır. Ancak, gebe olmaya ya da ebeveyn olmaya karar verme her zaman planlı, bilinçli ve yalnızca bireylerin kendi isteğine bağlı olarak gelişmemektedir. Çoğu zaman bireyler, bir çocuk doğurmaya yönelik kendilerini motive eden faktörlerin farkında değildirler. Böyle olduğunda gebelik ve ebeveynlik rolüne uyum sağlamak daha da güç olmaktadır. Kadınlar, toplumda bir statü elde etmek, üreme yeteneği kanıtlamak için ya da kültürel baskılardan dolayı bir çocuğa sahip olmak isteyebilirler (5). Bu dönemde ebeveynler bebek bakımı vermek, bebek için güvenli çevre oluşturmak, yeni rollerini öğrenmek ve bebekle ilgili problemlerle baş etmek zorundadır. Bu bakımdan doğum sonu dönem aile için kriz ortamına neden olabilmektedir (6). Yapılan araştırmalar annelerin doğum sonu dönemde normal dönemlerine oranla duygusal sorunları daha sık yaşadıklarını göstermektedir. Komplikasyonsuz doğumları izleyen ilk üç ay içinde ve bazılarına göre ilk iki yıl içinde, kadınların psikiyatrik

17 2 nedenli hastaneye başvurularında belirgin bir artış olmaktadır. Bu dönemde annelerde en sık görülen problemlerden birisi doğum sonu depresyondur (DSD) (7). Doğum sonu dönemin ilk dört haftası duygulanım bozuklukları açısından en riskli dönemdir ve bu süre altıncı aya kadar uzayabilir (8). Geriye dönük epidemiyolojik taramalar ciddi ruhsal hastalıkların ortaya çıkması bakımından, doğum sonrası dönemin gebelik dönemine kıyasla üç veya dört kez daha riskli olduğunu ortaya koymaktadır (8,9). Doğum sonu dönemde annenin duygusal bozukluklara yatkın olmasının nedenleri arasında; doğum sonu dönemde görülen hormonal değişimler, geçirilmiş ruhsal sorunlar, istenmeyen gebelikler, zor doğum eylemi, riskli gebelikler, eşler arasında yaşanan problemler, sosyal destek eksikliği, doğumda sağlık ekibinden yeterli destek alamama ve stresli yaşam gelmektedir (7,10). Birçok kadının mutlu olmaları gerektiğine inandıkları bu dönemde, depresif duygular taşıdıkları için suçluluk duymaları nedeniyle belirtileri saklamaları doğum sonu depresyon tablosunun kolaylıkla gözden kaçmasına neden olmaktadır (10). Doğum sonu dönemde ortaya çıkan psikiyatrik hastalıkların sınırları çok net belirlenmemiş olmakla birlikte, annelik hüznü, DSD ve doğum sonrası psikozu olmak üzere üç grupta toplanmaktadır (8,11). Doğum sonu duygulanım bozuklukları; annelik hüznü ile başlayarak, DSD ve psikoza kadar ilerleyebilmektedir (12). Doğum sonu ilk haftada görülmeye başlanan annelik hüznü annelerin %50-80 inde görülmektedir. Biyolojik ve hormonal değişikliklerin yanı sıra annelik rolüne uyum ile ilgili ortaya çıkan geçici bir durumdur. Anksiyete, yorgunluk, konsantrasyon zorluğu ve ağlama krizleriyle kendini gösterir. Müdahaleye gerek olmadan, yalnız gerekli destek sağlanarak bir, iki hafta içinde kendiliğinden düzelir (13). Yapılan geniş kapsamlı çalışmalar sonucunda, doğum sonu depresyon sıklığının % oranında olduğu saptanmıştır. Doğum sonu depresyon doğumu takip eden iki ya da

18 3 üçüncü haftalardan sonra, olguların çoğunda ilk altı hafta içinde başlar. Başlangıç doğum sonu bir haftadan iki yıla kadar uzayabilir. Başlangıç evresinde çoğunlukla belirti vermez. DSD, annelik hüznü gibi kısa süreli değildir. Tedavi görmeyen kadınlarda üç ay ile bir yıl arasında kendiliğinden düzelebilir (8,11,14). Doğum sonrası dönemde görülen diğer duygulanım bozukluklarından olan doğum sonrası psikoz kadınların % sinde görülmektedir. Sonraki doğumlarda yineleme riski 1/3 olarak bildirilmiştir. Belirtiler genellikle doğum sonu ilk ayda, sıklıkla ilk iki haftada görülmektedir (11,15). Koçyiğit ve Gün ün (16) 2004 yılında Kayseri Doğumevinde doğum yapan kadınlarda yaptığı aynı konulu araştırmada depresyon oranı %21.7 bulunmuştur. Bu veriye göre her beş kadından biri DSD olarak değerlendirilmiştir. DSD anne ve bebek sağlığını etkileyen, toplum sağlığını yakından ilgilendiren önemli bir sorundur. Doğum sonrası depresyonun anne ve çocuk sağlığını olumsuz yönde etkilemesini önlemek, depresyonun erken dönemde tanısının konularak oluşabilecek risklerin önüne geçebilmek için DSD nin saptanması önemlidir. Özellikle lohusalık döneminde yapılan izlemlerde depresyon konusunun göz ardı edilmemesi gerekmektedir. Bu araştırma, Kayseri İl Merkezi nde doğum yapan kadınlarda doğum sonu depresyon sıklığı ve çeşitli sosyo-demografik ve obstetrik faktörlerin bu sıklığa etkisinin belirlenmesi amacıyla saha araştırması olarak yapılmıştır. Araştırmamızda elde edilen veriler Halk Sağlığı Müdürlüğü yle paylaşılmıştır. ASM lere yapılacak bilgilendirmeyle DSD risk faktörlerine karşı önlem alınabilir ve riskli gruptaki kadınların gerek gebelik gerekse doğum sonu dönemde takibinin daha iyi yapılabileceği düşünülmüştür.

19 4 2.GENEL BİLGİLER 2.1. DOĞUM SONU DÖNEMDEKİ DUYGUSAL DEĞİŞİKLİKLER Doğum sonu dönem; pek çok kadın için fiziksel, sosyal ve emosyonel değişikliklerin görüldüğü önemli bir dönemdir. Doğumun sonuçlanmasıyla başlayan, gebelikte meydana gelen değişikliklerin ortadan kalktığı süreçtir. Kadındaki fiziksel değişikliklerin tamamlanmasıyla ortalama 6-8haftalık bir süreyi kapsar (15). Doğum sonu dönemde annelerde duygulanım bozukluklarını arttıran birçok neden bulunmaktadır. Bu nedenler arasında; hormonal değişimler, geçirilmiş ruhsal sorunlar, istenmeyen ve riskli gebelikler, zor doğum eylemi, adölesan gebelikler, aile içi çatışmalar, hikayesin de depresyon bulunma durumu, ekonomik sıkıntılar, sosyal destek eksikliği, doğumda sağlık ekibinden destek alamama ve stresli yaşam yer almaktadır (6). Doğum sonu dönem, aileye yeni bir üyenin katılmasıyla yeni bir düzenin kurulduğu dönemdir. Anne için bu dönem; bebeğine, doğum sonu rahatsızlıklara, ailedeki yeni düzene ve vücut imgesindeki değişikliklere uyum sağlamak zorunda olduğundan güçtür. Eğer ailede iletişim iyi ise doğum sonu dönemin psikolojik sonuçları pozitiftir (15). Kadın bu dönemde özellikle eş desteğinin beklentisi içindedir ve bu desteğin yeterli düzeyde karşılanması kadının fiziksel ve ruhsal iyilik hali üzerinde olumlu etki göstermektedir. Eğer destek ihtiyacı karşılanmazsa karşılanmamış beklentiler eşler arasındaki ilişkide memnuniyetsizlik yaratmakta, annenin psikososyal durumunu ve ebeveyn davranışlarını olumsuz yönde etkilemektedir. Doğum sonu dönemdeki sosyal destek anneye yakın çevresi tarafından sağlanan bebek bakımına destek, ev işlerine yardım ve duygusal desteği içermektedir (17,18).

20 5 Sosyal desteğin güçlendirilmesi annenin stres düzeyini azaltarak anne ve bebekte oluşabilecek komplikasyonları önleyebilmektedir (18). Doğum sonrası dönemde annede ortaya çıkan depresyon, annenin, çocuğun ve ailenin çeşitli güçlükler yaşamasına neden olmakta, anne ile çocuk arasında kurulan ilişkiyi, annenin bebek bakımı ve ebeveyn rolünü öğrenmesini etkileyebilmektedir (19,20). Doğum sonu dönemde görülen duygulanım bozuklukları; annelik hüznü, doğum sonu depresyon ve postpartum psikoz olarak sınıflandırılır (8,11). Kendell ve ark.(21)çalışmasında, postpartum dönemde kadınlarda psikiyatrik yatışların belirgin oranda arttığını göstermiştir. Kadınların tüm psikiyatrik yatışlarının %12,5 a varan oranının postpartum dönemde olduğu ortaya konmuştur. Yapılan çalışmalarda postpartum psikiyatrik bozukluğun ilk üç ayda belirginleştiği belirtilmektedir. Depresyon semptomları görülen anneler, belirtilerin 4-6 hafta sonra başladığını ifade etmektedir. Doğumdan sonraki 1-3 aylık dönem DSD başlangıcı açısından en muhtemel zaman olarak kabul edilmektedir. Doğumun ilk aylarında psikiyatrik bozuklukların %24, 3. ayda %40, postpartum yılın son ayında ise %27 olduğunu bildirmiştir. Başta affektif bozukluklar olmak üzere psikiyatrik bozuklukların doğumu takiben iki yıl içinde artan bir insidans gösterdiği tespit edilmiştir. Yapılan çalışmalar doğumu takiben psikozların arttığını desteklemektedir, dahası bütün psikiyatrik tanılarda doğum sonrası prevalans artışı vardır (22). Postpartum psikoz ise doğum sonrası görülen psikiyatrik bozuklukların en şiddetlisidir. Postpartum ilk 1 aylık süre içinde başlayıp, prevelansı %0,1-0,2 dir (22) Annelik Hüznü (Maternity Blues) Doğum sonrası dönemde annede, geçici ve kendini sınırlayıcı ruhsal durum değişiklikleri olabilmektedir. Bu durum annelik hüznü ya da bebek hüznü şeklinde de adlandırılmaktadır (23). Etiyolojisinde birçok hormonal ve sosyodemografik etken araştırılmasına rağmen sonuçlar çelişkilidir. Annelik hüznünün başlangıç zamanlaması doğum sonrası östrojen

21 6 ve progestron düzeylerinin ani düşüşü ile eş zamanlıdır. Bu da doğum sonu hüznünün endokrin bir fenomen olabileceğini düşündürmektedir. Ayrıca oluşan bu hormonal değişikliklerle tetiklenen uykusuzluk, beslenme yetersizliği ve yeni anne olmanın getirdiği stresle artan fizyolojik bir fenomen olarak da değerlendirilmektedir (24,25). Annelik hüznü oldukça sık görülen bir ruh sağlığı sorunudur. Bu fenomen uykusuzluğun yanında yorgunluk, depresif duygulanım ve ağlama ile karakterize olup, doğum sonu ilk günlerde başlayıp, yaklaşık iki hafta sürebilen bir dönemdir (25). Annelik hüznündeki mizaç değişiklikleri geçici kabul edilir ve kadının işlevselliğinde yetersizliğe neden olmadığı düşünülür. Ancak bazı kadınlarda daha ciddi mizaç bozukluklarına öncü olduğu düşünülmektedir. Annelik hüznü geçici bir tablo olmakla beraber, bu olguların %20 sinde postpartum birinci yılda major depresyon gelişebileceği bildirilmektedir (26). Risk faktörleri olarak özgeçmişinde ya da soy geçmişinde depresyon veya premenstrual disfori öyküsü olması da annelik hüznü gelişim riskini arttırmaktadır (27). Yapılan bir çalışmada annelik hüznü olan kadınlarda premenstrüel disfori öyküsünün daha sık olduğu, psikiyatrik öz ve soy geçmişte depresyon öyküsünün daha fazla bulunduğu saptanmıştır (28). Annelik hüznünün prevelansı çeşitli çalışmalarda %40 ile %60 arasında bulunmuştur. Annelik hüznü çeşitli toplum ve kültürlerde çalışılmıştır. Bu çalışmalar sonucunda Japonya'da annelik hüznü görülme oranı%15-25, İngiltere'de %43 iken Tanzanya'da %76 olarak belirlenmiştir (29) Belirtiler Annelik hüznü genellikle doğum sonrası 3. ya da 4. günde ortaya çıkar; semptomlar geçici olup, 1-2 günden 1-2 haftaya kadar sürebilir (30). Annelik hüznünün belirtileri arasında ağlama, eleştiriye aşırı duyarlılık, yorgunluk, depresif duygu durumu, duygusal dengesizlik, uyku bozuklukları, anksiyete, irritabilite, konfüzyon ve kognitif bozukluklar olabilir. Belirtiler hafif düzeyde olduğundan tablo kedini sınırlayıp müdahale gerektirmeyebilir. Gerçek bir duygulanım bozukluğundan

22 7 çok, doğumun bir komplikasyonu olarak kabul edilir. Bu nedenle hastaların izlenmesi önemlidir (11,31,32) Tedavi Doğum öncesi ve doğum sonrası dönemlerdeki izlemlerde fiziksel rahatsızlıklara dikkat çekildiği kadar, kadının ruh sağlığının da göz önüne alınması ve kadının bu yönde desteklenmesi çok önemlidir. Anne-bebek sağlığı açısından önemli bir sorun oluşturan annelik hüznü gelişimini önlemek için öncelikle yaş grubu tüm kadınların eğitilmesi gerekmektedir. Kadınların eğitilmesi, kadınlık, annelik rollerine hazır olmaları açısından ve doğum sonu duygulanım bozukluklarından korunması için önemlidir (25). Annelik hüznünde ilaç tedavisine gereksinim duyulmaz. Belirtilerin şiddeti azalarak, genellikle iki hafta içinde iyileşirler. Ancak belirtiler beklenen süre içerisinde düzelmezse, depresyona dönüşme riski açısından dikkatli olunmalıdır. Annelik hüznü yaşayan anneler, ailesi ve sağlık personeli tarafından desteklenmeli, annelik hüznü ile nasıl baş edecekleri konusunda bilgilendirilmeli ve bebek bakımına ilişkin bilgi eksiklikleri saptanarak giderilmelidir. Duygusal destek ve bilgilendirme gibi psikoterapötik girişimler bu süreci aşmada yararlı olmaktadır (33-35). Annelik hüznü gelişen olgular DSD ya da psikozun varlığının göz ardı edilmemesi yönünden psikiyatrik açıdan izlenmelidir (11) Doğum Sonu Depresyon Tanımı ve Önemi Psikiyatrik tanı sistemlerin de (DSM-IV ve ICD-10) postpartum ve gebelik döneminde görülen psikiyatrik bozukluklar ayrı bir klinik tanı olarak tanımlanmıştır (36). ICD-10 da ise Fizyolojik Bozukluklar ve Fiziksel Etkenlerle Bağlantılı Davranış Sendromları ana başlığı altında Lohusalıkla Bağlantılı ve Başka Yerde Sınıflandırılmamış Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar olarak bir bölüm ayrılmıştır (36).

23 8 Amerikan Psikiyatri Derneği tarafından; Tanısal ve İstatistiksel Akıl Bozuklukları Rehberinin dördüncü baskısında (Diagnostic ad Statistical Manual of Mental Disorders, Forth Edition DSM-IV) doğum sonu depresyon kriterleri net olarak tanımlanmıştır. Buna göre DSD doğumdan sonraki 4 hafta içinde ortaya çıkan non-psikotik majör depresyon olarak tanımlanmıştır (37). Depresyon, oluşma nedenleri, gidişi ve tedavisi açısından oldukça karmaşık olan ruhsal bir bozukluktur. Depresyon sadece ruhsal bir çöküntüden ibaret değildir, depresyon olarak isimlendirilen belirtiler ve bulgular kümesidir (38,39). Gebelik ve doğum sonrası dönem birçok insan için özel ve mutlu bir dönem olarak kabul edilmekle birlikte, yeni doğan çocuğunu kucağına sağlıklı bir şekilde alma beklentisi içinde olan anne için aynı zamanda ruhsal bozuklukların gelişimi açısından da riskli bir dönemdir (40). Doğum sonu dönemde görülen depresyon, sadece anne için değil, bebek ve tüm aile için olumsuz sonuçlar doğurabileceğinden, özel bir yaklaşım gerektirmektedir. DSD de anne-bebek arasındaki bağ ciddi bir şekilde bozulur. Depresif anneler, bebekle bağ kurmakta güçlük çekerler. Bu annelerin çocukları, davranışsal ve duygusal güçlüklerin yanı sıra bilişsel fonksiyonlarda da güçlük yaşarlar (41). Başlangıcı sinsi olabilen DSD, özellikle hafif ve orta şiddette olduğunda ve hastanın yardım arayışı desteklenmediğinde, gözden kaçabilir. Bu olgularda DSD uzun süre devam edip, sonunda hastaneye yatış gerektirecek derecede ağırlaşabilir. Bu nedenle erken tanı çok önemlidir (32). DSD ye yatkın anneleri; erken tanımlamak ve tedavi girişimlerinde bulunmak, hastalığın uzun dönemli olumsuz etkilerini en düşük düzeye indirmede yararlı olacaktır. Bu sebeple DSD gelişimine yatkınlık yaratan risk etmenlerini bilmek ve riskli kabul edilebilecek anneleri yakından izlemek önemlidir (30,26).

24 Doğum Sonu Depresyonun Görülme Zamanı ve Görülme Sıklığı Doğum sonu depresyon, doğumdan 2-3 hafta sonra (olguların %80 inde ilk 6 hafta içinde) sinsice başlar. Ancak, başlangıç doğumdan sonraki bir hatta iki yıla kadar uzayabilir. Haftalar ya da aylar süren yavaş bir gelişme gösterir, daha sonra bir plato düzeyine ulaşır ya da düzelir. Bazen doğumdan sonraki 4-5. aylara kadar anlaşılamayarak gözden kaçabilir ya da var olan klinik belirtilerle doğum arasında bir bağlantı kurulamayabilir (11,42). Yapılan çalışmalarda DSD görülme sıklığı; hastaların doğumdan sonra farklı zamanlarda değerlendirilmelerine, popülasyon farklılığına, ülkelerin sosyoekonomik kalkınmışlığına ve tanı koyma aracına bağlı olarak da değişiklik göstermektedir (43,44). Psikiyatrik hastalanma ve depresyon oranlarının hemen doğumu izleyen dönemde arttığına ilişkin yaygın kanı, özellikle son 20 yılda konu ile ilgili yapılan çalışmalarca da desteklenmiştir. Komplikasyonsuz doğumları izleyen ilk üç ay içinde ve bazılarına göre ilk iki yıl içinde, kadınların psikiyatrik nedenli hastane başvurularında belirgin bir artış olmaktadır (40). Cox ve arkadaşlarınca (45) postpartum ilk 5 haftadaki 232 kadın üzerinde yapılan araştırmanın sonuçlarına göre; postpartum ilk 5 hafta içinde depresyonun başlama oranı kontrol grubundaki kadınlara göre 3 kat daha fazla bulunmuştur. Doğum olayının en sık komplikasyonu olan DSD nin yaygınlığı için kullanılan yöntem farklılıklarından dolayı prevelansı ile ilgili değişik oranlar verilmekte olup, bu oranlar % arasında değişmektedir (34,46) Belirtiler DSD belirtileri doğumdan sonra ilk altı haftada görülmeye başlar. Mizaçta değişkenlik, ağlama, irritabilite, anksiyete, yorgunluk, uyku bozuklukları ve yoğunlaşma problemleri ile karakterize, nispeten hafif bir bozukluk olan annelik hüznünün aksine, ağır olgular 2 seneye kadar devam eden majör depresif semptomlarla seyreder (47).

25 10 Enerji azlığı, işlev kaybı, sosyal izolasyon, ajitasyon ve intihar düşünceleri görülebilen bu durum hafif ya da orta şiddette olduğunda, sinsi bir seyir izleyip hastaneye yatışı gerektirecek derecede ağırlaşabilir (48). Sıklıkla bedensel yakınmalar, özellikle aşırı yorgunluk vardır. Hastalarda bebeklerini yeterince sevmedikleriyle ya da bebeğin beslenmesiyle, uykusuyla ilişkili endişeler, bebeğe şiddet uygulamayla ilgili obsesyonel tarzda düşünceler, özkıyım düşünceleri, konsantrasyon güçlüğü, bellek zayıflığı, psikomotor ajitasyon, ağır anksiyete, panik ataklar, kendiliğinden ağlamalar, iştahsızlık, uykusuzluk, bebekle ilgilenmeme ve ağır epizodlar da bebeği öldürmeye ilişkin düşünceler olur (42). DSD semptom profili, yaşamın diğer dönemlerinde görülen major depresif epizoda benzer, ancak zamanlaması ve anne-bebek ilişkisi, ailesel ve toplumsal nedenlerden ötürü özellik taşır. Risklere duyarlı süt çocukluğu dönemine getirdiği yük, anne- çocuk ilişkisini olumsuz yönde etkilemesi ve uzun dönemde yarattığı ciddi sonuçları nedeniyle önem taşımaktadır (49) Risk Faktörleri Doğum sonu dönemde kadınlar daha duygusal ve daha duyarlı olduğundan, depresyon riski artmaktadır. Yeni bir bebeğin dünyaya gelmesi genellikle olumlu ve doyurucu bir yaşantı olsa da, annelerin bir kısmı için bazı duygusal sorunlar ortaya çıkar (50). Risk faktörleri belirlenmiş olmasına rağmen, doğum sonu depresyonun etiyolojisi henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Doğum esnasında oluşan dramatik biyolojik değişikliklerden dolayı postpartum mizaç bozukluklarının biyokimyasal ya da hormonal bir dengesizlik sonucu olduğu düşünülmektedir. Biyolojik değişiklikleri ölçmek amacıyla az sayıda çalışma yapılmış ve bunlarda da gonadal hormonlar ve prolaktine odaklanılmıştır. Günümüzdeki elde edilen sonuçlar mizaç değişiklikleri ile hormonlar arasında güçlü bir bağlantıya işaret etmemekte ve çelişkili sonuçlar bildirilmektedir (48,51). Risk faktörlerini belirlemek amacıyla çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Yapılan bu çalışmalar içinde en ayrıntılı ve en kapsamlı çalışma Beck in (52) DSD nin risk

26 11 faktörleri ile ilgili yaptığı meta-analiz çalışmasıdır. Beck, DSD nin ön göstergelerini araştıran yılları arasında yapılan 44 çalışmayı incelemiştir. Bu meta-analiz çalışması sonunda doğum sonu depresyonun en önemli risk faktörleri belirlenmiştir. Bunlar; prenatal depresyon ve anksiyetenin varlığı, geçirilmiş depresyon öyküsü, çocuk bakımına ilişkin yaşanan stresler, sosyal destek eksikliği, stresli yaşam olayları, annelik hüznü, olumsuz evlilik ilişkileri, düşük benlik saygısı, bebeğin huysuzluğu, annenin evlilikten memnuniyeti, sosyoekonomik durum, gebeliğin istenme durumu, ailede depresyon öyküsünün bulunması, eğitim düzeyi, doğum sayısı, prematüre doğum, şiddetli premenstrüel sendrom, emzirmeme, tiroid hastalıkları, gebelik komplikasyonları erken bebek beklentisinin gerçekleşmemesi ve fiziksel yorgunluktur. Annelik hüznü geçiren kadınlar DSD açısından yüksek riskli olarak tespit edilmişlerdir (31). Doğum sonu ilk 6 haftada deprese olan kadınların yarısında prepartum depresif semptomlar ve annelik hüznü tespit edilmiştir. İlk doğumunu yapanlarda doğum sonrası depresyon riskinin daha fazla olduğu bildirilmiştir (42). Emzirmenin DSD için risk faktörü olup olmadığı konusunda ise çelişkili sonuçlar bildirilmektedir. Yapılan bir çalışmada da annelerin beslenme öncesi ve sonrasında duygu durumları değerlendirilmiş ve emziren annelerin emzirme sonrası olumsuz duygularında azalma olduğu, biberonla besleyen annelerin ise bebeğin beslenmesi sonrasın-da olumsuz duygularında artış olduğu saptanmıştır (53). Çocuk sayısının artmasıyla, kadınların kendilerine daha az zaman ayırmaları, uykusuz kalmaları, eş ile duygusal ilişkilerde kopukluk olması, korunmak amacıyla cinsel ilişkiden kaçınılması gibi nedenlerle, kadınlarda kolaylıkla negatif duygu durum geliştiği bildirilmiştir (54). Özellikle doğum sonu depresyon olmak üzere kişisel ya da ailesel depresyon öyküsü, postpartum depresif epizod için riski arttırır. Geçirilmiş DSD epizodu olan kadınlarda sonraki gebeliklerde reküren epizod riski yaklaşık %50'dir (55). Kadınların çalışma durumu ile depresif semptom varlığı arasındaki ilişkiyi vurgulayan bir çalışmada, özellikle ekonomik nedenlerden dolayı iş yaşamına daha erken dönen kadınlarda daha fazla depresyon görüldüğü bildirilmiştir (56).

27 12 Landy ve ark. (57) kendi hayatlarını kendilerinden çok dış etmenlerin kontrol ettiğini düşünen annelerin DSD açısından daha yüksek risk taşıdıklarını bildirmişlerdir. Eğitim düzeyi iyi olan annelerin ebeveynliğe daha iyi uyum sağladıkları, eğitim düzeyi daha iyi olan eşlerin daha destekleyici oldukları, eğitimli kadınların gebelikten önce ya da gebelik sırasında risk faktörleri, semptomları ve tedavi seçme konusunda daha dikkatli oldukları tespit edilmiştir (58,59). Gebelikte mizaç bozuklukları görülen kadınlarda geçmişte intihar girişimleri, kötü sonuçlanan gebelik tecrübeleri ( düşük, küretaj, bebeğe ait hastalıklar), kötü prenatal bakım, beslenme bozukluğu, alkol ya da uyuşturucu madde kullanımı, gebelikte preeklempsi gibi ciddi tıbbi komplikasyon öyküsü, acil sezaryen ile doğum veya müdahaleli doğum ek stresör faktörler olarak belirlenmiştir (60,61). Depresif annelerin bebeklerinde yenidoğan komplikasyonlarıyla daha çok karşılaşıldığı, bu annelerin bebeklerini daha uyumsuz, daha zor ve huysuz olarak tanımladıkları, bebeklere ilişkin daha fazla güçlük bildirildiği, annelerin ebeveynliğe ilişkin yeterlilik duygularıyla bebeğin mizacı arasında yakın bir ilişki olduğu ve bebeğin mizacının annedeki depresyonu etkilediği bildirilmektedir (62-64) Etiyoloji Birçok risk faktörünün olduğu DSD nin etiyolojisi biyolojik ve psikososyal faktörler ile açıklanmaktadır (32,41) Psiko-sosyal Faktörler Doğum yapan tüm kadınlarda endokrin ve biyokimyasal değişiklikler olmasına karşın, psikiyatrik bozuklukların ancak kadınların bir bölümünde gelişmesi, etiyolojide sosyal stres etmenleri, kişiler arası ilişkiler, sosyal destek sistemleri gibi faktörlerin de göz önünde bulundurulması gerektiğini düşündürmektedir (11,65). Doğum sonu depresyonun ortaya çıkmasında etkili faktörlerden birisi de sosyal destek eksikliğidir. Sosyal destek bireye yakın çevresi tarafından sağlanan her türlü maddi, manevi yardım olarak tanımlanmaktadır (28). Sosyal destek annelerde, annelik rolüne

28 13 ilişkin yeterlilik duygusunu artırarak depresyon görülme riskini azaltmakta ve bebeğin sağlığını olumlu yönde etkilemektedir (11). Depresif semptomları olan kadınlar; geçmiş psikiyatrik öykü, kişilik bozukluğu, alkol ve madde kötüye kullanımı dahil psikiyatrik aile öyküsü açısından dikkatle incelenmelidir. Sosyoekonomik risk faktörleri belirlenmelidir (66). DSD gebelik ve doğumla birlikte yaşanan kayıplara karşı bir yas reaksiyonu olarak değerlendirilebilir. Beden algısı ve rol değişikliklerinin, sosyal ilişkilerdeki değişikliklerin, anneye bağımlı olan bebeğin gereksinimlerinin incinebilir kişilik yapısındaki kadınlarda önemli etkileri olabileceği başka araştırmacılar tarafından da vurgulanmıştır (67). Nicolson (67), DSD yi açıklamada 2 model geliştirdiğini bildirmektedir. Klinik model; doğum sonu depresyonu bir hastalık ya da bozukluk olarak tanımlarken, sosyal modelde doğumun bir yaşam olayı olduğunu ve doğum sonu depresyonun bu yaşam olayına bir yanıt olarak ortaya çıktığı kabul edilmektedir. Çocuk sahibi olmak kadın için bir kazanç olmakla birlikte, gebelik ve doğumla vücut şeklinde değişme, cinsel çekiciliğin azalması, kişisel alanın kaybı, entelektüel yetiler ve bellekte bir kayıp olduğu algısı, işin, mesleki statünün ya da mesleğe ilişkin beklentilerin kaybı, arkadaşların kaybı, bağımsız kadın rolünden geleneksel kadın rolüne geçiş gibi kimliğe ilişkin birçok kayıp ve değişikliklerin yaşandığına, bu durumun kişisel ilişkilerin niteliğinde de bazı değişikliklere yol açtığına dikkat çekmektedir Biyolojik Faktörler DSD nin biyolojik mekanizması tam olarak açıklanamamıştır. Doğum sonu oluşan duygu durum bozuklukları biyolojik ve psikolojik nedenler üzerine odaklanırken, biyolojik nedenlerle ilgili yeterli sayıda çalışma yoktur. Gebelik ve doğum sonrası dönemde birçok hormonal değişiklik gözlenir. Gebelik dönemi boyunca yüksek düzeylerde seyreden östrojen ve progesteron seviyelerinde doğum sonrası gözlenen ani düşüş, DSD etiyolojisinde önemli bir etken olarak düşünülmektedir (56,57) Doğum sonrası 9. haftada BDÖ kullanılarak yapılan bir çalışmada gebeliğin 36. haftası süresince ve postpartum 2. günde ölçülen serum

29 14 östradiol seviyelerinin depresif kadınlarda, depresyonu olmayan kadınlara göre daha düşük seviyelerde olduğu bulunmuştur. Benzer sonuçlar gebeliğin haftalarında ve postpartum dönemin 1,3,4,6 ve 8. günlerinde ölçülen östradiol sonuçlarıyla da elde edilmiştir. Östrojen ve progesteron gebeliğin üçüncü trimestırının sonunda menstürel siklustaki en yüksek seviyelerine (10-50 katına) çıkarlar, doğumdan sonra da normal seviyelerine dönerler(68). Harris ve ark. (24) tükürükteki progesteron ve prolaktin düzeyleri ile postpartum depresyon arasında anlamlı bağlantı olduğunu saptamışlardır. Bebeklerini emzirmeyen kadınlarda tükürük progesteron konsantrasyonu ile depresyon arasında pozitif bir ilişki bulunurken süt veren kadınlarda bu ilişkinin negatif yönde olduğu görülmüş, buradan yola çıkılarak bebeğini emziren ve emzirmeyen kadınlarda depresyon tedavisinin farklı olabileceği öne sürülmüştür. DSD si olan ve olmayan kadınlarda yapılan hormonal ölçümler çelişkili sonuçlar vermektedir. Bazı çalışmaların verileri hormonlardaki ani değişimlerin DSD ile ilişkili olduğunu gösterirken, bazı çalışma verilerinde ise anormal endokrin fonksiyonları ile DSD gelişimi arasında bir ilişki bulunamamıştır (68) Tanı Doğum sonrası depresyonun erken belirlenmesi ve tedavisi, ciddi depresyon riskini azaltmak, anne, çocuk ve aile sağlığını geliştirmek için önemlidir. Bu nedenle doğum sonrası bakım veren sağlık personelinin, güvenilir bir tarama aracı kullanarak doğum sonrası depresyon için tarama yapmaları, yüksek riskte olan kadınları belirleyerek ileri inceleme ve tedavi için sevk etmeleri önemli sorumlulukları arasında yer almaktadır (69,70). Doğum sonu depresyondaki kadın sık sık ağlama, uykusuzluk, dikkat eksikliği, kendini değersiz hissetme veya kişisel görünümüne dikkat etmeme gibi davranışlar gösterebilir. Doğum sonu depresyonu tanılamak hem depresyonlu kadına yardım etmek, hem de yeni bebek ve diğer çocukların güvenliğini sağlamak açısından önemlidir (52). Gebelikte ve postpartum dönemde ortaya çıkan birçok normal fizyolojik değişikliğin (cinsel ilgide azalma, iştah değişikliği, halsizlik, uyku bozukluğu gibi) depresyonda da

30 15 görülen belirtiler ile aynı olduğu, bu sebeple yalnızca belirtilere odaklanan araştırmalardan yanıltıcı sonuçlar ortaya çıkabileceği ifade edilmektedir (26,43). Doğum sonu depresyonu tanılamak için, herhangi bir depresyon ölçeği yerine, doğum sonu depresyona özgü bir ölçeğin kullanmasının daha güvenilir sonuçlar ortaya çıkaracağı bildirilmektedir (43,58,71) Tedavi DSD tanısı alan bütün kadınlarda geçmiş psikiyatrik öykü, kişilik bozukluğu, madde kullanımı dahil geniş kişisel-ailesel hikaye alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır. Duygu durum değişikliklerine yol açabilen tiroid disfonksiyonu, postpartum periyotta daha sık görülmesi nedeniyle altta yatabilecek herhangi bir tıbbi nedene ait en ufak şüphede gerekli laboratuvar tetkikleri yapılmalıdır. Hipotirodizm veya hipertiroidizmi olan kadınlarda tiroid hormon bozukluğunun tedavisi ile birlikte sıklıkla depresyon tedavisi yapılması da gerekmektedir (72). Risk altında olduğundan şüphenilen kadınlar gebelikte her trimestır en az bir kez ya da semptom şiddetine göre daha sık olmak üzere postpartum haftaya kadar izlenmelidir. Özellikle rekürren depresyon epizodları olan ve gebelikte antidepresan idame tedavisini kesen kadınlar postpartum rekürrens açısından daha fazla risk altındadır (48). Tedavide en önemli adım belirtilerin erken tanınması ve belirtiler kronikleşmeden tedaviye başlanmasıdır (14,45). Doğum sonu depresyonun tedavisi genel olarak belirtilerin türü ve şiddetine göre düzenlenir. Başlangıç döneminde destek, yardım ve bilgilendirme gerekli müdahalelerdendir. Belirtiler devam ettiğinde veya şiddetlendiğinde profesyonel tedavi gereklidir. Annelik işlevlerinin etkilenmediği hafif vakalarda psikoterapi yeterli olmakla birlikte, şiddetli vakalarda danışmanlık ve destekle birlikte antidepresan tedavisi gerekebilir (73). Bireysel, evlilik, aile ve grup psikoterapileri başlıca anneliğe geçiş üzerine odaklanarak; yine evlilik ilişkisi, sosyokültürel beklentiler ve sosyal destek ağı da ihmal

31 16 edilmemelidir. Eşlerin tedavi planına katılmaları sağlanarak tedavinin kapsamlı ve hızlı ilerlemesi sağlanır (74). Peripartum mizaç bozukluklarının farmakolojik tedavisinde teratojenite ve emzirme göz önüne alınmalıdır. Ciddi psikiyatrik hastalığın tedavi edilmemesinin ya da yetersiz tedavisinin riskleri, ilaçlar nedeniyle bebeğe olabilecek davranışsal ve gelişimsel olumsuz etkilerle risk-yarar açısından değerlendirilip emzirme davranışına nasıl devam edileceği konusunda sağlık profosyonelleri tarafından karar verilmelidir (74). Doğum sonu depresyonun şiddetine göre psikoterapötik tedavi, farmakolojik tedavi ve EKT (Elektro Konvülzif Tedavi) den yararlanılabilmektedir (11,41,74). Psikoterapötik Tedavi Doğumla ilişkili duygu durum bozukluklarının tedavisinde, nonpuerperal psikiyatrik tabloların tedavi ilkeleri geçerli olmakla birlikte, doğum sonu psikiyatrik bozuklukların özgün bir psikososyal ve gelişimsel içeriği olduğu da unutulmamalıdır. Yapılan çalışmalarda, psikoterapötik tedaviler (kognitif-davranışçı, psikodinamik ve interpersonel psikoterapi) ve aynı zamanda bireysel danışmanlığın, DSD tedavisinde etkisini kanıtlanmıştır (43). DSD tedavisinde, annenin kendine güvenini kazandırmak, desteklemek, bilgilendirmek, bireysel ve grup terapileri tedavinin temel unsurlarını oluşturmaktadır. Doğum sonu depresyon yaşayan bir annenin, istirahat etmesi ve aile bireylerinin ona karşı desteği de çok önemlidir. DSD sırasında anne ve çocuğun birbirlerinden ayrılmaması gerekir. Bebeğin annesine en fazla gereksinimi olduğu bu dönemde ikisinin de gözlem altında tutularak ve destek verilerek bir arada tutulmaları önemlidir (72). Farmakolojik Tedavi DSD tanısı konan kadınlara antidepresan tedavi başlamak uygun bir yaklaşımdır. Selektif Seratonin Gerialım İnhibitör (SSGİ) grubu ilaçlar tedavide ilk seçenek olmalıdır. Çünkü bu ilaçlar yüksek dozlarda alınsa bile toksik etkileri son derece düşüktür. Ayrıca hastanın daha önce cevap vermiş olduğu herhangi bir antidepresan sınıfından ilaç varsa tedavide göz önüne alınmalıdır. Uyku sorunu yaşayan hastalarda

32 17 Trisiklik Antidepresanlar (TSA) da kullanılabilir. Depresyona ek olarak, belirgin anksiyetesi olan hastalarda kısa dönem benzodiyazepin uygulanması faydalı olabilir (72,75). Elektro konvülziv tedavi (EKT) DSD tedavisinde emzirme önemli bir konudur. Bebeğin beslenmesi için ideal olmasının yanı sıra, emzirmenin bırakılmasının oluşturacağı sosyal baskılar ve suçluluk kadın için ek bir stresör olacaktır. Ancak tüm antidepresanların süte geçtiği unutulmamalıdır. EKT ise doğum sonu depresyon tedavisinde başarı ile uygulanmakta olan ve emziren annelerde bebeğe herhangi bir risk oluşturmadığından tercih edilebilecek bir seçenektir (74) Postpartum Psikoz Postpartum psikoz( PPP) doğum sonrası dönemde ortaya çıkan psikiyatrik bozuklukların en şiddetlisidir (5,37). Başlangıcı genellikle doğumdan 2 hafta sonradır. Postpartum psikoz sıklıkla depresyon, hezeyanlar ve annede kendisine ya da bebeğine zarar verme düşünceleri ile ortaya çıkan bir sendrom dur. Bazı anneler bu dönemde bu düşüncelerini eyleme dönüştürebilecekleri için dikkatli olunmalıdır. Eldeki verilerin büyük çoğunluğu postpartum psikoz ile özellikle bipolar bozukluklar ve majör depresif bozukluk gibi duygu durum bozukluklarının yakın ilişkisi olduğunu düşündürmektedir (72,76) Görülme Sıklığı Doğum sonrası psikoz kadınların % sinde görülmektedir. Sonraki doğumlarda yineleme riski 1/3 olarak bildirilmiştir (11,15). PPP sıklıkla doğumdan sonraki günlerde görülmekle birlikte %80 inde belirtiler ilk bir ay içinde ortaya çıkmaktadır. Genellikle doğum sonrası 2 3 günlük belirtisiz dönem bulunmaktadır (77). Kendell, hastaneye psikiyatrik başvuruların postpartum ilk ayda doğum öncesi döneme göre ortalama 6 kat ve ilk 3 ayda 3-8 kat daha fazla olduğunu göstermiştir (78).

33 Belirtileri Klinik olarak hastalar yorgunluk, uykusuzluk ve dinlenememeden yakınırlar. Ağlama, duygusal dalgalanma dönemleri olabilir. Daha sonra şüphecilik, konfüzyon, dezorganize davranışlar, depersonalizasyon, dezoryantasyon, duygu durumda artış veya şiddetli disfori, dağınıklık, mantıksız ifadeler, bebeğin sağlığı ile ilgili obsesif düşünceler ortaya çıkabilir. Sanrılar (hezeyan) tüm hastaların yaklaşık %50 sinde, varsanılar (halüsinasyon) ise %25 inde ortaya çıkar (76) Tanı PPP doğum sonu depresyondan ayırıcı tanısında; doğum sonu depresyonun klinik tablosunda üzüntü ile birlikte annenin bebeği ile ilgili yetersizlik ve suçluluk duyguları ön plandadır, suisid düşüncesi postpartum psikoza göre daha azdır. Postpartum psikozda klinik tabloya hezeyanlar ve halüsinasyonlar hakimdir (79). Postpartum rahatsızlıklarda psikososyal faktörler olarak eşi tarafından reddedilmişlik hissi ve sevilmeme duygusu, istenmeyen gebelik, daha önceden geçirilmiş psikiyatrik hastalık öyküsü, boşanmış olma, evlilik problemleri ve planlanmamış gebelik gösterilmektedir (80,81). PPP için risk faktörleri primipar oluş ve ailesel ya da kişisel psikiyatrik hastalık öyküsüdür. Genellikle bu kadınlarda manik depresif hastalık ile uyumlu bir klinik gidiş görülür. Ancak bu kadınların çoğunda akut geçici beyin sendromuna benzeyen konfüzyon, çelinebilirlik, dikkat bozukluğu, şaşkınlık hatta delirium durumu gibi ek semptomlar görülür (49,82,83) Tedavi Tedavide genellikle antipsikotikler tercih edilir, antipsikotiklere yanıt alınamadığı durumlarda EKT uygulanabilir. Özellikle intihar ve bebeği öldürme düşüncesi olan anne ile bebeği ayırarak annenin tedavisinin hastanede yapılması gereklidir. Tedavi olan doğum sonu psikozlu hastaların %95.0 i 2 3 ay içinde iyileşmektedirler (77).

34 19 3.GEREÇ ve YÖNTEM 3.1. Örneklem Bu araştırma, Kayseri İl Merkezi'nde yılında yapıldı. Araştırma bölgesi olarak seçilen Kayseri İl Merkezi'nde doğum sonu depresyon sıklığının, Samsun İl merkezinde Sünter ve arkadaşlarının (19) 2002 yılında yaptığı çalışmaya göre %20 dolayında olabileceği düşünüldü. Güven düzeyi 0.95, tolerans değeri 0.05 alınarak, minimum örneklem büyüklüğü 540 olarak hesaplandı. Bu nedenle 600 kadının çalışma kapsamına alınmasına karar verildi. Kayseri il merkezinde; aile hekimi başına düşen nüfusun ortalama 3400 olduğu ve kaba doğum hızının binde 18 olacağı kabul edilerek, bir aile hekimine bağlı nüfusta yılda 60 canlı doğum olabileceği hesaplandı. Veri toplama süreci olarak planlanan dönemde canlı doğum yapan 600 kadına ulaşılabilmesi için araştırma sınırlılıkları göz önünde bulundurularak yaklaşık 30 aile hekimine bağlı nüfusun yeterli olabileceği düşünüldü. Araştırmada çok aşamalı örnekleme yöntemi kullanıldı. Birinci aşamada, Kayseri il merkezindeki 52 aile sağlığı merkezinden 3 tanesi rastgele seçildi. Bu ASM ler; Mustafa Kızıklı ASM, İsmet Yılmaz Akansu ASM ve Hayri ve Mevlüde Güldüoğlu ASM leridir. Seçilen bu aile sağlığı merkezlerinde toplam 38 tane aile hekimi bulunmaktadır. İkinci aşamada, bu aile hekimlerine bağlı nüfusta canlı doğum yapan ve araştırmaya katılma kriterlerine uygun kadınlar çalışma kapsamına alındı. Araştırma verileri Mart 2014 Mart 2015 tarihleri arasında toplanmıştır. Bu aile hekimlerine kayıtlı nüfus bulunmaktadır. Kayıtlı nüfus içerisinde araştırma tarihleri arasında 2049 canlı doğum gerçekleşmiştir.

35 Veri toplama süreci Çalışma kapsamına alınan kadınlar, bebeklerini 4-10 haftalıkken aile sağlığı merkezine aşı için veya başka nedenle getirdiklerinde, kendileriyle araştırmacı ve araştırma hakkında eğitim almış sağlık personeli tarafından birebir görüşülerek araştırmayla ilgili bilgi verildi. ASM lerde çalışma programı belirlenirken, her ASM için haftada bir gün olan bcg aşı günü seçildi. Araştırmayı kabul ettiklerine dair sözlü onamları alındıktan sonra, yüz yüze görüşme yöntemi ile sosyodemografik ve obstetrik verilerin bulunduğu 44 sorudan oluşan anket formu ve 10 sorudan oluşan Edinburgh Postnatal Depresyon Skalası uygulandı. Toplam 600 kadına ulaşıncaya kadar çalışmaya devam edildi. Anket formu oluşturulurken Koçyiğit ve Gün ün (16) 2002 yılında Kayseri de yaptığı çalışmadan faydalanılmıştır. Veri toplamı işlemi esnasında 96 kadın çalışmaya katılmayı kabul etmemiştir. 65 kadın zamanları olmadığı için araştırmaya katılmayı kabul etmezken 31 ise bebek ile ilgili nedenlerden (ağlama v.s) kaynaklı araştırmaya katılmayı kabul etmemişlerdir. Ayrıca 18 yaşın altında olan kadınlar araştırma kapsamına alınmamıştır. Edinburgh Postnatal Depresyon Skalası Cox ve arkadaşları (45) Edinburgh Postnatal Depresyon Skalasını geliştirmişler, geçerlilik ve güvenilirlik çalışmasını yapmışlardır. Edinburgh Postnatal Depresyon Skalası (EPDS) sağlık hizmeti verenlere erken tanı yönünden yardımcıdır. EPDS nin, Cox ve arkadaşları tarafından 1987 de tanımlanmış (45) ve günümüze kadar pek çok ülkede, farklı dillerde geçerliliğini ve güvenilirliği kanıtlanarak erken postnatal depresyonun klinisyenlerce fark edilmesinde oldukça faydalı olmuştur. EPDS doğum yapan tüm kadınlarda rutin bir tarama amacıyla kullanılabileceği bildirilmektedir. Postpartum örneklerde EPDS nin duyarlılığı %86, özgüllüğü %76 olarak saptanmıştır. Gebelik ve postpartum periodda EPDS nin depresif semptomları doğru olarak ölçtüğü bildirilmiştir. Tanının klinik muayene ve tanı ölçekleri ile doğrulanması gerekmektedir (84).

36 21 Ölçeğin ülkemizde geçerlilik güvenilirlik çalışması Engindeniz (1996) tarafından yapılmıştır (84). Ölçek 10 maddeden oluşmaktadır. Son 7 gün içinde bulunulan duygu durumuna dair sorular içermektedir. Maddeler 4 lü likert biçiminde değerlendirilmekte ve 0-3 arasında puanlanmaktadır. Tüm sorulardan alınan puanlar toplanarak EPDS puanı hesaplanmıştır. Ölçekten alınabilecek en düşük puan 0, en yüksek puan 30 dur. Ölçekte her bir madde 0,1,2,3, olarak puanlanmakta 3,5,6,7,8,9,10. maddelerin değerlendirilmesinde ise puanlama tersine (3,2,1,0) çevrilmektedir. Ölçeğin kesme noktası 12/13 olarak belirlenmiştir. 13 puan ve üzerinde puan alan bireyler depresyon yönünden risk grubu olarak kabul edilmektedir. EPDS örneği ekte verilmiştir (Ek 3 ). Araştırma izinleri Çalışmayı yapabilmek için Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi nden 02/04/2013 tarihinde 2013/228 nolu etik kurul onayı alınmıştır. Ayrıca ASM lerde çalışma yapabilmek için Kayseri Halk Sağlığı Müdürlüğü nün Aile Hekimliği Uygulama Şube Müdürlüğü nden 07/01/2014 tarihinde 190 nolu araştırma izni alınmıştır (EK 4). Verilerin analizi Elde edilen veriler SPSS 15.0 programında değerlendirilmiştir. Verilerin istatistiksel analizinde ki kare testi, independent samples t testi, tek yönlü ANOVA ve poshoc Scheffe testleri kullanılmıştır.