Yoğun Bakım Ünitesi nde Polifarmasinin Getirdiği Sorunlar: Maliyet

Transkript

1 Yoğun Bakım Ünitesi nde Polifarmasinin Getirdiği Sorunlar: Maliyet Doç. Dr. Dilara İnan Akdeniz ÜTF İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

2 YBÜ ve İlaç maliyetleri İlaç maliyetleri; hastanelerin önemli harcama alanlarından birisidir Yoğun bakım ünitelerinin (YBÜ) ilaç maliyetleri de, hastanelerin toplam ilaç harcamalarının önemli bir kısmını oluşturmaktadır YBÜ de daha ağır hastalar izlendiği için kullanılan ilaç sayısı da daha fazla olmaktadır

3 İlaç maliyetleri FDA; yılları arasında 183 yeni ve pahalı ilaca onay vermiştir Yalnızca 2000 yılında 33 yeni ilaç satışa sunulmuştur Bunlardan 10 u YBÜ lerinde kullanım bulmuştur

4 2000 yılında YBÜ endikasyonu ile kullanıma sunulan ilaçlar Jenerik adı Argatroban Deksmedetomidin Dofetilid Gatifloksasin Linezolid Moksifloksasin Nitrik oksit Poraktant alfa Tenektelaps rekombinan Tinzaparin sodyum YBÜ kullanım alanı Antikoagülan Sedatif Antiaritmik Antibakteriyel Antibakteriyel Antibakteriyel Pulmoner vazodilatör Respiratuvar distres sendromu Trombolitik Antikoagülan

5 Klinik çalışmalar yoğun bakıma özgü endikasyonlar için onayları olmasa da, eritropoietin ve fenoldopam gibi bazı pahalı ilaçların YBÜ lerinde yaygın bir şekilde kullanıldığını göstermektedir Aktive drotrecogin alfa; sepsis tedavisinde yakın zamanda onay almış bir ilaçtır Hastane ilaç bütçesine ciddi bir etkisi vardır Tedavi kürünün maliyeti yaklaşık 7000 $ dır

6 Toplam yoğun bakım maliyetlerinin dağılımı (%) Personel Müdahaleler İlaçlar Destek bakım Sarf malzemeleri Tanısal testler Non-spesifik Spesifik Graf J. Intensive Care Med 2002;28:

7 YBÜ de yatak başına düşen yıllık ortalama maliyet ( ) Macaristan İngiltere Yatak başına maliyet % Yatak başına maliyet % Radyoloji 870 2, ,8 Biyokimya , ,7 Fizyoterapi 306 1, ,0 İlaçlar , ,2 Beslenme 980 3, ,1 Kan ürünleri , ,3 Sarf , ,3 Doktor , ,0 Hemşire , ,6 Diğer 952 3, ,1 Toplam Csomos A. Intensive Care Med 2005;31:

8 İlaç gruplarının dağılımı ve ortalama yıllık maliyeti ( ) Macaristan İngiltere Toplam maliyet % Toplam maliyet % Antibiyotikler IV sıvılar Sedasyon Kardiyovask Antifungal Antikoagülan Diğer Total Csomos A. Intensive Care Med 2005;31:

9 Yatış süresi-ilaç maliyeti Hasta yatış süresinin uzunluğu ile ilişkili faktörler değerlendirilmiş Şu faktörler bağımsız değişken alınarak yapılan multipl regresyon analizinde; APACHE III skoru Cins Yaş Ölüm Hastane infeksiyonu varlığı Kendi kendine ekstubasyon Çok sayıda ilaç grubunun kullanılması yatış süresinin uzunluğu ile belirgin ilişkili faktör olarak saptanmış Bobek et al. Formulary 2001;36:

10 YBÜ de ilaç kullanımı ve maliyet Travma YBÜ de 278 hastada yapılan bir çalışmada; Kullanılan tüm ilaçların %66 sından fazlası antimikrobiyal tedavi, stres ülser proflaksisi ve bronkodilator tedavi için kullanılan ilaçlar oluşturuyor Bu üç grup ilacın toplam maliyeti 6 aylık çalışma süresinde 47,000 $ olarak saptanmış Boucher BA. Am J Hosp Pharm 1990;47(4):

11 YBÜ de ilaç kullanımı ve maliyet YB ilaç kullanımı ve YBÜ ilaç maliyeti değerlendirildiği bir diğer çalışma; yılları arasında hasta İlaç harcamaları diğer harcamalarla kıyaslanmış Weber R. Crit Care Med 2003;31:S17-S24.

12 YBÜ de en fazla kullanılan ilaçlar ve YBÜ nin toplam ilaç maliyeti içindeki yeri İlaç Propofol Albumin Mikofenolat LAmfB Flukonazol Diyalizat Amiodaron Quinip-dalf Eritropoietin Levofloksasin YBÜ nin toplam ilaç harcamasındaki yeri (%) 13,2 12,3 4,6 3,1 2,6 2,3 2,1 1,7 1,6 1,5 Weber R. Crit Care Med 2003;31:S17-S24

13 YB daki toplam ilaç maliyeti hastanenin toplam ilaç maliyetinin ortalama %38,4 ünü oluşturuyor YBÜ-dışı ilaç harcaması YBÜ ilaç harcaması Weber R. Crit Care Med 2003;31:S17-S24

14 İzlemdeki dört yıl boyunca en fazla fiyat artışı gösteren ilaçlar Eritropoietin Propofol Antitimosit globulin Amiodaron Weber R. Crit Care Med 2003;31:S17-S24

15 Hasta gününe göre ilaç maliyeti Yıllık değişim yüzdesi Hasta günü başına YBÜ ilaç maliyeti 208 $ 312 $ % 12 Hasta günü başına YBÜ-dışı ilaç maliyeti 93 $ 112 $ %6 Weber R. Crit Care Med 2003;31:S17-S24

16 YBÜ sinde harcamaların dağılımı YB bölümleri Yatak ücreti Ameliyatlar Laboratuvar ücretleri İlaç maliyeti Radyoloji ücretleri Solunum terapileri Tedaviler Destek tedaviler Organ nakli Diğer ,3 24,7 18,8 9,4 8,0 4,8 7,4 3,4 1,1 3, ,5 20,1 20,2 13,0 9,9 5,0 7,4 1,9 0,89 0,15

17 YBÜ de kullanılan ilaçlar YBÜ leri pek çok ilacın kullanıldığı üniteler Tedavi amaçlı veya Proflaktik Yapılan bir çalışmada, her hastanın YBÜ de kullandığı ilaç sayısı 2-38 arası saptanmış Hastalar YBÜ ne yatırıldığında ortalama 5,3 farklı ilaç kullanıyorlar, İlk 24 saat içinde bu rakam 12,9 a yükseliyor, Tüm yatış boyunca ortalama 22,2 farklı ilaç kullanmaktalar Biswal S. J Clin Pharm 2006;46:

18 YBÜ de hastalarda kullanılan ilaçların sayısı Yatışta 1. gün Tüm yatışta 5 0 Tüm ilaçlar Antibiyotikler Biswal S. J Clin Pharm 2006;46:

19 Kullanılan ilaç sayısı YBÜ de yatış süresi ile doğru orantılı (p<0,001) Hastalık ciddiyeti ile (APACHE III) doğru orantılı (p<0,005) Biswal S. J Clin Pharm 2006;46:

20 YBÜ de kullanılan ilaçların oranları Yüzde Antibiyotikler Antiülser Sedatifler Beslenme solüsyonları Bronkodilatörler Antipiretikler Laksatifler Diüretikler Steroid DVT proflaksisi İnsülin Antiepileptik İnotrop Biswal S. J Clin Pharm 2006;46:

21 Maliyet YBÜ ilaç maliyeti hasta başına 5,2 $ $ Ortalama: 458,7 $, Ortanca: 302,2 $ Toplam ilaç maliyeti Yatış süresi ile korele (p<0,001) Kullanılan ilaç sayısı ile korele (p<0,001) Kullanılan antibiyotik sayısı ile korele (p<0,001) Antibiyotikler İnotroplar DVT proflaksisi Sedatifler IV sıvılar Steroid Biswal S. J Clin Pharm 2006;46:

22 İlaç maliyetinin hesaplanması İlaç tedavilerinin tüm elemanları maliyet hesabı içine alınmalıdır: İlacın fiyatı, Hazırlanma maliyeti, Uygulanma maliyeti, Monitörizasyon maliyeti, Sonuçların maliyeti, İstenmeyen ilaç etkileri, Mortalite, Yatış süresi, Diğer

23 İstenmeyen ilaç etkileri (İİE) İstenmeyen ilaç etkileri; hastanede yatan hastaların yaklaşık %30 unda saptanmakta, YB hastalarında daha fazla görülmekte; Daha fazla sayıda ilaç kullanımı Organ fonksiyonlarında akut değişiklikler olabilmesi Yatış süreleri daha uzun olduğu için YBÜ ilaç maliyetinde çok önemli bir yer tutmakta

24 İstenmeyen ilaç etkileri (İİE) İİE nin tedavisinin getirdiği ek maliyet değerlendirilmiş 6 aylık sürede,, 11 dahili ve cerrahi YBÜ de, 190 İİE saptanmış, bunların 60 ı önlenebilir türde İİE İİE nedeniyle maliyet artışı 2592 $, Önlenebilir İİE lerde 4685 $ Bu rakamlar ışığında, 700 yataklı bir eğitim hastanesinin Tüm İİE ler için yıllık harcaması 5,6 milyon $, Önlenebilir İİE leri için yıllık harcaması 2,8 milyon $ Bates DW. JAMA 1997;277(4):

25 İstenmeyen ilaç etkileri (İİE) 2,4 İİE/1000 hasta günü En fazla İİE ne yol açan ilaç grupları Antimikrobiyaller, Analjezikler, Antikoagulanlar Kane-Gill S. Am J Health-Syst Pharm 2006; 63: İlaç Heparin Morfin Fentanil Piperasillin Fenitoin Takrolimus Vancomisin Propofol Levofloksasin Quinupristin dalfopristin Famotidin İİE sayısı

26 İİE Yüksek maliyetli ilaçlar Düşük maliyetli ilaçlar (%53) 88 (%8,9) p<0,001 Yüksek maliyetli ilaçlar içinde İİE ne en sık neden olan ilaçlar Propofol, piperasillin, amiodaron, lorezepam, AmfB Kane-Gill S. Am J Health-Syst Pharm 2006; 63:

27 YBÜ de kullanılan ilaçların hastanenin toplam ilaç maliyetindeki yeri oldukça büyük YBÜ de doğru ilaç kullanımı ile ilgili çok sayıda rehber olmasına karşın her zaman uygulanmaları mümkün olmayabiliyor; Hastaya özgü durumlar, Edinilmiş önceki bilgiler, Doktorun tercih hakkını kullanması gibi.

28 Farmakoekonomi İlaçların maliyet-etkinliğinin çalışılması YBÜ de bu konuda yapılmış çalışma az

29 Farmakoekonomik model Tromboflaksi için; Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH)-pahalı ilaç ile düşük doz heparin (DDH)-daha ucuz ilaç Enoksaparin 2x30 mg / heparin 2x5000 U DVT insidansı Kanama insidansı 10 günlük tedavi maliyeti DMAH %7,4 %2,9 154 $ DDH %14,7 %0,6 22 $ Farmakoekonomik model kullanıldığında her DVT nin önlenmesi için DMAH ile net 391 $ tasarruf sağlanıyor Shorr AF. Crit Care Med 2001;29:

30 YBÜ ilaç maliyetinin yönetilmesi İlaç kullanımları için programlar önerilmekte; Örneğin; Antimikrobiyal ilaçların kullanımı Sınırlı antibiyotik formüleri, Dönüşümlü antimikrobiyal kullanımı, Otomatik stop, Dozla ilgili standartlar, Antimikrobiyal duyarlılık testlerinin sınırlı bildirimi, Antibiyotik orderformları geliştirilmesi, IV den orale erken geçilmesi

31 Neden antimikrobiyaller? Antimikrobiyaller, yüksek maliyeti, yaygın kullanımı ve uygunsuz kullanımları sonucunda tüm dünyada sorun haline gelen direnç artışı nedeniyle bu tip programlarda mutlaka bulunması gereken ilaç grupları arasındadır Tüm ilaç bütçelerinin yaklaşık %10 ila %60 ı antibiyotiklere harcanmaktadır.

32 Antibiyotik maliyeti YBÜ de nozokomiyal infeksiyonlarda günlük antibiyotik maliyeti, Her bir nozokomiyal infeksiyon başına düşen ortalama günlük antibiyotik maliyeti 89,64 $ olarak saptanmıştır Pnömoni Kan dolaşımı inf Cerrahi alan inf Üriner inf Günlük maliyet ($) 99,02 94,32 94,31 52,37 Alt-üst sınır ($) 10,02-250,74 31,31-359,28 17,12-204,74 8,56-228,68 Inan D. BMC Infect Dis 2005;5:5

33 Hastane infeksiyonlarında antibiyotik maliyeti Antibiyotikler hastane infeksiyonlarının neden olduğu maliyetin önemli bir kısmını oluşturmaktadır Üriner infeksiyon Cerrahi alan infeksiyonu Bakteremi Pnömoni Ortalama Maliyet ($) 47,3 69,2 72,1 90,3 70,1 Yalçın AN. Hastane İnf Derg 2002;6:41-45.

34 Pek çok çalışmada, nozokomiyal infeksiyonlarda maliyet artışının en önemli sebebi olarak hastanede yatış süresinin uzaması tespit edilmiştir Yatış ücreti Laboratuvar Antibiyotikler Diğer Toplam Vaka grubu ($) Kontrol grubu ($) Yalçın AN. J Chemother 1997;9:

35 YBÜ de antibiyotik maliyeti Maliyeti yüksek ve daha geniş spektrumlu olan antibiyotikler yoğun bakım hastalarında daha sık görülen dirençli mikroorganizmaların neden olduğu ve ciddi infeksiyonlarda tercih edilmektedir Kutu fiyatı olarak maliyeti daha yüksek olan antibiyotikler fiyatı daha ucuz olan antibiyotiklere göre yoğun bakım hastalarında daha fazla kullanılmaktadır Piperasilin-tazobaktam, karbapenemler, sefepim, siprofloksasin, teikoplanin, linezolid, Ampisilin-sulbaktam, seftriakson veya ofloksasine göre

36 YBÜ ilaç maliyetinin yönetilmesi Sedatifler ve nöromüsküler blokörler kullanım programları geliştirilebilecek diğer önemli iki grup Sedatif ilaçların kullanımı; YBÜ de yaygın kullanılıyor ve maliyeti de arttırıyor Propofol toplam YB ilaç maliyetinin %6,8-13,2 sini oluşturmakta

37 YBÜ ilaç maliyetinin yönetilmesi Hastane için multidisipliner sedasyon rehberi geliştirilmiş İlaç Propofol Nöromüsk.blokör Rehberden önce 355 $/gün 441 $/gün Rehberden sonra 123 $/gün 46 $/gün Ayrıca ventilatör süresi ve yatış süresi azalmış Mascia MF. Crit Care Med 2000;28:

38 Yine sedasyon rehberi geliştirilmesi ve uygulaması ile Uyutulma süresi Toplam sedasyon maliyeti Günlük maliyet Rehberden önce Fark yok 4515 $ 11,27 $ Rehberden sonra Fark yok 1152 $ 3,55 $ Devlin JW. Ann Pharmacother 1997;31:

39 YBÜ lerinde yapılan müdahalelerle ilgili örnekler Yapılan müdahale Sonuç Kaynak İlaçlarla ilgili alternatif tedaviler, ilaç etkileşimleri hakkında bilgi sağlanması, order ların gözden geçirilmesi İlacın, dozun, veya doz aralığının değiştirilmesi Süresi yeterli veya uygunsuz veya tekrarlanan tedavilerin kesilmesi, doz, yol ve sıklığın değiştirilmesi Yıllık tasarruf 270,000 $ Yıllık tasarruf 25,140 $ Yıllık tasarruf 72,122 $ Leape LL. JAMA 1999;282: Baldinger SL. Am J Health-Syst Pharm 1997; 54: Miyagawa CI. Am J Hosp Pharm 1986;43:

40 Sonuç olarak YBÜ de ilaç kullanımı hastane harcamalarını belirgin olarak etkilemektedir. Bu nedenle YBÜ de ilaç kullanımını şu yaklaşımlar ile optimal hale getirilmelidir: İlaç maliyetlerini ve ilaç kullanımlarını tanımlayacak kullanışlı metodlar geliştirilmeli, Hasta bakımında multidisipliner yaklaşımlar sağlanmalı, Kanıta dayalı rehberlerin kullanımı, Yoğun bakım uzmanı liderliğinde takımlar oluşturulması, Geniş kapsamlı farmakolog desteği alınması