OLGULARLA TOPLUM KÖKENLİ ENFEKSİYONLARDA DİRENÇ VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Transkript

1 OLGULARLA TOPLUM KÖKENLİ ENFEKSİYONLARDA DİRENÇ VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Dr. Seyhan ÖRDEKÇİ Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2 Nisan 2016, 12. Antimikrobik Kemoterapi Günleri

2 Toplum Kökenli Enfeksiyon Toplum kökenli enfeksiyon; önemli bir bağışıklık yetmezliği bulunmayan toplum bireylerinde günlük yaşam koşulları sırasında ortaya çıkan enfeksiyon tablosu olarak tanımlanır. En sık ünlük poliklinik hekimliğinde karşılaşılabilen solunum yolu enfeksiyonları, üriner sistem enfeksiyonları, deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, sindirim sistemi enfeksiyonları görülmektedir.

3 OLGU 1 Y. S., 57 yaşında, erkek, bilinen kalp hastası. Polikliniğe ilk müracaatı Dermatoloji polikliniği: Bilinen kalp hastalığı + bilinen Venöz yetmezliği olan hasta, staz dermatiti+ etrafı selülit olmuş. Tetkik istendi. Venöz Doppler USG: CFV de grade 1 yetmezlik, SMV de grade 4 yetmezlik, SPV de grade 3 yetmezlik, Perforan Venöz yetmezlik Hemogram, WBC: 9.54 ( Eritrosit Sedimentasyon Hızı: istenmiş, Numune az Tekrarlanmamış CRP : 0.7 (< 0.5)

4 OLGU 1 Tedavi: Augmentin 1000 mg 2x1 Staz olan alana Advantan lı karışım Islak pansuman

5 OLGU Venöz ülseri kurumuş, ıslak pansumanı günde 1 kez devam edecek, Vazelin karışımı yanlış yere sürmüş, etrafına sürmeye devam edecek, KVC muayenesi olamamış, konsültasyon tekrarlandı. Glukoz: 150 mg/dl (74-106) Yara kapanmış görünüyor, üzerinde yaklaşık 1 cm kabuk var. Ülser çevresi eritemli, içerisinde atrofi blanche lar mevcut. (Dermal fibrosis, epidermal atrofi ve kapiller dilatasyon alanı. Lokalize, sıklıkla sirküler atrofi etrafında dilate kapillerler ve bazen hiperpigmentasyon.) HbA1c: 6.8 % ( 4-6) Tedavi Kabuk için Hametan pomad.

6 OLGU Sağ tibia iç yüzünde 1cm çaplı fibrinli yüzeyel ülser, periferinde staz, pigmentasyon mevcut. KVC operasyon için halen çağırmamış. Kültür istenmiş Tedavi İzotonik ıslak pansuman 4x20 dakika devam Oksi de zinc pomad Madecasol sürülecek

7 OLGU daki müracaatında yara kültürü istenmiş. Mataryal: Yara sürüntüsü Gram boyama preparatında: Az sayıda epitel hücresi, çok sayıda polimorf nüveli lökosit, yoğun Gram pozitif koklar ve Gram negatif basiller Kültürde 2 tip mikroorganizma üremiş: 1.Gram pozitif kok 2. Gram negatif basil

8 Enterococcus spp. Ampisilin: S Penisiln G: S Vankomisin: S Teikoplanin: S Linezolid: S Gentamisin YD: S Siprofloksasin: S Levofloksasin: S Eritromisin: R

9 Serratia marcescens Ampisilin: R Amoksisilin/Klavulonik asit: R Sefazolin: R Sefuroksim: R Seftazidim: S Sefotaksim: S Sefepim: S Gentamisin: S Sefoperazon/Sulbaktam: S Piperasilin/Tazobaktam: S Siprofloksasin: S Levofloksasin: S Trimetoprim/Sulfametoksazol: S Ertapenem: S İmipenem: S Meropenem: S Amikasin: S

10 OLGU 1 Üreyen Enterococcus spp. oldukça duyarlı Ancak: Serratia türleri, III. Kuşak sefalosporinlerle tedaviler sırasında direnç geliştirebilir. Bunun için tedavinin başlamasından sonraki 3-4 gün içinde ilk başta duyarlı olan izolatlar dirençli hale geçebilir. Doğal direnç nedeniyel kontrendike antibiyotikler: Ampisilin, Amoksisilin, Amoksisilin/Klavulonik asit, I. Kuşak sefalosporinler, Sefuroksim, Kolistin.

11 OLGU KVC operasyon yapacak ama yaranın (enfeksiyonun) tedavi edilmesi gerek. Kültür sonucu görüldü. Tedavi: Permasol ( KMnO4 solüsyonu) pansuman için Cipro (Siprofloksasin) tablet 500 mg 14 tablet 2x1 Nadixa % 1 krem: (Nadifloksasin: topikal kinolon) 2x1 cilt üzerine Ülsere alanı kapanmakta, tekrar kültür alındı.

12 OLGU tarihinde alınan yara kültürünün sonucu: Gram boyama: Az sayıda epitel hücresi, nadir polimorf nüveli lökosit ve az sayıda Gram pozitif koklar görüldü. Kültür sonucu: Metisiline dirençli koagülaz negatif stafilokok üredi.

13 MRKNS Sefoksitin: R Penisilin G: R Klindamisin: S Eritromisin: R Trimetoprim/ Sulfametoksazol: S Linezolid: S Vankomisin: S Teikoplanin: S Rifampisin: S Tetrasiklin: R Gentamisin: S Siprofloksasin:R Levofloksasin: R

14 OLGU tarihinde muayene notu: Kültür sonucu: Stafilokok Tedavi: Oksizinc + Madecasol + Permasol devam. Nadixa yerine Stafin pomad yazıldı.

15 OLGU 2 T. Ö. 20 yaşında, kadın Hastanın ilk müracaatı tarihinde Üroloji 1 Polikliniği İdrar yaparken yanma, sık idrara çıkma şikayeti var. Tanı: Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu Tedavi: Bactrim 400/80 mg 30 tablet 1x1 oral

16 OLGU Üroloji 1 Polikliniği Alt batın MR isteniyor. Tedavi: Cipro 500 mg 1x1 oral Üroloji 1 Polikliniği MR ürografi, MR dinamik Üroloji 1 Polikliniği USG isteniyor. Voiding sistoürografi Üroloji 4 Polikliniği kontrol muayenesi Üroloji 4 Polikliniği kontrol muayenesi Renal kolik Obstrüktif ve reflü üropati Sistit Tedavi: Cipro 500 mg 1x1 oral

17 OLGU tarihinde TİT ve İdrar kültürü isteniyor. TİT: Renk: Açık Sarı Görünüm: Az bulanık Glukoz: Negatif Protein: Eser Dansite: ph: 7 Keton: Negatif Bilirubin: Negatif Ürobilinojen: Normal Nitrit: Negatif Eritrosit: Negatif (1) Lökosit: +(5) Kültür: Üreme olmadı.

18 OLGU Yapılan tetkiklerinde bilateral çift toplayıcı sistem ve üst polü drene eden üreterlerin mesane ile birleştikleri yerde sağda 2 cm, solda 5 cm çapında mesane lümenine doğru uzanım gösteren kistik üreterosel ile uyumlu alanlar izlendi. Kronik hastalık yok. Geçirilmiş operasyon yok. Voiding Sistoürografi ve Miksiyozis üreterografi çekilmiş: Spontan ve miksiyon sırasında solda Grade 3 VUR saptanmış. Sağda VUR saptanmamış. Hasta takibe alınmış, 3 ay sonrasına çağırılmış tarihinde sadece TİT istenmiş: bir özellik yok.

19 OLGU tarihinde TİT: Renk: Açık Sarı Görünüm: Az bulanık Glukoz: Negatif Protein: Negatif Dansite: ph: 6 Keton:+ Bilirubin: Negatif Ürobilinojen: Normal Nitrit:++ Eritrosit: Negatif (1) Lökosit: Eser (4) Epitel: 10 Kültür istenmemiş.

20 OLGU tarihinde tekrar karın ağrısı, idrar yaparken yanma şikayetleriyle geliyor. TİT: Renk: Sarı Görünüm: Çok bulanık Glukoz: Negatif Protein: Eser Dansite: ph: 7.5 Keton:+ Bilirubin: Negatif Ürobilinojen: Normal Nitrit:++ Eritrosit:+ (11) Lökosit: +++ (263) Epitel: 19

21 OLGU tarihinde KÜLTÜR İSTENİYOR. Kültür: Geliş tarihi: Üreyen mikroorganizma: Klebsiella pneumoniae > CFU/mL Potansiyel karbapenemaz pozitif Rapor tarihi:

22 OLGU 2 Klebsiella pneumoniae > CFU/mL Potansiyel karbapenemaz pozitif Ampisilin: R Siprofloksasin: R Amoksisilin/Klavulonik asit: R Sefazolin: R Sefuroksim: R Seftazidim: R Sefotaksim: R Sefepim: R Gentamisin: S Levofloksasin: R Trimetoprim/Sulfametoksazol: R Ertapenem: R İmipenem: R Meropenem: R Nitrofurantoin: R Fosfomisin: R Amikasin: S Sefoperazon/Sulbaktam: R Kolistin: S Piperasilin/Tazobaktam: R

23 OLGU tarihinde rapor veriliyor. Rapordaki dirençliliğe rağmen Tedavi: Rocephin 1 gr flakon 6 kutu 2x1

24 OLGU tarihinde hasta tekrar müracaat edince TİT: Renk: Açık Sarı Görünüm: Çok bulanık Glukoz: Negatif Protein: Negatif Dansite: ph: 7 Keton:Negatif Bilirubin: Negatif Ürobilinojen: Normal Nitrit:++ Eritrosit: ++(30) Lökosit: +++ (317) Epitel: 11

25 OLGU tarihinde hastayı yatırmaya karar veriyorlar. Tedavi: Amikozit (Amikasin) 1x 1 gr + Meronem (Meropenem) 3x 1gr hastayı anestezi konsültasyonu, üreterosele müdahale etmeye karar veriliyor.

26 OLGU 3 K. Ş., 18 yaşında, kadın, (EVLİ) İlk geliş tarihi: Kontinans Polikliniği Şikayet: Sol yan ağrısı, inkontinans. TİT Renk: Sarı Görünüm: Az Bulanık Glukoz: Negatif Protein: Eser Dansite: ph: 5.5 Keton: Negatif Bilirubin: Negatif Ürobilinojen: Normal Nitrit: + Eritrosit: Eser (8) Lökosit: +++ (218) Bakteri: Az Renal kolik, sistit tanısı konuyor. Kültür istenmiyor. Tedavi: Cefaks (Sefuroksim aksetil) 500 mg 10 tablet 2x1

27 OLGU 3 2. gelişi: TİT: Renk: Renksiz Görünüm: Az Bulanık Glukoz: Negatif Protein: Eser Dansite: ph: 5.5 Keton: Negatif Bilirubin: Negatif Ürobilinojen: Normal Nitrit: Negatif Eritrosit: Eser (8) Lökosit: +++ (29) Bakteri: Çok Tedavi Cipro 500 mg 14 tablet 2x1 Piyeloseptyl 30 kapsül 3x1 Tanılar: Üriner sistemin diğer bozuklukları, Üreter taşı Deliryum, tanımlanmamış şeklinde.

28 OLGU 3 3. gelişi: kültür isteniyor Kültür: te veriliyor. SONUÇ: Çok sayıda çeşitli bakteriler üredi. Tekrarı uygundur. > CFU/mL, > 5 tip. Tekrar idrar kültürü verilmiyor. Tedavi:????

29 OLGU 3 4. gelişi: (3 ay sonra) TANI: Renal kolik Sistit TİT: Renk: Açık turuncu Görünüm: Az Bulanık Glukoz: Negatif Protein: + Dansite: ph: 5.5 Keton: Negatif Bilirubin: Negatif Ürobilinojen: Normal Nitrit: ++ Eritrosit: +++ (1516) Lökosit: +++(50) Bakteri: Çok KÜLTÜR İSTENİYOR

30 OLGU kültür veriyor. Escherichia coli > CFU/mL GSBL pozitif Ampisilin: R Amoksisilin/Klavulonik asit: R Sefazolin: R Sefuroksim: R Seftazidim: R Sefotaksim: R Sefepim: R Gentamisin: S Amikasin: S Sefoperazon/Sulbaktam: S Piperasilin/Tazobaktam: S Siprofloksasin: S Levofloksasin: S Trimetoprim/Sulfametoksazol: R Ertapenem: S İmipenem: S Meropenem: S Nitrofurantoin: R Fosfomisin: S

31 OLGU Tedavi: Monurol (Fosfomisin) şase 1x1 Cipro (Siprofloksasin) 500 mg 14 tablet 2x1

32 OLGU 3 5. gelişi (1 ay sonra) TİT: Renk: Sarı Görünüm: Az Bulanık Glukoz: Negatif Protein: Eser Dansite: ph: 5.5 Keton: Negatif Bilirubin: Negatif Ürobilinojen: Normal Nitrit: Negatif Eritrosit: Negatif (1) Lökosit: Negatif (1) Bakteri: Az İyileştiği düşünülüyor.

33 OLGU müracaat : Kadın Doğum Polikliniği (1 ay sonra) Gebe 12 haftalık TİT: Renk: Sarı Görünüm: Az Bulanık Glukoz: Negatif Protein: Eser Dansite: ph: 7 Keton: + Bilirubin: Negatif Ürobilinojen: Normal Nitrit: Negatif Eritrosit: + (13) Lökosit: +++(301) Bakteri: Az Kültür isteniyor:

34 Escherichia coli > CFU/mL GSBL pozitif Ampisilin: R Amoksisilin/Klavulonik asit: R Sefazolin: R Sefuroksim: R Seftazidim: R Sefotaksim: R Sefepim: R Gentamisin: S Siprofloksasin: R Levofloksasin: R Trimetoprim/Sulfametoksazol: R Ertapenem: S İmipenem: S Meropenem: S Nitrofurantoin: R Fosfomisin: S Amikasin: S Sefoperazon/Sulbaktam: S Piperasilin/Tazobaktam: S

35 OLGU 3 Hastaneye yatış: MERONEM (Meropenem) 3x1 gr 7 gün tedavi.

36 OLGU 4 S.G. 8 yaşında, kız çocuk, karın ağrısı şikayetiyle Acil Çocuk Polikliniği ne getiriliyor. Hastaneye daha öncek müracaatları: Akut farenjit Konjonktivit + ürtiker Akut tonsillit Süpüratif ve tanımlanmamış otitis media Beş yıldır, bizim hastanemize uğramamış,başka hastanelere gitmiş, yatış yapılmamış ama sık sık antibiyotik kullanması gerekmiş.

37 OLGU tarihinde gelmiş. TİT: Renk: Renksiz Görünüm: Berrak Glukoz: Negatif Protein: Eser Dansite: ph: 6 Keton: Negatif Bilirubin: Negatif Ürobilinojen: Normal Nitrit: Negatif Eritrosit: Eser (1) Lökosit: +++ (61) KÜLTÜR İSTENMİŞ.

38 OLGU 4 Kültür sonucu: Escherichia coli > CFU/mL GSBL pozitif

39 Escherichia coli > CFU/mL GSBL pozitif Ampisilin: R Piperasilin/Tazobaktam: R Amoksisilin/Klavulonik asit: R Sefazolin: R Sefuroksim: R Seftazidim: R Sefotaksim: R Sefepim: R Sefoksitin: R Gentamisin: R Siprofloksasin: S Levofloksasin: S Trimetoprim/Sulfametoksazol: R Ertapenem: S İmipenem: S Meropenem: S Nitrofurantoin: R Fosfomisin: R Amikasin: R Sefoperazon/Sulbaktam: R

40 OLGU 4 Tedavi: Yatış yapılmış: INVANZ (Ertapenem) 15 mg/kg 2x1 10 gün

41 DİKKATİMİZİ ÇEKENLER Hastaların hastaneye defalarca geldiği Kültür istemlerinin geç yapıldığı Rastgele veya uygunsuz antibiyotik tedavileri uygulandığı Her kültürde üreyen mikroorganizmanın bir öncekinden daha dirençli olduğu Poliklinik hastalarında üreyen dirençli mikroorganizmalar nedeniyle yatış yapılmak zorunda kalındığı

42 TEŞEKKÜR EDERİM.