MİGRENDE 24 SAATLİK YAŞAM KALİTESİ ÖLÇEĞİ NİN TÜRKİYE DEKİ GEÇERLİK VE GÜVENİRLİĞİ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ MİGRENDE 24 SAATLİK YAŞAM KALİTESİ ÖLÇEĞİ NİN TÜRKİYE DEKİ GEÇERLİK VE GÜVENİRLİĞİ İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ HAZIRLAYAN Yük. Hem. Fatma İLTUŞ DANIŞMAN ÖĞRETİM ÜYESİ Prof. Dr. Ayfer KARADAKOVAN İZMİR

2 2

3 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ MİGRENDE 24 SAATLİK YAŞAM KALİTESİ ÖLÇEĞİ NİN TÜRKİYE DEKİ GEÇERLİK VE GÜVENİRLİĞİ İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ HAZIRLAYAN Yük. Hem. Fatma İLTUŞ DANIŞMAN ÖĞRETİM ÜYESİ Prof. Dr. Ayfer KARADAKOVAN İZMİR

4 4

5 DEĞERLENDİRME KURULU ÜYELERİ Başkan (Danışman) : Prof. Dr. Ayfer KARADAKOVAN... Üye : Prof. Dr. Çiçek FADILOĞLU Üye : Doç. Dr. Zümrüt BAŞBAKKAL. Yüksek Lisans Tezinin kabul edildiği tarih:... 5

6 ÖNSÖZ Migren yaşam kalitesine ve işlev görebilme yetisine olumsuz etkileri olan bir başağrısı türüdür. Migrende iyi bir hemşirelik yönetimi ile hastanın gerekli değişiklik ve düzenlemeleri yapması dolayısıyla ataklar arasındaki süre uzatılabilir, yaşam kalitesinin iyileştirilmesi veya sürdürülmesi sağlanabilir. Ülkemizde migrene spesifik yaşam kalitesi ölçeğinin bulunmaması hemşirelerin hastalarını değerlendirirken bu parametreleri kullanamamasına dolayısıyla tanılamada eksikliklere neden olmaktadır. Migrenli bireylerin yaşam kalitesi ölçümü için bu alanda çalışan hemşirelerin kullanabileceği Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği literatür eksikliğini giderecek bir kaynak olma özelliğindedir. Ölçeğin geçerlik ve güvenirliğinin yapılarak Türk toplumuna kazandırılmasının sağlık hizmetlerinin kalitesine katkılı ve yararlı olacağını umuyorum. Yüksek lisans eğitimim süresince benimle akademik deneyimlerini ve bilgi birikimini paylaşan, tezimin tüm aşamalarında da katkıları olan, hep yanımda hissettiğim değerli danışmanım sayın Prof. Dr. Ayfer KARADAKOVAN a, eğitimimde emeği geçen Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu İç Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Çiçek FADILOĞLU ve tüm öğretim üyelerine, tezimin her aşamasında yakın ilgi ve yardımlarını gördüğüm başta Ege Üniversitesi İnfeksiyon Kontrol Hemşiresi Uzm. Hemşire Demet DİKİŞ, İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği Doktoru Uzm. Dr. Özlem KAYIM, İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Yoğun Bakım Ünitesi Hemşiresi Yük. Hemşire Ayşe BÜYÜKBAYRAM olmak üzere tüm arkadaşlarıma,ı Bakımverenlerin Yükü Emvanteri nin Türk Toplumu İçin Geçerlik ve Güvenirliğinin İncelenmesi isimli çalışmasıyla geçerlik güvenirlik analizi yapacak araştırmacılara güzel bir rehber kaynak oluşturan Dr. Özlem KÜÇÜKGÜÇLÜ ye, bilgi ve deneyim kazanmamda emeği geçen tüm öğretmenlerime, her zaman yanımda olan aileme ve çalışmama gönüllü olarak katılan İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başağrısı Polikliniği Hastalarına teşekkürlerimi sunarım. İZMİR / 2007 Fatma İLTUŞ iv

7 İÇİNDEKİLER Sayfa No ÖNSÖZ...iv İÇİNDEKİLER...v TABLOLAR DİZİNİ...ix ŞEKİLLER DİZİNİ...xi BÖLÜM I GİRİŞ Araştırmanın Amacı Araştırmanın Hemşirelik Açısından Önemi Araştırma Konusu ile İlgili Genel Bilgiler Ağrı Ağrının Tanımı Ağrılı Hastada Anamnez Baş Ağrıları Baş Ağrılarının Sınıflandırılması Migren Migrenin Tanımı ve Tarihçesi Migren Patofizyolojisi Migrenin Sınıflandırılması Migrenin Dönemleri Migrende Tetikleyici Faktörler Migren Tedavisi...46 v

8 Yaşam Kalitesi Yaşam Kalitesinin Tanımı ve Tarihçesi Sağlıkta Yaşam Kalitesi Migrenin Yaşam Kalitesine Etkileri Hipotezler Sınırlamalar Tanımlar...55 BÖLÜM II GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. Araştırmanın Tipi Araştırmanın Yeri ve Süresi Araştırmanın Yeri Hakkında Bilgi Araştırmanın Evreni Araştırmanın Örneklemi Veri Toplama Tekniği Verilerin Değerlendirilmesi Süre ve Olanaklar Araştırmanın Etik Yönü...67 vi

9 BÖLÜM III BULGULAR 3.1. Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği nin Dil Eşdeğerliğinin Sağlanmasına Yönelik Çalışmalar Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği nin Güvenirlik Ve Geçerlik Çalışmalarına İlişkin Bulgular Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği nin Güvenirlik Analizleri Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği nin Geçerlik Analizleri...78 BÖLÜM IV TARTIŞMA 4.1. Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği nin Dil Eşdeğerliğinin Sağlanmasına Yönelik Yapılan İşlemler/ Dil Uyarlaması Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği nin Güvenirliğinin ve Geçerliğinin Değerlendirilmesi Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği nin Güvenirliğinin Değerlendirilmesi Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği nin Geçerliğinin Değerlendirilmesi...96 vii

10 BÖLÜM V SONUÇ VE ÖNERİLER 5.1. Sonuçlar Öneriler BÖLÜM VI ÖZET ABSTRACT BÖLÜM VII YARARLANILAN KAYNAKLAR EKLER EK-I : Hasta Bilgi Formu EK-II : Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği EK-III : Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği nin İngilizce Formu "24-Hour Migraine Quality of Life Questionnaire EK-IV : Ölçeğin kullanılabilmesi için Nancy Santanello dan alınan izin belgesi EK-V : Araştırmanın yapıldığı İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi nden alınan izin belgesi EK-VI : Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Etik Kurulu ndan alınan izin belgesi EK-VII : İçerik geçerliği için görüşüne başvurulan uzmanların listesi EK-VIII : Araştırmaya katılan migrenli bireylere ilişkin tanıtıcı bilgiler ÖZGEÇMİŞ viii

11 TABLOLAR DİZİNİ SAYFA NO Tablo 1 : Ağrı Sınıflaması...8 Tablo 2 : Akut Ağrı ile Kronik Ağrının Karşılaştırılması...10 Tablo 3 : Ağrının Niteliği...12 Tablo 4 : Ağrıyı Attıran ve Azaltan Etmenler...13 Tablo 5 : Ağrıya Eşlik Eden belirtiler...13 Tablo 6 : Ölçeğin Güvenirlik Tetkikleri İçin Yapılan İşlemler...64 Tablo 7 : Ölçeğin Geçerlik Tetkikleri İçin Yapılan İşlemler...65 Tablo 8 : Süre ve Olanaklar...66 Tablo 9. Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği nin Madde Puanlarının Tanımlayıcı Özellikleri...70 Tablo 10. Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği nin Alt Boyutlarının Puanlarının Tanımlayıcı Özellikleri...71 Tablo 11. Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği nin Test-Tekrar Test Puanlarının Korelasyon Analizi Sonuçları...72 Tablo 12. Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği nin Alt Boyutlarının Test- Tekrar Test Puanlarının Korelasyon Analizi Sonuçları...72 Tablo 13. Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği nin Alt Boyutlarının Cronbach Alpha Güvenirlik Katsayıları...74 Tablo 14. Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği nin Madde Toplam Puan Korelasyonları...75 Tablo 15. Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği nin Alt Boyutlarının Madde Toplam Puan Korelasyonları...76 Tablo16. Ölçeğin Alt Boyut Puanı-Toplam Puan Korelasyonu...77 ix

12 Tablo 17. Kapsam Geçerliği İçin Uzmanların Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği Maddelerine Verdiği En Düşük ve En Yüksek Puanlar ve Maddelerin Puan Ortalamaları...78 Tablo 18. Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği nin Faktör Yapısı...80 Tablo 19. Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği nin Alt Boyutlarının Eğitim Durumuna Göre Korelasyonları...91 Tablo 20. Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği nin Alt Boyutlarının Eğitim Durumuna Göre Cronbach Alpha Güvenirlik Katsayıları...93 x

13 ŞEKİLLER DİZİNİ SAYFA NO Şekil 1 : Ağrı Yolları...11 Şekil 2 : Eski Mısır da Başağrısı Tedavisi...17 Şekil 3 : Migren Patogenezinde Nörovasküler Teori...20 Şekil 4 : Migrende İntrakraniyal Damarlarda Vazokonstrüksiyon ve Vazodilatasyon Meydana Getiren Mekanizma Şekil 5 : Migrende Ekstrakraniyal Damarlarda Vazokonstrüksiyon ve Vazodilatasyon Meydana Getiren Mekanizma...22 Şekil 6 : Migren Atağının Dönemleri...36 Şekil 7 : Tam Olarak Gelişmiş Migren Atakları Sırasında Oluşan Semptom ve Bulgular...38 Şekil 8 : Görsel Auraların Zamanla Büyümesi...39 Şekil 9 : Paresteziler İkinci En Sık Auralardır ve Giderek Kapladıkları Alan Büyür...40 Şekil 10: Migrende Tetikleyici Faktörler...45 xi

14 BÖLÜM I GİRİŞ Başağrısı, insanların en sık yaşadığı ağrı türlerinden birisidir. Erkekler, kadınlar ve çocuklar baş ağrısından yakınırlar. Yaşamları boyunca insanların yaklaşık %93 ü en az bir kez başağrısı deneyimler. Bu kişilerin çoğunda gerilim tipi başağrısı veya migren gibi tekrarlayan başağrısı türleri vardır (40,43,45). Migrenin geçmişi MÖ lere kadar uzanmaktadır ve bir çok dünyaca ünlü insan migrenden yakınmıştır. Bunlar arasında Sezar, Nietzsche, Pascal, Frederic Chopin, Charles Darwin, Karl Marx, Alfred Nobel, Tolstoy, Freud ve Prenses Margaret en tanınmışlarıdır (45). Migren otonomik, gastrointestinal ve nörolojik türde çeşitli kombinasyonları olan primer ve periyodik bir başağrısı bozukluğudur. Dünyada en sık disabiliteye neden olan hastalıklar arasındadır (9,44,46). Disabilite:WHO nun tanımına göre bir insan için normal olduğu düşünülen bir aralık içinde ya da normal düşünülen bir biçimdeki aktivitenin gerçekleştirilmesi için eksik ya da sınırlı yetenek(bir bozukluktan kaynaklanan) tir (14). Başağrısı yoğun strese yol açabilir, günlük yaşam fonksiyonlarını olumsuz etkileyebilir; aile yaşamında değişikliğe, sosyal aktivitelerin iptal edilmesine, işgücü kaybına ve üretkenliğin azalmasına neden olur (43,46). Başağrısı insanlığın çok sık yaşadığı bir durumdur. İnsanlar yaşamları boyunca ortalama üç başağrısı deneyimi yaşarlar. Orta dereceli başağrıları çeken hastaların çoğu tedavi için sağlık birimlerine başvurmadıkları için kesin prevalans bilinememektedir (9,45). 1

15 Migren prevalansı : Migren prevalansı dünya çapında belirgin olarak sabit bir şekilde görülmektedir ve toplum genelinin %10-12 sini etkilemektedir (14,39,40). Migren prevalansı büyük oranda yaşa ve cinsiyete bağlıdır. Tüm dünyada yaklaşık olarak kadınların % si ile erkeklerin %5-6.5 unda migren yakınması vardır. Migren kadınlarda erkeklerdekinden iki ila üç kat daha fazla görülmektedir (9,19,33,38,46) ve bunun kısmen kadınlık hormonlarının etkisine bağlı olduğu varsayılmaktadır (13,14,31,39,40). Çelik ve arkadaşlarının Türkiye de yaptığı bir çalışmada migren prevalansı erkeklerde %19.9, kadınlarda %29.3 olarak bulunmuştur. Türkiye de yapılan migren prevalans araştırmalarının sonuçlarının ABD ve Avrupa ülkeleri ile benzer olduğu ortaya konulmuştur (11). Aurasız migren auralı migrene oranla daha sık görülmektedir(14). Migrenli bireylerin %20-60 ında aura görülür. Auralı migreni olan bireylerde ataklar sırasında aura görülme oranı ise %72 dir (33,46). Migren en çok çocukluk çağının sonlarında, ergenlikte ve yetişkinliğin başlarında ortaya çıkar ve daha sonra görülme sıklığı azalır (14,43). Ataklar erkeklerde kızlara göre daha erken yaşlarda başlama eğilimindedir (14). Fakat kırklı yaşlarda prevalans tekrar artar ve yaşlılıkta bu artış son bulur. Migren genellikle yaşamın ilk otuz yılı içerisinde başlar ve elli yaşından sonra migren vakalarıyla nadiren karşılaşılır (30,33,43). Ayrıca auralı migren atakları da aurasız migren ataklarına göre daha erken yaşlarda başlamaktadır (14). 2

16 Migren insidansı : Migren insidansı auralı migren için erkeklerde yılda 6.6/1000, kadınlarda 14.1/1000; aurasız migren için erkeklerde10.1/1000, kadınlarda 18.9/1000 dir (44,45). Migren ataklarının aylık görülme oranı ortalama 1,5 tur (19,33,46). Atak sayıları arasında kadınlarla erkekler arasında çok anlamlı fark vardır, fakat yaş, sosyoekonomik durum ve migren alt tipleri arasında atak sıklığı fark etmemektedir (30). Yaşam kalitesi ölçümleri migren ve tedaviye yanıtının değerlendirilmesinde artan bir öneme sahiptir (38). Hastalığın hastalara getirdiği yükün etkilerinin belirlenmesinde, klinik sınıflama ve uygulamalardaki sonuçların ölçümünde, belirlenen tedavinin sonuçlarının en iyi şekilde ortaya konulmasında, hastalığın çeşitli kategorilerine özel yüklerin belirlenmesinde kullanılabilmesinden dolayı başağrısında yaşam kalitesi ölçümleri özel bir yer tutar (21). Migren atakları sırasında şiddetli ağrı ve diğer semptomlara bağlı motor, otonomik, duyusal ve bilişsel algılamalar oluşur. Böyle bir atak sırasında sağlık birimine başvuran hastaya yeterli destek ve eğitim verilmez ise; tedavinin reddedilmesi, uygunsuz veya düzensiz ilaç kullanılması sonucu beklenen iyileşmenin sağlanamaması gibi durumlarla karşılaşılabilir (51). Doğru izleme ve uygun müdahaleler yapıldığı takdirde ataklar arasındaki sürenin uzatılması mümkün olabilir. Tetikleyici etkenler belirlenerek, hastanın bunlardan uzak durması sağlanabilir ve hastanın ağrı algılaması, anksiyetesi azaltılabilir (51). 3

17 1.1. ARAŞTIRMANIN AMACI Bu çalışmanın amacı: Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği (The 24- Hour Migraine Quality of Life Questionnaire )nin Türk toplumu için güvenilir ve geçerli bir araç olup olmadığının incelenmesidir ARAŞTIRMANIN ÖNEMİ Yaşamları boyunca insanların yaklaşık %93 ü en az bir kez başağrısı deneyimler (40,43). Başağrısı insanlığın çok sık yaşadığı bir durumdur. İnsanlar yaşamları boyunca ortalama üç başağrısı deneyimi yaşarlar (9,45). Migren prevalansı dünya çapında belirgin olarak sabit bir şekilde görülmektedir ve toplum genelinin %10-12 sini etkilemektedir (14,39,40). Türkiye de yapılan bir çalışmada migren prevalansı erkeklerde %19.9, kadınlarda %29.3 olarak bulunmuştur. Türkiye de yapılan migren prevalans araştırmalarının sonuçlarının ABD ve Avrupa ülkeleri ile benzer olduğu ortaya konulmuştur (11). Migrenin yaşam kalitesine ve işlev görebilme yetisine olumsuz etkileri vardır (41,47). Başağrısının olumsuz sonuçları arasında okul/iş devamsızlıkları ve boş zaman aktivitelerinin engellenmesi bulunur (32,35,39). Migrenin iş, sosyal ve aile yaşamı üzerinde yalnızca atak sırasında işlev kısıtlanması nedeniyle değil, atak geçirme korkusu nedeniyle de önemli bir etkisi vardır (31). 4

18 Tıp bilimlerinde, bireylerin yaşam kalitelerinin değerlendirilmesi çalışmaları üç amaca yönelik olarak yapılmaktadır. Bunlar: 1. Sınırlı medikal kaynakların dağılımı 2. Klinik karar vermenin kolaylaştırılması 3. Bağımsız karar vermesi yönünde hastalara yardım edilmesidir (7). Migren ataklarının sıklığı, süresi ve şiddeti hastadan sorularak veya tercihen günlük başağrısı kayıtları ile çok yaygın kullanılan ölçeklerden elde edilebilir. Migren ataklarının sıklığı ve şiddetini ölçen ölçekler yanında son yıllarda yaşamın kalitesi ve fonksiyonlarına olumsuz etkilerini ölçen bir çok ölçek geliştirilmiştir (25). Yaşam kalitesi ölçümleri migren ve tedaviye yanıtının değerlendirilmesinde artan bir öneme sahiptir (38). Hastalığın hastalara getirdiği yükün etkilerinin belirlenmesinde, klinik sınıflama ve uygulamalardaki sonuçların ölçümünde, belirlenen tedavinin sonuçlarının en iyi şekilde ortaya konulmasında, hastalığın çeşitli kategorilerine özel yüklerin belirlenmesinde kullanılabilmesinden dolayı başağrısında yaşam kalitesi ölçümleri özel bir yer tutar (21). Migren atakları sırasında şiddetli ağrı ve diğer semptomlara bağlı motor, otonomik, duyusal ve bilişsel algılamalar oluşur. Böyle bir atak sırasında sağlık birimine başvuran hastaya yeterli destek ve eğitim verilmez ise; tedavinin reddedilmesi, uygunsuz veya düzensiz ilaç kullanılması sonucu beklenen iyileşmenin sağlanamaması gibi durumlarla karşılaşılabilir (51). Yaşam kalitesi, hemşirelik bakımının etkilerini değerlendirmede uygun sonuçlar verir. Hasta bakımında hemşirenin rolü sıklıkla tedavinin yan etkilerinden koruma; vücut imajı, fonksiyonları ve fiziki görünümündeki sürekli değişikliklere 5

19 hastanın uyumunu sağlamaktır. İyi bir hemşirelik yönetimi ile hastanın gerekli değişiklik ve düzenlemeleri yapması dolayısıyla yaşam kalitesinin iyileştirilmesi veya sürdürülmesi sağlanabilir (3). Doğru izlem ve uygun girişimler yapıldığı takdirde ataklar arasındaki süre uzatılabilir. Tetikleyici etkenler belirlenerek, hastanın bunlardan uzak durması sağlanabilir ve hastanın ağrı algılaması, anksiyetesi azaltılabilir (51). Tüm bu bilgiler migrenli bireylerin yaşam kalitesinin artırılmasında yaşam kalitesi ölçümlerinin önemini ortaya koymaktadır. Ülkemizde migrenli bireylere spesifik yaşam kalitesi ölçeğinin bulunmaması hemşirelerin hastalarını değerlendirirken bu parametreleri kullanamamasına dolayısıyla tanılamada eksikliklere neden olmaktadır. Migrende 24 Saatlik Yaşam Kalitesi Ölçeği bu alandaki literatür eksikliğini giderecek bir kaynak olma özelliğindedir. Migrenli bireylerin yaşam kalitesi ölçümü için bu konuda çalışan hemşirelerin kullanabileceği bir ölçeğin Türk literatürüne kazandırılması sağlanacaktır. 6

20 1.3. ARAŞTIRMA KONUSUYLA İLGİLİ GENEL BİLGİLER AĞRI Hepsi değilse bile pek çok rahatsızlık ağrıya neden olur. Esas olarak ağrı, vücut için bir koruyucu mekanizmadır. Herhangi bir doku hasarlandığı zaman, kişiyi ağrı uyaranına karşı bir reaksiyon göstermeye yöneltir (22). Semptomlar açısından bir sorun olan ağrı, hastaların sağlık sektörü çalışanlarından yardım istemesine en sıklıkla neden olan bulgudur. Ağrı sıklıkla tanınır ve tedavi edilir ama ancak önemli sayıda hasta hiçbir zaman ağrısından tamamen kurtulamaz (16) Ağrının tanımı: Ağrı, hayattaki en evrensel gerçektir. Wescott 1992 (51) Ağrı (pain), Latince poena (=ceza, intikam, işkence) sözcüğünden gelen ve tanımı oldukça güç bir kavramdır (57). Ağrı, genellikle doku hasarına bir cevap olarak oluşan, kendisini oluşturan uyarandan kaçmak için motivasyon ve uyanıklığa yol açan, hoş olmayan bir duyu olarak kabul edilir. Melzack' a göre ağrı çok boyutlu, hoş olmayan bir duyu ve emosyonel deneyimdir (12). Uluslararası Ağrı Araştırmaları Birliği ne göre; Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan olası bir doku hasarı ile birlikte seyreden insanın geçmişteki tüm deneyimlerini kapsayan, hoş olmayan, emosyonel ve sensoryal bir duyudur (12,16,57). Uluslararası Ağrı Sınıflandırmaları Birliği (The International Assosication for the Study of Pain - IASP) ne göre: Var olan veya olası doku hasarına eşlik eden ya 7

21 da bu hasar ile tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duysal ve emosyonel deneyimdir. Bu tanıma göre ağrı, bir duyum ve hoşa gitmeyen yapıda olduğundan her zaman özneldir. Bu nedenle ağrı değerlendirilirken hem fiziksel hem de fiziksel olmayan bileşenlerini göz önünde tutmak gereklidir. Ağrı çok boyutlu bir deneyimdir. Nörofizyolojik, biyokimyasal, psikolojik, etnokültürel, dinsel, bilişsel, ruhsal ve çevresel bir durumdur (16). Ağrı çok çeşitli özelliklere sahip olan bir duyu olduğu için sınıflandırma gereği duyulmuştur. Ağrı sınıflaması tablo 1 de verilmiştir (16,57). Tablo 1: Ağrı sınıflaması 1- Nörofizyolojik mekanizma a) Nosiseptif b) Somatik c) Visseral d) Nöropatik(nonnosiseptif) i. Nöropatik ii. Merkezi iii. Periferik 2- Süreye bağlı a) Akut b) Kronik 3- Etiyolojik a) Kanser ağrısı b) Postherpetik nevralji c) Orak hücre anemisine bağlı ağrı d) Artrit ağrısı 4- Bölgesel ağrı a) Baş ağrısı b) Yüz ağrısı c) Bel ağrısı d) Pelvik ağrı Akut ağrı, ani olarak başlayan, neden olan lezyonla arasında yer,zaman,şiddet açısından yakın ilişkinin olduğu, doku hasarıyla başlayıp, yara iyileşmesi süresince giderek azalan ve kaybolan ağrı tablosudur (51,57). 8

22 Kronik ağrı : Yaşam boyunca ya da uzun süreli olarak yinelenme potansiyeli olan(migren gibi), aylarca veya yıllarca devam etme potansiyeli olan(kanser gibi), yaşamı tehdit edici olabilen veya olmayan, mevcut tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen ağrılardır (51). Feuerstein, kronik ağrının işlevsel tanımını yapmıştır. Bu tanım içindeki önemli komponentler şunlardır (16): 1- Ağrı duyumu, 2- Ağrı davranışı, 3- İşyerindeki işlevsel durum(geleneksel ergonomik kavramlara göre ele alınır), 4- Evdeki işlevsel durum(sadece fiziksel çevreyi değil aynı zamanda aile bireyleri arasındaki etkileşimi, her bireyin bu etkileşimde oynadığı rolü, bireylerin ve aile biriminin sorun çözme yeteneğini ele alır), 5- Hastanın emosyonel durumu(ağrının başlaması, alevlenmesi, kronik ağrının süresi ile ilişkili olduğundan bu önemli komponent değerlendirilmelidir), 6- Somatik preoküpasyon (hastanın gövdesel bulguları üzerinde odaklanabilme yeteneğini yansıtır). Kronik ağrı ile karşımıza çıkan sorun, hastanın sağlık ve iyileşme hakkındaki düşünceleri, davranışları ve yaşam şekli ile yakın etkileşim içinde olmasıdır (16). Kronik ağrıda kişisel ve çevresel faktörlerin rolü vardır. Hastaya, ailesine, topluma ciddi emosyonel, fiziksel,ekonomik stresler yükler (57). Akut ve kronik ağrıların karşılaştırılması tablo 2 de verilmiştir (16). 9

23 Tablo 2: Akut ağrı ile kronik ağrının karşılaştırılması Akut ağrı Kronik ağrı Eğitime uygun Değerlendirme daha az zaman alır Ağrı, yararlı bir sinyaldir Daha az Daha çok zaman alır Ağrı, davranışları ve yaşam şeklini etkileyen bir hastalıktır Anksiyete vardır Kısa süre ilaç kullanır Bireysel bir sorundur İlaç önceliklidir İlaç ile hedefe ulaşılır Daha önce de ilaç yararlı olmuştur İlaçtan tedavi başarısı beklenir Panik ve korku vardır Uzun süre ilaç kullanır Başkalarını da etkiler Farklı olabilir Daha az Daha az Daha az Ağrı eşiği Rahatsız bir durumda bulunmak,uykusuzluk, yorgunluk, anksiyete, korku, öfke ve depresyon hastanın ağrı eşiğini düşüren faktörlerdir. Öte yandan ağrının giderilmesi dinlendirici bir uyku, gevşeme, sempati ve anlayış, ruhsal durumun düzelmesi; ağrı eşiğini yükseltmektedir (16). Ağrıya bağlı davranışsal değişiklikler Ağrı ve acı sonrasında kişide meydana gelen ağrının ifadesi; Bağırma, kaçmakurtulma reaksiyonu, sağlık sistemine aşırı bağlanma, işten ve toplumdan uzaklaşma gibi durumlardır (16). 10

24 Ağrı Fizyolojisi Normalde ağrı, impulsların bilinci yerinde olan beyine miyelinli ve/veya miyelinsiz nosiseptif sinir lifleriyle iletilmesiyle oluşur. Bu afferent liflerin duysal uçları fizyolojik koşullarda yalnızca güçlü ve zararlı uyaranlarla aktive olurlar ve beyin bunlarla gelen uyarıları ağrı olarak algılar (16,57). Güçlü, uzun süreli ve tekrarlayan uyaranlar ağrı sistemini etkiler ve sıklıkla duyarlı hale gelmesine yol açar. Bu; artmış veya patofizyolojik ağrıya neden olur (16,57). Şekil 1: Ağrı Yolları (Jan RA. Viscusi ER., Spinal Opioids: A Review, Pain 2003;2-3-:93)(26) 11

25 KRONİK AĞRILI HASTADA ANAMNEZ Kronik ağrılı hastada anamnez dört bölüme ayrılır (16): 1. Ağrı anamnezi 2. Geçmiş medikal hikaye 3. Fizik ve psikolojik hikaye 4. Aile anamnezi Ağrı anamnezi hastanın şimdiki ağrısının yanı sıra geçmişteki ağrılı durumların anamnezini de içermelidir (12,16). Anamnez; ağrının yeri, yayılımı, süresi, sıklığı, seyri, niteliği, şiddeti, arttıran ve azaltan faktörler, ağrının beraberinde bulunan diğer semptomlar, daha önce uygulanan tedavi yöntemleri ve sonuçları bölümlerini içermelidir. Ağrının nitelikleri tablo 3, ağrıyı azaltan ve arttıran etmenler tablo 4 ve ağrıya eşlik eden belirtiler tablo 5 te verilmiştir (16). Tablo 3: Ağrının niteliği Künt Keskin Diğer Zonklama Sızlama Kaşınma Oyulma Acıma Üşüme Gerilme Çekilme Yanma Sıkıştırma Bıçak saplanması Ezilme Parçalanma Kesilme Elektrik çarpması 12

26 Tablo 4: Ağrıyı arttıran ve azaltan etmenler Soğuk Sıcak Nem Masaj Gürültü Işık Kalabalık Kokular Açlık Uykuda değişiklik Menstruasyon Alkol Cinsel aktivite Yorgunluk Anksiyete Stres Oturma Ayakta durma Yürüme Yatma Yataktan kalkma Koşma Ekstansiyon Fleksiyon Rotasyon Ani hareket Öksürme Ikınma Yemek yeme Konuşma Dokunma Sürtünme Diğer Tablo 5: Ağrıya eşlik eden belirtiler Fotofobi Fonofobi Skotom Bulanık görme Çift görme Baş dönmesi Göz yaşarması Burun tıkanıklığı Dengesizlik Bulantı Kusma Geğirme Bruksizm Halsizlik İştahsızlık Uykusuzluk İshal Kabızlık Yutma güçlüğü Kilo kaybı İdrar retansiyonu Dizüri Pollaküri Kanama Ses kısıklığı Nefes darlığı Çarpıntı Titreme Hava açlığı Ağlama Cinsel isteksizlik İmpotans Hipoestezi Parestezi Motor güçsüzlük Diğer 13

27 BAŞ AĞRILARI Başağrısı: Kraniyumdaki ağrıya duyarlı yapıların irritasyonu ile oluşan bir ağrı şeklidir. Başağrısı konusu ağrı kadar geniştir. Kendi başına bir hastalık sayılabilirse de nörolojinin primer semptomlarından biridir. Bir hastalık olmaktan çok bir semptomdur (57). Başağrısında ağrının kaynağı: Başın ağrıya duyarlı yapıları: Kafa derisi ve bunun besleyici damarları, baş ve boyun damarları, büyük venöz sinüsler, kafa tabanı durasının bir kısmı, dural arterler, 5-6 ve 7. kraniyal sinirler ve servikal sinirlerdir (9,44,51,57). Kraniyum, beyin parankimi, dura ve pia materin çoğu, ventriküllerin ependimal yüzü ve koroid pleksuslar ağrıya duyarsızdır (57). Supratentoryal yapılardan kaynaklanan ağrı genellikle trigeminal sinirle iletilir ve başın frontal, temporal, periorbital bölgesinde hissedilir. İnfratentoryal yapılardan kaynaklanan ağrı glassofarengeal ve vagus sinirleriyle iletilerek başın oksipital bölgesinde hissedilir (9,51). 14

28 BAŞ AĞRISI SINIFLANDIRMASI A - PRİMER BAŞ AĞRILARI 1. Migren 2. Gerilim tipi baş ağrısı 3. Küme baş ağrısı ve diğer trigeminal otonomik sefalaljiler 4. Diğer primer baş ağrıları B - SEKONDER BAŞ AĞRILARI 5. Baş ve/veya boyun travmasına bağlı baş ağrısı 6. Kraniyal ve/veya servikal vasküler hastalıklara bağlı baş ağrısı 7. Vasküler olmayan intrakraniyal bozukluğa bağlı baş ağrısı 8. Madde ya da yoksunluğuna bağlı baş ağrısı 9. Enfeksiyona bağlı baş ağrısı 10. Homeostaz bozukluğuna bağlı baş ağrısı 11. Kraniyum, boyun, göz, kulak, burun, sinüs, diş, ağız ile diğer yüz ve kraniyum yapılarındaki sorunlara bağlı baş ağrısı 12. Psikiyatrik bozukluklara bağlı baş ağrısı C - KRANİYAL NEVRALJİLER, MERKEZİ VE PRİMER FASİYAL AĞRI VE DİĞER BAŞ AĞRILARI 13. Kraniyal nevraljiler ve fasiyal ağrıya yol açan merkezi nedenler 14. Diğer baş ağrıları, kraniyal nevralji, merkezi ya da primer fasiyal ağrı 15

29 MİGREN Migrenin Tanımı ve Tarihçesi Migren: Periyodik olarak gelen, sıklıkla tek taraflı, bazen nörojenik ve otonomik bozuklukların eşlik ettiği şiddetli bir vasküler başağrısıdır (19,31,32,57). Başağrısı Sınıflama Komitesi migreni, her bir vakada hatta nöbetler arasında fark bulunabilen; şiddeti, sıklık ve süresi değişebilen, tekrarlayıcı, unilateral başağrısı; bulantı, kusma, geçici nörolojik bozukluk ve mizaç değişiklikleri gözlenebilen ailesel yatkınlığın söz konusu olabildiği bir hastalık olarak tanımlamıştır (46,51). Migren kelimesi Yunanca bir sözcük olan hemicraina dan gelmektedir ve ilk kez MS. 200 lerde Galen tarafından kullanılmıştır (33,44,45,46). MS II yüzyılda Kapadokya dan Aretaeus migrenin ilk klasik tanımını yapmıştır (33,45). Thomas Willis ( ) migrendeki vasküler ve genetik faktörler üzerine ilk modern yazıyı yazmıştır (33). Tisso ( ) migrenin klinik sınıflaması, belirti ve semptomları üzerinde yazılar yazmıştır (33,45) te Liveing migren ve çeşitli varyanslarını ilk kez sistematize etmiştir (33) de Graham ve Wolff migren ve semptomları hakkındaki ilk geniş kapsamlı bilgileri ortaya koymuşlardır (33). Uluslararası Başağrısı Derneği (International Headache Society- IHS): 1988 yılında başağrılarını formal olarak sınıflandırmış ve tüm dünyada ortak kullanıma sunmuştur yılında tanılar tekrar gözden geçirilmiş ve migren yedi alt tipe ayrılmıştır (9,16,33,45,46). 16

30 Bir takım süreğen hastalıklarda olduğu gibi başağrıları özellikle de migren ile kişilik özellikleri arasında ilişki olduğu veya belli kişilik özelliklerine sahip kişilerde migrene yatkınlık olduğu yolunda görüşler vardır.başağrısı araştırmalarının öncülerinden olan Wolff, migreni olan bireylerde katı, hırslı,mükemmeliyetçi kişilik tipi ve obsesyonel özellikler tanımlamış; bu kişilerde engellenmeler ve gerilimlerle baş etme ya da bunları dile getirmede yetersizlik olduğunun altını çizmiştir (56). Şekil 2: Eski Mısır da Başağrısı Tedavisi (Young W.B. Silberstein S.D. (2004) Migraine and Other Headaches, AAN Pres, New York)(60) Ankara da Yalçın ve arkadaşlarının yaptığı başağrılı kişilerin kişilik özelliklerini belirlemeyi amaçlayan çalışmada; kişilik özelliklerinin normal popülasyona göre anlamlı farklılık gösterdiği ve nörotik yatkınlık olduğu ortaya konulmuştur (56). 17

31 Migren Patofizyolojisi Migren patogeneziyle ilgili bir çok hipotez bulunmasına karşın hastalığın oluşum şekli tamamen aydınlığa kavuşmuş değildir (9,44). Migren patogenezini açıklamak için iki farklı hipotez ortaya atılmıştır : Vasküler ve nöral teoriler (14,44,51). Vasküler teori: Serebral damarlardaki anormal dilatasyonun ve muhtemelen kan 5-hidroksitriptamin (5-HT, serotonin) konsantrasyonlarının düşük olmasının migrene neden olduğunu ileri sürmektedir. Nöral teori: Bir migren atağının başlatılmasında beyin sapındaki inflamatuar mekanizmaların sorumlu olduğu ileri sürmektedir. Bu iki teori, her iki teorideki parçaların birleştirildiği ve 5-HT"nin temel rol oynadığı nörovasküler bir hipotezde kombine edilmiştir (Şekil:3). 1. Hassas bir sinir sistemi migreni provake edici bir çevre ile karşılaştığında nörokimyasal değişiklikler ortaya çıkmakta ve genellikle uyarıcı semptomlara yol açmaktadır. Sonuçta kritik bir eşik değerine ulaşılmakta ve beyin sapındaki bir bölge aktive edilmektedir (hipotez olarak ortaya atılan 'migren üreticisi). 2. Daha sonra baş ağrısının hafif tersi tarafta bölgesel serebral kan akımında artmalar ortaya çıkmaktadır. 18

32 3. Bu durum meninksler ve büyük serebral arterler gibi imrakraniyal kan damarlarındaki dilatasyonu indüklemek için sempatik nöronlar ile beyin sapındaki 5-HT ve noradrenalin içeren nöronları uyarmaktadır. 4. Bu arterler, trigeminal gangliyondaki duyusal sinirler ile geniş bir şekilde innerve olduklarından dolayı ağrıya duyarlıdırlar. 5. Bu duyu sinirlerinin aktivasyonu. damarlann distansiyonuna ve inflamasyonuna neden olan P maddesi ve kalsitonin geni ilişkili peptid (CGRP) gibi inflamatuar mediyatörlerin salınmasına neden olmaktadır. 6. Bu uyaranlar, trigeminal sinir yoluyla santral olarak iletilen ağrı sinyalleri oluşturmaktadır (14). 19

33 Şekil 3:Migren patogenezinde nörovasküler teori(dowson A.J. (2003) Migren ve Diğer Baş Ağrıları (Çev.:Yüksel A.), AND Yayıncılık, 1.Baskı, İstanbul)(14) 20

34 Migrende intrakraniyal damarlarda vazokonstrüksiyon ve vazodilatasyon yapan mekanizma: Migren eşiği, Kalıtsal yatkınlık Ruh hali, Stres Korteks Afferent uyaranlar, Koku, Işık, Gürültü vb. nöral ajanlar Talamus İç saat, Uykudan uyanma Günün, haftanın belirli saatleri Hipotalamus Menstrüel siklus Orta beyin N. rafe dorsalis SEROTONİN Locus serolus Noradrenalin Serebral damarlarda VAZOKONSTRÜKSİYON Nörolojik semptomlar Lokal beyin iskemisi Glikozun anaerobik yıkımı BOS ta laktik asit artar H + iyonları artar Serebral VAZODİLATASYON AĞRI Şekil 4. Migren Patogenezine Değişik Bir Bakış (Öztaş B. Çağlayan Ş ) Topbaşı G. (1996) Migrenli Hastaların Ağrı Algıları, Anksiyete ve Beden İmajı Doyum Düzeyinin Hemşirelik Bakım Planına Rehber Olacak Şekilde Değerlendirilmesi (Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi ) İstanbul Üniversitesi FNHYO İç Hastalıkları Hemşireliği AD., İstanbul 21

35 Migrende ekstrakraniyal damarlarda vazokonstrüksiyon ve vazodilatasyon meydana getiren mekanizma: Çevre faktörleri Hipoglisemi Alkol, Stres Anjiografi Vazodilatörler Adrenalin Serbest yağ asitlerinde artma Prostaglandinlerde artma Trombosit agregasyonu Serotoninin plazmada artması VAZOKONSTRÜKSİYON Serotonin, Noradrenalin azalması Ekstrakraniyal damarlarda VAZODİLATASYON Bradikinin, Nörokinin, Histaminin lokal olarak serbestleşmesi ( Steril inflamasyon) AĞRI Şekil 5. Migren Patogenezine Değişik Bir Bakış (Öztaş B. Çağlayan Ş ) Topbaşı G. (1996) Migrenli Hastaların Ağrı Algıları, Anksiyete ve Beden İmajı Doyum Düzeyinin Hemşirelik Bakım Planına Rehber Olacak Şekilde Değerlendirilmesi (Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi ) İstanbul Üniversitesi FNHYO İç Hastalıkları Hemşireliği AD., İstanbul 22

36 Goadsby, 1997; Olesen &Goadsby, 2000 de migrenin vasküler bir bozukluktan daha çok primer nöral bir bozukluk olduğu söylenmiştir (24). Pozitron emisyon tomografisi (PET) kullanılarak yapılan bir araştırmada, migren atağı sırasında ve ataksız ara dönemlerinde serebral kan akımı, oksijen miktarı ve oksijen metabolizması ölçülmüş ve sonuçların istatistiksel olarak birbirinden farklı olmadığı ortaya konulmuştur. Bu da migrenin vasküler bir durumdan çok nörolojik bir durum olduğunu desteklemektedir (8). Migren atağındaki ağrı ve diğer semptomların gelişimi Migren idiyopatik bir ağrıdır (doku yaralanması ya da tespit edilebilir bir patoloji olmayan) ve temel migren semptomlarının tamamı trigeminal vasküler sisteminin aktivasyonu sonucu ortaya çıkabilmektedir (9,14). Vazodilatasyon ve nöral inflamasyon. trigeminal birinci siniri hızla duyarlılaştırmakta ve bu da arter pulsasyonları gibi nosiseptif olmayan stimuluslar ile ve fiziksel egzersiz, öne doğru eğilme, öksürme ve aksırma gibi kafa içi basıncı arttıran aktiviteler ile alevlendirilen zonklayıcı bir baş ağrısına neden olmaktadır. Bu mekanizma, migren baş ağrısının fiziksel aktivite ile alevlendirilmesinin nedenini ve hastaların ataklar sırasında genellikle yatmayı ve sessiz ortamlarda kalmayı tercih etmelerinin nedenini açıklamaktadır (14). 23

37 Migrenin Sınıflandırılması MİGRENDE IHS-2004 TANI KRİTERLERİ Migren çok çeşitli klinik özellikler göstermesi nedeniyle tanı koymada güçlüklere ve yanlış tanı konulmasına neden olmuştur. Bu nedenlerle 1988 yılında Uluslararası Başağrısı Derneği (International Headache Society - IHS) migreni sınıflandırmış ve migren kriterlerini belirleyerek standartları oturtmuştur. Daha sonra 2004 yılında migren sınıflandırması tekrar ele alınarak dünya çapında kullanılabilecek biçimde güncellenmiştir (9,13,16,39,50). Migren, 1988 yılında Uluslararası Başağrısı Komitesi nin düzenlediği bir sınıflama ile yedi ana alt gruba ayrılmıştır Eski terminolojide klasik ya da nörojenik migren adı verilen tip bu sınıflamada auralı migren, yine eski terminolojide adi migren adı verilen tip ise aurasız migren olarak adlandırılmıştır (57). MİGREN SINIFLANDIRMASI 1.1. Aurasız migren 1.2. Auralı migren Migren baş ağrısıyla birlikte tipik aura Migrenöz olmayan baş ağrısıyla birlikte tipik aura Baş ağrısı olmaksızın tipik aura Familyal hemiplejik migren (FHM) Sporadik hemiplejik migren Baziler tip migren 24

38 1.3. Çocukluk çağındaki sıklıkla migren öncülü olan periyodik sendromlar Siklik kusma Abdominal migren Çocukluk çağı benign paroksismal vertigosu 1.4. Retinal migren 1.5. Migren komplikasyonları Kronik migren Stasus migrenosus İnfarktüssüz inatçı aura Migrenöz infarktüs Migrenle tetiklenen nöbetler 1.6. Olası migren Aurasız olası migren Auralı olası migren Kronik olası migren(33,45,46,50) 1.1. Aurasız migren Tanım: 4-72 saat süren tekrarlayıcı baş ağrısı atakları. Baş ağrısı tipik olarak tek taraflı, zonklayıcı, orta-ağır şiddettedir, rutin fiziksel aktiviteyle artar ve baş ağrısına bulantı, ve/veya fotofobi ve fonofobi eşlik eder. 25

39 Tanı kriterleri: A. B-D kriterlerini karşılayan en az 5 atak B saat süren baş ağrısı ( Tedavi edilmediğinde veya tedavi başarısız olduğunda) C. Aşağıdakilerden en az ikisinin bulunduğu baş ağrısı 1. Tek taraflı 2. Zonklayıcı 3. Orta şiddette veya şiddetli 4. Ağrının rutin fiziksel aktivitelerle ( Yürüme veya merdiven çıkma gibi ) artması veya bunlardan kaçınmaya neden olması D. Baş ağrısı sırasında aşağıdakilerden en az biri 1. Bulantı ve/veya kusma 2. Fotofobi ve fonofobi E. Başka bir hastalığa bağlı olmama 1.2. Auralı migren Tanım: genellikle 5-20 dakika içerisinde basamaklı olarak gelişen ve 60 dakikadan kısa süren reversibl, fokal nörolojik semptomlarla seyreden tekrarlayıcı bozukluktur. Genellikle aura dönemini aurasız migren kriterlerine uygun baş ağrısı atağı izler. Daha seyrek olarak baş ağrısı migren özelliklerini taşımaz ya da hiç olmaz. Tanı kriterleri: A. B kriterini karşılayan en az 2 atak B. Aşağıdaki alt formlarda sunulan B ve C kriterlerine uyan migren aurası bulunması C. Başka bir hastalığa bağlı olmama 26

40 Auralı migren alt tipleri Migren başağrısıyla seyreden tipik aura Tanım: Görsel ve/veya duysal ve/veya konuşmayla ilgili semptomlardan oluşan tipik aura. Aura bir saatten uzun sürmez, basamaklı şekilde gelişir, pozitif ve negatif belirtileri birlikte bulunur ve tamamen iyileşir. 1.1.Aurasız migren kriterlerine tümüyle uyan baş ağrısı oluşur. Tanı kriterleri A. B-D kriterlerini karşılayan en az 2 atak B. Aşağıdakilerden en az birinin bulunduğu, ancak motor zayıflığın eşlik etmediği aura 1. Pozitif (örn, ışık çakmaları, leke ya da çizgiler) ve/veya negatif belirtileri (örn. görme kaybı) içeren tamamen reversibl vizüel semptomlar 2. Pozitif (örn. iğne batması hissi) ve/veya negatif belirtileri (örn. uyuşma) içeren tamamen reversibl duysal semptomlar 3. Tamamen reversibl disfazik konuşma bozukluğu C. Aşağıdakilerden en az ikisi 1. Homonim vizüel semptomlar ve/veya tek taraflı duysal semptomlar 2. En az bir aura semptomunun 5 dakika içerisinde basamaklı olarak gelişmesi ve/veya farklı aura semptomlarının 5 dakikada peş peşe oluşması 3. Her bir semptomun 5 dakika ve 60 dakika sürmesi D Aurasız migren B-D kriterlerine uyan baş ağrısının aura sırasında ya da auradan sonra 60 dakika içerisinde başlaması E.. Başka bir hastalığa bağlı olmama 27

41 Migrenöz olmayan baş ağrısıyla birlikte tipik aura Tanım: Görsel ve/veya duysal ve/veya konuşmayla ilgili semptomlardan oluşan tipik aura. Aura bir saatten uzun sürmez, basamaklı şekilde gelişir, pozitif ve negatif belirtileri birlikte bulunur ve tamamen iyileşir Aurasız migren kriterlerine tümüyle uymayan baş ağrısı oluşur. Tanı kriterleri: A. B-D kriterlerini karşılayan en az 2 atak B. Aşağıdakilerden en az birinin bulunduğu, ancak motor zayıflığın eşlik etmediği aura 1. Pozitif (örn. ışık çakmaları, leke ya da çizgiler) ve/veya negatif belirtileri (örn. görme kaybı) içeren tamamen reversibl vizüel semptomlar 2. Pozitif (örn. iğne batması hissi) ve/veya negatif belirtileri (örn. uyuşma) içeren tamamen reversibl duysal semptomlar 3. Tamamen reversibl disfazik konuşma bozukluğu C. Aşağıdakilerden en az ikisi 1. Homonim vizüel semptomlar ve/veya tek taraflı duysal semptomlar 2. En az bir aura semptomunun 5 dakika içerisinde basamaklı olarak gelişmesi ve/veya farklı aura semptomlarının 5 dakikada peş peşe oluşması 3. Her bir semptomun 5 dakika ve 60 dakika sürmesi D Aurasız migren B-D kriterlerine uymayan baş ağrısının aura sırasında ya da auradan sonra 60 dakika içerisinde başlaması E. Başka bir hastalığa bağlı olmama 28

42 Baş ağrısı olmaksızın tipik aura Tanım: Görsel ve/veya duysal ve/veya konuşmayla ilgili semptomlardan oluşan tipik aura. Aura bir saatten uzun sürmez, basamaklı şekilde gelişir, pozitif ve negatif belirtileri birlikte bulunur, tamamen iyileşir ve aurayla ilişkili baş ağrısı oluşmaz, Tanı kriterleri: A. B-D kriterlerini karşılayan en az 2 atak B. Aşağıdakilerden en az birinin bulunduğu, motor zayıflığın eşlik etmediği, konuşma bozukluğunun eşlik edebildiği ya da etmediği aura 1. Pozitif (örn. ışık çakmaları, leke ya da çizgiler) ve/veya negatif belirtileri (örn. görme kaybı) içeren tamamen reversibl vizüel semptomlar 2. Pozitif (örn. iğne batması hissi) ve/veya negatif belirtileri (örn. uyuşma) içeren tamamen reversibl duysal semptomlar C. Aşağıdakilerden en az ikisi 1. Homonim vizüel semptomlar ve/veya tek taraflı duysal semptomlar 2. En az bir aura semptomunun 5 dakika içerisinde basamaklı olarak gelişmesi ve/veya farklı aura semptomlarının 5 dakikada peş peşe oluşması 3. Her bir semptomun 5 dakika ve 60 dakika sürmesi D. Aura sırasında ya da auradan sonra 60 dakika içerisinde baş ağrısı olmaması E. Başka bir hastalığa bağlı olmama Familyal hemiplejik migren (FHM) Tanım: Birinci ya da ikinci derece akrabalarından en az birinde kas güçsüzlüğüyle birlikte seyreden migren aurası olan kişilerde görülen ve kas güçsüzlüğüyle seyreden auralı migren. 29

43 Tanı kriterleri: A. B ve C kriterlerini karşılayan en az 2 atak B. Tamamen reversibl motor zayıflığın ve aşağıdakilerden en az birinin bulunduğu aura 1. Pozitif (örn. ışık çakmaları, leke ya da çizgiler) ve/veya negatif belirtileri (örn. görme kaybı) içeren tamamen reversibl vizüel semptomlar 2. Pozitif (örn. iğne batması hissi) ve/veya negatif belirtileri (örn. uyuşma) içeren tamamen reversibl duysal semptomlar 3. Tamamen reversibl disfazik konuşma bozukluğu C. Aşağıdakilerden en az ikisi 1. En az bir aura semptomunun 5 dakika içerisinde basamaklı olarak gelişmesi ve/veya farklı aura semptomlarının 5 dakikada peş peşe oluşması 2. Her bir aura semptomunun 5 dakika ve <24 saat sürmesi Aurasız migren B-D kriterlerine uyan baş ağrısının aura sırasında ya da auradan sonra 60 dakika içerisinde başlaması D. En az bir birinci ya da ikinci derece akrabada A-E kriterlerine uyan ataklar olması E. Başka bir hastalığa bağlı olmama Sporadik hemiplejik migren Tanım: Birinci ve ikinci derece akrabalarında kas güçsüzlüğüyle birlikte seyreden migren aurası olmayan kişilerde görülen ve kas güçsüzlüğüyle seyreden auralı migren. 30

44 Tanı kriterleri: Familyal hemiplejik migren tanı kriterlerinden sadece D kriteri farklı: D. Birinci ve ikinci derece akrabalarda A-E kriterlerine uyan atak olmaması Baziler tip migren Tanım: Beyin sapı ve/veya her iki hemisferin eşzamanlı etkilenmesine bağlı olduğu açık olan, kas güçsüzlüğünün eşlik etmediği aura semptomlarıyla seyreden migren. Tanı kriterleri: A. B-D kriterlerini karşılayan en az 2 atak B. Motor güçsüzlük olmaksızın aşağıdaki tamamen reversibl semptomlardan en az ikisinin bulunduğu aura: 1. Dizartri 2. Vertigo 3. Tinnitus 4. Hipoakuzi 5. Diplopi 6. Her iki gözün hem temporal hem de nazal alanlarında eşzamanlı oluşan vizüel semptomlar 7. Ataksi 8. Bilinçlilik düzeyinde düşüş 9. Eşzamanlı bilateral paresteziler C. Aşağıdakilerden en az biri 1. En az bir aura semptomunun 5 dakika içerisinde basamaklı olarak gelişmesi ve/veya farklı aura semptomlarının 5 dakikada peş peşe oluşması 31

45 2. Her bir aura semptomunun 5 dakika ve 60 dakika sürmesi D Aurasız migren B-D kriterlerine uyan baş ağrısının aura sırasında ya da auradan sonra 60 dakika içerisinde başlaması E. Başka bir hastalığa bağlı olmama 1.3. Çocukluk çağındaki sıklıkla migren öncülü olan periyodik sendromlar Sınıflandırma ve Tanımlar: Siklik kusma: Farklı özellikler sergileyebilen, solgunluk ve letarjinin eşlik ettiği, tekrarlayıcı kusma ve şiddetli bulantı atakları, atak aralarındaki dönemlerde semptomlar tümüyle kaybolur Abdominal migren: Özellikle çocuklarda görülen idiyopatik tekrarlayıcı bir hastalık. Hastalar 1-72 saat arasında süren epizodik karın ağrısı atakları arasında normaldir. Karın ağrısı; orta hatta, orta-ağır şiddettedir ve bulantı ve kusma gibi vazomotor semptomlar eşlik eder Çocukluk çağı benign paroksismal vertigosu: Başka bir şikayeti olmayan çocuklarda uyarıcı bir belirti olmaksızın ortaya çıkıp, kendiliğinden geçen tekrarlayıcı ve kısa vertigo atakları Retinal migren Tanım: Migren baş ağrısıyla birlikte oluşan tekrarlayıcı monoküler skotom ve körlük gibi görme bozukluğu atakları. 32

46 1.5. Migren komplikasyonları Kronik migren Tanım: İlaç kötüye kullanımı olmaksızın, 3 aydan uzun bir sureyle, ayda en az 15 gün migren baş ağrısı oluşması. Tanı kriterleri: A. 3 aydan uzun bir süreyle, ayda en az 15 gün 1.1. Aurasız migren C ve D kriterlerine uyan baş ağrısı B. Başka bir hastalığa bağlı olmama Status migrenosus Tanım: 72 saatten uzun süren ve işgörmezliğe yol açan migren atağı. Tanı kriterleri: A. Süresi dışında eski ataklarla aynı özellikleri gösteren 1.1. Aurasız migren atağı B. Aşağıdaki özelliklere sahip baş ağrısı 1. >72 saat sürme (remisyona girmeme) 2. ağır şiddet C. Başka bir hastalığa bağlı olmama İnfarktüssüz inatçı aura Tanım: Radyografik infarktüs bulgusu olmaksızın 1 haftadan uzun süren aura semptomları. 33

47 Tanı kriterleri: A. En az 1 aura semptomunun 1 haftadan uzun süreyle devam etmesi dışında eski 1.2. Auralı migren ataklarıyla ayni özellikleri taşıyan atak oluşması. B. Başka bir hastalığa bağlı olmama Migrenöz infarktüs Tanım: Nörolojik görüntüleme yöntemleriyle uygun alanda olduğu saptanan iskemik bir beyin lezyonuyla ilişkili en az bir migrenöz aura semptomu olması Migrenle tetiklenen nöbetler Tanım: Migren atağıyla tetiklenen bir nöbet oluşması 1.6. Olası migren Tanım: Yukarıda tanımlanan hastalık kriterlerine ait özelliklerinden birine uymayan ataklar ve/veya baş ağrısı Aurasız olası migren Tanı kriterleri: A Aurasız migren A-D tam kriterlerinin biri hariç tümüne uyan ataklar B. Başka bir hastalığa bağlı olmama 34

48 Auralı olası migren Tanı kriterleri: A Auralı migren ve alt tipleri A-D tam kriterlerinin biri hariç tümüne uyan ataklar B. Başka bir hastalığa bağlı olmama Kronik olası migren Tanı kriterleri: A. 3 aydan uzun süreyle, ayda en 15 gün 1.1. Aurasız migren C ve D tam kriterlerine tümüne uyan baş ağrısı B. Başka bir hastalığa bağlı olmama, ancak son 2 ay içinde 8.2. İlaç aşırı kullanımına bağlı baş ağrısı alt tipleri B kriterine uygun ilaç aşırı kullanımı olması (50) Migrenin Dönemleri Migrenden söz edildiği zaman çoğunlukla bu baş ağrısı sadece "şiddetli ağrı boyutu" ile değerlendirilmektedir. Oysa ağrı, migrenin sadece bir dönemi olup, migreni serebral disfonksiyona bağlı olarak şekillenen ve farklı dönemler içinde ortaya çıkan bir semptomlar kompleksi olarak ele almak daha uygundur (16). Baş ağrılarının ayrı bir disiplin olarak ele alınmasında ve bilimsel değer kazanmasında en önde gelen isim olan Wolff migreni ağrı öncesi, ağrı ve ağrı sonrası dönemlere ayırmıştır. Blau ise bu yaklaşımı biraz daha geliştirerek migreni prodrom, aura, ağrı, ağrının sonlanması ve postdrom olmak üzere beş ayrı dönemde incelemeyi önermektedir. Blau'nun bu yaklaşımını, ağrının başlama dönemini ağrıdan ayırarak geliştirebilir ve migrenin dönemlerini şöyle sıralayabiliriz (14,16,31,33,43,45,51): 35

49 1. Prodrom dönemi 2. Aura (varsa) 3. Ağrının başlama dönemi 4. Ağrı 5. Ağrının sonlanma dönemi 6. Postdrom dönemi Migren atağının dönemleri ve belirli zamansal özellikleri şekil 6 da verilmiştir. Şekil 6: Migren Atağının Dönemleri (Silberstein S.D. Lipton R.B. Goadsby P.J. (1998) Headache in Clinical Practice, Isis Medical Media Ltd.,Oxford) (45) 36

50 Migren dönemlerinin her birinin kendilerine özgü bazı semptomları olmakla birlikte aura dışında birbirlerinden zamansal ayrımları çok net değildir. Klinik özellikleri arasında da bazı benzerlikler söz konusu olup bir dönemden diğerine geçiş bir süreklilik içinde ele alınabilir. Ancak her migrenlide bu dönemlerin hepsi ile karşılaşılmaz veya klinik olarak belirgin değillerdir. Bununla birlikte migren bu şekliyle bir bütün olarak değerlendirildiğinde ve her bir dönemin bilinen veya olası fizyopatolojik karşılığı incelendiğinde migrenin, sistemik özellikler taşıyan nörojenik kökenli bir hastalık (veya durum) olduğu öne sürülebilir (16). 1. Prodrom dönemi Ağrıdan önceki saatler/günler içinde yavaşça gelişen semptomlar olup bunlar genellikle davranışsal, zihinsel ve otonom değişiklikler ile şekillenirler. Migrende % oranında ortaya çıktıkları öne sürülmektedir. Ayrıntılı olarak sorgulandıkları zaman migrenlilerin en az 1/3'ünde bu dönemin varlığının saptanacağı düşünülmektedir. Bununla birlikte bu dönemin her ataktan önce belirlenemeyeceğini ve uniform olmayacağını da unutmamak gereklidir. Bu prodrom döneminin semptomları (14,16,33,43,51): Aşırı duyarlılık-tepkisellik, depresif hissetme, Kas ağrıları ve sızıları, yorgunluk Durgunluk, donukluk / nadiren hiperaktivite, Konsantrasyon, dikkat azalması, düşüncede yavaşlama, Kelime bulma güçlüğü, konuşurken takılma, Artmış ışık-ses-koku duyarlılığı, bulanık görme Esneme, uyku isteği, gözlerde çökme, halsizlik, 37

51 Açlık-tatlı yeme isteği / iştahsızlık, Sık idrara çıkma, konstipasyon, karında şişkinlik hissi olarak sayılabilir (Şekil 7). Şekil 7: Tam olarak gelişmiş migren atakları sırasında oluşan semptom ve bulgular, Blau-1992 (MacGregor A. (2004) Kadınlarda Migren (Çev.Ed.:Afşar N.), AND Yayıncılık, 1.Basım, İstanbul)(31) Bu semptomların anatomik karşılığının, frontal loblar, hipotalamus, serebral hemisferler ve santral noradrenerjik sistemler -lokus seruleus- olduğu görülecektir. Böylece migrenin erken döneminde beynin birçok bölümünü etkileyen bir "başlangıç dönemi" ile ortaya çıktığı dikkati çekecektir. Blau, bu semptomları merkezi sinir sisteminin uyarılması veya baskılanmasına bağlı olanlar olarak da ayırmayı önermektedir. Bu semptomların ortaya çıkışını serebral fokal veya daha yaygın nörokimyasal ve metabolik değişikliklerle açıklama eğilimi vardır (16). 38

52 2.Aura dönemi Aura semptomları zamanla ve semptomoloji yönünden değişim gösteren geri döndürülebilir lokalize nörolojik semptomlardır (14,23). Genellikle ağrı döneminin başlamasından önce kortikal veya beyin sapı disfonksiyonu ile uyumlu semptomların ortaya çıkması ile şekillenen bir dönemdir. Bu nörolojik semptomlar 5-20 dakika içinde gelişirler, genellikle yarım saat sürüp, en çok bir saat içinde de düzelirler (14,16,31,33). En sık karşılaşılan semptomlar görsel olup, bunlar: hallüsinasyonlarla giden pozitif semptomlar, ya da görme alanı içinde kısmi veya tam olabilen görme defektleri şeklindeki negatif fenomenlerdir (skotomlar) (16,33). Görme alanları içinde hemianopsik özellikte uçuşan parlak/ışıklı noktalardan, kırık çizgilerden, bazen de parlayıp sönen basit şekillerden (fotopsia) ibaret basit tip görsel hallüsinasyonlar pozitif görsel belirtilerdir. Parlak, ışıklı şeritler veya zik zak çizgiler ( teichopsia / fortification spectra- Şekil 8) şeklinde de olabilirler (16,31). Bu bulgular hasta gözlerini kapattığında da kaybolmaz (51). Şekil 8 : Görsel Auraların Zamanla Büyümesi, H.Airy,1871 (Young W.B. Silberstein S.D. (2004) Migraine and Other Headaches, AAN Pres, New York)(60) 39

53 Bunların dışında görsel illüzyonlar da tanımlayan hastalar vardır (12,40). Cisimlerin boyutları farklı algılanabilir, bu durumu Lewis Carol, kitabına atfen Alice Harikalar Diyarında Sendromu olarak adlandırmıştır (9,45,51). Somatosensoryel özellikteki auralar da bulunmaktadır. Özellikle bir yüz yarısında ve o taraf ağız çevresinde, dilde ve ipsilateral el-kolda uyuşma-iğnelenme ile şekillenen paresteziler (cheiro-oral veya digito-lingual paresteziler) tipiktir (Şekil 9). Hemiparezi şeklinde güç kayıpları ile karşılaşılması nadirdir, ancak bu durumla özellikle biraz da uzamış olarak "familyal hemiplejik migren"de karşılaşılmaktadır (16). Şekil 9: Paresteziler ikinci en sık auralardır ve giderek kapladıkları alan büyür. Spierings,1996. (Silberstein S.D. Lipton R.B. Goadsby P.J. (1998) Headache in Clinical Practice, Isis Medical Media Ltd.,Oxford) (45) Konuşma bozuklukları gerçek bir afaziden ziyade kelime bulma güçlüğü, tutukluk veya dizartri şeklindedir. Vertigonun da aura olarak görülebileceği bildirilmiştir (16). Aynı kişide farklı belirtilerle şekillenen auralar birbirini takiben ortaya çıkabilir, nadiren ataktan atağa değişebilir(16,51).her klasik auradan sonra başağrısı oluşmayabilir (51,52). 40