Biliyer Sistem & Pankreas. Dr.Gürsel SAVCI Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

1 Biliyer Sistem & Pankreas Dr.Gürsel SAVCI Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 Biliyer Sistem&Pankreas Biliyer sistem Pankreas patolojilerini değerlendirmede kullanılan BT ve MR çekim protokollerini öğrenmek Pankreas tümörlerinin radyolojik bulgularını öğrenmek Pankreatitin radyolojik bulgularını ve komplikasyonlarının değerlendirmesini öğrenmek 2 /93

3 Biliyer Sistem: Endikasyonlar Taş Enfeksiyon Obstrüksiyon Tümör Konjenital Yatrojenik 3 /93

4 Biliyer Sistem İnceleme Yöntemleri Röntgen US BT MR, MRCP RG 4 /93

5 Biliyer Sistem: Röntgen Peroperatuar kolanjiografi T-tüp kolanjiografi: biliyer kaçak PTK: Tıkanma ikteri Seviye belirlenmesi Etken belirlenmesi Drenaj için trase sağlanması Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi 5 /93

6 6 /93

7 Biliyer Sistem: US Ultrasonografi: ilk yöntem Diğer yöntemlere gerek kalmayabilir Sonraki yöntem seçimini belirler Multimodalite algoritmik yaklaşım: gerekir 7 /93

8 Biliyer Sistem: BT Kolanjiosellüler tümörler: operabilite 8 /93

9 Biliyer Sistem: MR, MRCP İleri tetkik Rutin sekanslar: safra görüntülenir MRCP: Biliyer ve pankreatik ağaç görüntülenir T2-A: Görüntüler statik T1-A-Hepatobiliyer kontrast MRCP: dinamik 9 /93

10 10 /93

11 11 /93

12 Biliyer Sistem Duktal dilatasyon: US US Sensitivite: %99 BT sensitivite: %39 US ve BT yetersizse MRCP: biliyer anostomozda başarılı değil 12 /93

13 Biliyer kaçak MRCP T1A-hepatosit spesifik MRCP 13 /93

14 14 /93

15 ULTRASONOGRAFİ Safra yolu Duktal dilatasyon Kitle? Enfeksiyon? tümörü? Biliyer taş?? BT MRCP Drenaj, Kolesistostomi, ERCP veya PTK ERCP MRCP Biliyer taş? MRCP EUS veya Bx ERCP veya EUS biyopsi veya Brush biyopsi Biliyer striktür veya PSC 15 /93

16 Biliyer Sistem&Pankreas Biliyer sistem Pankreas patolojilerini değerlendirmede kullanılan BT ve MR çekim protokollerini öğrenmek Pankreas tümörlerinin radyolojik bulgularını öğrenmek Pankreatitin radyolojik bulgularını ve komplikasyonlarının değerlendirmesini öğrenmek 16 /93

17 Pankreas: anatomi Gastrohepatik ligament TM P Gastrokolik ligament Omentum majus Transvers mezokolon İnce barsak mezenteri TK İBM İB 17 /93

18 Pankreas: BT ve MR teknikleri BT Kontrastsız: kronik pankreatit Kontrastlı: akut pankreatit, tümörler Dinamik: 50 Multifazik: 20, 40, 60 Kesit kalınlığı: 1-3 mm (MD-BT), 5 mm (helikal BT) 18 /93

19 19 /93

20 MR teknikleri Koil: phased array FOV: yeterli büyüklükte olmalı Kesit kalınlığı/ gap : ~5 mm/% /93

21 MR teknikleri T 1 -SE: TR-TE ( msn) T 1 -GRE: TR-TE ( msn) İn-faz ve out-faz T 2 -SE (FSE): TR-TE ( /140 msn) Yağ baskılama: STIR veya frekans selektif yağ supresyonu (T 1 veya T 2 ) Kontrastlı inceleme: Gd -, Gd + : 30, 60, 100, 300 Sekretin-MRCP! 21 /93

22 22 /93

23 Biliyer Sistem&Pankreas Biliyer sistem Pankreas patolojilerini değerlendirmede kullanılan BT ve MR çekim protokollerini öğrenmek Pankreas tümörlerinin radyolojik bulgularını öğrenmek Pankreatitin radyolojik bulgularını ve komplikasyonlarının değerlendirmesini öğrenmek 23 /93

24 Pankreas tümörleri Adenokanser: %80 Etyoloji:?, sigara, kronik pankreatit Lab: CA 19-9 artar (%81) 24 /93

25 Duktal adenokanser: Radyoloji BT: temel yöntem Duyarlılık: %76-92 (<2cm!) MR: alternatif yöntem MRCP 25 /93

26 Duktal adenokanser Dansitometri Hipodens: %90 İzodens: %10 Ek bulgular Double-duct sign Vasküler oklüzyon Lobuler kontur 26 /93

27 Duktal adenokanser Evreleme T1: pankreasa sınırlı tümör (<2cm) T2 tümör: pankreasa sınırlı tümör (>2cm) T3: peripankreatik tümör T4: vasküler invazyon ve uzak yayılım 27 /93

28 Cerrahi: Kontraendikasyonlar Komşu organ invazyonu (mide, dalak, kolon) (T4) Peripankreatik damar invazyonu (T4) Çölyak trunkus, HA, SMA Portal ven, SMV Uzak metastaz: karaciğer, peritoneum, paraaortic LAM, akciğer (M1) 28 /93

29 Vasküler invazyon İnv:? İnv: %40 İnv: %80 İnv: % /93

30 30 /93

31 31 /93

32 32 /93

33 33 /93

34 34 /93

35 35 /93

36 36 /93

37 37 /93

38 Pankreas: kistik kitleler Cystic Pancreatic Lesions: A Simple Imaging-based Classification System for Guiding Management RadioGraphics 2005; 25: /93

39 Pankreas kistik kitleleri: Radyoloji Pseudokist-kistik tümör ayrımı Kistik tümör: seröz kistik tümör karakterizasyonu 39 /93

40 Kistik pankreas tümörleri Oran Seröz kistik %30 Musinöz kistik %45-50 İntraduktal papiller musinöz tümör (IPMN) %25 Solid pseudopapiller tümörler Histolojik sınıflama Seröz kistadenoma Seröz kistadenokarsinoma Musinöz kistadenoma Musinöz kistadenokarsinoma İPMN adenoma IPMN karsinoma 40 /93

41 Pankreas: Mikrokistik adenoma Mikrokistik adenoma (%70) Polikistik içerik (kistler: 2-20 mm) Lobuler kontur Santral kalsifikasyon 41 /93

42 42 /93

43 43 /93

44 44 /93

45 45 /93

46 46 /93

47 Pankreas: Nöroendokrin tümörler Prevalans: sık değil Pankreas tümörlerinin %1 i Fonksiyonel/nonfonksiyonel: 1/1 Familyal: MEN 1, VHL, NF 1, TS 47 /93

48 Pankreas: Nöroendokrin tümörler US: hipoekoik, solid BT: hipervasküler MR T1: hipointens T2: hiperintens Sintigrafi: somatostatin sintigrafi ( 111 In-octreotide) Uptake: %80 48 /93

49 Pankreas: Nöroendokrin tümörler 1 İnsülinoma: benign/malign: 9/1 Gastrinoma: %60 malign Glukagonoma Çoğu malign Karaciğer metastazı: %50 49 /93

50 Pankreas: Nöroendokrin tümörler 2 Vipoma Çoğu malign Karaciğer metastazı: %60-80 Somatositatinoma Çoğu malign Karaciğer metastazı: % /93

51 51 /93

52 52 /93

53 Biliyer Sistem&Pankreas Biliyer sistem Pankreas patolojilerini değerlendirmede kullanılan BT ve MR çekim protokollerini öğrenmek Pankreas tümörlerinin radyolojik bulgularını öğrenmek Pankreatitin radyolojik bulgularını ve komplikasyonlarının değerlendirmesini öğrenmek 53 /93

54 Akut Pankreatit Tanım: pankreatik-peripankreatik inflamasyon Klasifikasyon Hafif-orta (mild) (%85): iyi prognoz Ciddi (severe) (%15): %20-30 mortalite 54 /93

55 Etyoloji Alkol Biliyer taş: %33 (< 5mm!) Hipertriglisidemi İlaçlar İnfeksiyon Toksik Travma Gebelik Herediter %70 55 /93

56 Patoloji Asiner hasar kontrolsüz enzim liberasyonu intrasellüler enzim aktivasyonu enzimlerin interstisyel aralığa efüzyonu tripsinojen aktivasyonu tripsin oluşumu Elastaz, lipaz, kemotripsin, fosfolipaz A 2 aktivasyonu Kallikrein-kinin aktivasyonu Kompleman aktivasyonu Vazodilatasyon Permeabilite artışı Lökosit migrasyonu 56 /93

57 Klinik Sınıflama International Symposium on Acute Pancreatitis Atlanta, GA, 1992 Hafif: minimal seyir, organ disfonksiyonu yok Ciddi: organ yetersizliği, lokal komplikasyonlar Interstitial : boyut artışı + boyanma Mortalite: %3 Necrotising : boyanmama (boyut >3 cm), (alan >%30) 57 /93

58 58 /93

59 Komplikasyonlar İntra-peripankreatik sıvı Pseudokist: nonepitelize kapsül ile sınırlı ektrapankreatik sıvı (4 + hafta) Enfekte nekroz Abse Splenik ven trombozu Pseudoanevrizma 59 /93

60 Sıvı kolleksiyonları Prevalans: %30-50 Seyir Spontan iyileşme: %50 Pseudokist Pankreatik nekroz süperenfeksiyonu: %30 60 /93

61 Pankreasta Görüntüleme Tablonun ciddiyeti gösterilir Olası erken tedavilere yönlendirir Gold standard : BT 61 /93

62 BT endikasyonları Akut faz Tanı problemi Ranson: 3 +, APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation): 8 + Klinik seyir Hastanın kliniğinde beklenmeyen ani bozulma günlerde Ciddi pankreatitte cerrahi veya girişim sonrası Taburcu öncesi 62 /93

63 Ranson Kriterleri 63 /93

64 Balthazar Grading Sistemi 64 /93

65 BT Severity Index Morbidite Mortalite %48 %0 %75 %11 %100 %25 65 /93

66 BT: Teknik Protokol Nonkontrast: (!) hemorajik pankreatit? IV kontrast: bolus enjeksiyon Vasküler faz: sn Portal venöz faz: sn Kesit kalınlığı: 1-3 mm 66 /93

67 BT Bulguları Hafif Normal: HU boyanma Boyut artışı, daha az boyanma, teksture kaybı, sınırlarda silinme Ciddi Peripankreatik sıvı: yağ dokusunda kirlenme Nekroz: pankreas parenkiminin boyanmaması 67 /93

68 Patoloji~Radyoloji Korrelasyonu 68 /93

69 69 /93

70 Komplikasyonlar Vasküler: Hayatı tehdit edici kanama Vasküler erozyon: kanama, pseudoanevrizma, rüptür Venöz: splenik ven tutulumu ( left-sided portal hipertansiyon) Splenik tutulum: infarkt, intrasplenik kanama, splenik abse, splenik pseudokist 70 /93

71 71 /93

72 72 /93

73 Diğer yöntemler 1 Düz grafi Sentinel loop sign Colon cut off sign Yağ nekrozu Psoas kas konturunda silinme Asit Gazsız abdomen 73 /93

74 Diğer yöntemler 2 US: ilk saat Biliyer etyolojinin saptanması Pankreasta hipoekoik görünüm, boyut artışı MR: BT ye alternatif (MR-CP) ERCP + sfinkteretomi: biliyer pankreatit 74 /93

75 Groove Pankreatit 1 Pankreas başı-duodenum-cbd arası inflamasyon Pür form: Groove tip Segmental: Groove + pankreas başı tutulur Kısmen kronik (rekürrent) Ayırıcı tanı: zeminde kanser! Etyoloji: Biliyer-duodenal-pankreas başı patolojileri, cerrahi öyküsü 75 /93

76 Groove Pankreatit 2 76 /93

77 Groove Pankreatit Tanı: MR en iyi yöntem Pankreatikoduodenal groove da kitle Pankreas başında inflamasyon Duodenum duvarında kalınlaşma, duodenal stenoz CBD: tapering Duodenum-pankreas başı-cbd arası genişleme 77 /93

78 Pankreatik Nekroz Tanım: Fokal-diffüz nonviable pankreatik doku Patoloji Erken dönem: perifer Geç dönem: tüm organ tutulabilir 78 /93

79 Pankreatik Nekroz: Tanı Klinik Ciddi Radyoloji: boyanmayan parenkim Boyut (>3 cm), alan (>%30) Central cavitary necrosis : bez kalınlığının >%90 tutulması 79 /93

80 Pankreatik Nekroz: Tanı BT Tercih edilmesi gereken yöntem Primer rolü: staging ve komplikasyonların saptanması 80 /93

81 Pankreatik Nekroz: Tanı Tanı BT: boyanmama Enfeksiyon şüphesi: FNA Steril nekroz: BT izlem (7-10 günde bir) İyileşme: ~3-6 hafta 81 /93

82 Pankreatik Nekroz: Tanı Enfekte nekroz: nekrotik dokunun enfeksiyonu Süre: 3-8 hafta Mortalite (eklenen organ yetersizliği daha önemli) Steril nekroz (%30-70): %20 Enfekte nekroz (%30-70): %67 Pankreatik abse (%3) Tedavi: nekrozektomi, perkütan girişim 82 /93

83 83 /93

84 Pankreatik Abse Tanım: enkapsüle, enfekte koleksiyon Tanı: BT de hava içeriği Tedavi: kateter drenajı 84 /93

85 Prognoz Hafif : iyileşme Ciddi : komplikasyonlar Ranson grade >3 APACHE II >8 85 /93

86 86 /93

87 Akut Pankreatit: Management 1 Hafif form Cerrahi gerekmez Destek tedavisi Sıvı tedavisi, pulmoner destek, yoğun bakım Sistemik komplikasyonların önlenmesi: nekroz ve inflamasyonun azaltılması, predispozan faktörlerin düzeltilmesi 87 /93

88 Akut Pankreatit: Management 2 Nekrotizan tip: geniş spektrumlu antibiyotik Steril-enfekte nekroz ayrımı: septik hastada FNA Steril nekroz: konservatif tedavi Enfekte nekroz: cerrahi-radyolojik drenaj Organ koruyucu yaklaşım: debritman, nekrozektomi Cerrahi tedavi: ilk 2 haftada önerilmez 88 /93

89 Akut Pankreatit: Management 3 Biliyer pankreatit: kolesistektomi Hafif pankreatit: taburculuk öncesi Ciddi pankreatit: pankreatit iyileştikten sonra Endoskopik sfinkteretomi: cerrahiye alternatif 89 /93

90 90 /93

91 Akut Pankreatit Hafif seyir Ciddi seyir İyileşme (48 H) Organ yetersizliği Komplikasyonlar Sıvı kolleksiyonu Pseudokist Abse Nekroz 91 /93

92 Nekroz BT de gaz Sepsis şüphesi (-) Sepsis şüphesi (+) Drenaj Cerrahi debridman Konservatif tedavi İyileşme Sepsis FNA Enfekte Nekroz (-) Enfekte Nekroz (+) 92 /93

93 Pankreas Görüntüleme; sonuç Tümörler; evreleme Radyoloji; BT Akut Pankreatit Radyoloji BT US, MR, MRCP; biliyer etyoloji 93 /93