& Cerrahi Dergisi. Minimal nvaziv. Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "& Cerrahi Dergisi. Minimal nvaziv. Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery"

Transkript

1

2

3 Endoskopik Laparoskopik & Cerrahi Dergisi Minimal nvaziv Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery Haziran / June 2011 Cilt / Volume 18 Say / Number 2

4

5 Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery SAH B ve ED TÖR / OWNER and EDITOR-in-CHIEF ELCD ad na / On behalf of ELCD Cavit AVCI YARDIMCI ED TÖRLER / CO-EDITORS Metin ERTEM, Levent AVTAN ÖZEL SAYI ED TÖRÜ / SPECIAL ISSUE S EDITOR Metin ERTEM ULUSAL B L MSEL KURUL / NATIONAL SCIENTIFIC BOARD Levhi AKIN ( stanbul) Murat AKSOY ( stanbul) Ayd n ALPER ( stanbul) Ahmet ALPONAT (Kocaeli) Ediz ALTINLI ( stanbul) Nusret ARAS (Ankara) Oktar ASO LU ( stanbul) Bilgi BACA ( stanbul) Erdal Birol BOSTANCI (Ankara) Dursun BU RA ( stanbul) Y lmaz BÜYÜKUNCU ( stanbul) Ahmet ÇOKER ( zmir) Sezai DEM RBAfi (Ankara) Sinan ERS N ( zmir) Emin ERSOY (Ankara) Erhun EYÜBO LU ( stanbul) Rasim GENÇOSMANO LU ( stanbul Haldun GÜNDO DU (Ankara) Mehmet GÜREL (Ankara) smail HAMZAO LU ( stanbul) Abdullah C ( stanbul) Tayfun KARAHASANO LU ( stanbul) Atila KORKMAZ (Ankara) Neflet KÖKSAL ( stanbul) Sezai LEVENTO LU (Ankara) Zafer MALAZG RT (Samsun) Selçuk MERCAN ( stanbul) Güner Ö ÜNÇ (Antalya) Mehmet Kemal Ö Üfi (Antalya) Ceyhun Oral ( stanbul) lgin ÖZDEN ( stanbul) M. Mahir ÖZMEN (Ankara) Vahit ÖZMEN ( stanbul) Salih PEKMEZC ( stanbul) Yavuz Selim SARI ( stanbul) Kaya SARIBEYO LU ( stanbul) Yunus SÖYLET ( stanbul) Erdo an M. SÖZÜER (Kayseri) Mustafa TAfiKIN ( stanbul) Korhan TAV LO LU ( stanbul) Cem TERZ ( zmir) Bülent TIRNAKSIZ (Ankara) Ahmet TÜRKÇAPAR (Ankara) Ali UZUNKÖY (fianl urfa) Veli YALÇIN ( stanbul) Sümer YAMANER ( stanbul) Hakan YANAR ( stanbul) Nihat YAVUZ ( stanbul) Yunus YAVUZ ( stanbul) Osman YÜCEL ( stanbul) Mustafa YÜKSEL ( stanbul) Ka an ZENG N ( stanbul) Redaksiyon ve Düzelti / Editing: Umut BARBAROS - Fatih TUNCA Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi Derne i (ELCD) nin Yay n Organ d r Official Journal of the Turkish Association for Endoscopic-Laparoscopic Surgery Yaz flma Adresi: Dr. Levent Avtan stanbul T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal Çapa stanbul Tel : (0212) Faks: (0212) e-posta: elcd@elcd.org Abone Koflullar : Y ll k 4 say abone bedeli 40 YTL dir. Dernek üyelerine ücretsiz gönderilmektedir. Kurumlar için 80 YTL dir. Abone olmak isteyenlerin abone bedelini ELCD nin Türkiye fl Bankas, stanbul T p Fakültesi Çapa fiubesindeki numaral hesab na yat rmalar ya da derne e üye olmalar gereklidir. Annually subscription fee for outside Turkey is $60 (4 issues). ELCD account number: with Türkiye fl Bankas, stanbul T p Fakültesi Branch Çapa/ stanbul -Turkey

6 Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery Cilt / Volume 18 Say / Number 2 Haziran / June 2011 ULUSLARARASI B L MSEL KURUL / INTERNATIONAL SCIENTIFIC BOARD Maurice E. ARREGUI (Indianapolis, USA) Carlos BALLESTA-L. (Barcelona, Spain) Eren BERBER (Cleveland, USA) Jean BOULEZ (Lyon, France) Gerard BUESS (Tübingen, Germany) Guy Bernard CADIERE (Brussels, Belgium) Gérard CHAMPAULT (Paris, France) Alfred CUSCHIERI (Dundee, UK) Bernard DALLEMAGNE (Liege, Belgium) Ara DARZY (London, UK) François DROUARD (Saint Quentin, France) François DUBOIS (Paris, France) Jean Louis DULUCQ (Bordeaux, France) Edmond ESTOUR (Valence, France) Gilles FOURTANIER (Toulouse, France) Jean François GIGOT (Brussels, Belgium) Elias Hurtado HOYO (B. Aires, Argentina) Namir KATKHOUDA (Los Angeles, USA) Joël LEROY (Strasbourg, France) Nico J. LYGIDAKIS (Athens, Greece) Mario MORINO (Torino, Italy) Alberto PERACCHIA (Milano, Italy) Jacques PERISSAT (Bordeaux, France) Eugenio SANTORO (Rome, Italy) Allan SIPERSTEIN (Minnesota, USA) Castro SOUSA (Coimbra, Portugal) This publication is kindly supported by The European Journal of Coelio-Surgery Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi / Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery (ISSN ) Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi Derne i (ELCD) nin yay n organ olup Reis Dijital taraf ndan yay mlanmaktad r. Dergi üç ayda bir (Mart, Haziran, Eylül, Aral k) yay mlan r ve dört say da bir cilt tamamlan r. Dergide yer alan yaz, flekil, tablo ya da resimlerin telif hakk (Copyright ) Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi Derne i (ELCD) ne aittir. Bir bölümü ya da tamam izinsiz kopyalanamaz ya da bas lamaz. Dergiden al nt yapacak t bbi dergi ve kitaplar n, dergiyi kaynak olarak belirtmesi gereklidir. Yay nlanan yaz lar n bilimsel ve etik sorumlulu u yazarlara aittir. Yay nc ve dernek yay nlanan yaz lar n fikirlerine resmen kat lmaz, dergideki hiçbir ürün veya servis reklam için güvence vermez. Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi Online versiyonu (Online ISSN X) internet adresi: Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi / Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery (ISSN ) is published quarterly (March, June, September, December) by Reis Dijital and each volume consists of four issues. Copyright, the Turkish Association for Endoscopic-Laparoscopic Surgery. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, transmitted or stored in any form or by means either mechanical or electronic, including photocopying, recording or through an information storage and retrieval system, without the written permission of the copyright holder. The Publisher and the Association assume no liability for any material published in the journal. All statements are the responsibility of the authors. Although all advertising material is expected to conform ethical standards, inclusion in this publication does not constitute a guarantee or endorsement of the quality or value of such product or of the claims made of it by its manufacturer. Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery Online (Online ISSN X) is available at RE S D J TAL brahim KÖSEO LU Litros Yolu 2. Matbaac lar Sitesi 1 BD 20 Topkap / stanbul Tel: Faks: Gsm: reisdijital@gmail.com Sayfa düzeni: Emel Pineci Kapak: Emel Pineci

7 çindekiler / Contents Haziran / June 2011, Cilt / Volume 18, Say / Number 2 Derleme / Review Article Kar n Duvar ve Kas k Anatomisi Selman DEM RC 104 Kar n duvar, kar n bofllu unu çevreleyen ön, yan ve arka olmak üzere üç k s mdan oluflan muscuoaoponevrotik yap d r. Kar n ön ve yan duvar ve kas k bölgesi kompleks yap s ve klinik önemi nedeniyle 18. yy. dan günümüze kadar popülaritesini korumufl buna ba l olarak da terminolojik bir zenginlik ortaya ç km flt r. Kar n ön duvar ve kas k bölgelerinin klinik anatomisinin en güncel bilgiler eflli inde sunulmufltur. Anatomy of Abdominal Wall and Groin Abdominal wall surrounds the abdominal cavity as musculoaponevrotic structure consisting of three parts in the front, side and rear. The clinical significance and the complex structure of the front and the side wall of the abdomen and groin area maintained its popularity to the present from 18 century to the present, and a wealth of terminology has emerged in relation to that. Clinical anatomy of the anterior abdominal wall and inguinal region is presented with the most current information. Laparoskopik Total Ekstraperitoneal F t k Onar m Metin ERTEM, Emel ÖZVER Laparoskopik f t k onar m olarak total ekstraperitoneal yaklafl m (TEP) son y llarda minimal invaziv yöntem olarak kabul görmüfl bir tekniktir. Laparoskopik f t k cerrahisi, kullan lan materyallerin de geliflmesi, tekni i ö renen cerrah say s ndaki art fl ve düflen maliyet de erleri ile f t k cerrahisinde gittikçe artan ve tercih edilen teknik haline gelmektedir. 116 Laparoscopic Total Extraperitoneal Hernia Repair As a laparoscopic hernia repair, total extraperitoneal approach (TEP) is a technique recognized in recent years and accepted as a minimally invasive method. Laparoscopic hernia surgery, with the development of the materials used, an increase in the number of surgeons learning the technique and with decrease in the cost values is becoming the technique of choice increasingly, in hernia surgery. Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2011; 18(2) 101

8 çindekiler / Contents Haziran / June 2011, Cilt / Volume 18, Say / Number 2 Laparoskopik Kas k F t Onar m Transabdominal Preperitoneal (TAPP) Hernioplasti 122 Levent AVTAN Laparoskopik TAPP hernioplasti bilateral ve nüks olgular n yan s ra, primer tek tarafl olgularda da rutin uygulanabilen bir yöntem olarak kabul görmektedir. Bu yaz da, tekni in püf noktalar, öne ç kan avantajlar özetlenmifl, postoperatif dönemde karfl lafl labilecek sorunlar n çözümleri ve korunma prensipleri vurgulanarak, di er teknikler aras ndaki yayg nlaflma oran irdelenmifltir. Laparoskopik Kas k F t Onar m Transabdominal Preperitoneal (TAPP) Hernioplasti Levent AVTAN Laparoskopik TAPP hernioplasti bilateral ve nüks olgular n yan s ra, primer tek tarafl olgularda da rutin uygulanabilen bir yöntem olarak kabul görmektedir. Bu yaz da, tekni in püf noktalar, öne ç kan avantajlar özetlenmifl, postoperatif dönemde karfl lafl labilecek sorunlar n çözümleri ve korunma prensipleri vurgulanarak, di er teknikler aras ndaki yayg nlaflma oran irdelenmifltir. Laparoskopik Kas k F t k Cerrahisinde Komplikasyonlar ve Önlenmesi Ediz ALTINLI Laparoskopik f t k cerrahisi teknik olarak zor bir ifllem olup, ö renme e risi çok diktir. Laparoskopik kas k f t cerrahisinde komplikasyonlar %3-20 aras nda de iflliklik göstermektedir. Zaman içinde kazan lan tecrübe ile komplikasyonlar n azalt labilinece i güncel bir minimal invaziv giriflimdir. 128 Laparoscopic Inguinal Hernia Surgery; Complications and Prevention Laparoscopic hernia surgery is technically difficult process, the learning curve is very steep. Laparoscopic surgery for inguinal hernia complications is alterations of 3-20%. with the experience gained in a time-to-date, the complications of this minimally invasive techniques stays in a level of accepted. 102 Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2011; 18(2)

9 çindekiler / Contents Haziran / June 2011, Cilt / Volume 18, Say / Number 2 Laparoskopik le Aç k Kas k F t Tamiri Yöntemlerinin Karfl laflt r lmas Tahsin ÇOLAK Bu yöntem, daha az a r, daha h zl iyileflme, erken ifle dönme gibi avantajlar tafl r. Öte yandan, nüks f t k cerrahisinde, bileteral f t klarda aç k mesh tekni ine göre mutlak üstünlü ü vard r. 134 Comparison of Laparoscopic and Open Inguinal Hernia Repair Laparoscopic hernioplasty has the advantages of less pain, faster recovery, earlier return to work,. On the other hand, recurrent and bilateral hernia repaired with laparoscopic technique has the advantage of the absolute according to the open mesh technique. Laparoskopik F t k Cerrahisinde Kullan lan Yamalar ve Aletler Hakan GÖK 1959 da Usher in polipropilen yamay uygulamaya koymas ile yeni bir dönem bafllam flt r. Gerilimsiz onar m sa lanmas ile uzun dönemde yineleme oranlar dramatik olarak düflmüfltür. Endüstrinin de katk lar yla bu tekniklerde anlaml ilerleme ve baflar l sonuçlar elde edilmifltir. Çeflitli yama ve tesbit materyallerinin özellikleri bu yaz da özetlenmifltir. 142 Patches and Tools Used in Laparoscopic Hernia Surgery In 1959, with the implementation of the polypropylene patch by Usher, it s started a new era. With the tension-free repair the long-term recurrence rates fell dramatically. With the contribution of the industry, significant progress in these techniques and successful results were obtained. Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2011; 18(2) 103

10 Derleme / Review Article Kar n Ön Yan Duvar ve Kas k Anatomisi Selman DEM RC stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Anatomi Anabilim Dal / stanbul Özet Kar n duvar, kar n bofllu unu çevreleyen ön, yan ve arka olmak üzere üç k s mdan oluflan muscuoaoponevrotik yap d r. Kar n ön ve yan duvarlar n n derin tabakas n parietal periton, preperitoneal (ekstraperitoneal) ya dokusu ve fascia transversalis, yüzeyel tabakas n ise m. obliquus externus abdominis, m. obliquus internus abdominis, m. transversus abdominis ve m. rectus abdominis kaslar ile bu kaslar n aponevrozlar oluflturur. Yafl, kilo, geçirilmifl ameliyatlar, gebelikler, çal flma koflullar, beslenme gibi bir çok de iflken kar n duvar n n anatomisini etkilemektedir. Özellikle alt kar n bölgesi ve kas k, f t klar n oluflum bölgeleridir ve tedavilerinde bölgenin cerrahi anatomisinin iyi bilinmesinin önemi tart fl lmazd r. Kar n ön ve yan duvar ve kas k bölgesi kompleks yap s ve klinik önemi nedeniyle 18. yy. dan günümüze kadar popülaritesini korumufl buna ba l olarak da terminolojik bir zenginlik ortaya ç km flt r. Bu yaz n n amac, kar n ön duvar ve kas k bölgelerinin klinik anatomisinin en güncel bilgiler ve yaz n deste iyle sizlere an msat lmas d r. Anahtar kelimeler: Anatomi, kas k, kar n duvar Yaz flma Adresi: Selman Demirci stanbul Üni. Cerrahpafla T p Fakültesi Anatomi Anabilim Dal / stanbul

11 Kar n Ön Yan Duvar ve Kas k Anatomisi Kar n ön yan duvar n n s n rlar Kar n ön yan duvar, üstte her iki taraf n arcus costalis leri ve processus xiphoideus, altta crista iliaca ve ligamentum inguinale ve her iki yanda linea axillaris anterior ile spina iliaca anterior superior aras nda çekilen vertikal çizgiler taraf ndan s n rlanan alt gen bölgedir 3, 4, 6, 9, 20, 21. Kar n ön duvar n n merkezinde orta hatta processus xiphoideus ile symphysis pubis aras nda uzanan belirgin çöküntüye linea alba ad verilir. Linea alba müsküler bölümleri kar n yan duvar nda bulunan kaslar n insersiyon yeri olarak tan mlan r. Göbek (umbilicus), linea alba n n üst 3/5 i ile alt 2/5 inin bileflkesinde yer al r 19, 20, 21. Kar n ön yan duvar tabakalar (önden arkaya) - Deri - Deri alt yüzeysel fasya (tela subcutanea abdominis) - Musculus obiquus externus abdominis - Musculus obliquus internus abdominis - Musculus transversus abdominis - Musculus rectus abdominis ve vagina musculi recti abdominis - Fascia transversalis - Preperitoneal ya dokusu - Parietal periton Deri S rt derisine k yasla daha incedir ve umbilikal bölge hariç daha mobildir. Langer çizgileri göbek seviyesinin üstünde horizontal do rutuda uzan rken, göbek seviyesinin alt nda ise orta hatta yaklaflt kça afla ya do ru hafif e im gösterir. nsizyonlar bu çizgilere paralele yap lmal, skar dokusunun az olmas Resim 1. Langer çizgileri. 1, 3, 6, için vertikal insizyonlardan kaç n lmal d r. 8, 17 (Resim 1). Deri alt yüzeysel fasya Fascia superficialis veya yüzeyel fasya olarak da bilinen deri alt tabakas tela subcutanea abdominis olarak adland r l r. Kar n ön duvar n n üst yar m nda tek yaprakl d r ve de- iflken miktarda ya dokusu içerir. Kar n ön duvar n n alt yar m nda ise önde adipöz (panniculus adiposus = Camper), arkada da membranöz (stratum membranosum = Scarpa) olmak üzere iki yapra a ayr l r. Panniculus adiposus (Camper) yukar dan gelen s rt ve gö üs fasyalar n n devam d r. Lig. inguinale nin yüzeyelinden afla ya inerek uylu un yüzeyel fasyas yla devam eder, inguinal bölgede ise incelerek erkekte testisi en d fltan saran ve skrotum derisinin hemen alt nda yer alan düz kas kitlesi olan mm. dartos olarak devam ederken kad nda mons pubis ve labia majora ve perine derisinin alt nda uzan r. Stratum membranosum (Scarpa) üst kar n bölgesinde cilt alt ya dokusuyla birlikte tek tabaka halindedir sadece alt kar n bölgesinde ayr bir yaprak olarak görülür ve yetiflkinlere göre çocuklarda daha güçlü bir katman oluflturur. Erkekte lig. fundiforme penis, diflide ise Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2011; 18(2) 105

12 Selman Demirci lig. fundiforme clitoridis i yapar, nguinal ligamentin yüzeyelinden afla ya uzanarak fasya lata ya kar fl r, ayr ca her iki cinstede perinenin yüzeyel fasyas n (Colles) oluflturur. Yanlarda da fascia thoracolumbalis e kar flarak sonlan r 5, 9, 16, 20, 21. Deri alt derin fasya Tela subcutanea abdominis in arkas nda, fascia investiens abdominis (Fascia profunda, fascia musculorum adlar da kullan lmaktad r) ad verilen üç tabakal örtücü derin fasya bulunur. Bu tabakalara önden arkaya do ru s - ras yla fascia investiens superficialis, intermedia ve profunda adlar verilir ve bu tabakalar aras nda kar n yan duvar nda bulunan kaslar n liena alba ya uzanan aponevrozlar yer al r. Bunlar n da derininde fascia transversalis adl fasya bulunur 4, 9, 16, 20, 21. Kar n ön yan duvar kaslar Kar n ön duvar nda sadece m. rectus abdominis ve m. pyramidalis kaslar, yan duvar nda ise m. obiquus externus abdominis, m. obliquus internus abdominis ve m. transversus abdominis kaslar bulunmaktad r. Yan duvar kaslar n n sadece aponevrozlar kar n ön duvar na kadar uzan p, rektus k l f n da oluflturarak orta hatta karfl eflleriyle birleflip linea alba y yaparak sonlan rlar. Kar n ön-yan duvar kaslar : kar n organlar n n korunmas, ekspiryuma katk, ve kar n içi bas nc n n dengelenmesiyle k nma gerektiren ifllevlerin yerine getirilmesini sa larlar. Ayr ca gövdenin fleksiyonu ve rotasyonunda da çal fl rlar. Kar n ön yan duvar kaslar nn. intercostales VIII-XI, n. subcostalis, n. iliohypogastricus ve n. ilioinguinalis taraf ndan innerve edilirler 4, 6, 12, 16, 20, 21. M. obliquus externus abdominis: kostalardan bafllar, yukar dan afla, lateralden mediale seyirli lifleri crista iliaca, spina iliaca anterior superior, tuberculum pubicum ve linea alba ya kat larak sonlan r. ki tarafl kas l rsa gövdeyi öne e er. Tek tarafl kas l rsa ayn taraftaki omuzu öne getirecek flekilde gövdeyi öne ve yana do ru e er 3, 4, 16, 20, 21. Eksternal oblik kas n n aponevrozundan köken alan yap lar Tuberculum pubicum un üst d fl kenar nda kas n aponevrozu ikiye ayr larak anulus inguinalis superficialis in crus laterale ve crus mediale lerini oluflturur. Bu aç kl k üçgen fleklinde bir defekttir ve erkekte funiculus permaticus, kad nda lig. teres uteri geçer. fiekli ve büyüklü ü çok varyasyon göstermektedir. Eksternal oblik aponevrozunu d fltan kuflatan örtücü fasyadan kaynaklanan intercrural lifler yüzeyel halkan n crus lar n birlefltirir. Bu intercrural liflerin büyüklü ü ve gücü de iflkendir. Baz olgularda da hiç görülmez. Spina iliaca anterior superior ile tuberculum pubicum aras nda eksternal oblik aponevrozunun alt kenar katlan p gerilerek lig. inguinale (Poupart ba ) ad verilen ba oluflturur. Ancak bu ba n medial kenar na ait baz lifler tuberculum pubicum da sonlanmazlar ve iki farkl yöne ayr l rlar: Bir grup yukar orta hatta do ru ç karak linea alba da karfl taraftan gelen eflleriyle birleflip, lig. reflexum (Colles ba ) ad n al r; di er grup ise yatay düzlemde arkaya ve d fla do ru dönüp üçgene benzer flekilde pecten ossis pubis te sonlanarak lig. lacunare (Gimbernat ba ) ad n almaktad r 1, 5, 16, 20, 21. Ligamentum reflexum rektus kas n n lateral kenar ile anulus inguinalis superficialis aras nda arkada önemli bir destek oluflturdu- 106 Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2011; 18(2)

13 Kar n Ön Yan Duvar ve Kas k Anatomisi Resim 2. Ligamentum inguinale ve uzant s olan ba lar (9) Resim 3. Lacuna vasorum ve lacuna musculorum (9) u kabul edilir ancak geniflli i çok fazla varyasyon göstermektedir. Lig. lacunare nin yar may fleklindeki serbest lateral kenar oldukça sa lam bir yap d r. Lig. lacunare liflerinin bir k sm pecten ossis pubis üzerinden eminentia iliopubica ya kadar uzanarak periost ile de kar flarak lig. pectineum (Cooper ba ) ad n al r. Lig. inguinale nin arkas nda, os coxae ile aras nda kalan içbükey aral k arcus iliopectineus ad verilen iliopsoas kas n n fasyas n n medialde kal nlaflmas yla oluflan ba dokusu ile iki bölüme ayr l r. Bunlardan d flyanda bulunan lacuna musculorum (n. cutaneus femoris lateralis, m. iliopsoas ve n. femoralis geçer), içyanda yer alan ise lacuna vasorum (n. genitofemoralis in ramus femoralis i, a. v. femoralis ler ve lenfatikler geçer) ad n al r, bu geçitler kar nla uyluk (trigonum femorale) aras nda ba lant y sa larlar. Lacuna vasorum un içyan nda, kar n bofllu u taraf ndan bak ld nda anulus femoralis ad verilen ve ba dokusu (septum femorale) ile kapat lm fl Rosenmuller ve Cloquet lenf nodlar n n bulundu u halka fleklinde bir yap görülür. Bu lenf nodlar d fl genital bölgenin (monus pubis ve vulva) lenfas n da toplar. Kad nda d fl genital organlar enfeksiyona daha aç k oldu undan buradaki lenf nodlar da daha labildir, dolay s yla anulus femoralis de kad nda daha gevflektir ve femoral f t klar bu nedenle kad nlarda erkeklere göre daha s k görülmektedir 1, 2, 4, 5, 9, 16, 17, 20, 21 (Resim 2-3). M. obliquus internus abdominis Crista iliaca n n 2/3 ön bölümü, fascia thoracolumbalis den ve lig. inguinale nin 2/3 d fl yan k sm ndan bafllayan lifleri afla dan yukar ya ve d fltan içe do ru uzanarak son 4 kosta, proc.xiphoideus, linea alba ve bazen de tendo conjunctivus arac l yla pubis kemi ine tutunarak sonlan r. ki tarafl kas ld nda gövdeyi öne e erler. Tek tarafl kas ld nda ise gövdeyi karfl taraftaki omuzu öne getirecek flekilde öne ve yana do ru e er 3, 16, 20. Testis, göçü s ras nda (descencus testis) m. obliquus internus abdominis in alt müsküler Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2011; 18(2) 107

14 Selman Demirci bölümünden baz lifleri önüne katarak sürükler ve hem testisin hem de funiculus spermaticus un duvar n saran ince longitudinal seyrek dokulu bir kas tabaka ortaya ç kar ve m. cremaster olarak adland r l r. Siniri n. genitofemoralis in r. genitalis i olan bu kas testisi yukar ya çekme ifllevine sahiptir (kremaster refleksi) 1, 2, 6, 8, 20. M. transversus abdominis Crista iliaca n n ön 3/4 bölümü, fascia thoracolumbalis ve son 6 k k rdak kostan n iç yüzünden ve lig. inguinale nin 1/3 d flyan bölümünden bafllayan lifleri procussus xiphoideus, linea alba ve tendo conjunctivus arac l yla pubiste sonlan r. Bu kas, kas ld nda karn içe çekerek intra abdominal bas nc art r r. M. obliquus internus abdominis in lig. inguinale den bafllayan ve alt kenar n oluflturan liflerinin bir bölümü ve m. transversus abdominis aponevrozunun alt kenar bir kemer (transversus abdominis arkusu) yaparak erkekte funiculus spermaticus un kad nda lig. teres uteri nin hemen üzerinden önden arkaya do ru yönelirler ve bu liflerin aponevrozlar birleflip tendo conjunctivus (falx inguinalis, conjoint tendon) ad verilen ortak kirifli oluflturarak crista pubica ve linea pectinea da sonlan r 18, 20. E er bu klasik seyri gösteren bir tendo conjunctivus varsa inguinal kanal n arka duvar n n mediali çok sa lam bir deste e sahiptir. Abdominal bas nc n artt k nma, öksürme gibi durumlarda kas lan transversus abdominis ve internal oblik kaslar n n etkisiyle tendo conjunctivus yukar d fla çekilerek transversus kas n n aponevruzunun alt kenar nda kalan arkus kapan r ve iç halkay da s k ca kapat r buna Kepenk mekanizmas denir. Ancak tendo conjunctivus çok fazla varyasyon gösteren bir oluflumdur. Genellikle rektus kas n n aponevrozu daha yukar da linea alba da ayr olarak sonlan r ve bu yap da sadece transversus abdominis aponevrozunun yapt kemer yer al r, bu durumda tendo conjunctivus dan ziyade falx inguinalis terimi bu yap ya daha uygun düflmektedir. Falx inguinalis in tüm inguinal kanal arkadan destekleyecek flekilde linea pectinea da sonlanmas nadirdir s kl kla daha yukar seyirle linea alba da ön rektus k - l f nda veya sadece tuberculum pubicum da çok dar olarak sonlanmaktad r. Bu durumda inguinal kanal n arka duvar n destekleyen tek yap fascia transversalis olmaktad r ve kepenk mekanizmas da çal flmaktad r 3, 5, 18, 20. Olgular n küçük bir bölümünde falx inguinalis veya transversus arkusundan erken ayr lan aponevrotik bir bant ba ms z olarak linea pectinea ya tutunur. Anulus inguinalis profundus un medialinde ve a.v. epigastrica inferior lar n önünde transversus arkusundan gelen bu ba ms z bantlar n katk s yla fascia transversalis kal nlaflarak güçlü ba dokusu bir bant oluflturur ve buna lig. interfoveolare (Hesselbach ba )* ad verilir. Bu kiflilerde kepenk mekanizmas da daha güçlüdür 1, 4, 5, 9, 16, 17, 18, 19, 20, 21. * 19 th yüzy l n bafllar nda, tendo conjunctivus un baz olgularda d flta ve içte iki parçaya ayr larak sonland tespit edilmiflti. D flta ayr lan ve anulus inguinalis profundus un hemen medialinde linea pectinea da sonlanan liflerine lig. interfoveolare (Hesselbach ba ), daha içte rektus k l f n n ön yapraklar n n alt kenar na yelpaze gibi kar flarak sonlanan liflerine ise falx inguinalis (Henle ba ) ad verilmekteydi. Ancak günümüzde falx inguinalis terimi sadece tendo conjunctivus un sinonimi olarak kullan lmaktad r; interfoveolar ligamentin tan m ise çok de iflmemifltir 5, 12, 18, 20. Vagina musculi recti abdominis (Rektus k l f ) M. rectus abdominis i saran lamina anterior ve lamina posterior adl iki yapraktan olu- 108 Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2011; 18(2)

15 Kar n Ön Yan Duvar ve Kas k Anatomisi Resim 4-5. Kar n duvar kesiti. Göbek üstü ve alt iki ayr kesit (9). flan ba dokusu k l ft r. Göbe in üstünde kalan üst 2/3 lük k sm nda: m. obliquus externus aponevrozu rektus kas n n önünden geçerek linea alba da karfl efliyle birleflir. M. obliquus internus abdomis kas n n aponevrozu ise rektus kas n n lateral kenar nda iki yapra a ayr l r ve rektus kas n hem önden hem arkadan kuflatarak linea alba da karfl efliyle birleflir. M. transversus abdominis kas - n n aponevrozu ise rektus kas n n lateral kenar nda internal oblik kas n n aponevrozunun arka yapra yla birleflerek rektus kas n n arkas ndan geçer ve linea alba da karfl efliyle birleflir. Ancak göbek seviyesinin alt nda rektus k l f n n alt 1/3 lük k sm nda ise her üç kas n da aponevrozu rektus kas n n sadece ön yüzünden geçerek linea alba da karfl eflleriyle birleflirler. Bu yüzden alt 1/3 lük k - s mda k l f n arka yapra nda sadece fascia transversalis yer almaktad r. Baflka bir deyiflle bu seviyede rektus k l f n n lamina posterior u içbükeyli i afla ya bakan serbest bir alt kenarla sonlanmaktad r. Bu serbest kenar laparoskopide kar n ön duvar n n arkas nda belirgin olarak bir yay fleklinde görülür ve linea arcuata (eski ad linea semicircularis) ad - n al r. Göbek ile pubis aras ndaki hatt n orta noktas civar nda tan mlansa da varyasyonlar olukça fazlad r (Resim 4-5). Rektus k l f n n içinde rektus kaslar, musculus pyramidalis, son alt torakal sinirin son bölümleri ve superior ve inferior epigastrik damarlar yer al r 3, 5, 12, 13, 20. M. rectus abdominis Crista pubica ve symphysis pubica dan bafllayan lifleri, 5-7. k k rdak kostalar ile proc. xiphoideus un ön yüzüne yap flarak sonlan r. Bafllang c afla da sonlan fl yukar da bir kast r ve bafllang ç bölgesinde oldukça dar olan kas yukar ç kt kça genifller ve bu nedenle d fl kenar aç kl orta hatta dönük bir yay oluflturur ve buna (veya rektus k l f n n lateral kenar na) linea semilunaris ad verilir. Bu hat, yukar da 9. k k rdak kosta hizas nda arcus costarum un alt kenar ndan bafllar ve afla da tuberculum pubicum da sonlan r 3, 5, 9, 20. Rektus kas güçlü bir flekilde gövdenin öne e ilmesini sa lar. Di er iskelet kaslar ndan farkl olarak kas lma gücünü ve direncini artt ran ve intersectiones tendinea ad verilen iç kiriflleri vard r. Bu kirifllerden biri göbek, di eri proc. xiphoideus un alt ucu ve üçüncüsü de bu ikisinin aras ndaki bir düzeyde olmak üzere üç tanedir. Rektus k l f n n arak yapraklar bu ara kirfllere s k ca tutunur 5, 9, 19, 20, 21. M. pyramidalis Symphysis pubica dan bafllar ve pubis ile göbek aras nda, de iflik yüksekliklerde linea Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2011; 18(2) 109

16 Selman Demirci alba da sonlan r. Üçgen fleklindeki bu zay f yass kas rektus k l f içinde, altta yer al r. Baz kiflilerde olmayabilir. Seyir varyasyonlar çok s kt r. E er varsa alt kar n bölgesinde line alba y gergin tutarak destekler 9, 20, 21. Fascia transversalis M. transversus abdominis in arka yüzüyle ekstraperitoneal ya dokusu aras nda uzanan ince bir tabakad r. Peritonla kar n duvar aras nda kesintisiz uzanan ba dokusu örtü olan endoabdominal fasyayla ba lant lar olan ayr bir fasyal örtüdür. Arkada fascia thoracolumbalis in ön yapra yla, afla da fascia pelvica ve fascia iliaca ile yukar da da fascia diaphragmatica ile devam eder. Orta hatta rektus k l f n n arka yapra n da oluflturarak liena alba ya; afla da da lig. inguinale ye tutunur. Ayr ca afla da tendo conjuctivus un arkas nda vagina femoralis (femoral k l ) in ön yar m n da oluflturur, bu k l f n arka yar m n ise fascia iliaca yapar 16, 19, 20. Fascia transversalis n inguinal bölgede de- iflik do rultularda uzanan birçok lifi ve katlant s vard r: transvers seyirli baz lifleri femoral k l f n ön yar m na destek olufltururken, baz lar laterale do ru yay larak spina iliaca anterior superior a kadar uzan rlar, baz lifler de falx inguinalis in arkas ndan afla ya yönelerek pubis kemi ine tutunur. Bir grup lifi ise anulus inguinalis profundus un alt iç kenar ndan adeta U dönüflü yaparak transversus abdominis aponevrozunun alt kenar n n oluflturdu u arkusa tutunurlar. U fleklinde dönen lifler erkekte funiculus spermaticus u kad nda ise ligamentum teres i adeta ask ya alm fl olurlar. Kepenk mekanizmas n n sa laml nda önemli bir yap d r. Bu U fleklindeki ask n n medial kolu yukar ya do ru seyirli iken lateral kolu daha transvers seyirlidir. Yukar ya seyir gösteren medial kol bazen tendo conjunctivus tan erken ayr lan bir grup lifle kar flarak kal nlaflmakta ve daha önce de tan mlam fl oldu umuz lig. interfoveolare (Hesselbach ba ) n oluflturmaktad r 1, 3, 5, 8, 19, 20. Fascia transversalis in ön - alt kenar na ait baz lifler, fascia iliaca (m. iliopsoas n fasyas ) ile inguinal ligamentin derininde ona paralel olarak bir bant fleklinde kaynaflarak lateralde spina iliaca anterior superior ile medialde pubis aras nda uzanan belirgin bir fasyal bant yapar ve bu olufluma tractus iliopubicus (Thomson ba )** denir. Bu bant medialde femoral kanal n üzerinden atlar ve afla k vr larak arkaya do ru yelpaze fleklinde geniflleyip ramus ossis pubis boyunca genifl bir alanda yelpaze fleklinde da l p lig. pectineum a (Cooper ba ) da kar flarak sonlan rken, lateralde SIAS a ulaflamadan fascia transversalis ve fascia iliaca aras nda yelpaze fleklinde da- larak sonlanmaktad r 1, 7, 8, 17. Tractus iliopubicus un özellikle son yüzy lda inguinal ligamentten ayr, tamamen fasyal bir bant oldu u histolojik ve anatomik çal flmalarla kan tlanm flt r 7. Anatomi terminolojisinde fascia transversalis den geliflen yap lar aras nda tractus iliopubicus ve lig. interfoveolare yer almaktad r 1, 3, 5, 7, 8, 19, 20, 21. ** Bir çok kaynak, fascia transversalis in inguinal bölgede iki yaprakl ve güçlü bir yap ya sahip oldu u görüflündedir. Bu konuda anatomi kaynaklar fascia transversalis in tek yaprakl oldu unu kabul etmektedir. Bu farkl görülerin temelinde sadece terminolojik bir farkl l ktan do an bir yan lsama yatmaktad r. Yani fascia transversalis in önünde bir tabaka daha fasya vard r ancak baz yazarlar buna fascia transversalis in ön yapra derken, anatomik terminolojide bu yaprak fascia investiens profunda olarak an lmaktad r 1, 3, 5, 8, 19, 20, Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2011; 18(2)

17 Kar n Ön Yan Duvar ve Kas k Anatomisi Preperitoneal aral k Kar n ön-yan duvar nda fascia tranversalis in arkas nda preperitoneal veya properitoneal aral k denilen ekstraperitoneal ya dokusu bulunur. Bu aral k de iflken miktarda ya dokusu bar nd ran ince bir ba doku tabakas d r 17, 19, 20. Parietal periton Alt kar n bölgesinde kar n duvar n n iç yüzünü döfleyen parietal periton yapraklar laparoskopik cerrahide özellikle oryantasyon için önemli befl plika yapmaktad r. - Plica umbilicalis mediana (median umbilical fold): Ortada ve tektir, chorda urachus un arkadan peritonla örtülmesiyle oluflur. - Plica umbilicalis medialis (medial umbilical fold): Sa ve sol olmak üzere çifttirler, umbilical arterlerin oblitere olan distal yar mlar n n arkadan peritonla örtülmesiyle oluflurlar. - Plica umbilicalis lateralis (lateral umbilical fold): Sa ve sol olmak üzere çifttirler, a.v. epigastrica inferiorlar n arkadan peritonla örtülmesiyle oluflur. Bu plikan n alt kenar - n n hemen lateralinde anulus inguinalis profundus yer al r. Ayr ca bu plika trigonum inguinale (Hesselbach üçgeni) nin d fl kenar n n s n r n oluflturur (Resim 6). Plica umbilicalis mediana ile plica umbilicalis medialis aras fossa supravesicalis; plica umbilicalis medialis ile plica umbilicalis lateralis aras ise fossa inguinalis medialis; lica umbilicalis lateralis ile SIAS aras ise fossa inguinalis lateralis olarak adland r l r. Anulus inguinalis profundus fossa inguinalis lateralis te, Hesselbach üçgeni ise fossa inguinalis medialis te yer al rlar. Fossa inguinalis medialis ve fossa supravesicalis te preperitoeal aral k spatium prevezicale ye kadar uzan r ve Retzius aral olarak adland r l r, bu aral n uzant s fossa inguinalis lateralis te Bogros aral ad n almaktad r 1, 3, 8, 17, 19, 20. Resim 6. Posteriordan alt abdomenin görüntüsü (9). Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2011; 18(2) 111

18 Selman Demirci Laparoskopik f t k onar mlar nda tractus iliopubicus un alt na maksimum özen gösterilmelidir, anulus inguinalis profundus s n r kabul edilerek bu bant lateral ve medial yar mlara bölünürse; lateral yar m n n alt nda d fltan içe s ras yla: n. cutaneus femoris lateralis (en d flta), psoas kas n n d fl kenar n n hemen alt nda ve derinde n. femoralis, psoas kas n n ön yüzünde yüzeysel oalrak n. genitofemoralis bulunur. Bu sinir komfluluklar yüzünden bu bölge a r üçgeni (triangle of pain) olarak adland r l r. N. iliohypogastricus ve ilioinguinalis ler ise bu bant n ve a r üçgeninin üstünde kal rlar. Tractus iliopubicus un medial yar m n n alt nda ise gene d fltan içe s ras yla: a.v. testicularis, a.v. iliaca externa, ve ductus deferens yer al r. Bu bölge tehlike üçgeni olarak adland r lm flt r. Sonuç Regio inguinalis Kas k veya inguinal bölge: rektus kas n n lateral kenar, spina iliaca anteror superior lar birlefltiren yatay düzlem ve inguinal ligament taraf ndan s n rlanan aland r. Rektus kas ve k l f hariç kar n duvar tabakalar burada da ayn d r. Uyluk ile alt kar n bölgesinin s n r d r ve karn n içi ile uyluk aras nda geçifl sa layan lacuna vasorum (canalis femoralis), lacuna musculorum ve kar n içiyle erkekte skrotum kad nda labium majus aras nda geçifle olanak sa layan canalis inguinalis bu bölgededir 9, 19, 20, 21. Canalis inguinalis Kar n yan duvar nda, lig. inguinale nin yaklafl k olarak üst orta noktas ndan bafllayarak ve buna paralel olarak mediale do ru ilerleyen yaklafl k 6 cm. uzunlu undaki kanald r. Alt duvar n lig. inguinale ve lig. lacunare, üst duvar n m. obliquus internus abdominis ile m. transversus abdominis in alt kenarlar, ön Resim 7. Tehlike ve a r üçgeni (9). olarak tractus iliopubicus un alt lateralde medialde de önemli yap larla komfludur ve üst s n - r n tractus iliopubicus un, iç kenar n ductus deferens in, lateral kenar n da kar n yan ve arka duvar n n oluflturdu u genifl alan tehlikeli bölgedir 1, 3, 7, 8, 14, 15, 17 (Resim 7). duvar n m. obliquus externus aponevrozu ile birlikte 1/3 d flyan tarafta m. obliquus internus abdominis yapar. Kanal n arka duvar fascia transversalis taraf ndan oluflturulurken, içyan bölümde tendo conjunctivus (nadiren) ve lig. reflexum (sadece anulus inguinalis superficialis in arkas nda) da bu duvar destekler. çinden erkekte funiculus spermaticus ve n. ilioinguinalis, kad nda ise lig. teres uteri, n. genitofemoralis in genital dal ve n. iloinguinalis geçer. Kanal n girifl deli i anulus inguinalis 112 Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2011; 18(2)

19 Kar n Ön Yan Duvar ve Kas k Anatomisi profundus (iç halka) olarak adland r l r, lig. inguinale nin orta noktas hizas nda yaklafl k 1 cm kadar üstünde derinde a.v. epigastrica inferior lar n hemen lateralinde yer alan fascia transversalis te dar ve oval bir deliktir. Kanal n ç k fl deli i ise anulus inguinalis superficialis (d fl halka) olarak adland r l r, daha yüzeyel ve daha genifltir. Tuberculum pubicum un yaklafl k 3 cm. kadar superolateralinde eksternal oblik kas n n aponevrozunda yer alan bir yar k fleklindedir 1, 2, 5, 8, 11, 17, 20, 21. Çocuklarda bu kanal çok daha k sad r ve d fltan içe do ru oblik seyirli de il neredeyse arkadan öne do ru sagittal seyirlidir. Bu nedenle çocukluk ça nda varikosel ve indirekt inguinal herniler di er f t klara göre görece olarak daha s k görülmektedir 2, 10, 11, 20. Funiculus spermaticus Testisler, abdomenden skrotuma göçleri s - ras nda kar n yan duvar n arkadan öne kat ederler ve karfl laflt klar tabakalar adeta üstüne giyer gibi sürükledi inden iç halka oldukça küçük ve sa lam bir delik iken d fl halka çok daha genifl ve zay f bir yar kt r. Descencus testis tamamland nda kar n yan duvar oluflumlar ndan hem kendilerini hem de damarlar n ve ductus deferensi saran örtülere dönüfltürmüfl olurlar ve göç sonunda funiculus spermaticus oluflmufl olur. çerisinde: A.v. testicularis, a.v. cremasterica, a.v. ductuli deferentis, plexus pampiniformis, ductus deferens, otonom sinirler, lenfatikler bulunur. - ç çeper fascia spermatica interna (transversus abdominis aponevrozu ve fascia transversalis) taraf ndan oluflturulur. - Duvar nda m. cremaster ve fascia cremasterica (internal oblik kas ve örtücü fasyalar ) ile n. genitofemoralis in ramus genitalis i yer al r. - D fl çeper fascia spermatia externa (eksternal oblik kas n n aponevrozu) taraf ndan oluflturulur (Resim 8). Resim 8. Funiculus spermaticus (9). Miyopektineal Aç kl k Fruchaud taraf ndan tan mlanm flt r, inguinal bölgede yer alan lacuna vasorum (canalis femoralis) ve canalis inguinalis i içersine alan zay f aland r. Üst s n r n transversus abdominis aponevrozunun alt kenar (transversus abdominis arkusu), d fl yanda m. iliopsoas, iç yanda m. rectus abdominis ve afla da da pecten ossis pubis oluflturur (Resim 9). Bu aç kl k inguinal ligament taraf ndan ikiye bölünür, üst yar mda inguinal kanal ve trigonum inguinale (Hesselbach üçgeni) alt yar mda ise lacuna vasorum ve canalis femoralis kal r. Yaklafl k olarak 7 cm geniflli inde, 5 cm yükseli inde bir aç kl kt r. Direkt, indirekt ve femoral hernilerin tümü bu aç kl ktan oluflur 1, 3, 7, 8, 17, 18. Trigonum inguinale (Hesselbach üçgeni) D fl kenar n plica umbilicalis lateralis (a.v.epigastrica inferior), iç kenar n linea semilunaris (rektus kas n n lateral kenar ), taban n ligmanetum inguinale oluflturur. Bu üçgenin ve burada bulunan inguinal kanal n arka duvar n n döflemesini gennelikle sadece facia transversalis ve parietal periton bulunur, bu durum direkt ve indirekt f t klara zemin haz rlamaktad r 1, 8, 20, 21. * Miyopektineal aç kl n üst yar m na uyacak flekilde: d fl kenar n anulus inguinalis profundus üst kenar - Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2011; 18(2) 113

20 Selman Demirci n transversus abdominis arkusu, iç kenar n da rektus kas n n lateral kenar n n oluflturdu u üçgen alan da Hessert üçgeni ad n al r. Ancak günümüzde pek kullan lmayan eski bir terimdir 3, Resim 9. Fruchaud alan (9). Kar n ön-yan duvar n n sinirleri Kar n ön yan duvar n innervasyonunu son alt torakal spinal sinirin ön dallar (nn. intercostales VII XI, ve n. subcostalis) ile lumbal plekususdan gelen n. iliohypogstricus, n. ilioinguinalis gerçeklefltirir. M. transversus abdominis ile m. obliquus internus abdominis aras nda ilerleyerek rektus kas na kadar uzan rlar. N. subcostalis ise ayn seyri gösterir fakat m. pyramidalis te sonlan r. Tüm bu sinirler orta hatta yaklaflt klar nda rektus k l f n n ön yapra n delip yüzeyselleflerek deri duyusunu da al rlar. Alt kar n bölgesi ve inguinal bölgede ise innervasyonu sa layan sinirler lumbal pleksustan köken alan n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis ve n. cutaeus femoris latrealis tir. N. ilihypogastricus genellikle anulus inguinalis superficialis in biraz yukar s nda eksternal oblik aponevrozunu delerek yüzeyelleflir ve göbek ile pubis aras nda deris duyusu al r. N. ilioinguinalis inguinal ligamnetin hemen üstünde ona paralele olarak ilerler ve inguinal kanaldan geçerek erkekte skrotum derisinin üst k sm n n ve pubik bölgenin, kad nda ise mons pubis ve labium majus derisinin üst k s mlar n n duyusunu almaktad r. N. genitofemoralis m. psoas major ün ön yüzünden ç karak ilerle ve iki dala ayr l r. Genital dal inguinal kanaldan geçerek erkekte kremaster kas n ve skrotum derisinin alt k sm n n innerve ederken, kad nda labium majus derisinin alt k s mlar n innerve eder. Genitofemoral sinirin femoral dal ise lacuna vasorum dan geçerek uyluk üst iç bölgesinin duyusunu al r. N. cutaneus femoris lateralis, m. psoas major ün lateral kenar ndan afla ya do ru inerek SIAS inguinal ligament ve m. psoas major kaslar aras nda lacuna musculorum un en d fl köflesinden uylu a geçer ve uyluk d fl yan bölgesinin deri duyusunu al r. Bu geçifl bölgesi çok dar oldu undan emniyet kemeri veya s k pantalon kemerinin sebep olabilece i travmalarla veya psoas abseleri gibi nedenlerle s k flabilir ve uyluk d flyan bölgesinde hiperestezi ortaya ç kar buna maralgia parestetica ad verilir 1, 3, 8, 14, 15, 17, 19, 20, 21. Kar n ön-yan duvar n n damarlar Kar n yan duvar kaslar n aorta thoracica n n aa. intercostales posteriores (6-11) ve a. subcostalis dallar ve abdominal aorta n n aa. lumbales leri besler. Ön duvarda yer alan rektus kas ve k l f ise linea arcuata n n üstünde a. thoracica interna n n dal olan. epigastrica superior, alt nda ise a. iliaca externa n n dal olan a. epigastrica inferior beslemektedir. Bu arterler rektus k l f n n arka yapraklar ile rektus aks aras nda uzan rlar ve linea arcuata hizas nda anastomoz yaparlar. nguinal bölgede, liga- Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2011; 18(2)

21 Kar n Ön Yan Duvar ve Kas k Anatomisi mentum inguinale nin lateral yar m n n derininde yer alan a. circumflexa ilium profunda (eksternal iliak arterin dal ) ve yüzeyelinde seyreden a. circumflex ilium superficialis (femoral arterin dal d r) adl arterler bölgeyi beslerler. Ayr ca femoral arterden gelen a. epigastrica superficialis de Hesselbach üçgeninin ön yüzünü öreten deriyi sular. Venler arterlere efllik ederler, kar n ön-yan duvar n n alt yar m - n n venöz kan (s n r göbekten çekilen transvers hat) external iliak vene, kar n ön-yan duvar n n üst bölümünün venöz kan ve ise aksiller ve subclavian venlere dökülürler. Lenfatik drneaj da venöz drenaja benzerdir, kar n önyan duvar n n lenfas göbek seviyesinin alt nda inguinal lenf nodlar na, üstünde ise temel olarak aksiller lenf nodlar na olur. Ayr ca kas kta a.epigastrica inferior un ramus pubicus adl dal, a. obturatoria n n ayn isimli dal yla ligamentum lacunare nin hemen üstünde anastomoz yaparlar. Bazen a. iliaca externa n n dal olmas gereken ramus pubicus direkt olarak eksternal iliak arterden büyük bir dal olarak ç kabilir ve hatta obturator arterin kendisi eksternal iliak arterden veya inferior epigastrik arterden ç kabilir ve buna corona mortis (ölüm tac ) denir bu yaklafl k %20 görülen bir varyasyondur. Ancak günümüzde bu bölgede venlerin yapt anastomozlar da dahil olmak üzere her tip anastomoz yayg n olarak corona mortis olarak an lmaktad r 1, 3, 8, 17, 19, 20, 21. Kaynaklar 1. Andrew N Kingsnorth Karl A Leblanc, Çeviri ed. Malazgirt Z. Ertem M. Kar n duvar f t klar tedavi yaklafl mlar ; Nobel t p Kitabevleri, stanbul Biasutto SN, Repetto E, Aliendo MM, Borghino VN. Inguinal canal development: the muscular wall and the role of the gubernaculum. Clin Anat Jul;22(5): Chester B. McVay, Anson & McVay, Surgical Anatomy, 6th. ed. W.B. Saunders Company Igaku-Shoin/Saunders, Philadelphia, Drake Richard L., Vogl Wayne A., Mitchell Adam W.M. Gray s Anatomy for students 2th. ed. Elsevier (Churchill Livingstone), Philadelphia, FCAT (Federative Committee on Anatomical Terminology)Terminologia Anatomica: International Anatomical Terminology, Thieme, New York, Flament JB. Functional anatomy of the abdominal wall, Chirurg May; 77(5): Laurence S.G. Teoh Et al. The iliopubic tract: an important anatomical landmark in surgery, J Anat. (1998) 194, pp Leblanc K. Çeviri ed. Ertem M, Malazgirt Z. Laparoskopik F t k Cerrahisi, Nobel T p Kitabevleri, stanbul Moore, Keith L.; Agur, Anne M. R. Essential Clinical Anatomy, 3rd Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2007 London. 10. O'Malley KJ, Monkhouse WS, Qureshi MA, Bouchier-Hayes DJ. Anatomy of the peritoneal aspect of the deep inguinal ring: implications for laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Clin Anat. 1997;10(5): P. Sanjay, T. D. Reid, D. J. Bowrey, A. Woodward. Defining the position of deep inguinal ring in patients with indirect inguinal hernias, Surg Radiol Anat (2006) 28: Pickering P., Howden R. Gray's Anatomy Edition Anatomy, Descriptive and Surgical (Unabridged With 827 Illustrations) Running Pr; London, Rizk NN. The arcuate line of the rectus sheath does it exist? J Anat. 991 Apr;175: Rosenberger RJ, Loeweneck H, Meyer G. The cutaneous nerves encountered during laparoscopic repair of inguinal hernia: new anatomical findings for the surgeon. Surg Endosc Aug;14(8): Rozen WM, Tran TM, Ashton MW, Barrington MJ, Ivanusic JJ, Taylor GI. Refining the course of the thoracolumbar nerves: a new understanding of the innervation of the anterior abdominal wall. Clin Anat May;21(4): Schumacher /Aumüller, Türkçe ed. Akk n SM, Marur T. Klinik Temelli Topografik nsan Anatomisi, Deomed, stanbul Schwartz I.S., Principles of Surgery, McGraw-Hill Book Company, London, Sen T, Ugurlu C, Kulacoglu H, Elhan A. Falx inguinalis: a forgotten structure. ANZ J Surg Mar;81(3): Snell Ricahard S., Çeviri Ed. Y ld r m M. T p Fakültesi Ö rencileri çin Klinik Anatomi, 5. bask, Nobel & Yüce Kitabevleri, stanbul Standrin S., Gray s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 40 th ed. 150 th anniversary, Elsevier (Churchill Livingstone), London, Tuna MY, Demirci MS, Lokomotor Sistem Anatomisi Ders Kitab, Cerrahpafla T p Fakültesi Yay nlar (No.279), stanbul Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2011; 18(2) 115

22 Derleme / Review Article Laparoskopik Total Ekstraperitoneal F t k Onar m Metin ERTEM*, Emel ÖZVER ** * stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal / stanbul ** Ac badem Kozyata Hastanesi, Genel Cerrahi Klini i, stanbul Özet Lichtenstein ve Stoppa'n n yama ile gerilimsiz olarak kar n duvar n n güçlendirilmesi sayesinde f t k nüksünün önüne geçilerek f t k onar m n n önemi dramatik olarak de iflmifltir. Son yirmi y ld r gittikçe geliflen laparoskopik tekniklerin uygulanmas ile minimal invaziv kavram geliflmifl ve laparoskopik f t k onar m uygulanan di er teknikler aras nda yer almaya bafllanm flt r. Bununla birlikte bu yaklafl m n baflar s n n cerrah n laparoskopik deneyimine ve cerrah n uygun hastaya uygun tekni i uygulamas na ba l oldu- u görülmüfltür. Laparoskopik f t k onar m olarak total ekstraperitoneal yaklafl m (TEP) son y llarda minimal invaziv yöntem olarak kabul görmüfl bir tekniktir. Laparoskopik f - t k cerrahisi, kullan lan materyallerin de geliflmesi, tekni i ögrenen cerrah say s ndaki art fl ve düflen maliyet degerleri ile f t k cerrahisinde gittikçe artan ve tercih edilen teknik haline gelmektedir. Anahtar kelimeler: Laparoskopi, total ekstraperitoneal, kas k f t Yaz flma Adresi: Metin Ertem stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal / stanbul e-posta: metinertem@hotmail.com, metinertem@gmail.com

23 Laparoskopik Total Ekstraperitoneal F t k Onar m Girifl Laparoskopik f t k onar m na ait ilk vaka bildirimi, 1982 y l nda Ralph Ger taraf ndan yap lm flt r 1-2. Sa indirekt kas k f t olan hastada, laparoskopik olarak f t k kesesinin boynu bir seri stapler ile kapat lm fl ve sa iliyak fossaya yerlefltirilmifltir. Laparoskopik f t k onar m nda protez materyalinin kullan m, Corbitt ve Schultz taraf ndan 1991'de bafllam flt r 3-4. Bu onar mlarda, inguinal kanal gergin olmayacak (tension-free) flekilde kapatmak için polipropilen t kaç, yama veya her ikisi kullan lm flt r. Ancak nüks oranlar n n kabul edilemeyecek derecede yüksek olmas nedeni ile bu yöntemler terkedilmifl ve laparoskopik olarak preperitoneal yerlefltirilen protez biomateryalleri kullan lmaya bafllanm flt r. Bu onar m aç k yap lan Stoppa onar m prensiplerine benzemektedir 5. F t k kesesi redükte edildikten sonra büyük bir yama inguinal bölgedeki potansiyel f t k alanlar n kapatacak flekilde preperitoneal alana yerlefltirilmektedir. Bu yama yeteri kadar büyük oldu unda preperitoneal doku ile kar n duvar aras nda sandiviç mant ile durur ve fibröz dokuya dahil olana kadar kar n içi bas nç sayesinde yerinde kal r. Laparoskopik f t k onar m metodlar ndan intraperitoneal yama yerlefltirilmesi, Fitzgibbons ve arkadafllar taraf ndan önerilmifltir 6. Bu ameliyatta f t k kesesi yerinde kalacak flekilde minimal diseksiyon yap lmakta ve etraf ndaki peritona stapler ile tutturulan yama ile defekt kapat lmaktad r. Bu onar mla ilgili majör sorunlar, stapler a ba l alttaki dokularda hasar riski ve yamaya direkt maruz kalan barsaklarda oluflan yap fl kl klar sonucu obstruksiyon ve fistül oluflumudur. ntraperitoneal komplikasyonlar n önlemek için Dulucq 1992'de total extraperitoneal (TEP) yaklafl m önermifltir 7. Laparoskopik tekniklerin aç k tekniklere göre daha az nüks ve a r ya sebep oldu u saptanm flt r. Ancak operasyon süresi daha uzun, daha pahal ve tecrübe gerektirmektedir. Günümüzde kas k f t onar m için laparoskopik yöntem baflar l bir yöntemdir ve dünyan n pek çok yerinde tercih edilmektedir. Bu yöntemi bafllang çta sadece bilateral ve/veya nüks kas k f t klar nda kullanmaya yönelik bir e ilim gösterilirken günümüzde European Hernia Society (EHS)'nin oluflturdu- u algoritmada deneyimli ellerde eriflkin primer f t klar n hepsinde ve özellikle femoral f - t klarda önerilmektedir 8. Ameliyat Tekni i Her ne kadar TEP onar m lokal veya epidural anestezi ile uygulanabilse de tam kas gevflemesi ve mekanik ventilasyonlu genel anestezi kullan m uygundur. Bu, ekstraperitoneal CO2 ensüflasyonuna ba l oluflan respiratuar ve kardiyovasküler de iflikliklerin minimize edilmesini sa lar. TEP f t k onar m na bafllamadan önce hastan n mesanesinin bofl oldu undan emin olmak önemlidir. Bu durum ameliyata girmeden önce hastan n idrar n yapmas ile sa lanabilir. Hasta ameliyat masas na s rtüstü pozisyonda yat r lmal d r. Cerrah onar m yap lacak f t n karfl taraf nda durur. Monitör masan n ayak k sm nda durmal d r. Bu ameliyatta genelde bir tane 10mm ve iki tane 5mm trokar kullan l r. Aç k teknikte kullan ld gibi 10mm'lik trokar n künt uçlu ve vidal trokar (Hasson) olmas gerekir. 10mm'lik trokar sub-umbilikal pozisyondan, 5mm'lik trokarlar simfisis pubis ile göbek aras ndaki mesafede eflit aral klarla yerlefltirilir. Alternatif olarak, baz cerrahlar bu iki küçük trokar hastan n her iki yan taraf nda, ili- Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2011; 18(2) 117

Derleme / Review Article

Derleme / Review Article Derleme / Review Article Kar n Ön Yan Duvar ve Kas k Anatomisi Selman DEM RC stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Anatomi Anabilim Dal / stanbul Özet Kar n duvar, kar n bofllu unu çevreleyen

Detaylı

Dr. Ayşin Çetiner Kale

Dr. Ayşin Çetiner Kale Dr. Ayşin Çetiner Kale Fascia superficialis- Camper fasyası Üst (dış) yaprak Yağ dokusundan zengin Scrotum da yağ dokusunu kaybeder ve düz kas liflerinden zenginleşerek, scrotum a buruşuk görünümünü veren

Detaylı

Dr. Ayşin Çetiner Kale

Dr. Ayşin Çetiner Kale Dr. Ayşin Çetiner Kale Fascia superficialis- Camper fasyası Üst (dış) yaprak Yağ dokusundan zengin Scrotum da yağ dokusunu kaybeder ve düz kas liflerinden zenginleşerek, scrotum a buruşuk görünümünü veren

Detaylı

Endoskopik Laparoskopik

Endoskopik Laparoskopik Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 12. Ulusal Endoskopik Laparoskopik Cerrahi Kongresi 22-26 Nisan 2015 B LD R ÖZETLER Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive

Detaylı

Dr. Ayşin ÇETİNER KALE

Dr. Ayşin ÇETİNER KALE Dr. Ayşin ÇETİNER KALE Spatium intercostale Birbirine komşu kostalar arasında bulunan boşluk İnterkostal kaslar tarafından doldurulur. Spatium intercostale V. a. ve n. intercostalis ler kostanın alt kenarı

Detaylı

Göğüs ön duvarı, Karın ön ve yan duvarı kasları Ve Meme dokusu. Doç. Dr. Vatan KAVAK

Göğüs ön duvarı, Karın ön ve yan duvarı kasları Ve Meme dokusu. Doç. Dr. Vatan KAVAK Göğüs ön duvarı, Karın ön ve yan duvarı kasları Ve Meme dokusu Doç. Dr. Vatan KAVAK İnsan gövdesi nin Apertura thoracis inferior ile pelvis kemiklerinin üst kenarları arasındaki kısmında iskelet parçası

Detaylı

Karın duvarı fıtıkları

Karın duvarı fıtıkları Karın duvarı fıtıkları Prof. Dr. Metin Ertem İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ, GENEL CERRAHİ A.B.D. Fıtıklar Karın duvarı fıtıkları genellikle karın içi doku ve organların karın duvarındaki

Detaylı

Klinik Temelli Topografik nsan Anatomisi

Klinik Temelli Topografik nsan Anatomisi Deomed Medikal Yay nc l k Schumacher / Aumüller Klinik Temelli Topografik nsan Anatomisi Türkçe Editörleri / Salih Murat Akk n, Tania Marur 16.5 x 24 cm, X + 454 Sayfa 350 fiekil ISBN 978-975-8882-22-9

Detaylı

N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel)

N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) Laminasyon tekni i ile kaplanm fl 1 cm lik özel süngerli kumafltan yap lan dizli in sa ve sol yanlar nda 1'er adet arkada ise 3 adet cep içine yerlefltirilmifl sert

Detaylı

ANATOMİ ALT TARAF KASLARI. Öğr. Gör. Şeyda CANDENİZ

ANATOMİ ALT TARAF KASLARI. Öğr. Gör. Şeyda CANDENİZ ANATOMİ ALT TARAF KASLARI Öğr. Gör. Şeyda CANDENİZ ALT TARAF KASLARI Alt taraf kasları bulundukları yerlere göre dört gruba ayrılarak incelenir. 1-Kalça kasları (pelvis kasları) 2-Uyluk kasları 3-Bacak

Detaylı

OSSA MEMBRI INFERIORIS (ALT EKSTREMI TE KEMI KLERI )

OSSA MEMBRI INFERIORIS (ALT EKSTREMI TE KEMI KLERI ) OSSA MEMBRI INFERIORIS (ALT EKSTREMI TE KEMI KLERI ) Cingulum pelvicum (Cingulum membri inferioris) Alt ekstremiteyi gövdeye bağlayan kemiklere genel olarak verilen isimdir. Her iki yanda bulunan os coxae

Detaylı

Klinik Temelli Topografik nsan Anatomisi

Klinik Temelli Topografik nsan Anatomisi Deomed Medikal Yay nc l k Schumacher / Aumüller Klinik Temelli Topografik nsan Anatomisi Türkçe Editörleri / Salih Murat Akk n, Tania Marur 16.5 x 24 cm, X + 454 Sayfa 350 fiekil ISBN 978-975-8882-22-9

Detaylı

T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi İkinci Genel Cerrahi Kliniği Şef: Op.Dr. Arslan Kaygusuz

T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi İkinci Genel Cerrahi Kliniği Şef: Op.Dr. Arslan Kaygusuz T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi İkinci Genel Cerrahi Kliniği Şef: Op.Dr. Arslan Kaygusuz KASIK FITIĞI ONARIMINDA VİDEOSKOPİK TOTAL EKSTRAABDOMİNAL PREPERİTONEAL(TEP) YÖNTEM

Detaylı

CO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?

CO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz? CO RAFYA GRAF KLER ÖRNEK 1 : Afla daki grafikte, y llara göre, Türkiye'nin yafl üzerindeki toplam nufusu ile bu nüfus içindeki okuryazar kad n ve erkek say lar gösterilmifltir. Bin kifli 5. 5.. 35. 3.

Detaylı

YÜZEYEL VENLER SAFEN VENLER

YÜZEYEL VENLER SAFEN VENLER .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri KRON K VENÖZ YETERS ZL K Sempozyum Dizisi No: 56 Nisan 2007; s. 9-17 Alt Ekstremite Venöz Sistem Klinik Anatomisi Prof. Dr. Mehmet Y ld r

Detaylı

ENDOBUTTON CL ULTRA. Etkili Polyester örgülü sutür (#5 lead and #2 flipping) kullan lm flt r

ENDOBUTTON CL ULTRA. Etkili Polyester örgülü sutür (#5 lead and #2 flipping) kullan lm flt r ENDOBUTTON CL ULTRA Daha geliflmifl güç ve sa laml k sa layan ENDOBUTTON CL ULTRA sistemi en kuvvetli femoral tespiti sa lamaktad r. Anatomik veya geleneksel Ön Çapraz Ba rekonstrüksiyonlar için idealdir

Detaylı

BİLATERAL İNGUİNAL HERNİLERDE STOPPA PROSEDÜRÜ İLE LİCHTENSTEİN YÖNTEMİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

BİLATERAL İNGUİNAL HERNİLERDE STOPPA PROSEDÜRÜ İLE LİCHTENSTEİN YÖNTEMİNİN KARŞILAŞTIRILMASI T.C. Sağlık Bakanlığı Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Prof.Dr.Mustafa GÜLMEN BİLATERAL İNGUİNAL HERNİLERDE STOPPA PROSEDÜRÜ İLE LİCHTENSTEİN

Detaylı

Uyluk ön bölge kasları; musculus iliopsoas, musculus sartorius (terzi kası), musculus quadriceps femoris, musculus tensor fasciae latae dır.

Uyluk ön bölge kasları; musculus iliopsoas, musculus sartorius (terzi kası), musculus quadriceps femoris, musculus tensor fasciae latae dır. Uyluk ön bölge kasları; musculus iliopsoas, musculus sartorius (terzi kası), musculus quadriceps femoris, musculus tensor fasciae latae dır. Musculus sartorius; vücudun en uzun kasıdır. Spina iliaca anterior

Detaylı

Aç ve Aç Ölçüsü. Üçgen, Kare ve Dikdörtgen. Geometrik Cisimler. Simetri. Örüntü ve Süslemeler

Aç ve Aç Ölçüsü. Üçgen, Kare ve Dikdörtgen. Geometrik Cisimler. Simetri. Örüntü ve Süslemeler MTEMT K ç ve ç Ölçüsü Üçgen, Kare ve ikdörtgen Geometrik Cisimler Simetri Örüntü ve Süslemeler Temel Kaynak 4 ç ve ç Ölçüsü ÇI VE ÇI ÖLÇÜSÜ ç lar n dland r lmas C Resimde aç oluflturulan yerlerin baz lar

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

Üst Ekstremite / Axilla Anatomisi

Üst Ekstremite / Axilla Anatomisi Cenk Kılıç Ratta Axilla Anatomisi Koltuk altı çukurunun bulunduğu bölgeye regio axillaris denir. Anatomik olarak içinde yapıların bulunduğu bölge ise fossa axillaris (aksiller çukur) adını alır. Fossa

Detaylı

Santral Disseksiyon. Dr. İbrahim Ali ÖZEMİR. İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği

Santral Disseksiyon. Dr. İbrahim Ali ÖZEMİR. İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Dr. İbrahim Ali ÖZEMİR İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği 7. Endokrin Cerrahi Kongresi Antalya,2015 Profilaktik Santral Disseksiyon; Preoperatif

Detaylı

N.ilioinguinalis in anatomik varyasyonlarının inguinal herni onarımı ile ilişkisi

N.ilioinguinalis in anatomik varyasyonlarının inguinal herni onarımı ile ilişkisi OLGU SUNUMU Gülhane Tıp Derg 2012; 54: 155-159 Gülhane Askeri Tıp Akademisi 2012 doi:10.5455/gulhane.18911 N.ilioinguinalis in anatomik varyasyonlarının inguinal herni onarımı ile ilişkisi Selda Yıldız

Detaylı

Dr.Ertan BEYATLI ANKARA 11 Aral k 2017 F t k, Göbek Dü mesi

Dr.Ertan BEYATLI ANKARA 11 Aral k 2017 F t k, Göbek Dü mesi Göbek f t : Sebepleri, Belirtilerive Tan s Dr.Ertan BEYATLI ANKARA 11 Aral k 2017 F t k, Göbek Dü mesi Göbek f t nedir? Göbekkordonu, bir anne ile fetüsü rahimdeyken birbirine ba lar. Bebe in göbek ba,

Detaylı

Dr. Ayşin ÇETİNER KALE ANATOMİ ANABİLİM DALI

Dr. Ayşin ÇETİNER KALE ANATOMİ ANABİLİM DALI Dr. Ayşin ÇETİNER KALE ANATOMİ ANABİLİM DALI Alt Üriner Sistem Vesica urinaria Urethra Alt üriner sistemin fonksiyonu Üst üriner sistemde oluşturulan idrarın involunter olarak depo edilmesi Uygun bir zaman

Detaylı

KARIN DUVARI FITIKLARI. Yrd. Doç. Dr. Ömer USLUKAYA

KARIN DUVARI FITIKLARI. Yrd. Doç. Dr. Ömer USLUKAYA KARIN DUVARI FITIKLARI Yrd. Doç. Dr. Ömer USLUKAYA 1 NEDEN ÖNEMLİ 1. Genel bir problemdir. 2. Toplumun % 3-8 de karın duvarı hernisi gelişeceği beklenir, fakat prevalansı daha yüksek olabilir. 3. Her iki

Detaylı

VÜCUT EKSENLERİ ve HAREKET SİSTEMİ

VÜCUT EKSENLERİ ve HAREKET SİSTEMİ VÜCUT EKSENLERİ ve HAREKET SİSTEMİ 1 Bu ana eksenler şunlardır: Sagittal eksen, Vertical eksen, Transvers eksen. 2 Sagittal Eksen Anatomik durumda bulunan bir vücut düşünüldüğünde, önden arkaya doğru uzanan

Detaylı

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6) over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda

Detaylı

Cukurova Medical Journal

Cukurova Medical Journal Cukurova Medical Journal Araştırma Makalesi / Research Article Kompleks Kasık Fıtıklarının Onarımında Uygulanan Anterior Preperitoneal Yaklaşım The Anterior Preperitoneal Approach for Repair of Complex

Detaylı

İNTRA MÜSKÜLER ENJEKSİYON ( IM)

İNTRA MÜSKÜLER ENJEKSİYON ( IM) 10.Sınıf Meslek Esasları ve Tekniği 14.Hafta ( 15-19 / 12 / 2014 ) İNTRAMÜSKÜLER ( Kas İçi IM ) ENJEKSİYON TEKNİĞİ Slayt No : 24 4 İNTRA MÜSKÜLER ENJEKSİYON ( IM) IM. Enjeksiyon Uygulanan Başlıca Kas Grupları

Detaylı

Dr. Ayşin ÇETİNER KALE ANATOMİ ANABİLİM DALI

Dr. Ayşin ÇETİNER KALE ANATOMİ ANABİLİM DALI Dr. Ayşin ÇETİNER KALE ANATOMİ ANABİLİM DALI Alt Üriner Sistem Vesica urinaria Urethra Alt üriner sistemin fonksiyonu Üst üriner sistemde oluşturulan idrarın involunter olarak depo edilmesi Uygun bir zaman

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

Thorax, Abdomen ve Pelvis

Thorax, Abdomen ve Pelvis Thorax, Abdomen ve Pelvis Ben Pansky Thomas R. Gest Çeviri Editörü Alaittin Elhan Cilt 2 GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ LIPPINCOTT AÇIKLAMALI İNSAN ANATOMİSİ ATLASI: Thorax, Abdomen ve Pelvis GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ

Detaylı

T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Prof. Dr.

T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Prof. Dr. T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Prof. Dr. Erşan AYGÜN İnguinal Fıtık Tamirinde Kullanılan Lichtenstein ve Anterior Preperitoneal

Detaylı

Dr. Ayşin ÇETİNER KALE

Dr. Ayşin ÇETİNER KALE Dr. Ayşin ÇETİNER KALE Truncus lumbosacralis L 5 spinal sinirin ön dalı ile L 4 spinal sinirin ön dalından gelen bir dalın birleşmesi ile oluşur Plexus sacralis L4 S4 (L4 ve S4 ün yalnızca bazı lifleri

Detaylı

Pelvis ve asetabulum cerrahilerinde intrapelvik yaklaşımlar

Pelvis ve asetabulum cerrahilerinde intrapelvik yaklaşımlar TOTBİD Dergisi Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği TOTBİD Dergisi 2011;10(1):25-31 Pelvis ve asetabulum cerrahilerinde intrapelvik yaklaşımlar Intrapelvic approaches in pelvic and acetabular

Detaylı

MATEMAT K. Hacmi Ölçme

MATEMAT K. Hacmi Ölçme Hacmi Ölçme MATEMAT K HACM ÖLÇME Yandaki yap n n hacmini birim küp cinsinden bulal m. Yap 5 s radan oluflmufltur. Her s ras nda 3 x 2 = 6 birim küp vard r. 5 s rada; 5 x 6 = 30 birim küp olur. Bu yap n

Detaylı

5.2 CEPHE PANEL 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL. 5.2.1.1 DÜfiEY CEPHE PANEL UYGULAMASI

5.2 CEPHE PANEL 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL. 5.2.1.1 DÜfiEY CEPHE PANEL UYGULAMASI 5.2 CEPHE PANEL Resim 5.16 Mineral yün cephe paneli 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL Is, su, ses yal t m ve yang n güvenli i özelliklerini bünyesinde bar nd ran mineral yün yal t

Detaylı

TEST Lambalar özdefl oldu- 6. K ve L anahtarlar LAMBALAR. ε ε ε. K anahtar aç k iken lambalar n uçlar aras ndaki gerilimler:

TEST Lambalar özdefl oldu- 6. K ve L anahtarlar LAMBALAR. ε ε ε. K anahtar aç k iken lambalar n uçlar aras ndaki gerilimler: AAA ES -. 4. anahtar aç k iken lambalar n uçlar aras ndaki gerilimler: anahtar kapal iken lambalar n uçlar aras ndaki gerilimler: 0 Sö ner Artar De fl i mez I II aln z anahtar kapat l rsa ve lambalar söner.

Detaylı

Toraks Duvarının Damarları ve Sinirleri

Toraks Duvarının Damarları ve Sinirleri Toraks Duvarının Damarları ve Sinirleri A.thoracica interna: Bu arter clavicula dan umbilicus a kadar toraks ve karın ön duvarını besler (Şekil 4,5,34). Ratta Toraks Anatomisi Cenk Kılıç Şekil 34. Sternum

Detaylı

T.C. Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği Şef Uz. Dr. Canan ERENGÜL

T.C. Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği Şef Uz. Dr. Canan ERENGÜL T.C. Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği Şef Uz. Dr. Canan ERENGÜL İNGUİNAL HERNİ ONARIMINDA; AĞ ÖRME TAKVİYE, LİCHTENSTEİN YÖNTEMİ VE PLUG MESH İLE ONARIM YÖNTEMLERİNİN

Detaylı

2- Anterior karın duvarı fıtıkları a-direkt inguinal fıtık. a-insizyonal fıtıklar (kesi fıtığı) b-indirek inguinal fıtık c-femoral fıtık

2- Anterior karın duvarı fıtıkları a-direkt inguinal fıtık. a-insizyonal fıtıklar (kesi fıtığı) b-indirek inguinal fıtık c-femoral fıtık 1 Yrd. Doç. Dr. Ömer USLUKAYA KARIN DUVARI FITIKLARI Genel cerrahi kliniklerinde en sık karşılaşılan hastalıklardan biri fıtıktır. Fıtık (herni), karın duvarındaki bir defektten (veya zayıf bir noktadan)

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas 1 Prof. Dr. Yunus Kishal Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi Tekdüzen Hesap Sistemi ve Çözümlü Muhasebe Problemleri 4. Bas Tekdüzen Muhasebe Sistemi Uygulama Tebli leri

Detaylı

GEOMETR 7 ÜN TE III S L ND R

GEOMETR 7 ÜN TE III S L ND R ÜN TE III S L ND R 1. S L ND R K YÜZEY VE TANIMLAR 2. S L ND R a. Tan m b. Silindirin Özelikleri 3. DA RESEL S L ND R N ALANI a. Dik Dairesel Silindirin Alan I. Dik Dairesel Silindirin Yanal Alan II. Dik

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. çindekiler

Detaylı

B-6 Yün Elastik Dirseklik

B-6 Yün Elastik Dirseklik B-6 Yün Elastik Dirseklik Elastik kumafltan yap lan dirsekli in tak ld bölgeyi s cak tutarak tedaviye yard mc olmas sa lan r. Dirseklik vücut ölçülerine uyum sa layacak flekilde 5 de iflik ölçüde imal

Detaylı

256 = 2 8 = = = 2. Bu kez de iflik bir yan t bulduk. Bir yerde bir yanl fl yapt k, ama nerde? kinci hesab m z yanl fl.

256 = 2 8 = = = 2. Bu kez de iflik bir yan t bulduk. Bir yerde bir yanl fl yapt k, ama nerde? kinci hesab m z yanl fl. Bölünebilme B ir tamsay n n üçe ya da dokuza tam olarak bölünüp bölünmedi ini anlamak için çok bilinen bir yöntem vard r: Say - y oluflturan rakamlar toplan r. E er bu toplam üçe (dokuza) bölünüyorsa,

Detaylı

CO RAFYA. DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 :

CO RAFYA. DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 : CO RAFYA DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 : K rk nc paralel üzerindeki bir noktan n hangi yar mkürede yer ald afla dakilerin hangisine bak larak saptanamaz? A) Gece-gündüz süresinin

Detaylı

T bbi Makale Yaz m Kurallar

T bbi Makale Yaz m Kurallar .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Araflt rmalar ve Etik Sempozyum Dizisi No: 50 May s 2006; s. 7-11 T bbi Makale Yaz m Kurallar Dr. Sebahattin Yurdakul ÖZGÜN ARAfiTIRMA USULE

Detaylı

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN SAYLAR Do al Say lar Parças ve fl n 6. SNF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YLLK PLAN Süre/ KAZANMLAR Ders AÇKLAMALAR 1. Do al say larla ifllemler yapmay gerektiren problemleri çözer ve kurar. Do al say

Detaylı

Erişkinlerde Herni GİRİŞ GİRİŞ PATOFİZYOLOJİ. Dr. Neslihan Sayraç

Erişkinlerde Herni GİRİŞ GİRİŞ PATOFİZYOLOJİ. Dr. Neslihan Sayraç GİRİŞ Erişkinlerde Herni Dr. Neslihan Sayraç AÜTF Acil Tıp Anabilimdalı 16/03/2010 Herni, vücudun herhangi bir bölümünün doğal boşluğundan başka bir yere protrüze olmasıdır. İnternal (diafragma hernisi)

Detaylı

Mesle imizin ve hukuk devletinin teminat olan genç avukatlara arma and r. stanbul Barosu SEM Yürütme Kurulu

Mesle imizin ve hukuk devletinin teminat olan genç avukatlara arma and r. stanbul Barosu SEM Yürütme Kurulu Mesle imizin ve hukuk devletinin teminat olan genç avukatlara arma and r. stanbul Barosu SEM Yürütme Kurulu Cumhuriyeti ve onun gereklerini yüksek sesle anlat n z. Bunu yüreklere yerlefltirmek için elveriflli

Detaylı

MAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının

MAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının MAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının bağlantıları kontrol edilir. Güz ve Bahar dönemindeki

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

B-10 Yün Elastik Ayak Bilekli i

B-10 Yün Elastik Ayak Bilekli i B-10 Yün Elastik Ayak Bilekli i Elastik kumafltan yap lan bilekli in tak ld bölgeyi s cak tutarak tedaviye yard mc olmas sa lan r. Önden welcrolarla ayarlan r. Bileklik ayak ölçülerine uyum sa layacak

Detaylı

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm)

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm) 3. KANAL KONSTRÜKS YONU Türk Standart ve fiartnamelerinde kanal konstrüksiyonu üzerinde fazla durulmam flt r. Bay nd rl k Bakanl fiartnamesine göre, bas nç s - n fland rmas na ve takviye durumuna bak lmaks

Detaylı

O-11A El Bilek Ateli Anatomik

O-11A El Bilek Ateli Anatomik O-6 El Bilekli i ORSA ORTOPED SANAY 8 cm. eninde özel dokunmufl elastik banttan yap lan bilekli in bir ucu üçgen fleklinde k vr larak dikilmifl ve ucuna welcro monte edilerek genifl bir ayar mekanizmas

Detaylı

ÜNİTE. TIBBİ TERMİNOLOJİ Dr. Aslı KARA İÇİNDEKİLER HEDEFLER TERMİNOLOJİYE GİRİŞ

ÜNİTE. TIBBİ TERMİNOLOJİ Dr. Aslı KARA İÇİNDEKİLER HEDEFLER TERMİNOLOJİYE GİRİŞ HEDEFLER İÇİNDEKİLER TERMİNOLOJİYE GİRİŞ Terminolojiye Giriş Anatominin Tanımı Anatomik Pozisyon Anatomide Planlar ve Eksenler Vücut Boşlukları ve Bölgeleri Oluşumların Yerlerinin Belirlenmesinde Kullanılan

Detaylı

Yukar daki kare ve dikdörtgene göre eflitlikleri tan mlay n z. AB =... =... =... =...

Yukar daki kare ve dikdörtgene göre eflitlikleri tan mlay n z. AB =... =... =... =... Üçgen, Kare ve ikdörtgen MTEMT K KRE VE KÖRTGEN Kare ve ikdörtgenin Özellikleri F E Kare ve dikdörtgenin her kenar uzunlu u birer do ru parças d r. Kare ve dikdörtgenin kenar, köfle ve aç say lar eflittir.

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

Seramik nedir? alfabesi 6

Seramik nedir? alfabesi 6 Seramik in alfabesi 6 Seramik nedir? Seramik, en basit tarifiyle, çok yüksek s cakl kta piflirilmifl toprak demektir. Serami in tarihi, uygarl k tarihi kadar eskidir. lk serami in Milattan Önce 6000 y

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

İNGUİNAL HERNİLERDE GERİLİMSİZ HERNİOPLASTİ (LİCHTENSTEİN FREETENSİON MESH) ONARIMI

İNGUİNAL HERNİLERDE GERİLİMSİZ HERNİOPLASTİ (LİCHTENSTEİN FREETENSİON MESH) ONARIMI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ İNGUİNAL HERNİLERDE GERİLİMSİZ HERNİOPLASTİ (LİCHTENSTEİN FREETENSİON MESH) ONARIMI (UZMANLIK TEZİ) Dr. Turgay DAĞTEKİN

Detaylı

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü Nükleer Santrallerde Enerji Üretimi ve Personel E itimi Mehmet TOMBAKO LU* Girifl Sürdürülebilir kalk nman n temel bileflenlerinden en önemlisinin enerji oldu unu söylemek abart l olmaz kan s nday m. Küreselleflen

Detaylı

Balans Vanalar Termostatik Radyatör Vanalar. www.gedikdokum.com

Balans Vanalar Termostatik Radyatör Vanalar. www.gedikdokum.com www.gedikdokum.com Balans Vanalar Termostatik Radyatör Vanalar Is tma sistemlerinin balanslanmas sayesinde tüm sisteme do ru zamanda, gerekli miktarda debi ve dolay s yla gereken s her koflulda sa lanabilir.

Detaylı

GLUTEAL-UYLUK-BACAK KASLARI LAB İNDEKSİ İÇİN TEORİK BİLGİ. Yüzeysel gluteal kaslar

GLUTEAL-UYLUK-BACAK KASLARI LAB İNDEKSİ İÇİN TEORİK BİLGİ. Yüzeysel gluteal kaslar Yüzeysel gluteal kaslar M. gluteus maximus Os ilium un dış yüzü Os sacrum, coccyx Lig. sacrotuberale Tuberositas glutea Tractus iliotibialis UYLUĞUN EN GÜÇLÜ EKTENSORU M.ILIOPSOAS IN ANTOGONISTİ UYLUĞA

Detaylı

FITIK ONARIMINDA PLUG MESH YÖNTEMİNİN YERİ

FITIK ONARIMINDA PLUG MESH YÖNTEMİNİN YERİ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Şef Vekili: Prof. Dr. Mustafa GÜLMEN FITIK ONARIMINDA PLUG MESH YÖNTEMİNİN YERİ UZMANLIK TEZİ DR. CANAN ERDEM

Detaylı

CO RAFYA AKARSULAR. ÖRNEK 1 : Afla daki haritada bir yöredeki akarsular gösterilmifltir.

CO RAFYA AKARSULAR. ÖRNEK 1 : Afla daki haritada bir yöredeki akarsular gösterilmifltir. CO RAFYA AKARSULAR ÖRNEK 1 : Afla daki haritada bir yöredeki akarsular gösterilmifltir. K ÖRNEK 2 : Bir nehrin deltas ndan, on y ll k bir biriktirme kesiti al narak incelenmifltir. Bu inceleme sonucunda

Detaylı

11. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: KUVVET ve HAREKET 3. Konu TORK, AÇISAL MOMENTUM ve DENGE ETKİNLİK ve TEST ÇÖZÜMLERİ

11. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: KUVVET ve HAREKET 3. Konu TORK, AÇISAL MOMENTUM ve DENGE ETKİNLİK ve TEST ÇÖZÜMLERİ 11. SINIF ONU ANAIMI 2. ÜNİE: UVVE ve HAREE 3. onu OR, AÇISA MOMENUM ve DENGE EİNİ ve ES ÇÖZÜMERİ 2 2. Ünite 3. onu ork, Aç sal Momentum ve Denge A n n Yan tlar 1. Çubuk dengede oldu una göre noktas na

Detaylı

6 MADDE VE ÖZELL KLER

6 MADDE VE ÖZELL KLER 6 MADDE VE ÖZELL KLER TERMOD NAM K MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER MODEL SORU 2 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER 1. Birbirine temasdaki iki cisimden s cakl büyük olan s verir, küçük olan s al r. ki cisim bir

Detaylı

Prof. Dr. Erdal Birol Bostanc Sempozyum II. Baflkan

Prof. Dr. Erdal Birol Bostanc Sempozyum II. Baflkan De erli Meslektafllar m, stanbul Gastroenteroloji Cerrahisi Derne i ve Sempozyum Düzenleme Kurulu ad na sizleri 11-12 Mart 2016 tarihleri aras nda stanbul Marriott Hotel fiiflli'de gerçeklefltirilecek

Detaylı

TOPLUMSAL VE KÜLTÜREL YAPI

TOPLUMSAL VE KÜLTÜREL YAPI 1886 TOPLUMSAL VE KÜLTÜREL YAPI 21-46 1886 NÜFUS NÜFUS SAYIMI SONUÇLARI* Eski Tahmin Türkiye Mersin 2008 Toplam Nüfus 71.517.100 72.561.312 fiehir 53.611.723 54.807.219 Köy 17.905.377 17.754.093 Nüfus

Detaylı

Columna vertebralis (omurga); vücudun arka ve orta kısmında yer alır, kemikten ve kıkırdaktan oluşur ve içinde omuriliği barındırır.

Columna vertebralis (omurga); vücudun arka ve orta kısmında yer alır, kemikten ve kıkırdaktan oluşur ve içinde omuriliği barındırır. Columna vertebralis (omurga); vücudun arka ve orta kısmında yer alır, kemikten ve kıkırdaktan oluşur ve içinde omuriliği barındırır. İskeletin önemli bir bölümüdür ve temel eksenidir. Sırt boyunca uzanır

Detaylı

Basit Elektrik Devresi FEN VE TEKNOLOJ

Basit Elektrik Devresi FEN VE TEKNOLOJ Basit Elektrik Devresi FEN VE TEKNOLOJ Temel Kaynak 5 Yaflam m zdaki Elektrik BAS T ELEKTR K DEVRES Devrede Ampullerin n Nas l De ifltirebiliriz? Basit bir elektrik devresinde pil ampul anahtar ba lant

Detaylı

TÜRK ÜROLOJ DERNE MARMARA III. LAPAROSKOP E T M KURSU

TÜRK ÜROLOJ DERNE MARMARA III. LAPAROSKOP E T M KURSU Endoüroloji Derne i nin Akademik Katk lar yla 28 Mart - 01 Nisan 2011 Veteriner Fakültesi Avc lar, stanbul Teorik e itim Kuru laboratuvar Islak laboratuvar Canl cerrahi / stanbul T p Fakültesi Pratik en

Detaylı

2. Afla daki çokgenlerden hangisi düzgün. 1. Afla dakilerden hangisi çokgen de ildir? çokgen de ildir? A) B) A) B) C) D) C) D)

2. Afla daki çokgenlerden hangisi düzgün. 1. Afla dakilerden hangisi çokgen de ildir? çokgen de ildir? A) B) A) B) C) D) C) D) Ad : Soyad : S n f : Nu. : Okulu : Çokgenler Dörtgenler MATEMAT K TEST 15 1. Afla dakilerden hangisi çokgen de ildir? 4. Afla daki çokgenlerden hangisi düzgün çokgen de ildir? 2. Afla daki çokgenlerden

Detaylı

ÜÇGEN LE LG L TEMEL KAVRAMLAR

ÜÇGEN LE LG L TEMEL KAVRAMLAR III. ÖLÜM ÜÇGN L LG L TML KVRMLR Tan m (Çokgen) : n > olmak üzere, bir düzlemde 1,, 3,..., n gibi birbirinden farkl, herhangi üçü do rusal olmayan n nokta verilsin. Uç noktalar d fl nda kesiflmeyen [ 1

Detaylı

Dr. Ayşin Çetiner Kale

Dr. Ayşin Çetiner Kale Dr. Ayşin Çetiner Kale FOSSA AXILLARIS Boyun ile kol arasında, üst ekstremiteye geçiş alanı sağlayan kapı Toraks yan duvarının üst bölümü ile kolun üst bölümü arasında kalan piramidal boşluk Önden ve arkadan

Detaylı

M.sternocephalicus. Eq. M.sternomandibularis. Bo.,Cap. M.sternomandibularis M.sternomastoideus. Ov. M.sternomastoideus

M.sternocephalicus. Eq. M.sternomandibularis. Bo.,Cap. M.sternomandibularis M.sternomastoideus. Ov. M.sternomastoideus Mm.colli M.splenius capitis M.splenius cervicis (ca.yok) M.brachiocephalicus M.cleidobrachialis (pars clavicularis m.deltoidei) M.cleidocephalicus M.cleidomastoideus (tüm türlerde) M.cleidooccipitalis

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

Toraks; gövde nin boyun ile abdomen arasında yer alan parçasıdır. Toraks oniki çift kaburga, sternum, kıkırdak kaburgalar ve oniki torakal omur dan

Toraks; gövde nin boyun ile abdomen arasında yer alan parçasıdır. Toraks oniki çift kaburga, sternum, kıkırdak kaburgalar ve oniki torakal omur dan Toraks; gövde nin boyun ile abdomen arasında yer alan parçasıdır. Toraks oniki çift kaburga, sternum, kıkırdak kaburgalar ve oniki torakal omur dan oluşur. Bu kemik ve kıkırdak yapılar toraks kafesini

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

Fevzi Pafla Cad. Dr. Bar fl Ayd n. Virgül (,) 2. Baz k saltmalar n sonuna konur.

Fevzi Pafla Cad. Dr. Bar fl Ayd n. Virgül (,) 2. Baz k saltmalar n sonuna konur. 2. Baz k saltmalar n sonuna konur. Dr. Bar fl Ayd n Fevzi Pafla Cad. 3. Say lardan sonra s ra bildirmek için konur. Sonucu ilân ediyorum: 1. Ali, 2. Kemal, 3. Can oldu. Hepsini tebrik ederim. Virgül (,)

Detaylı

Is Büzüflmeli Ürünler 3

Is Büzüflmeli Ürünler 3 Is Büzüflmeli Ürünler 3 3.1 CTW-602 2:1 Is ile Daralan Makaron...20 3.2 HSR 2:1 Renkli Is ile Daralan Makaron...21 3.3 MDT-A Is ile Daralan Yap flkanl Hortum...22 3.4 HDT-A Is le Daralan Yap flkanl Hortum...23

Detaylı

KASLAR (MUSCLE) 6. HAFTA. Yrd. Doç. Dr. Kadri KULUALP Yrd. Doç. Dr. Önder AYTEKİN

KASLAR (MUSCLE) 6. HAFTA. Yrd. Doç. Dr. Kadri KULUALP Yrd. Doç. Dr. Önder AYTEKİN KASLAR (MUSCLE) 6. HAFTA Yrd. Doç. Dr. Kadri KULUALP Yrd. Doç. Dr. Önder AYTEKİN KAS (MUSCLE) Hareket sisteminin aktif elemanları kaslardır. Kasın Latincesi, küçük fare anlamına gelen Musculus sözcüğüdür.

Detaylı

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN GEOMETR Geometrik Cisimler Uzunluklar Ölçme 6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN 1. Prizmalar n temel elemanlar n belirler. Tabanlar n n karfl l kl köflelerini birlefltiren ayr tlar tabanlara

Detaylı

CO RAFYA KONUM. ÖRNEK 2 : Afla daki haritada, Rize ile Bingöl il merkezlerinin yak n ndan geçen boylam gösterilmifltir.

CO RAFYA KONUM. ÖRNEK 2 : Afla daki haritada, Rize ile Bingöl il merkezlerinin yak n ndan geçen boylam gösterilmifltir. CO RAFYA KONUM ÖRNEK 1 : Aralar nda 1 lik fark bulunan iki paralel aras ndaki uzakl k de iflmezken, aralar nda 1 lik fark, bulunan iki meridyen aras ndaki uzakl k Ekvator dan kutuplara gidildikçe azalmaktad

Detaylı

IV. PELV S-ASETABULUM

IV. PELV S-ASETABULUM 19 ARALIK 2012, ÇARfiAMBA 1. GÜN 15:00 Girifl ve Kay t 20 ARALIK 2012, PERfiEMBE 2. GÜN I. OTURUM 09.00-10.20 Pelvis k r klar n n de erlendirilmesi 09.00-09.20 Pelvis ve asetabulum klinik anatomisi 09.20-09.40

Detaylı

11. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: KUVVET ve HAREKET 4. KONU AĞIRLIK MERKEZİ - KÜTLE MERKEZİ ETKİNLİK ÇÖZÜMLERİ

11. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: KUVVET ve HAREKET 4. KONU AĞIRLIK MERKEZİ - KÜTLE MERKEZİ ETKİNLİK ÇÖZÜMLERİ 11. SINIF KNU ANLATIMLI 2. ÜNİTE: KUVVET ve HAREKET 4. KNU AĞIRLIK MERKEZİ - KÜTLE MERKEZİ ETKİNLİK ÇÖZÜMLERİ 2 2. Ünite 4. Konu 3. A rl k Merkezi - Kütle Merkezi A nn Çözümleri su 1. BM fiekil I fiekil

Detaylı

ÜN TE III. YÜZDELER VE MESLEKÎ UYGULAMALARI

ÜN TE III. YÜZDELER VE MESLEKÎ UYGULAMALARI ÜN TE III. YÜZDELER VE MESLEKÎ UYGULAMALARI BU ÜN TEDE NELER Ö RENECE Z? A-YÜZDELER VE MESLEKÎ UYGULAMALARI B-YÜZDE HESAPLARI VE MESLEKÎ UYGULAMALARI C-FA Z HESAPLARI VE MESLEKÎ UYGULAMALARI D-YÜZDE VE

Detaylı

SOSYAL S GORTALAR VE GENEL SA LIK S GORTASI KANUNLARI VE GERÇEKLER SEMPOZYUMU

SOSYAL S GORTALAR VE GENEL SA LIK S GORTASI KANUNLARI VE GERÇEKLER SEMPOZYUMU SOSYAL S GORTALAR VE GENEL SA LIK S GORTASI KANUNLARI VE GERÇEKLER SEMPOZYUMU 26-27.01.2007 stanbul Üniversitesi Merkez Bina Doktora Salonu stanbul Barosu stanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi STANBUL BAROSU

Detaylı

KASIK FITIK TAMİRİNDE LAPAROSKOPİK YAKLAŞIM

KASIK FITIK TAMİRİNDE LAPAROSKOPİK YAKLAŞIM T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi İkinci Genel Cerrahi Kliniği KASIK FITIK TAMİRİNDE LAPAROSKOPİK YAKLAŞIM (Uzmanlık Tezi) Dr. Oya SARIKAYA İSTANBUL - 2006 T.C. Sağlık Bakanlığı

Detaylı

6. Tabloya bakt m za canl lardan K s 1 CEVAP B. 7. Titreflim hareketi yapan herfley bir ses kayna d r ve. II. ve III. yarg lar do rudur.

6. Tabloya bakt m za canl lardan K s 1 CEVAP B. 7. Titreflim hareketi yapan herfley bir ses kayna d r ve. II. ve III. yarg lar do rudur. SES DALGALARI 1. Kesik koni biçiminde k vr lm fl bir mukavvan n dar k sm kula a tutuldu unda sesin daha iyi duyulmas sesin mukavvan n yüzeyinde çarp p yans mas n n bir sonucudur. Di erleri sesin iletimi

Detaylı

fleklinde okuruz. Pay paydas ndan büyük veya eflit olan kesirlere bileflik kesirler denir.

fleklinde okuruz. Pay paydas ndan büyük veya eflit olan kesirlere bileflik kesirler denir. Kesirler MATEMAT K KES RLER pay kesir çizgisi payda kesri tane tir. Bu kesri beflte iki ya da iki bölü befl fleklinde okuruz. kesrinde, bütünün ayr ld parça say s n gösterir. Yani paydad r. ise al nan

Detaylı

elero SoloTel Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z!

elero SoloTel Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z! SoloTel elero Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z! elero GmbH Antriebstechnik Linsenhofer Str. 59 63 D-72660 Beuren info@elero.de www.elero.com 309400 Nr. 18 101.5401/0305 çerik Güvenlik

Detaylı

Teknik Dosya Üretim Standartları

Teknik Dosya Üretim Standartları Teknik Dosya Üretim Standartları MAY 2015 İçindekiler 1. 0 sayfa no Sistem profilleri Sistem aksesuarları Ana profiller Yardımcı profiller 1.1 1.2 1.3 1.5 Aksesuarlar 1.6 Kepenk sistemi ile ilgili önemli

Detaylı

Kablo Kanal Sistemleri

Kablo Kanal Sistemleri Schneider Electric Kablo Kanal Sistemleri Katalog Sistem kanalları Yapısal kablolamada uzman çözümler PKS Ultra Yeni tasar m ile daha estetik daha fazla kablo tafl ma kapasitesi (11x0) ve çevreye sayg

Detaylı