Biyokimya. Mikrobiyoloji (Değerlendirme) Patoloji (Tanım ve Yorum) Tanı Hizmeti. Görüntüleme & (Tanım ve Yorum)

Transkript

1 Dr. Yahya Laleli 20 Ocak 2011, İzmir

2 Tanı Kavramı Değerlendirme; Referans Aralığı Taramanın hedefi, RA etkileyen faktörler, yaş-ırk Uç değerlerin belirlenmesi RA nin teste bağımlılığı Na, Kreatinin/ALT, Alkalen (hastalık halinde fazla fark yapan testler) Karar düzeyleri Ferde bağlı veri değişimi (Farkın önemi, kaç test lazım) Grup testler Toplumun gözünde laboratuvar

3 Hastanın sağlıklılığı yönünde karar vermede güvenilir kanıtları, en güncel veritabanında, sağ görülü olarak, sarih ve dürüst kullanmaktır Sackett et.al.

4 Biyokimya Mikrobiyoloji (Değerlendirme) Tanı Hizmeti Patoloji (Tanım ve Yorum) Görüntüleme & (Tanım ve Yorum)

5 Bilimi, Laboratuvar bilgi ve becerisini araç olarak kullanarak, toplumların sağlığını belirleme ve takibine yönelik verileri, üretmek, geliştirmek ve düzenli olarak uygulamaktır.

6 LABORATUVARDA Şu an elimizde ne var? Ekipman Uzman Reaktif

7 LABORATUVAR NE ÜRETİR? Sıklıkla, Test Neticesi dediğimiz bir deney / araştırma sonucu üretir.

8 THE LANCET, MAY 1, 1976 Summary The completed report is the most obvious interface between the laboratory and the clinician. An unattractive, or confusing report may fail to do justice to an excellent analytical service. Unfortunately, relatively little effort has been expended on achieving the best possible report, and individual enthusiasm and initiative has led to widely diverse practices in reporting. There is an urgent need for standardization of report formats and it is suggested that all reports should include guidance on abnormality, be in cumulative format, and contain a realistic statement of analytical reliability.

9 Doğru test mi istendi? Alınan sonuç ile aksiyon arasındaki uyumsuzluk Aksiyon Test istemi Rapor yorumlama Numune alımı Raporlama Tanımlama Analiz Transportasyon Hazırlama Herhangi bir laboratuvar testinin yapılmasındaki 9 basamak Lundberg, 1981

10 Laboratuvar Testlerinin İsteniş/Kullanış Nedenleri Laboratuvar testleri stetoskop, oftalmoskop gibi yardımcı bir araçtır. Efektif kullanım alanları: 1. Tanı koydurmak, ihtimali tanıyı teyit veya reddetmek, 2. Tedavi veya hastalığın seyrini takip etmek, 3. Toplum taraması (çevrenin ve beslenmenin fertlerin biyokimyasal ve fenotipine etkisi), 4. Sağlıklılığın sürekliliğini etkileyecek faktörlerin ferde yönelik taranması (prognostik ve genetik faktörler). 5. Klinik araştırmaların laboratuvar çalışmaları.

11 Ölçümün Biyo-Metrolojik Belirsizliği A. Reaktif bazlı; Premetrolojik Varyasyon: (<1-3 ), Atanan Kalibratörün Belirsizlik Değeri: (CV <%1,2) Endojen Etki Miktarı, sübstrat, kofaktörler (üreticinin kriterleri!) Relatif sistematik hata [%0; %10] veya [%-10; %0])

12 Ölçümün Biyo-Metrolojik Belirsizliği B. Laboratuvar kaynaklı belirsizlik ve biyolojik varyasyon Günden güne belirsizlik CV T (CV olarak): CV p = Pre-analitik CV A = Analitik CV I = Kişiye bağlı varyasyon CV T = (CV 2 p + CV 2 A + CV 2 I) 1/2

13 (TOTAL) ANALİTİK HATA KAVRAMI Gerçek değer Ortalama TE a =B A +Z*SD(veya CV A ) Bias ± SD %68,3 İstenen Precision (Kesinlik) CV A =<0,5 CV i TE a =<B A +1.65(0.5 CV i ) ± 2SD %95,5 ± 3 SD %99,7 Tek bir örnekteki tekrar sonuçları İstenen Bias/Accuracy(Gerçeklik): B A =<0,25(CV i2 +CV G2 ) 1/2 TE a =< 0,25(CV i2 +CV G 2 ) 1/2 + 1,65(0,5 CV i ) Rastgele hata örneğin ve kalibratörün ölçüm hatalarından, Bias kalibratöre verilen değeri ve kalibrasyon modelinden ayrıca reaktif ve analizör farklılıklarından oluşur. Total hata = Bias + Z* precision, %95 güven hududu için, TE a = Bias +1,65 x precision (CV A )

14 Test neticelerini yorumlamak için: 1. Normal veya referans aralığı olarak kabul ettiğimiz değer kümesinden farklı olup-olmadığına, 2. Neticelerin şahsın kliniğiyle uyumuna, 3. Farklı deney sonuçlarının birbiriyle ilişkisine, 4. Aynı testin farklı zamandaki sonuçların farkının biyolojik varyasyondan farklı olup olmadığına, 5. Ne gaye ile TARAMA/TANI istendiğine göre veya 6. DNA veya RNA dizisindeki belirlenen değişikliklerin prediktif ve prognostik güçlerini belirleriz.

15

16 Sağlıklı Hastalıklı Referans Toplum ARD ÜRD ARD ÜRD %95 %2.5 %2.5 Şahsa ait çok farklılık Kişiye Özelliği Yüksek Analiz ARD ÜRD ARD ÜRD Referans Alt Limiti Şahsa ait az farklılık Referans Üst Limiti Referans Aralığı Kişiye Özelliği Düşük Analiz Fraser CG. Biological Variation: From Principles to Practice, AACC Press. PID: 1541 II=[CV A2 +CV I2 ] 1/2 / CV G

17 İdeal Test SAĞLIKLI HEALTHY Decision Karar Threshold Eşiği HASTA DISEASE TEST DEĞERİ VALUE

18 Tipik Test Decision Karar Point Eşiği????? HEALTHY SAĞLIKLI DISHASTA EAS E TEST DEĞERİ VA LUE

19 Yüksek Yalancı Negatif Karar Eşiği HEALTHY SAĞLIKLI DISEASE HASTA TEST VALUE DEĞERİ

20 Yüksek Yalancı Pozitif Karar Eşiği SAĞLIKLI HEALTHY DISEASE HASTA TEST DEĞERİ VALUE

21

22 Referans aralığı içindeki değer, aranan parametreyle ilgili hastalığı dışlamaz, fakat olasılık ihtimalini arttırmaz. Sonuç referans aralığından ne kadar uzaksa hastalık ihtimali o kadar yüksektir. Testin kişiye bağlılık özelliği ne kadar yüksekse (Individuality Index * 1,4 den ne kadar düşükse) RA, ferde bağlı değişikliği belirlemek için o kadar yetersizdir. Referans aralığı darsa yanlış pozitiflik o kadar yüksektir (düşük özgüllük) Referans aralığı ne kadar geniş ise yanlış negatiflik o kadar yüksektir (düşük hassasiyet) * Individuality Index (II) = [CV A2 +CV I2 ] 1/2 / CV G

23 Bir testin analitik olarak yeterli performansa sahip olması tıbbi yararı konusunda bilgi vermez, bir laboratuvar testinin klinik yönünün değerlendirilmesi için ilave kriterlere ihtiyaç vardır. Tanısal Duyarlılık (Sensitivity Sensitivity) Tanısal Özgüllük (Specificity Specificity) Tanısal Verimlilik (Efficiency Efficiency) A) Etkin Testin Seçilmesi B) Testin Neticesinin Etkin Değerlendirilmesi Performans Etkinlik

24 Test neticelerinin tahmin etme gücüne bir örnek verelim. Örneklenen tüm fert sayısı : Hastalığın sıklığı : %1 Hastalığı olan : Hastalığı olmayan : Testin hassasiyeti : %96 Testin özgüllüğü : %98 Pozitif değerin pozitif olma oranı PV+ 960/( ) = %32,6 Negatif değerin negatif olma oranı = %99,9

25 Örneklenen fert sayısı: Prevalansın %10 olduğu durumda Hassasiyeti %96, Özgüllüğü %98 olan testin Pozitif ve Negatif testlerinin değeri PV / = %84 PV / = %99,5

26 Birçok hekim klinik karar vermede referans aralıklarına güveniyor. Fakat, referans aralıkları klinik karar için yeterli değildir. Bir lab sonucunun referans aralığı içinde veya dışında olmasına bağlı olarak klinik bir karara varılmamalıdır. Karar seviyesi, altında ya da üstünde kalan değerlerde belirli bir işlemin yapılması gereken eşik değerdir. Karar seviyeleri, genellikle, bireyi belirli bir klinik gruba dahil etme ya da etmeme için kullanılan limit değerlerdir. Ya da, belirli bir analit karar seviyesindeki değere ulaştığında anlamlı muhtemel fizyolojik etkilerin olacağına dair uyarı sağlamaktadır. Statland BE. (1987) Clinical Decision Levels for Laboratory Tests, Second Edition. Medical Economics Books, Oradell NJ USA.

27 SAĞLIK KESİNLİKLE A HASTALIK KESİNLİKLE B Önemli olan, bireyin Grup B de olup olmadığıdır Bu bireyin sağlıklı bireyler için belirlenen referans aralığı içinde veya dışında olması akademik bir konudur Aslında, hastanın tedavi kararında veya takibinde değişikliğe yol açacak bir grubun içinde olup olmadığı daha önemlidir DL 1 in solunda kalan bireyler bu hastalığın dışında tutulabilirler DL 2 nin sağındaki tüm bireyler de mutlaka Grup B de olmalılar. Bu durumda bu bireylere tedavi uygulanabilir Bu iki limit değeri aynı zamanda karar seviyeleri olarak adlandırılabilir İlk karar seviyesi (DL 1 ) dahil etmeme/belirleme noktasıdır İkinci karar seviyesi ise doğrulama noktasıdır Grup B deki tüm bireylerin değerleri belirleme noktasının (DL 1 ) sağında kalır Klinik kararda pratik yönlendiriciler olan karar seviyelerinin referans aralığından farklı olabileceği aşikardır o Yukarıdaki şekilde sol referans değeri ilk karar seviyesinden epey uzaktadır o Sağ referans değeri dahil etmeme noktasına yakın olsa dahi yine de bu iki değer eşit değildir Statland BE. (1987) Clinical Decision Levels for Laboratory Tests, Second Edition. Medical Economics Books, Oradell NJ USA.

28 SAĞLIKLI A HASTALIĞI B HASTALIĞI ENZİM BİRİMLERİ Yuvarlak içine alınmış numaralar karar seviyelerini göstermektedir Yuvarlak içine alınmış numaralar karar seviyelerini göstermektedir Test için karar seviyelerinden biri 500 enzim birimidir. Bu karar seviyesi aslında sağlıklı bireyler için belirlenen referans aralığının üst değeri ile aynıdır. Fakat diğer 2 karar seviyesi (250 ve 750) referans aralığının alt veya üst değerleri ile çakışmamaktadır veya 1200 lü bir değer de 3. karar seviyesini aştığından referans aralığının limitleri ile çakışmamaktadır. Statland BE. (1987) Clinical Decision Levels for Laboratory Tests, Second Edition. Medical Economics Books, Oradell NJ USA.

29 Klinik karar seviyeleri ( cut-off değerleri) nin belirlenmesi belirleyici değişken (BD) in farklı seviyelerdeki sensitivite ve spesifisite analizlerini içerir. İkili değeri olan sonuç seçimi ve sürekli BD arasındaki ilişkinin istatistiksel anlamlılığı çoğunlukla lojistik regresyon (LoRe) ile test edilir. LoRe aynı zamanda BD nin farklı seviyeleri için sonuç olasılığını (P) da verir. Olasılık eğrisinin birinci [ƒ (P)] ve ikinci [ƒ (P)] dereceden türevi alınarak oluşturulan grafikte ƒ (P) = 0 olan nokta tanısal karar düzeyi olarak alınır. DeBari VA. (2006) Ann Clin Lab Sci 36:

30 % % Parametre (birimler) Parametre (birimler) % % Parametre (birimler) Parametre (birimler) % % Parametre (birimler) Parametre (birimler) Şekil 1: Simule veri setleri I (SVS I) de belirleyici değişkenin (BV) iki grup için (beyaz ve siyah sütunlar) dağılımları. BV değerleri Şekil 1A dan 1F ye ilerlerken sırayla genişleyerek çakışıyorlar. Dolayısıyla, 1A da BV değerlerinde hiç çakışma yokken, 1F de tamamen örtüşüyorlar. DeBari VA. (2006) Ann Clin Lab Sci 36:

31 Sensitivite 1-Spesifisite Şekil 1 deki verilerin ROC eğrisi DeBari VA. (2006) Ann Clin Lab Sci 36:

32 Olasılık Parametre (birimler) Şekil 1 deki verilerin lojistik regresyon olasılık eğrisi DeBari VA. (2006) Ann Clin Lab Sci 36:

33 x = 45,5 Sensitivite f (P) x = 46,8 1-Spesifisite ROC eğrisi ve küçük grafikte simule veri setleri (SVS) IIA serisi için f (P). Eğrilerden hesaplanan karar seviyeleri x olarak belirtilmiştir. DeBari VA. (2006) Ann Clin Lab Sci 36:

34 Sağlıklı ve Benign Hastalık Prostat Kanseri Yanlış Negatif %20 Yanlış Pozitif %70 February 2009 j Volume 40 Number 2 j LABMEDICINE

35

36

37 NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırması): Popülasyonun yaş (yıl) kategorisine göre sağlıklılık durumu. Sağlıklılık durumu: 1=Mükemmel, 2=Çok iyi, 3=İyi, 4=Makul, 5=Zayıf * Reference intervals. A user s Guide by P.S.Horn and A.J.Pesce, AACC Press kaynağından modifiye edilerek çizilmiştir.

38 n=3.799 n=2.755 n=5.648 n=5.245 n=4.773 n=1.724

39 x i = belli bir sıradaki veri noktası y i = bu sıradaki veri noktasının transformasyonu, örneklerin ortalaması, örneklerin standart sapması

40 Lineer transformasyonda λ=1 dir. Kare kök transformasyonunda λ=1/2 dir. dan 1 çıkarılması limiti stabilleştirir, λ ne kadar küçükse değişkenliği o kadar azaltır, λ ya bölümü verinin orijinal halini korur.

41 CLSI kullanımını önerir. DIXON metodunda: Dizide en küçük değerle en büyük değer arasındaki fark R olarak. En fazla farkı gösteren iki değer arasındaki fark da D olarak tanımlanır. Eğer D/R>1/3 bu değer reddedilebilir. Sıkıntıları var! Öneri: Tukey metodu: IQR=Q3-Q1 Alt hudut = Q1-1.5xIQR, Üst hudut=q3+1.5iqr

42 Reference Intervals: User s Guide, AACC

45

46 Popülasyondaki kronik hastalıkların prevalansını belirlemeye yönelik veri toplanmaktadır. Daha önce tanı konulmamış durumlar ile bilinen hastalıklar incelenmektedir. Belli bir hastalığın ya da durumun gelişmesine neden olacak; kişinin yaşam biçimi, alışkanlıkları, kalıtımsal özellikleri veya çevresel etkenler gibi risk faktörleri incelenmektedir. Sigara içimi, alkol kullanımı, seks yaşamı, ilaç kullanımı, fiziksel form ve yapılan aktiviteler, ağırlık ve beslenme koşulları incelenmektedir. Doğum kontrol haplarının kullanımı ve emzirme durumu gibi üreme sağlığıyla ilgili bilgiler de toplanmaktadır. National Health and Nutrition Examination Survey III

47 İncelenen hastalıklar, tıbbi durumlar ve sağlık belirteçleri aşağıdakileri içermektedir: Anemi Kardiyovasküler hastalıklar Diyabet Çevre etkileri Göz hastalıkları Duyma kaybı Bulaşıcı hastalıklar Renal hastalıklar Beslenme Obezite Ağız sağlığı Osteoporoz Fiziksel form ve fiziksel işlevlilik Üreme geçmişi ve seks yaşamı Solunum hastalıkları (astım, kronik bronşit, amfizem) Cinsel yolla bulaşan hastalıklar Görme keskinliği National Health and Nutrition Examination Survey III

49 Case Processing Summary for Glucose Women between ages

50 Uç değerler atılmadan önce ve sonra > bireyin kolesterol sonuçlarının (mg/dl) Box-Plot grafiği

51 Normal/Referans Aralığı, Tanımı 1. Şahsın kendi normali: Sağlıklı döneminde belirtilen şahıstan elde edilmiş değer. 2. Optimum sağlık kondisyonundaki şahıslardan elde edilmiş verilere dayanan değerler. 3. Kohort(eş grupları) normalleri: Hastanın grubunu temsil eden sağlıklı toplumdan elde edilmiş değerler. 4. Genel toplum normalleri: Hastanın geldiği toplumun tüm fertlerini temsil eden gruptan elde edilmiş normaller.

52 Kalite neden gereklidir? Kalite test sonuçlarının klinik kullanımı için gereklidir. Neticelerim çok iyi doktor! Evet, böyle devam et 2 ay sonra göreyim.

53 Hipertansif Hasta Statin alıyor Önceki kolesterol 200 mg/dl Diyetten sonraki 170 mg/dl Fark 30 mg, değişim 30/200 = %15 RCV= 2 1/2 x Z x (CV A2 + CV I2 ) 1/2 200 mg düzeyindeki kontrolün SD=4,25 mg/dl CV A = (4,25/200) x 100 = %2,1 Tek yönlü fark (%95 güven hududu) için, Z = 1,65 (p<0,05) Bu analitik verilerle farkın önemli olması için ulaşılması gereken: RCV= 1,414 x 1,65 x (2,1 2 +6,0 2 ) 1/2 RCV= 2,77 x (4,5+36) 1/2 =2,77x 6,36 = %14,8 elde edilen fark %15 olduğuna göre değişim önemlidir.

54 Statin alan hastanın değişiminin önem derecesi: (CV A %6 olsaydı % 15 fark miydi?) önemli Tedavi öncesi 200 mg/dl Tedavi sonrası 170 mg/dl Değişim %15, 30 mg/dl RCV = 2 1/2 x Z x (CV A2 + CV I2 ) 1/2 [1,4x1,65x(36+36) 1/2 ]=1,4xZx8,48 14,8 = 1,414 x Z x 8,48 14,8 / 12,0 = Z Z=1,23 %80>Z>%75

55 Değişimi ve Biyolojik Varyasyonu Bildiğimizde Farkın Önemi Örnekleme Alb g/dl Alk Phos U/L ALT U/L AST U/L İlaç Öncesi 4, ay sonra 4, Fark 0, Gerçekleşen Değişim RCV Önem derecesi %4,8 %6,2 %92,9 %33,3 %8,6 %18 %67 %33 Önemsiz Önemsiz Çok önemli Önemli

56 Transaminaz U/L Klinik Bulgu Üst Referans Hududu Doz öncesi Tedavi (Ay)

57 PSA Hızının Değerlendirilmesi (0,85 ng/ml) Z= % Değişim (D) 2 ½ x (CV a2 + CV i2 ) ½ 4 ng/ml PSA için; CV a = %3,5 CV i = %14 (15 gün) S.Velocity > 0,85 ng/ml Ölçüm (ng/ml ) Z+m % D* Z score Olasılık P** 1 4 4, ,03 <70 >0, , ,38 82 >0, , ,05 95,5 <0,5 * Anlamlı değişim için %40 gereklidir ** Rastgele değişiklik <%5 %20 değişim için en az 2 test gerekli CV i = %14 CV A = %7 B A =18,4 TE A =30 n = [Zx(CV A2 + CV i2 ) 1/2 /D] 2

58 n=[zx(cv a2 +CV i2 ) 1/2 /D] 2 D=Önemli kabul edilecek % fark, %10! n=[1,96x(9+36) 1/2 /10] 2 n=[1,96x6,7/10] 2 n=1,73 %10 farkın güvenli kabul edilebilmesi için 2 test gereklidir.

59

60 Hepatomegalisi olan 64 yaşında erkek hasta, 25 yıldır alkol kullanıyor Laboratuvar verileri AST 114 U/L (10-40) ALT 51 U/L (10-60) GGT 464 U/L (7-60) ALP 144 U/L (25-100) T.Bilirubin 2,18 mg/dl (0,4-1,35) AKŞ 136 mg/dl (70-100) Hemoglobin 13,9 g/dl (14-18) MCV 98 fl (80-92) Trombosit /mm 3 ( ) T.protein 7,2 g/dl (6,2-8,3) Albümin 3,5 g/dl (3,5-5) INR 1,4 (0,85-1,2) Prealbumin 13 mg/dl (17-42) Amonyak 1,42 µg/ml (0,17-1,42) Kreatinin 1,4 mg/dl (0,6-1,24)

61 Alkolik hepatit prognozunun (90 günlük/1 Yıllık mortalite) tahmininde kullanılır Age, serum Bilirubin, INR, and serum Creatinine (ABIC) score: ABIC (age 0.1) + (serum bilirubin 0.08) + (serum creatinine 0.3) + (INR 0.8) ABIC skoru değerlendirmesi Mortalite riski 90 gün sağ kalım oranı (%) 1 yıllık sağ kalım oranı (%) <6,71 Düşük ,1 6,71-9 Orta 70 64,3 >9 Yüksek 25 33,3 Örnek vaka için hesaplanan ABIC skoru 8,1 AUC 0,82(ROC) P < 0,001, Am J Gastroenterol. 2008;103(11): ABIC Score Better Than Maddrey s in Predicting Mortality in Alcoholic Hepatitis.(Hospital Medicine) Maddrey s ayırıcı fonksiyonu: The formula for this function is 4.6 x [prothombin time control value (seconds) + serum bilirubin (mg/dl). (More than 32 points refers to a poor prognosis.)

62 Sensitivite (%) Spesifite (%) AST ALT GGT MCV CDT (Carbohydrate defficient transferrin) Yukarıdaki tablo: -AST, ALT ve MCV >50 g/gün alkol kullanımı için - GGT fazla alkol kullanımı için - CDT mevcut alkol kullanımı için belirlenmiştir. (The Merck Manuals, 2008)

63 Croswell JM, Kramer BS, Kreimer AR, et al. Cumulative incidence of false-positive results in repeated, multimodal cancer screening. Ann Fam Med. 2009;7(3):

64 Hekimin Sağlık Uygulamalarına Yön Gösterecek Veri Üretir. Değeri, Üretilen Veriye/Sonuca biçilmiş olan servis ücretiyle ölçülüyor. Test içinde saklı olan ve kullanım alanına göre beklenecek katkılar, test içindeki kompleks yapı, değerlendirmeye dahil edilmemiştir. Bu da servisten beklenen kalite! yerine laboratuvardan istenen servis sayısının artmasına sebep olur.

65 Girdi İşlem Çıktı Klinik Öneri Örnek Veri Bilgi Klinik Öneri Performans Değer Lab Değer Değer

66 Sürekli yaptığımız şey ne ise bir oyuz! O halde, mükemmellik bir eylem değil bir alışkanlıktır.

67

68

69 Enfeksiyon, İnflamasyon Neoplasm (Malignite) ilgili Travma Konjenital Hematolojik, vasküler Organ Hastalıkları Metabolik Hastalıklar Psikiyatrik Ruhsal Hastalıklar İlaç (reçeteli veya doğal) Çevre etkileriyle etkili Gebelik Sebebi bilinmeyen veya hiatrogenik

70 Hemen her klinik tanı laboratuvarının hizmet verdiği çok değişik kapsamdaki vücut sıvısı kimyasına ve hematolojiye ait testler çok geniş alanda tanıya, tedavinin takibine hatta prognoza ait etkin ve ekonomik verileri hekimin hizmetine sunmaktadır. Bu sununun kapsamı laboratuvar sonuçlarının kullanımında, tanıya yönelik değerlendirmesinde bilerek veya bilmeyerek yaptığımız uygulamaların kavramını gözden geçirmek ve bana göre dikkat etmemiz gereken bazı noktaları hatırlamaktan ibarettir.

71 Test tanımları nelerdir? Testler ve kullanım gayeleri; Güvenilirlik, Tekrar edilebilirlik, İzlenebilirlik, Referans Aralıklarının teyidi, Malpractice önleyici algoritmalar; İlk örnek, müteakip örnek farkı, (Bireye yönelik kesintisiz takip güvencesi ve buradaki yanlışlığın sorumluluğu!)

72 Niçin istendiğine, Değerlendirmek için karşılaştırılan değer aralığına, Analitin biyolojik nedenli değişimine, Laboratuvarın Total Analitik hatasına Post analitik hatalar kümesine (hasta verisi ve analitik değerlendirme bilgi/tecrübe) bağlıdır.

73 Referans aralığı ( normal aralık ) Referans aralıkları genel olarak sağlıklı popülasyonun değerlerinin ortadaki %95 ini kapsadığı için (bazı lipid çalışmaları hariç), sağlıklı bireyden alınmış olsa dahi belirli bir numunenin geniş bir profildeki tüm testler için normal değerde olması pek mümkün değildir. Dolayısıyla, klinik ile ilişkilendirmeden karışık, orta düzeydeki anormalliklere aşırı tepki verilmesi önlenmelidir.

74 1. Ölçüm Belirsizliği 2. Kesinlik (Precision) 3. Gerçeklik (trueness) 4. Yanlılık (bias) 5. Doğrusallık (Linearity) 6. Tespit Sınırı (Limit of detection = LoD) 7. Gerçeklik (Gerçek ek Değe eğere Yakınlık) Accuracy 8. Tekrarlanabilirlik (Repeatability) 9. Yeniden yapılabilirlik (Reproducibility) 10. Çapraz duyarlılığa dayanıklılık (Robustness) 11. İzlenebilirlik,

75 Uç değerler atılmadan önce ve sonra > bireyin kolesterol sonuçlarının (mg/dl) dağılımı ve yoğunluk grafiği ( ) Frequency (Post analysis) Percentage (Post analysis) Frequency (Pre analysis) Percentage (Pre analysis)

76 Uç değerler atılmadan önce > bireyin ( ) kolesterol sonuçlarının (mg/dl) dağılımı

77 Uç değerler atıldıktan sonra > bireyin ( ) kolesterol sonuçlarının (mg/dl) dağılımı