KL N K UYGULAMADA HEMATOLOJ

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "KL N K UYGULAMADA HEMATOLOJ"

Transkript

1

2 Lange T p Kitaplar KL N K UYGULAMADA HEMATOLOJ Beflinci bask ROBERT S. HILLMAN, M.D. Chairman Emeritus, Department of Medicine Maine Medical Center Portland, Maine Professor of Medicine Maine Medical Center Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts KENNETH A. AULT, M.D. Director Emeritus Maine Medical Center Research Institute Portland, Maine Associate Professor of Medicine University of Vermont College of Medicine Burlington, Vermont MICHEL LEPORRIER, M.D. Professor of Hematology Head, Clinical Hematology Department Centre Hospitalier & Universitaire Caen, France HENRY M. RINDER, M.D. Director, Hematology Laboratories Yale-New Haven Hospital Professor of Laboratory Medicine and Internal Medicine (Hematology) Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut ÇEV R ED TÖRLER PROF. DR. MUH T ÖZCAN Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Hematoloji Bilim Dal, Ankara PROF. DR. HALE ÖREN Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dal, zmir PROF. DR. MUTLU ARAT Bilim Üniversitesi T p Fakültesi Hematoloji Bilim Dal, stanbul PROF. DR. MUZAFFER DEM R Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Hematoloji Bilim Dal, Edirne PROF. DR. TEOMAN SOYSAL stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Hematoloji Bilim Dal, stanbul PROF. DR. FAH R ÖZKALEMKAfi Uluda Üniversitesi T p Fakültesi Hematoloji Bilim Dal, Bursa DOÇ. DR. MEHMET SÖNMEZ Karadeniz Teknik Üniversitesi T p Fakültesi Hematoloji Bilim Dal, Trabzon ÇEV REN UZM. DR. SAM M SAKACI GÜNEfi TIP K TABEVLER

3 Klinik Uygulamada Hematoloji Türkçe Telif Haklar 2012 ISBN: Orjinal Ad : Hematology in Clinical Practice Yay nevi: McGraw-Hill Orjinal ISBN: Çeviren: Uzm. Dr. Samim Sakac Çeviri Editörleri: Muhit Özcan, Hale Ören, Mutlu Arat, Muzaffer Demir, Teoman Soysal, Fahir Özkalemkafl, Mehmet Sönmez Kitab n 5846 ve 2936 say l Fikir ve Sanat Eserleri Yasas Hükümleri gere ince (kitab n bir bölümünden al nt yap lamaz, fotokopi yöntemiyle ço alt lamaz, resim, flekil, flema, grafik v.b. ler kopya edilemez) tüm haklar Günefl T p Kitabevleri Ltd fiti. ne aittir. Yay nc ve Genel Yay n Yönetmeni: Murat Y lmaz Genel Yay n Yönetmeni Yard mc s : Polat Y lmaz Yay n Dan flman : Ali Aktafl Yay n Koordinatörü: Nuran Karacan Dizgi-Düzenleme: hsan A n Kapak Uyarlama: hsan A n Bask : Ayr nt Bas mevi - vedik Organize Sanayi Bölgesi 28. Cad. 770 Sok. No: 105-A Ostim/ANKARA Telefon: (0312) Faks: (0312) UYARI Medikal bilgiler sürekli de iflmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamalar dikkate al nmal, yeni araflt rmalar ve klinik tecrübeler fl nda tedavilerde ve ilaç uygulamalar ndaki de iflikliklerin gerekli olabilece i bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakk nda üretici firma taraf ndan sa lanan ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama flekillerini ve kontrendikasyonlar kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi fleklini ve en do ru ilaçlar ve dozlar n belirlemek uygulamay yapan hekimin sorumlulu undad r. Yay nc ve editörler bu yay ndan dolay meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu de ildir. GÜNEfi TIP K TABEVLER ANKARA M. Rauf nan Sokak No: S hhiye/ankara Tel: (0312) Faks: (0312) STANBUL Gazeteciler Sitesi Sa lam Fikir Sokak No: 7/2 Esentepe/ stanbul Tel: (0212) Faks: (0212) KOfiUYOLU fiube Kofluyolu Caddesi No: 51/1 Kofluyolu-Kad köy/ stanbul Tel&Faks: (0216)

4 Ç NDEK LER Önsöz... vii Çeviri Editörlerinin Önsözü... ix I. KISIM ER TROS T BOZUKLUKLARI...I 1 Normal Eritropoez Anemiye Klinik Yaklafl m Kemik li i Hasar na Ba l Anemiler Azalm fl Eritropoetin Yan t yla liflkili Anemiler Demir Eksikli i Anemisi Talasemiler Hemoglobinopatiler Makrositik Anemiler Displastik ve Sideroblastik Anemiler Kan Kayb na Ba l Anemiler Hemolitik Anemiler Yafll larda Anemi Eritrositoz ve Polisitemia Vera Porfirin Metabolizmas n n Bozukluklar Hemokromatoz III. KISIM HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI Normal Hemostaz Kanama Bozukluklar na Klinik Yaklafl m Vasküler Purpura Trombositopeni Trombosit fllev Bozuklu u ve von Willebrand Hastal Hemofili ve Di er ntrensek Yolak Bozukluklar Ekstrensek ve Ortak Yolak Koagülopatileri Tüketim Koagülopatileri Trombotik Bozukluklar Trombotik Bozukluklar n Tedavisinde Antikoagülasyon IV. KISIM TRANSFÜZYON TIBBI Kan Bileflenleri Tedavisi Dizin II. KISIM LÖKOS T BOZUKLUKLARI Normal Miyelopoez Nicel ve Nitel Nötrofil Bozukluklar Akut Miyeloid Lösemiler Kronik Miyeloid Lösemi ve Miyeloproliferatif Hastal klar Normal Lenfopoez ve Lenfatik Sistem Lenfopeni ve Ba fl kl k Yetersizli i Kronik Lenfositik Lösemi ve Di er Lösemik Lenfoproliferatif Hastal klar Hodgkin D fl Lenfomalar Hodgkin Lenfoma Akut Lenfositik Lösemi Plazma Hücresi Bozukluklar Monosit-Makrofaj Bozukluklar v

5 ÖNSÖZ Klinik Uygulamada Hematoloji (Beflinci bask ), özgül olarak klinikte görev yapan t p ö rencileri, ihtisas yapan veya araflt rma görevlisi olan hekimler, birinci basamakta çal flan iç hastal klar uzmanlar veya aile hekimleri ile hematoloji ve onkoloji uzmanlar için kaleme al nm flt r. Bu kitap eritrosit, lökosit ve hemostaz bozukluklar n n tan ve tedavilerine yönelik pratik bir k lavuzdur. Her bir hastal k, zeminde yatan patofizyolojik mekanizma, tan ya götüren klinik özellikler, hastal n tan - s nda ve ay r c tan s nda yararlan lan en modern laboratuvar incelemeleri ve güncel tedavi yaklafl mlar aç s ndan tart fl lm flt r. E itim alan ö renci ve hekimlerin klinik e itimlerine temel teflkil etmek üzere her bölüme hematolojik hastal olan bireylere yönelik sistematik yaklafl m n ve tan sal incelemelerin tart fl ld olgu dayanakl bir sunum da eklenmifltir. Kiflisel koleksiyonlar nda bulunan foto raflar paylaflt klar için Dr. Joseph P. Fanning ve Dr. James McArhur a, sanatsal çal flmalar için de Catherine Hartung a teflekkür etmek isteriz. vii

6 ÇEV R ED TÖRLER N N ÖNSÖZÜ Klinik Uygulamada Hematoloji kitab n n beflinci bask s olgu sunumlar ile zenginlefltirilmifl ve hematolojinin temel konular n kapsaml içerecek flekilde tüm hekimlerin gereksinimlerine yan t vermek üzere güncellenmifltir. Bu kitap özellikle t p ö rencileri, hematoloji yan dal araflt rma görevlileri, iç hastal klar uzman ve araflt rma görevlileri, aile hekimleri, hematolog ve onkologlara yöneliktir. Eritrosit, lökosit ve hemostaz hastal klar n n tan ve tedavisinde pratik bir rehber olarak haz rlanm flt r. Kitapta her hastal k alt nda yatan patofizyolojik nedenler, tan ya yönlendiren klinik bulgular, laboratuvar teknolojisindeki son yeniliklerin tan ve ay r c tan da kullan mlar ve güncel tedavi uygulamalar yer almaktad r. E itim alan ö renci ve doktorlar için bölümler olgu sunumlar ile tart fl larak, hematolojik hastal a sahip bir hastada okuyucuya sistemli bir yaklafl mla klinik temeller sa lanmaktad r. Hematoloji günümüzde çok h zl geliflen bir bilim dal d r. Bilgilerin sürekli güncellendi i bu zamanda Hematology in Clinical Practice (Lange Clinical Medicine) n 5. bask s Mart 2011 de gerçekleflmifl ve çevirisi alt ay gibi çok k sa bir sürede haz rlanm flt r. Türk Hematoloji Derne i Yönetim Kurulu hiçbir maddi kayg tafl maks z n bu özgün eseri Türkçeye kazand rma karar n alm fl ve bu görevi yüksek sorumluluk anlay fl na uygun olarak yerine getirmifltir. Prof. Dr. Teoman Soysal n eflgüdümünde bu kitab n çeviri editörlü ünde birlikte görev yapt m de erli çal flma arkadafllar m THD yönetim kurulu üyeleri Prof. Dr. Hale Ören, Prof. Dr. Mutlu Arat, Prof. Dr. Muzaffer Demir, Prof. Dr. Fahir Özkalemkafl ve Doç. Dr. Mehmet Sönmez baflta olmak üzere çevirisini yapan Uzm. Dr. Samim Sakac ve Günefl T p Kitabevi çal flanlar na özverili çal flmalar ndan dolay teflekkür ederim. Hematoloji alan ndaki çok iyi klasik kaynaklardan biri olan bu kitab n okuyucular na yararl olmas dileklerimle... Çeviri Editörleri Kurulu Ad na Prof. Dr. Muhit Özcan Türk Hematoloji Derne i Yönetim Kurulu Baflkan ix

7 I. KISIM Eritrosit Bozukluklar NORMAL ER TROPOEZ 1 Dokular n aerobik metabolizma için gereksinim duyduklar oksijen dolafl mda bulunan olgun eritrosit (k rm z kan hücresi) kütlesi taraf ndan sa lan r. Dolafl mdaki eritrosit toplulu- u humoral ve hücresel büyüme faktörlerinin kontrolü alt nda kemik ili indeki eritroid öncül hücreler taraf ndan devaml olarak yenilenir. Bu normal eritropoez döngüsü özenle düzenlenen bir süreçtir. Böbrekte bulunan ve dokular için mevcut olan oksijen miktar ndaki çok küçük de ifliklikleri tespit edebilen oksijen sensörleri eritropoetin salg lamak suretiyle eritropoezi dokular n gereksinimine göre ayarlayabilme yetisine sahiptirler. Böylece normal eritropoez en iyi, eritrosit yap s, ifllevi ve yap m ile y k m n n dahil oldu u bafll ca bileflenleri, eritroid kemik ili inin yeni eritrosit üretebilme kapasitesi ve büyüme faktörlerince düzenlenlenifli ile tan mlan r. ER TROS T N YAPISI Olgun eritrosit benzersiz morfolojisi nedeniyle kolayca tan n r (fiekil 1-1). Dinlenme halindeki eritrosit ortalama çap 8 μm, kal nl 2 μm ve hacmi 90 fl olan bikonkav bir disk fleklindedir. Çekirde i ve mitokondrisi yoktur, içeri inin %33 ü tek bir proteinden, hemoglobinden, meydana gelir. ntraselüler enerji gereksinimi büyük ölçüde hemoglobini çözünebilir, indirgenmifl bir durumda tutmay, uygun miktarda 2,3-difosfogliserat (2,3-DPG) sa lamay ve membran ifllevini desteklemek üzere adenozin trifosfat (ATP) üretmeyi hedefleyen glukoz metabolizmas taraf ndan karfl lan r. Nükleusu ve protein metabolizma yolu olmayan hücrenin gün ile s n rl bir ömrü vard r. Fakat eriflkin eritrositinin ifllevini mükemmel bir biçimde gerçeklefltirmesini sa layan benzersiz yap s ona mikrodamarlar boyunca ilerlerken maksimum esneklik sa lar Membran A. ç ve D fl Tabakalar Eritrosit hücresinin biçimi, esnekli i ve dayan kl l büyük ölçüde membran taraf ndan sa lan r. Bu membran n yap s fiekil 1-3 de gösterilmifltir. Membran, s k ca paketlenmifl fosfolipid moleküllerinden meydana gelen, sadece iki molekül kal nl nda bir lipid k l f d r. Devaml hareket halinde olan çeflitli yüzey lipidleri önemli fizyolojik ifllevleri olan mikroalanlar ya da sallar olufltururlar. Membran n d fl yüzü fosfatidilkolin, sfingomyelin ve glikolipidden zengin olup, iç tabaka büyük ölçüde fosfatidilserin, fosfatidiletanolamin ve fosfatidilinositol içerir. Bu asimetri, fosfatidilserin ve etanolamini d fl membrandan h zla iç membrana tafl yan ATP ba ml bir aminofosfolipid translokaz olan flippaz enzimi taraf ndan sürdürülür. kinci bir kalsiyumla etkinleflen tafl y c olan skramblaz membran fosfolipidlerinin da l m n bozarak fosfatidilserinin yeniden hücre yüzeyine yerleflmesine ve bunun sonucunda da hücre yüzeyinin trombojenik potansiyelinin artmas na neden olabilir. Daha da önemlisi, eritrosit hücresinin yüzeyinde afl r miktarda fosfatidilserin birikmesi hücrenin yafllanmas nda ve makrofajlar taraf ndan tahrip edilmesinde rol oynar. Membran fosfolipidleri reaktif oksijen türleri (ROT) taraf ndan okside edilmeye duyarl olup, bu durum hücre yüzeyinin düzenlenmesinin de iflmesi ile sonuçlanabilir. Bu durumun yaratt etki, ayr nt l bir antioksidan sistemi ve fosfolipidlerin ATP ye ba ml bir süreç yard m yla plazma asitleri kullan larak yenilenmesi sayesinde giderilebilir. Eritrositlerin hücre membran n n yaklafl k %50 si plazmadaki esterleflmemifl kolesterol ile denge halinde bulunan kolesterolden mey-

8 2 KISIM 1 / ER TROS T BOZUKLUKLARI fiek L 1 1. Eritrosit morfolojisi. Boyanm fl kan yaymas nda eritrositler yaklafl k 8 μm çap nda ve 2 μm kal nl nda, çekirdeksiz, bikonkav görünümlü, görece tekbiçimli bir hücre toplulu u olarak izlenmektedir. dana gelir. Bu nedenle, membran n kolesterol içeri i plazma kolesterol düzeylerinden, lesitin kolesterol açiltransferaz (LCAT) enziminin etkinli inden ve safra asitlerinden etkilenir. Karaci er hastal olup, LCAT aktivitesi bozulmufl olan bireylerde eritrosit membran nda biriken afl r kolesterol eritrosit morfolojisinin bozulmas na (hedef hücre oluflumu) ve bazen de hücrenin sa kal m süresinin k salmas na yol açar. B. Retiküler Protein A Lipid membran n d fl tabakas spektrin ve ankirinden meydana gelen bir retiküler protein a na tutturulmufltur. fiekil 1-3 de de görüldü ü gibi integral proteinler olan glikoforinler (A-C) ve anyon de ifltirici olarak ifllev gören çomak 3 kafes fleklindeki spektrin yap s ndan bafllay p lipid tabakas n n içinden geçerek hücre yüzeyine ulafl rlar. Spektrin heterodimerleri, protein 4.1 ve tamamlay c spektrin heterodimerleri ile yatay olarak etkileflerek çift katmanl lipid membran n n alt nda alt gen fleklinde bir kafes yap s meydana getirirler. Membran n dikey yap s nda meydana gelen bozukluklar (spektrin, ankirin veya çomak 3 defekti veya lipid kayb ) sferosit oluflumuyla sonuçlan r. Yatay spektrin yap s n n hasar görmesi ise eritrositlerin a r biçimde parçalanmas na ya da hafif eliptositoza yol açar. ntegral proteinler ve yüzey glikosfingolipidleri hücrenin antijenik yap s ndan da sorumludurlar. Transfüzyon amaçl kan tipi belirlemesi aç s ndan birincil derecede önem tafl yan AB0 ve Rh kan grubu antijenleri ile birlikte bugüne kadar 300 den fazla eritrosit antijeni s n fland r lm flt r (Bkz. 38. Bölüm). Minör kan grubu antijenlerine karfl oluflan otoantikorlar retiküloendoleliyal hücreler taraf ndan gerçeklefltirilen eritrosit y k m n n artmas na neden olabilirler. Hemoglobin Eritrositler esas olarak hemoglobin (her biri aktif bir hem grubuna sahip olan 4 polipeptid zincirinden meydana gelen 64,500 Da a rl nda bir protein) deposu olarak görev yaparlar. Her hem grubu bir oksijen molekülü ba layabilir. Hemoglobinin solunumsal hareketi, yani oksijen tutulmas ve dokulara verilmesi, molekül yap s ndaki özgün bir de ifliklik ile gerçekleflir (fiekil 1-4). Hemoglobin deoksihemoglobin formundan oksihemoglobin formuna geçerken karbondioksit (CO 2 ) ve 2,3-DPG β-globin zincirleri aras ndaki aras ndaki yerlerinden uzaklaflt r l rlar ve böylece molekül oksijen alabilmesini sa layacak flekilde aç l r. Ayr ca, hem gruplar ndan birine oksijen ba lanmas di er gruplar n oksijen affinitesini art r r. Bu etkileflim oksijen disosiasyon e risinin S fleklindeki görünümünden sorumludur. Hemoglobin yap s ndaki kal tsal bozukluklar solunumsal hareketi engelleyebilirler. Ço u bozuklukta α- ya da β-globin zincirlerinden birindeki tek bir aminoasitin yerini bir baflkas alm flt r. Baz bozukluklar molekülün hareketlerini engel- fiek L 1 2. Eritrositlerin biçimi ve esnekli i. A: Elektron mikroskopisinde istirahat halindeki eritrositin bikonkav flekli izlenmektedir. B: Ufak bir kan damar n n bir k sm nda dolafl mdaki eritrositlerin s ra d fl esnekli i görülmektedir.

9 ANEM YE KL N K YAKLAfiIM 2 OLGU SUNUMU 1. Bölüm ontrol alt nda olmayan tip 1 diyabeti olan 48 yafl nda- bir erkek hasta giderek kötüleflen anemisinin de- Kki erlendirilmesi için sevk edilmifltir. Hasta uzun zamand r genel bir yorgunluk hissetti ini ve son zamanlarda egzersiz tolerans n n kötüleflti ini ifade etmektedir. Diyabet komplikasyonlar olarak a r retinopati, klodikasyona neden olan periferik vasküler hastal k ve kötüleflme e iliminde bir nöropati mevcuttur. Fizik muayenede sa l ks z ve renksiz görünen hastan n konjunktivalar soluktur. Bunun d fl nda bilateral retinal hemorajiler, palpasyonla nab zlarda hafifleme ve her iki ayakta duyusal ve pozisyon alg lama kusurlar saptanm flt r. Tam kan say m : Hematokrit - %29/Hemoglobin g/dl MCV - 91 fl MCH - 30 pg MCHC - 33 g/dl RDW-CV - %13.5 RDW-SD - 48 fl Lökosit say s - 8,800/μL Trombosit say s - 150,000/μL Retikülosit say s - %2 Retikülosit indeksi Sedimentasyon - 30 mm/h (Westergren) PER FER K YAYMA Normositik; normokromik; minimal anizositoz; polikromazi yok. Lökosit ve trombosit say lar ve morfolojileri normal s n rlarda. Sorular Bu anemi nas l tan mlanmal d r? Hangi fizyolojik faktörler rol oynuyor olabilirler? Aneminin nedenini saptamak için yap labilecek baflka incelemeler var m d r?

10 BÖLÜM 2 / ANEM YE KL N K YAKLAfiIM 11 Aneminin varl ve do as klinik görünümden anlafl labilir. E er fliddetliyse, akut kan kayb n n bir kanama anemisine neden olmas beklenir; kronik kan kayb ise genel olarak demir eksikli i ile sonuçlan r. Fakat rutin tam kan say m (TKS) hem aneminin saptanmas hem de tan s aç s ndan en duyarl yöntemdir. Bu nedenle anemiye klinik yaklafl mda hem yatak bafl nda yap lan de erlendirme hem de laboratuvar yöntemlerinin ak lc kullan m önem tafl r. KL N K GÖRÜNÜM Aneminin semptom ve belirtileri a rl na, oluflma h z na ve hastan n yafl na ba l d r. Hafif anemiler kuvvet kayb, kalp h - z nda art fl ve egzersiz dispnesi d fl nda pek semptoma yol açmazlar. Bu, hemoglobin-oksijen disosiasyon e risinin bazal durumda orta dereceli hemoglobin düflüfllerini kompanse edebilme yetene ini yans t r. Ayr ca, hemoglobin-oksijen disosiasyon e risinin bir kez anemiyi kompanse etmek için kullan nca ihtiyac n artt durumlara yan t verme kapasitesini yitirdi ini de gösterir. Aneminin belirginleflmesiyle birlikte hastan n egzersiz kapasitesi belirgin biçimde düflebilir. Her egzersize çarp nt, nefes darl, zonklay c bafl a r s ve h zl yorulma efllik eder. Genç bireylerde hemoglobin 7-8 g/dl nin (hematokrit %20-25 in) alt na inene kadar bu semptom ve belirtiler görülmez. Fakat daha yafll bireylerde, özellikle aterosklerotik kardiyovasküler hastal olanlarda, orta dereceli anemiyle (hemoglobin: g/dl) birlikte semptomlar meydana gelir. Bu durumda angina ve klodikasyon gibi iskemik belirtilerde kötüleflme görülebilir. Dahas, anemi zeminde kalp hastal bulunan yafll bir bireyde kalp yetersizli i oluflumunu h zland rabilir. Aneminin oluflma h z da önemlidir. Hemoglobin-oksijen disosiasyon e risi hemoglobin düzeyindeki l ml azalmalar h zla kompanse edebilmesine ra men, daha a r bir aneminin kardiyovasküler kompansasyonu zaman al r. E er anemi akut kan kayb (hem eritrositlerin hem de plazma hacminin azalmas söz konusudur) sonucunda meydana gelmiflse durum daha kötüleflir. Toplam kan hacminin azalmas kardiyovasküler yan t tehlikeye atar. Akut kanama anemisi olan hastalar hem doku hipoksisi hem de akut dolafl m kollaps n n semptom ve belirtilerinin geliflmesi aç s ndan risk alt ndad r. Bunun aksine, uzun zamand r anemisi olan hastalarda toplam kan hacmi zaman içerisinde genifller ve bu bireyler anemiyi kalp at m n hacminin artmas ve bölgesel kan ak m nda meydana gelen de ifliklikler sayesinde kompanse ederler. KL N K DE ERLEND RME Hastan n öyküsü ve fizik muayene aneminin nedeni ile ilgili bir fikir verebilir. Devam eden bir kan kayb bir hastan n anemisinin nedenine yönelik aç k ve dramatik bir ipucudur. Geriye dönük olarak çocukluk ça na kadar takip edilebilen bir anemi öyküsü kuvvetle kal tsal bir bozuklu a, özellikle de konjenital hemolitik anemiye, iflaret eder. Di er yönlerden sa l kl bir bireyde aniden pansitopeni geliflmesi durumunda toksik kimyasallara mesleki veya çevresel maruziyet öyküsü ve pansitopeni geliflimi öncesinde yeni bir ilaca bafllam fl olma öyküsü sorgulanmal d r. Anemi veya pansitopeninin daha kademeli bir flekilde bafllamas miyelolodisplaziyi veya baflka bir kemik ili i bozuklu unu düflündürür. Irk da önemli ipuçlar sa layabilir, çünkü hemoglobinopatilerin ve enzim eksikli iyle seyreden bozukluklar n ço unda etnik köken önemli olabilir. Öykü Hastalar semptomlar n bafllama zaman, transfüzyon öyküsü, geçmiflte yap lan kan say mlar, beslenme al flkanl klar, alkol kullan m ve kilo kayb, atefl ya da gece terlemesi gibi kronik ya da akut hastal k semptomlar aç s ndan ayr nt l olarak sorgulanmal d rlar. Az say da yak nma baz anemi tiplerine özgüdür. Örne in, demir eksikli i olan eriflkin hastalar buz yeme iste i duyabilirken, çocuklar kum ve toprak yerken gözlenebilirler (pikofaji). B 12 vitamini ve demir eksikli i olan hastalar a zda yaralardan ve yutma güçlü ünden yak nabilirler. Orak hücreli anemisi olan hastalarda yaflam boyu devam eden dönemsel kemik ve eklem a r s öyküsü mevcuttur. Fizik Muayene Aneminin fiziksel belirtileri ne kadar çabuk bafllad na ba l - d r. Akut kan kayb olan hastalarda hipovolemi ve hipoksi belirtileri ortaya ç kar. On iki saatten k sa bir süre içerisinde kan hacminin %30 dan fazlas n n kaybedilmesi normal venospazm ve bölgesel kan ak m n n yeniden yönlendirilmesi ile kompanse edilemez. Bu tip hastalarda postüral hipotansiyon ve egzersiz taflikardisi gibi hipovolemi belirtileri görülür. Akut hacim kayb toplam kan hacminin %40 n aflarsa hastada anksiyete, konfüzyon, hava açl, terleme, istirahat taflikardisi ve supin pozisyonda bile mevcut olan hipotansiyon da dahil olmak üzere hipovolemik flokun tüm belirtileri ortaya ç - kar. Bu durumdaki hastalarda hipoksinin semptom ve belirtilerinin ortaya ç k fl azalm fl kan hacmi nedeniyle yaflamsal organ perfüzyonunda meydana gelen azalman n sonucu oldu u kadar aneminin de yans mas d r. Anemi plazma hacminin artmas na f rsat verecek kadar yavafl geliflirse, kompansasyon hemoglobin-oksijen disosiasyon e risinin kaymas, kalp debisinin artmas ve kan ak m n n yeniden da l m gibi etmenler taraf ndan birlikte baflar l r (fiekil 2-1). Fizik muayene ile kalp debisi ve kan ak m nda meydana gelen de iflikliklerin tespit edilmesi mümkündür. Böyle bir hastada daha güçlü bir apikal impuls, nab z bas nc nda geniflleme ve egzersiz taflikardisi saptan r. Kan türbülans n n artmas na ba l olarak meydana gelen ak m üfürümleri s kl kla apekste veya sternum kenar nda boyuna yans yan midsistolik veya holosistolik ak m üfürümleri olarak duyulabilirler. Hastan n genel görünümü de anemi varl n düflündürebilir. Aç k tenli hastalarda, deri ve mukus membranlar n soluklu u aneminin güçlü göstergeleridir. Fakat deri rengi koyu ciltli hastalarda veya belirgin vazokonstriksiyon ya da vazodilatasyon bulunan bireylerde hemoglobin düzeyinin daha az güvenilir bir ölçüsüdür. Nefrotik sendromlu ve miksödemli hastalarda görülene benzeyen belirgin bir ödem de aneminin ortaya ç kar lmas n engelleyebilir. Hemoglobin

11 KEM K L HASARINA BA LI ANEM LER 3 OLGU SUNUMU 1. Bölüm irmi yedi yafl ndaki bir otomobil tamircisi bir ayd r gi- artan yorgunluk, a r eforla gelen nefes darl, Yderek cildinde kolay morarma ve difleti kanamas yak nmas yla baflvurmufltur. Ergenlik ça nda geçirmifl oldu u hepatit A d fl nda öyküsü özelliksizdir. Mesle i gere i otomobil parçalar n temizlerken çeflitli çözücü maddeler kullanmaktad r. Fizik muayenede iyi geliflmifl bir kas yap s, soluk konjonktivalar, ayak bile i ile s n rl petefliler, el ve önkollarda morarm fl alanlar saptanm flt r. Lenfadenopati ve hepatosplenomegali tespit edilmemifltir. Tam kan say m : Hematokrit - %20/Hemoglobin - 6 g/dl MCV - 91 fl MCH - 32 pg MCHC - 33 g/dl RDW-CV - %13 Lökosit say s - 1,600/μL Trombosit say s - 9,000/μL Lökosit formülü (mutlak) - Nötrofil - <200/μL Lenfosit /μL Monosit - 320/μL Retikülosit say m - %1 Retikülosit indeksi - <0.5 YAYMA MORFOLOJ S Normokromik/normositik hücreler ± anizositoz, nadir polikromatik makrositler. Trombosit ve nötrofillerde belirgin azalma, blast görülmüyor. Lenfositler normal görünümde. Sorular Bu anemi nas l s n fland r lmal d r? Hangi tetkikler istenmelidir? Eritrosit öncül hücre havuzunun veya kemik ili i yap s n n bozulmas, kemik ili i hasar na ba l bir anemi ile sonuçlanabilir. Aneminin a rl bozuklu un do as na ba l d r. Görece hafif kemik ili i hasar na ba l anemiler ilaç toksisistesinde ve tümör infiltrasyonunda görülebilirler. Akut lösemi ve aplastik anemi hastalar nda tipik olarak daha a r anemiler saptan r. Bir toplumdaki kemik ili i hasar na ba l anemi prevalans çeflitli hastal klar n insidans na ve çevresel etmenlere ba l d r. Kemoterapi uygulanan ço u hastada eritrosit üretiminin bozulmas beklenir. Buna karfl l k, tüm hematopoetik öncül hücrelerin azalmas yla nitelenen aplastik anemi görece nadir görülen bir hastal kt r. Geliflmekte olan ülkelerde toksik ilaçlara ve iflyerindeki veya çevredeki kimyasal maddelere maruz kal nmas na ba l olarak geliflen aplastik anemi oran daha yüksektir. KEM K L N N YAPISI Anatomik Da l m Eritroid kemik ili inin bir anemiyi veya hipoksiyi kompanse edebilme kapasitesi normal bir yönlenmifl kök hücre havuzunun ve beslenme ortam n n varl n gerektirir. Kemik ili inin anatomik da l m fiekil 3-1 de gösterilmifltir. Normal bir eriflkinde kemik ili i aksiyal iskelette ve uzun kemiklerin proksimal k s mlar nda yo unlafl r. Fakat uzun süren bir anemiye yan t olarak veya bir miyeloproliferatif hastal n sonu-

12 28 KISIM 1 / ER TROS T BOZUKLUKLARI Aksiyal iskelet Kök hücre faktörü Kök hücre Eritropoetin Hücresellik Distal uzun kemikler Lenfoid seri Granülositler Monositler Eosinofil Bazofil Megakaryosit Y l fiek L 3 1. Eriflkinde kemik ili inin da l m. Do umda kemik ili i iskelete yayg n olarak da lm flt r. Çocukluk ve erken eriflkinlik döneminde uzun kemiklerin daha distal bölümlerinde kalan kemik ili inin yerini ya dokusu al r. skelet üzerindeki gölgelendirmede gösterildi i üzere aktif kemik ili i aksiyal iskelete ve uzun kemiklerin proksimal k s mlar na s n rl kal r. cunda daha periferik bölgelere de uzanabilir. Talasemi majör hastalar nda kemik ili i elin küçük kemiklerine kadar bile uzanabilir. Eritrosit Ço almas Mikroskopik düzeyde, eritroid öncüller stroma hücreleri, retiküler lifler ve bir vasküler sinüzoid a ndan meydana gelen bir matriksin içinde kümeler halinde ço al rlar. Uzun vadeli hematopoetik kök hücreler (LT-HSC) kemik ili i bofllu unun içini kaplayan osteoblastlar n yak n komflulu unda bulunurlar. Daha olgun öncül hücreler kemik ili i makrofajlar n n etraf nda kümelenme e ilimi gösterirler ki bu da o yap sal hücrelerin bak m hücresi rolü üstlendiklerine iflaret eder. Hemoglobin sentezinin desteklenmesi amac yla retiküloendoteliyal hücrelerden eritrosit öncül hücrelere do rudan demir tafl nd na yönelik kan tlar mevcuttur. Di er yap sal hücreler ise hücre farkl laflmas ve ço almas için zorunlu olan büyüme faktörlerini (interlökin-3 [IL-3], granülositmakrofaj koloni-uyar c faktörü [GM-CSF] ve kök hücresi büyüme faktörünü (SCF) sa layarak ayn derecede önemli bir rol oynarlar (fiekil 3-2). T hücreleri de erken dönemde kök hücre ço almas n etkilerler. Eritropoetin ise bafll ca etkisini BFU-E (burst-forming unit-erythroid) ve CFU-E (colony-forming unit- erythroid) gibi yönlenmifl eritrosit öncül hücreleri üzerinde gösterir. Yafllanma Süreci nsanlar do al yaflam süresi boyunca tüm hematopoetik hücre serilerini destekleyen ve kendi kendine ço alan bir kök hücre havuzuyla do arlar. Yafllanma sürecinin, eritrosit üretiminde kök hücrelere dayanan bir yetersizlik geliflmesi gibi bir k sm oldu una dair kan t bulunmamaktad r (Bkz. 12.Bölüm). Genç hastalarda hematopoetik dokunun ya hücrelerine oran hematopoetik doku lehinde iken, yafll hastalarda ya Trombopoietin Trombositler fiek L 3 2. Kemik ili i hücrelerinin farkl laflmas ve ço almas. Ço alan bir pluripotent kök hücre havuzu eritropoez, miyelopoez ve trombosit oluflumu için gereken çeflitli hücre soylar na farkl lafl r. Eritrosit soyundaki en ilkel hücre burst-forming-unit-erythroid dir (BFU-E) BFU-E eritropoetin etkisiyle colony-forming-unit-eriythroid e (CFU-E) ve daha olgun normoblast serilerine farkl lafl r. Bu süreç bir dizi hücre bölünmesi ve sitoplazmada ilerleyici hemoglobin oluflumu ile birliktedir. IL-3, GM-CSF, G-CSF ve M-CSF gibi büyüme faktörleri miyelopoetik hücre serilerinde hücre farkl laflmas ve ço almas n n önemli bafllang ç ad mlar d r. Trombopoietin megakaryosit hücre serisinin ço almas n ve olgunlaflmas n yönetir. hücrelerinin artmas ndan dolay kemik ili i hücreselli inde göreceli bir azalma meydana gelir. Bu, kemik ili i hasar na ya da anemi ve hipoksiye yan t verme kapasitesinin azald na iflaret etmez. Uyar n n sürmesi durumunda kemik ili inin hücreselli i her yaflta bütün görünür ya dokusunu yerinden etme noktas na kadar artabilir. Hasara Yol Açan Etmenler D fl etmenler kök hücre havuzuna ve kemik ili i yap s na zarar verebilirler. yonize edici radyasyon hematopoetik kök hücre (HSC) kayb na, kan ak m n n ve kemik ili inin tafl y - c dokular n n geri dönüflsüz biçimde zarar görmesine yol açabilir. Çeflitli kimyasal maddeler ve ilaçlar ço almakta olan hematopoetik hücrelerin geri dönüflsüz olarak kaybedilmesine yol açabilir ve bu durumda onar m n baflar s geride kalan LT-HSC hücrelerine ba l olur. Son olarak, kemik ili inin sa lad beslenme ortam lösemide veya bir tümör metastaz nda oldu u gibi tek bir hücre serisinin afl r yay lmas sonucunda da hasar görebilir. Bu hücreler normal eritrosit ço almas için gereken alanlar ve besin maddeleri için yar fl rlar. A r aplastik aneminin yayg n bir nedeni ba fl kl k arac l - yla geliflen aplazidir. Aç k bir d fl etmenin saptanmad a r aplastik anemisi olan hastalar n %30-80 i immunsupresif tedaviye yan t verirler.

13 AZALMIfi ER TROPOET N YANITIYLA L fik L ANEM LER 4 OLGU SUNUMU 1. Bölüm ltm fl alt yafl nda bir kad n boyun, omuz ve bel bölge- 6 aydan uzun süredir devam eden a r ve sert- Asinde leflme yak nmas yla baflvurmufltur. Son iki hafta içinde aspirine, asetaminofene ve steroid d fl antienflamatuar ilaçlara yan t vermeyen tekrarlay c bafl a r lar olmufltur. Sistem incelemelerinde kollajen vasküler hastal k ve vaskülit lehinde bulguya saptanmam flt r, fakat hasta 6-7 kilo kaybetmifltir ve a r sigara kullan c s d r. Ten rengi soluktur ve depresif görünümdedir. Boyun ve omuz kaslar palpasyonla a r l d r, fakat artrite yönelik de ifliklikler, temporal arterde nodülleflme veya hassasiyet saptanmam flt r. Tam kan say m : Hematokrit - %29/Hemoglobin - 9 g/dl MCV - 84 fl MCH - 30 pg MCHC - 30 g/dl RDW-CV - %14 Lökosit say s /μL Trombosit say s - 210,000/μL Retikülosit say m - %1.3 Retikülosit indeksi - <1 Sedimentasyon mm/h (Westergren) C-reaktif protein - 37 mg/dl Sorular Bu anemi yukar daki verilere dayanarak nas l tan mlan r ve s n fland r l r? Hangi ek tetkikler istenmelidir? YAYMA MORFOLOJ S Normositik, normokromik; minimal anizositoz, poikilositoz yok, polikromazi yok.

14 BÖLÜM 4 / AZALMIfi ER TROPOET N YANITIYLA L fik L ANEM LER 43 Akut ve kronik enflamatuar hastal, böbrek yetersizli i ve hipotiroidisi olan bireylerde anemi s kt r. Bu durumlar n hepsinde aç kça kemik ili indeki eritropoetin uyar s n n yetersiz olmas söz konusudur. Bazal düzeylerin alt na inmemekle birlikte serum eritropoetin de erleri aneminin a rl na uygun flekilde yükselmez. Kemik ili i hücreselli i ve retikülosit yan - t tipik olarak hipoproliferatiftir. Bu anemi s n f n n büyük önemi vard r. Akut enfeksiyonlar veya kronik enflamatuar hastal klarla (kronik hastal k anemisi) iliflkili hipoproliferatif anemilerin klinik insidans di er tüm anemi tiplerinden daha yüksektir. Baz durumlarda tipik bir hiproliferatif anemi zeminde yatan hastal n ilk belirtisi olabilir. Aneminin paterni, hastal n etiyolojisinin ve a rl n n belirlenmesi aç s ndan çok de erli olabilir. O yüzden klinik hekimlerinin hafif bile olsa hippoproliferatif anemisi olan hastalar n de erlendirilmesi konusunda hünerli olmas önemlidir. NORMAL KEM K L PROL FERASYONU Eritroid kemik ili inin anemiye verdi i normal proliferasyon yan t uygun bir eritropoetin yan t n n, sa lam bir kemik ili inin ve yeterli demir temininin varl n gerektirir (fiekil 4-1). Böbrekteki özel peritubuler interstisyel hücreler oksijen teminindeki de ifliklikleri alg lama yetene ine sahiptir. Hemoglobin düzeyinin 12 g/dl nin alt na inmesi eritropoetin üretiminin art fl n uyar r. Bu süreç, mevcut hücresel üretimde yukar do ru bir düzenlemeden çok ek peritubuler interstisyel hücre görevlendirilmesi ile iliflkilidir. Önemli bir böbrek hasar söz konusu olsa bile, böbre in eritropoetin üretimi üzerindeki düzenleyici etkisi iyi korunur. Fakat son dönem böbrek hastal eritropoetin yan t nda yetersizlikle birliktedir. Hepatositler de bir miktar eritropoetin ürettiklerinden anefrik hastalarda ölçülebilir düzeyde eritropoetin düzeyleri, fakat belirgin derecede azalm fl bir eritrosit üretimi saptan r. Böbre in üretti i eritropoetin kemik ili ine ulaflarak burst-forming-unit erythroid (BFU-E) ve colony-forming-unit erythroid (CFU-E) öncüllerinin yüzeyinde bulunan özgül reseptörlere (EPOR) ba lan r (fiekil 4-2). Bu mekanizma yönlenmifl kök hücrelerin yeni eriflkin eritrositler üretmek üzere ço ald ve olgunlaflt bir süreci bafllat r. Eritropoetin yan - t n n büyüklü ü aneminin a rl yla ba lant l d r ve serum eritropoetin düzeyi ne kadar yüksekse, kemik ili inin proliferatif yan t da o kadar güçlüdür. Bu yan t klinik olarak kemik ili inde eritroid öncüllerin granülosit öncüllerine oran ndaki (E/G oran ) ve retikülosit yan t ndaki de iflikliklere göre de- erlendirilir. Aneminin a rl n n artmas durumunda verilen normal üretim yan t 2. Bölüm de tart fl lm flt r. Proliferatif yan t yeterli bir demir teminini de gerektirir. Eritrosit y k m ndan ve retiküloendoteliyal hücre demir depolar ndan geri kazan lan demir eritropoez için gereksinim duyulan demiri büyük ölçüde karfl lar. Gereken miktar n yaln zca ufak bir k sm besinlerdeki demirin emilmesi ile kazan l r. Demir, plazmada transferine ba l olarak tafl n r. Transferrindemir kompleksi daha sonra eritroid öncüllerin yüzeyinde bulunan transferrin reseptörlerini ba lan r. Transferrin reseptörlerinin ekspresyonu ve demirin hücre içine tafl nma oran, eritropoetinin ve genetik kontrol alt nda olan transmembran proteini HFE nin yönetiminde olduklar izlenimini vermektedirler (Bkz. 5. ve 15. Bölümler). Transferrinin üstündeki demir miktar azald zaman (serum demir düzeyinin normalin KEM K L NDE OLGUNLAfiMA Eritropoetin Olgun Normoblastlar Retikülositler eritrositler Eritrositler Eritroid kemik ili i Eritropoetin PROL FERASYON Sinüzoid duvar Ba rsak Demir RE hücreler fiek L 4 1. Normal kemik ili i proliferatif yan t n n bileflenleri. Anemiye tam yan t böbrekten uygun eritropoetin sal n m na, yeterli demir teminine ve tam yan t verme yetisine sahip bir kemik ili ine dayan r. fiek L 4 2. Eritroid kemik ili inde ço alma ve olgunlaflma. Eritropoetin BFU-E ve CFU-E yi, artan say da olgunlaflan eritrosit öncülü üretmek üzere ço almalar ve farkl laflmalar için uyar r. Her yönlenmifl öncül 4 hücre bölünmesi sürecinden geçerek eritrosit üretir. Eritropoetin düzeyinin artmas normoblast olgunlaflmas n ve kemik ili i retikülositlerinin dolafl ma sal nmas n da h zland r r.

15 DEM R EKS KL ANEM S 5 OLGU SUNUMU 1. Bölüm rk üç yafl nda bir kad n giderek artan yorgunluk, egzersiz intolerans ve yutma güçlü ü yak nmalar yla bafl- K vurmufltur. Merdiven ç karken çarp nt s ve nefes darl oldu unu belirtmektedir. On y ldan uzun bir süredir fibromyalji öyküsü bulunan hasta bol miktarda steroid d fl antienflamatuar ilaç ve aspirin kullanmaktad r. Bunun d fl nda, son 6 ayd r adet dönemlerinin s klaflt n ve düzensizleflti ini ifade etmektedir. Fizik muayenede konjunktiva ve mukozalar n soluk, dilin k rm z ve düzgün yüzeyli, t rnaklar n ise yass laflm fl oldu u görülmüfltür. Hastan n boyun ve omuz kaslar palpasyonla dikkate de er derecede a r l olup, her iki omzunda hareket k s tlanmas saptanm flt r. Tam kan say m : Hematokrit - %26/Hemoglobin - 6 g/dl MCV - 67 fl MCH - 24 pg/hücre MCHC - 28 g/dl Lökosit say s - normal Trombosit say s - 720,000/μL Retikülosit say m - %3 Retikülosit indeksi - < 1 Sedimentasyon - 42 mm/h (Westergren) D flk da gizli kan - 4+ Sorular Bu anemi nas l tan mlanmal d r? Ay r c tan lar nelerdir? Baflka hangi tetkikler istenmelidir? Demir eksikli i çocuklarda ve eriflkinlerde mikrositik aneminin önde gelen nedenidir. Eritroid kemik ili ine demir temini yetersizse, eritrosit üretimi bozulur ve dolafl ma yeni sal verilen hücrelerde yeterli hemoblobin bulunmaz. Aneminin a rl ve mikrositoz ile hipokrominin derecesi genel olarak demir eksikli i durumunun a rl n ve kronikli ini yans t r. Bir toplumda demir eksikli inin prevalans beslenmeyle demir al m n n yeterlili i ve malabsorbsiyon veya kronik kan kayb ile seyreden hastal klar n insidans gibi çeflitli etmenlerin etkileflimine ba l d r. Geliflmekte olan ülkelerde yetersiz beslenme önemli bir etmendir ve beslenme yetersizli ine ba l anemilerin bafll ca nedeni demir eksikli idir. Buna karfl l k Avrupa ve ABD de demir eksikli i anemisinden daha çok kronik kan kayb sorumludur. NORMAL DEM R METABOL ZMASI Demir hemoglobin, myoglobin ve çeflitli hem ve metaloflavoprotein enzimlerinin sentezinin zorunlu bir bileflenidir. Ayr ca ço almakta olan eritrosit öncüllerinin hücre döngüsünü etkile-

16 54 KISIM 1 / ER TROS T BOZUKLUKLARI mek suretiyle eritropoez kontrolünde de do rudan rol oynar. Kemik ili ine demir temininin azalmas, siklin D1 proteininde azalmaya ve eritroid öncül hücrelerin G 1 /S faz nda tak lmas na yol açar, bu da eritropoetine verilen ço alma yan t n azalt r. Demir Kayb Demir insanlarda yüksek oranda korunur. Buna ra men demir dengesinin korunabilmesi için her gün 1-4 mg demir emilmesini gerektirecek düzeyde bir kay p söz konusudur. Ba rsaklar negatif demir dengesine transport etkinli ini art - rarak yan t verirler. Bununla birlikte demir depolar n n metabolik gereksinimi aflmas durumunda ba rsaklar demir transportunu neredeyse tamamen durdurabilirler. RE hücreler Ferritin depoları Bilirubin Eritrositler Besinlerle al nan demir (10-20 mg/gün) Transferrin TfR Hemoglobin 1 mg/gün Karaci er Ferritin Hem enzimleri Ferritin Mitokondri Eritroid kemik ili i Demir Transportu Emilen demir kendisini dokulara tafl yan özgül bir plazma proteini olan transferrine ba lan r (fiekil 5-1). Herhangi bir anda dolafl mda transferrine ba lanm fl durumda 3 mg demir bulunur. Bu havuz günde 10 döngü yapar ve demirin bask n bir k sm (25-30 mg) eritroid kemik ili ine ulafl r. Olgunlaflmakta olan eritroid hücre öncülleri yüzeylerinde diferrik demirle yüklenmifl transferini ba layabilen transferrin reseptörleri (TfR) eksprese ederler. Agregat demir- TfR kompleksleri daha sonra eritroid hücrelerde intrasitoplazmik endozomlar n içine al n rlar. Demir sal verilir, transferrin- TfR kompleksi hücre yüzeyine döner, burada transferrin molekülü yeniden plazmaya girer. Daha sonra endozomlar n içinde bulunan demir bir ferriredüktaz (STEAP3) arac l yla Fe 2+ ye indirgenir ve baflat bir transmembran tafl y c s olan DMT1 yard m yla heme ba lanmak ya da ferritin olarak depolanmak üzere sitozole gönderilir. Hem sentezi serbest demirin ikinci bir tafl y c olan mitoferrin arac l yla mitokondrilere tafl nmas n da gerektirir. Bu yolun ulaflt sonuç demirin %80-90 n n ömrü gün olan yeni eritrositlerdeki hemoglobine ba lanmas - d r. Yeni eritrosit üretim süreci mükemmel de ildir: eritrosit öncül hücrelerinin %10-20 si sal verilmeden önce kemik ili- indeki retiküloendoteliyal hücreler taraf ndan y k l r. Ayr ca, yaflam sürelerinin sonuna ulaflm fl olduklar ndan dolay her gün dolafl mdaki eritrositlerin yaklafl k %1 i y k l r. Bu iki süreç sonucunda kemik ili inin ve dala n retiküloendoteliyal hücreleri yard m yla her gün mg demir geri kazan l r. Bu demir daha sonra yeni hücre üretiminde kullan lmak üzere transferrin taraf ndan kemik ili ine tafl nabilir. Karaci erde üretilen bir peptid olan hepsidin, duodenal ve retiküloendoteliyal hücrelerdeki tek tafl ma proteini olan ferroportinin bozunmas n sa layarak demirin retiküloendoteliyal hücrelerden sal verilmesinin düzenlenmesinde bafll ca rolü oynar. Hepsidin gen ekspresyonu k smen eritropoetin taraf ndan düzenlenir. Bu nedenle anemi ve hipoksi sonucunda eritropoetin düzeylerinde meydana gelen yükselme ile birlikte hepsidin üretiminin azalma yönünde düzenlenmesi, demir emiliminin ve retiküloendoteliyal hücrelerden sal verilmesinin artmas na yol açar. Bunun sonucunda kemik ili ine demir temininde meydana gelen art fl normal bir ço alma yan t için büyük önem tafl r. fiekil 5-1 de parenkim dokular na demir tafl nma yolu da gösterilmifltir. Di er dokulara, özellikle ferritin depolar na al nmak veya demir içeren enzimlerde kullan lmak üzere karaci ere, her gün yaklafl k 6 mg demir sa lan r. Ciltten, gastrointestinal ve üriner sistemlerden dökülen hücrelerle kaybedilen demirin yerine konulabilmesi için her gün en az 1 mg demir gerekir. Vücudun Demir çeri i Çeflitli de iflkenlerin vücudun demir içeri i üzerindeki etkileri Tablo 5-1 de gösterilmifltir. Normal eriflkin bir erkekte toplam vücut demir içeri i 4,000 mg a yak nd r ve bunun 500-1,000 mg n hepatik ve retiküloendoteliyal demir depolar oluflturur. Menstrüel kan kayb ve besinlerle al m n az olmas nedeniyle, ergen ve eriflkin kad nlarda depo demiri anlaml derecede daha düflüktür (genellikle < 200 mg) Ferritin ve Transferrin Reseptör Düzeyleri Hem üretimi için gereken hücre içi demir dengesi demirle düzenlenen proteinler (iron-regulated proteins) (IRP-1 ve -2) ve fiek L 5 1. Demir tafl nma yollar. Besinlerden emilen ve yafllanm fl hücrelerden geri kazan lan demir transferrin taraf ndan kemik ili ine ve dokulara tafl n r. Demirle yüklü transferrin eritroid öncül hücrelerin yüzeyindeki transferrin reseptörlerine (TfR) ba lan r. Sonra hücre içine al n r ve demir hemoglobin üretiminde kullan lmak üzere sal verililir. Bunun ard ndan transferrin- TfR kompleksi hücre yüzeyine döner ve transferrin döngüyü tamamlamak üzere sal verilir. Oksijen teminine, demir dengesine ve eritropoez düzeyine yan t olarak karaci er taraf ndan üretilen küçük bir peptid olan hepsidin demir emilimini ve demirin retiküloendoteliyal hücrelerden transferrine geri dönüflünü düzenler. TABLO 5-1 Vücudun demir içeri i Eriflkin Erkek (80 kg) (mg) Hemoglobin 2500 Miyoglobin ve enzimler 500 Serum demiri 3 Demir depolar 500-1,000 Eriflkin kad n (60 kg) (mg)

17 TALASEM LER 6 OLGU SUNUMU 1. Bölüm bbi öyküsü özelliksiz olan 18 yafl nda bir üniversite T ö rencisinde rutin muayenelerin bir parças olarak al - nan tam kan örme inde afla daki bulgular saptanm flt r: Tam kan say m : Hematokrit - %39/Hemoglobin - 13 g/dl MCV - 74 fl MCH - 29 pg MCHC - 30 g/dl RDW-CV - %18 Lökosit say s - 7,500/μL Trombosit say s - 180,000/μL Retikülosit say m - %2 Retikülosit indeksi Sorular Bu anemi nas l tan mlan r ve s n fland r l r? Öykü ve tam kan say m na göre en olas tan hangisidir? Demir eksikli inin yan s ra globin zinciri sentezinin kal tsal bozukluklar da dünya genelinde çocuklarda ve eriflkinlerde mikrositik aneminin önde gelen nedenlerinden birini olufltururlar. Çeflitli talasemi tiplerinin s kl ve a rl toplumun rksal ve etnik arka plan na ba l d r. Örne in, β-talasemi Afrika ve Akdeniz bölgesinde s k görülürken, α-talasemi ve hemoglobin E hastal Güneydo u Asya halklar aras nda yayg nd r. Belirli alt topluluklarda talasemiye ikincil geliflen mikrositik hipokromik anemilerin s kl demir eksikli ine ba l olanlardan daha fazla olabilir. Talasemi tan s normal globin zinciri sentezinin ve zincir bozukluklar n n tan mlanmas na yönelik laboratuvar tetkiklerinin iyi bilinmesini ve iyi bir klinik de erlendirme yap lmas n gerektirir. Demir eksikli ine ba l mikrositoz talasemiye ba l olanla kolayca kar flt r labildi inden, mikrositozu olan tüm hastalarda demir incelemelerinin yap lmas gerekir. Ayr ca bu iki hastal k birlikte de bulunabilirler. Genetik dan flmanl kta zincir sentezi anomalisinin kesin tan ya kavuflturulmas da çok önemlidir. NORMAL GLOB N Z NC R SENTEZ Globin Tipleri Hemoglobin molekülünün protein k sm olan globin 2 α ve 2 α-d fl globin zincirinden meydana gelen bir tetramerdir (fiekil 6-1). α-globin zincirleri 16. kromozomda bulunan ve birbirleriyle yak ndan ba lant l olan 2 gen (α 2 ve α 1 ) taraf ndan kodlan rlar. α-d fl zincirler (β, γ ve δ) 11. kromozomda yer alan bir gen kümesi taraf ndan kodlan rlar. Bu çeflitli globin zincirlerinin çiftler halinde eflleflmesi sonucunda 3 tip he-

18 66 KISIM 1 / ER TROS T BOZUKLUKLARI Kromozomlar Polipeptid zincirleri Kilobaz Eriflkinlerde globin geni ekspresyonu eritropoetin uyar s na ve demir mevcudiyetine ba l olarak da de iflebilir. Buna örnek olarak, hidroksiüre tedavisi uygulanan orak hücreli anemi hastalar nda hemoglobin F üretiminin artma yönünde düzenlenmesi verilebilir. β-talasemi minör hastalar nda tipik olarak görülen hemoglobin A 2 sentezi art fl, birlikte bulunan bir demir eksikli i taraf ndan engellenir. Anormal bir hemoglobin elektroforezi paterni çözümlenirken bu etmenin de hesaba kat lmas gerekir. KL N K ÖZELL KLER Hemoglobin fiek L 6 1. Globin genleri. 16 ve 11 numaral kromozomlardaki özgül genler α, β, γ ve δ zincilerinin üretimini kontrol ederler. moglobin ortaya ç kar: hemoglobin F (α 2 γ 2 ), hemoglobin A (α 2 β 2 ) ve hemoglobin A 2 (α 2 δ 2 ). α-globin zinciri sentezindeki bir bozukluk β-globin zincirlerinden meydana gelen bir tetramer olan hemoglobin H oluflumu ile sonuçlan r. Hemoglobin Miktar ve Tan Globin geni ekspresyonu hastan n yafl na göre de iflir. Eritrositlerde fetal yaflam boyunca yaln zca hemoglobin F bulunur (fiekil 6-2). Yaflam n ilk birkaç ay nda γ-globin sentezi kademeli olarak bask lan r, β-globin ve δ-globin sentezleri etkinlefltirilir. Eriflkin eritrositlerinde esas olarak hemoglobin A (hücre hemoglobininin %96-97 si), az miktarda da hemoglobin A 2 (<%3.5) ve hemoglobin F (<%1) bulunur. Talasemi tan s nda bu hemoglobinlerin miktarlar önem tafl r. Gen mutasyonlar zincir üretiminde nicel bir bozuklukla iliflkili oldu- undan, tan bafll ca hemoglobin tiplerinin hücre içi düzeylerindeki de iflikliklere dayan r. Talasemi, genetik mutasyona ba l olarak, asemptomatik bir hastada tesadüfi bir laboratuvar bulgusu olarak ortaya ç kabildi i gibi orta veya a r dereceli bir anemi olarak da ortaya ç kabilir. Burada birlefltirici özellik mikrositoz ve hipokrominin varl olup, globin zinciri sentezindeki azalmay yans t rlar. Etnik Köken ve Aile Öyküsü Çeflitli talasemilerde morfolojik anomali ayn olmas na ra men, rksal ve etnik kökenler ile aile öyküsü tan da yard mc olabilir. α veya β-talasemilerin en a r formlar n n izlendi- i hastalar globin sentezi aç s ndan heterozigot anne babalara sahip olan bireylerdir ve prevalans n yüksek oldu u toplum gruplar n n mensuplar d r (fiekil 6-3). Majör talasemilerin co rafik da l m, mutasyonun malarya insidans n n yüksek oldu u bölgelerde sa lad sa kal m avantaj n yans t yor gibi görünmektedir. Güneydo u Asya ve Afrika da en s k α- talasemi görülürken, β-talasemi dünya geneline daha fazla yay l r. Farkl rksal/etnik grup mensuplar aras nda gerçekleflen evlilikler sonucunda globin zinciri bozukluklar n n çeflitli kombinasyonlar ortaya ç kabilir. S n fland rma Talasemisi olan bireyler aneminin a rl na talasemi majör, talasemi intermedia veya talasemi minör hastalar olarak s n f- Zincirler (%) Fetus Doğum Zaman (aylar) β-talasemi Hemoglobin S Hemoglobin E fiek L 6 2. Globin zinciri üretimi ve geliflimi. Fetal eritrositlerde bafll ca hemoglobin F (α 2 γ 2 ) bulunur. Do umdan k sa süre sonra γ-globin zinciri sentezi bask lan r, β-globin ve δ-globin zinciri üretimi artar, bu da hemoglobin A ve A 2 nin ortaya ç kmas yla sonuçlan r. fiek L 6 3. Hemoglobinopatilerin co rafik da l m. β-talasemi neredeyse tüm dünyaya yay lm flt r (Noktal çizgi). Hemoglobin S (orak hücre tafl y c l ve orak hücreli anemi) Afrika da yo undur, hemoglobin E ve α-talasemiler ise en s k Güneydo u Asya da görülür.

19 HEMOGLOB NOPAT LER 7 OLGU SUNUMU 1. Bölüm irmi iki yafl ndaki bir Afrika kökenli Amerikal kad n Ydo um öncesi muayene için kad n do um uzman na baflvurmufltur. Çocuklu undan beri anemisi oldu unu, fakat türünü bilmedi ini ifade etmektedir. On alt yafl ndayken geçirmifl oldu u bir trafik kazas sonucunda kendisine splenektomi uyguland n belirtmifltir. Di er sistemlerle ilgili bir sorun saptanmam flt r. Rutin tam kan say m nda (TKS) flu sonuçlar al nm flt r: Tam kan say m : Hematokrit - %33/Hemoglobin - 11 g/dl MCV - 75 fl MCH - 28 pg MCHC - 30 g/dl RDW-CV - %16 Lökosit say s - 7,400/μL Trombosit say s - 245,000/μL YAYMA MORFOLOJ S Kan yaymas nda mikrositoz, hedef hücreler, orak hücre formlar, seyrek olarak çekirdekli eritrositler (gösterilmemifltir) ve Howell-Jolly cisimcikleri içeren eritrositler (gösterilmemifltir) izlenmifltir. Retikülosit say m - %4.5/3.0 Retikülosit indeksi Sorular Bu anemi nas l tan mlanmal ve s n fland r lmal d r? Yayma anomalileri özgül bir anemiye iflaret etmekte midir? Hangi ek tetkikler istenmelidir? Afrika, Hint, Asya ve Akdeniz kökenli toplumlarda globin yap s n n kal t msal bozukluklar s k görülür. Bunlar n ço u globin zincirlerinden birinde yer alan bir aminoasitin yerine bir baflkas n n geçmesi sonucunda ortaya ç kar. Meydana gelen yap sal bozukluk klinik olarak sessiz olabildi i gibi, önemli bir anemiye de yol açabilir. Bir β-globin zincirinde 6. pozisyonda yer alan glutamik asitin yerini valinin almas na ba l olarak ortaya ç kan orak hücre hastal hemoglobinopatilere bir örnektir. Dünya geneline yay lm fl, çok s k görülen bir hastal k olan orak hücre hastal moleküler düzeyde tan mlanm fl ilk hemoglobinopatidir. Hemoglobinopatisi olan bir hastan n tedavisi için yaln zca do ru tan y koymak yetmez; bozuklu un klinik ifadesi ile ilgili bir anlay fla sahip olunmas da gereklidir. Bundan baflka, bir hemoglobinopatinin insidans n n yüksek oldu u yerlerde taramalar yap lmas ve genetik dan flmanl k hizmetinin verilmesi de gerekir. NORMAL GLOB N K MYASI Hemoglobin molekülünün globin k sm α-globin ile β-, γ- ve δ-globin zincirlerinin kombinasyonlar na, her bir zincirin aminoasit dizilimine ve katlanm fl molekülün 3 boyutlu yap - s na göre tan mlan r. Globin zinciri sentezinin bozukluklar na yol açan genetik defektler mikrositik, hipokromik anemilere ve çeflitli globin zincirlerinin eflleflmesinde farkl l kla-

20 80 KISIM 1 / ER TROS T BOZUKLUKLARI Globin zinciri Hem ra yol açarlar (Bkz. 6.Bölüm). Buna karfl l k, α-globin veya β- globin zincirlerindeki aminoasit substitüsyonlar hemoglobinin molekül yap s n n ve ifllevinin bozulmas yla sonuçlan rlar. Normal globin her biri 141 aminoasitten oluflan 2 α-globin ve her biri 146 aminoasitten oluflan 2 β-globin zincirinden meydana gelir. Bu dört polipeptid zinciri, 4 hem grubunu tutan hidrofobik ceplere sahip helikal bir yap olufltururlar. ki β-globin zinciri aras nda kalan merkezi bofllukta 2,3 difosfogliserat (2,3-DPG) bulunur (fiekil 7-1). Bu karmafl k yap hemoglobin ifllevi için zorunludur. Tek bir aminoasitin baflka bir aminoasitle yer de ifltirmesi (substitüsyonu) bile helikal yap y engelleyebilir ve globini karars z hale getirebilir. Bu durumun en s k rastlanan klinik örne i orak hücre hastal d r (hemoglobin S-β S ). β-globin zincirinin 6. pozisyonunda yer alan glutamik asitin yerini valin in almas bu molekülün çözünürlü ünde dramatik bir de iflime yol açar. Oksijensiz durumdaki hemoglobin S, polimerize olup ip fleklinde s ralanan k vr ml lifler meydana getirir ve eritrositleri deforme ederek karakteristik orak fleklini almalar na yol açar. Baflka bölgelerde meydana gelen aminoasit de ifliklikleri hemoglobin molekülünün solunumsal hareketini bozarak hemoglobinin oksijene affinitesini art r r veya azalt rlar. Günümüzde 400 den fazla hemoglobin varyant tan mlanm flt r. Bu varyantlar n yaklafl k yar s klinik olarak sessizdir ve geri kalan kalanlar n ço u hemoglobinin oksijene affinitesini de ifltirir veya fiziksel olarak karars z bir molekül oluflmas na yol açar. Bu ikinci durum s kl kla hafif bir hemolitik anemiyle iliflkilidir. Hemoglobinin oksijene affinitesinde meydana gelen de ifliklikler anemiye veya polisitemiye neden olabilirler. Morfolojik olarak tan mlanabilen benzersiz yap sal de iflikliklere neden olan aminoasit yer de iflikliklerinin say - s azd r. Klinik olarak en önemlileri hemoglobin S ve C dir. KL N K ÖZELL KLER Bir hemoglobinopatinin klinik görünümü genetik bozuklu- un a rl na ve onun hemoglobin yap s ve ifllevi üzerindeki etkisine ba l d r. Heterozigot hastalarda hastal k bulunmayabilir veya çok hafif olabilir; bu bireyler s kl kla rutin taramalarda saptan rlar. Buna karfl l k, baz heterozigot ve ço u homozigot hastalarda orta dereceli veya a r bir hemolitik anemi veya -yüksek oksijen affiniteli bir hemoglobin söz konusuysa eritrositoz görülebilir (Bkz. 13. Bölüm). En s k rastlanan hemoglobinopatiler (hemoglobin S, C, D ve E) homozigot veya bileflik heterozigot formda olduklar nda genel olarak a r bir hastal a yol açarlar (Tablo 7-1). Orak Hücreli Anemi Orak hücreli anemi, hemoglobin S hastal n n homozigot formu, yaflam n erken döneminde a r bir hemolitik anemi ve kemik ili i, dalak, böbrek ve merkezi sinir sistemi (MSS) tutulumu ile seyreden bir vazooklüziv hastal kla ortaya ç - kar. Çocuklardaki ilk yak nmalar olan tekrarlay c a r l krizler, araya giren hastal klarla iliflkili olabilen veya olmayan derin yerleflimli kemik ve eklem a r lar fleklindedir. S klaflmalar durumunda y k c etkileri olabilen bu a r ataklar (ataklar ) hastalar n malul duruma gelmesine ve a r kesicilere ba ml olmalar na neden olabilirler. Organ hasarlar erken çocukluk döneminde bafllar. Sonunda organ n ifllevini tamamen yitirmesine yol açan dalak enfarktüsleri yaflam n ilk on y l nda ortaya ç karlar. Hastal n bafll ca hedeflerinden biri de böbrek medullas d r. Böbrekler de iflmez bir flekilde idrar konsantre edebilme yetene ini kaybederler ve hastalarda makroskopik hematüri ataklar (ataklar ) ortaya ç kabilir. Orak hücreli anemi hastalar nda serebrovaskü- TABLO 7-1 S k görülen hemoglobinopatiler A r anemi/hastal k Hemoglobin S/S (orak hücreli anemi) Hemoglobin S/C S/β 0 -talasemi Hemoglobin S/E Hafif anemi/hastal k fiek L 7 1. Hemoglobinin yap s. Hemoglobin molekülü, her biri hidrofobik bir cep içinde tek hem grubu içeren 2 β-globin (aç k renkle gölgelendirilmifltir) ve 2 β-globin (koyu renkle gölgelendirilmifltir) zincirinden meydana gelir. ki β-globin zinciri aras nda kalan merkezi bofllukta bir molekül 2,3- DPG bulunur. Bu, hemoglobinin solunumsal ifllevi için önemlidir. S/β + -talasemi Hemoglobin C/C Hemoglobin S/Lepore Hemoglobin S/D Hemoglobin S/O -Arab Minimal anemi/hastal k yok Hemoglobin S tafl y c l Hemoglobin C tafl y c l Hemoglobin D tafl y c l

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

ERİTROSİTLER ANEMİ, POLİSİTEMİ

ERİTROSİTLER ANEMİ, POLİSİTEMİ ERİTROSİTLER ANEMİ, POLİSİTEMİ 2009-2010,Dr.Naciye İşbil Büyükcoşkun Dersin amacı Eritrositlerin yapısal özellikleri Fonksiyonları Eritrosit yapımı ve gerekli maddeler Demir metabolizması Hemoliz Eritrosit

Detaylı

HEREDİTER SFEROSİTOZ. Mayıs 14

HEREDİTER SFEROSİTOZ. Mayıs 14 HEREDİTER SFEROSİTOZ İNT.DR.DİDAR ŞENOCAK Giriş Herediter sferositoz (HS), hücre zarı proteinlerinin kalıtsal hasarı nedeniyle, eritrositlerin morfolojik olarak bikonkav ve santral solukluğu olan disk

Detaylı

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Hücre zedelenmesi etkenleri Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Homeostaz Homeostaz = hücre içindeki denge Hücrenin aktif olarak hayatını sürdürebilmesi için homeostaz korunmalıdır Hücre zedelenirse ne olur? Hücre

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

IX. BÖLÜM KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011

IX. BÖLÜM KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 KRONİK HASTALIK ANEMİSİ IX. BÖLÜM TANI VE TEDAVİ KILAVUZU KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU GİRİŞ VE TANIM Kronik

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları

Detaylı

ANEMİLİ HASTAYA GENEL YAKLAŞIM. Dr Mustafa ÇETİN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı

ANEMİLİ HASTAYA GENEL YAKLAŞIM. Dr Mustafa ÇETİN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı ANEMİLİ HASTAYA GENEL YAKLAŞIM Dr Mustafa ÇETİN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı Dersin içeriği Aneminin tanımlanması. Anemi tanısında fizik muayene, öykü Semptom ve Bulgular Anemili

Detaylı

LANGE t p kitaplar. Professor of Medicine Harvard Medical School Hematology Division Brigham and Women s Hospital Boston, Massachusetts

LANGE t p kitaplar. Professor of Medicine Harvard Medical School Hematology Division Brigham and Women s Hospital Boston, Massachusetts LANGE t p kitaplar Kan Hastal klar n n Patofizyolojisi Çeviri Editörleri Franklin Bunn, MD Harvard Medical School Hematology Division Brigham and Women s Hospital Jon C. Aster, MD, PhD Professor, Department

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

Akdeniz Anemisi; Cooley s Anemisi; Talasemi Majör; Talasemi Minör;

Akdeniz Anemisi; Cooley s Anemisi; Talasemi Majör; Talasemi Minör; TALASEMİ Akdeniz Anemisi; Cooley s Anemisi; Talasemi Majör; Talasemi Minör; Talasemi kırmızı kan hücrelerinin üretimini bozan genetik hastalıklardır. Ülkemizde çok sık görülmektedir. Hastaların kırmızı

Detaylı

TAM KAN SAYIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ

TAM KAN SAYIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ 1945 ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI TAM KAN SAYIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Mehmet ERTEM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı Tam Kan Sayımı

Detaylı

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem

Detaylı

6 MADDE VE ÖZELL KLER

6 MADDE VE ÖZELL KLER 6 MADDE VE ÖZELL KLER TERMOD NAM K MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER MODEL SORU 2 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER 1. Birbirine temasdaki iki cisimden s cakl büyük olan s verir, küçük olan s al r. ki cisim bir

Detaylı

Cerrahpafla T p Fakültesi Kardiyoloji ABD

Cerrahpafla T p Fakültesi Kardiyoloji ABD KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU Yazar: Prof. Dr. Rasim ENAR Kardiyoloji ABD 2007 Servier laç n Türk Hekimlerine Arma an d r 2007 NOBEL TIP K TABEVLER KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU Editör: Prof. Dr. Rasim ENAR

Detaylı

ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I

ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE

Detaylı

D VİTAMİNİ TARİHSEL BAKI 01.11.2008. 25-D vitamini miktarına göre değişir. öğünde uskumru yesek de, böbrekler her

D VİTAMİNİ TARİHSEL BAKI 01.11.2008. 25-D vitamini miktarına göre değişir. öğünde uskumru yesek de, böbrekler her VİTAMİN BİYOKİMYASI D VİTAMİNİ BU BÖLÜMDE ANLATILACAK KONULAR: Tarihsel Bakış D vitamininin kimyasal ve biyolojik fonksiyonları Besin kaynakları Hazırlayan: V. Murat BOSTANCI Toksisite 1 2 TARİHSEL BAKI

Detaylı

Kuramsal: 28 saat. 4 saat-histoloji. Uygulama: 28 saat. 14 saat-fizyoloji 10 saat-biyokimya

Kuramsal: 28 saat. 4 saat-histoloji. Uygulama: 28 saat. 14 saat-fizyoloji 10 saat-biyokimya HEMATOPOETİK SİSTEM Hematopoetik Sistem * Periferik kan * Hematopoezle ilgili dokular * Hemopoetik hücrelerin fonksiyon gösterdikleri doku ve organlardan meydana gelmiştir Kuramsal: 28 saat 14 saat-fizyoloji

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas 1 Prof. Dr. Yunus Kishal Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi Tekdüzen Hesap Sistemi ve Çözümlü Muhasebe Problemleri 4. Bas Tekdüzen Muhasebe Sistemi Uygulama Tebli leri

Detaylı

(İlk iki harfleri - TR)

(İlk iki harfleri - TR) VET-A Kayıt Tarihi:. /. /.. THD Veritabanları Kemik İliği Yetmezliği Veritabanı Hasta Kayıt Formu VET-A HEKİM BİLGİLERİ 1. Merkez 2. Hekim HASTA BİLGİLERİ 3. Hasta Kodu Sistem tarafından otomatik olarak

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

Hemoglobinopatilere Laboratuvar Yaklaşımı

Hemoglobinopatilere Laboratuvar Yaklaşımı Hemoglobinopatilere Laboratuvar Yaklaşımı Dr. Çağatay Kundak DÜZEN LABORATUVARLAR GRUBU 1949 yılında Orak Hücre Anemisi olan hastalarda elektroforetik olarak farklı bir hemoglobin tipi tanımlanmıştır.

Detaylı

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

Fen ve Teknoloji VÜCUDUMUZDAK S STEMLER Ünite 1

Fen ve Teknoloji VÜCUDUMUZDAK S STEMLER Ünite 1 BOfiALTIM S STEM Besinlerin hücrelerimizde kullan lmas sonucu karbondioksit, amonyak, üre, ürik asit, madensel tuz gibi vücut için zararl maddeler oluflur. Bu zararl maddelerin vücuttan uzaklaflt r lmas

Detaylı

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ Rev. No : 01 Rev.Tarihi : 13 Haziran 2012 1/ 1. Amaç: UÜ-SK da organ ve doku nakli hizmetlerinden yararlanacak hastaların ve/veya canlı vericilerinin başvuru kriterlerinin ve organ bekleme listelerine

Detaylı

Deomed Medikal Yay nc l k

Deomed Medikal Yay nc l k Deomed Medikal Yay nc l k Schiltenwolf / Henningsen Muskuloskeletal A r lar Biyopsikososyal Yaklafl mla Tan ve Tedavi Türkçe Editörü / M. Sar do an Çeviri / A. Kasabal gil 16.5 x 24 cm, XVI + 320 Sayfa

Detaylı

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir? Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir?

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir?    Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir? İş Sağlığı İş sağlığı denilince, üretimi ve işyerini içine alan bir kavram düşünülmelidir. İşyerinde sağlıklı bir çalışma ortamı yoksa işçilerin sağlığından söz edilemez. İş Sağlığı nedir? Bütün çalışanların

Detaylı

Kanın fonksiyonel olarak üstlendiği görevler

Kanın fonksiyonel olarak üstlendiği görevler EGZERSİZ VE KAN Kanın fonksiyonel olarak üstlendiği görevler Akciğerden dokulara O2 taşınımı, Dokudan akciğere CO2 taşınımı, Sindirim organlarından hücrelere besin maddeleri taşınımı, Hücreden atık maddelerin

Detaylı

BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM)

BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) Buğday rüşeymi buğday başağının alt kısmında bulunan embriyodur. Buğdayın 1 tonundan sadece 1 kilogram rüşeym elde edilebilmektedir. Rüşeym özel yöntemlerle elde edilmediği

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. çindekiler

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi

Detaylı

Hepatit C. olgu sunumu. Uz. Dr. Hüseyin ÜÇKARDEŞ Bilecik Devlet Hastanesi

Hepatit C. olgu sunumu. Uz. Dr. Hüseyin ÜÇKARDEŞ Bilecik Devlet Hastanesi Hepatit C olgu sunumu Uz. Dr. Hüseyin ÜÇKARDEŞ Bilecik Devlet Hastanesi BİLECİK DEVLET HASTANESİ 1957 2015 N.E. 36 yaşında, kadın hasta Kadın Doğum polikliniği 16.07.2013 Anti-HCV: pozitif ve lökositoz

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Şartlı Nakit Transferi Uygulaması Genelgesi 2004 / 64

Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Şartlı Nakit Transferi Uygulaması Genelgesi 2004 / 64 Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Genelgesi 2004 / 64 Tarihi:03.05.2004 Sayısı:2004/64-1838 SAĞLIK BAKANLIĞI Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü ANKARA 03/05/2004 Sayı : B100ACS0140000-9216/1853

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

BÜYÜME HORMONU EKS KL

BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 2 BÜYÜME HORMONU EKS KL Kolay okunabilir rehber Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 2 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Reading,

Detaylı

Alter Yayıncılık Reklamcılık Organizasyon Tic.Ltd.Şti. Elif Sok. Sütçü Kemal Đş Merkezi No: 7 / 98

Alter Yayıncılık Reklamcılık Organizasyon Tic.Ltd.Şti. Elif Sok. Sütçü Kemal Đş Merkezi No: 7 / 98 SAĞLAMA ADRESĐ: Alter Yayıncılık Reklamcılık Organizasyon Tic.Ltd.Şti. Elif Sok. Sütçü Kemal Đş Merkezi No: 7 / 98 Đskitler-ANKARA Tel: 0312 341 89 96 0532 203 96 57 alter@alteryayincilik.com YAZIŞMA YÖNETĐMĐ

Detaylı

Hasta Rehberi Say 14. NTRAÜTER N BÜYÜME GER L Orta kolayl kta okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 14. NTRAÜTER N BÜYÜME GER L Orta kolayl kta okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 14 NTRAÜTER N BÜYÜME GER L Orta kolayl kta okunabilir rehber ntraüterin Büyüme Gerili i - Say 14 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir 2002 May s ay nda yap lan Birleflmifl Milletler Çocuk Özel Oturumu öncesinde tüm dünyada gerçeklefltirilen Çocuklar çin Evet Deyin kampanyas na Türkiye

Detaylı

ÖĞRENME ALANI : CANLILAR VE HAYAT ÜNĐTE 1 : VÜCUDUMUZDA SĐSTEMLER (MEB)

ÖĞRENME ALANI : CANLILAR VE HAYAT ÜNĐTE 1 : VÜCUDUMUZDA SĐSTEMLER (MEB) ÖĞRENME ALANI : CANLILAR VE HAYAT ÜNĐTE 1 : VÜCUDUMUZDA SĐSTEMLER (MEB) B- BOŞALTIM SĐSTEMĐ (6 SAAT) BOŞALTIM SĐSTEMĐMĐZ VÜCUDUMUZDAN ATIKLARI UZAKLAŞTIRIR 1- Boşaltım Sistemi 2- Boşaltım Sistemi Organları

Detaylı

Proteinler. Fonksiyonlarına göre proteinler. Fonksiyonlarına göre proteinler

Proteinler. Fonksiyonlarına göre proteinler. Fonksiyonlarına göre proteinler Proteinler Canlılarda miktar olarak en çok bulunan biyomoleküllerdir. Amino asit birimlerinden oluşurlar Yapısal ve işlevsel olabilirler Genlerle aktarılan kalıtsal bilginin ortaya çıktığı moleküllerdir.

Detaylı

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ

Detaylı

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır.

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. KAVRAMLAR Büyüme ve Gelişme Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. Büyüme Büyüme, bedende gerçekleşen ve boy uzamasında olduğu gibi sayısal (nicel) değişikliklerle ifade edilebilecek yapısal

Detaylı

KONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA. Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji

KONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA. Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji KONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji Doğumsal kalp hastalığının sıklığı % 0.9 Ciddi anomali % 0.3 Her yıl 1.2 milyon kalp hastası bebek dünyaya gelmekte

Detaylı

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin Madde: Her bir ampul 1000 mg Kolin alfoskerat a

Detaylı

İÇİNDEKİLER. Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2

İÇİNDEKİLER. Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2 İÇİNDEKİLER Bölüm 1 Giriş 1 Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2 Normal Dışı Davramışları Belirlemede Öznellik 2 Gelişimsel Değişimlerin Bir Bireyin Davranışsal ve Duygusal Dengesi Üzerindeki

Detaylı

2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI

2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI 06.04.2009/75 2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI ÖZET : 2008 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde değişiklikler

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar

Detaylı

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname Teknik Alan KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Buluş, kronik yorgunluk sendromunun tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu

Detaylı

Yoga. Beden Ruh ile Bulufluyor

Yoga. Beden Ruh ile Bulufluyor Beden Ruh ile Bulufluyor Düzenli bir flekilde Yoga Hareketleri (Asanalar) yapan bir insan sadece her bir kas n esnetip güçlendirmekle kalmaz ayn zamanda daha iyi uyur metabolizmas n gelifltirir ve ideal

Detaylı

Tarifname BCL2 BASKILAMA İŞLEVİYLE ANTİ-KARSİNOJENİK ETKİ GÖSTERMEYE YÖNELİK BİR FORMÜLASYON

Tarifname BCL2 BASKILAMA İŞLEVİYLE ANTİ-KARSİNOJENİK ETKİ GÖSTERMEYE YÖNELİK BİR FORMÜLASYON 1 Tarifname BCL2 BASKILAMA İŞLEVİYLE ANTİ-KARSİNOJENİK ETKİ GÖSTERMEYE Teknik Alan YÖNELİK BİR FORMÜLASYON Buluş, bcl2 baskılama işleviyle anti-karsinojenik etki göstermeye yönelik oluşturulmuş bir formülasyon

Detaylı

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına

Detaylı

Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler

Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sayın hast, Hastalıkların teşhisi ve tedavisinde son on yılda çok büyük gelişmeler kaydedildi.

Detaylı

Hasta Rehberi Say 11. ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 11. ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 11 ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Ço ul Hipofiz Hormonu Eksikli i - Say 11 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

EVOK Güvenlik in hedefi daima bu kalite ve standartlarda hizmet sunmakt r. Hasan ERDEM R. Mustafa AL KOÇ. Yönetim Kurulu Baflkan.

EVOK Güvenlik in hedefi daima bu kalite ve standartlarda hizmet sunmakt r. Hasan ERDEM R. Mustafa AL KOÇ. Yönetim Kurulu Baflkan. EVOK Güvenlik, ülkemizde büyük ihtiyaç duyulan güvenlik hizmetlerine kalite getirmek amac yla Mustafa Alikoç yönetiminde profesyonel bir ekip taraf ndan kurulmufltur. Güvenlik sektöründeki 10 y ll k bilgi,

Detaylı

HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ

HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ Doç. Dr. Ülkü TATAR BAYKAL İÜ Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı ve Yönetici Hemşireler Derneği Yönetim Kurulu

Detaylı

Şeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir?

Şeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir? Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı Hayatınız boyunca öngöremediğiniz ve hayat kalitenizi düşürecek pek çok sorun yaşayabilirsiniz. Şeker hastalığı(kısa olarak Diyabet diyebiliriz) ve obezite

Detaylı

Ak ld fl AMA Öngörülebilir

Ak ld fl AMA Öngörülebilir Ak ld fl AMA Öngörülebilir Ak ld fl AMA Öngörülebilir Kararlar m z Biçimlendiren Gizli Kuvvetler Dan Ariely Çevirenler Asiye Hekimo lu Gül Filiz fiar ISBN 978-605-5655-39-6 2008, Dan Ariely Orijinal ad

Detaylı

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİ? Egzersiz reçetesi bireylere sistematik ve bireyselleştirilmiş fiziksel aktivite önerileri yapılmasıdır. EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL

Detaylı

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i I DR. NA L YILMAZ HEMfiEHR K ML Kastamonulular Örne i II Yay n No : 2039 Sosyoloji : 1 1. Bas - Ekim 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-936 - 1 Copyright Bu kitab n Türkiye deki yay n haklar BETA Bas m

Detaylı

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü Nükleer Santrallerde Enerji Üretimi ve Personel E itimi Mehmet TOMBAKO LU* Girifl Sürdürülebilir kalk nman n temel bileflenlerinden en önemlisinin enerji oldu unu söylemek abart l olmaz kan s nday m. Küreselleflen

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi!

Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! www.kenthospital.com Kent Hastanesi, hepimizden önce çocuklarımızın hastanesi! Çünkü, çocuklarımız, hepimizin geleceği! Kuruluşumuzdan bu yana

Detaylı

Doç. Dr. Orhan YILMAZ

Doç. Dr. Orhan YILMAZ Yazar Ad 151 Doç. Dr. Orhan YILMAZ İnsanda iletişimin en önemli araçlarından biri olan ses, kişinin duygusal yapısını yansıtan bir olaydır. Yaş ilerledikçe tüm organlarda görülebilen yaşlanma konuşma

Detaylı

Genel Yay n S ra No: 178 2010/20. Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun

Genel Yay n S ra No: 178 2010/20. Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun Genel Yay n S ra No: 178 2010/20 ISBN No: 978-605-5614-56-0 Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun Tasar m / Uygulama Referans Medya ve Reklam Hiz. Ltd. Tel: +90.212 347 32 47 e-mail: info@referansajans.com

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

Hematopoetic Kök Hücre ve Hematopoez. Dr. Mustafa ÇETİN 2013-2014

Hematopoetic Kök Hücre ve Hematopoez. Dr. Mustafa ÇETİN 2013-2014 Hematopoetic Kök Hücre ve Hematopoez Dr. Mustafa ÇETİN 2013-2014 Konunun Başlıkları 1. Hematopoetik sistem 2. Hematopoez 3. Hematopoetik kök hücre Karekteristiği Klinik kullanımı Hematopoetik Sistem Hemato

Detaylı

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER 1. Patates ve sütün miktar nas l ölçülür? 2. Pinpon topu ile golf topu hemen hemen ayn büyüklüktedir. Her iki topu tartt n zda bulaca n z sonucun ayn olmas n bekler misiniz?

Detaylı

Yrd.Doç.Dr. Mustafa Ya ml / Yrd.Doç.Dr. Feyzi Akar. Alternatif Ak m Devreleri & Problem Çözümleri

Yrd.Doç.Dr. Mustafa Ya ml / Yrd.Doç.Dr. Feyzi Akar. Alternatif Ak m Devreleri & Problem Çözümleri Yrd.Doç.Dr. Mustafa Ya ml / Yrd.Doç.Dr. Feyzi Akar Alternatif Ak m Devreleri & Problem Çözümleri Yay n No : 2973 Teknik Dizisi : 162 5. Bas - Ekim 2013 - STANBUL ISBN 978-605 - 377-998 - 8 Copyright Bu

Detaylı

fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit)

fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit) Hasta Rehberi Say 12 fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit) Kolay okunabilir rehber Diyabet nsipid - Say 12 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Reading,

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 142

Detaylı

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet

Detaylı

YÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

YÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar 24 Mart 2016 PERŞEMBE Resmî Gazete Sayı : 29663 YÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin

Detaylı

DÜNYADA VE TÜRKİYE DE DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ. Prof. Dr. Özcan Bör Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Bilim Dalı

DÜNYADA VE TÜRKİYE DE DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ. Prof. Dr. Özcan Bör Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Bilim Dalı DÜNYADA VE TÜRKİYE DE DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ Prof. Dr. Özcan Bör Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Bilim Dalı Demir Yerkabuğunda en çok bulunan minerallerden biri Demir

Detaylı

performansi_olcmek 8/25/10 4:36 PM Page 1 Performans Ölçmek

performansi_olcmek 8/25/10 4:36 PM Page 1 Performans Ölçmek Performans Ölçmek Cep Yönderi Dizisi Cep Yönderi Dizisi yöneticilerin ifl yaflam nda her gün karfl laflt klar en yayg n meydan okumalara ivedi çözümler öneriyor. Dizi içinde yer alan her kitapta, güçlü

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir. KULLANMA TALİMATI TİSİNON 10 mg kapsül Ağızdan alınır. Her kapsül; Etkin madde: 10 mg nitisinon Yardımcı maddeler: Prejelatinize nişasta ve opak beyaz gövde / opak lacivert kapak No:3 sert jelatin kapsül

Detaylı

Genetik Tanı ve Hücre Tedavi Hizmetlerinde İnovasyon

Genetik Tanı ve Hücre Tedavi Hizmetlerinde İnovasyon Genetik Tanı ve Hücre Tedavi Hizmetlerinde İnovasyon Fikirden Faturaya.. Ürün inovasyonu: pazarda bulunanlardan farklı mamul maddeler Servis inovasyonu: Farklı hizmetlerin yaratılması veya varolan servislerin

Detaylı

ERGENL K ve BÜYÜME HORMONU EKS KL

ERGENL K ve BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 3 ERGENL K ve BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Ergenlik ve Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 3 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa

Detaylı

KİLO KONTROLÜ. Doç. Dr. FERDA GÜRSEL

KİLO KONTROLÜ. Doç. Dr. FERDA GÜRSEL KİLO KONTROLÜ Doç. Dr. FERDA GÜRSEL Sinsi sinsi artan Obesiti FE azalması metabolik hızın düşmesine neden olur. Harcanan enerji alınandan fazla değilse o zaman kilo alımı gerçekleşir. Aşırı Yağlılığın

Detaylı

YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON. Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD.

YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON. Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD. YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD. Rehabilitasyonun Tanımı Fizyolojik veya anatomik yetersizliği

Detaylı

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,

Detaylı

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler ÜN TE II L M T Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler MATEMAT K 5 BU BÖLÜM NELER AMAÇLIYOR? Bu bölümü çal flt n zda (bitirdi inizde), *Bir

Detaylı

Şeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri

Şeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri ÖNEMLİ! İlaçlarınızı düzenli kullanmanız çok önemlidir. Kilonuza dikkat ediniz. Ani bir kan şekeri düşmesi (hipoglisemi) durumuna karşı yanınızda her zaman birkaç adet şeker bulundurunuz. Mutlaka egzersiz

Detaylı

İçindekiler Şekiller Listesi

İçindekiler Şekiller Listesi 1 İçindekiler 1.GĠRĠġ 3 2. Mekânsal Sentez ve Analiz ÇalıĢmaları... 4 3. Konsept....5 4. Stratejiler.....6 5.1/1000 Koruma Amaçlı Ġmar Planı.....7 6.1/500 Vaziyet Planı Sokak Tasarımı....7 7.1/200 Özel

Detaylı

beslenmenin biyokimyasi

beslenmenin biyokimyasi Bilimin MUM IŞIĞINDA YEMEK beslenmenin biyokimyasi Prof. Dr. FİGEN GÜRDÖL İstanbul Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı Öğretim Üyesi NOBEL TIP KİTABEVLERİ 2014 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. BİLİMİN

Detaylı

Yönetici tarafından yazıldı Perşembe, 05 Kasım 2009 04:07 - Son Güncelleme Perşembe, 05 Kasım 2009 04:29

Yönetici tarafından yazıldı Perşembe, 05 Kasım 2009 04:07 - Son Güncelleme Perşembe, 05 Kasım 2009 04:29 Dünyanın Derdi Depresyon Dünyada 120 milyon kişi depresyonda. 185 ülkenin verilerine göre 2020 yılında kalp hastalıklarından sonra ikinci sırada depresyon olacak. İSTANBUL - Türkiye psikiyatri Derneği'nin

Detaylı

Çocukta Fe Eksikliği Dışındaki Anemiler

Çocukta Fe Eksikliği Dışındaki Anemiler Çocukta Fe Eksikliği Dışındaki Anemiler Anemi, eritrosit sayısı veya hemoglobin düzeyinin normal değerlerin altında olmasıdır. Dokulara hemoglobin tarafından oksijen taşınmasının yetersiz olduğu, pediatri

Detaylı