Pulmoner Emboli Klinik Olas l n n Basit ve Kesin Olarak Predikte Edilmesi

Transkript

1 Pulmoner Emboli Klinik Olas l n n Basit ve Kesin Olarak Predikte Edilmesi Massimo Miniati 1, Matteo Bottai 2, Simonetta Monti 3, Marco Salvadori 3, Luca Serasini 3, and Mirko Passera 3 1 Dipartimento di Area Critica Medico-Chirurgica, Università degli Studi di Firenze, Firenze, Italy; 2 Arnold School of Public Health, University of South Carolina, Columbia, South Carolina; and 3 Istituto di Fisiologia Clinica del Consiglio Nazionale Delle Ricerche, Pisa, Italy Gerekçe: Pulmoner emboli tan s nda klinik olas l k de erlendirmesinin yap lmas temel bir basamakt r. Amaçlar: Klinik semptomlar, belirtiler ve elektrokardiyogram n yorumuna dayal olarak pulmoner emboli için prediktif bir model gelifltirmek. Yöntem: Model, pulmoner emboli flüphesi olup 440 nda anjiyografi veya otopsi bulgular ile hastal do rulanan 1,100 hastal k bir veri taban ndan gelifltirilmifltir. Bu model pulmoner emboli flüphesi olan 400 hastadan oluflan ba ms z bir örnekleme karfl do rulanm flt r (%71 i yatan hasta). Klinik olas l hesaplamak için el bilgisayarlar ve cep telefonlar için kullan m kolay bir yaz l m gelifltirilmifltir. Ölçümler ve Ana Bulgular: Bu model pulmoner emboli ile 10 u pozitif olarak iliflkili (ileri yafl, erkek cinsiyet, uzun süreli hareket k s tl l, derin ven trombozu öyküsü, ani bafllang çl dispne, gö üs a r s, senkop, hemoptizi, tek tarafl bacak fliflli i, akut kor pulmonalenin elektrokardiyografik bulgular ) ve 6 s negatif olarak iliflkili (kardiyovasküler veya pulmoner hastal k öyküsü, ortopne, yüksek atefl, akci er oskültasyonunda ronküs veya ral iflitilmesi) toplam 16 de iflkenden oluflmaktad r. Do rulama örneklemindeki 400 hastan n 165 inde (%41) pulmoner emboli tan s anjiyografi ile do rulanm flt r. Pulmoner emboli prevalans tahmini klinik olas l k düflük (%0 10) oldu unda %2, orta (%11 50) oldu unda %28, ileri (%51 80) oldu unda %67 ve yüksek (%81 100) oldu unda ise %94 düzeyindeydi. Dört olas l k kategorisinde pulmoner emboli prevalans aç s ndan yatan hastalar ile ayaktan hastalar aras nda anlaml farkl l k yoktu. Sonuçlar: Önerilen model basit olup kesin sonuç vermektedir ve klinikte pulmoner emboli olas l n de erlendirmede hekimlere yard mc olabilir. Anahtar kelimeler: Pulmoner embolizm; tan ; klinik de erlendirme Yap lan genifl prospektif çal flmalar n sonuçlar, pulmoner emboli tan - s nda klinik olas l n de erlendirilmesinin temel bir basamak oldu u fikrini desteklemektedir (1-7). Bireysel olarak düflünüldü ünde semptomlar, bulgular veya temel laboratuvar testleri s n rl tan sal güce sahiptir. Ancak birlikte de erlendirildi inde pulmoner embolinin klinik olas l n n tam olarak de erlendirilmesini sa lamaktad r. Son birkaç y l içinde, pulmoner emboli için tan sal yaklafl m iyilefltirmek ve kolaylaflt rmak amac yla yap land r lm fl öngörme modelleri gelifltirilmifltir (8-13). Biz, 2003 y l nda pulmoner emboli olas l n kesin olarak predikte etti- i gösterilen klinik bir model ileri sürdük (11). Bu model a rl kl olarak ileri düzeyde t bbi uzmanl k gerektiren akci er radyografisinin yorumlanmas na dayanmaktayd (11). Bu çal flmada klinik semptomlar, bulgular ve elektrokardiyografinin yorumlanmas na dayanan daha basit bir model öneriyoruz. El bilgisayarlar ve cep telefonlar ile pulmoner emboli olas l n n hesaplanmas için, modelin klinikteki kullan m n kolaylaflt racak kullan m basit yaz l m mevcuttur. Simple and Accurate Prediction of the Clinical Probability of Pulmonary Embolism Bu makalenin çevirim içi ekine web sayfas ndaki ilgili say n n "içindekiler" k sm ndan ulafl labilir. Am J Respir Crit Care Med Vol 178. pp , 2008 Originally Published in Press as DOI: /rccm OC on April 24, 2008"den Türkçeye çevrilmifltir. Copyright ATS These articles are published by arrangement with ATS KISA YORUM Konu hakk ndaki bilimsel bilgi Mevcut tan sal testlerin hiçbiri, hastal k klinik olas l n n ba ms z de erlendirmesi olmaks z n pulmoner emboli flüphesini güvenilir flekilde do rulayamamakta veya d fllayamamaktad r. Bu Çal flman n Konuya Katk s Önerilen bu klinik model, hem yatan hem de ayaktan hastalarda pulmoner emboli olas l n kesin olarak predikte etmektedir. Klinik olas l n el bilgisayarlar ve cep telefonlar nda çevrimiçi hesaplanmas için kullan m kolay yaz l m mevcuttur. Yöntem Hasta Örneklemi Örneklem, 1 Kas m 1991 ile 31 Aral k 1999 aras nda pulmoner emboli flüphesi ile Klinik Fizyoloji Enstitüsüne (Pisa, talya) sevk edilen 1,100 hastadan oluflmaktayd. Hastalar n yaklafl k %70 i dâhili veya cerrahi bölümlerden ve flehir hastanesinin acil servisinden sevk edilmiflti; yaklafl k %30 u ise kuzey-bat Tuscany daki dört perifer hastanesinden geldi. Pulmoner emboli flüphesi afla daki bulgulara dayanmaktayd : aç klanamayan dispne, gö üs a r s, bay lma veya hemoptizi gibi belirtilerin varl ; akut sa ventrikül yüklenmesinin elektrokardiyografik veya ekokardiyografik bulgular ; respiratuvar alkaloz ile arteriyel hipoksemi. Hastalar n hiçbiri çal flmaya al nmadan önce pulmoner emboli aç s ndan objektif bir teste tabi tutulmam flt. Pulmoner embolinin varl veya yoklu u tüm hastalarda tam olarak belirlenmiflti. Hastalar n ilk özelliklerini içeren veriler çevrimiçi ekte verilmifltir.. Tüm hastalar klinik de erlendirme, akci er perfüzyon sintigrafisi ve pulmoner anjiyografiyi içeren standart bir protokole göre incelenmifltir. Akci er perfüzyon çal flmalar ve anjiyografilerin yap l fl ve yorumlanmas hakk ndaki ayr nt lar baflka çal flmalarda verilmifltir (2, 3, 11). Pulmoner anjiyografi dâhil tüm ifllemler, enstitümüzdeki özel bir tan biriminde yap lm flt r. Protokol yerel etik komite taraf ndan onaylanm flt r. Anjiyografi öncesi hastalar n bilgilendirilmifl onay yaz l olarak al nm flt r. Klinik De erlendirme Çal flmaya al nd ktan sonra hastalar, haftan n 1 gününde icapç olarak görev alan 12 gö üs hastal klar uzman ndan biri taraf ndan muayene edildi. Hastalarla görüflme s ras nda, pulmoner emboliyi klinik olarak taklit edebilen mevcut hastal klar ile pulmoner emboli için risk faktörlerini belirlemeye dikkat edilmifltir. Dispneyi de erlendirirken ani bafllang çl olup olmad na veya beraberinde ortopne bulunup bulunmad na önem verilmifltir. Ciltte duyarl l k ve k zar kl k olsun veya olmas n tek tarafl bacak fliflli i derin ven trombozunun bir belirtisi olarak ele al nm flt r. Çal flmaya al nmadan 24 saat önce elde edilen elektrokardiyografiler hekim taraf ndan de erlendirilmitir. Afla daki anormal bulgulardan bir veya daha fazlas n n bulunmas durumunda akut kor pulmonale düflünülmüfltür: amplitüdleri 1,5 mm. üstünde olan I. derivasyonda S dalgas ve III. derivasyonda Q dalgas olmas ; III. derivasyonda T dalgas inversiyonu ile (S 1 Q 3 T 3 ) I, II ve III. derivasyonlarda amplitüdü 1,5

2 122 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine mm. üstünde olan S dalgalar (S 1 S 2 S 3 ); sa prekordiyal derivasyonlarda T dalgas inversiyonu, geçici sa dal blo u ve psödoinfarkt (14, 15). Yukar daki anormal bulgulardan herhangi birinin semptomlar n bafllang c ndan önce al nan elektrokardiyografilerde mevcut olmas durumunda bu bulgu dikkate al nmam flt r. Daha ileri objektif testler yap lmadan önce tüm klinik ve laboratuvar verileri hekimler taraf ndan standart forma kaydedilmifltir. Veriler analiz için bilgisayarda depolanm flt r. Pulmoner Emboli için Tan Kriterleri Pulmoner emboli tan s anjiyografi veya otopsi ile pulmoner emboli tan s n n do rulanmas na dayanmaktayd. Pulmoner emboli tan s n d fllama kriterleri, pulmoner anjiyografinin normal olmas, otopside pulmoner emboli görülmemesi veya perfüzyon sintigrafisinin normal olmas n içermekteydi. Perfüzyon sintigrafileri normal olan hastalara pulmoner anjiyografi uygulanmad çünkü mevcut veriler normal sintigrafik patern bulundu unda pulmoner emboli tan s n n olas olmad n göstermifltir (16-18). Çal flmaya dahil edilme s ras nda sintigrafileri normal olan hastalara 6 ayl k klinik takip uygulanm flt r. Pulmoner emboli tan s do rulanan hastalarda akci er perfüzyonundaki düzelmeyi de erlendirmek için tan dan sonraki 1. hafta, 1. ay ve 1. y lda sintigrafi ile takip edilmifllerdir (19). Pulmoner Anjiyografi Çal flmaya al nd ktan sonraki ilk 24 saat içinde standart prosedürlere göre pulmoner sineanjiyografi uygulanm flt r (2, 3). Akci er sintigrafisinde en fazla perfüzyon bozuklu unun görüldü ü ana pulmoner artere kateter yerlefltirildikten sonra ilk görüntüleme anteroposterior do rultuda yap lm flt r. Dolma defekti varl flüpheli görüldü ünde, uygun damara balon uçlu kateter ile selektif olarak girilerek manüel kontrast madde enjeksiyonuyla anjiyografi tekrar edilmifltir. Pulmoner anjiyografi bulgular hastan n klinik bilgisine karfl kör tutulan deneyimli hekimler taraf ndan de erlendirilmifltir. Pulmoner emboli tan s nda anjiyografik kriterler, damar t kayan p ht n n belirlenmesi veya damar içinde p ht n n görülmesini içermekteydi. Anjiyografi öncesi ölen hastalarda tan otopsi ile koyuldu. Pulmoner Embolinin A rl Hastal k fliddetinin göstergesi olarak, sintigrafide bafllang çta tespit edilen pulmoner vasküler t kan kl n derecesini hesaplad k. Bu analiz klinik bilgiye karfl kör tutulan bir nükleer t p uzman taraf ndan, pulmoner anjiyografiye karfl do rulanm fl bir metot kullan larak yap lm flt r (20). Ayr nt lar çevrimiçi ekte verilmektedir. Prediktif Modelin Oluflturulmas Pulmoner embolisi olan veya olmayan hastalardan ayr ayr olmak üzere, 1,100 hastadan toplanan tüm de iflkenler için örneklem prevalans n sa lad k. Yafl tek sürekli de iflken olup gözlenen da l m na göre 4 çeyre e grupland r lm flt r (15-56, 57-67, ve y l). Hastalar n temel özellikleri ile pulmoner emboli tan s aras ndaki tek de iflkenli iliflki Fisher s exact testi veya non-parametrik Mann-Whitney testi ile de erlendirilmifltir. 0,05 in alt ndaki iki yönlü P de erleri istatistiksel olarak anlaml kabul edilmifltir. Pulmoner emboli olas l için bir lojistik regresyon modeli gelifltirdik. Bafllang çta tüm temel de iflkenler modele dâhil edildi. Daha sonra istatistiksel olarak anlaml de ilse, birer birer ç kar ld. E er de iflken ç - kar ld nda geri kalanlar n katsay s nda büyük de ifliklik olursa (>%10) o de iflken yeniden modele dâhil edildi. Model yap land rma sürecinde yafl ve cinsiyet anlaml prediktörler olarak kabul edildi ve istatistiksel anlaml l na bakmaks z n model içinde tutuldu. Ancak elde edilen son modele dâhil edilen de iflkenler istatistiksel olarak anlaml yd (Tablo 1). Son modelin ROC e risinin alt nda kalan alan %95 güven aral - (CI) ile beraber bildirilmifltir. Tüm analizler Stata (STATA 10; Stata- Corp, College Station, TX) ve R yaz l m ( org) kullan larak yap lm flt r. TABLO 1. PULMONER EMBOL PRED KTÖRLER N N TAHM N REGRESYON KATSAYILARI, ODDS ORANLARI VE %95 GÜVEN ARALIKLARI Prediktör Katsay Odds Oran %95 CI Yafl, y l ,80 2,23 1,37-3, ,87 2,38 1,41-4, ,14 3,11 11,82-5,32 Erkek cinsiyet 0,60 1,82 1,27-2,61 Risk faktörleri Hareket k s tl l 0,42 1,53 1,08-2,15 Derin ven trombozu (flimdiye kadar) 0,64 1,90 1,23-2,95 Mevcut hastal klar Kardiyovasküler -0,51 0,60 0,41-0,88 Pulmoner -0,89 0,41 0,24-0,72 Semptomlar Dispne (Ani bafllang çl ) 2,00 7,38 5,18-10,51 Ortopne -1,51 0,22 0,05-0,93 Gö üs a r s 1,01 2,74 1,93-3,88 Bay lma veya senkop 0,66 1,93 1,25-2,98 Hemoptizi 0,93 2,52 1,19-5,35 Belirtiler Bacakta flifllik (tek tarafl ) 0,80 2,23 1,35-3,70 Atefl>38 C -1,47 0,23 0,13-0,40 Ronküs -1,20 0,30 0,14-0,66 Ral -0,61 0,54 0,35-0,83 Elektrokardiyografi Akut kor pulmonale* 1,96 7,11 4,66-10,87 Sabit -3,43 K saltmalar n aç klamas : CI = güven aral. * Afla daki anormal bulgulardan bir veya daha fazlas : S1Q3T3, S1S2 S3, sa prekordiyal derivasyonlarda negatif T dalgalar, geçici sa dal blo u, psödoinfarkt. Klinik pulmoner emboli olas l n n hesaplanmas : (1) Belirli bir hastaya uyan tüm katsay lar ve sabiti toplay n (toplam); (2) pulmoner emboli olas l [1 + exp (- sum)]-1 ile bulunan de ere eflittir. Modelin nternal Validasyonu Modelimizin prediktif kuvvetini tahmin etmek için yeni bir hasta kümesinde önyüklemeli yeniden örnekleme tekniklerini kulland k (21). ROC e risinin alt nda kalan alan, 1,100 orijinal hasta örnekleminin yer de ifltirilmesi ile rastgele seçilen 1,100 örneklem büyüklü ünün 1,000 önyüklemesinden hesaplad k. Modelin Eksternal Validasyonu Orijinal 1,100 hasta örne inden türetilen prediktif model, 1 Ocak 2003 ile 31 Aral k 2005 aras nda pulmoner emboli flüphesi ile de erlendirilen ba ms z 454 hasta örne i ile do ruland. Hastalar n 54 ü (%12), onay vermemesi (n=28) veya pulmoner anjiyografi için kontrendikasyonu olmas (n=26) nedeniyle çal flmaya al nmad. Geri kalan 400 hasta yukar da tarif edilen tan protokolüne göre yönetildi. Pulmoner emboli klinik olas l el bilgisayar için önerilen yaz l m kullan larak solunum birimindeki yedi çal flandan biri taraf ndan hasta yata bafl nda de erlendirildi. Klinik olas l k, daha ileri objektif test yap lmadan önce de erlendirildi. Örnekleme dâhil edilmeyen di er 54 hastaya yap lan ifllemler çevrimiçi ekte yer almaktad r. Sonuçlar Oluflturulan Örneklem Oluflturulan örneklemdeki 1,100 hastan n medyan yafl 68 y ld (çeyrek de erler geniflli i [IQR], y l); %45 i erkek ve %81 i çal flmaya al nd nda hastanede yatmaktayd. Anjiyografi ve otopsi bulgular - na dayanarak pulmoner emboli prevalans %40 olarak bulundu. Bafllang çtaki pulmoner vasküler t kan kl n ortanca fliddeti %42 (IQR, %30-57) düzeyindeydi. Pulmoner emboli tan s alan hastalar n ço unun akci er perfüzyonunda tama yak n düzelme görülürken, bu hastalar n %90 nda tan dan 1 y l sonra rezidüel vasküler t kan kl k %15 den daha az düzeydeydi.

3 Massimo Miniati et al. Pulmoner Emboli Klinik Olas l n n Basit ve Kesin Olarak Predikte Edilmesi 123 TABLO 2. TÜRET LEN ÖRNEKLEMDE KL N K OLASILIK LE GERÇEK PUL- MONER EMBOL PREVALANSI ARASINDAK KARfiILAfiTIRMA Klinik Olas l k (%) Hasta Say s % PE Say s % %95 CI K saltmalar: CI = güven aral ; PE= pulmoner emboli. Pulmoner embolisi olmayan hastalar n 242 sinin perfüzyon sintigrafileri normal bulundu. Bu hastalar n hiçbirinde 6 ayl k takip s ras nda semptomatik venöz tromboemboli ata görülmedi. Prediktif Model Pulmoner emboli ile 10 u pozitif ve 6 s negatif olarak iliflkili toplam 16 de- iflken, çok de iflkenli lojistik regresyon modeline dâhil edildi (Tablo 1). Artm fl pulmoner emboli olas l ile iliflkili de iflkenler afla dad r: ileri yafl, erkek cinsiyet, uzun süreli hareket k s tl l, derin ven trombozu öyküsü, ani bafllang çl dispne, gö üs a r s, bay lma (veya senkop), hemoptizi ve akut kor pulmonalenin elektrokardiyografik bulgular. Düflük pulmoner emboli olas l ile iliflkili de iflkenler daha önceki kardiyovasküler veya pulmoner hastal k, ortopne, yüksek atefl, akci er oskültasyonunda ronküs ve ral iflitilmesini içermekteydi. ROC e risinin alt nda kalan alan 0,90 (%95 CI, 0,88-0,91). Tablo 1 in alt yaz s nda gösterildi i gibi, sabit de ere, uygun olabilecek tüm regresyon katsay lar eklenerek pulmoner emboli olas l hesaplanabilir. Pratik aç dan pulmoner emboli olas l dört kategoride gruplanm flt r: düflük (%0-10), orta (%11-50), ileri (%51-80) ve yüksek (%81-100). Dört olas l k kategorisinin her birindeki hastalar n oran ve rölatif pulmoner emboli prevalans Tablo 2 de bildirilmektedir. Pulmoner embolisi olan 440 hastada, model ile predikte edilen klinik olas l k ile sintigrafide tespit edilen pulmoner vasküler t kan kl n a rl aras nda oldukça anlaml pozitif iliflki mevcuttu (fiekil 1). nternal Validasyon Orijinal 1,100 hasta örne inden türetilen prediktif model oldukça kesin ve isabetli görünmekteydi. ROC alan ile ölçülen modelin genel kesinli i 1,000 önyüklemeli örne e dayanarak do ruland. Ba ms z hastalardan oluflan yeni örneklemde ROC e risinin alt ndaki alan 0,88 olarak tahmin edildi. Eksternal Validasyon Do rulama örneklemindeki 400 hastan n ortanca yafl 70 y ld (IQR, y l); %42 si erkek olup, çal flmaya al nd nda %71 i hastanede yatmaktayd. Di er özellikleri çevrimiçi ekte verilmektedir. 400 hastan n 165 inde (%41) pulmoner emboli tan s anjiyografi ile konuldu. Bafllang ç pulmoner vasküler t kan kl k derecesi %40 düzeyindeydi (IQR, %27-56). Pulmoner embolisi olmayan 235 hastan n 83 ünde perfüzyon sintigrafileri normal bulundu. Hiçbirinde 6 ayl k takip s ras nda semptomatik venöz tromboemboli ata görülmedi. Dört olas l k kategorisinin her birindeki hastalar n oran ve rölatif pulmoner emboli prevalans, tüm örnek için ve ayr ayr yatan ve ayaktan hastalar için Tablo 3 de verilmektedir. Do rulama örnekleminde 0,88 (%95 CI, 0,84-0,91) olarak bulunan ROC e risinin alt ndaki alan, internal validasyonda elde edilen de er ile uyumluydu. Pulmoner emboli prevalans ayaktan hastalarda (%46) anlaml olmamas na ra men yatan hastalara göre (%39, Fisher s testi ile P=0,18) hafif yüksekti. Dört olas l k kategorisinde pulmoner emboli prevalans aç s ndan yatan ve ayaktan hastalar aras nda anlaml farkl l k yoktu (Tablo 3). Çal flmaya al n rken pulmoner embolisi olan 165 hastada, modelin predikte etti i klinik olas l k ile akci er sintigrafisinde görülen pulmoner embolinin fliddeti aras nda oldukça anlaml pozitif iliflki mevcuttu (non-parametrik Kruskal-Wallis testi ile P<0,001). Tart flma fiekil 1. Pulmoner embolisi olan 440 hastada klinik olas l n bir fonksiyonu olarak sintigrafi ile tespit edilebilen pulmoner vasküler t kan kl n derecesi. Kutu içindeki çizgi: 50t inci persentil; kutu s n rlar : 25 ve 75t inci persentil; whisker: 10 uncuve 90t nc persentil. Her klinik olas l k kategorisindeki hasta say s parantez içindedir. P de eri non-parametrik Kruskal-Wallis testi ile <0,0001 TABLO 3. DO RULAMA ÖRNEKLEM NDE KL N K OLASILIK LE GERÇEK PUL- MONER EMBOL PREVALANSI ARASINDAK KARfiILAfiTIRMA Klinik Tüm Hastalar Yatan Hastalar Ayaktan Hastalar Olas l k (n = 400) (n = 284) (n = 116) (%) Hastalar % PE % Hastalar % PE % Hastalar % PE % * K saltmalar: PE = pulmoner emboli. *P = 0,555 yatan hastalara k yasla (Fisher's testi) P = 0,297 yatan hastalara k yasla (Fisher's testi) P = 0,156 yatan hastalara k yasla (Fisher's testi) P = 0,091 yatan hastalara k yasla (Fisher's testi) Modelimiz tamamen ilgili klinik semptom ve bulgular n de erlendirilmesi ile elektrokardiyografinin yorumlanmas na dayanmaktad r. Bundan dolay, her klinik koflulda kullan labilir. Semptomlar n aras nda ani bafllang çl dispne, pulmoner embolinin kuvvetli bir prediktörüdür. Bafllang ç karakteri aç s ndan dispnenin tan mlanmas n n önemi uzun süredir bilinmektedir (22) ancak flimdiye kadar bildirilen çal flmalar n ço unda göz ard edilmifltir (8-10, 13). Elektrokardiyografi yorumunun t bbi uzmanl k gerektirmesine ra men, akut kor pulmonale ile iliflkili anormal bulgular, y llard r bilinen ve uygulanan, net olarak tan mlanm fl kriterlere dayanmaktad r (14, 15). Prediktif kesinlik bak m ndan bizim modelimiz bildirilen di er modellerden daha üstündür (8-10, 13). ROC e risinin alt nda kalan alan türetilen örneklemde 0.90 iken, validasyon örnekleminde 0.88 idi. Ayr - ca bu model yatan ve ayaktan hastalarda benzer performans göstermifltir. Pulmoner embolisi olan hastalarda, modelin predikte etti i klinik olas l k ile akci er sintigrafisinde görülen emboli fliddeti aras nda kuvvetli iliflki mevcuttu-olas l k yükseldikçe vasküler obstrüksiyonun derecesi de yükseliyordu. Bizim önceki modelimiz daha iyi sonuçlar vermiflti; ROC e risinin alt ndaki alan türetilen örneklemde 0,95 bulunurken (11) yeni hastalardan oluflturulan ba ms z örneklemde 0,94 bulunmufltu (12). Bu model bir k sm pulmoner emboliye spesifik olan, di erleri ise baflka bir tan y düflündüren akci er grafisinde anormal bulgular içermektedir (11). Ancak bu tür anormal bulgular tan mak ileri düzeyde uzmanl k gerektirmektedir. Bu ve önceki modellerimiz pulmoner emboli ile negatif olarak iliflkili de iflkenleri içermektedir. Bu da modele daha fazla esneklik kazand rmakta, pulmoner emboliyi belirleme veya d fllamada eflit performans göstermelerini aç klamaktad r. Tipik olarak di er yaklafl mlarda kullan - lan regresyon katsay lar ile orant l nokta skala skoru kullanmak yerine (8-10, 13) biz pulmoner emboli olas l n direkt regresyon katsay lar - n toplayarak hesapl yoruz. Bu da klinik olas l n sürekli bir fonksiyon olarak predikte edilmesini ve olas l k oranlar n n kesin flekilde tahmin edilmesine izin vermektedir. Klinik olas l n çevrimiçi hesaplanmas n

4 124 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 500 ng/ml üstündeki D-dimer konsantrasyonlar test öncesi olas l de ifltirmemektedir, bu nedenle klinik aç dan kullan fls zd r; (3) negatif BTA ile %10 veya alt ndaki test öncesi olas l k, klinik aç dan anlaml pulmoner emboliyi d fllamaktad r; (4) pozitif BTA ile %50 veya üstündeki test öncesi olas l k pulmoner emboli tan s n oldukça olas k lmaktad r; (5) test öncesi olas l k ile BTA bulgular uyumsuz oldu unda, test sonras olas l k terapötik karar vermeye izin vermeye yetecek flekilde ne yeterli derecede düflük ne de yeterli derecede yüksektir; bu koflullar alt nda daha ileri tan sal testlerin yap lmas zorunludur. Önerilen bu model, pulmoner emboli flüphesi olan hastalar de erlendirmede hekimlere tan sal bir yaklafl m sa layabilir. Prediktif kesinli inin internal ve eksternal validasyon ifllemleri ile desteklenmesine ra men, di er merkezlerdeki hastalarda da do rulanmas istenilen bir beklentidir. Acknowledgment: The authors thank the following physicians who took part in the study: Germana Allescia, Carolina Bauleo, Laura Carrozzi, Giosue Catapano, Alba Dainelli, Giorgio Di Ricco, Erica Filippi, Bruno Formichi, Carlo Marini, Massimo Pistolesi, Renato Prediletto, Luigi Rizzello, Elvio Scoscia, and Lucia Tonelli. The authors also thank Enrico Begliomini, Nilo Faraoni, Giuseppe Maltinti, Claudio Mazzotti, and Loredana Salis for their excellent technical assistance, and all the physicians from the hospitals of Pisa, Lucca, Viareggio, Barga, and Castelnuovo di Garfagnana for sending their patients suspected of having pulmonary embolism to our institution. Yazarlar n endüstri iliflkilerine dair beyanlar ve aç klamalar orjinal makalede yer almaktad r fiekil 2. Test öncesi (klinik) pulmoner emboli (PE) olas l ile kantitatif ELISA D-dimer testi (A) ve çok detektörlü bilgisayarl tomografi anjiyografisi (B) ile elde edilen test sonras olas l k aras ndaki iliflki sa layan özel yaz l m kullanarak, hesaplaman n nispeten karmafl k oluflunun üstesinden gelinebilir. Bu yaz l m (13 kilobyte boyutunda) adresinde mevcuttur. nternet arac l - yla masa üstü, diz üstü ve el bilgisayarlar na ve cep telefonlar na indirilebilir. Bizim çal flmam zdaki pulmoner emboli prevalans di erlerinde bildirilenlerden daha yüksekti (8-10, 13). Bu prevalans de eri, enstitümüzün pulmoner emboli tan s için referans merkezi haline geldi i 1970 y l nda gözlenmifltir ve o günden bugüne oldukça sabit kalm flt r. Bu, olas l kla hastay sevk eden hekimlerin hastal k hakk ndaki klinik flüphelerinde ne kadar do ru olduklar n göstermektedir. Ancak, bizim modelimizde pulmoner emboli prevalans ne olursa olsun predikte edilen pozitif ve negatif de erlerin bildirilen di er de erlere göre yüksek olmas (8-10, 13), önerilen bu modelin farkl prevalans de erlerine sahip farkl hasta popülasyonlar n n de erlendirilmesinde kullan labilece ini göstermektedir. Model ile predikte edilen klinik olas l k, objektif testlerden sonra pulmoner embolinin test sonras olas l n hesaplamak için hekimler taraf ndan test öncesi olas l k de eri olarak kullan labilir. fiekil 2 de kantitatif D-dimer testi veya bilgisayarl tomografi anjiyografisi (BTA) ile teflhis edilen pulmoner embolinin test öncesi ve sonras olas l aras ndaki iliflkisini gösteren bir örnek verilmektedir. D-dimer testi için yeni bir derlemeye göre (23) a rl kl sensitiviteyi %98, a rl kl spesifiteyi %40 olarak kulland k. BTA için ise, ikinci Pulmoner Emboli Tan s n n Prospektif Araflt r lmas nda (PIOPED) (7) bildirildi i gibi a rl kl sensitiviteyi %83, a rl kl spesifiteyi %96 olarak uygulad k. Bu resmi analiz afla dakileri göstermektedir: (1) 500 ng/ml veya alt ndaki D-dimer konsantrasyonu ile %50 nin alt ndaki test öncesi olas l k de eri pulmoner emboli tan s n oldukça olas l k d fl k lmaktad r; (2) Kaynaklar 1. PIOPED Investigators. Value of the ventilation-perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263: Miniati M, Pistolesi M, Marini C, Di Ricco G, Formichi B, Prediletto R, Allescia G, Tonelli L, Sostman HD, Giuntini C. Value of per-fusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISA- PED). Am J Respir Crit Care Med 1996;154: Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L, Pistolesi M. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, de Moerloose P, Lepage R, Slosman D, Didier D, Unger PF, Patenaude JV, Bounameaux H. Noninvasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 1999; 353: Roy PM, Colombet I, Durieux P, Chatellier G, Sors H, Meyer G. Systematic review and meta-analysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism. BMJ 2005;331: Christopher Study Investigators. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA 2006;295: Stein PD, Fowler SE, Goodman RL, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD, Leeper KV, Popovich J Jr, Quinn DA, Sos TA, etal.; for the PIOPED II Investigators. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006;354: Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998;129: Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, Turpie AG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, et al. Derivation of a simple model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the model utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83: Wicki J, Perneger TV, Junod AF, Bounameaux H, Perrier A. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med 2001;161:92-97.

5 Massimo Miniati et al. Pulmoner Emboli Klinik Olas l n n Basit ve Kesin Olarak Predikte Edilmesi Miniati M, Monti S, Bottai M. A structured clinical model for predicting the probability of pulmonary embolism. Am J Med 2003; 114: Miniati M, Bottai M, Monti S. Comparison of three clinical models for predicting the probability of pulmonary embolism. Medicine (Baltimore) 2005;84: Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H, Perrier A. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 2006;144: McGinn S, White PD. Acute cor pulmonale resulting from pulmonary embolism. JAMA 1935;104: Stein PD, Dalen JE, Mcintyre KM, Sasahara AA, Wenger NK, Willis PW III. The electrocardiogram in acute pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis 1975;17: Kipper MS, Moser KM, Kortman KE, Ashburn WL. Long-term followup of patients with suspected pulmonary embolism and a normal lung scan. Chest 1982;82: Hull RD, Raskob GE, Coates G, Panju AA. Clinical validity of a normal perfusion scan in patients with suspected pulmonary embolism. Chest 1990;97: Van Beek EJR, Kuyer PMM, Schenk BE, Brandjes DPM, ten Cate JW, Bu ller HR. A normal perfusion lung scan in patients with clinically suspected pulmonary embolism: frequency and clinical validity. Chest 1995;108: Miniati M, Monti S, Bottai M, Scoscia E, Bauleo C, Tonelli L, Dainelli A, Giuntini C. Survival and restoration of pulmonary perfusion in a long-term follow-up of patients after acute pulmonary embolism. Medicine (Baltimore) 2006;85: Meyer G, Collignon MA, Guinet F, Jeffrey AA, Barritault L, Sors H. Comparison of perfusion lung scanning and angiography in the estimation of vascular obstruction in acute pulmonary embolism. Eur J Nucl Med 1990;17: Efron B, Tibshirani RJ. An introduction to the bootstrap. New York: Chapman & Hall; pp Stein PD, Willis PW III, Dalen JE. Importance of clinical assessment in selecting patients for pulmonary angiography. Am J Cardiol 1979;43: Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, Brant R, Biel RK, Bharadia V, Kalra NK. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med 2004;140: