PRP Uygulamasının Dünü Bugünü

Transkript

1 PRP Uygulamasının Dünü Bugünü Mulker-2014-Biyolog/Antalya Giriş PRP 1970 lerin başında çok bileşimli kan ürünlerinin bir yan ürünü olarak geliştirilmiştir. Zamanla PRP elde etmekle ilgili teknolojilerdeki gelişmeler sonucunda bir çok branşta yeni bir tedavi seçeneği olarak kullanımı artmaktadır. Bu konudaki yayınları taradığımızda Otolog trombosit açısından zengin plazma (PRP) enjeksiyonu ilk açık kalp cerrahisinde 1987 yılında kullanılmıştır (1). Bugün, PRP enjeksiyonları güvenle spor hekimliği, ortopedi, kozmetik, fasciomaxillary ve üroloji gibi birçok alanda kullanılmaktadır. (2) Yıllar içerisinde PRP elde etme tekniklerinin yanında PRP tüplerinde de değişimler yaşanmıştır. 1 nesil İlk tüpler olarak adlandırılan içerisinde sitrat ve jell bulunan in vitro labratuvar kullanımı için üretilmiş olan tüpler PRP elde etmek için uzun yıllar ülkemizde de kullanılmıştır. Bu esnada dünyada 2.3.ve içerisinde hiçbir katkı maddesi olmayan özel şekillere sahip 4. Nesil tüpler geliştirilmiş ve kullanılmaya başlanmıştır. Ülkemizde PRP uygulama deneyimlerinin artması medical device kategorilerinin gündeme gelmesi ve bazı yasal uyarılar neticesinde invitro kullanım için olan tüplerin kullanımı bitmek üzeredir. Ülkemizde bugüne kadar üst fiyat aralığında konumlanmış yeni nesil tüpler pazar gerçeği karşısında mavi kapaklı tüplerin yerini almaya başlamıştır. Biz Genesis Türkiye olarak PRP uygulamasının bilimsel datalar ışığında,genesis markamızla, Son teknoloji ürünü olan medical device class III belgesine sahip 4. nesil kapalı sistem ayırma tüpleriyle, yan etkiden uzak yüksek düzeyde konsantre edilmiş trombositlerden oluşan Buffy coatların hazırlanmasını sağlamaktayız.%100 otolog olarak elde edilen PRP yi Siz doktorlarımızın hizmetine sunarak hastalarınızın tedavilerine katkı sağlamayı hedefliyoruz. Yazımın geri kalan kısmında PRP nedir? Ve PRP tedavisini etkileyen faktörler hakkında bir çok makaleden yararlanılarak hazırladığım eleştirilsel yaklaşımı bulabilirsiniz. Saygılarımla Mustan Ülker Biyolog

2 PRP NEDİR? PRP= Platelet rich plasma (Trombositten Zengin Plazma) anlamı gelir lerin başında çok bileşimli kan ürünlerinin bir yan ürünü olarak geliştirilmiştir. Zamanla PRP elde etmekle ilgili teknolojilerdeki gelişmeler sonucunda birçok branşta yeni bir tedavi seçeneği olarak kullanımı artmaktadır. Son teknoloji ürünleri olan 4. nesil kapalı sistem ayırma tüpleri sayesinde hastanın kanı,yan etki riski olmadan alınarak yüksek düzeyde konsatre edilmekte ve büyüme faktörleri acısından zengin trombositlerden oluşan Buffy Coat bir çok branşta 25 den fazla endikasyonda kullanılmaktadır.kullanım alanlarının başında; ortopedik cerrahi,plastik ve rekonstrüktif cerrahi,kardiyovasküler cerrahi,oftalmoloji,yara bakım,dermatoloji ve dental implant cerrahisi gelmektedir. PRP Tedavisi Nedir? Trombosit genellikle kan dolaşımı boyunca etkisiz şekilde akan kan ögelerinden biridir. Ancak yara veya doku hasarıyla aktif hale geldiğinde asıl fonksiyonları olan kan pıhtılaşması ve yara iyileşmesini gerçekleştirir. Trombositleri yoğunlaştırıp farklı tedavi alanlarında uygulayarak bu yetenekleri maksimum düzeye çıkaran yönteme PRP tedavisi denir. PRP nin Bölümleri; Plazma Toplam Kan Hacminin %55'i %91 Su Çözücü %7 Kan Proteinleri (Fibrinojen, Albümin, Globülin, vb.) Ozmoz dengesi, ph tamponu, Antikoagülant, Savunma %2 Besinler (Amino asitler, Şekerler, Lipitler, vb.) Hormonlar (Eritropoietin, İnsülin, vb.) Elektrolitler (Sodyum, Potasyum, Kalsiyum, vb.) Ozmoz dengesi, ph tamponu, membran geçirgenliğinin kontrolu

3 Hücresel Bileşenler Toplam Kan Hacminin %45'i Beyaz kan hücreleri katmanı (%1 den az) Buffy Coat Trombositler (~400,000/1μl kan) Koagülasyon/Büyüme Faktörleri Beyaz Kan Hücreleri (~10,000/1μl kan) Savunma, Bağışıklık reaksiyonu Kırmızı Kan Hücreleri (%44) (~6,000,000/1μl kan) O2 ve CO2 taşır PRP UYGULAMASINDA TEDAVİ HEDEFİ PRP uygulamasında beklenen medikal başarı, uygulama esnasında kullanılacak PRP nin yüksek konsantrasyonda elde edilmesiyle birlikte,en az hasar görmüş ve en üst düzeyde büyüme faktörü açığa çıkarabilecek trombositleri elde etmekteki başarınıza bağlıdır. Trombositlerin zarar görmemesi ;Kanın alım şekline,otolog materyalin konduğu tüpün içeriği ve şekline, tüpe uygulanan G gücüne ve dönme anında tüpün santrifüjde durma açısına bağlıdır. Santrifuj ; Otolog materyalden PRP elde edebilmek için hücre ayırma sisteminin en önemli parçalarından biridir. Santrifüj sırasında, trombositlerin membran stabilizasyonunun korunması ve işlem öncesinde trombosit degranülasyonunun olmaması için düşük G gücü kullanılması çok önemlidir 15, 29,30. Her santrifüj aynı devirde aynı G kuvvetine sahip değildir. G kuvveti, santrifüjün dönme hızı(rpm) ve rotor yarıçapına göre farklılık gösterir. Bu nedenle G kuvveti ayarlanabilen santrüfüjler kullanılmalıdır.

4 Aksi takdirde, RCF or G-force= 1.12 x R(mm) x (RPM/1000)² formülüne göre -Hız, yarıçap veya G(RCF) hesaplamanız, -Protokolünüzdeki G(RCF) için uygun hızı hesaplamanız, gibi karmaşık işlemleri yaparak santrifüjünüzü doğru G kuvvetinde kullanmanız gerekecektir. Genesis Santrifujler G kuvveti ayarlanabilen santrifüjlerdir.

5 İYİ BİR PRP ELDE EDEBİLMEK İÇİN; Düşük G gücü uygulayabilen (ivmelenme zamanı durma zamanından küçük olan ), sabit olmayan ve dönme anında godeleri açılabilen (90 derece) bir santrifüje ihtiyacınız vardır. Santrifüj içinde bulunan materyal merkezkaç kuvvetine maruz kaldığı için santrifüj, tüp içindeki sıvıyı büyük bir hızla döndürür ve daha ağır olan parçacıklar dışa doğru savrulur. Bu savrulma açısı ne kadar doğrusalsa (oynar başlıklı) otolog materyaldeki farklı ağırlıklardaki hücreler bir arada toplanacak ve kesme kuvvetine daha az maruz kalacaklardır. Eğer savrulma acısı 0 değilse (sabit başlıklı) otolog materyal kesme kuvvetine maruz kalacağı için aynı ağırlıktaki hücrelerin bir araya toplanması güçleşeceği gibi kesme kuvvetine maruz kalacakları için parçalanacaklardır.(şekil-1)

6 Kaliteli PRP elde etmek için düşük G gücü uygulayabilen ve salınımlı tipte santrifüj kullanılmasının önemi çok büyüktür. TROMBOSİTLER VE BÜYÜME FAKTÖRLERİ Trombositlerde çok sayıda büyüme faktörleri olduğundan, PRP, hücresel çoğalma, kolajen üretimi, hyalüronik asit üretimi, epidermal hücre büyümesi, anjiyogenez, vb. sistemleri harekete geçirerek farklı tipte tedavilerde kullanılabilir. 1-Dönüştürücü <büyüme faktörü-beta (Transforming Growth Factor-beta (TGF-β)) 2-Temel Fibroblast Büyüme Faktörü (Basic Fibroblast Growth Factor (bfgf)) 3-Trombosit Kaynaklı Büyüme Faktörü (Platelet Derived Growth Factor (PDGFa-b)) 4-Epidermal Büyüme Faktörü (Epidermal Growth Factor (EGF)) 5-Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü (Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)) 6-Bağ Dokusu Büyüme Faktörü (Connective Tissue Growth Factor (CTGF))

7 1-Dönüştürücü büyüme faktörü-beta (TGF-β) Trombositler, ekstraselüler kemik matrisi, kıkırdak matrisi, aktive TH1 hücreleri ve doğal katil hücreler, makrofajlar/ monositler ve nötrofillerde bulunurlar Diferansiye olmayan mezanşimal hücre çoğalmasını uyarır; endotelyal, fibroblastik ve osteoblastik mitogenezi düzenler; kollagen sentezini ve kollagenaz salgısını düzenler; diğer büyüme faktörlerinin mitogenetik etkilerini düzenler; endotelyal kemotaksis ve anjiyogenezi uyarır; makrofajın ve lenfositlerin çoğalmasını engeller. 2- Temel Fibroblast Büyüme Faktörü(bFGF) Trombositler, makrofajlar, mezanşimal hücreler, kondrositler ve osteoblastlarda bulunurlar.kondrositlerin ve osteoblastların büyümesini ve farklılaşmasını destekler; mezanşimal hücreler, kondrositler ve osteoblastlar için mitogenetik 3- Trombosit Kaynaklı Büyüme Faktörü (PDGFa-b) Trombositler, osteoblastlar, endotelyal hücreler, makrofajlar, monositler ve düz kas hücrelerinde bulunurlar. Mezanşimal hücreler ve osteoblastlar için mitogenetik; fibroblast/glial/yumuşak kas hücrelerindeki kemotaksisi ve mitogenezi uyarır; kollagenaz salgılamayı ve kollagen sentezini düzenler; makrofaj ve nötrofil kemotaksisi uyarır. 4- Epidermal Büyüme Faktörü (EGF) Trombositler, makrofajlar ve monositlerde bulunurlar.endotelyal kemotaksis/anjioygenezi uyarır; kollagenaz salgılamayı düzenler; epitelyal/mezanşimal mitogenezi uyarır. 5- Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü (VEGF) Trombositler ve endotelyal hücrelerde bulunurlar. Anjiyogenez ve damar geçirgenliğini artırır, endotelyal hücrelerde mitogenezi uyarır. 6- Bağ Dokusu Büyüme Faktörü (CTGF) Kemik iliğindeki hücre dışı ortamdan endositoz yoluyla oluşan trombositlerde bulunurlar. Anjiyogenezi, kıkırdağın yeniden oluşumunu, fibrözü ve trombosit adezyonunu destekler.

8 TROMBOSİTLERİN AKTİVE EDİLMESİNİN KLİNİĞE KATKISI VARMIDIR? Trombositlerirı başlıca işlevi hemostazisin sağlanmasıdır. Damar duvarın zedelenmesini takip eden milisaniyeler içinde trombositler, açığa çıkan suberndotenyal kollajene adhere olurlar. Adezyon ve birçok fizyolojik agonist hücreyi aktive ederek bir seri reaksiyonu tetikler. Trombosit agonistleri, membran üzerinde spesifik reseptörlerine bağlanarak trombositleri uyarırlar. Agonist-reseptör kompleksinin aktive ettiği C proteinler ile sinyal membran boyunca iletilir. Fosfoditil inositlerin (İP) fosfolipaz C (PLC) enzimi ile hidrolize ve fosfolipaz A 2 <PLA2 > ile araşidonik asit serbestleşmesi, trombositlerin aktivasyonunda rol oynayan önemli hücre içi yollardır. Ayrıca, son yıllarda çeşitli agonistlerin trombositlerde protein tirozin kinaz aktivitesini artırdığını gösterilmiştir. Siklik adenozin monofosfat (c-amp) ve siklik guanidin monofosfat (ccmp) trombosit fonksiyonlarını baskılamaktır. ADP, trombin, kollajen, epinefrin, trombosit aktive edici faktör (PAF) gibi önemli fizyolojik agonistler kısmen farklı yolakları kullanarak trombositleri aktivite etmektedir. Trombositler, aktif olmayan formda küçük düz şekildedir. Fakat aktivasyon ile (örn trombin tarafından), trombositler şekil değiştirirler ve psödopodu geliştirirler. Böylece trombosit agregasyonu ve açık kanalikül sistemi yoluyla(gf, glycoprotein) granüllerin salımı sağlanır. Bu nedenle, trombosit aktivasyonu PRP tedavisinin etkisini en üst düzeye çıkarmak için tavsiye edilir.

9 Trombositler nasıl aktive edilir? ADP Thrombin Controlled Heat (Radio-frequency) Adrenaline Dermal Collagen & exposed endothel ial collagen Vasopressin Genesis Bio- Activator Calcium Chloride Arachido nic Acid (inflammati on pathway) Thromboxan e A2 (inflammatio n pathway) Bugüne kadar trombositlerin aktivasyonu kalsiyum klorür, trombin, ADP, kolajen, peptit vb. gibi kimyasalların kullanılmasıyla gerçekleştirilmiştir. Kimyasallar kullanılarak aktivasyon sağlanması kanın pıhtılaşması, alerjik reaksiyon ve şiddetli yan etki risklerini de beraberinde getirmektedir. Trombositler avantaj olarak basitce eklenen kimyasal agonistlerle aktive edilirken, bu kimyasal agonistlerden kaynaklanan bazı dezavantajlar da sözkonusudur. -Kalsiyumun kıkırdağa enjekte edildiğinde nötralize olmasından dolayı etki gösterememektedir ve ayrıca subkutan yağa enjekte edildiğinde deride döküntü,kızarıkılık, ve ağrı görülebilir.

10 - Trombin ve kollajen trombüs oluşumu için direk uygulanır, bu nedenle enjeksiyon öncesi ayrımları iyi sağlanmazsa potansiyel risk faktörü olabilirler. - Bazı ülkelerde klinik kullanımı yasaktır. Otolog sistem içerisinde, hastanın kendi kanının işlemden geçirilip herhangi bir kimyasal koymadan tekrar hastaya verme prensibiyle çelişen bu aktivasyon yöntemi güvenli değildir. GÜVENLİ AKTİVASYON NASIL YAPILIR? Genesis hücre ayırma sisteminde trombositlerin aktivasyonu ile yapılır. PRP Aktivatörü trombositlerin aktive edilmesinde kapiler stresi kullanır, Bio-Aktivatör kit, trombositleri harekete geçirmek için kılcal damarların baskısını kullanan steril disposable, küçük bir el cihazıdır. Bu cihaz çoğunlukla aktivasyonla çoğalan, iyileşme sürecini hızlandıran bir çok farklı büyüme faktörü ve sitokinlerin salınmasına izin verir. Bio-Aktivatör Kit, trombositlerin mümkün olan en güvenli aktivasyonunu garanti eden %100 full otolog işleme izin verir.

11 TROMBOSİTLERİN AKTİVASYONU VE BÜYÜME FAKTÖRLERİNDE YÜKSEK ARTIŞ NEDENİYLE HIZLANDIRILMIŞ YARA İYİLEŞMESİ VE REJENERASYON SONUÇLARI SUNAR Bu konuda yapılmış klinik çalışma sonuçları %100 otolog sistem korunarak etkinliğin arttırılmasının mümkün olduğunu ortaya koymaktadır. Yara İyileşme Testi Bio-Aktivatör Aktivasyon Seti In-vivo Validasyon Değerlendirme (Yara İyileşme Modeli) d 6 d 9 d 15 d Doğal İyileşme PRP Bio-Aktivatör seti

12 PRP Uygulamalarının, Dünyadaki teknolojik gelişmelerin, bilimsel verilerle harmanlanması sonucun da bir çok hasta ve hastalık için ciddi katkı sağlayan tedavi yöntemi olarak önemi giderek artacaktır. Bu konuda yapılan klinik çalışmalar yeni tedavi yöntemleri konusunda umut vermektedir.

13 Ek-1: PRP uygulamasında kullanılacak kitlerde Medikal onay MEDİKAL malzemelerde sınıflandırma kategorileri Diğer endüstriyel gereçlerden farklı olarak medikal gereçler EEC yönergelerindeki yaşamsal gerekliliklere uymalıdırlar. Medikal bir gerecin sadece güvenilir olması yetmez, üreticinin tanımladığı kullanım amacına uygun biçimde medikal teknik bir işleve sahip olmalıdır. Bu gereklilikler üretim ortamı ISO kalite denetim sistemlerine uygun olursa getirilmiş olacaktır. Eğer ürünün niteliğini ilgilendiren yönerge Class II veya Class III ise o durumda bir notified body onayı gereklidir.. CE 0123 işareti ürünün TÜV-SUD tarafından medikal kullanım için denetlendiğini gösterir. Class I: Genel Kontrol Class I kategorisindeki ürünler en düşük kontrol düzeyinde olan ürünlerdir. Class II ve III kategorisindeki ürünlerin de tabi olduğu genel kontrollere tabidirler. Hayat kurtarıcı ve yaşamsal destek sunan ürünler değildirler. Sağlığın korunmasında ve/veya sakatlıkların önlenmesinde yaşamsal önem taşımazlar. Pazara verilmeden önce resmi otoritelere bildirim yapılması ve/veya üretiminde GMP koşullarına uyulması gerekmez. Elastik bandaj, muayene eldiveni, cerrahi el aletleri bu kategoridedir. Class II: Genel kontrollerle birlikte özel kontroller Class I gereçler için önkoşul olan genel kontroller Class II gereçlerin sahip olmaları gereken etkinlik ve güvenilirliği test edemezler. Genel kontrollere ek olarak özel kontroller de gereklidir. Özel kontroller içinde özel etiketleme, performans standartlarının ve pazara verildikten sonraki izlemelerin de yer aldığı söylenebilir. Class I den daha yüksek bir güvence sunarlar, kullanıcıya herhangi bir hasar vermeksizin işlev gösterecek biçimde tasarlanırlar. Class III: Genel+ özel kontroller ve pazara verilmeden önceki onaylar. Class III bir gereç için Class I ve II nin etkinlik ve güvenilirliğini değerlendirmede yeterli olan genel ve özel kontroller yeterli olamaz. Bu tür bir gereç pazara verilmeden önce onay almak durumundadır. Hayat kurtarıcı ve yaşamsal destek sunan ürünler olabilirler. Sağlığın korunmasında ve/veya sakatlıkların önlenmesinde yaşamsal önem taşıyabilirler.

14 Sonuç olarak PRP elde etmek için kullanacağınız medikal gereç hastadan alınan canlı bir dokuyu hastaya tekrar geri verme konusunda gerekli olan etkinlik ve güvenilirliğe sahip olduğu bilimsel çalışmalarla kanıtlanmış, yasa ve yönetmeliklere uygun, yani en az Class II kategorisinde bir medikal gereç olmalıdır.. PRP hazırlanması ve uygulamasında kullanılacak Medikal kitlerde göz önünde bulundurulması gereken bazı özellikler. *Steril uygulamaya uygun olmalı *Elde edilen ürünün tamamı alınabilir tüp yapısına sahip olmalı *Ürün kalitesi ve canlıda kullanılabilirliğine dair Yasal onayları bulunmalı *İn vivo kullanımına uygun enjekte edilebilir tüp içeriği olmalı *İnsana zarar vermeyecek güvenilir Antikoagülan kullanılmalı(örn. Sodyum Sitratlı yerine Asit Sitrat Dektroz tercih edilmeli) *Plateletlerin kan alma, konsantre etme ve buffy coat alımı aşamalarında hasar görmemesi gereklidir. Bunun içinde sadece PRP amaçlı üretilmiş içerisinde herhangi bir katkı maddesi bulunmayan tüpler tercih edilmeli ve mutlaka düşük G gücünde ve dönme anında tam yatay açılabilen santrifüjler tercih edilmelidir. Kaynaklar: 1. Ferrari M, Zia S, Valbonesi M. A new technique for hemodilution, preparation of autologous platelet-rich plasma and intraoperative blood salvage in cardiac surgery. Int J Artif Organs. 1987;10: Sampson S, Gerhardt M, Mandelbaum B. Platelet rich plasma injection grafts for musculoskeletal injuries: a review. Curr Rev Musculoskelet Med Dec;1(3-4): Marx R, Garg A. Dental and craniofacial applications of platelet- rich plasma. Carol Stream: Quintessence Publishing Co, Inc.; Ballermann, Barbara, et al. Kideny International (1988) 54, S100-S Otto, Jacques. Dermal Volumetric Rejuvenation Utilizing Autologous Platelet-Rich Plasma, January Williams, Marlene. What are platelets and Why are They Important? Johns Hopkins Medicine, Aug Froum et al, Effect of Platelet-Rich Plasma on Bone Growth and Osseointegration in Human Maxillary Sinus Grafts: Three Bilateral Case Reports. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 2002;Volume22;Number1;2002

15 7-Michael A, Scarpone, D.O. Non-Surgical Repair of High Grade Achilles Tendon Tear by Autologous Platelet Graft Placement: A Case Report. 8-Mishra A, Pavelko T. Treatment of Chronic Elbow Tendinosis with Buffered Platelet Rich Plasma. Am J Sports Med 2006;34: Otto, Jacques. Dermal Volumetric Rejuvenation Utilizing Autologous Platelet-Rich Plasma, January Williams, Marlene. What are platelets and Why are They Important? Johns Hopkins Medicine, Aug TROMBOSİT AKTİVASYONU. dergiler.ankara.edu.tr. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ MECMUASI Cilt 50, Sayı 3, TROMBOSİT AKTİVASYONU Gülriz Ersöz 12-Lee JW, Kım BJ, Kım MN, Mun S K. The Efficacy of autologous platelet rich plasma combined with ablative carbon dioxide fractional resurfacing for acne scars: A simultaneous split-face trial. Dermatol Surg 2011;37: Robiony M, Polini F, Costa F, Politi M. Osteogenesis distraction and platelet- richplasma for bone restoration of the severely atrophic mandible:preliminary results. J Oral Maxillofac Surg. 2002; 60: Gonshor A. Technique for producing platelet-rich plasma and platelet concentrate :background and process. Int J Periodontics Restorative Dent 2002;22: Savarino L, Cenni E, Tarabusi C, Dallari D, Stagni C, Cenacchi A, Fornasari PM, Giunti A, Baldini N. Evaluation of bone healing enhancement by lyophilized bone grafts supplemented with platelet gel: a standardized methodology in patients with tibial osteotomy for genu varus. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2006;76: Hanna R, Trejo PM, Weltman RL. Treatment of intrabony defects with bovine-derived xenograft alone and in combination with platelet-rich plasma: a randomized clinical trial. J Periodontol 2004;75: Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, Schimmele SR, Strauss JE, Georgeff KR. Platelet-rich plasma: growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85: Powell DM, Chang E, Farrior EH. Recovery from deep-plane rhytidectomy following unilateral wound treatment with autologous platelet gel: a pilot study. Arch Facial Plast Surg 2001;3: Englert SJ, Estep TH, Ellis-Stoll CC. Autologous platelet gel applications during cardiovascular surgery: effect on wound healing. J Extra Corpor Technol 2005;37:

16 19-Knighton DR, Doucette M, Fiegel VD, Ciresi K, Butler E, Austin L. The use of platelet derived wound healing formula in human clinical trials. Prog Clin Biol Res 1988;266: Crovetti G, Martinelli G, Issi M, Barone M, Guizzardi M, Campanati B, Moroni M, Englert SJ, Estep TH, Ellis-Stoll CC. Autologous platelet gel applications during cardiovascular surgery: effect on wound healing. J Extra Corpor Technol 2005;37: Korobelnik JF, Hannouche D, Belayachi N, Branger M, Guez JE, Hoang-Xuan T. Autologous platelet concentrate as an adjunct in macular hole healing: a pilot study. Ophthalmology 1996;103: Eppley BL, Pietrzak WS, Blanton M. Platelet- rich plasma:a review of biology and applications in plastic surgery. Plast Reconstr Surg 2006;118: Weibrich G, Hansen T, Kleis W, et al. Effect of platelet concentration in platelet-rich plasma on peri-implant bone regeneration. Bone 2004;34: Na JI, Choi JW, Choi HR, Jeong JB, Park KC, Youn SW, Huh,CH. Rapid healing and reduced erythema after ablative fractional carbon dioxide laser resurfacing combined with the application of autologous platelet-rich plasma. Dermatol Surg 2011;37: