Hastaneler, suyla bulaflan infeksiyonlar için

Transkript

1 DERLEME/REVIEW Water Control in Hospitals Dr. Yasemin ERSOY 1 1 nönü Üniversitesi T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Malatya, Türkiye. 1 Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Faculty of Medicine, University of Inonu, Malatya, Turkey. Anahtar Kelimeler: Su, Kontrol, Hastane. Key Words: Water, Control, Hospital. Gelifl Tarihi/Received: 03/03/2010 Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 10/03/2010 Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Doç. Dr. Yasemin ERSOY nönü Üniversitesi T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, MALATYA/TÜRK YE e-posta: dryasemin@hotmail.com Hastaneler, suyla bulaflan infeksiyonlar için riskli alanlard r. Hastane suyunun yan s ra bununla ba lant l olarak slak alanlar ve s v solüsyonlar mikroorganizmalar n ço almas veya canl olarak uzun süre kalabilmesi için uygun ortamlard r. fiehir flebeke suyunun içilebilir ve sa l k aç s ndan güvenilir olma zorunlulu u vard r. Hastaneler için de bu geçerli olup, hasta bak m ve personel hijyeni için güvenli olmas gereklidir. Ancak flehir flebeke suyundan kaçabilecek az say - da bakteri, özellikle de Legionella spp. ve Pseudomonas spp. hastanede su sistemlerinde uygun ortamlar bularak ço alabilir ve hastane kökenli infeksiyonlara neden olabilir. Su sistemine kar flan, özellikle gram-negatif bakteriler biyofilm oluflturarak kendilerini bu tabaka içinde saklayabilir (1). Hastane su sistemlerinde bu biyofilmler durgun suda herhangi bir noktada, örne in; su borular içinde, s cak su tanklar nda, so utma kulelerinde, lavabolarda, musluk aeratörlerinde ve dufl bafll klar nda oluflabilir. Biyofilm tabakas n n bir parças ayr larak direkt veya indirekt bulafla neden olur. Suyla gelen bu bakteriler hastalara, bak m veren personele, çevresel yüzeylere, medikal cihazlara ve suyla ba lant l aletlere bulaflarak kolonize olur. fiartlar uygun oldu unda yedi günden daha k sa sürede bile kal n bir biyofilm tabakas oluflabilir (1). Biyofilm içinde bakteriler ekstraselüler poli- 278

2 Ersoy Y. mer matriks içinde olduklar ndan su içindeki dezenfektanlardan korunurlar. Örne in; serbest hallerine göre biyofilm içindeki bakteri serbest klora 3000 kat daha dayan kl hale gelir (2). Su kaynakl bulafl n bafll ca yollar ; 1. Direkt temas, 2. Suyun içilmesi, 3. ndirekt temas, 4. Aerosollerin inhalasyonu, 5. Kontamine suyun aspirasyonu fleklindedir. lk üç yol ço unlukla gram-negatif bakterilerin bulafl yla ilgilidir (3). Aerosol oluflumu ise özellikle Legionella spp. bulafl nda önemli olan bir yoldur. Su kaynakl infeksiyonlar n gelifliminde üç faktör gerekli olup, bunlar; suyun kontamine olmas, etkenin kifliye ulaflmas ve kona n duyarl olmas - d r. Al nacak önlemler bu basamaklara göre planlanmal d r (2). SU KAYNAKLI BAfiLICA NFEKS YON ETKENLER Hastanelerde su kaynakl bakteriyel infeksiyonlar denildi inde ilk akla gelen Legionella spp. (aerosol inhalasyonu) olmaktad r. Bunun yan s ra slak ve nemli ortamlar seven gram-negatif di er bakteriler Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas spp., Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia ve Sphingomonas spp. de su kaynakl infeksiyonlara neden olabilir (3). Legionella pneumophila Lejyoner hastal, Legionella spp. nin etken oldu u bir solunum yolu infeksiyonudur. Mortaliteyle sonlanabilen ciddi hastal k tablosuna neden olabilir. Olgular n %90 nda L. pneumophila sorumludur. Suyun aspirasyonu, direkt inhalasyonu veya aerosoller yoluyla bulafl r. Do al ve insan yap m akuatik çevrelerde, hastane su sistemlerinde düflük veya tespit edilemeyecek kadar az say da Legionella bakterisi bulunabilir. Hastanelerde baz sistemlerde bu bakteri özellikle ço alma kabiliyetine sahiptir. Suyun dura anlaflmas, s s n n C aras nda olmas, kireç ve sediment birikimi ve hücre içi yaflam destekleyen serbest yaflayan amebomalar n varl Legionella n n kolonizasyonunu ve ço almas n art r r (3). L. pneumophila n n üremesi için uygun sistemler: S cak su tanklar (45 C deki), Su yumuflatma tanklar, Dufl bafll klar ve s cak su musluklar, Su tesisat nda yayg n flekilde bulunabilen biyofilm katmanlar, Klima sistemi so utma kuleleri, Solunum tedavi ekipmanlar, Oda havas nemlendiricileri. Özellikle immünsüpresif hastalar (kanser, organ nakli hastalar veya kortikosteroid alanlar), kronik akci er hastal olanlar, cerrahi giriflim geçirenler, diyalize girenler, yafll kifliler ve sigara içenler risk alt ndaki grubu olufltururlar. Yap lan moleküler çal flmalar L. pneumophila n n su sistemlerinde uzun bir süre kalarak infeksiyonlara neden oldu unu göstermifltir (3,4). Su sisteminde bulunan bakterinin duyarl kona a ulaflmas nda en çok kabul edilen yol aerosol inhalasyonudur. Bir di er yol ise mikroaspirasyonlard r. Ancak baz yazarlar aspirasyonu en önemli bulafl yolu olarak kabul etmektedir (5). So utma kuleleri son y llarda bafll ca rezervuarlar olarak düflünülmekle birlikte, Legionella salg nlar n n önemli oranda musluk suyu kaynakl oldu u saptanm flt r (3,5). ngiltere de y llar aras nda 19 salg n kullan m suyundan kaynaklan rken, sadece birinin so utma kulesinden kaynakland tespit edilmifltir (5). Toplum kökenli Legionella pnömonisi y ll k insidans %1-5 iken, hastane kökenli Legionella pnömonisi oran n n %0-14 aras nda de iflti i ve uygun laboratuvar testlerinin olmad hastanelerde gerçek rakamlar n bilinmedi i belirtilmektedir (3). Legionella bakterisinin kültürde üretilmesi problemli olup, özel besiyeri gerektirmesi ve üremenin zaman almas etkenin izolasyonunu güçlefltirir. talya dan bir çal flmada, sa l k kurulufllar n n %80 inde Legionella tespit edildi i bildirilmifltir (6). ngiltere de transplant ünitelerinin %55 inde Legionella saptanm flt r (7). Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde ise y lda lejyoner hastal geliflti i ve bunlar n %25 inin hastane kökenli oldu u bildirilmektedir (2). Avrupa da ve ABD de fazla say da hastane kökenli salg n bildirilmesine karfl n, ülkemizde su sistemlerinde Legionella spp. kolonizasyonu hakk nda az say da çal flma mevcut olup, 279

3 Water Control in Hospitals Ersoy Y. farkl su kaynaklar ndan %12-22 oran nda kontaminasyon bildirilmifltir (8-10). Ancak Uzel ve arkadafllar zmir çevresindeki 24 otelden ald klar su örneklerinin %61 inde L. pneumophila tespit etmifllerdir (11). Akbafl ve arkadafllar n n 1996 y l nda hastane su sistemlerinde Legionella spp. tespitine yönelik yapt klar bir çal flmada, 11 hastanenin üçünde kolonizasyon tespit edilmifltir (12). Hastane kökenli tek salg n ise, nönü Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesinden bildirilmifltir y l nda gö üs hastal klar servisinde yatmakta olan bir hastadan balgamda Legionella spp. izole edilmifl, serolojik tarama çal flmalar nda ise alt kiflide serokonversiyon saptanm flt r. Su sisteminde 15 noktadan bakteri izole edilmifl ve Refik Saydam H fz ss hha Merkezinde do rulanm flt r (13). Bu salg n yüksek s ve musluklardan s cak su ak t lmas yla (flushing) kontrol alt na al nm flt r. Bu kadar az say da olgu saptanmas hastanelerimizde kontrol önlemlerinin iyi olmas ndan ziyade Legionella tan testlerinin yayg n kullan lmamas yla iliflkilidir. Avrupa seyahat iliflkili Lejyoner hastal çal flma grubu taraf ndan oluflturulan sisteme y llar aras nda Türkiye ye seyahate gelmifl kiflilerde 30 dan fazla küme bildirilmifltir (14). Di er Gram-Negatif Bakteriler Su sisteminde bulunabilen di er gram-negatif bakteriler de sa l k bak m iliflkili infeksiyonlara neden olur. Musluk suyunda bulunan f rsatç bakteriler P. aeruginosa, Pseudomonas spp., B. cepacia, S. maltophilia, Ralstonia pickettii ve Sphingomonas spp. önemli infeksiyonlara neden olabilir. Acinetobacter spp. ve Enterobacter spp. de slak ortamlar seven di er iki bakteridir. Yo un bak mlarda ve yan k ünitelerinde salg nlara neden olabilir. Ayr ca bu bakteriler hasta cildi, yata vb. çevresel yüzeylerde Staphylococcus aureus kadar uzun yaflayarak sa l k çal flan elleri yoluyla hastalar ve çevresel yüzeyler aras nda tafl nabilirler (3). Legionella spp. d - fl nda gram-negatif bakterilerin bulunabilece i ortamlar Tablo 1 de özetlenmifltir. Bir meta-analizde ABD de y llar aras nda su kaynakl nozokomiyal 43 salg n bildirilmifltir. Sadece su kaynakl P. aeruginosa pnömonisine ba l y lda 1400 ölüm oldu u tahmin edilmektedir (15). Özellikle immünsüpresif hastalar infeksiyon geliflimi yönünden risk alt ndad r. Bu bakterilerin kolonizasyonu s kl kla infeksiyonla sonlan r. Direkt hasta bak m, solüsyonlar n dilüsyonu, enstrümanlar n dezenfeksiyon sonras son aflamas nda musluk suyunun kullan lmas bu etkenlere temas yönünden risk tafl r. Ayr ca, bu etkenle kolonize hale gelen hasta da medikal cihazlar n kontaminasyonunda kaynak görevi görebilir. Nontüberküloz Mikobakteriler (NTM) nfeksiyona veya yalanc infeksiyona neden olabilirler. NTM ler, hem saprofitik hem de f rsatç bakterilerdir. nsanda bafll ca akci er infeksiyonu, cilt, yumuflak doku ve kemik infeksiyonlar, çocuklarda servikal lenfadenopati ve immünyetmezliklilerde yayg n hastal k tablosuna neden olabilirler. NTM ler, hastalara buzla veya kontamine suyun içilmesiyle veya aerosollerin inhalasyonuyla bulaflabilir. Bölgesel savunma mekanizmalar yetersizli inde özellikle solunum sisteminde kolonize olur (3). Çevresel mikobakteriler olarak bilinen Mycobacterium avium, Mycobacterium kansasii ve Mycobacterium xenopi s kl kla içme ve hastane su sistemlerinde kolonize olabilir. Bununla birlikte musluk suyunda bu bakterilerin varl n n immünsüpresif hastalarda ve özellikle AIDS hastalar nda bir risk oluflturup oluflturmad bilinmemektedir (16). Balgam kültüründe üretilebilir ancak bu her zaman infeksiyon anlam na gelmez. Musluk suyunun ifllemler s ras nda kullan lmas veya malzemeyi kontamine etmesiyle yalanc salg nlar da görülebilir. Mycobacterium chelonea, Mycobacterium gordonae ve M. xenopi ile bronkoskop ve endoskopi iliflkili yalanc salg n bildirilmifltir (3). Ayr ca, NTM sudaki klora di er bakterilere göre daha dayan kl d r. Koliform bakterilere göre sudaki ppm serbest kloru daha iyi tolere edebilirler. Yavafl büyüyen NTM kökenleri (örn. M. avium), h zl büyüyenlere göre klora daha dayan kl d r. Ayr ca, NTM ler biyofilm oluflturma kabiliyetleriyle di er bakterilerin kimyasal dezenfektanlardan korunabilecekleri bir ortam oluflmas na katk sa lar (3). Bu bakterileri su sistemlerinde kontrol edebilmek için devaml serbest klor sa lanmas ve bakterinin kullanaca sudaki besinlerin azalt lmas önerilir (16). Cryptosporidium spp. Normal konakta kendi kendini s n rlayan bu protozoon, immünsüpresif kiflilerde ciddi infeksiyonlara hatta mortaliteye neden olabilir. nsanlar için bu ba lamda en önemli tür Cryptosporidium 280

4 Ersoy Y. Tablo 1. Su sistemi ve slak ortamlarla ilgili Legionella d fl gram-negatif bakteriler* Etken Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas spp. Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia, Sphingomonas spp. Ralstonia pickettii Serratia marcescens Acinetobacter spp. Enterobacter spp. * 3 no lu kaynaktan al nm flt r. Su sisteminde veya hastanede bulundu u yerler Musluk suyu, distile su, antiseptik solüsyon Musluk suyu ile kontamine yüzeyler, lavabolar, hidroterapi havuzlar Girdap havuzu ve girdapl SPA, su banyosu, tafl k rma tedavileri Tanklar, diyaliz suyu, göz y kama solüsyonlar, çiçek vazolar Endoskop kanallar nda kalan slakl k Distile su Kontamine solüsyonlar ve dezenfektanlar Diyaliz makineleri Nemlendiriciler Su banyolar Ventilatör s problar Kontamine a z bak m solüsyonlar (üretim kaynakl ) Distile su Kontamine solüsyonlar ve dezenfektanlar Diyaliz makineleri Nemlendiriciler Su Ventilatör s problar Fentanil solüsyonu Klorheksidin Distile sular Kontamine solunum tedavi solüsyonlar çme suyu Kontamine antiseptikler (benzalkonyum klorid, klorheksidin) Kontamine dezenfektan (kuaterner amonyum bileflikleri, gluteraldehid) Nem tutan mekanik aletler (mekanik ventilatör, nemlendiriciler) Oda nemlendiricileri Çevresel yüzeyler Nemlendirici suyu ntravenöz s v lar Sterilize olmayan pamuk svablar Ventilatörler Aspiratör makinelerinin lastik borular Kan gaz analizörleri parvum dur. Ookistleri dezenfektanlara ve klorlamaya dirençlidir. Yurt d fl kaynaklarda içme sular n n önemli k sm nda ookist saptand bildirilmifltir (3). Ülkemizdeki su kaynaklar nda Cryptosporidium aramas na iliflkin s n rl say da çal flmaya ulafl lm flt r. Köksal, stanbul yöresindeki su kaynaklar nda bu parazite rastlanmad n bildirmifltir (17). Çeber ve arkadafllar ise içme suyu örneklerinde yaklafl k %10 oran nda Cryptosporidium saptam fllard r (18). çme suyunun filtre edilmesi su kaynakl bulafl azaltacakt r. Koagülasyon-flokulasyon ve sedimentasyon yöntemlerinin filtrasyon ile birlikte kullan lmas içme suyundaki ookist say s n 2.5 log azaltmaktad r. Bununla birlikte filtre edilmifl içme sular nda da salg nlar bildirilmifltir. Minimum infektif doz tam olarak bilinmemektedir. Sa l k bak m yla iliflkili Cryptosporidium salg nlar özellikle yafll ve immünsüpresif hastalarda gözlenmifltir (3). 281

5 Water Control in Hospitals Ersoy Y. Aspergillus spp. Ço unlukla hava kaynakl bulafl bilinen Aspergillus son y llarda yap lan bir çal flmada hava yan nda sulardan da izole edilmifl, moleküler analizler hastalar n hem su hem de hava kaynakl Aspergillus sporlar ile infekte olabileceklerini göstermifltir (19). Ancak henüz hastane su sistemlerinde Aspergillus spp. ile ilgili bilgiler s n rl d r. HASTANELERDE SU S STEMLER Yap land rma ve Tesisat Hastanelerde temiz su genellikle ana bir hat ile girer ve bina içinde borular vas tas yla dallara ayr larak bir a oluflturur. Ana girifl hatlar nda ak fl h zl oldu u için biyofilm oluflumu fazla de ildir, ancak dallara ayr l p uçlara gidildikçe suyun durgunlaflmas artar ve biyofilm riski artar. Yeni hizmete girecek sa l k kurulufllar nda su sistemi yap - land r l rken üzerinde durulmas gereken en önemli nokta biyofilm oluflumunu engelleyecek önlemlerin en bafltan, henüz biyofilm oluflmadan al nmas d r (1). Su sisteminde borular n olabildi ince k sa olmas tercih edilir. Riskli ünitelerde s cak su sistemlerinde geri dönüflüm hatlar suyun durgunlaflmas n ve s kayb n önleyece i için faydal d r. Geri dönüflüm sistemi yerlefltirilirken uzun ölü boflluklardan kaç n lmal d r. Tesisatta yayg n vana sistemi olmal d r. Bak m ve tamirat dönemlerinde bu, bölgenin izole kalmas n sa lar. Ayr ca, vakum k r c lar uçlardaki suyun sisteme geri kaçmas n önlemek yönünden yararl d r. Hastanelerde s cak su sa lamak için s t c lar kullan l r. Is tma ve depolama tanklar n n temizliklerinin tam yap labilmesi için tabana en yak n yerlefltirilmifl boflalt m musluklar olmal d r (3). Su sistemi herhangi bir durgunlu a ve yavafl ak fla izin vermeyecek flekilde düzenlenmelidir. Sonradan ilave edilen de iflikliklerin su ak fl n bozmas na izin verilmemeli, bu mümkün olam yorsa ç k fla termostatik kar flt r - c cihazlar tak lmas gibi yöntemlerle ak fl art r lmal d r (20). Hasta bak m alanlar ndaki lavabolar, musluklar, dufllar ve tuvaletler de patojen bakteriler için uygun rezervuar olabilir. Suyla bulaflan patojenlerin su sistemlerindeki kaynaklar Tablo 2 de gösterilmifltir. Musluk aeratörleri suyun havayla kar flt r larak akmas n sa layan musluk uçlar na yerlefltirilen cihazlard r. Bu cihazlar aerosol oluflumunu art r r ancak musluk aeratörlerinden kaynaklanan salg nlar n az bildiriminden dolay bunlar n genel kullan mdan kald r lmas veya dezenfeksiyonuna ait bir görüfl birli i oluflmam flt r. American Society of Heating, Refrigeration and Air-Conditioning Engineers (ASHRAE) riskli alanlarda, immünsüpresif hastalar n oldu u yerlerde Legionella kontrolü için musluk uçlar n n ayl k temizlenmesini ve dezenfekte edilmesini önermektedir (21). Hastanelerde ve di er sa l k kurulufllar nda nadiren de olsa dekoratif f skiyeler kullan labilmektedir. Bunlar, fl klar n suyu s tmas ile Legionella bakterisi için uygun ortamlar haline gelir. Aerosol oluflumu ile de kona a ulaflarak infeksiyonlara neden olabilir. Bu tür f skiyeler ve akvaryumlar hasta bak m ile ilgili alanlara veya yak nlar na yerlefltirilmemelidir. Genel, halka aç k yerlerde kullan lmas durumunda ise bak m ile ilgili yaz l kurallara s k s k ya uyulmal d r (3). Is ve Bas nç Hastanelerde s cak suya ihtiyaç vard r ve ço- unlukla s cak su sistemleri kurulmak durumundad r. S cak suyun derecesi genellikle kullan m noktalar nda ölçülür. Hasta bak m alanlar nda s cak su C aras ndad r. Ancak bu s cakl k Legionella bakterisi için uygun s cakl k olup, ASHRAE daha yüksek s cakl klar önermektedir (21). Çamafl rhanede ise 71 C s cak su sa lanmal d r. Is ya dirençli bakterilerin su sistemine yerleflmesini önlemek için so uk su depolama tanklar n n s s 20 C nin alt nda tutulmal d r. S cak su tanklar nda ise s 60 C nin üzerinde olmal d r (3). Yeterli su bas nc ; hasta bak m, cihazlar n çal flmas, vakum emicilerin çal flmas, iç havan n iklimlendirilmesinin sa lanmas ve yang ndan korunma sistemleri için gereklidir. Ayr ca, boru sisteminin bütünlü ünden de emin olmam z sa lar (3). Su Sisteminin Bak m ve Tamirat Durumunda nfeksiyon Kontrol Uygulamalar S cak ve so uk su borular n n plan su sisteminde tamirat veya herhangi bir problem ç kt nda yararlan lmak üzere mevcut olmal d r. Beklenmedik bir kesinti veya flebekeye suyun verilemeyece i durumlar da düflünerek hastanelerin 24 saatlik minimum su ihtiyac miktar n, temin edilecek suyun kalitesini, toplam içme ve kullanma suyu ta- 282

6 Ersoy Y. Tablo 2. Suyla bulaflan patojenlerin su sistemlerindeki kaynaklar * Bulafl Kan t Kaynak Patojen yolu düzeyi Önlem ve kontrol çme/kullanma suyu Pseudomonas spp., Temas Orta Toplum sa l k lavuzlar na göre gram-negatif bakteriler, gereken önlemler al nmal d r nontüberküloz mikobakteriler Legionella spp. Aerosol Orta Suyun ve su sistemini temiz inhalasyonu tutacak yöntemlerin uygulanmas Diyaliz sular Gram-negatif bakteriler Temas Orta Diyalizat s v s nda 2000 kob, suda 200 kob olmal Endoskop y kama Gram-negatif bakteriler Temas Orta Nemli kalmas n n önlenmesi, sistemleri ve kanallar n kuru tutulmas için durulama suyu alkolle durulama ve kuvvetli hava ile kurutulmas Su banyosu (benmari) Pseudomonas spp., Temas Orta Suya germisid eklenmesi, Burkholderia spp., transfüzyon ürünlerinin s t lmas Acinetobacter spp. s ras nda kullan lacak plastik örtü kullan lmas Musluk aeratörleri Legionella spp. Aerosol Orta Riskli alanlarda ayl k temizlik ve (hava kar flt r c lar ) inhalasyonu dezenfeksiyon, buna ra men infeksiyon görülmesi durumunda aeratörlerin ç kar lmas Pseudomonas spp., Temas ve Düflük Normal kona n kald alanlarda Stenotrophomonas spp., damlac k ek bir önleme gerek yoktur Acinetobacter spp., Chryseobacterium spp. Lavabolar Pseudomonas Temas, Orta Kontamine s v lar n boflalt ld damlac k alanlar n el y kama lavabolar ndan ayr olmas Dufllar Legionella Aerosol Düflük Su sisteminde Legionella inhalasyonu varl nda immünsüpresif hastalarda dufl yasaklanmal d r Difl ünitesi su hatlar Pseudomonas spp., Temas Düflük Su sistemi kurucu firman n Legionella spp., önerileri do rultusunda Sphingomonas spp., temizlenmelidir Acinetobacter spp. Göz y kama istasyonu Pseudomonas spp., Temas Düflük Göz y kama istasyonunda Legionella spp., haftal k flafling uygulanmal, Amoebae steril göz y kama solüsyonu kullan lmal Çiçekler Gram-negatif bakteriler ve Çok düflük Hasta bak m yla ilgili her türlü (taze veya kuru çiçek) Aspergillus spp. alanda yasaklanmal * 3 no lu kaynaktan al nm flt r. 283

7 Water Control in Hospitals Ersoy Y. lebini, bunun nas l karfl lan p, hastane içinde nas l da t laca n içeren acil durum planlar olmal d r. Su kesintisi yap lmadan önce mümkünse buz makinelerinin ba lant s kesilmelidir. Su sisteminin tamirat veya yenileme için aç lmas sistemdeki bas nçta de iflikli e, sonuçta suyun renginde de iflikli e ve Legionella spp. ve di er gram-negatif bakterilerin konsantrasyonunda belirgin bir art fla neden olabilir. Su da t m sistemine yerlefltirilecek yeni borular P. aeruginosa kolonizasyonu yönünden risk tafl r. Bu nedenle suda P. aeruginosa 0 koloni oluflturan birim (kob)/100 ml oldu unda sisteme entegre edilmesi önerilmektedir (1). Su sisteminde bir sorun oldu unda hastane çal flanlar, hastalar, hasta yak nlar ve ziyaretçiler uyar lmal d r. Tadilat, tamir, yenileme sonras sistemin yüksek s - ya ulaflan suyun uçlardan ak t lmas (flushing) yöntemiyle dekontaminasyonu veya hiperklorizasyonu önerilebilir. Sistemin sadece bir parças nda tamirat varsa yüksek s veya hiperklorizasyon sadece o bölgeye de uygulanabilir. Kanalizasyon gibi bir sistemle su sistemi aras nda bulafl meydana gelmiflse yüksek s ile flok dekontaminasyon önerilir. Bunun için su s cakl n n C aras nda tutulmas ve en az befl dakika musluklardan ak t lmas önerilmektedir (3). Bu dönemde s cak suyun yan k etkisine karfl dikkatli olunmal ve personel bu konuda uyar lmal d r. Is yla dekontaminasyon yap lam yorsa flok klorlama yap labilir. Yüksek klorlamada sistemde serbest klor miktar en az 2 mg/ml (2 ppm) olacak flekilde yap lmal d r. Klor kokusu gelene kadar musluklar aç k tutulmal d r. Ancak bu ifllemin metaller üzerindeki korozyon etkisini unutmamak gerekir. Uygulaman n çal flan say s n n azald gece veya hafta sonu yap lmas tercih edilir (3). Sularda Cryptosporidium spp. kontaminasyonu flüphesi varsa yüksek s uygulamas klorlamaya tercih edilir. Kanalizasyon sisteminde taflma veya kaçak durumunda ise hastalar alandan uzaklaflt r lmal, alan temizlenmeli, gelifl-gidifl güzergahlar de ifltirilmeli, kap lar kapal tutulmal ve plastik örtülerle çevreden izolasyonu sa lanmal d r. Kanalizasyon ve su sisteminin her ikisinde de problem varsa önce kanalizasyon, daha sonra su sistemi tamir edilmelidir. Bir kontaminasyon söz konusu ise hemodiyaliz ünitelerinde ters ozmoz membranlar n n kolonizasyonunu önlemek için hemodiyaliz filtreleri de iflmeli ve diyaliz suyu EPA (Amerikan Çevre Koruma Ajans ) onayl bir dezenfektanla dezenfekte edilmelidir (3). Su sistemlerinde tadilat, yenileme veya bir sorun meydana geldi inde infeksiyon kontrol komitesi su kaynakl infeksiyonlar yönünden sürveyans yapmal d r. HASTANELERDE SU KAYNAKLI NFEKS YONLARLA LG L ÖZEL ALANLAR So utma Kuleleri Havaland rma sisteminden gelen kirli ve s cak havan n so utulmas n sa layan cihazlard r. Islak tipte, buharlaflt rarak s transferini sa lar. Su so utularak döngü halinde kullan l r. Su sistemi kontamine ise kuleler de kirlidir ve aerolizasyon ile 5 µm den küçük damlac klar ünite d fl na tafl nabilir. Bu nedenle salg n durumunda so utma kulelerinden de kültür al nmas ve uygun bir dezenfektan ile dezenfeksiyonu önerilmektedir (3). Dezenfeksiyon ifllemi s ras nda tüm ç k fllardan su ak t lmas unutulmamal d r. Hemodiyaliz Üniteleri ve Diyalizatlar Hemodiyaliz, hemofiltrasyon ve hemodiyafiltrasyon musluk suyunda biyolojik ve kimyasal maddelerin olabilmesi sebebiyle uygun de ildir. Buna karfl n diyalizat n veya diyalizat haz rlamak için kullan lan suyun steril olmas da gerekli de ildir. Ancak musluk suyu da hiçbir ifllem görmeden kullan lamaz. fiebeke suyunun filtre edilmesi, yumuflatma, karbon emici ortam, 1 µm lik filtrasyon ve ters ozmoz gibi baz ifllemlerden geçirilmesi gerekir. Sa l k Bakanl taraf ndan 08/05/2005 tarihinde say l Resmi Gazete de yay nlanan Diyaliz Merkezleri Hakk nda Yönetmelik te diyaliz merkezinde bulunmas gereken cihazlar bafll alt nda diyaliz ünitelerinde, kum filtresi, aktif karbon filtresi, yumuflat c filtreler, mikropartikül tutucu, sterilizasyon amaçl ultraviyole veya ultrafiltre sistemini kapsayan revers-ozmoz sistemli olmas flart n getirmektedir. Diyaliz ünitesinde depolama tanklar na al nan suya UV fl nlama ve ultrafiltrasyon uygulan r (3). Diyaliz makinelerinin içlerinde de biyofilm tabakas oluflabilir. Gerekli önlemler al nmazsa h zl üreyen NTM ler ve gram-negatif bakteriler infeksiyonlara neden olabilir (22). Gram-negatif bakterilerde bulunan endotoksinler 284

8 Ersoy Y. ve lipopolisakkaridlerin pirojenik reaksiyona neden oldu u birçok çal flmada gösterilmifltir. Pirojenik reaksiyon diyaliz s v s nda bulunan bakteri say s yla direkt ilgilidir. Diyaliz suyu girifl s v s nda 200 kob/ml, diyalizatta 2000 kob/ml bakterinin üzerinde bakteri bulunmamas gerekti i bildirilmektedir. En az ayda bir kez diyaliz s v lar ndan rutin kültür al nmas ve kültürle birlikte endotoksin ölçümü ABD Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) taraf ndan tavsiye edilmektedir (3). Buna karfl n Sa l k Bakanl yönetmeli inde üç ayda bir mikrobiyolojik, alt ayda bir kimyasal analizlerin yap lmas flart söz konusudur. Diyaliz setindeki da t m sistemi haftada en az bir kez dezenfekte edilmelidir. Diyaliz sisteminde kullan lan borular n ayl k olarak düflük düzey dezenfektanlarla dezenfekte edilmesi bakteriyel kontaminasyonu önlemede yard mc d r. Ayr ca, sistemdeki ölü boflluklar, kullan lmayan borular ve kaba ba lant lar giderilmelidir. Amaç kontaminant bakterilerin en aza indirilmesidir, ancak tamamen eradikasyonu gerekmez. Depolama tanklar bakteri üremesi için uygun olup, yeterli dezenfeksiyon ve boflaltma sa lanamazsa kullan lmas önerilmez. Periyodik olarak bu tanklar boflalt lmal, EPA onayl dezenfektanlarla temizlenmeli ve tank n distal ucuna ultrafiltre (por büyüklü ü 1 kilodalton ve üzerindeki parçac klar tutabilen) tak lmal d r (3,22). Hidroterapi Tanklar ve Havuzlar Hidroterapi tanklar tedavi s ras nda sudan kaynaklanan bir-çok mikroorganizmay bar nd r r. Baz çal flmalarda serbest yaflayan amipler (örn. Naegleria fowleri) dahi hastane havuzlar nda tespit edilmifltir. Ço unlukla su s cakl C aras nda oldu u için bakteri üremesi için uygun ortamlard r. Özellikle temizli i güç olan ve slak kalan noktalara dikkat edilmelidir. Hidroterapi tanklar, girdap havuzlar her hasta kullan m ndan sonra boflalt lmal ve yüzey temizli i yap lmal d r. Üreticinin önerisi do rultusunda yüzeyler deterjanla ve EPA onayl bir dezenfektan solüsyonla temizlenmelidir. Tedavi öncesinde hidroterapi tank suyundaki serbest klor miktar 15 ppm, girdap havuzlar nda ise 2-5 ppm olmal d r (3). Suyun ph s n n asidik yöne kayd r lmas klorun dezenfeksiyon etkisini art racakt r. SU KAYNAKLI NFEKS YONLARI ÖNLEME STRATEJ LER Su kaynakl mikroorganizmalar n sisteme bulaflmas, sistemde tutunmas, ço almas ve bunlar n hastalara ulaflmas önlenerek su kaynakl hastane kökenli infeksiyonlar n önüne geçilmeye çal fl l r. Bu amaçla belirli stratejiler gelifltirilerek uygulanmal d r. Hastaneler su sistemlerine, hasta profillerine (örn. derin immünsüprese hasta takip edip etmediklerine göre) ve imkanlar na göre nas l bir strateji seçeceklerini belirlemelidir. Freije kontrol stratejilerini sekiz basamakta s ralam flt r (2): 1. Teknik ekip, infeksiyon kontrol, risk yönetimi ve personel flefli inden elemanlar n kat laca bir tak m n oluflturulmas, 2. Suyla temas ve duyarl hasta durumuna göre yüksek riskli alanlar n belirlenmesi, 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) k lavuzlar na göre Legionella ve di er su kaynakl patojenlerle geliflen infeksiyonlar n sürveyans n n yap lmas, 4. So utma kuleleri, kullan m suyu tesisat ve aerosol oluflturan sistem ve cihazlar n suyla bulaflan etkenler yönünden risk ölçümü, 5. Uygun kontrol önlemlerinin uygulanmas ; risk önceli ine, maliyet ve olanaklara göre al nacak önlemlerin belirlenmesi, 6. Koruyucu önlemlerin etkili olup olmad n tespit için rutin çevresel kültür al nmas, 7. Yaz l problem çözüm plan oluflturulmas (epidemiyolojik ve çevresel araflt rmalar, acil dezenfeksiyon vb. önlemleri içeren), 8. Uygun iyilefltirici önlemlerin al nmas. Su kaynakl infeksiyonlar önleme stratejilerini Legionella olgusu saptanmayan hastanelerde uygulanacak genel önlemler, olgu saptananlarda al nacak önlemler ve yüksek riskli ve transplant yap - lanlarda al nacak önlemler olarak üç ayr grupta incelemek do ru olacakt r. Legionella Olgusu Saptanmayan Hastanelerde Mikrobiyal Kontaminasyona Yönelik Genel Önlemler Hastane infeksiyonlar n önlemede en etkili yöntem olan el hijyeni su kaynakl bulafllar n önlenmesinde de uyulmas gereken önemli bir ku- 285

9 Water Control in Hospitals Ersoy Y. rald r. Bunun d fl nda bariyer önlemlerine uyulmas, nemli ortamlar n önlenmesi, lavabolar n ve di er hastane ortamlar n n uygun dezenfektanlarla temizlenmesi su kaynakl bulafllar azaltmada etkilidir (3). Hastane içme ve kullanma suyunun kimyasal analizleri ve uçlardan klor ölçümü rutin olarak yap lmal d r. Normal flartlarda son kullan m noktas nda serbest klor miktar n n kullan m noktas nda en az 0.2 mg/l (0.2 ppm) olmas gerekir (20). Türkiye G da Maddeleri Tüzü ü ne göre içme ve kullanma sular nda bulunmas gereken serbest klor miktar en fazla 0.5 mg/l dir. Ancak su kaynakl bir salg n veya fekal kontaminasyon saptand nda sudaki serbest klor miktar n n 0.5 ppm den fazla olmas sa lanmal d r (20). Suyun arsenik, c va gibi a r metaller, pestisit kal nt lar vb. maddelerle kimyasal kontaminasyonu söz konusu olabilir. Su tanklar nda birikim meydana gelebilir. Kimyasal kirlenme flüphesinde yetkili birimler ve l Sa l k Müdürlükleri haberdar edilmeli, kimyasal analizlerin yap lmas sa lanmal d r. Hastanelerde su kaynakl infeksiyonlar n önlenmesinde biyofilm oluflumunun önlenmesi kritik öneme sahiptir. Suda bulunan amoeba cinsi canl - lar n, bakterilerin say ca azalt lmas ve süregen dezenfeksiyon ile biyofilm oluflumu önlenmeye çal - fl l r (1). Su ve su sistemlerinin dezenfeksiyonu için s kl kla fiziksel veya kimyasal dezenfektanlar kullan l r. Suyun s veya klorlama ile dezenfeksiyonu: Kullan m suyunun ve tesisatlar n dezenfeksiyonunun temel prensipleri yüksek s (71-77 C de flushing), hiperklorizasyon ve s cak su tanklar n n fiziksel temizli inden oluflur. S cak ve so uk su sistemlerinin birincil dezenfektan klordur. Ancak klor s cak su tanklar nda uzam fl bekleme ve s cakl ktan dolay düflük düzeylerde kalmaktad r. Bu nedenle çamur tabakas n n ve katmanlar n çözülerek fiziksel temizlikle uzaklaflt r lmas n sa lad ktan sonra yüksek s uygulanmas en etkin yöntem olarak görünmektedir. Uygun yöntemler kullan lmas na karfl n tekrar kolonizasyon k sa sürede bafllayaca için s y yüksek tutmak veya klorlama gibi ifllemler devaml l k göstermelidir (3). L. pneumophila n n sistemlere yerleflmesini engellemek için s cak su tanklar düzenli aral klarla kontrol edilmeli, kireç tabakalar ve altta biriken sediment temizlenmeli ve tank dezenfekte edilmelidir. So- uk su tanklar nda s tercihan 20 C nin alt nda tutulmal, sisteme geri dönen s cak suyun s cakl en az 51 C ve üzerinde olmal d r. S cak su tanklar ndaki s cakl n sürekli 60 C de tutulmas ve dönen suyun 51 C nin üzerinde olmas pratikte kolay uygulanabilir bir yöntem olmayabilir. Pahal d r ve eski su sistemlerine uygulamak güç olabilir. Bunun sa lanamad hastanelerde ise periyodik olarak kullan m noktas ndaki s cakl n 66 C ve üzerine ç kar lmas veya buna alternatif olarak klorlama yap lmas HICPAC taraf ndan önerilmektedir (1,20). Tank s cakl n n C s cakl kta bir saat tutulmas n n da Legionella spp. yi inaktive etti i bildirilmektedir (23). Alternatif dezenfeksiyon yöntemleri: Bak r/gümüfl iyonlama sisteminde elektriksel sal nan iyonlar bakteri duvar na ba lan p lize ederek etki gösterir (23). Ozonlama içme sular n n dezenfeksiyonunda kullan lmakta olan bir yöntem olup, O 3 üretip sudaki organik maddeleri okside ederek dezenfekte eder. Ancak suda kal c etki b rakacak kadar uzun süre kalmad ndan etkisi s n rl olmaktad r (24). UV fl nlar hücrede DNA sentezini bozarak bakteriyi öldürür ancak UV lambalar n n etkisi yüzeyel olup, biyofilm tabakas na önemli bir etkisi olmamaktad r. Sadece uyguland noktada etkili olup, kal c etki oluflturmamaktad r. Büyük kapasiteli sistemlerde yetersiz kal r (20). Monokloramin, klordan daha uzun etki süreli, uygulamas kolay ve biyofilm tabakas na etkili bir maddedir. Ancak diyaliz hastalar n korumak için karbon filtrelerine ihtiyaç vard r (20). Baz ülkelerde monokloramin kullan m olmakla birlikte, örne- in Almanya da toksik etkileri sebebiyle yasaklanm flt r (1). Bak r/gümüfl iyonlar, klorin dioksit, UV fl nlama da biyofilm oluflumunu önlemede etkilidir, ancak bu yöntemler sistem ilk devreye girerken veya borulardan ilk su ak fl bafllarken uygulanmaya bafllanm flsa etkili olabilmektedir (1). Bununla birlikte Blanc ve arkadafllar ozon, bak r/gümüfl iyonlama ve 50 C nin üzerinde süregen s uygulamalar n karfl laflt ran yedi y ll k bir çal flmada ilk iki yöntemin Legionella kontrolünde yetersiz kald n, yüksek s uygulamas n n en etkin yöntem oldu u- 286

10 Ersoy Y. nu bildirmifllerdir (24). Deneysel olarak yap lan bir çal flmada 0.3 mg/l klor ve 0.2 mg/l klor dioksidin uzun süreli uygulanmas n n biyofilm içindeki bakterileri bertaraf etmekte etkili bulundu u bildirilmekte ancak biyofilm yap y tamamen ortadan kald ramamaktad r (1). Sonuçta hastane su sistemlerinde dezenfeksiyon amaçl klor dioksit, bak r/gümüfl iyonlama, monokloramin, ozon ve UV kullan - m henüz çözümlenmemifl bir konudur (3). Suyun filtre edilmesi: Hastaneye gelen suyun ilave olarak filtre edilmesi rutinde gerekli de ildir. Hemodiyaliz üniteleri için rutin kullan lmal d r, ancak endoskop y kama üniteleri gibi özellikli alanlara giden hatlara da filtre yerlefltirilebilir (3). Kullan m noktas na filtre takmak yüksek riskli hastalarda uygulanabilir bir yöntem olarak son y llarda üzerinde durulmaktad r. Sadece Legionella spp. de il P. aeruginosa için de etkili olmaktad r. So uk ve s cak su için uygun ve kolayca yerlefltirilebilir ancak pahal - d r (1,20). Bununla birlikte riskli hastalarda steril su kullan m daha pahal bir yaklafl md r. Son y llarda yap lan çal flmalarda yo un bak mlar dahil riskli alanlarda musluk ve dufl bafll klar na yerlefltirilen 0.2 µm filtrelerin su kaynakl infeksiyonlar önlemede etkili oldu u bildirilmektedir (25-27). Hastane su sistemlerinde ve so utma kulelerinde uygulanan infeksiyon kontrol stratejileri ço- unlukla Legionella bakterisinin sistemlere yerleflmemesi üzerine kurulmufltur. Ancak Legionella için al nan önlemler di er bakterilerin hepsini olmasa bile ço unu etkileyecek niteliktedir (2). HICPAC riskli alanlar d fl nda rutin su kültürlerinin al nmas - n önermemektedir. Organ nakli veya kemik ili i nakli ünitesi olmayan hastanelerde hasta bak m yla iliflkili Lejyoner hastal yönünden sürveyans yap lmas ve klinisyenlerin flüpheli hasta durumunda kültür, idrarda antijen aranmas ve direkt floresan testleri ve serolojik testleri istemesi önerilmektedir (3). Periyodik olarak klinisyenlerin bu testleri isteyip istemedi i gözden geçirilmeli ve gerekirse e itimler tekrarlanarak testlerin istenmesi teflvik edilmelidir. Rutin su kültürü al nmas konusunda farkl görüfller vard r. CDC önceden sadece salg n durumunda Legionella için su kültürlerinin al nmas n önerirken, son k lavuzda transplant hastalar gibi yüksek riskli hastalar n bak ld hastanelerde periyodik su kültürü al nmas n önermektedir (3). Hastane kökenli pnömoni ihtimali olan her hastada Legionella testlerinin çal fl lmas daha maliyetli oldu undan ço unlukla periyodik su kültürlerinin al nmas n savunan yazarlar da vard r (2). Burada tart flmal nokta ise kültür sonuçlar ile Legionella olgusu aras ndaki risk iliflkisinin belirlenmemifl olmas d r. Yüksek kültür pozitifli ine ra men Legionella olgusunun çok nadir bildirildi i hastaneler de vard r (28,29). Amerikan Mesleki Güvenlik ve Sa l k daresi rutin kültür al nmas n önermemekte ancak bakterinin mevcut olup olmad n ve ne düzeyde oldu unu tespit için yap labilece ini bildirmektedir (30). ngiliz Güvenlik ve Sa l k Komisyonu ise y lda dört kez so utma kulelerinden örnek al nmas n ve minimum s cak su derecesini sa layamayan hastanelerin içme sular ndan rutin örneklerin al nmas n önermektedir (31). Fransa da Legionella spp. kontrolü için hedef ve alarm düzeyleri belirlenmifl olup, bu düzeye ulafl ld nda gerekli dekontaminasyon ifllemlerinin bafllat lmas n öngören bir yaklafl m n benimsendi i bildirilmektedir (1). Koloni say s ciddi immünsüpresif (transplant, uzun veya yüksek doz steroid kullanan) hastalar n bulundu u alanlar için 50 kob/l, yafll, sigara kullanan veya alkolik hastalar n bulundu u alanlar için 1000 kob/l ve üzeri alarm düzeyi olarak kabul edilmifltir. Emmerson ve arkadafllar prospektif sürveyans n yap ld hastanelerde az say da Legionella bakterisinin (< 10 2 ) üremesi durumunda ek önlem veya dezenfeksiyon önermemektedirler (23). Hastane Kökenli Lejyoner Hastal Saptanan Hastanelerde Al nacak Önlemler Öncelikle hastal n bildirimi yap lmal d r. A r immünsüpresif hastalar n tedavi edilmedi i bir hastane ise epidemiyolojik araflt rman n bafllat lmas önerilmektedir. Epidemiyolojik araflt rmaya retrospektif olarak laboratuvar kay tlar n n incelenmesi ve prospektif s k bir sürveyans n dahil edilmesi gerekir (3). Retrospektif incelemelerde hastane kökenli bulafla dair veri elde edilemezse en az iki ay süreyle prospektif sürveyansa devam edilmelidir. Hastane kökenli bulafl söz konusu ise, kayna tespite yönelik çeflitli noktalardan su örnekleri al nmal d r. Kültür al nmas gereken noktalar; içme ve kullanma suyunun ana girifli, s tma tank girifl ve ç k fl, depolama tanklar, varsa yumuflat c sistem, dufllar, so utma kuleleri, son kullan m noktalar (özellikle hastalara yak n musluklar), nemlen- 287

11 Water Control in Hospitals Ersoy Y. diriciler ve di er riskli alanlard r (3). Son kullan m noktalar ndan al nacak örnek say s Sa l k Bakanl - Seyahat liflkili Lejyoner Hastal Kontrol Program kitapç na göre oteller için önerilen yöntem kullan l rsa 500 e kadar yatak kapasiteli kurumlarda en az 10 su örne i, 500 ün üzerinde olanlarda her 100 yatak için en az iki su örne i fleklindedir (32). nfekte olgunun muhtemel temas etti i noktalardan da kültür al nmal d r. Ayr ca, Legionella spp. suflunun saklanmas ve alt tip tayini yap lmas veya bu amaçla gerekli merkezlere gönderilmesinde de fayda vard r. Bir kereye mahsus bir dekontaminasyon yap lacaksa yüksek s cakl ktaki (71-77 C) suyun her bir ç k fltan en az befl dakika ak t lmas veya 2 mg/l (2 ppm) serbest rezidü klor sa layacak konsantrasyonda korlama yap larak en az befl dakika musluk ve tüm ç k fllardan akmas n n sa lanmas önerilmektedir. Bu akut tedaviden sonra geri dönen s cak su s s 51 C, so uk su 20 C nin alt nda olacak flekilde sistemin devam etmesi gerekir. Is - t lm fl suda 1-2 ppm klor konsantrasyonu olacak flekilde klorlama yap labilir. Klorlamada kullan lacak klor bilefliklerinin su dekontaminasyonu için EPA onayl ürün olmas CDC taraf ndan önerilmektedir (3). Bu önlemlere ilave olarak s cak ve so uk su tanklar n n gözden geçirilmesi, fiziksel olarak temizlenmesi, tortulardan ar nd r lmas da ihmal edilmemelidir. Sa l k Bakanl taraf ndan haz rlanan Seyahat liflkili Lejyoner Hastal Kontrol Program kitapç nda; musluk a z filtrelerinin varsa iptal edilmesi, dufl bafll klar ndaki kireç katmanlar n n çözülmesi, klima sistemleri kullan l yorsa durdurulmas ve so utma kulelerinin tümüyle boflalt l p tortular n uzaklaflt r lmas ve dezenfeksiyonu önerilmektedir (32). Dezenfeksiyon sonras üç ay boyunca ikifler haftal k aral klarla al nan su kültürlerinde bir veya daha fazla üremenin olmas durumunda al nan önlemler gözden geçirilmelidir. Dikkatten kaçan noktalar araflt r lmal, gerekli düzeltmeler yap larak ifllem tekrarlanmal d r. Gerekirse klorlama ve s birlikte de kullan labilir (3). Çevresel ve su kültürlerinde kayna n tespit edilemedi i durumda en az iki ay veya daha fazla süreyle sürveyansa devam edilir. Kültürlerde Legionella spp. üretilemezse de salg nla ilgili alanlar kapsayacak flekilde suyun dekontaminasyonu yap labilir (3). Ayr ca, çevresel ve su kültürlerinin sonuçlar, al nan kontrol önlemleri kaydedilmeli ve kay tlar saklanmal d r. Yüksek Riskli ve Transplant Ünitelerinde Lejyoner Hastal n n Önlenmesi Daha önce önerilmemesine karfl n 1993 y l CDC k lavuzunda riskli hastalar n tedavi edildi i (kemik ili i veya solid organ nakli yap lan) hastanelerde kullan m suyunun Legionella spp. yönünden izleminin yap lmas önerilmifltir (3). Ne s kl kta ve ne kadar say da kültür al nmas gerekti ine iliflkin önerilen bir yöntem mevcut de ildir. Ayr ca, su sistemlerinde Legionella saptanmasa bile bu gruptaki hastalar dikkatli izlenmelidir. Ayl k aralarla dufl bafll klar ve musluk aeratörleri ç kart larak klor (1/100 dilüsyon) ile dezenfekte edilmelidir (3). Legionella olgusu saptand nda kayna bulmaya yönelik çal flmalar bafllat lmal d r. Su sisteminin dekontaminasyonuna yönelik di er alanlar için önerilen uygulamalar yüksek riskli üniteler için de yap lmal d r. Ayr ca, bunlara ek olarak musluklar kullan lmamal, hastalar n dufl almas yasaklanmal, içme, difl f rçalama ve nazogastrik tüpleri y kamak için steril su sa lanmal ve Legionella için periyodik kültürler al nmal d r. Dufl bafll klar ve musluk aeratörleri ppm hipoklorid ile dezenfekte edilmeli ve tercihan musluk aeratörleri ç kart lmal d r. Kültür negatif ç kana kadar kontrol önlemlerine devam edilmelidir (3). M KROB YOLOJ K ÖRNEK ALIMI Genel yaklafl m su kültürü alman n rutinde gerekli olmad fleklindedir. Hastane kökenli suyla iliflkili olabilecek bir salg n söz konusu ise, su örnekleri al nmas konusunda fikir birli i vard r. Ancak olgu yokken de tarama kültürü al nmas n n öngörülü bir yaklafl m oldu unu savunan yazarlar da vard r (1,2). Legionella d fl nda yan k ünitesi gibi riskli alanlardan Pseudomonas spp. için tarama kültürleri al nabilece i bildirilmektedir (2). Sa l k Bakanl Seyahat liflkili Lejyoner Hastal Kontrol Program kitapç na göre Legionella yönünden su örnekleri al n rken 100 ml lik vida kapakl flifle veya kaplar kullan larak, su tanklar ndan alt boflalt m musluklar ndan ikifler adet, so- utma kuleleri ve klima kondansatöründen en az birer adet örnek al n r. Hasta kullan m alanlar nda bulunan lavabo musluklar ndan ve dufl bafll klar ndan ise önce eküvyon ile mümkün oldu unca iç k - s mlar ndan sürüntü al n r ve vida kapakl tüpe

12 Ersoy Y. ml su ak t l r ve eküvyon içine dald r larak örnek al m tamamlan r (32). CDC, mümkün ise 1 L lik su örneklerinin al nmas n, lavabolardan ise 5-10 ml su örne i al narak sürüntü örne i al nan eküvyonun dald r lmas n önermektedir (3). Su örne i hemen besiyerine ekilmeyecekse 4 C de tutulmal ve en geç 24 saatte ekim yap lmal d r. Sonuç olarak; hastanelerde su ve su sistemleri infeksiyon kayna olabilir. Uygun mimari altyap ve teknik donan m yan nda, gerekli sürveyans, rutin temizlik ve dezenfeksiyon protokollerinin uygulanmas su kaynakl infeksiyonlar n kontrolünde ön plana ç kmaktad r. Hastaneler hasta profillerine ve imkanlar na göre kontrol stratejilerini belirlemek durumundad r. Ayr ca, ülkemiz flartlar na uygun hastanelerde su kaynakl infeksiyonlar önlemeye yönelik ulusal k lavuzlar n oluflturulmas da gereklidir. KAYNAKLAR 1. Exner M, Kramer A, Lajoie L, Gebel J, Engelhart S, Hartemann P. Prevention and control of health careassociated waterborne infections in health care facilities. Am J Infect Control 2005;33: Freije MR. Formulating a risk reduction strategy for waterborne pathogens in hospital water systems. Am J Infect Control 2005;33: Centers for Disease Control and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for environmental infection control in healthcare facilities. MMWR 2003;52: Rangel-Frausto MS, Rhomberg P, Hollis RJ, Pfaller MA, Wenzel RP, Helms CM, et al. Persistence of Legionella pneumophila in a hospital's water system: a 13-year survey. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20: O'Neill E, Humphreys H. Surveillance of hospital water and primary prevention of nosocomial legionellosis: what is the evidence? J Hosp Infect 2005;59: Merlani GM, Francioli P. Established and emerging waterborne nosocomial infections. Curr Opin Infect Dis 2003;16: Patterson WJ, Hay J, Seal DV, McLuckie JC. Colonization of transplant unit water supplies with Legionella and protozoa: precautions required to reduce the risk of legionellosis. J Hosp Infect 1997;37: Alim A, Hakgüdener Y, Poyraz O. Legionella pneumophila in thermal pools of hot springs in the central Anatolian district. Mikrobiyol Bul 2002;36: Erdogan H, Arslan H. Colonization of Legionella species in hotel water systems in Turkey. J Travel Med 2007;14: Türetgen I, Göksay D, Cotuk A. Comparison of the microbial load of incoming and distal outlet waters from dental unit water systems in Istanbul Environ Monit Assess. 11. Uzel A, Uçar F, Hamefl-Kocabafl EE. Prevalence of Legionella pneumophila serogroup 1 in water distribution systems in Izmir province of Turkey. APMIS 2005;113: Akbafl E, Dalk l ç I, Güvener E. A risk factor for nosocomial pneumonia: Legionella spp. colonization in hospital water supplies. The international symposium and Workshop on Hospital hygiene and Hospital infection control. Oct oz-11, 1996 izmir, Turkey, Abstract Book, p: Ozerol IH, Bayraktar M, Cizmeci Z, Durmaz R, Akbas E, Yildirim Z, et al. Legionnaire's disease: a nosocomial outbreak in Turkey. J Hosp Infect 2006;62: Ricketts KD, Joseph CA; European Working Group for Legionella Infections. The impact of new guidelines in Europe for the control and prevention of travel-associated Legionnaires' disease. Int J Hyg Environ Health 2006;209: Anaissie EJ, Penzak SR, Dignani MC. The hospital water supply as a source of nosocomial infections: a plea for action. Arch Intern Med 2002;162: Vaerewijck MJ, Huys G, Palomino JC, Swings J, Portaels F. Mycobacteria in drinking water distribution systems: ecology and significance for human health. FEMS Microbiol Rev 2005;29: Köksal F. Kaynak sular n n Giardia ve Cryotosporidium yönünden incelenmesi. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Dergisi 2002;32: Çeber K, Aslan G, Ota F. Mersin ilinde içme suyu, kullanma suyu, at k su ve deniz sular nda Cryptosporidium spp. ookistlerinin araflt r lmas. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2005;29: Warris A, Klaassen CH, Meis JF, De Ruiter MT, De Valk HA, Abrahamsen TG, et al. Molecular epidemiology of Aspergillus fumigatus isolates recovered from water, air, and patients shows two clusters of genetically distinct strains. J Clin Microbiol 2003;41: Exner M, Hartemann P, Lajoie L. Health-care fascilities. In: Bartram J, Chartier Y, Lee JV, Pond K, Surman-Lee S (eds). Legionella and the Prevention of Legionellosis. World Health Organization, Switzerland: WHO press, 2007: American Society of Heating, Refrigerating, and Air- Conditioning Engineers. ASHRAE Guideline

13 Water Control in Hospitals Ersoy Y. 2000: minimizing the risk of legionellosis associated with building water systems. Atlanta, GA: ASHRAE, Inc., 2000: Hoenich NA, Levin R. The implications of water quality in hemodialysis. Semin Dial 2003;16: Emmerson AM. Emerging waterborne infections in health-care settings. Emerg Infect Dis 2001;7: Blanc DS, Carrara P, Zanetti G, Francioli P. Water disinfection with ozone, copper and silver ions, and temperature increase to control Legionella: seven years of experience in a university teaching hospital. J Hosp Infect 2005;60: Sheffer PJ, Stout JE, Wagener MM, Muder RR. Efficacy of new point-of-use water filter for preventing exposure to Legionella and waterborne bacteria. Am J Infect Control 2005;33: Hall J, Hodgson G, Kerr KG. Provision of safe potable water for immunocompromised patients in hospital. J Hosp Infect 2004;58: Vianelli N, Giannini MB, Quarti C, Bucci Sabattini MA, Fiacchini M, de Vivo A, et al. Resolution of a Pseudomonas aeruginosa outbreak in a hematology unit with the use of disposable sterile water filters. Haematologica 2006;91: Marrie TJ, MacDonald S, Clarke K, Haldane D. Nosocomial Legionnaires disease: lessons from a four-year prospective study. Am J Infect Control 1991;19: Alary MA, Joly JR. Factors contributing to the contamination of hospital water distribution systems by Legionellae. J Infect Dis 1992;165: US Department of Labor, Occupational Safety and Health Administration. Technical manual; Section II, Chapter 7. Washington (DC): The Department; Legionnaires disease: The control of Legionella bacteria in water systems. Approved code of practice and guidance. Sudbury (UK): Health and Safety Commission; Seyahat liflkili Lejyoner Hastal Kontrol Program. Sa l k Bakanl Temel Sa l k Hizmetleri Genel Müdürlü ü. Ankara,