ENDODONTİDE LAZERİN KULLANIMI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı ENDODONTİDE LAZERİN KULLANIMI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Esra ÇAKMAK Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. M. Kemal ÇALIŞKAN İZMİR-2007

2 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı ENDODONTİDE LAZERİN KULLANIMI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Esra ÇAKMAK Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. M. Kemal ÇALIŞKAN İZMİR-2007

3 ÖNSÖZ Bu tezin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Sayın Prof. Dr. M Kemal ÇALIŞKAN `a ve desteklerini esirgemeyen aileme teşekkürü bir borç bilirim.saygılarımla. Stj. Dişhekimi Esra ÇAKMAK

4 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ LAZERİN TANIMI VE MEKANİZMASI Lazerin Sınıflandırılması Lazer cihazında aranan özellikler Lazerin hedef dokudaki etkisini belirleyen faktörler Dişhekimliğinde Kullanılan Lazerler Argon Lazer Dıode Lazer HeNe Lazer Nd:YAG Lazer Ho:YAG Lazer Er:Cr:YSGG ve Er:YAG Lazer CO 2 Lazer ENDODONTİDE LAZER 3.1. Endodontik Tedavide Lazerin Endikasyon ve Kontraendikasyonları Endodontik Tanıda Lazerin Kullanımı Pulpa canlılık testinde kullanımı Doppler flowmetry lazerin kullanımı Lazer ile ısı stimülasyonu Lazer uyarımı ile pulpitisin farklı tanıları Vital Pulpa Tedavilerinde Lazerin Kullanımı Çürüğün tanısında lazer floresans yöntemi...28

5 Çürük oluşumunun engellenmesinde lazerin etkisi Lazer ile dentin duyarlılığının azaltılması Lazerin indirek pulpa kuafajında kullanımı Lazerin direk pulpa kuafajında kullanımı Vital pulpa amputasyonunda lazer uygulaması Kanal Tedavisinde Lazerin Kullanımı Lazer ile giriş kavitesi preperasyonu ve kök kanal ağzının genişletilmesi Kök kanal duvar preperasyonu Apikal foramendeki debrisin kaldırılması için lazer uygulaması Yıkama solusyou ile birlikte lazer kullanımı Smear tabakasına olan etkisi Lazerin kök kanallarında mikrobiyolojik etkisi Gümüş amonium solüsyonu ve lazer kullanarak kök kanal duvarlarını sterilizasyonu Lazerin kök kanallarındaki ısı etkisi Kök kanallarının doldurulması Yeniden Kanal Tedavisinde Lazerin Kullanımı Endodontik Cerrahi Tedavide Lazerin Kullanımı Apikal cerrahide lazer Lazer ile apektomi, retrograd endodontik apikal kavite preperasyonu ve periapikal küretaj Retrograd kök kanal doldurulmasında mikrosızıntının önlenmesi...51

6 Sinüs alanlarındaki periapikal lezyonun lazer ile tedavisi...51

7 1.GİRİŞ VE AMAÇ Kanal tedavisi endodontik tedaviler içinde sıklıkla uygulanan bir işlemdir.bu endodontik tedavide temel hedef, iltihaplı veya nekrotik pulpanın bulunduğu üç boyutlu tübüler yapılı kök kanal sistemi içinde bu patolojiyi yaratan mikroorganizmaları biyomekanik yöntemlerle uzaklaştırmak ve sızdırmaz bir şekilde doldurmaktır. Bu amaca yönelik olarak endodontide uzun zamandır aranan: kök kanal genişletmesini hızlandıran, kök kanalındaki mikroorganizmalarla etkin mücadeleyi sağlayan ve kök kanalının doldurulması için belirli bir yöntemle uygulamaktır. Günümüzde vital veya devital endodontik tedavilerde lazer kullanımı gelecek için ümit vermektedir. Teknolojinin gelişimi ile birlikte endodontide lazer kullanımında her gün yeni bir aşama kaydedilmektedir. Bu tezin amacı, endodontide lazer kullanımının bugün gelmiş olduğu boyutun yapılan çalışmaların verilerine bağlı olarak değerlendirmektir. 4

8 2. LAZERİN TANIMI VE MEKANİZMASI Einstein ın radrasyonun uyarılmış ve spontan emisyonu teorisine dayanan lazer, ilk defa 1960 yılında Ruby lazerin,thedore H. Maiman tarafından geliştirilmesiyle ortaya çıkmıştır.bundan sonra çeşitli birçok lazer tıpta ve dişhekimliğinde kullanılmaya başlandı (1). Lazer kelimesi light amplification by stimulated emission of radiation, uyarılmış elektoromanyetik ışınım yayan ışık yükseltici kelimelerinin kısaltılmış halidir. Bu kelime her birinin açıklaması lazer aletine özgü özelliklerin tanımıdır ve dişhekimliğindeki laserlerin ileride kullanımı için temel olmuştur (2). Işık (light): elektromanyetik enerjinin bir çeşidi olup sabit bir hızla dalgalar halinde gezer, radyant enerjinin en temel birimi fotondur veya ışık partikülüdür. Foton dalgasında iki temel özellik belirlenebilir. Birincisi amlitude, dalga osolasyonunun pikte bulunan tepe noktası ve taban noktası arasında kalan toplam yüksekliktir. Bu ise dalgadaki toplam enerjinin ölçümüdür. Amplitude ne kadar büyük geniş ise o kadar yararlı iş yapabilecek enerji miktarı demektir. Joule birimdir. Dişhekimliği için kullanım birimi milijouledur (Joule 1/1000). Dalganın ikinci özelliği ise dalga boyudur, karşılıklı gelen herhangi iki nokta arasındaki uzaklıktır, bu ise fiziksel bir büyüklük ölçümüdür. Önemi ise cerrahi bölgeye lazer ışının nasıl ulaştırıldığı ve doku ile nasıl reaksiyona girdiğidir. Dalga boyu birimi metredir, daha küçük birimler ise micron (10-6 m) veya nanometre (10-9 m). Dalganın dalga boyuna ait bir özelliği ise frekanstır. Saniyedeki dalga osolasyonunun (ölçümüdür) sayısıdır. Frekans dalga boyuna ters orantılıdır. Dalga boyu ne kadar kısa frekans o kadar fazladır yada tam tersidir (2). 5

9 Işık genelde yayılmıştır odaklanmış değildir ama lazer ile üretilen ışık tam ters özelliklere sahiptir (2). Lazer ışını konsantre enerjidir. Tüm lazer sistemlerinin ışınlarının ortak özellikleri dalga boylarının fazlarının zaman ve yön açısından aynı olması (koherans), ışınların tek renkli, aynı frekans ve enerjide olması (monokromatik) ve ışınların birbiriyle paralel (collimated) olmalarıdır (3). Laser ışığı sadece bir spesifik bir renktir buna monochromatism tek renklilik özelliği denir ve çok iyi bir biçimde odaklanmıştır. Monokromatik ışının kesinliği kolomasyon (collimation=yönlendirme) ve kohorensi (coherency = tutarlilik ) denilen iki artı özellikten meydana gelir. Kolimasyon, spesifik uzamsal sınırları olan ışın demektir. Bu sınırlar lazer ünitesinden salınırken, sabit ışın, büyüklüğü ve şekli olmasını sağlar.dental laboratuarındaki bir x-ray makinesi tarafından üretilen x-ray ışını da kolime edilir(2). Kohorensi ise lazerde görülen eşsiz bir özelliktir. Lazer tarafından üretilen ışık dalgaları elektromanyetik enerjinin özel bir formudur. Bir lazer fiziksel olarak özdeş ışık dalgaları üretir hepsi diğerleri ile aynı fazdadır. Yani; aynı amplitude (tepe ve dip noktadan eşit uzaklıkta) ve aynı frekans ( birim zaman içerisindeki dalga sayısı aynıdır). Bir lazer monokromatik (bazen görünmez olsa da) kolimasyona uğramış ve kohere edilmiş ışık enerjisi ışınları üretir ki bunlar başarılı tedavi amacını yerine getirir (2). Sitimüle edilmiş radrasyon salınımı terimi, ilk olarak Danimarkalı fizikçi Bohr tarafından ileri sürülen fiziğin quantum teorisi üzerine kuruludur. Enerjinin en küçük birimi olan foton henüz enerji absorbe etmiş atom bu fotonu bıraktıktan sonra salınır. Bunun adına sürekli salınım denir. Eistein bu konsepti kullanmış ve daha ileriye götürmüştür, zaten enerji kazanmış durumda olan atom tarafından biraz daha enerji absorbe edebilir ve bu iki foton salınımı ile sonuçlanır. Bu enerji, 6

10 koherans dalgada hareket eden özdeş aynı fotonlar olarak yayılır yada saçılır ve sonra bu fotonlar daha fazla atomu enerji kazanmış duruma getirebilir ki bunlarda daha başka özdeş foton salınımı yaparlar bunun sonucunda ışık enerjisi amplifikasyonu (çoğalımı) olur bu da lazer ışınını oluşturur (2). Lazer tarafından üretilen ışık dalgaları elektromanyetik enerjinin özel bir formudur. Elektromanyetik spekturum ise gama ışınlarından (dalga boyları ) radyo dalgalarına (radyo dalgaları binlerce metre olabilen) yayılan dalga enerjisinin tamamının toplanmasıdır. Mevcut olan tüm dental laser aletlerin salınım dalga boyları yaklaşık olarak 0,5µ (veya 500nm) dan 10.6µ (10600nm) dir. Bu dalga boyları görülebilen yada görülemeyen elektromanyetik spekturuma iyonize olamayan bölümdür. Spekturum üzerindeki iyonize bölüm (hücresel DNA mutojenik bölüm) ve iyonize olmayan bölüm arasındaki ayrım ultraviole ve görünen mor ışıklarının birleşme yeridir(2). Bütün dental lazerler ya görünen ışık ışını yada termal radyasyon denilen noniyonize spekturum bölümündeki görünmeyen kızıl ötesi ışık ışını salınımı yaparlar (2). Dental lazerler kimyasal elementlere moleküllere yada sitimule edilmiş çekirdeği (aktif ortam) oluşturan bileşiklere göre isimlendirilmiştir. Bu aktif ortam katı kristal çubuk şeklinde gaz muhafaza eden yer yada katı haldeki elektronik alet olabilir. Bugün dişhekimliğinde kullanılan iki tane gaz aktif ortam lazerler vardır: Argon, CO 2. Geri kalanlar ise katı hal yari iletkenlerdir ki bunlar: Gallium, Alumunium ile yapılan katı garnet kristal çubukları (Chromium, Neodynium, Holmium veya Erbium elementleri eklenmiş) ile yapılır (2). Lazer sistemleri şematik olarak pompalama sitemi, lazer aktif maddesini içeren rezonans odası ve yansıtıcı aynalardan oluşur. Pompa sistemi ile lazer aktif 7

11 maddesi içeren odaya dışarıdan enerji ile etki edilerek, uyarılır, elektronları bir üst seviyeye çıkar ve eski yerlerine dönerken foton yayarlar. Bu fotonlar rezonans odasının bir duvarını oluşturan %100 yansıtıcı aynadan yansıyarak, rezonans odasındaki diğer atomları etkilerler ve yeni bir yayma (emisyon) meydana getirirler(4) Lazerin Sınıflandırması A- Kaynağındaki aktif maddelere göre 1) Katı maddeler içeren lazerler 2) Gazlar içeren lazerler 3) Uyarılmış asal gaz halojenitleri içeren lazerler 4) Boya tanecikleri içeren lazerler 5) Yarı iletken çubuklar içeren lazerler B- Lazer ışını hareketlerine göre : 1) Devamlı ışın veren 2) Nabızsal şekilde ışının verenler 3) Dalgalı akım olarak ışın verenler C- Lazerler dalga boylarına göre : 1) Ultraviyole 2) Enfraruj 3) Görünen ışık olarak sınıflandırılabilirler(4). D- Kullanım alanlarına göre (5) Tip I Lazerler- Argon(rezin polimerizasyonu /diş beyazlaştırılması) Tip II Lazer -Argon (rezin polimerizasyonu /diş beyazlaştırma ve yumuşak doku lazerleri) 8

12 Tip III Lazer- Nd:YAG, CO 2, Diode (yumuşak doku lazeri) Tip IV Lazer- Er:YAG (Sert doku lazeri) Tip V Lazer- Er,Cr:YSGG( sert doku /yumuşak doku/diş beyazlatma) Lazer Tipi Dalga Boyu ArF Excimer 193 nm KrF Excimer 248 nm XeCl Excimer 308 nm Friaquency- Doubled Alexandrite 377 nm Ktypton Ion 407 nm Argon Ion 488,514.5 nm Dye nm Frequency- Doubled Nd:YAG 532 nm Diode (Low Level) nm Gold Vapor 628 nm Argon-Pumped Dye 630 nm Copper Vapor Pumped Dye 630 nm Helium- Neon 632 nm Ruby nm Diode(GaA1As, GaAs) , nm Nd:YLF 1.053µm Nd:YAG µm Nd:YAP 1.34 µm Ho:YAG 2.12 µm Er:YSGG 2.79 µm Er:YAG 2.94 µm Free Electron 3.0,6.1,6.45 µm Carbon Dioxide 9.3,9.6,10.6 µm 9

13 Lazer cihazında aranan özellikler (6) - Hafif el aleti, - Kullanım kolaylığı, - Kontrollü ve iyi odaklanmış ışın, - Ağzın her köşesinde rahat çalişabilme kolaylığı, - Hastaya temas eden kısımların steril edilebilmesi, - Sistemin ucuz ve zaman almıyacak şekilde uygulanabilmesidir. şekil-1 MVP ve Cerrahi Handpiece Lazerin hedef dokudaki etkisini belirleyen faktörler Lazerin dalga boyu Dokunun absorbsiyon karakteri Kulanılan güç miktarı Işının odaklandığı alandaki keskinliği ve lazer ucunun objeye olan uzaklığıdır (7) 10

14 şekil-2 VersaWave DElight Lazer: sert ve yumuşak doku lazeri 2.2. Dişhekimliğinde Kullanılan Lazerler Laserin isimlendirilmesi aktif ortamına, dalga boyuna, ulaştırma sistemine, salınım moduna, doku absorbsiyonuna ve klinik uygulamalarına bağlıdır (2). şekil 3-4 Waterlase YSGG, Hydrokinetics teknikle kullanımı Argon Lazer Argon lazerleri, argon gazı aktif ortamına sahiptir ki bu fiber optik yoluyla devamlı dalga ve vurumlu modunda ulaştırılır. Bu laserin iki salınım dalga boyu vardır ve ikiside insan gözüyle görülebilir (488nm-mavi ve 514nm yeşil mavi). 488nm salınımı camphoroquinone (en çok kullanılan foto başlatıcıdır ve ışık bakımlı kompozit restoratif materyaller içindeki rezinin polimerizasyonunu sağlar) 11

15 aktivasyonu için gerekli dalga boyudur. Bu amaç için kullanılan Argon ışığı geneleksel dental ışıklarıyla karşılaştırıldığında daha kısa bakım zamanı gerektirir. Materyalin düzenli bakımından emin olmak için çok fazla miktarda fotona sahip olduğu avantajıda vardır. Bazı çalışmalar görünen ışık ile uygulanan rezinler ile karşılaştırıldığında lazer uygulanan rezinlerin güçlülüğünde bir artış olduğu gösterilmiştir. Argon laseri aynı zamanda başka dental materyal ile de kullanılabilir. Mesala; ışıkla aktifleştirilmiş baskı pastası ve ağartma gibi. 514nm dalga boyu kirmizi pigmentte tepe noktası absorbsiyonuna sahiptir. Hemoglobin, hemosiderin ve melanin içeren dokular bu laser ile etkileşime girer. Mükemmel hemostatik kabiliyetleri olan kullanışlı cerrahi bir lazerdir. Dokuyla kontak halinde kullanılmak üzere akut enflamatuar periodontal hastalığı ve hemangioma gibi yüksek dercede vaskülarize lezyonların tedavisinde kullanımına uygundur (2). Her iki dalga boyuna dental sert dokularda iyi absorbe olmaz ve suda çok az absorbe olur. Mine ve dentin içine az absorbsiyon avantajlıdır çünkü gingival dokunun kesimi ve şekillendirilmesinde diş yüzeyine herhangi bir temas ve hasar yoktur. Her iki dalga boyuda çürüklerin belirlenmesinde kullanılır. Argon lazer ışığı dişi aydınlattığında çürük bölge koyu turuncu kırmızı renkte görülür ve etraftaki sağlıklı yapılardan kolayca ayrıştırılabilinir (2) Diode Lazer Diode lazerlerinde katı aktif ortam vardır. Bu katı yarı iletken lazer elektirik enerjisini ışık enerjisine çevirmek için aliminyum, galyum ve arsenide karışımlarını kullanır. Dental kullanım için uygun dalga boyları 800 ve 980 nm arasıdır. Her makine lazer enerjisini fiberoptik yolla, devamlı-dalga ve aralıklı-vurumlu modda ulaştırır ve genellikle doku ile temas halinde yapılır. Optik fiber ilk kullanımdan 12

16 önce ve genelikle uzun prosedürler sırasında lazerin etkili kullanımı için kesilip hazırlanması gerekir. Belirli kullanımlar için fiberin ucuna yerleştirilebilen cam gibi uçları bulunur. Dalga boyu genişliği bu lazeri, elektromanyetik spektrumun görülmeyen iyonize olmayan kızılötesi radyasyon bölümüne yerleştirir. Tüm diode dalga boyları, argona benzer olarak, pigmente olmuş dokular tarafından iyi bir şekilde absorbe olur, fakat hemostazısı argon lazeri kadar hızlı değildir. Bu lazerler diş yapısı tarafından pek iyi absorbe olmaz ve bu nedenle yumuşak doku cerrahisinde güvenli bir şekilde mine, dentin ve semente yakın kullanılabilir. Diode, gingiva ve mukoza kesim, koagulasyonu ve yumusak doku küretaji veya sulkular temizleme için belirlenmiş mükemmel yumuşak doku cerrahi lazeridir. Hedef dokudaki hızlı ısı artışından dolayı devamlı salınım modu dikkatli kullanılmalıdır. Diode lazerin en büyük avantajı küçük büyüklükteki aletin kulanımıdır. Parçalar taşınabilir ve kompaktır ve kolayca minimum kurulum süresi ile taşınabilir (2). Nd:YAG lazerler diode lazerler ile karşılaştırıldığında üç misli dokuda daha fazla derine nüfuz etmektedir. Bir başka deyişle dişeti dokusunda çalışırken arkadaki sement yada kemik dokusu tarafından emilmekte ve yüksek ısı ortayaçıkarmaktadır oysa diode lazerde bu seviyede derine nüfuz olmamakta ve ısı artışı olmamaktadır (7). şekil- 5 ezlase, yumuşak doku diyot lazer 13

17 Yarı İletken Diode Lazer: 30 mw GaA1As yarı iletken lazer cihazı, duyarlılığı önlemek için ticari olarak geliştirildi. Olası hipersensitif dentinin kurutulmasından sonra lazer 30 saniyeden üç dakikaya periyodik olarak ışınlanan dişin yüzeyi ile direk temas içinde kullanılır. Eğer istenen etki sağlanamıyorsa birkaç gün sonra bir kere daha tedavi uygulanabilir(2). Postoperatif 4 aydan sonra araştırmacıların klinik bilgilerine göre; servikal dentin duyarlılığı olan olguların %73`ü, ılımlı ağrı olguların %19`u, şiddetli ağrısı olanlarda ise olguların %14`ü duyarlılıkta azalmatespit edilmiştir. Kısa zamanlama ve yüksek tesirlilik, 3W ve 20W Semiconductor lazerler için beklenen etkidir.bu çalışmalarla dentin çevresinde merkez pulpa sinirinde değişmeler gibi sinir sonlamalarında lokal değişmeyi belirtir(2) HeNe Lazer Yarı iletken diode lazerdeki benzer tedavi metodları 6mW ve 15mW HeNe lazer ile kullanılır. Klinik deneyimi ve metodlarla semiconductor diode lazerin bunlarla aynı olduğu düşünülür(2) Nd:YAG Lazer İlk üretilen ve dişhekimliğinde ilk kullanılmaya başlanılan lazer sistemidir hakkında neredeyse tüm uygulamalar için araştırmalar yapılmış çok bilinen bir lazerdir(7). Katı aktif ortamlıdır, neodymium katılmış yttrium-aliminyum-garnet kristali, ve fiberoptik yolla serbest-running vurumlu modda doku ile kontak halinde kullanılır. Salınım dalgaboyu, 1064nm, spektrumun yakın kızılötesi görünmeyen iyonize olmayan bölgelerindedir. Pigmente olmuş doku tarafından yüksek orandan absorbe olur ve Argon`dan kere daha fazla su tarafından absorbe olur. Uzun 14

18 doku soğutma süresiyle birlikte serbest-running vurumlu salınımın yüksek tepe noktalı gücünü kullanarak, genellikle iyi hemostatik özelliğine sahip dental yumuşak dokuların kesimi ve koagulasyonu için uygulanır. Serbest- vurumlu mod kullanıcının, ince veya nazik dokuya, etrafındaki bölgede ısı artışı düşüşüne sahip, tedavi etmesine olanak tanır(2). şekil-6 Nd:YAG lazer, yumuşak doku uygulamalarında kullanılır Nd:YAG lazer enerjisi dental sıkı dokusu tarafından kısmen absorbe edilir ama sağlam diş yapısı ile küçük etkileşimi vardır, ki bu dişe bitişik doku cerrahisi yapımının güvenli ve kusursuz olmasına olanak verir(2). Periodontal hastalıklarda sulkular debridmant için bu lazerin kullanıldığı ve başarılı sonuçlaralındığını belirten çeşitli çalışmalar. Ayrıca sağlıklı mineyi kaldırmadan buharlaşan, pigmente olmuş yüzey çürük lezyonlarının tedavisinde kullanılır(2) Genellikle fiber doku ile kontak halinde açık uçlu olarak kullanılır. Kullanım sırasında, fiber ucun, kesilip temizlenmesi gerekir, yoksa lazer ışığı etkinliğini kaybeder. Kontak halinde olmadan, odaklanmamış modda kullanılırsa, bu dalga 15

19 boyu yumuşak dokunun içerisine birkaç milimetre girebilir ve bu ülsere lezyonun iç yüzeyine lazer ulaştırımı için kullanılabilir (2). Diş ağrısı akupunktur noktalarının uyarım yöntemi: Akupunktur noktasının 10cm civarında 1-2 dakika için 2W ve 20ppsde diş ağrısının aynı olduğu bölgesinin noktasına lazer uygulanır. Goukoku ve kulak memesi genelde akupunktur noktası olarak kullanılır. Sadece 10dk olan zaman ölçer bu tekniğin kullanımıyla siyah akupunktur noktalarının işaretlenmesiyle lazer ışınlanma süresi kısalır (1). İlgili klinik çalışmalar ile; zayıf ve ılımlı ağrıları olan olgularda azalan ağrının yüzdesi %90`da %100 iken, şiddetli ağrısı olan olgularda ağrının azalaması %60`dan daha az olduğu tespit edilmiştir (1). Mental, mandibular, infraorbital foraminalar için uyarm yöntemi: Lazer parametreleri diş ağrısı için kullanılan lazerler için aynıdır. Klinik çalışmalarına göre; trigerminal sinir ile ilişkili foramina lazer uyarım noktası gibi etkilidir. İnfraorbital foramene lazer uygulama göz koruyucu giyerken yapılmalıdır(1). Mukozal yüzeye kök apeksi için uyarma yöntemi:parametreler vurumlu Nd:YAG lazer kullanımı için diğer beklenenlerle aynıdır. Bu uyarım metodunun sözü edilen iki teknikten daha çok etkisi vardır (1). Dentin duyarlılık seviyeleri olan tüm olgular genelde çok şiddetli olanlar dışında bu yöntem ile iyileştirilebilir. Kurutulmuş ve siyah mürekkep ile işaretlenmiş mukozal yüzeylerde 2-3mm uzaklıkta kısa süre için lazer uygulamasının performansı önemlidir. Bu tedavi sadece 10 dakika alır (1). Kron kısmı için uyarı yöntemi: Yukarıda tanımlanan parametreler bu durum tekniği için uygulanabilinendir. Fakat pulpa zararı ve ağrıdan kaçınmak için ağrılı olmayan diş yüzeyi hızlı bir geçiş ile lazer ışını almalı. Lazer zaman ölçeri

20 dakika korunmalı. Genelde lazer uygulanması dentin hassasiyeti tamamiyle yok edilene kadar 2 veya 3 (zamanlamada) periyodda uygulanır (1). Bu yöntem dentin duyarlılığını tedavi etmek için kullanılan enerji lazer uygulamasıdır. Çünkü hasta verilene göre genelde ağrısız ve sadece kısa bir süre ışınlanma ile metodun etkili olması sağlanır (1). Duyarlılığı olan dentin yüzeyi için uygulanan yöntem: Lazer parametresi Explorer kullanarak incelenen örnek ile ve hava basıncı kullanılması ile azalan ağrının derecesine ilişkin değişimlerdir. Siyah mürekkep ile 0.1 dakikadan daha az 1W ve 20pps olan lazer parametreleri bu tedavi için tavsiye edilendir. Bu yöntem sadece yeterli denenmesinden sonra ve başarısız tedavilerden sonra uygulanmalıdır. Derinde morfolojik değişimlerin oluşu ve merkez pulpa sinirlerinin uyarılması nedeniyle bu yöntem tespiti en etkili sonucu göstermiştir(1) Ho:YAG Lazer Katı aktif ortamlıdır, holmiyum katılmış yttrium-aliminyum-garnet kristali, ve fiberoptik yolla serbest- vurumlu modda doku ile kontak halinde kullanılır. Üretilen dalgaboyu, 2120 nm, spektrumun yakın kızılötesi görünmeyen iyonize olmayan bölgesindedir. Nd:YAG dan 100 kere daha fazla su tarafından absorbe olur ve yumusak doku cerahisinde sıklıkla kullanılır. Yumuşak doku yüksek miktarda su içerdiğinden, bu tür bir lazer bu dokuyu hızlı bir şekilde kaldırabilir ve optik fiber iyi erişim, kesinlik ve elle tutulur geri bildirim sağlar (2). Lazer vurumlu modda üretildiği için, cerrahi bölgede doku kaldırılması etkili bir hızda yapılır ve kolleteral ısı hasarı engellenebilir. Vurum hızı veya saniyedeki lazer enerjisi vurum miktarı Nd:YAG lazerine göre çok düşüktür ve sonuçtaki insizyonlar çentikli köşeli olabilir. Klinik olarak bu pürüzlü yüzey, daha çok 17

21 fibrotik doku üzerinde kendini gösterir fakat iyileşme sonucu kabul edilebilir. Optik fiber, Diode ve Nd:YAG lazerlerine benzer, cerrahi sırasında periodik olarak kesilip temizlenmesi gerekir (2). Ho lazeri pigmente olmuş dokuya çok düşük afinitesi vardir, hemostatik özelliği, hemoglobin ve diğer benzer pigmentlere düşük absorbsyonundan dolayı düşüktür. Diş yapısı tarafından absorbe edilmesi düşük olduğunda mine, dentin veya sement yapılarına yakın bir şekilde güvenli olarak doku cerrahisi uygulaması uygundur. Ho lazeri genellikle temporomandibular eklemin arthroskopik cerrahisi için kullanılır (2) Er,Cr:YSGG ve Er:YAG Lazer Er,Cr:YSGG -2790nm- aktif ortamlıdır, erbiyum ve kromiyum katılmış yttrium-skandiyum-galyum-garnet kati kristalidir. Er:YAG -2940nm- kati aktif ortamlıdır, erbiyum katılmış yttrium-aliminyum-garnet kristalidir (2). Bu iki dalga boyuda yakın ve orta kızılötesi, görünmeyen iyonize olmayan spekturum bölgesinin ayrımının yanındadır. İki lazer de fiber optik yolla serbestrunning vurumlu modda çalışır. Fiberler hava soğutmalıdır ve diğer lazerlerden daha geniş çaplara sahiptir. Buda ulaştırma sisteminde esnekliği sağlar fiberin bir ucunda el aleti ve küçük çaplı cam uçlar lazer enerjisinin uygun cerrahi büyüklüğüne (0.5u) yoğunlaştırır (2). 18

22 şekil-7 Waterlase MD lazer şekil-8 LaserSmile, yumuşak doku lazeri Optik fiber sistemi yaparkenki teknik zorluk şundan dolayı ortaya çıkar: dalga boyunun büyüklüğü cam moleküller boyunca kolayca iletilemez bundan dolayı fiber optik demeti masraflı ve kırılgandır (2). Bu iki dalga boyu sudaki en yüksek absorbsiyonuna sahiptir ve hidroksilapatit için yüksek afiniteleri vardır. Lazer enerjisinin bir kısmı apatit kristali içinde hidroksi radikalleri ile bağlantı kurar. Dişin kristalsi yapılarına bağlı su, lazer ışınını kolayca absorbe eder. Mineral substart içerisindeki suyun buharlaşması ağır hacim genişlemesine neden olur ve bu genişleme etraftaki materyalin düz olarak etrafa patlamasına neden olur. Serbest running vurumlu mod tepe noktası gücünün patlamalı genişlemesinde yardımcı olmasını sağlar ve labratuvar çalışmaları lazer tedavisi sırasında tedavi edilen dişin pulpal sıcaklığının aslında 5 o C düşebileceğini göstermiştir (2). Bu lazerler çürüğün temizlenmesi için ve diş hazırlanması için su spreyi kullanıldığında uygundur.sağlam diş yapısı çürük materyal kaldırıldığında çok daha 19

23 iyi korunabilir. Dental çürüklerdeki artmış su içeriği, lazerin özellikle bu hastalıklı dokuyla etkileşmesini sağlar. Sağlıklı mine yüzeyi lazer enerjisine maruz bırakılarak resterotif materyalin daha iyi yapışması sağlanır (2). Her iki lazerde sıvı içeriğinden dolayı yumuşak dokuyu kaldırabilirler fakat hemostatik özelliği sınırlıdır. Bu şekilde normal olarak sert doku etkileşimde kullanılan su spreyi kapalı tutulur (2). Erbium lazerler İle yapılan kesikler neredeyse tüm cerrahi yöntemlerden daha çabuk iyileşme göstermektedir.bunun en temel sebebi lazerin yumuşak dokuya termal olarak çok az zarar vermesidir (7).Bu iki lazerin avantajı Resterotif dişhekimliği için gingivaya çok yakın olan çürük lezyonu tedavi edilebilir olması ve aynı aletle yumuşak doku yeniden konumlandırılabilmesidir (2).Tedavi esnasında ortamda ısı ve mekanik etkinin olmaması Er:YAG lazerleri ile anestezi ihtiyacı olmadan tedavi yapılmasına imkan verir (7) şekil-9 Er:YAG sert doku lazeri 20

24 CO 2 Lazer Gaz aktif ortam lazeridir ve içi boş tübümsü dalga kanalı yoluyla devamlı yada aralıklı vurumlu modda ulaştırılmalıdır. Dalga boyu nm spekturumu orta kızılötesinin sonunda görünmeyen iyonize olmayan bölümünde yer alır. Su tarafından çok iyi absorbe olur. Hızlı bir şekilde yumuşak doku kaldırılmasında kullanılır ve dokunun içerisine çok derin olmayan penetrasyonu vardır (2). Dolayısıyla ağız içi yumuşak doku uygulamalarında enerji yoğunluğu maksimum iken saçılma ve penetrasyon derinliği ise minimumdur. Bundan dolayıda da CO 2 lazer insizyonu ile yapılan bölgedeki buharlaşan dokuyu oldukça sığ bir koagülasyon nekroz alanı çevreler (8). Mukozal lezyonların tedavisin de bu önemlidir. Özellikle yoğun fibrotik doku kesiminde kullanışlıdır. Hidroksiapatit de en yüksek absorbsiyona sahiptir (2). Ağız içi kullanımlarda, mafsalı kollar direk uç ve açılı el parçaları ile birlikte kullanılır.karbondioksit lazer iletim sistemleri, dokuyu kesmek buharlaştırmak veya koagüle etmek için non-kontak moda kullanılır.kontak mod,karbondioksit lazerleri için kullanışlı değildir (7). şekil-10 implant üstünün açılması şekil-11 fibroma eksizyonu Ağız içi kullanım alanları: frenektomi, gingivektomi ve gingivoplasti, dişeti pigmentasyon tedavisinde, periodontal flebin de-epitelizasyonu ve granülasyon dokularının uzakalaştırılması, insizyonal ve eksizyonal biyobsi alımında,beyaz 21

25 lezyonlarda aftöz ülser varlığında, herpetik lezyon varlığında, koagulasyonda, implant üstünün açılmasında, preprotetik cerrahi uygulamalardır (8). şekil-12 frenektomi ve gingivektomi Diş ağrısı akupuntur noktalarının uyarılma yöntemi: Dentin duyarlılığı ağrısının azaltılması CO 2 lazer uygulaması ile üstesinden gelinse de bu tekniğin etkinliği vurumlu Nd:YAG lazerinde daha azdır ve bu tekniğinin ağrısız performans göstermesi zordur (1). Genelde lazer 0.5-1W da kullanılır ve hava basıncı tarafından çekilen ağrının tamamiyle kaybolmasına kadar lazer bitiminde birkaç dakika için diş yüzeyinden 10cm uzaklığa hızlı hareket ettirilir. Goukoku, çene ve trigerminal sinire ilişkin alanlar akupunktur noktaları gibi kullanılır (2). Kök apeksine uyan (yansiyan) mukozal yüzeyin uyarılma yöntemi: CO 2 lazer ile azalan ağrı bu metod tarafından oluşturulabilir fakat etkinliği vurumlu Nd:YAG lazerden daha azdır. 0.5W güçle dairesel mukozal yüzeyde hızlı şekilde hareket ettirilirse ağrı kolayca azalır. Bu metodun hava soğutması altında kullanılması tavsiye edilir (1). Kron yüzeyinde uyarılma yöntemi: CO 2 lazer kurutulmuş diş kronu yüzeyinde yapılmamalıdır (sadece ağrı değil, karbonizasyon yüzünden).ağrının meydana gelmesini ve lazer tarafından diş yüzeyinin yanmasını önlemek için sodyum florid pastası veya saf vazelin diş yüzeyine sürülür, sonra CO 2 lazeri ışınlanır. Gücün 22

26 verimi 0.5-3W tedavi alanı için kullanılıp, %90 dan fazla gerekli ölçüler rapor edilmiştir (1). Dentin duyarlılığı olan yüzeyler icin uyarılma yöntemi: Genelde bu metod tavsiye edilmez, duyarlı dentinin yüzeyine sodyum florid pasta uygulandıktan sonra hava soğutması altında 0.5W da lazer uygulaması yapılırsa performansı o kadar da güç değildir (1). Etkisi önlenen çürükler ışınlanan dentin yüzeyinde sodyum florid pastası ile lazer uygulamasıyla çıkartılır. Bu yöntem sözü edilen diğer uç CO 2 lazer uygulanan metodların duyarlı dentin ağrısının azalması ile en etkili olduğu önerilmiştir (1). şekil-13 CO 2 lazer 3. ENDODONTİDE LAZER Lazer enerjisi endodontide amputasyon, pulpanın çıkarılması, kök kanal preperasyonu, kök kanal dezenfeksiyonu,apeksin kapatılması, kök kanal dolgusu ve tekrarlayan endodontik tedavilerde kök kanallarını boşaltılması amacıyla denenmiştir (9). 23

27 3.1. Endodontik Tedavide Lazerin Endikasyon ve Kontraendikasyonları Endodontide lazerle desteklenmiş tedavi endikasyonları. 1. Pürülan pulpitis veya pulpa nekrozu olan dişlerde 2. Pulpa gangreni olan dişlerde 3. Periapikal lezyonlu dişlerde 4. Lateral kanalları olan devital dişlerde 5. Enflamasyon ya da travma nedeniyle apeksin rezorbe olan olgularda 6. En az üç ay endodontik tedavide başarısız olunan dişlerde Lazer destekli endodontik tedavinin kontraendikasyonları; çok ileri derecede periodontal hastalığı oaln dişler, derin kron ya da kök kırıkları ve pulpa kalsifikasyonu izlenen dişlerde (11) Endodontik Tanıda Lazerin Kullanımı Pulpa canlılık testinde kullanımı Elektirik pulpa testi ve diğer vitalite testlerine nazaran bu tekniğin en büyük avantaji, dişin canlılığını belirlemek için acı hissinin ortaya çıkışına dayanmamasıdır. Buna ek olarak henüz travma geçirmiş dişler kan desteğini ve pulpa vitalitesini bütün halinde tutarken hissedebilme yeteniğini kaybedebilir(12). Pulpa vitalitesi klinik olarak ölçülmesi zor olan kan desteğinin varlığına bağlıdır bir çok durumda eğer sinirler ısı ve elektirik testleri kullanımıyla sitimule edilebilirse pulpa vaskülaritesinin bozulmamış olduğu kabul edilir. LDF ve deneysel Doppler ultrasound gibi pulpa kan akışını belirleyen travmatik olmayan 24