AKUT BÖBREK B BREK HASARI

Transkript

1 AKUT BÖBREK B BREK HASARI

2 Oligüri ve Anüri Tübüler fonksiyon normal olsa bile oligüri yoğun olarak görülebilir. g Tübüller hasara uğradığında ise maksimal konsantrasyon mekanizması azaldığı için in idrar miktarı normale dönebilir. d

3 Akut Tübüler Nekroz Böbrekler bir saati aşan an iskemi ve ardından reperfüzyona maruz kaldıklar klarında proksimal tübüllerde medullanın n dışd segmentinde proksimal kıvrımlı tübüllerde yaygın n nekroz oluşur. ur. ATN çalışmalarında endotelial disfonksiyon koagülasyon anormallikleri sistemik inflamasyon oksidatif stress gibi renal hasar yapan mekanizmalar üzerinde durulmaktadır. r. Ancak arterial hasar ar durumlarında (anevrizma rüptürü,, akut diseksiyon) gerçek ek ATN oluşabilir. abilir.

4 Akut Böbrek Yetmezliği 1802 de William ve arkadaşlar ları tarafından ischuria renalis 1909 da william kitabında akut böbrek b brek yetmezliği akut Bright s s disease olarak adlandırılm lmıştır Homer W Smith travmatik hasara bağlı akut böbrek b brek yetmezliği ni yayınlayarak ilk olarak ABY tanımını ortaya atmış oldu. ABY nin klinik tanımı ve tanı kriterleri son zamanlara kadar ortaya konmadı. Yoğun bakımlarda ABY oranı %1-25, mortalite oranı %15-60 olarak verilmektedir.

5 GFR Kriteri Diürez kriteri Risk Serum Crx1,5 veya GFR de >%25 Diürez<0,5 ml/kg/saat x6h Yüksek Sensitivite Injury Serum Crx2 veya GFR de >%50 Diürez<0,5 ml/kg/h x12h Failure Loss Serum Crx3 GFR %75 azalma veya SCr? 4 mg/dl 0.5 mg/dl akut artış Diürez<0,3 ml/kg/h X24h veya anürix12h Persistan ABY=4 haftadan uzun tam böbrek fonksiyon kaybı Oligüri Yüksek Spesifite ESKD > 3 ay Son Dönem Böbrek Yetmezliği

6 Abosaif in yaptığı çalışmada yoğun bakımdaki 247 hastada RIFLE F olan hastalarda mortalitenin %74.5, I olanlarda %50, R olanlarda ise %38,3 olduğunu unu göstermiştir. Hoste nin yaptığı 5383 hastalık bir çalışmasında ise hastaların %67 sinde ABH gelişti tiği ve bunların %12 sinin R, %27 sinin I %28 inin F sınıfındanda olduğunu unu,, R sınıfınana ulaşan an 1510 hastanın %56 sının I veya F sınıfınana progresyon gösterdiği bulmuşlard lardır.. R olanların mortalitesinin %8,8, buna karşı şın I olanların %11,4, F olan anların %26,3 olduğunu unu gösterilmiştir.. ABH bulgusu göstermeyen hastaların mortalite oranı ise %5.5 olarak gösterilmiştir.. Buna ilaveten,, RIFLE I (risk( oranı 1,4) ve RIFLE F (risk( oranı 2,7) nin bağı ğımsız bir mortalite göstergesi olduğunu unu kanıtlam tlamışlardır. Multivariate regresyon analizi: R;2.5 I;5.4 F;10.1 RIFLE kriterlerinin böbrekbrek fonksiyonlarının düzelmesini, replasman tedavisine gereksinimi, hastanede kalış süresini hastane mortalitesini ortaya koyabildiğini ini göstermişlerdir.

7 ABH, ATN veya böbrekbrek yetmezliği değildir Bu terim hem hafif hem de ağıa ğır r durumları içine ine almaktadır. Böbrek desteğinde geç mi kalıyoruz yada olması gerekenden daha az mım kullanılıyor? ABH nın n devam etmesi ile sıvıs elektrolit asit baz hormonal regülasyon da bozukluklar oluşmaktad maktadır. ABH nda SSS immün n sistem ve koagülasyon sisteminde bozulmalar oluşmaktad maktadır.

8 Hasar ve tamir mekanizmaları ABH nda üç tip hücresel h hasar vardır. r. Hücrelerin H depolarizasyonuna yol açan a an subletal hasar (böylece normal hücresel h fonksiyonlar azalır), apopitozis ile hücre h ölümü ve nekroz. Faklılıklara klara rağmen tüm t m ABH tiplerinde ortak bir hasar işlemi vardır. r. Renal tamirdeki ilk basamak tübüler kompartmanın tekrar oluşmas ması ve hücrelerin h matür tübüler epitelial hücrelere dönüşmesidir. d Bu işlemde i üç tip hücre h rol almaktadır; renal tübüler epitelial hücreler, renal spesifik progenitör hücreler ve kemik iliğinden inden köken k ken alan mezenkimal kök k hücreler. h Renal spesifik veya kemik iliğinden inden köken k ken alan kök k hücreler ya direkt olarak veya parakrin etki ile tübüllerin tekrar oluşmas masını sağlarlar. Böbrek B hasarından sonra, gelişen en böbrekte b brekte görülen g bir çok protein tekrar salınmaya başlar.

9 Fırça kenarlı normal epitel İskemi ve reperfüzyon Kalsiyum Reaktif oksijen türleri pürin azalması fosfolipazlar Proliferasyon, diferansiasyon ve polarizasyonun tekrar oluşması Polarizasyon ve fırça kenarın kaybolması Büyüme faktörleri Apoptozis Canlı hücrelerin dediferansiasyonu Hücre ölümü Canlı ve ölü hücrelerin dökülmesi ve luminal obstrüksiyon nekroz İntegrin

10 Tübüler Epitel Hücrelerinin Progenitörleri rleri Nedir? İlk olarak sağlam tübüler epitelial hücreler farklıla laşır. ABH ndan sonra proksimal tübüler hücreler undiferansiye mezankimal hücrelerde bulunan ama diferansiye böbrek brek te bulunmayan intermediate filament protein olan vimentin salgılarlar. larlar. Bu hücreler h ayrıca mitojenik aktivitenin göstergesi olan nükleer n antijen de salgılarlar. larlar. Yaşayan ayan hücrelerin h çoğu vimentin salgılar lar ve tamir/iyileşme me işlemi i için i in farklıla laşmış oldukları görülür. r.

11 Tübüler Epitel Hücrelerinin Progenitörleri rleri Nedir? Tamir işleminde i çeşitli kök k k hücre h tipleri görülmektedir. Bunlar organ spesifik kök k hücreler ve mezenkimal kök k hücrelerdir. h Bazı çalışmalarda renal spesifik kök k hücreler açıklanma klanmıştır. Bu hücreler h renal tübüllerde ve papillada bulunmaktadır.

12 Tübüler Epitel Hücrelerinin Progenitörleri rleri Nedir? Klinik transplantasyon çalışmaları donör böbreğinde alıcının n hücrelerini h göstermig stermiştir. tir. Hayvan modellerinde kemik iliğinden inden köken k ken alan kök k hücrelerinin h böbreb breğe migrasyona uğradığını ve iskemi reperfüzyon sonrası prolifere olarak böbreğin iyileşme dönemine d katkıda bulunduğunu unu göstermig stermiştir. tir. Tübüler hücrelerin tekrar oluşmas ması için in renal epitelial hücrelerin, renal spesifik kök k hücrelerinden kaynaklandığı gösterilmiştir. tir. Yeni tübül çatının n ve eptelial hücrelerin oluşmas ması için in mezenkimal kök k hücrelerin h parakrin fonksiyonunun etkili olduğu u düşünülmektedir d

13 Büyüme Faktörlerinin Rolü Epidermal Büyüme Faktörü (EGF): EGF bir çok epitelin proliferasyonunu stimüle eden polipeptid büyüme faktörüdür. r. EGF bir tirozin kinaz reseptör r vasıtas tasıyla hücre sinyalini aktive eder EGF e cevap olarak hem renal epitelial hücreler hem de progenitör hücreler prolifere olmaktadır.

14 Büyüme Faktörlerinin Rolü İnsülin Benzeri Büyüme B Faktörü-1 1 (IGF-1): proksimal tübül hücrelerinde yoğun olarak bulunmaktadır ABH ndan sonra sağlam hücrelerde h proksimal tübül hücrelerinde IGF-1 1 ekspresyonu artmaktadır. r. IGF-1 1 sadece mitojenik değildir aynı zamanda EGF reseptör r ekspresyonunu arttırır. r. IGF-1 prostoglandin ve nitrik oksit yoluyla renal kan akımını arttırarak rarak GFR nın artmasına yol açar. ar. IGF-1 1 ayrıca anabolizan ve protein sentezini arttırır

15 Büyüme Faktörlerinin Rolü α-melanosit Stimüle Edici Hormon (α-( MSH):Endojen α-msh üretimi inflamatuar durumlarda oluşur ur ve lökosit l aktivasyonunu inhibe eder indükte edilebilen nitrik oksit sentazı azaltarak renal tübül hücrelerine direkt olarak etkilidir

16 Büyüme Faktörlerinin Rolü Eritropoietin: : kısmen k endotel hücrelerinin yaşam am süresini s ve fonksiyonlarını arttırarak rarak İskemiden önce verilmesi ile hipoksi ile indükte edilen faktör-1α salan hücrelerin h sayısında artış olur.

17 Büyüme Faktörlerinin Rolü Hepatosit Büyüme Faktörü (HGF) HGF ayrıca böbrekte brekte de mitojenik, morfojenik ve diferansiasyonu arttırıcı etki yapar. HGF, c met olarak adlandırılan bir tirozin kinaz reseptörüne bağlanarak lanarak etki eder. HGF sadece hücresel h proliferasyonu arttırmaz, rmaz, ayrıca tübül bazal membranında nda adezyonu sağlayarak layarak tübül hasarını önler. Geç fazda ise anti-fibrotik özelliği i sayesinde uzun dönem fibrosizi ve skarlaşmay mayı önler.

18 Büyüme Faktörlerinin Rolü Kemik Morfogenetik Protein-7 7 (BMP-7): TGF-β nın bir üyesidir İskelet böbrek b brek ve gözün g n oluşumu umu için i in temel bir proteindir BMP-7, böbrekte b brekte toplayıcı tübüllerde glomerüllerde llerde ve renal arterlerde bulunmaktadır. BMP-7 7 uygulaması ayrıca böbrekte b brekte ICAM-1 ekspresyonunun azalmasına yol açar. a ar. Böylece B hücresel inflamasyonun azaldığı görülmektedir. HGF gibi BMP-7 7 de anti fibrotik etkisi vardır. r.

19 Büyüme Faktörlerinin Rolü TGF-β: Profibrotik bir büyüme b faktörüdür ve epitelial-mezenkimal hücre geçişinde inde kritik bir mediatörd rdür. Uzun dönem d ABH nın iyileşmesinde TGF-β nın önemli bir rol oynamaktadır. TGF-β, renal fibrozisin önlenmesinde bir çok çalışmada önemli bir mediatör olarak ortaya konmuştur.

20 İyileşmede Endotelin Rolü E-selektin, P-selektin, P ICAM-1 1 gibi endotelial adezyon molekülleri lleri hasar sonrası artar. Böylece B lökositlerin l damar duvarından dokuya lökosit l migrasyonu oluşur. ur. ABH ında endotel hasarı oluşmakta ve bu durum tübüler hasarlanmayı kolaylaştırmaktad rmaktadır. r.

21 SONUÇ ABH subletal hücre hasarı apopitozis ve tübüler hücrelerin nekrozunu içeren i kompleks bir işlemdir. lemdir. Tübüler epitelin iyileşmesi, sağlam kalan tübül hücrelerinin proliferasyonu ve repolarizasyonuna gereksinim duyar. Renal tübüler epitelial hücreler, renal spesifik ve mezenkimal kök k hücreleri h iyileşme işleminde i önemli rol oynarlar. Mezenkimal kök k hücreler h primer olarak parakrin etkisi vardır. r.