Yenido an Döneminde Hiperkalsemi ve Nefrokalsinozis ile Gelen Bir Distal Renal Tubuler Asidoz Olgusu

Transkript

1 olgu sunumu Yenido an Döneminde Hiperkalsemi ve Nefrokalsinozis ile Gelen Bir Distal Renal Tubuler Asidoz Olgusu Distal Renal Tubular Acidosis Associated with Hypercalcemia and Nephrocalcinosis in An Infant Tuba Tuncel Önder Yavaflcan Halil Ayd nl o lu Nejat Aksu zmir Tepecik E itim ve Araflt rma Hastanesi Çocuk Sa l ve Hastal klar Klinikleri ÖZET Distal renal tübüler asidoz (drta) hidrojen iyonunun distal nefrondan yetersiz sal n m sonucunda oluflan, s kl kla hipokaleminin efllik etti i, hiperkloremik metabolik asidoz tablosudur. Hiperkalsemi ve nefrokalsinozis ise erken bebeklikte genellikle beklenmeyen bir bulgudur. Bu yaz da, beslenememe ve hareketlerinde azalma yak nmas ile gelen ve hiperkalsemi, hiperkalsiüri, hipopotasemi, hiperkloremi ve a r metabolik asidoza ra men alkali idrar bulgular ile nefrokalsinozis saptanan 19 günlük drta lu bir erkek olgu sunulmufltur. Bu hasta, hiperkalsemili yenido an n ay r c tan s nda drta u hat rlatmak ve erken tan n n önemini vurgulamak amac ile sunulmufltur. Anahtar Kelimeler: Distal ranal tubuler asidoz, hiperkalsemi, nefrokalsinozis SUMMARY Distal renal tubular acidosis (drta) results from ineffective addition of hydrogen ions into the lumen of the distal nephron. The syndrome is manifested by hyperchloremic metabolic acidosis often associated with hypokalemia. Also, hypercalcemia and nephrocalcinosis are usually unexpected in infancy. We describe a 19- day- old full-term boy presented with poor feeding and inactivation. Laboratory investigation revealed hypercalcemia (12.9 mg/dl) and nephrocalcinosis secondary to distal renal tubular acidosis. In conclusion, drta should be included in the differential diagnosis of hypercalcemia that may accelerate the development of nephrocalcinosis in the neonate. Key Words: Distal renal tubular acidosis, hypercalcemia, nephrocalcinosis Baflvuru tarihi: zmir Tepecik Hast Derg 2005;15(1):

2 Tuncel ve ark. Distal renal tübüler asidoz (drta), böbre in distal tübüllerinde ve kollektör kanallar nda proton pompas n n parsiyel yoklu u veya defekti (sekretuar defekt), hidrojen iyonunun geri difüzyonu (permeabilite defekti) veya hidrojen iyonu sekresyonu için elektriksel bas nç fark n n bozulmas (voltaj defekti) sonucu geliflen ve sürekli bikarbonat kayb n n neden oldu u bir metabolik asidoz tablosudur. Hipopotasemik hiperkloremik metabolik asidoz, hiperkalsiüri, nefrokalsinozis ve nefrolitiyazise neden olmakta ve bu hastalarda nefrokalsinozisin ilerlemesi ile son dönem böbrek yetmezli i (SDBY) geliflebilmektedir (1,2). Hiperkalseminin bu tabloya nadiren efllik etti i, nefrokalsinozisin ise genelde daha ileri yafllarda klini e eklendi i bildirilmektedir (1,3-6). Hiperkalseminin yenido an döneminde görülmesi nefrokalsinozis geliflimini h zland rmaktad r (3). Bu yaz da nadir görülmesi nedeniyle, yenido an döneminde hem hiperkalsemi hem de nefrokalsinozis saptanan drta lu bir hasta sunulmufltur. OLGU F.K. (Prot. No: 69179). Miyad nda normal spontan yolla 3600 gram do an 19 günlük erkek olgu iki gündür emmede ve hareketlerinde azalma yak nmas ile getirildi. Anne ve baba aras nda akrabal k olmad, annenin gebeli inde herhangi bir ilaç almad, babadaki nefrolitiyazis d fl nda ailede herhangi bir hastal k bulunmad ve bebe in do du undan beri sadece anne sütü ile beslendi i ö renildi. Fizik bak da; Genel durum iyi, aktivitesi azalm fl ve hafif dehidrate, a rl k: 3350 gr (10 p), boy: 55 cm (50-75p), bafl çevresi: 33 cm (3p), KTA: 132/dk, SS: 30/dk, vücut s s : 36.3 C, KB: 80/48 mmhg saptand. Di er sistem bak - lar ise ola an olarak de erlendirildi. Laboratuvar tetkiklerinde; Hb: 13 gr/dl, BKH: 10200/mm 3, KKH: /mm 3, Trombosit: /mm 3, Eritrosit sedimantasyon h z : 30 mm/saat bulundu. Periferik kan yaymas nda %76 PMN lökosit ve %24 lenfosit görüldü. Trombositler kümeli idi. Rutin idrar tetkik inde; görünüm: bulan k, renk: k oyu sar, ph: 6.5, nitrit: (-), dansite: 1010, protein: 150 mg/dl, glikoz: (-), keton: (-) olarak de erlendirildi. drar mikroskobisinde her sahada lökosit saptand. Kan biyokimyas nda Üre: 38 mg/dl, Kreatinin: 0.4 mg/dl, Na :131 meq/l, Cl: 131 meq/l K: 2.4 meq/l, Ca: 12.9 mg/dl, fosfor: 2.1 mg/dl, ALP: 318 U/L saptand. Di er parametreleri ise normal olarak de erlendirildi. Günlük idrar ç k fl normal s n rlarda seyreden olguda aminoasidüri, glikozüri, ketonüri, proteinüri ve hiperoksalüri saptanmad. lk de erlendirmed idrar yolu enfeksiyonu ve olas yenido an sepsisi olarak düflünülen hastaya kültürleri al narak s v tedavisi (200 cc/kg/gün, V) yan s ra Ampisilin (100 mg/kg/gün, V) ve Amikasin (10 mg/kg/gün, V) tedavisi baflland. Tekrarlayan ölçümlerinde serum Ca de eri ( mg/dl) yüksek, idrar ph ise alkali ( ) olarak devam etti. Hiperkalsemi ay r c tan s aç s ndan bak lan kan parathormon (PTH düzeyi 0.1 pg/ml (N: pg/ml) saptand. drarda Ca at l m ise 13 mg/kg/gün olarak tespit edildi. Kan gaz de erleri (ph: 6.9, pco 2 : 19.3, po 2 : 100, HCO 3 : 4, BE: -27.1) dekompanze metabolik asidoz olarak de erlendirildi. Bat n ultrasonografisinde bilateral me duller nefrokalsinozis saptand (Resim 1). Hiper kalsemi, hiperkalsiüri, hipopotasemi, hiperkloremi ve metabolik asidozu yan nda, idrar ph a r asidoza ra men 6.5 in alt na inmeyen, idrar anyon aç (Na+K-Cl)+31 olan ve tubuler fos Resim 1. Hastam z n yenido an döneminde çekilen USG de bilateral nefrokalsinozis. 58 zmir Tepecik E itim Hastanesi Dergisi

3 siyum (9.2 mg/dl) de erleri ise normal s n rlarda seyretmektedir. TARTIfiMA Distal renal tubuler asidoz olgusu Resim ayl k iken çekilen USG de nefrokalsinozisin devam etti i görülmekte. for reabsorbsiyonu ise normal s n rlarda saptanan hastada drta düflünüldü. Olguda s v (150 cc/kg/gün, V) tedavisine devam edilerek, sodyum bikarbonat (NaHCO 3 ) (5 meq/kg/gün, V) ve potasyum klorür (KCl) (2 meq/kg/gün, V) replasman baflland. Sepsis yönünden al - nan tüm kültürlerinde üreme saptanmad. S v, NaHCO 3 ve KCl replasman ile genel durumu düzeldi ve kan gaz de erleri normale döndü. Olgu KCl (2 meq/kg, PO) ve NaHCO 3 (3 meq/kg, PO) tedavisi ile izleminin 26. gününde taburcu edildi. fiu an 18 ayl k olan, boyu ve kilosu 3-10 persentilde devam eden hasta alt kez kusma ve dehidratasyon nedeniyle hastaneye yat larak izlendi. Bu dönemlerde serum üre, kreatinin ve kalsiyum de erleri normal s n rlarda olan olgunun asidozunun tekrarlad gözlendi. Bu yat fllar n n ikisinde tafl düflürdü. Kontrol bat n ultrasonografilerinde nefrokalsinozisin devam etti i ancak ilerleme olmad görüldü (Resim 2). Hastan n üre (18 mg/dl), kreatinin (0.5 mg/dl) ve kal- Cilt 15, Say 1, Nisan 2005 Renal tubuler asidoz idrar n asidifikasyonunun bozulmas sonucunda geliflen sistemik hiperkloremik metabolik asidoz durumu olarak tan mlanmaktad r (1). Distal renal tubuler asidozda, esas mekanizma distal tübül ve kollektör kanallarda hidrojen iyonu sekresyonundaki eksiklik ve buna efllik eden amonyumun bozulmufl ekskresyonu olarak bildirilmektedir (2,3). Çocuklarda hem otozomal dominant hem de otozomal resesif kal t lan bir hastal k olarak görülmekle birlikte eriflkinlerde genellikle immun arac l mekanizmayla geliflen edinsel bir hastal kt r (3). Son y llarda moleküler genetik çal flmalar hastal n genetik kökenini ortaya koymufltur. Otozomal dominant drta n n 17q21-22 kromozomunda lokalize anyon de ifltirici AE1 (SLC4A1) geninde mutasyon sonucu ortaya ç kt gösterilmifltir. Distal renal tubuler asidozun nörosensoriyel iflitme kayb ile birlikte olan otozomal resesif formunda apikal proton pompas B1 ünitesini kodlayan ATP6B1 geninde mutasyonlar bildirilirken, iflitme kayb n n görülmedi i tipinde ise ATP6N1B geninde mutasyonlar tan mlanm flt r (2,7). Distal renal tubuler asidozda büyüme gerili i, kusma, dehidratasyon ataklar, poliüri, hiperkalsiüri ve hipopotasemi tan s ras nda en s k bildirilen bulgulard r (1,3). Nefrokalsinozis ve nefrolitiyazis ise daha ileri yafllarda ortaya ç kan ve hastan n SDBY ne gidifline neden olan, daha ziyade hastal n sonuç bulgular olarak bildirilmektedir (1,4). Hastam zda hipopotasemi, hiperkloremik metabolik asidoz ve hiperkalsiüri olmas nedeniyle drta düflünülmüfltür. Distal renal tubuler asidozda defektin do as gere i idrar ph a r sistemik asidoza ra men 5.5 un alt na indirilememektedir. Hastam zda da kan ph s n n 6.9 gibi çok düflük de erlerde oldu u dönemlerde bile idrar ph s 6 n n üzerinde seyretmifltir. Ayn zamanda idrarda amonyumun yetersiz at l m n gösteren idrar anyon aç n n pozitif olmas da hastam zdaki bir di er önemli laboratuvar bulgusudur. Bilindi i gibi pozitif idrar anyon 59

4 Tuncel ve ark. aç distal tübüler asidifikasyon defektinin en önemli tan sal bulgular ndan birisidir (1). Distal renal tübüler asidozlu olgularda erken dönemde nefrokalsinozis ve nefrolitiyazis beklenen bir bulgu de ildir (4,8). Ancak tabloya hiperkalsemi de efllik ediyorsa, nefrokalsinozis yenido an döneminden itibaren görülebilmektedir (9). Nitekim hastam zda görülen nefrokalsinozis hiperkalsemiye ba l olabilir. Daha çok geç dönemde ortaya ç kabilen nefrokalsinozis gelifliminde hiperkalsiüri, alkali idrar nedeniyle kalsiyumun idrarda çözünürlülü ünün azalmas ve hipositratürinin etkili oldu u bildirilmektedir (1,3). Hipositratürinin, asidozun mitokondri düzeyinde sitrat oksidasyonunu uyarmas sonucunda sitrat n böbreklerden at l m n n azalmas nedeniyle olufltu u belirtilmektedir (4,8). Tedavi edilmeyen olgularda nefrokalsinozis ilerleyerek SDBY ne neden olabilmektedir. Ancak hastal n yaflam n erken dönemlerinde tan nmas ve asidozun düzeltilmesi ile normal büyümenin sa lanabildi i, nefrokalsinozisin ilerlemesinin durdurularak renal fonksiyonlar n korunabildi i de bildirilmektedir (1-6). Literatürde bildirilen nefrokalsinozis geliflmifl en küçük hasta 23 günlüktür (5). Hastam z ise 19 günlük iken baflvurmufl ve nefrokalsinozis yenido an döneminde saptanm flt r. Distal renal tübüler asidozlu hastalarda hiperkalsiüri mevcut olmas na ra men kan kalsiyum düzeyi genelde normal s n rlardad r (1). Ancak yenido an döneminde bile hiperkalsemi saptanan hastalar bildirilmifltir (4,6). Hastam zda da yenido an döneminde daha klinik bulgular n bafllang ç döneminde hiperkalseminin geliflmifl olmas önemlidir. Distal renal tubuler asidozda, kronik metabolik asidoz nedeniyle ekstrasellüler bikarbonat ve di er tampon mekanizmalar n tükenmesiyle birlikte kemiklerden kalsiyum tuzlar n n sal n m artmaktad r. Bunun sonucunda kalsiyumun idrarla at l m artmakta, bir yandan da kan kalsiyum de erinin normal s n rlarda kalmas sa lanmaktad r (1). Yenido an döneminde nadir görülen hiperkalseminin gelifliminde ise glomerüler fonksiyonlar n yeterince geliflmemifl olmas nedeniyle fazla kalsiyumun idrarla yeterince at lamamas n n sorumlu olabilece i bildirilmektedir (10). Nitekim, hastam zda yenido an döneminden sonra serum kalsiyum düzeylerinin normal olmas bu görüflü desteklemektedir. Ancak hiperkalseminin neden baz olgularda olaya efllik etti i ise bilinmemektedir. Distal renal tubuler asidozda kan PTH düzeylerinin ise normal veya düflük olabilece i ifade edilmektedir (11). Hastam zda da hiperkalsemi s ras nda al nan PTH düzeyi çok düflük bulunmufltur. Bu durum hiperkalseminin kan PTH üzerine bask lay c etkisi yan s ra PTH sekres yonunu artt ran en önemli mekanizman n, yani hiperfosfateminin de olmamas ile aç klanabilmektedir. Tedavide en önemli unsurlar bol s v deste i yan s ra yeterli alkali ve potasyum deste inin sa lanmas d r (1,3). Distal renal tubuler asidozda ortalama 3-5 meq/kg/gün alkali deste inin yeterli oldu u belirtilmektedir (3). Replasmanda NaHCO 3 kullan labildi i gibi tad n n daha güzel olmas nedeniyle Shohl (sitrik asit ve sodyum sitrat) ve Policitra K (potasyum sitrat) solüsyonlar da tercih edilebilmektedir (3). Hastam zda alka linizasyonun sa lanmas amac yla günlük 8 meq/ kg NaHCO 3 ve 2 meq/kg KCl yeterli olmufltur. Prognozu etkileyen en önemli faktör ise tan n n erken dönemde konmas ve tedavinin nefrokalsinozis geliflmeden bafllanmas d r (3). Hastam zda her ne kadar tan s ras nda nefrokalsinozis saptansa da, erken tan almas ve gerekli destek tedavinin bafllanmas sayesinde USG de nefrokalsinozis bulgular nda ilerleme görülmemifltir Bu durum SDBY ne gidifl sürecinin en az ndan flimdilik önlendi ini düflündürmektedir. Sonuç olarak, klinik bulgular n bazen belirsiz olmas na ra men drta lu yenido an bebeklerde hiperkalsemi görülebilmektedir ve hiper kalsemili bir yenido anda ay r c tan da drta da mutlaka düflünülmelidir. Bu hastalarda erken tan ve tedavinin SDBY ne gidifli yavafllatacak tek yol oldu u unutulmamal d r. KAYNAKLAR 1. Herrin J T. Renal Tubular Acidosis. In: Fogo A (eds) Pediatric Nephrology 4 th Ed. Lippincott Williams and Wilkins 1999, p: zmir Tepecik E itim Hastanesi Dergisi

5 Distal renal tubuler asidoz olgusu 2. Topalo lu R, Coelho Rosa F. Renal tubular acidosis. In: Cochat P(ed). European Society for Paediatric Nephrology Handbook. 2002, p: Chan JCM, Scheinman JI, Roth KS. Renal tubular acidosis. Pediatr Rev 2001;22: Maruyama K, Shinohara M, Hatakeyama S, Onigata K. Distal renal tubular acidosis associated with hypercalcemia and nephrocalcinosis in an infant. Pediatr Nephrol 2002;17: Üçsel R, Çoban A, Kad o lu A, Bilge I, Metin F, Yücer G, et al. Nephrocalcinosis in the newborn. Acta Pediatr Jpn 1995;37: Rodriguez-Soriano J, Fuentes MG, Vallo A, Alvarez JL. Hypercalcemia in neonatal distal renal tubular acidosis. Pediatr Nephrol 2000;14: Zelikovic I. Molecular pathophysiology of tubular transport disorders. Pediatr Nephrol 2001;16: Rodriguez-Soriano J. New insights into the pathogenesis of renal tubular acidosis from functional to molecular studies. Pediatr Nephrol 2000;14: Pela I, Seracini D, Lavoratti G, Materassi M. Hypercalsemia and distal renal tubular acidosis: an association not only in the newborn. Pediatr Nephrol 2003;18: Chabara JM, Levi-Setti RL, Bushinsky DA. Alteration in surface ion composition of cultured bone during metabolic, but not respiratory acidosis. Am J Physiol 1991;261: Caldas A, Broyer M, Dechaus M. Primary distal tubular acidosis in childhood: Clinical study and longterm follow-up of 28 patients. J Pediatr 1992;121: Yaz flma adresi: Dr. Tuba TUNCEL zmir Tepecik E itim ve Araflt rma Hastanesi Yeniflehir, zmir GSM: e mail:t_cerci_tuncel@hotmail.com Cilt 15, Say 1, Nisan