Akciğer Kanserlerinde SBRT. Dr. Yıldız Yükselen Güney 23/05/2015, İstanbul

Transkript

1 Akciğer Kanserlerinde SBRT Dr. Yıldız Yükselen Güney 23/05/2015, İstanbul

2 Akciğer kanserleri için SBRT iyi bir haber!

3 SBRT

4

5 SBRT Önemli çalışma değişkenleri Doz Reçetelenen doz Hasta seçimi (operabl) Patolojik dökümentasyon Tümör yerleşimi (periferik vs santral) Tümör boyutu ( IA vs IB) Konturlama ve marjin Hesaplama algoritmi

6 SBRT Endikasyonları 1. Medikal inopere evre I KHDAK (<5 cm). Güncel textbook, NCCN kılavuzu ve ACR kılavuz önerisi 2. Akciğer parankiminde izole rekürrens KHDAK (<5 cm) 3. Akciğer metastazları Uygun hasta seçimi ve görüntü kılavuzluğunda yüksek konformal SBRT şart!

7 Simülasyon Planlama BT özellikleri: Uygun immobilizasyon Hastanın alerji gibi özel bir durumu yoksa IV kontrast kullanılmalı 1-1,5 mm aralıklı kesitler

8 Faydalı referanslar RTOG lung SABR protocols (rtog.org) NCCN NSCLC 2015 Guidelines (nccn.org)

9 Konturlama Bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleri hastanın PET görüntüleri ile birleştirilerek tümör ve kritik organ konturları çizilir.

10 GTV Konturlama Mediasten Penceresi

11 GTV Konturlama Parankim Penceresi

12 GTV Konturlama Parankim Penceresi

13 GTV Konturlama Mediasten Penceresi

14 GTV Konturlama Spiküler uzanımları GTV içine almalı mıyız? SBRT için HAYIR!

15 Kritik Organ Konturlaması

16 Proksimal Bronş Ağacı Konturlaması

17 Proksimal Bronşiyal Zon

18 Proksimal Bronşiyal Zon RTOG tarafından belirlenen santral yerleşim tanımlaması

19 Hedef hacim; PTV: GTV ye tüm kesitlerde 5 mm sınır eklenerek oluşturulur.

20

21 CyberKnife (Sunnyvale Accuray) cihazı bilgisayar kontrollü robotik kola bağlı doğrusal hızlandırıcı kullanarak normal dokuyu en iyi koruyacak şekilde farklı doğrultulardan ışın vererek tümör tedavisi yapabilen bir stereotaktik radyocerrahi cihazıdır.

22 CyberKnife Takip Yöntemleri CyberKnife cihazında akciğer tümörlerinin tedavisinde - X-Sight Lung, - Fiducial, - Synchrony ve - X-Sight Spine tümör takip yöntemleri kullanılmaktadır.

23 X-Sight Lung Hasta hizalanmasını gerçekleştirmek için X- sight spine ve tedavi sırasında tümörün hasta solunum biçimlerine bağlı hareketlerin izlenmesinde synchrony takip tekniği ile birlikte kullanılır.

24 X-Sight Lung Dens tm çapı 1,5 cm Periferik yerleşimli tümör Vertebralar tarafından gölgelenmemeli Her iki kameradan tümör izlenebilmeli

25 BT Çekimi; İyi bir tedavinin ilk aşamasının doğru bir bilgisayarlı tomografi (BT) çekimi olduğundan kliniğimizde X-Sight Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün bulunduğu yere göre farklı kol pozisyonları uygulanır ve immobilizasyon aletleri kullanılır. Tercihen tüm vücut için sabitleyici yatak yapılarak bilgisayarlı tomografi (BT) çekim parametreleri ile uygun görüntüler alınır.mümkünse hastaya BT çekimi boyunca nefes verdikten sonra nefesini tutması söylenir.

26 Set-up Set-up aşamasında bilgisayarlı tomografi çekim pozisyonunun aynısı oluşturulur. Cihazın solunum takibi yapabilmesi için senkron yeleğine ledler yerleştirilir.

27

28 Tedavi Doğru konuma gelindikten sonra solunum takibi için görüntü eşliğinde senkroni model oluşturulur. Uygun senkron modeli oluşturulduktan sonra tedaviye başlanır. Tedavi boyunca senkron modelinin sürekliliği sağlanır ve belirli aralıklarla alınan görüntülerle konumun doğruluğu kontrol edilir.

29

30 Fiducial yerleştirme

31 Fiducial yerleştirme Mutlak kontraendikasyonlar; -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta Torakal fiducial yerleştirilmesinde kontraendikasyonlar - Ciddi KOAH varlığı - Büllöz amfizem - Pulmoner hipertansiyon - Kontralateral pnömonektomi varlığı

32 Fiducial yerleştirme Fiducial migrasyonuna bağlı problemin azaltılmasına yönelik; Planlama BT çekimi için fiducial yerleştirilmesinden sonra en az 7 gün beklenmesi Planlama CT çekiminden sonra ise tedaviye en kısa sürede başlanması önerilmektedir.

33 Doz ve Planlama

34 SBRT klinik uygulanımda hızla kabul edildi

35 * Faz II * n=70 * T1-2N0M0, KHDAC * Tm<7 cm * Gy x3f * BED 10 = Gy * BED 3 = Gy * Medyan takip 17.5 ay * 2y GS %54.7 * Medyan sağkalım 32.6 ay Timmerman et al >G3 Toksisite n=14 Karar Bu SBRT rejimi ile Evre I KHDAC olgularında yüksek lokal kontrol oranlarına ulaşıldı. Geç dönemde toksisite nedeniyle bu rejim santral tümörli olgularda kullanılmamalıdır.

36 SBRT Toksisite Gr 3+ toksisite ( Gy / 3 frk ) Santral lezyonlarda %27 Periferal lezyonlarda %10 Muhtemel tedavi ilişkili 5 ölüm ( n=70)

37 RTOG 0236 (Faz II) Kriterler T1-2, (<5 cm) NSCLC Periferik (Bronş ağacında >2 cm uzaklıkta ) Medikal inoperabl Göğüs cerrahisi tarafından değerlendirilmiş Pulmoner fonksiyonları zayıf ( FEV-1, Dlco <%40) Ko-morbid hastalığı bulunan SBRT : 2000 cgy X 3 frk (1,5-2 hafta)

38 RTOG 0236 (Faz II) Sonuçlar 3 yıllık primer tümör kontrolü %97,6 3 yıllık lob içi kontrol = %90,6 3 yıllık lokorejyonel kontrol %87 2 lenf nodu metastazı 3 yıllık sağkalım %56

39 RTOG 0236 (Faz II) V20 Akciğer < %10

40 Lokalizasyon Santral yerleşimli tümörlerde SBRT dozu daha düşük olmalı Seri organlara dikkat edilmeli

41 Santral SBRT / Farklar Yüksek doz / fraksiyon da ciddi toksisite Deneyim az / optimal doz bilinmiyor Takip süresi kısa / geç sonuçlar yok

42 Ruysscher et al. 2010

43 SBRT Doz Yükseltme Sonuçları beklenen çalışmalar: RTOG 0813 Faz I/II çalışma Şubat 2009 da başladı T1-2 KHDAK, tm<5cm Santral tm 8 12 Gy x 5 F Doz yükseltme çalışması

44 Faz I/II çalışma Şubat 2009 da başladı 106/110 hasta + (7/2012) T1-2 KHDAC, tm<5cm Santral tm 8 12 Gy x 5 F Doz yükseltme çalışması

45 Haasbeek et al Santral tümör: 63 hasta 7,5 Gy x 8F BED 10 = 105 Gy (tümör) BED 3 =210 Gy (normal doku)

46 Uygun SBRT rejimleri?

47 Kritik Organ Doz Sınırlamaları - SBRT NCCN NSCLC Kılavuzu

48 Toksik Etkiler Ciddi pulmoner toksisite riski uygun olarak seçilmiş hastalarda kabul edilebilir Tümör lokalizasyonu ( RTOG 0815 ) DVH parametreleri iyi tanımlanmamış Tümör boyutu, önceki RT, +/- KT Karşı AC V5 değerleri (Ong et al 2010) KOAH gelişimine SBRT nin etkisi SBRT sonrası %27 O2 bağımlı

49 Periferik Lezyonlarda SBRT Toksisitesi ÇALIŞMA Olaylar Notlar Petterson 7/33 kosta fraktürü 2 cm 3 doz Voroney 9/42 kosta fraktürü Fraktüre kadar geçen süre: med 17 ay Dunlap 13/31 ağrı Vol > 30 Gy Bongers G3 ağrı, fraktür Vol >30, 50 Gy max Stephan Muller 10/134 ağrı %39 G2 (+) semp Vol >30, 60 Gy 70cc > 30 Gy

50 Nadir Görülen Toksisiteler

51 Toksisite

52 Toksisite

53 SBRT ile yüksek biyolojik doz uygulandığından tedaviden sonraki 2 yıl içerisinde benign fibrozisin gelişmesi en önemli faktörlerden biridir.

54 Tedavi Sonrası İzlem Takipte yinelemeyi fibrozisten ayıracak görüntüleme modalitesi konusunda kanıta dayalı bir yaklaşım yoktur. Günümüzde CT görüntüleme kullanılmaktadır. FDG PET-CT nin rolü belirgin değildir.

55 Tedavi Sonrası İzlem Birçok çalışma ve sistematik derleme CT bazlı Yüksek Risk Faktörleri (YRF) doğrultusunda yinelemeyi fibrozisten ayırmada öngörmektedir. YRF Primer alanda büyüyen opasite Ardışık görüntülemede büyüyen opasite 12 aydan sonra büyüyen opasite Lineer sınır kaybı Sınırların bulgingi Hava bronkogramlarının kaybı

56 Tedavi Sonrası İzlem Yeni YRF ler: 1.Tam yanıttan sonra aksiyel büyüme 2.Kraniokaudal büyüme ( 5mm ve %20) 3.Kraniokaudal büyüme/aksiyel büyüme

57 Tedavi Sonrası İzlem Lokal yineleme için en iyi prediktör özellikler; 12 aydan sonra opasitenin büyümesi Kraniokaudal büyüme Ardışık büyüme

58 Tedavi Sonrası İzlem 2 yada daha az YRF tespitinde spesifite düşüktür PET/CT istenmelidir. 3 YRF varlığında sensitivite ve spesifite >%90 3 YRF cut-off Biyopsi/Salvage

59 Tedavi Sonrası İzlem Öykü, FM ve CT 3-6 ayda bir HRF yokluğu 2 ve daha az HRF varlığı 3 ve daha fazla HRF varlığında Yineleme yok PET/CT önerilir CT ile takip SUV > 5 ya da SUV> tedavi öncesi Düşük rekürrens şüphesi Yüksek rekürrens şüphesi Yakın CT ya da PET/CT takibi Operable?? biyopsi ve/veya rezeksiyon Biyopsi ve /veya salvage

60 Retrospektif analiz 257 hasta T1-2 N0 M0 14 enstitü Onishi 2007

61 SBRT Serilerinde Doku Tanısı Histolojik Tanı Oranları: Çalışma N Medyan F/U Pato. Dx Sağkalım Onishi ay 100% %47 5 y GS Lagerwaard % 68% 2-y DFS Baumann ay 67% 65% 2 y GS Ricardi % 72.5% 3 yr DFS Timmerman ay 100% 48% 3 y DFS Crabtree ay 80% 32% 3 y GS Palma ay 47% 42% 3 y GS

62 SBRT serilerinde, doku tanısı olan ve olmayan olgularda lokal kontrol oranları: p = Bradley et al. 2010

63 Ricardi et al. 2010

64 SBRT vs Cerrahi

65 Ankara Onkoloji Hastanesi Yaklaşımı Doz ve Fraksinasyon PERİFERİK TÜMÖRLER SANTRAL TÜMÖRLER GD na 1 cm 20 Gy x 3F Santral Tümör 12 Gy x 4F GD na < 1 cm 12 Gy x 4F RAO doz GD na 1 cm FAKAT RAO doz kısıtlmaları sağlanamıyor 12 Gy x 4F kısıtlmaları sağlanamıyor 10 Gy x 5 F 8 Gy x 7 F 7,5 Gy x 8 F

66 SBRT Doz Şemaları NCCN NSCLC Kılavuzu

67 Kararlar: Medikal inopere erken evre KHDAK de standart tedavi SBRT Tüm erken evre KHDAK de standart olabilir: Kontrollü karşılaştırmalarda SBRT ile cerrahi ile benzer hastalığa özgü sonuçlar Operasyon mortalitesi yok Genel toksisite riski düşük Maliyet-etkin Çalışma sonuçları bekleniyor

68 Genel olarak medikal inoperable erken evre KHDAK hastaları SBRT ile tedavi ediyorum. A. Evet B. Hayır

69 Periferik yerleşimli (göğüs duvarına komşu olmayan) T1 KHDAK olgularda SBRT doz şeması a. 18 Gy x 3 b. 12 Gy x 4 c. 12 Gy x 5 d. 20 Gy x 3 e. Diğer

70 Periferik yerleşimli (göğüs duvarına komşu) T1 KHDAK olgularda SBRT doz şeması a Gy x 3 b. 12 Gy x 4 c. 12 Gy x 5 d. 10 Gy x 5 e. Other

71

72 Sonuçlar İnoperabl Evre I KHDAK hastalarında SBRT standart tedavi yaklaşımı haline gelmektedir. Yeni sistemik tedavilerin uzak metastaz riskini azaltması hedeflenmelidir Daha önce torasik RT alan ve rekürren izole parenkim nüksü olan hastalarda SBRT uygulanabilir Klinik değerlendirme için PET-CT kullanılabilir Opere olabilen evre I KHDAK hastalarında SBRT nin rolü araştırılmalıdır

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82