Rinolitiazis. Burcu SELEK AKBAŞ, a Özge ERYİĞİT ÇÖKMEZ b

Transkript

1 OLGU SUNUMU Türk Rinoloji Dergisi 2014 Rinolitiazis Burcu SELEK AKBAŞ, a Özge ERYİĞİT ÇÖKMEZ b a Baş Boyun Cerrahisi Kliniği, Hopa Devlet Hastanesi, Artvin b Baş Boyun Cerrahisi Kliniği, İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: Bu çalışma 9.Turk Rinoloji Kongresi (23-26 Mayis 2013, Antalya) nde e-poster olarak sunulmustur. Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Burcu SELEK AKBAŞ Hopa Devlet Hastanesi, Baş Boyun Cerrahisi Kliniği, Artvin, TÜRKİYE/TURKEY burcuselek@yahoo.com Cop yright 2014 by Türk Rinoloji Derneği ÖZET Rinolitiazis nazal fossada seyrek görülen, genellikle unilateral olan, endojen veya eksojen kaynaklı kalker formasyonlarıdır. Boyut artımı ile semptomatik olan olgularda kötü kokulu nazal veya postnazal akıntı, burun tıkanıklığı, epistaksis ve anosmi en sık rastlanan semptomlardır. Tanıda anterior rinoskopi ve endoskopik muayeneyi takiben yapılacak paranasal sinus bilgisayarlı tomografi incelemesinden faydalanılır. Bu calısmada, üc unilateral ve bir bilateral rinolitiazis olgusu, literatur bilgileri gözden gecirilerek sunuldu. Anah tar Ke li me ler: Rinolitiazis, nazal yabanci cisim, nazal obstrüksiyon ABS TRACT Rhinoliths are calcereous masses, generally unilateral, from exogenous or endogenous origin, that rarely found in the nasal fossae. They grow in size and can cause nasal obstruction with purulent rhinorhea, nasal odor, epistaxis and anosmia. Anterior rhinoscopy, nasal endoscopy and computurized tomography can be used to locate and measure dimension of calcereous mass. In this study, three cases of unilateral rhinolithiasis and one case of bilateral rinolithiasis have been reported with the review of the literature. Key Words: Rhinolithiasis, intranasal foreign body, nasal obstruction :30-4 inolit terimi, nazal kavite yerleşimli, mineralize lezyonları tanımlamada kullanılmaktadır. 3 ile 82 yaş arasında, en sık 4. ve 5. dekatlarda görülür. Kadınlarda daha sıktır. Rinolit tipik olarak nazal kavite tabanında, maksiler sinus ile inferior konka veya inferior konka ile nazal septum arası yerleşimlidir. 1 Patofizyolojisi tartışmalıdır. Nazal fossadaki yabancı cisimlerin anteriordan (çocuklarda), veya velofarengeal yetersizliklerde nazofarenks ve koanalardan kusma, hapşurma epizodları ile posteriordan ulaşması sonucu oluşabilir. 1-3 Rinolitler, sıklıkla bir nidus zemininde gelişirler ve nidus yapısına bağlı olarak endojen veya eksojen olarak sınıflandırılırlar. 1,2 Tek taraflı kötü kokulu burun akıntısı, burun tıkanıklığı, geniz akıntısı, ağız kokusu, epistaksis ve anosmi en sık görülen semptomları olduğu gibi nadiren asemptomatik olgular da mevcuttur. 1-4 Tanıda nasal endoskopi, sinus grafisi ve bilgisayarlı tomografiden faydalanılır. Tedavisi, lokal veya genel anestezi altında rinolitin eksizyonudur. 4,5 30

2 RİNOLİTİAZİS Burcu SELEK AKBAŞ ve ark. RESİM 1a,b: Paranasal BT de, bilateral nazal kavitede, arkada nazofarenkse kadar uzanan radyoopak rinolit. (Olgu 1) Bu çalışmada, rutin KBB muayenesi sırasında tespit edilen dört olgunun sunulması ve literatur bilgileri gözden geçirilerek tartışılması amaçlanmıştır. OLGU SUNUMLARI Hastalardan onamları alınarak bu çalışma hazırlanılmıştır. OLGU 1 Üç yıldır her iki burun deliğinden nefes almada güçlük şikayetleri ile başvuran 39 yaşındaki hastanın anamnezinde her sabah kötü kokulu, kirli sarı renkte, bazen kanla karışık iltihaplı burun akıntısı yakınması mevcuttu. Bu şikayetleri için daha önce medikal tedavi almamış olan hasta, on yıl önce septoplasti operasyonu geçirmiş. Anterior rinoskopide her iki nazal kavitede, nazal fossa tabanında, orta 1/3 de kalsifiye kitleler ve pürülan sekresyon mevcuttu. Hastanın laboratuar incelemesi, HCV pozitifliği dışında olağan saptandı. Paranasal sinus bilgisayarlı tomografi (BT) tetkikinde; orta meatus ve alt meatuslar düzeyinde, her iki yanda konkaları belirgin derecede basıya uğratan, vertikal konumlu, anteriorda vestibul düzeyinden başlayan ve posteriorda koanalar düzeyinden nazofarenkse doğru hafif protrude olan, lineer hiperdens oluşumlar görüldü (Resim 1a, b). Kitle genel anestezi altında çıkarıldı. Çıkarılan materyal, radyografi film parçası üzerine yerleşmiş kalker plakları şeklindeydi (Resim 2). Postoperatif dönemde hastaya antibiyotik ve antienflamatuar tedavi başlandı. RESİM 2: Radyografi film parçası üzerine yerleşmiş rinolit. (Olgu 1). Operasyon sonrası hastanın şikayetleri tamamen geriledi. OLGU 2 12 yaşında erkek hasta burundan nefes almada güçlük, horlama ve sol nazal kaviteden kokulu akıntı yakınması ile başvurdu. İki yıldır sık sinüzit atağı geçirmekte ve medikal tedavi almakta ancak tedavi sonrası şikayetleri yenilemekteymiş. Yapılan KBB bakısında anterior rinoskopide sol nazal kavitede pürülan sekresyon, orta konka komşuluğunda yaklaşık 1 cm çaplı, gri beyaz renkli düzensiz yüzeyli kitle izlendi. Lokal anestezi altında eksize edilen materyal incelendiğinde nazar boncuğu çevresinde oluşmuş gri renkli, düzensiz kitle saptandı. Antibiyoterapi, antienflamatuar tedavi ve nasal lavaj verilen hastanın semptomları, tedavi sonrası tamamen geriledi. OLGU 3 12 yıldır burundan nefes almada güçlük, ağız kokusu, sık sinüzit atağı ve burun tıkanıklığı yakın- 31

3 Burcu SELEK AKBAŞ ve ark. RİNOLİTİAZİS RESİM 3 a,b: Rinolitin nazal kavitedeki tomografik görünümü. (Olgu 3). ması olan 52 yaşındaki erkek hastada yabancı cisim öyküsü mevcut değildi. Nazal endoskopide sol nasal kaviteyi dolduran, gri kahverengi renkli, düzensiz yüzeyli, endoskopun posteriora ilelemesine engel olan kitle mevcuttu. Paranasal BT de sol nasal kaviteyi dolduran, arkada nazofarenkse doğru uzanan, kemik erozyonu yapmayan radyoopak kitle izlendi (Resim 3 a, b). Kitle genel anestezi altında, nazal kavite içinde parçalara ayrılarak çıkarıldı. Örneklerin patolojik incelemesinde yaklaşık 6 cm uzunluğunda, 1 cm genişliğinde kahverengi, yüzeyi pürüzlü, bisturiyle kesilemeyen sertlikte kitle, rinolit olarak raporlandı (Resim 4). Operasyon sonrası hastanın şikayetleri tamamen geriledi. OLGU 4 15 yıldır devam eden burundan nefes almada güçlük, kötü kokulu burun ve geniz akıntısı yakınması ile başvuran 28 yaşındaki erkek hastanın yapılan endoskopik nazal bakısında, sol nazal kavitede orta RESİM 4: Rinolitin makroskopik görünümü. (Olgu 3). konka komşuluğunda başlayan koanaya kadar uzanan gri beyaz renkli, düzensiz yüzeyli kitle izlendi. Paranasal BT de aynı lokalizasyonda opak lezyon izlendi (Resim 5). Kitle genel anestezi altında çıkarıldı. Koyu gri renkli, 5x3x2 cm boyutlarında, sert kitleye yapılan insizyon sonucunda içerisinde boncuk tespit edildi (Resim 6). Antibiyoterapi ve anti- RESİM 5: Rinolitin nazal kavitedeki tomografik görünümü. (Olgu 4) 32

4 RİNOLİTİAZİS Burcu SELEK AKBAŞ ve ark. RESİM 6: Rinolitin makroskopik görünümü ve içindeki yabancı cisim (boncuk). (Olgu 4) enflamatuar sonrası hastanın semptomları tamamen geriledi. TARTIŞMA 1654 yılında Bartholin tarafından rapor edilen ilk rinolitiazis olgusundan beri literatürde yayınlanmış 600 ün üzerinde vaka mevcuttur i Polson tarafından bildirilen vakaların daha sık unilateral olduğu, sadece dört olgunun bilateral olduğu yayınlanmıştır. 7 Kharoubi, Chaker, Caroggia ve Sanchez bilateral rinolitiazis olguları yayınlamışlardır; ancak literatür taramasında iatrojenik rinolitiazis olgusuna rastlanmamıştır. 2,8-10 Bilateral rinolitiazisli birinci olgumuzun öyküsünde on yıl önce geçirilmiş septoplasti operasyonu ve eksizyon materyalinin postop incelemesinde radyografi filmleri üzerinde gelişmiş rinolitler, postop hasta izleniminin önemini göstermektedir. Vakaların görülme yaşı (3-82 yaş) literatürde belirtilen yaş grubu ile uyumludur. 1,2 Yayınlanan vakalarda kadın üstünlüğü olmasına rağmen, bizim dört olgumuz da erkek hastadır. 4,6 Rinolitler buruna endojen (pıhtı, epitelyal debris, kemik fragman, diş) veya eksojen (pamuk, kağıt, düğme, cam, boncuk, kiraz çekirdeği, taş, meyve tohumları, bezelye, şişe mantarı, odun parçacıkları) yolla yerleşen yabancı cismin nidus oluşturması ve üzerine tuzların çökelmesi ile mineralize olarak büyümesi sonucu oluşmaktadır. 1,2,4 Eksizyon materyallerinin incelenmesinde iki olgumuzda boncuk, bilateral olan olgumuzda radyografi filmleri saptanmış, diğer olgumuzda yabancı izlenmemiştir. Endojen gelişimli rinolitlerde deformite, anatomik anomali, infeksiyon veya bunların birlikteliği de etiyolojide etkendir. 1,4 Rinolitlerin dış yüzeyi kalsiyum fosfat, kalsiyum karbonat, magnezyum fosfat, magnezyum karbonat, demir, çinko, sodyum, potasyum, oksalat, klorür, organik materyaller ve sudan oluşmuştur. 4,11 Klinik olarak hastalar asemptomatik olabilir. Bu tür olgularda lezyonlar sıklıkla dental problem nedeni ile çekilen periapikal radyografiler ile saptanılır. Semptomatik hastalarda burun tıkanıklığı, kötü kokulu burun akıntısı, nazal dolgunluk, fasiyal ağrı, postnazal akıntı, epistaksis ve anosmi bulunabilir. 1,3-5 Mineralizasyon ile zamanla boyut artımı ve inferior nazal kavitede ekspansiyon ile çevre kemik yapılarda destrüksiyon oluşabilir. Destrüksiyon sıklıkla nazal septum ve maksiler sinüs medial duvarındadır ancak nadiren sert damakta perforasyon ile nazo-oral fistül gelişebilir. 6,8,10 Kalsifiye lezyonların ayırıcı tanısında nadiren kemik destrüksiyonunun izlendiği sifiliz, tüberküloz granülomları, kalsifiye polipler, kondrosarkom ve osteosarkom göz önünde bulundurulmalıdır. 1-3,6 Tanıda endoskopik nazal muayene, sinus grafisi ve BT den faydanılır. BT de tipik olarak homojen yüksek dansite lezyonlar; lezyonun santral kesiminde organik materyal bulunan olgularda hipodansite, bazen de yabancı cisim izlenebilmektedir. 2,12 Tedavisi lokal veya genel anestezi altında rinolitin eksizyonudur. Kharoubi, rinolit eksizyonunu lokal anestezi altında; çocuklarda ve komplikasyonlu olgularda (sert damak perforasyonu, sinüzit) veya eşlik eden diğer patolojilerin (polip) varlığında ise genel anestezi altında yapılmasını önermiştir. 3,6,8 Sonuç olarak, rinolit, kronik nazal obstrüksiyonlarda, nazal kötü koku, mukopürülan rinore ve kronik başağrısında ve medikal tedaviye cevap 33

5 Burcu SELEK AKBAŞ ve ark. RİNOLİTİAZİS vermeyen olgularda ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulması gereken bir patolojidir. Üst solunum yolu enfeksiyonları veya obstrüksiyonları ile kolayca karıştırılabilir. Tipik yerleşim yeri ve santral nidusun izlendiği kalsifiye lezyonun gösterilmesi ile doğru tanı konulabilmektedir. BT, lezyonun boyut ve pozisyonunun belirlenmesi, nidusun gösterilmesi ve kemik yapıların değerlendirilmesi yönünde değerli bir inceleme yöntemidir. 1. Appleton SS, Kimbrough RE, Engstrom HIM. Rhinolithiasis: A Review. Oral Surg Oral Med 1988;65(6): Chaker AC Schwartz GS Kole GL. Bilateral Rhinolithiasis. Ear Nose & Throat J 1978;57(2): Kharoubi, S. Rhinolithiasis: A propos de 3 cas. Revue de laryngologie 1995;116(3): Özdemir S, Akbas Y, Görgülü O, Selçuk T, Sayar Ç. Rhinolithiasis: review of 21 cases. Am J Rhinol 2010; 24: KAYNAKLAR 5. Royal SA, Gardner RE. Rhinolithiasis: an unusual pediatric nasal mass. Pediatr Radiol 1998;28(1): Kharoubi S. Rhinolithiasis associated with septal perforation. A case report. Acta Oto- Rhino-Laryngologica Belg 1998;52(3): Polson CJ. On rhinoliths. J Laryngol Otol 1943;58: Kharoubi S. Bilateral rhinolithiasis by transseptal permeation: a case report. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1999;116(1): Caroggio A. Bilateral rhinolithiasis. Clin Otorinolaringoiatr 1966;18(3): Sanchez Garcia M., Bilateral rhinolithiasis caused by perforation of the septum. Acta Otorinolaryngol Iber Am 1960;11: Sharma BG, Sahni RC. Unilateral Rhinolithiasis. Australasian Radiology 1981;25(2): Yuca K, Çaksen H, Etlik Ö, Bayram İ, Sakin YF, Dülger H, et al. The importance of rigid nasal endoscopy in the diagnosis and the treatment of rhinolithiasis. Auris Nasus Larynx 2006;33(1):