KRANİYOTOMİLERDE YÜKSEK DOZ ROKURONYUM UYGULAMALARI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ KRANİYOTOMİLERDE YÜKSEK DOZ ROKURONYUM UYGULAMALARI TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. CANAN ÖNER İSTANBUL-2009

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ KRANİYOTOMİLERDE YÜKSEK DOZ ROKURONYUM UYGULAMALARI TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. CANAN ÖNER Danışman Doç.Dr. MELEK ÇELİK İSTANBUL-2009

3 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince iyi yetişebilmem için bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen, hekimlik bilgi ve yeteneklerimi geliştirmede yeni olanaklar sunan değerli hocam Sayın Doç.Dr Melek Çelik e, Hastanemizde bilimsel bir çalışma ortamı sunan Başhekimim Sayın Prof. Dr. Hamit Okur a Eğitimimde emeği geçen şef yardımcımız Sayın Dr. Aydemir Yalman a ve tüm uzmanlarıma, Tüm uzmanlık eğitimim boyunca ve tezimin hazırlanması aşamasında her zaman yardımlarını ve desteğini yanımda bulduğum Sayın Dr Nursen Koltka ya, Asistanlığım süresince acı tatlı birçok anı paylaştığım asistan arkadaşlarıma, Birlikte çalıştığım anestezi teknisyeni, hemşire ve personellere, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği şefi Sayın Doç.Dr.İlhan Elmacı ya, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği nde çalışan uzman doktor ve asistan doktor arkadaşlarıma, Tüm hayatım boyunca her an sevgilerini ve desteklerini yanımda hissettiğim aileme; canım annem Yüksel Topçu ya, canım babam Özer Topçu ya, kardeşim Cem Topçu ya varlığıyla hayatımın neşe ve huzur kaynağı olan kızım Alkım Tunay Öner e, bana her zaman destek olan sevgili eşim Tuna Öner e Sonsuz teşekkürler Dr. Canan Öner I

4 İÇİNDEKİLER Sayfa No TEŞEKKÜR KISALTMALAR. TABLO LİSTESİ. ŞEKİL LİSTESİ ÖZET İNGİLİZCE ÖZET. I III IV V VI VIII GİRİŞ VE AMAÇ. 1 GENEL BİLGİLER.. 3 GEREÇ VE YÖNTEM. 15 BULGULAR 18 TARTIŞMA.. 30 SONUÇ. 37 KAYNAKLAR. 38 II

5 KISALTMALAR Ach Sch ED95 dk sn msn iv im SSS TOF DBS PTC Hz N 2 O ASA EKG KAH SAB DAB OAB SpO2 ETCO2 İndük. Önc. İndük. Son. Entüb. Son. CMS T95 T25 Asetilkolin Süksinilkolin Etkin Doz Dakika Saniye Milisaniye İntravenöz İntramusküler Santral sinir sistemi Dörtlü Uyarı ( train of four) Çift patlamalı uyarı (double burst stimulasyon) Posttetanik count stimulasyon Hertz Azot Protoksit Amerikan Anesteziyoloji Derneği Elektrokardiyografi Kalp Atım Hızı Sistolik Arter Basıncı Diastolik Arter Basıncı Ortalama Arter Basıncı Periferik Oksijen Satürasyonu End-tidal Karbondioksit Basıncı İndüksiyon Öncesi İndüksiyon Sonrası Entübasyon Sonrası Clarke ve Mirakhur Değerlendirme Skalası Etki Başlama Süresi (sn) Klinik Etki Süresi (dk) III

6 TABLO LİSTESİ Sayfa No Tablo 1: Clarke ve Mirakhur değerlendirme skalası 16 Tablo 2: Olguların demografik verileri, anestezi ve operasyon süreleri 18 Tablo 3: Grupların etki başlama ve klinik etki sürelerinin karşılaştırılması 19 Tablo 4: Grupların CMS değerlerinin karşılaştırılması 20 Tablo 5: Grupların KAH değerlerinin karşılaştırılması 22 Tablo 6: Grupların OAB değerlerinin karşılaştırılması 24 Tablo 7: Grupların SpO 2 değerlerinin karşılaştırılması 26 Tablo 8: Grupların ETCO 2 değerlerinin karşılaştırılması 28 IV

7 ŞEKİL LİSTESİ Sayfa No Şekil 1: Sinir kas kavşağı 4 Şekil 2: Tekli seğirme 9 Şekil 3: Uyanık hastada alınan uyarılmış kas yanıtları 10 Şekil 4: Rokuronyum Açık Formülü 13 Şekil 5: Grupların etki başlama sürelerinin karşılaştırılması 20 Şekil 6: Grupların klinik etki sürelerinin karşılaştırılması 21 Şekil 7: Grupların CMS değerlerinin karşılaştırılması 21 Şekil 8: Grupların KAH değerleri 23 Şekil 9: Grupların OAB değerleri 25 Şekil 10: Grupların SpO 2 değerleri 27 Şekil 11: Grupların ETCO 2 değerleri 29 Resim 1: TOF-Watch 8 V

8 ÖZET Amaç: Çalışmamızda kraniyotomi uygulanan operasyonlarda yüksek dozlarda rokuronyumun etki süreleri, entübasyon kalitesi ve hemodinami üzerine etkilerinin karşılaştırılması amaçlandı. Metod: Çalışma ASA fiziksel durumu I-III olan, yaş arası, elektif şartlarda kraniyotomi planlanan 60 olgu üzerinde gerçekleştirildi. Rutin monitörizasyona ek olarak TOF-Watch SX(organon) cihazı ile adduktor polisis kası ve unlar sinir kullanılarak nöromüsküler monitörizasyon hazırlığı yapıldı. Olgular rastgele üç gruba ayrıldı: Grup I: rokuronyum bromid 0,6mg/kg, Grup II: rokuronyum bromid 0.8mg/kg, Grup III: rokuronyum bromid 1,2 mg/kg uygulandı. Sinir kas monitorizasyonu ile; etki başlama süresi (T95) (ilacın verilişinden % 95 blok oluşuncaya kadar geçen süre, saniye) saptandı. Verilen uyarılara alınan yanıtlar % 5 in altına düşünce hastalar aynı kişi tarafından entübe edildi. Endotrakeal entübasyon kalitesi, Clarke ve Mirakhur skalası (CMS) ile değerlendirildi. Ameliyat boyunca 5 dakikada bir verilen yavaş TOF uyarısı kullanıldı. TOF %25 olduğunda ek kas gevşetici doz uygulandı ve bu süre klinik etki süresi olarak kaydedildi. Çalışma süresince 5 dakika aralıklarla ortalama arter basıncı (OAB) ve kalp atım hızı (KAH) değerleri kaydedildi. Bulgular: Çalışmaya dahil edilen olgular arasında demografik veriler, anestezi ve operasyon süreleri açısından istatistiksel farklılık gözlenmedi. Etki başlama süresi (T95) Grup III de Grup II ve Grup I den; Grup II de Grup I den istatistiksel olarak anlamlı derecede daha kısa olarak kaydedildi. Klinik etki süresi (T25) Grup III de Grup II ve Grup I den; Grup II de Grup I den istatistiksel olarak anlamlı derecede daha uzun olarak kaydedildi. CMS değerleri Grup III de Grup II ve Grup I den; Grup II de Grup I den istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek olarak bulundu.gruplar arası karşılaştırmalarda OAB ve KAH değerleri açısından farklılık saptanmadı. Grup içi başlangıç değerine göre karşılaştırmalara bakıldığında; Grup III de 25., 30., 35., 40., ve VI

9 45. dakikalarda, Grup II ve Grup I de ise 10. dakikadan sonraki tüm dönemlerde KAH değerleri indüksiyon öncesi değerlere göre, tüm gruplarda 5. dakikadan sonraki OAB değerleri indüksiyon öncesi OAB değerine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu. Sonuç: Kafa içi basıncında artma riski olan ve hızlı trakeal entübasyon gerektiren nöroşirurji hastalarında, olumsuz hemodinamik değişiklik oluşturmadan mükemmel entübasyon koşulları sağlayan yüksek doz rokuronyum uygulamasının güvenle kullanılabilceği kanısına varıldı. Anahtar kelimeler: rokuronyum, TOF-Watch, kraniyotomi, entübasyon VII

10 HIGH DOSES OF ROCURONIUM USAGE IN CRANIOTOMY CASES ABSTRACT Aim: In our study were searched the entubation conditions, onset and clinical duration and hemodinamic effects of high doses of rocuronium usage in neurosurgical operations with craniotomy. Methods: Sixty patients of ASA risk status I or III who would receive anesthesia under elective conditions were included in the study. During the surgery, in addition to the routine monitorization, a neuromuscular monitorization was performed using a TOF-Watch apparatus. The patients were randomly assigned into three groups: GrupI: patients received rocuronium bromide 0,6mg/kg, GrupII: patients received rocuronium bromide 0.8mg/kg, GrupIII: patients received rocuronium bromide 1,2 mg/kg after the induction of anaesthesia. Endotracheal intubation was performed, when the neuromuscular blockage reached the level of 95 %. Intubation times and scores were recorded. The quality of endotracheal intubation was evaluated with Clarke and Mirakhur Scale (CMS). T95 (the onset time) maximal blockade and maximal blockade time, T25 (clinical effect time), was measured and recorded with TOF-Watch. During the study, mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) values was measured and recorded. Results: In Group III, the onset time was significantly shorter than in Group II and Group I. In GroupII, the onset time was significantly shorter than in Group I. In Group III clinical effect time was significantly longer in Group II and Group I. In Group II clinical effect time was significantly longer in Group I. The CMS values of Group III were found to be significantly higher than other groups. HR values were significantly lower than starting values at 25., 30., 35. and 40. minutes in Group III; 10. minutes in Group I and GrupII. There wasn t a statistically significant difference in MAP values between the groups. VIII

11 Conclusion: In neurosurgical operations with craniotomy, it was established that using high doses of rocuronium provides perfect intubation conditions and gives safe and qualified intubation in the situations where fast intubation is needed. Keywords: rocuronium, TOF-Watch, craniotomy, intubation. IX

12 GİRİŞ Genel anestezi uygulamasında, entübasyon ve kas gevşemesi amacıyla kullanılan kas gevşeticilerin çok önemli bir yeri vardır. İlk kez 1942 de Kanada da Grifith ve Johanson ın kas gevşetici ilaç olarak genel anestezi altındaki hastada D-tubokürarin i kullanmaları anestezide çığır açan adımlardan birisi olmuştur de Huguenard ve Boue Fransa da gallamin trietiyodid i ve Stoelting, Graf ve Vieira yarı sentetik kürar olan dimetiltübokürarin (metubin) i klinik kullanıma sokmuşturlar yılında Thesleff ve Foldes ilk sentetik madde süksinilkolini bulmuştur(1). Ancak süksinilkolinin depolarizan etki mekanizmasından kaynaklanan bir çok yan etkisinin olması bu konudaki araştırmaların non-depolarizan ilaçlar üzerinde yoğunlaşmasına neden olmuştur(2). Rokuronyum, ideal kas gevşetici arayışının sonucunda klinik kullanıma giren nondepolarizan, orta etki süreli, monokuaterner, aminosteroid yapılı bir kas gevşeticidir(3). Nöromuskuler bloker ilacın verilmesi ile uygun entübasyon koşullarının gerçekleşmesi arasında geçen süre, tüm anestezi işlemi içerisindeki hipoksi ve pulmoner aspirasyon açısından en tehlikeli devre olarak önem taşımaktadır. Hızlı indüksiyon ve entübasyonun amacı, gastrik içeriğin regürjitasyon ve aspirasyon riskini en aza indirgeyerek hava yolunu hızlı ve yumuşak bir şekilde kontrol altına almaktır. Bu sadece entübasyonla ilgili kasların değil, endotrakeal tüp yerleştirilirken öksürük ve sıçrama hareketini önlemek için diyafragmanın ve interkostal kasların da tamamen paralize edilmesi ile gerçekleştirilebilir. Depolarizan bloker olan süksinilkolin etkisini sn içinde gösterir ancak süksinilkolinin oluşturduğu fasikülasyonlara bağlı kas ağrılarının yanısıra bradikardi, hiperpotasemi, ventriküler aritmi, malign hipertermiyi tetikleme gibi ciddi yan etkileri bulunmaktadır(3). Bildirilen ciddi aritmi ve kardiyak arrest vakaları yüzünden rutin kullanımı tartışmalıdır(4). Rokuronyum, etkisi hızlı başlayan, hatta yüksek dozlardaki etki başlama süresinin süksinilkolin ile benzer olduğu bildirilen nondepolarizan nöromüsküler bloker ajan olarak kullanıma girmiştir. İndüksiyonda kullanılan opioidlerin de rokuronyumun entübasyon koşullarını düzelttiği bilinmektedir(5). 1

13 Çalışmamızın amacı; kraniyotomi uygulanan operasyonlarda yüksek dozlarda rokuronyumun etki süreleri, entübasyon kalitesi ve hemodinami üzerine etkilerinin karşılaştırılmasıdır. 2

14 GENEL BİLGİLER NÖROMUSKÜLER KAVŞAK VE NÖROMUSKÜLER İLETİ İskelet Kasının Fizyolojik Anatomisi İskelet kasları kas liflerinden, bunlar da miyofibril, sarkoplazma ve sarkolemma denilen hücre zarından oluşur. Miyofibril: Kasın kontraktil elemanını içerir. Kontraktil eleman da aktin ve miyozin adı verilen, büyük protein moleküllerinden ibaret olan filamentlerden oluşur. Elektron mikroskobunda açık renkte görülen bant (I bandı) aktin filamentlerinden, koyu renkte görülen bant (A bandı) ise miyozin filamentlerinden oluşur. I bandında ayrıca tropomiyozin ve troponin proteinleri vardır. İki aktin filamentin birleşme yerine Z hattı veya membranı denir. Peşpeşe gelen iki Z hattı arasında kalan A ve I bandı sarkomeri meydana getirir. Sarkoplazma: Miyofibrili çevreler ve içinde çekirdek, mitokondriya, sarkoplazmik retikulum ve sıvı vardır. Sarkoplazmik retikulum, birbiri ile bağlantılı uzunlamasına ve enlemesine tübüllerden oluşan bir ağ sistemidir(2). Kas Kasılmasının Mekanizması Bir motor sinir lifinin innerve ettiği kas liflerinin oluşturduğu birime motor ünite adı verilir. Kas kasılmasında genel mekanizmalar şu şekilde sıralanır: a-aksiyon potansiyelinin motor sinirden ilerleyerek kas lifinde sonlanması b-sinir son ucundan asetilkolin (Ach) salınması c-kas lifi membranında asetilkolin kanallarının açılması d-kas lifi içerisine Na+ iyonlarının girmesi e-aksiyon potansiyelinin oluşması ve kas lifi membranı boyunca yayılması f-depolarizasyon oluşması ve sarkoplazmik retikulum, sarkolemma ve mitokondriden Ca+2 iyonlarının serbestleşmesi 3

15 g-bu Ca +2 iyonlarının aktin ve miyozin filamentleri arasında çekici güç oluşturması (kası gevşek halde tutmaya çalışan troponin ve tropomiyozin kompleksinin etkisini engellemesi) ve kayma mekanizmasının başlaması h-ca +2 iyonlarının sarkoplazmik retikuluma geri pompalanması. Nöromusküler Kavşak Motor nöron, spinal kordun ön boynuzundan nöromüsküler aralığa büyük bir miyelinli akson olarak devam eder. Kasa ulaştığı zaman pek çok kas hücresiyle temas kurmak için dallara ayrılır. Çizgili kaslar hızlı iletimli alfa motor nöronlar ile innerve olmaktadırlar. İskelet kas lifleri, omuriliğin ön boynuzundaki motor nöronlardan başlayan miyelinli sinir lifleri ile inerve edilir. Miyelinli sinir lifi, kas liflerine yaklaşırken, çok sayıda miyelinsiz sinir liflerine ayrılır(2,6,7). İki uyarılabilen doku, yani iskelet kası ve sinirsel elemanın oluşturduğu, uyarıların iletilmesi ile ilgili bu bölgeye sinir-kas kavşağı (sinaps) denir(2,6) (Şekil 1). Şekil 1- Sinir kas kavşağı Ach sinir lifi son ucunda sitozolde sentezlenir ve veziküller içinde proteine bağlı olarak depo edilir. Aksiyon potansiyeli sinir ucunda depolarize olunca, membrana penetre olarak burada bulunan voltaja bağımlı kalsiyum kanalları açılır, hücreye giren Ca+2 iyonları depo veziküllerinin terminal membranla kaynaşarak içlerindeki Ach i serbest bırakmasını sağlar(2,6,7). 4

16 Ach kas membranının bir özel bölümünü oluşturan miyonöral plaktaki nikotinikkolinerjik reseptörlerle birleşir. Postsinaptik membrana "motor son plak" adı da verilir(6). Kavşak sonu membran (motor son plak) sarkolemmadan oluşur ve Ach için reseptör protein taşır. Bu protein fosfat içeren polipeptid yapıda olup kas hücresi tarafından sentezlenir ve ikisi alfa, bir tanesi de beta, delta ve epsilon tipinde olan beş protomerden oluşur(2,7). Kanal, iki alfa alt birim proteinine, iki Ach molekülü bağlanıncaya kadar kapalı kalır. Reseptör-Ach reaksiyonu sonucu diğer üç ünite dönerek, kanalların 1msn kadar bir süreyle açılmasına neden olur. Asetilkolin motor sinir içinde iletken doku ve kavşaklarda yüksek yoğunlukta bulunan kolin-o-asetil transferaz ve asetil ko-enzim A aracılığı ile kolinin asetilasyonu sonucu sentezlenir. Kolin + Asetil CoA Kolinasetilaz Asetilkolin Asetilkolinin % 80'i presinaptik membranın iç kısımlarında veziküller içinde proteine bağlı olarak depo edilir. Bu veziküllerin büyüklüğü A arasında değişir ve hepsi en az bin olmak üzere değişik sayıda asetilkolin molekülü içerir. %20' si de aksoplazmada erimiş halde bulunur(8). Asetilkolin moleküleri reseptörlerle birleşip impuls iletimini sağladıktan sonra, kavşakta bulunan asetilkolinesteraz enzimi tarafından hızla kolin ve asetik asite parçalanır (hidroliz). Asetilkolinesteraz Asetilkolin Kolin + Asetik asit Asetilkolin sinaptik aralıktaki asetilkolinesteraz tarafindan hızla metabolize edildiğinden asetilkolinin reseptördeki ömrü yalnızca 1 msn kadardır. Sinaptik aralıkta ortaya çıkan yıkılım ürünleri olan kolin ve asetatın bir bölümü sinir ucu tarafından geri alınır ve burada tekrar asetilkolin sentezinde kullanılır(9). Na+ ve Ca+2 hücre içine girerken, K+ hücre dışına çıkar(10,11). Sinir aksonu bir noktasından uyarıldığında, zar geçici olarak seçici geçirgenliğini kaybeder ve iyonlar zardan yoğunluk farklılıklarına göre serbestçe geçer(6). Büyük miktarda pozitif yüklü Na+ iyonu akson içine sızar ve normalde -90mv luk polarize durum potansiyelinin hızla pozitif yönde yükselmesi ile kaybolur. Bu gerilimi oluşturan olayların tümüne depolarizasyon denir(6).yeteri kadar Ach molekülü, reseptörü işgal edince membranda depolarizasyon oluşur(11). Kas membranının içindeki Na+ kanalları voltaj farkı oluşunca açılır(11). Aksiyon potansiyeli kas hücresi boyunca Na kanallarını açar ve sarkoplazmik retikulumdaki Ca+2 serbestleşir. Bu Ca+2, 5

17 kontraktil proteinlerin (aktin ve myozin) etkileşimini sağlar, kasılma oluşur(6,10,11). NÖROMÜSKÜLER BLOKAJ TİPLERİ DEPOLARİZAN NÖROMUSKÜLER BLOK Bu tip blokta kullanılan nöromusküler blokerler, asetilkolin gibi davranarak postsinaptik kolinoreseptöre bağlanır ve iyon kanalının açık kalmasını sağlayarak bir depolarizasyon sağlar.iyon kanalı sürekli açık kaldığı için bir sonraki sinirsel uyarıya yanıt verilemez ve blok oluşur. Bloktan önce depolarizasyonun neden olduğu fasikülasyonlar görülür. Anti kolinesteraz droglarla antagonize edilemez(2). NON DEPOLARİZAN NÖROMUSKÜLER BLOK Non-depolarizan ajanlar, Ach ile alfa alt birimine bağlanmak için yarışırlar ve asetilkolinin reseptör ile bağlanarak iyon kanalını açmasını ve depolarizasyonunu önlerler. Membran depolarize olamaz ve kas kasılamaz(6). Blokajın ortadan kalkması kavşaktaki bloker miktarının azalması Ach miktarının artması mümkün olur. Bu nedenle bloğun kalkmasında asetilkolini hızla parçalayan, asetilkolinesteraz enzimini inhibe eden ilaçlar kullanılarak, kavşaktaki asetilkolin konsantrasyonu artırılır(6). Depolarizan kas gevşeticilerle kısmen antagonize olur. Volatil anestetikler, Mg+2, asidoz ve hipotermi (33ºC altında) etkisi ile non-depolarizan nöromusküler blok süresi uzar(12). NÖROMÜSKÜLER MONİTÖRİZASYON Klinik anestezide tekrarlanan veya infüze edilen kas gevşetici dozlarının getirebileceği sorunlar, sinir kas iletimi monitorizasyonu ile önlenebilir. Sinir stimülasyonuna kas yanıtının bilinmesi cerrahi sırasında önemli bilgi sağlamaktadır. Entübasyon ve ekstübasyon için en uygun zamanın belirlenmesini, sinir-kas bloğu için gerekli ilacın tam dozunun bilinmesini ve bloğun antagonize edilmesinde en uygun zamanın saptanmasını sağlar. Postoperatif olarak da antagonizasyonun yeterli olup olmadığını değerlendirir. Sinir stimülatörlerinin, anestezistler tarafından rutin olarak kullanılmaya başlanması yenidir. İlk kez 1958 yılında Christie ve Churchill - Davidson nöromusküler blokerlerin klinik uygulama için önerilen dozlarına, hastaların bireysel farklılıklarla yanıt 6

18 verdikleri ve bunun için intraoperatif dönemde nöromusküler fonksiyonun objektif olarak değerlendirilmesinin önemini vurgulamışlar, bu amaçla periferik sinir stimülaturünün kullanılmasını önermişlerdir(11). PERİFERİK SİNİR STİMÜLASYONUNUN PRENSİPLERİ Sinir-kas iletiminin değerlendirilmesinde, periferik motor sinire verilen uyarı, periferik sinir stimülatörü yardımıyla yapılmaktadır. Uyarı izole bir sinire iletilir ve sonuçta kas kontraksiyonu oluşur. Elektrik akımı yüzeyel bir sinir üzerine yerleştirilen iki elektrod aracılığıyla verilir. Küre, iğne ve jelli olmak üzere üç tip elektrod bulunmaktadır. Bunlardan jelli olanlar en çok kullanılanlardır. Uyarının negatif (aktif) çıkışı (çoğunlukla siyah işaretlidir) distal uyarı elektroduna; pozitif (inaktif) çıkış da (çoğunlukla kırmızı renkte işaretlidir) proksimal elektroda bağlanır. Negatif elektrod pozitif olandan daha etkilidir ve mümkün olabildiğince sinirin yüzeyelleştiği yerde sinire yakın yerleştirilmelidir. Elektrodları birbirine yakın ve sinir boyunca yerleştirmek, artefaktları azaltmakta ve uyarı etkinliğini artırmaktadır(6,11). Nöromusküler fonksiyon, bir periferik motor sinirin supramaksimal elektriksel stimülasyonuna kas yanıtının değerlendirilmesi ile monitorize edilir. Bir elektriksel stimulusa tek bir kas fibrili "hep ya da hiç" şeklinde yanıt verir. Buna karşılık uyarılan bir kasın yanıtı, aktive edilen kas fibrillerinin sayısına bağlıdır. Eğer bir sinir yeterli yoğunlukta stimüle edilirse, bu sinirin innerve ettiği tüm kas fibrilleri reaksiyon gösterir ve maksimum yanıt tetiklenir. Bir nöromusküler bloker ajan uygulandıktan sonra kasın stimülasyona yanıtı, deprese olan fibril sayısı ile paralel olarak azalır. Sabit stimülasyon koşullarında yanıttaki azalma, nöromusküler blokajın derecesini gösterir. Değerlendirmenin doğru olması için stimulusun supramaksimal olması gereklidir. Elektriksel stimulus, maksimal bir yanıt için gerekenin en azından % üzerinde olmalıdır. Bu yüzden bu tür bir uyarıya "supramaksimal uyarı" denilir. Elektriksel impulsun süresi ve dalga boyunun karakteri de önemlidir. İmpuls, monofazik ve rektangüler (kare dalga) olmalıdır. Bifazik bir uyarı, sinirde aksiyon potansiyeli patlamasına neden olacağından stimülasyona yanıtı arttıracaktır. Optimum impuls süresi, msn'dir. 0.5 msn'yi aşan bir impuls, kası doğrudan stimüle edebilir veya yineleyen tetiklemeye neden olabilir(11). Nöromusküler monitörizasyon için yüzeyel 7

19 lokalizasyonlu herhangi bir periferik motor sinir stimüle edilebilirse de, en sık tercih edilen sinirler ulnar, median, posterior tibial, peronealis komminis ve fasial sinirlerdir. Erişebilirlik ve basitlik gibi pratik nedenlerle, nöromuskuler monitörizasyonda ulnar sinir - adduktor pollicis kombinasyonu sık olarak kullanılmaktadır. Ayrıca adduktor pollicis kasının sadece dolaylı yoldan uyarılabilmesi nedeniyle bu kas motor son plağın deprese edilmesinin ölçümünde iyi bir tercihtir. Ulnar sinir önkolun volar yüzünde elbileği ekleminin biraz proksimalinden uyarılır. Distal elektrod bileğin proksimal cilt kıvrımının fleksor karpi ulnaris tendonu ile kesiştiği noktanın 1 cm proksimaline yerleştirilir. Proksimal elektrod ise sinir çizgisi üzerinde distal elektrodun 2-3 cm proksimaline yerleştirilmelidir (Resim 1). Resim 1- TOF watch SİNİR STİMÜLASYONU PATERNLERİ Sinir stimülasyonu amacıyla en sık kullanılan paternler, single twitch stimülasyon, train-of-four (TOF) ve tetanik stimülasyondur. Bunların dışında iki mod daha kullanılmaktadır: Post-tetanik count (PTC) ve double-burst stimulasyon (DBS). 8

20 SINGLE-TWITCH STİMÜLASYON (TEKLİ SEĞİRME) Bu modda, periferik motor sinire, 1.0 Hz (saniyede bir) ile 0.1 Hz (10 saniyede bir) arasında değişken frekanslarda tek bir uyarı uygulanır. Bir kasın böyle tek bir uyarıya yanıtı, uyarının frekansı ile ilişkilidir. Frekans, 0.15 Hz'in üzerine çıktığında uyarılan yanıt giderek azalır ve daha alt düzeylerde görülmeye başlar (şekil 2). Bu nedenle genellikle 0.1 Hz'lik frekans kullanılır. 1 Hz'lik stimülasyon, supramaksimal stimülasyonun tayini için gereken süreyi kısalttığından anestezi indüksiyonu sırasında tercih edilebilir. Bununla birlikte, nöromusküler blokajın başlangıcı ve süresi, stimulusun paternine ve süresine de bağlıdır. Bu nedenle 1Hz'lik single-twitch ile elde edilen sonuçlar, 0.1 Hz'lik uyarıya alınan yanıtlar ile karıştırılmamalıdır(6,13). Kas gevşeticilerle ilgili karşılaştırmalı çalışmalarda sıklıkla Hz'lik stimülasyon frekansları kullanılmaktadır. Bu stimülasyon tipi, klinik uygulamada pek kıymetli değildir. Zira aynı yanıtların gözle ya da dokunarak da izlenebilmesi mümkündür. Monitorizasyonun avantajı, twitch depresyonun derecesinin, kesin bir şekilde değerlendirilebilmesi olacaktır. Şekil 2- Tekli seğirme 9

21 TRAIN-OF-FOUR (TOF) STİMÜLASYON TOF stimulasyonu, her 0.5 saniyede bir (2Hz) 4 supramaksimal uyarı yapılmasından ibarettir(13). Sürekli uygulandığında her dört uyarıdan oluşan bir train, saniyede bir yinelenecek demektir. Her stimulusun oluşturacağı kas kontraksiyonu ve bu yanıtlardaki sönme, değerlendirmenin temelini oluşturur (şekil 3). Dördüncü yanıtın amplitüdünün birinci yanıta oranı, TOF oranı olarak adlandırılır. Kontrol ölçümlerinde (kas gevşetici uygulanmadan önce) dört yanıtın amplitüdü aynıdır, ya da ideal olarak aynı olmalıdır (TOF=1.0).Parsiyel depolarizan blok esnasında, TOF yanıtında sönme olmaz, ideal olarak TOF oranı 1.0 olarak kalır. Sch enjeksiyonundan sonra TOF oranının azalması, Faz II bloğunun geliştiği anlamına gelir. Nondepolarizan blok sırasında, bloğun derecesi preoperatif kontrol değerleri olmasa bile TOF yanıtından doğrudan okunabilir. TOF stimülasyonu, tetanik stimülasyona göre daha az ağrılı oluşu ve nöromusküler blokajın derecesini değiştirmediği için de avantajlıdır(13,14,15). Şekil 3- TOF uyarısı ve TOF uyarısına depolarizan ve non-depolarizan kas gevşeticiler verildikten sonra uyanık hastada alınan uyarılmış kas yanıtları 10

22 TETANİK STİMÜLASYON Tetanik stimülasyon, çok hızlı elektriksel stimülasyonlardan ibarettir. Klinikte en sık kullanılan, 5 saniye süreyle 50 Hz'lik tetanik stimülasyondur. Nondepolarizan blok sırasında ve Sch'den sonra gelişen faz II blokta, tetanik stimülasyon ile sönme oluşacaktır. Tetanik stimülasyona yanıttaki sönme, presinaptik bir olay olarak kabul edilir. Tetanik stimülasyonun başlangıcında, sinir sonunda mevcut depolardan hızla, büyük miktarda Ach salınır. Bu depolar boşaldığında, Ach mobilizasyonu ve sentezi arasında denge oluşuncaya kadar Ach'in salınım hızı azalır. Bu eşitlenmeye rağmen, tetanik stimülasyona kas yanıtı sürer, çünkü bu yanıtın uyarılması için gerekenden çok daha fazla Ach salınımı sürmektedir. Postsinaptik membrandaki güvenlik marjı (serbest kolinerjik reseptörlerin sayısı), nondepolarizan bir ajan tarafından azaltıldığında tetanik stimülasyon sırasında Ach salınımındaki azalma, sönmeyi oluşturur. Postsinaptik reseptörlerin blokajına ek olarak, nondepolarizan nöromusküler blokerler, aynı zamanda sinir sonundaki Ach mobilizasyonunu da bozabilir. Bu etki, TOF veya tetanik stimülasyondaki sönmeye katkıda bulunmaktadır. Sönmenin derecesi, aynı zamanda stimülasyonun frekansına (Hz), süresine (sn.) ve hangi sıklıkta tetanik stimülasyon uygulandığına bağlıdır. Bu değişkenler sabit olmadıkça tetanik stimülasyon kullanan farklı çalışmalar birbiriyle kıyaslanmamalıdır(13,15,16). POSTTETANİK COUNT STİMÜLASYON Sakin bir endotrakeal entübasyon sağlayacak dozda nondepolarizan nöromusküler bloker verildiğinde periferik kaslarda yoğun bir nöromusküler blokaj sağlanır. Bu durumda tek uyarıya ve TOF'a yanıt alınamayacağından blokajın düzeyini saptamak amacıyla bu modlar kullanılamaz. Bununla birlikte bir tetanik stimülasyondan (50 Hz, 5 sn.) 3 sn sonra uygulanan tek uyarıya (1 Hz) alınan yanıtın gözlenmesi ile nöromusküler blokajın derecesi değerlendirilebilir. PTC'nin başlıca kullanım amacı, büyük miktarda nöromusküler bloker verildiğinde olduğu gibi, tek veya dörtlü uyarıya yanıt alınamadığı durumlarda nöromusküler blokajın değerlendirilmesidir(13,14). 11

23 DOUBLE BURST STİMÜLASYON (DBS) Rezidüel nöromusküler blokajın manuel (taktil) değerlendirilmesini sağlamak amacını taşıyan bir sinir stimülasyon modudur. Nöromüsküler blokajın derlenmesi sırasında residüel blokun derecesi, TOF yanıtlarının kaydedilmesi ile değerlendirilebilir. Ancak bir kayıt ekipmanı yoksa, residüel blokajın şüpheli olduğu durumlarda visüel veya taktil yöntemler yeterli bilgi vermeyebilir. DBS ile yanıttaki sönmeyi hissetmek daha kolay olacaktır. DBS, 50 Hz.'lik çok kısa süreli iki tetanik stimulus kümesinin 750 msn ara ile ardarda verilmesinden oluşur. Her bir stimülasyonun süresi 0.2 msn. ve dalgaboyu kare şeklindedir. Kas gevşetici uygulanmamış normal kasta bu uyarı şekli eşit yükseklikte iki kontraksiyona neden olurken, nondepolarizan bir kas gevşeticisi verildiğinde kasda ikinci gruba alınan yanıtta depresyon sonucu sönme görülür. Sönmenin büyüklüğü TOF uyarısından sonra görülen sönme ile aynıdır. Ancak iki seyirme arsındaki oran, yanıt yüksekliği fazla olduğundan TOF a göre daha belirgin ve kesin bir şekilde izlenebilir. DBS de alınan yanıtta sönme olmazsa kas gevşetici etkisi büyük miktarda kalkmıştır. DBS her 20 sn de bir tekrarlanabilir(1,6,13,14). ROKURONYUM Rokuronyum orta etkili monokuaternal yapıda aminosteroidal nondepolarizan noromüsküler bloker ajandır. Klinik anestezide kullanımı 1990 da başlamıştır(18). Motor son-plaktaki nikotinikkolinoseptörlere kompetitif bağlanarak etki gösterir. Potensi vekuronyum un 6-8 de biri kadardır. Rokuronyum, vekuronyuma göre 4 farklı özelliğe sahiptir. Bunlar; rokuronyum bir tane 2 beta 13 morfolino grubu, 3 alfa hidroksi grubu içermesi ve 16 pirrolidino fonksiyonunu 16 N Alil grubuna bağlı olarak göstermesidir. Rokuronyumun kimyasal formülü 1-(17 beta (asetiloxy) 3a-hidroksil 2 beta-(4-moronil)-5a andostan 16 beta-yl)-1-(2-propenyl)prolidinum bromid. Moleküler formülü C32H53BrN2O2 dir(17,18,19,20)(şekil 4). 12

24 Şekil 4: Rokuronyum Açık Formülü Metabolizma Rokuronyum karaciğerde metabolize olarak safra ile ayrıca % 10 kadarı değişmeden idrarla atılır. Eliminasyon klirensi, büyük oranda proteine bağlanmaya ve hepatik enzim aktivitesine (intrensek klirens) dayanmaktadır. Hepatik disfonksiyon, etki başlama süresini değiştirmemekte, ancak etki süresini uzatmaktadır. Böbrek atılımının 24 saatte % 30 olduğu saptanmıştır, etki süresi böbrek yetersizliğinde önemli derecede etkilenmez. Metabolizması sonucu ortaya çıkan metabolitleri 17-deasetil rokuronyum ve 16 N deasetil rokuronyum nadiren insanlarda plazmada tespit edilmiştir, ancak bunlar farmakolojik olarak aktif değillerdir(18,19,21,22). Dozaj Stabil solusyon halinde 50 ve100 mg lık ampüller içinde bulunur. ED 95 dozu mg/kg dır. Dozu arttırıldığında etki başlangıç süresi kısalır ve etki süresi doza bağımlı olarak uzar. Çocuklarda 0.6 mg/kg dozda, erişkinlerde mg/kg dozda saniye içinde klinik olarak kabul edilebilir entübasyon koşulları sağlar. Bu özelliği ile süksinilkoline bir alternatif olarak kullanılmaktadır. Tek bolus uygulama yanında infüzyon (5-12 mcg/kg/dak) şeklinde de uygulanabilen rokuronyum un birikici özelliği yoktur. Roküronyum bromür ile doz aşımı ve uzamış nöromusküler blok durumlarında hastaya uygulanan ventilatör desteği devam ettirilmelidir. Spontan iyileşmenin başlaması üzerine herhangi bir asetilkolinesteraz inhibitörü (örneğin: neostigmin, edrofonyum, piridostigmin) yeterli dozlarda uygulanmalıdır. Bu arada tehlikeli 13

25 olabileceğinden asetilkolinesteraz inhibitörünün tekrar dozları tavsiye edilmemektedir. Hayvan deneylerinde 750xED90 (135mg.kg -1 ) dozuna kadar rokuronyumun neticede kardiyak kollapsa giden şiddetli kardiyovasküler fonksiyon depresyonları oluşturmadığı gözlenmiştir(17,18,23). Klinik özellikleri Rokuronyum bromürün intravenöz uygulanmasından sonra yarılanma ömrü 97 (±49) dk dır. Plazma klirensi 3,9 (±1,3) mg/kg/dk dır. Rokuronyum yaklaşık %30 oranında plazma proteinlerine bağlanır(24). Kas gevşeticilerin farmakodinamiklerinin tersine farmakokinetiklerinde yaşa bağlı değişiklikler meydana gelir. Rokuronyum için, 40 yaş altı ile 60 yaş üzeri hastalarda bloğun klinik etki süresi ve ortadan kalkma süresi uzamıştır. Klinik etki süresi ve ortadan kalkma süresi infantlarda da çocuklarda daha uzundur(25). İnhalasyon anestetikleri rokuronyumun etkisini potansiyalize eder (enfluran>isofluran>halotan>tiva). Rokuronyumun oluşturduğu nöromusküler bloğun ortadan kalkmasını, volatil ajanların varlığının uzattığı ve bu etkinin sevofluran ile daha belirgin olduğunu çalışmalarla gösterilmiştir(26). 0.6 mg/kg dozunda uygulanan rokuronyum yaşlı hastalarda etki başlangıç süresini değiştirmezken; etki süresini belirgin olarak arttırır. Plazma klirensinde ve dağılım hacminde belirgin bir düşme görülür, eliminasyon yarı ömrü genç hastalara oranla artar. Bu farklılıklar, yaşlı hastalarda azalmış total vücut sıvısı ve karaciğer kitlesindeki azalmadan kaynaklanan farmakokinetik etkilere bağlıdır(18,28,20,27). Rokuronyum solunum kaslarında paraliziye neden olduğundan yeterli spontan solunum sağlanana kadar solunum desteği zorunludur. Genelde nöromusküler blok yapan ajanlara karşı anaflaktik reaksiyonlar bildirilmiştir. Rokuronyumun 0,9 mg.kg -1 dan daha yüksek dozlarında kalp atım hızı artabilir. Karaciğer ve/veya safra yolları hastalıkları ve böbrek yetmezliğinde etkisinde uzama olduğu saptanmıştır. Myastenia Gravis veya Myastenik Sendromlu hastalarda küçük dozları derin etkiler oluşturabilir. Hipotermide etkisi artar ve etki süresi uzar. Obesite, rokuronyumun etki süresinde ve spontan iyileşmede uzamaya neden olabilir. Rokuronyumun etkisini arttıranlar: hipokalemi, hipermagnezemi, hipokalsemi, hipoproteinemi, dehidratasyon, asidoz, hiperkapni, kaşeksi(2,3). 14

26 GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma tarih ve 52/E sayılı etik kurul izni ve bilgilendirilmiş hasta oluru alınarak, S.B.Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği nde ASA fiziksel durumu I-III olan, yaş arası, Beyin Cerrahisi Kliniği tarafından elektif şartlarda kraniyotomi planlanan 60 olgu üzerinde gerçekleştirildi. Nöromüsküler iletimi etkileyecek ilaç kullanan (örneğin magnezyum sülfat, antikonvülzan veya polipeptid antibiyotikler), kardiyovasküler, renal, hepatik, metabolik ve nöromüsküler hastalığı bulunan, radyoterapi, kemoterapi uygulanmış olgular çalışmaya dahil edilmedi. Nöromüsküler monitör kalibrasyonu sırasında hata veren ve periferik sıcaklığı 32 o C nin altında olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Operasyon salonuna alınan olguların demografik verileri kaydedildi. Olgularda Datex - Ohmeda S/5 cihazı ile elektrokardiyogram (DII derivasyonu), noninvaziv kan basıncı, periferik oksijen saturasyonu monitorizasyonları uygulandı ve başlangıç kalp atım hızı (KAH), ortalama arter basıncı (OAB), periferik oksijen saturasyonu (SpO2) kaydedildi. Tüm olgularda 18 G branül ile el sırtından damar yolu açıldı ve Isolyte S 10 ml/kg/saat infüzyonu başlandı. Rutin monitörizasyona ek olarak TOF-Watch SX (Organon) cihazı ile adduktor pollisis kası ve ulnar sinir kullanılarak nöromüsküler monitörizasyon hazırlığı yapıldı. Nöromusküler monitorizasyon için sinir stimülatörü elektrotları (TOF watch-organon Teknika) yerleştirilmeden önce, elektrotların yerleştirileceği el bileğinin cilt bölgesi temizlenip, alkol ile silindi. Sinir stimülatörünün negatif elektrodu el bileği fleksiyonda iken oluşan cilt kıvrımının 2-3 cm proksimaline, ulnar sinir trasesi üzerine gelecek şekilde, pozitif elektrot ise negatif elektrodun 2-3 cm proksimaline yerleştirildi. Stimülatörün alıcısı baş parmağın pulpasına, termo alıcı da tenar bölgeye gelecek şekilde tespit edildi. El, el ayası yukarıya bakacak ve baş parmak serbestçe hareket edecek, ancak diğer dört parmak 15

27 hareketsiz kalacak şekilde tespit edildi (Resim 1). Nöromusküler uyarı olarak single twitch T1 vetof uyarısı seçildi. Nöromusküler monitorizasyonun uygulandığı elin deri ısısının 33 0 C üstünde olmasına özen gösterilerek gerektiğinde ısıtıldı. Premedikasyon amacıyla tüm olgularda midazolam 0.03 mg/kg ve fentanil 1 mcg/kg intravenöz uygulandı. Anestezi indüksiyonu tüm olgulara i.v. yoldan tiyopental sodyum 5 mg/kg ile sağlandı. Adduktor pollisis kasının kontrol tekli uyarıya yanıt yüksekliği ve TOF % 100 ile kalibre edildi ve uyarılara kas gevşetici yapılana dek ara verildi. Prospektif, randomize, çift kör olarak planlanan çalışmada ilaçlar çalışmaya dahil olmayan bir anestezi hekimi tarafından hazırlandı. Hastayı izleyen hekim verilen ilaçlardan habersizdi. Olgular rastgele üç gruba ayrıldı: Grup I: rokuronyum bromid 0,6mg/kg Grup II: rokuronyum bromid 0.8mg/kg Grup III: rokuronyum bromid 1,2 mg/kg uygulandı. Sinir kas monitorizasyonu ile; etki başlama süresi (T95) (ilacın verilişinden % 95 blok oluşuncaya kadar geçen süre, saniye) saptandı. Verilen uyarılara alınan yanıtlar % 5 in altına düşünce hastalar aynı kişi tarafından entübe edildi. Endotrakeal entübasyon kalitesi, Clarke ve Mirakhur skalası (CMS) ile değerlendirildi (Tablo 1). Bu skorlamada laringoskopinin kolaylığı, vokal kordların durumu ve trakeal entübasyona yanıt olmak üzere 3 kriter değerlendirildi. Her bir kriter için skorlama 4 puan (0-3 arası) üzerinden yapıldı. Verilen puanların toplamı değerlendirildiğinde; 8-9 puan çok iyi, 6-7 puan iyi, 3-5 puan orta, 0-2 puan kötü olarak kabul edildi. Skor Çenenin Açılması Vokal Kordlar Entübasyona Reaksiyon (Laringoskopi) 0 İmkansız Kapalı Şiddetli öksürme veya ıkınma 1 Zor Yarı kapalı Orta derecede ıkınma 2 Orta Hareketli Hafif diyafragmatik hareket 3 Kolay Açık Reaksiyon yok Skorlama : 8-9 mükemmel ; 6-7 iyi; 3-5 orta; 0-2 kötü Tablo 1. Clarke ve Mirakhur değerlendirme skalası (CMS) 16

28 Tüm olgularda anestezi idamesi O 2 -Hava % karışımı içinde sevofluran % 1 konsantrasyonu ile sağlandı. Fentanil infüzyonu 0.015mcg/kg dan infüzyon başlandı. Daha sonra end-tidal C0 2 basıncı mmhg olacak şekilde mekanik ventilasyona geçildi ve periferik cilt ısısı da 32 C'nin üzerinde tutulmaya çalışıldı. Tüm hastalara invaziv kan basıncı monitörizasyonu (arter kateterizasyonu), santral venöz basınç (SVB) kateterizasyonu yapıldı. Anestezi indüksiyonundan sonra 5 dakika aralıklarla ortalama arter basıncı (OAB), kalp atım hızı (KAH), periferik oksijen saturasyonu (SpO 2 ), soluk sonu karbondioksit (ETCO 2 ), inspiratuvar sevofluran konsantrasyonları (Fi Sevofluran) kaydedildi. Ameliyat boyunca 5 dakikada bir verilen yavaş TOF uyarısı kullanıldı.tof %25 (klinik etki süresi) olunca hastalara ek doz uygulandı ve ilk ek doz yapıldığı süre kaydedilerek çalışma sonlandırıldı. İstatistiksel Değerlendirme: Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra çoklu grupların tekrarlayan ölçümlerinde eşlendirilmiş varyans analizi, alt grup karşılaştırmalarında Newman Keuls çoklu karşılaştırma testi, grupların karşılaştırmasında tek yönlü varyans analizi, alt grup karşılaştırmalarında Tukey çoklu jarşılaştırma testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 17

29 BULGULAR Demografik veriler Çalışmaya dahil edilen olgular arasında demografik veriler, anestezi ve operasyon süreleri açısından istatistiksel farklılık gözlenmedi (Tablo 2). Tablo 2: Olguların demografik verileri, anestezi ve operasyon süreleri Grup 1 Grup II Grup III F p Yaş (yıl) 51±10,55 51,25±12,55 43,5±15,43 2,27 0,113 Erkek 10 (%50) 13 (%65) 10 (%50) Cinsiyet Kadın 10 (%50) 7 (%35) 10 (%50) χ²:1,21 0,545 Ağırlık (kg) 77,95±11,03 79,6±10,08 73,55±10,91 1,71 0,190 Anestezi Süresi (dk) 264,25±52,67 250,85±61,23 276,55±63,54 0,94 0,309 Operasyon Süresi (dk) 209,75±60,55 234,2±59,13 243,75±63,65 1,65 0,202 18

30 Nöromüsküler Blok ve Entübasyon Kalitesi Etki başlama süresi (T95) Grup III de Grup II ve Grup I den; Grup II de Grup I den istatistiksel olarak anlamlı derecede daha kısa olarak kaydedildi (Tablo 3, Şekil 9). Klinik etki süresi (T25) Grup III de Grup II ve Grup I den; Grup II de Grup I den istatistiksel olarak anlamlı derecede daha uzun olarak kaydedildi (Tablo 3, Şekil 10). Clarke ve Mirakhur Değerlendirme Skalası (CMS) değerleri Grup III de Grup II ve Grup I den; Grup II de Grup I den istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek olarak kaydedildi (Tablo 4, Şekil 11). Tablo 3: Grupların etki başlama ve klinik etki sürelerinin karşılaştırılması Grup 1 Grup II Grup III F p T95 (Dakika) 2,01±0,35 1,15±0,21 0,8±0,16 * 116,48 0,0001 T25 (Dakika) 30,26±9,2 70,75±11,95 95,75±25,97 * 69,65 0,0001 Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi T95 (Dk.) T25 (Dk.) Grup I / Grup II 0,0001 0,0001 Grup I / Grup III 0,0001 0,0001 Grup II / Grup III 0,0001 0,0001 * Grup III, Grup I ve Grup II ile karşılaştırıldığında p<0.05 Grup II, Grup I ile karşılaştırıldığında p<

31 Tablo 4: Grupların CMS değerlerinin karşılaştırılması Grup 1 Grup II Grup III F p CMS 7,53±0,84 8,25±0,55 8,8±0,52 * 18,76 0,0001 Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi CMS Grup I / Grup II 0,002 Grup I / Grup III 0,0001 Grup II / Grup III 0,025 * Grup III, Grup I ve Grup II ile karşılaştırıldığında p<0.05 Grup II, Grup I ile karşılaştırıldığında p<0.05 Etki Başlama Süresi Dakika 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Grup I Grup II Grup III * * Grup III, Grup I ve Grup II ile karşılaştırıldığında p<0.05 Grup II, Grup I ile karşılaştırıldığında p<0.05 Şekil 5: Grupların etki başlama sürelerinin karşılaştırılması 20

32 Klinik Etki Süresi Dakika Grup I Grup II Grup III * * Grup III, Grup I ve Grup II ile karşılaştırıldığında p<0.05 Grup II, Grup I ile karşılaştırıldığında p<0.05 Şekil 6: Grupların klinik etki sürelerinin karşılaştırılması CMS 8,8 8,6 8,4 8,2 8 7,8 7,6 7,4 7,2 7 6,8 Grup I Grup II Grup III * * Grup III, Grup I ve Grup II ile karşılaştırıldığında p<0.05 Grup II, Grup I ile karşılaştırıldığında p<0.05 Şekil 7: Grupların CMS değerlerinin karşılaştırılması 21

33 Kalp Atım Hızı (KAH) Tüm olguların başlangıç KAH değerleri benzerdi. Gruplar arası karşılaştırmalarda KAH değeri açısından takip dönemlerinin hiçbirisinde istatistiksel farklılık saptanmadı. Grup içi başlangıç değerine göre karşılaştırmalara bakıldığında; Grup III de 25., 30., 35., 40., ve 45. dakikalarda, Grup II ve Grup I de ise 10. dakikadan sonraki tüm dönemlerde KAH değerleri indüksiyon öncesi değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (Tablo 5, Şekil 12). Tablo 5: Grupların KAH değerlerinin karşılaştırılması KAH Grup 1 Grup II Grup III F p İndüksiyon Öncesi 91,05±12,99 92,75±8,19 92,3±16,26 0,09 0,914 İndüksiyon Sonrası 89,79±5,87 91,9±9,67 97,5±16,64 2,28 0,112 Entübasyon Sonrası 93,32±12,79 93,4±11,11 100,2±15,45 1,76 0,181 5.Dakika 88,26±10,06 89,4±9,83 90,55±10,57 0,25 0, Dakika 84,05±9,48* 85,7±11,57* 91,45±15,25 1,94 0, Dakika 81,58±10,29* 82,5±13,4* 88,95±15,04 1,86 0, Dakika 80,89±10,82* 82,05±15,34* 85,55±11,56 0,71 0, Dakika 81,21±12,29* 82,9±14,59* 84,55±11,4* 0,33 0, Dakika 80,32±12,79* 78,6±17,15* 81,85±10,15* 0,28 0, Dakika 78,53±12,57* 77,3±15,72* 81,55±11,15* 0,54 0, Dakika 81,32±11,08* 76,25±14,7* 81,35±12,05* 1,06 0, Dakika 81,11±10,97* 81,7±18,33* 79,65±12,84* 0,11 0,899 F 9,51 7,64 9,03 p 0,0001 0,0001 0,0001 *:Grup içi başlangıç değerine göre karşılaştırmalarda p<0,05 22

34 140 vuru/dk KAH Grup I Grup II Grup III * * * * * * * * İndük. Önc. İndük. Son. Entüb. Son. 5.Dk 10.Dk 15.Dk 20.Dk 25.Dk 30.Dk 35.Dk 40.Dk 45.Dk Süre *:Grup içi başlangıç değerine göre karşılaştırmalarda p<0,05 Şekil 8: Grupların KAH değerleri 23

35 Ortalama Arter Basıncı (OAB) Tüm olguların başlangıç OAB değerleri benzerdi. Gruplar arası karşılaştırmalarda OAB değeri açısından takip dönemlerinin hiçbirisinde istatistiksel farklılık saptanmadı. Grup içi başlangıç değerine göre karşılaştırmalara bakıldığında; tüm gruplarda 5. dakikadan sonraki OAB değerleri indüksiyon öncesi OAB değerine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (Tablo 6, Şekil 13). Tablo 6: Grupların OAB değerlerinin karşılaştırılması OAB Grup 1 Grup II Grup III F p İndüksiyon Öncesi 110,84±15,09 109,85±20,62 111,2±15,04 0,03 0,967 İndüksiyon Sonrası 104,42±12,45 106,55±19,24 104,1±13,71 0,15 0,863 Entübasyon Sonrası 107,89±15,6 116,6±26,83 120,4±25,9 1,45 0,244 5.Dakika 96,74±10,7* 99,4±25,32* 94,1±15,93* 0,41 0, Dakika 91,47±12,09* 93,65±20,86* 93,05±18,4* 0,08 0, Dakika 92,79±12,49* 89,6±11,67* 97,45±21,3* 1,25 0, Dakika 93,79±13,71* 90±19,27* 90,8±15,25* 0,29 0, Dakika 95,26±10,7* 88,95±17,01* 88,4±13,85* 1,41 0, Dakika 92,11±10,4* 89,3±11,24* 93,9±19,41* 0,52 0, Dakika 90,79±7,83* 88,95±11,3* 92,95±22,66* 0,34 0, Dakika 89,74±6,18* 88,55±11,69* 87,75±18,15* 0,11 0, Dakika 88,21±4,85* 86,15±16,27* 84,3±16,56* 0,39 0,678 F 11,20 10,76 11,45 p 0,0001 0,0001 0,0001 *:Grup içi başlangıç değerine göre karşılaştırmalarda p<0,05 24

36 140 mmhg OAB Grup I Grup II Grup III * * * * * * * * * İndük. Önc. İndük. Son. Entüb. Son. 5.Dk 10.Dk 15.Dk 20.Dk 25.Dk 30.Dk 35.Dk 40.Dk 45.Dk Süre *Grup içi başlangıç değerine göre karşılaştırmalarda p<0,05 Şekil 9: Grupların OAB değerleri 25

37 Periferik Oksijen Saturasyonu (SpO 2 ) Tüm olguların başlangıç SpO 2 değerleri benzerdi. Gruplar arası ve grup içi başlangıç değerine göre karşılaştırmalarda SpO 2 değeri açısından takip dönemlerinin hiçbirisinde istatistiksel farklılık saptanmadı (Tablo 7, Şekil 14). Tablo 7: Grupların SpO 2 değerlerinin karşılaştırılması SPO2 Grup 1 Grup II Grup III F p İndüksiyon Öncesi 98,37±1,64 98,65±0,99 98,15±1,42 0,67 0,517 İndüksiyon Sonrası 98,32±0,96 98,25±0,85 98,2±0,83 0,08 0,922 Entübasyon Sonrası 98,84±0,38 98,85±0,37 98,65±0,49 1,48 0,236 5.Dakika 98,95±0,23 98,8±0,41 98,65±0,49 2,78 0, Dakika 98,95±0,23 98,85±0,37 98,55±0,51 1,60 0, Dakika 98,89±0,32 98,75±0,64 98,8±0,41 0,46 0, Dakika 98,95±0,23 98,85±0,37 98,75±0,44 1,47 0, Dakika 98,84±0,38 98,85±0,37 98,75±0,44 0,39 0, Dakika 98,89±0,32 98,8±0,52 98,85±0,37 0,26 0, Dakika 98,89±0,32 98,7±0,8 98,6±0,5 1,30 0, Dakika 98,89±0,32 98,8±0,52 98,75±0,44 0,55 0, Dakika 98,89±0,32 98,95±0,22 98,75±0,44 1,84 0,169 F 1,12 0,943 1,25 p 0,127 0,535 0,118 26

38 100 % SpO2 Ortalama Değerleri Grup I Grup II Grup II 99, , , ,5 96 İndük. Önc. İndük. Son. Entüb. Son. 5.Dk 10.Dk 15.Dk 20.Dk 25.Dk 30.Dk 35.Dk 40.Dk 45.Dk Süre Şekil 10: Grupların SpO 2 değerleri 27

39 End-Tidal Karbondioksit (ETCO 2 ) Tüm olguların başlangıç ETCO 2 değerleri benzerdi. Gruplar arası karşılaştırmalarda ETCO 2 değeri açısından takip dönemlerinin hiçbirisinde istatistiksel farklılık saptanmadı. Grup içi başlangıç değerine göre karşılaştırmalara bakıldığında; Grup I de 10. dakikadan sonraki dönemlerde, Grup II ve Grup III de ise indüksiyondan sonraki tüm dönemlerde ETCO 2 değerleri indüksiyon öncesi değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (Tablo 8, Şekil 15). Tablo 8: Grupların ETCO 2 değerlerinin karşılaştırılması ETCO2 Grup 1 Grup II Grup III F p İndüksiyon Öncesi 36,32±2,45 37,15±2,78 36,65±3,08 0,44 0,644 İndüksiyon Sonrası 35,37±2,48* 36,6±2,76* 35,85±3,33 0,91 0,410 Entübasyon Sonrası 34,21±2,44* 35±2,88* 35,4±3,44 0,81 0,449 5.Dakika 33,68±2* 34,45±3,41* 35,6±2,98 2,21 0, Dakika 32,47±2,65* 33,25±3,46* 34,65±3,54* 2,25 0, Dakika 32,11±2,13* 32,75±3,48* 34,2±2,73* 2,80 0, Dakika 31,79±2,44* 32,45±3,15* 33,85±2,96* 2,63 0, Dakika 31,79±2,55* 32,15±3,03* 33,1±3,34* 1,00 0, Dakika 31,53±2,48* 31,65±2,91* 32,75±3,04* 1,12 0, Dakika 31,05±2,15* 31,6±3,19* 32,2±2,8* 0,85 0, Dakika 31,11±1,88* 31,35±3,2* 31,6±2,06* 0,20 0,822 F 29,8 25,3 14,5 p 0,0001 0,0001 0,0001 *:Grup içi başlangıç değerine göre karşılaştırmalarda p<0,05 28

40 ETCO 2 Grup I Grup II 40 Grup III * * * * * * * * * * İndük. Önc. İndük. Son. Entüb. Son. 5.Dk 10.Dk 15.Dk 20.Dk 25.Dk 30.Dk 35.Dk 40.Dk Şekil 11: Grupların ETCO 2 değerleri 29

41 TARTIŞMA Endotrakeal entübasyonun erken ve emniyetli yapılabilmesi için, kas gevşeticilerinin etkisi anestezi indüksiyonundan sonra mümkün olduğunca hızlı başlamalıdır. Bu ancak, olgunun kişisel gereksinimini dikkate almadan, bir kas gevşetici yüksek dozda (2-3 x ED 95 ) ve bir kerede verilerek elde edilebilir. Nöromuskuler bloker ilacın verilmesi ile uygun entübasyon koşullarının gerçekleşmesi arasında geçen süre, tüm anestezi işlemi içerisindeki hipoksi ve pulmoner aspirasyon açısından en tehlikeli devre olarak önem taşımaktadır. Hızlı indüksiyon ve entübasyonun amacı, gastrik içeriğin regürjitasyon ve aspirasyon riskini en aza indirgeyerek hava yolunu hızlı ve yumuşak bir şekilde kontrol altına almaktır. Bu sadece entübasyonla ilgili kasların değil, endotrakeal tüp yerleştirilirken öksürük ve sıçrama hareketini önlemek için diyafragmanın ve interkostal kasların da tamamen paralize edilmesi ile gerçekleştirilebilir. Nöroşirurji hastalarında kas gevşemesi çok önemlidir. Kullanılan kas gevşeticiler intrakraniyal basıncı (IKB) artırmamalı veya azaltmamalı, ayrıca entübasyon sırasında öksürme, ıkınma olmamalıdır. Özellikle ciddi kafa travması veya subaraknoid kanaması (SAK) olan hastaların rahat havalandırılması ve İKB ın artmaması için kas gevşetici yapılmalıdır(29,30,31). Süksinilkolin, hızlı entübasyon için tercih edilse de intrakraniyal basıncı artırması önemli dezavantajdır(32). Nondepolarizan kas gevşeticilerin İKB ve serebral kan akımı (SKA) üzerine direk etkisi yoktur, ancak etki başlama süreleri hızlı entübasyon için çok uzundur. Rokuronyum, nondepolarizanlar içinde en hızlı etki başlama süresi olan kas gevşeticidir ve süksinilkolinin kontrendike olduğu durumlarda tercih edilir. Nöroşirurji hastalarında indüksiyon ya da herhangi bir aşamada kas gevşemesinin yeterliliği nöromüsküler kavşak monitörizasyonu ile izlenmeli ve trakeal entübasyon tam paralizi olduğunda gerçekleştirilmelidir. Kas gevşetici ajanların etkilerinin doğru olarak yorumlanabilmesi için nöromüsküler monitörizasyon sağlanmalıdır. Nöromusküler monitörizasyon için genellikle aduktor pollisis kasının kontraksiyonundan 30

42 yararlanılır. Bu kasın kontraksiyonları vücut ısısından etkilenir ve nöromusküler monitörizasyonda ölçüm hatalarına neden olabilir. Heier ve ark.(33) sabit vekuronyum infüzyonu sırasında total vücut sıcaklığının adduktor pollisis kasının kontraksiyonları üzerine etkilerini araştırmışlardır. Araştırmada gönüllü grup (n=8) ile cerrahi hasta grubu (n=7) karşılaştırılmıştır. Vekuronyumun 25 mcg/kg iv bolusu takiben 25 mcg/kg/sa infüzyon hızında uygulandığı çalışmada T1 ve TOF oranları kaydedilmiştir. Tüm olgularda vücut ısısı 60 dakika sabit tutulduktan sonra gönüllü grubunda vücut ısısı azaltılmıştır. Çalışmada gönüllü grubunda aduktor pollisis ısındaki her bir derece azalma durumunda T1 ve TOF oranında sırasıyla %19 ve %18 azalma saptanmıştır. Cerrahi hasta grubunda ise vücut ısısı sabit tutulmuş ve T1 ve TOF oranında değişiklik saptanmamıştır. Çalışmanın sonucunda vücut ısısındaki azalmanın nöromusküler blok süresini anlamlı derecede uzattığı kanaatine varılmıştır. Çalışmamızda nöromusküler monitörizasyon için kullanılan elin deri ısısının 33 o C nin üzerinde olmasına özen gösterildi ve gereğinde ısıtıldı. Hemmerling ve ark.(32) nın yaptıkları bir çalışmada 90 olguda 1 mg/kg süksinilkolin ve 2 farklı rokuronyum dozu (0,6-0,9 mg/kg) uygulamalarının etkileri araştırılmıştır. Çalışmada adduktor pollisis kası üzerinde elektromiyografik (EMG) ve akseleromiyografik (AMG); laringeal adduktor kası üzerinde ise endotrakeal tüpün kafına yerleştirilmiş elektrot ile elektromiyografik ölçümler yapılmıştır. Laringeal adduktor kasında yapılan EMG ölçümlerindeki %90 blok oluşma ve etki başlama süreleri, adductor pollicis kası üzerinde elde edilen EMG ve AMG ölçümlerine göre anlamlı derecede daha kısa, maksimum etki süresi ise üç ölçüm yöntemi arasında benzer bulunmuştur. Laringeal adduktor kasta ortalama %90 blok oluşma ve etki başlama süreleri süksinilkolinde (38±15; 47± 19 sn) rokuronyuma [ 0,6 mg/kg (92±42, 106±38 sn); 0,9mg/kg (52±31, 64±30 sn) ] göre istatiksel olarak anlamlı derecede kısa bulunmuştur. Adduktor pollisis kasında %90 blok oluşma ve etki başlama süreleri süksinilkolinde rokuronyum ( EMG: 80±39, 145±48, 99±31 sn; AMG: 90±39, 124±53, 106±38 sn) gruplarına göre istatiksel olarak anlamlı derecede kısa bulunmuştur. Çalışmanın sonucunda hızlı seri entübasyon gerektiren ve süksinilkolinin kontrendike olduğu durumlarda 0,9 mg/kg rokuronyumun tercih edilebilir olduğu kanısına varılmıştır. Schultz ve ark.(34) nın yaptıkları bir çalışmada 108 olguda rokuronyum 0,6-0,9-1,2 mg/kg dozlarında uygulanmıştır. Çalışmanın birinci aşamasında TOF stimülasyonunda ilk 31