Doğum Analjezisi. IX. Nöraksiyel Analjezinin Maternal Yan Etkileri a. Hipotansiyon b. Kaşıntı c. Bulantı ve Kusma

Transkript

1 Berrin Gunaydin DOĞUM ANALJEZİSİ A) Travay ve Doğumda Nöraksiyel Analjezi I. Nöraksiyel Analjezi Hazırlığı II. Endikasyon ve Kontrendikasyonları a. Nöraksiyel Analjezi Tipleri 1) Epidural 2) Kombine Spinal Epidural 3) Sürekli Spinal 4) Tek doz Spinal b. Onam c. Malzeme d. Monitörler III. Annenin pozisyonu IV. Nöraksiyel Analjezi İndüksiyonu a. Epidural Test Dozu b. Epidural ve Kombine Spinal-Epidural Analjezi İndüksiyonunda ilaç Seçimi V. Nöraksiyel Analjezi İdamesi a. Epidural veya Kombine Spinal-Epidural Analjezi İdamesi b. Tek Doz Spinal Analjezi c. Ambulatuar (mobil) Epidural Analjezi VI. Doğum Anında Analjezi/Anestezi VII. Nöraksiyel Analjezinin Travay-Doğum Sürecine Etkileri VIII. Nöraksiyel Analjezinin Fetus ve Yenidoğana Etkileri a. Direkt Etkiler b. Indirekt Etkiler IX. Nöraksiyel Analjezinin Maternal Yan Etkileri a. Hipotansiyon b. Kaşıntı c. Bulantı ve Kusma d. Ateş ve Titreme e. İdrar retansiyonu f. Herpes Simpleks Virüsünün Alevlenmesi g. Mide Boşalmasının Gecikmesi 487

2 X. Nöraksiyel Analjezinin Komplikasyonları a. Yetersiz Analjezi b. Kazara Dura Ponksiyonu c. Solunum Depresyonu d. İntravasküler Lokal Anestezik Enjeksiyonu e. Yüskek Nöral blok ya da Total Spinal Blok f. Aşırı Motor Blok g. Uzamış Nöral Blok h. Mental Durum Değişikliği i. Bel Ağrısı j. Pelvik Taban Hasarı B) Travay ve Doğumda Sistemik Analjezi : Sonuç ve Öneriler Uygulama Kılavuzu - Protokol Örnekleri (Ek 1, 2 ve 3) Nöraksiyel Doğum Analjezi Uygulama Kılavuzu Ekleri EK 1. Nöraksiyel (KSE, epidural veya tek doz spinal) analjezi protokolü örneği KSE Epidural Tek doz Spinal 488 İntratekal: 2 mg %05 bupivakain + 15 µg fentanil VEYA 2 µg sufentanil *HKEA ile 2 µg/ml fentanil VEYA 2 µg /ml sufentanil içeren % bupivakain -10 ml/st bazal infüzyon -5 ml bolus -10 dk kiliti kalma -Saatlik bolus limit 15 ml Epidural kateterden: 3 ml test doz (5 µg /ml epinefrin içeren %1.5 lidokain ) + 7 ml %0.1 bupivakain + 50 µg fentanil HKEA ile 2 µg/ml fentanil içeren % bupivakain -10 ml/st bazal infüzyon -5 ml bolus -10 dk kiliti kalma -Saatlik bolus limit 15 ml 2 mg hiperbarik bupivakain + 10 µg Fentanil *100 ml %09 NaCl içinde 15 ml %0.5 bupivakaine ya 5 ml (250 µg) fentanil ya da 5 ml (25 µg) sufentanil eklenerek 2 µg /ml fentanil veya sufentanil içeren HKEA solüsyonu hazırlanır. EK 2. Acil sezaryen gerektiğinde epidural kateterden uygulanacak protokol örneği Fonksiyonel epidural kateterden ; 10 ml %2 lidokain+ 1 ml sodyum bikarbonat + 50 µg fentanil* uygulanarak blok seviyesinin T4 seviyesine ulaşıp ulaşmadığı kontrol edilir, gerekirse lokal anestezik eklenir. *HKEA dan kullanılan toplam fentanil dozu dikkate alınarak eğer <150 µg ise fentanil eklenmesi düşünülür (32).

3 EK 3. Acil sezaryen gerektiğinde epidural kateter fonksiyonel değilse uygulanacak genel anestezi protokolü örneği Preoperatif olarak hızlıca zor havayolu değerlendirilir!!!!!!!!! MONİTÖRİZASYON o Standart (EKG, Kalp hızı, Non-invazif kan basıncı, SpO2, ETCO2, idrar çıkışı) o Ekstra (Isı, invazif kan basıncı, SVB, PAB, sinir kas stimülatörü, TEE, BİS, prekordiyal dopler, BT, MR, İKB, kan şekeri, tromboelastogram, eksternal/ internal pacemaker) POZİSYON : En az 15 (27 ye kadar) operasyon masasının sola çevrilmesi GENEL ANESTEZİ UYGULAMASI İntravenöz (İV) Ringer laktat takılır Aspirasyon profilaksisi o İV 50 mg ranitidin ve 10 mg metoklopramid Antibiyotik profilaksisi o 1 gram sefazolin Preoksijenasyon (denitrojenasyon) o 3 dk %100 oksijen veya 1 dk içinde 8 vital kapasite solunum Anestezi İndüksiyonu İV indüksiyon ilaç alternatifleri o Propofol mg/kg o Tiyopental 4-5 mg/kg o Ketamin 1 mg/kg o Etomidat mg/kg Kas gevşeticiler o İV roküronyum ( mg/kg) veya süksinilkolin (1-1.5 mg/kg) Entübasyon iç çapı mm endotrakeal tüp Sellick manevrası eşliğinde (krikoid bası-hızlı-seri indüksiyon) Anestezi İdamesi o 0.75 MAK sevofluran veya desfluran ile birlikte analjezik olarak %50-33 N2O veya µg fentanil İV bolus veya µg/kg/dk remifentanil İV infüzyon veya o TİVA (propofol+remifentanil) Rezidüel nöromüsküler blok antagonizması o İV 1-2 mg neostigmin mg atropin veya o İV 2 mg/kg sugammadeks Ekstübasyon tamamen uyanıkken Uterotonik Kullanımı (umbilikal kord klemplendikten sonra) ml RL içine 20 İÜ oksitosin İV infüzyon 2. İM 0.2 mg metilergonovin 3. Transrektal mizoprostol (PG E1)(cytotec 200 µg) Postoperatif Analjezi (epidural kateter fonksiyonel değilse) o Tramadol, Parasetamol, NSAİ ve/veya Tranversus Abdominis Plan (TAP) Bloğu 489 A)Travay ve Doğumda Nöraksiyel Analjezi İdeal bir doğum analjezisi tekniği hem anne hem de bebek için güvenli olurken, diğer yandan da travay ve/veya doğum sürecini etkilemeden değişen koşullara esneklik sağlayabilmelidir. Nöraksiyel analjezi, travayın her iki evresinde de tam analjezi sağlayan tek analjezi formudur. Efektif bir epidural analjeziyle hemen annenin plazma katekolamin (epinefrin ve norepinefrin) seviyeleri düşer. Azalan alfa ve beta adrenerjik reseptör stimülasyonuyla, daha iyi uteroplasental perfüzyon sonucunda daha efektif uterus aktivitesi gözlenir. Çünkü normal doğum ağrısı, uterus kontraksiyonlarıyla annede hiperventilasyona neden olarak respiratuar alkaloz sonucu oksihemoglobin disosiasyon eğrisini sola kaydırır. Böylece annenin hemoglobinin oksijene afinitesi artarken, fetsua oksijen taşınması azalır. Hipokarbi de kontraksiyonlar arasında hipoventilasyona neden olarak annedeki Pa O2 yi azaltır. Etkin bir epidural analjezi ile bu hiperventilasyon-hipoventilasyon döngüsü maskelenir. Eğer önceden takılmış iyi çalışan fonksiyonel bir epidural kateter varsa, acil sezaryen için hızla cerrahi anestezi başlatılabilir (1). Bu bölümde özellikle nöraksiyel analjezi tekniklerinin uygulanması ve yönetimi, yan etki ve komplikasyonların yanında nöraksiyel analjeziye alternatif sistemik opioid analjezi seçeneklerinin de sunulması amaçlanmaktadır.

4 490 I. Nöraksiyel Analjezi Hazırlığı a. Endikasyon ve Kontrendikasyonları Önce 2006 yılında Amerikan Obstetrisyen ve Jinekologlar Birliği (ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists) ve daha sonra 2007 yılında Amerikan Anesteziyologlar Derneği (ASA: American Society of Anesthesiologists) tarafından alınan ortak karara göre hiçbir tıbbi kontrendikasyon yoksa annenin ağrısız doğum isteği yeterli bir endikasyon kabul edilerek, bu karar obstetrisyen, anesteziyolog, hasta ve deneyimli destek personel ortak işbirliğiyle koordine edilir (2,3). Nöraksiyel analjezi, progresif efesmana neden olan düzenli uterus kontraksiyonlarının olduğu travayın erken döneminde yapılan uygun bir ağrısız doğum yöntemidir (4). Kesin kontrendikasyonları arasında hastanın istememesi ve hastayla iletişim kurulamaması, intrakraniyal kitleye bağlı kafaiçi basınç artışı, iğne giriş yerinde cilt ya da yumuşak dokuda enfeksiyon, aşikar koagülopati, annede düzeltilmemiş hipovolemi varlığı (örneğin hemorajiye bağlı) ve yetersiz deneyim sayılabilir. Bazı anesteziyologlar annede sistemik enfeksiyon veya varolan nörolojik hastalığı göreceli kontrendikasyon olarak kabul ederler (1). Tam bir nöraksiyel doğum analjezisi hazırlığı için yapılması gereken birtakım anahtar noktalar aşağıda belirilmiştir (1): Obstetrisyenle erkenden iletişime geçilerek önden obstetrik öykü alınır Preanestezik değerlendirmede annenin obstetrik, anestezik ve tıbbi öyküsü gözden geçirildikten sonra fizik muayene yapılır (vital bulgular, havayolu, kalp, akciğer ve bel bölgesi) Varsa eğer ilgili laboratuar ve görüntüleme sonuçları gözden geçirilir Kan grubu veya cross match gereksinimi olup olmadığı değerlendirilir Analjezi planı yapılır Onam alınır Rutin malzeme ile acil resüsitasyon ekipmanı kontrol edilir Periferik intravenöz (iv) damar yolu açılır Anne monitörize edilir (kan basıncı, kalp hızı, puls oksimetre) Fetal kalp hızı (FKH) monitörize edilir Ekibe dinlenme zamanı ayarlanır b. Nöraksiyel Analjezi Tipleri Nöraksiyel teknikler, doğum analjezisinde en sık tercih edilen etkin ve güvenli rejyonal blok yöntemleridir. Bundan başka paraservikal, lomber sempatik ve pudendal blok ile lokal perineal infiltrasyon gibi alternatif rejyonal yöntemler olsa da, bunlar daha çok obstetrisyenler tarafından kullanılan ve travayın tamamında etkin bir şekilde güvenli doğum analjezisi sağlayamayan tekniklerdir (1). Nöraksiyel teknikler ise anne adaylarına bir yandan doğum eylemi sırasında analjezi sağlarken, diğer yandan bebeğinin doğumuna şahit olma imkanı tanır. Parenteral ve inhalasyon anestezi teknikleri ile kıyaslandığında, fetus ve yenidoğanda ilacın neden olduğu depresyon ve annede aspirasyon pnömonisi riski de oldukça düşüktür. O nedenle bu bölümde en sık kullanılan epidural ve kombine spinal-epidural (KSE) analjezi ile daha nadir olarak tercih edilen sürekli spinal analjezi veya tek doz spinal analjezi gibi nöraksiyel analjezi tekniklerinin kendine özgü avantaj ve dezavantajlarından bahsedilecektir. 1) Epidural Analjezi Doğumun fizyolojisine bakıldığında klasik olarak travay 3 evreye ayrılır. Birinci evre (servikal evre) annenin düzenli-ağrılı uterus kontraksiyonlarını algılamasıyla başlayıp,

5 term gebede serviksin tam (komplet) dilastasyonu olan 10 cm e kadar açılmasıyla biter. Temel olarak bu evredeki viseral ağrı, paraservikal bölgeden T12 L1 sempatik afferent liflerle taşınır. İkinci evre (pelvik evre); serviksin tam dilatasyonuyla başlar ve bebeğin doğmasıyla biter. Bu evredeki ağrı ise somatik kökenli olup, daha çok S2-S4 (pudendal sinir) lifleriyle taşınır. Üçüncü evre (plasental evre); bebek doğduktan sonra başlayıp plasentanın çıkmasıyla sonlanır. Bazı otoriteler postpartum hemorajinin oluşabileceği postpartum ilk saati ise 4. evre olarak tanımlarlar (1). Klasik lomber epidural analjezi uzun yıllardır nöraksiyel doğum analjezisinin temeli olarak kabul edilmiştir ve halen de böyle olmaya devam etmektedir. Takılan epidural kateterle sağlanan analjezi doğum gerçekleşene kadar kullanılır. Dura ponksiyonu gerektirmez. Eğer acil sezaryen gerekirse de, varolan kateterle epidural anesteziye geçilebilir. Epidural aralığa enjekte edilen ilaç hem sefalad hem de kaudal yönde yayılabilir. Analjeziyle doğumun 1. evresinde T10-L1 spinal segmentleri bloke edilirken, 2. evrede ise S2-4 spinal segmentlerin blokajı gerekir (1). Analjezi indüksiyonu epidural iğne ve/veya kateterden ilaçların bolus enjeksiyonuyla yapılır. Analjezinin idamesi ise aralıklı bolus ve/veya sürekli epidural infüzyon ile gerçekleştirilir. Eğer analjezi ya da anestezi için gereksinim yoksa doğumdan sonra epidural kateter çekilir (1, 5). 2) Kombine Spinal-Epidural (KSE) Analjezi Minimal yan etkilerle hızlı doğum analjezisi indüksiyonu sağlamak için kullanılan KSE, spinalden verilen analjezik ilaçların ardından yerleştirilen epidural kateter ile analjezi idamesinin infüzyonla sağlandığı bir tekniktir. Epidural ile KSE analjezilerinin karşılaştırıldığı bir araştırmada normal vajinal, operatif vajinal veya sezaryenle doğum şekli, Apgar skorları, umbilikal arter kan gazları, anestezi komplikasyonları ve başarı yüzdeleri açısından bir fark bulunmamıştır (1). Komplet analjezinin başlaması KSE de epidurale göre belirgin şekilde daha hızlıdır. Özellikle de sakral analjezi, lomber epidurale göre oldukça hızlı başlar. Bu durum doğumun 1. evresinin geç döneminde analjezi isteyen veya travayı hızlı ilerleyen gebelerde oldukça avantajlıdır. Spinal analjezi için gereken dozlar epidurale göre çok daha az olduğundan, sistemik toksisite riski düşüktür. Spinal anestezik ilaçların annenin dolaşımına sistemik absorpsiyonu daha az olduğu için fetal plazma ilaç konsantrasyonları da epidurale göre daha da düşüktür (1). Sadece lipidde çözünen opioid ilaç verilerek yapılan spinal analjezi ile sempatik bloktan kaçınılarak, motor blok ve hipotansiyon riski bertaraf edilmiş olur (1,5,6). Bu metot, gebenin mobilizasyonuna olanak verdiği gibi stenotik kalp hastalıkları olan gebelerde de ideal bir komplet analjezi sağlar. Ayrıca lomber epidural analjezide bazen kateter çalışmayabilir. Eğer baştan KSE tekniği seçilmişse başarısızlık oranı daha az olabilir. Buna rağmen KSE nin birtakım istenmeyen yan etkileri vardır. Kullanılan ince kalem uçlu spinal iğnelerle dura ponksiyonu sonrası başağrısı (DPSB) riski artmasa da, analjeziyi başlatmak için KSE de dura ponksiyonu gerekir. Diğer bir endişe de dura ponksiyonu sonrası çok nadir olarak gözlenen postpartum nöraksiyel enfeksiyon riskidir. İntratekal opioid uygulamasına bağlı kaşıntı, epidurale göre daha fazladır. Ayrıca analjezi başladıktan 1-2 saat sonrasına dek epidural kateterin yerinde olup olmadığı kesin anlaşılamaz. Bu nedenle fonksiyonel bir epidural kateterin zorunlu olduğu, zor havayolu beklenen veya fetal kalp hızı (FKH) anormallikleri riski olan gebelerde KSE tercih edilmez. Sıklıkla lomber bölgede orta hattan iğne içinden iğne tekniği kullanılarak KSE analjezi başlatılır ve epidural kateterden analjezi idame ettirilir (1). 491

6 3) Sürekli Spinal Analjezi Ağrısız doğum amacıyla sık tercih edilmeyen ancak yine de duruma göre kullanım alanı olan bir tekniktir. Genellikle travaydaki gebeye epidural kateter takılırken kazara dura ponksiyonu olursa epidural kateterin intratekal kullanımı bir opsiyon olarak tercih edilir. Bu gebede acil sezaryene geçilecek olursa, intratekal kateterden hızla cerrahi anestezi sağlama avantajı vardır (1). 4) Tek doz Spinal Travaydaki gebelerde etki süresinin kısıtlı olması nedeniyle tercih edilmese de, vajinal doğumun hemen öncesinde epidural yapılmasının mümkün olmadığı analjezi veya anestezi gereken durumlarda tercih edilebilir (1). b. Onam Epidural kateter yerleştirmeden önce hastanın işlemi anladığı ve onayladığı kontrol edilir. Başvuru sırasında hastanın imzaladığı onay formu anesteziyi kapsamasına rağmen sözel onay da alınır (7). 492 c. Malzemeler Epidural analjezinin ciddi komplikasyonlarının (hipotansiyon, total spinal blok, sistemik lokal anestezik toksisitesi gibi) yönetiminde resüsitasyon malzemeleri ve ilaçlar el altında hazır bulundurulur (Tablo 1). Acil havayolu gereçleri nöraksiyel analjezi yapılmadan önce kontrol edilir (1). Tablo 1. Nöraksiyel analjezi uygulaması sırasında bulundurulması önerilen resüsitasyon malzemeleri ve ilaçları (1). İlaçlar Malzemeler Sedatif-hipnotikler Oksijen kaynağı Tiyopental, propofol, ketamin, midazolam Süksinilkolin Efedrin Epinefrin Fenilefrin Atropin Kalsiyum klorür Sodyum bikarbonat Naloksan Aspiratör ve aspirasyon sondaları Balon valf maske (Ambu) ile + basınçlı ventilasyon Yüz maskeleri ve oral havayolu Laringoskop ve bleydleri Endotrakeal tüp, stile, buji Kapnograf İntravenöz kateter, set, sıvı İğne ve enjektörler d. Monitörler Annede nöraksiyel analjezi indüksiyonu sırasında otomatik kan basıncı ve puls oksimetre kullanılarak kan basıncı ve periferik oksijen satürasyonu takip edilir. Terapötik ve test doz lokal anestezik enjeksiyonlarından yaklaşık dk sonrasına ya da anne hemodinamik olarak stabil olana dek dk arayla kan basıncı ölçülür. Daha sonra analjezi idamesi sürecinde dk da bir ölçüm yapılır. Ancak hipotansiyon varsa daha sık takip gerekir. Analjezi idamesinde sürekli puls oksimetre takibi sadece obstrüktif uyku apnesi veya kardiyak hastalığı olan seçilmiş gebelerde gerekir. Nadiren invazif hemodinamik monitörizasyon da gerekebilir (1). Sürekli terapötik ve test doz lokal anestezik enjeksiyonlarından sonra duyusal blok seviyesi ve motor blok derecesi (tam blok: ayak parmaklarını ve dizlerini hiç hareket ettiremez, tama-yakın: sadece aya parmaklarını oynatabilir, parsiyel blok: sade-

7 ce dizlerini oynatabilir, hiç blok yok: ayak parmakları ve dizlerini tam fleksiyon yapabilir) değerlendirilir (8). Eğer mümkünse nöraksiyel doğum analjezisi indüksiyonu sırasında sürekli FKH takibi yapılır. ASA nın Obsterik Anestezi Komitesi, nöraksiyel doğum analjezisinden önce ve sonra kalifiye/deneyimli bir personel tarafından FKH nın monitörize edilmesini önermektedir çünkü her klinikte nöraksiyel anestezi indüksiyonunda sürekli FKH monitörizasyonu mümkün olamayabilir. Ancak her koşulda anestezikler/analjezikler FKH yı etkileyebileceklerinden fetal/neonatal komplikasyonların azaltılması amacıyla sürekli ya da işlemden önce veya sonra FKH monitörizasyonu önerilir (1,7). Nöraksiyel analjezi uygulaması sırasında annede hipotansiyon beklenmez ancak intratekal opioid kullanımına bağlı güvenli olmayan FKH değişiklikleri riski vardır. Bu arada halen ACOG tarafından belirtilen nöraksiyel analjezi için spesifik bir FKH monitörizasyonu kılavuzu bilgisi yoktur. O nedenle kurumumuzda hemen her zaman mümkünse nöraksiyel analjezi yapılırken başlayıp, doğuma dek sürekli FKH takibi yapılmaktadır. Hidrasyon (sıvı seçimi ve miktar) Travay ve doğum için nasıl bir hidrasyon yöntemi seçileceği ve hangi sıvının ne miktarda uygulanacağı önemlidir. Tercihen 18 gauge (G) bir kateterle iv damar yolu açılırak normal hidrasyon yapılır. Artık nöraksiyel analjeziye bağlı sempatik bloğa bağlı olası hipotansiyonu önlemek için rutin sabit miktarda iv volüm yüklemesi yapılmamaktadır. Çünkü dilüe lokal anesteziklerle yapılan epidural analjezi ya da intratekal opioidlerle yapılan spinal analjezi uygulamalarından sonra şiddetli hipotansiyon gözlenmesi beklenmez. Bu nedenle de sabit volümde iv sıvı yüklemesi, nöraksiyel analjezi öncesi zorunlu değildir (7). Travay ve doğum sırasında dekstroz içermeyen laktatlı Ringer solüsyonu hem bolus hem de idame amacıyla kullanılır. Travaydaki gebelerde dekstroz içeren solüsyonların bolus uygulamalarından ise kaçınılır (1). 493 b. Annenin pozisyonu Nöraksiyel analjezi indüksiyonu ya oturur ya da lateral dekubitus pozisyonunda yapılır. Lateral dekubitus pozisyonun, oturur pozisyona göre bildirilen avantajları arasında ortostatik hipotansiyonun daha az olması, epidural kateter yerleştirilirken sürekli FKH monitörizasyonuna daha rahat olanak vermesi ve bazı gebelerin bu pozisyonu daha konforlu bulmasi sayılabilir. Dezavantajları ise maksimum lomber fleksiyonda annenin kardiyak debisinin azalması ve aortakaval kompresyonun maskelenmesidir. Buna karşın gebe oturur pozisyonda fleksiyondayken, uterusunun ileri giderek aortakaval kompresyona neden olmadığı bildirilmiştir. Ayrıca obez gebelerde de oturur pozisyon, daha avantajlı kabul edilmektedir. Epidural kateter takılması sırasında anne pozisyonunun, kazara dura ponksiyonu sıklığını etkilemediği ancak yan yatarken baş aşağı pozisyonda epidural takılırken daha az intravazal kateter yerleşimi gözlendiği bildirilmiştir (1). Normal kardiyak debi ve uteroplasental perfüzyonun idamesi için aortakaval kompresyondan her zaman kaçınılır. Çünkü anestezi altında olmasa bile supin pozisyondaki gebede hipotansiyon sonucu uteroplasental perfüzyon azalır. Ayrıca nöraksiyel anesteziye bağlı sempatik blok sonucu azalan venöz dönüş ve kardiyak debi uteroplasental perfüzyonu daha da azaltır (1). II. Nöraksiyel Analjezi İndüksiyonu Nöraksiyel analjezi seçeneği, uterusda progresif efasman ya da dilatasyona neden

8 olacak düzenli kontraksiyonların olduğu doğumun erken safhasında belli bir servikal açıklık beklemeden travaydaki gebeye sunulur ve istenirse yapılabilir (1-4). Nöraksiyel doğum analjezisi başlatılmadan önce gerekli ilaç ve malzeme hazırlığı kontrol edilir (Tablo 1). Eğer sadece lomber epidural analjezi yapılacaksa, epidural aralık belirlenerek kateter epidural aralığa yerleştirildikten sonra test dozu uygulanarak kateterin intratekal ya da intravazal yerleşip yerleşmediğinin kontrol edilmesi gerekir (1). 494 a. Epidural Test Dozu İntravasküler ya da intratekal test dozu bir arada veya bu olasılıkların tek tek kontrolü yapılabilir. Test dozuna negatif yanıt alınması, epidural kateterin ne epidural aralıkta doğru yerleşimini ne de damar içinde veya subaraknoid aralıkta olmadığını garanti etmez. Daha çok kateter ucunun, damar içinde (intravazal) ya da subaraknoid aralıkta olmadığını gösterir. Aslında epidural kateterin intravasküler yerleşimini ekarte ettirecek ideal bir intravasküler test dozu konusu tartışmalıdır. Buna rağmen 15 µg epinefrin içeren 3 ml lokal anestezik solüsyon (1: epinefrin) uygulamasından yaklaşık 45 saniye (sn) sonra kalp hızında gözlenen 20 atım/dk lık artışın, premedikasyonsuz sağlıklı gönüllü bireylerde %100 duyarlı ve özgün olduğu gösterilmiştir. Bazı anesteziyologlar ise travaydaki annelerde, eğer kateter intravasküler yerleşmişse, alfa reseptör aracılı uterus kontraksiyonları sonucu uterus kan akımını azaltacağından epinefrinli test dozunu pek tercih etmezler. Ancak sağlıklı gebelerde uterus kan akımında epinefrinin yaratacağı bu geçici etki, sistemik lokal anestezi toksisite riskinin olumsuz sonuçlarıyla kıyasladığında daha az önemlidir. Sadece epinefrinli lokal anestezik test dozunun, şiddetli hipertansiyonu ve uteroplasental yetmezliği olan gebelerde kullanımı uygun değildir (1). Farklı intravasküler ve/veya intratekal test doz rejimleri vardır (Tablo 2). Bunlardan lomber epidural analjezi yapıldığında 3 ml lidokain %1. 5 ile epinefrin 5 µg/ml (1:200000) ve 3 ml bupivakain %0. 25 ile epinefrin 5 µg/ml (1:200000) sırasıyla uygulanarak, intravenöz ve intratekal yerleşim olup olmadığı test edilir. Eğer KSE analjezi yapıldıysa, kateteri kullanmadan önce intratekal test dozu (40 mg lidokain) verilerek kontrolü yapılır ancak iv test dozunun ise atlanması önerilir (9). Tablo 2. Epidural test doz rejimleri ve yanıtları (1) İntravenöz ve İntratekal Test doz peşpeşe -3 ml Lidokain %1.5 ile epinefrin 5 µg/ml (1:200000) -3 ml Bupivakain %0.25 ile epinefrin 5 µg/ml (1:200000) Sadece İntravenöz Test doz -Lidokain 100 mg veya -Bupivakain 25 mg -Fentanil 100 µg veya -Hava 1 Ml Sadece İntratekal test doz -Lidokain mg veya -Bupivakain 7.5 mg *kalça fleksiyonunda güçsüzlük +İntravasküler test doz yanıtı 1 dk içinde kalp hızında 20 atım/dk lık artış kulak çınlaması, ağız çevresinde uyuşma, baş dönmesi baş dönmesi, uykulu hal Doppler de kalp seslerinde değişme + İntratekal test doz yanıtı 3-5 dk da motor blok* 3-5 dk da motor blok*

9 b. Epidural ve KSE Analjezi İndüksiyonunda ilaç Seçimi Test dozu uygulanarak kateterin intratekal ya da intravazal yerleşmediği kontrol edildikten sonra epidural analjezi, lokal anestezik ile birlikte lipidde çözünen bir opioid enjeksiyonuyla sağlanır (1). Ancak ideal ilaç; minimal motor blok ve maternal toksisite riski olan, uterus aktivitesi ve uteroplasental dolaşıma ihmal edilebilir etkili ve hızlı başlayan bir nöraksiyel analjezi sağmalıdır. İlaçların hem plasental geçişi hem de fetus ve yenidoğana direkt ve indirekt etkileri sınırlı olmalıdır. Aynı zamanda bu ideal ilacın etki süresi de uzun olmalıdır. Ancak böyle mükemmel bir ilaç henüz olmadığından, bu hedefe uzun etkili bir amid lokal anesteziğin lipidde çözünen opioidle kombinasyonuyla yaklaşılabilmektedir. Nöraksiyel olarak uygulanan bupivakain, doğum ağrısının hem viseral hem de somatik bileşenlerini bloke eder. Beraberinde uygulanan lipidde çözünen opioidler ise analjezik etkilerini spinal kord arka boynuzundaki opioid reseptörleri üzerinden gösterirler. İntratekal opioidler tek başına uygulandıklarında sadece doğumun 1. evresinin erken fazında viseral ağrıyı etkin şekilde geçirmelerine rağmen doğumun 1. evresinin geç fazında ve 2. evredeki somatik ağrıyı geçirebilmeleri için lokal anesteziklerle kombine edilmeleri gerekir. Bu nedenle nöraksiyel lokal anestezikler ve opioidler adeta sinerjistik etki göstererek nöraksiyel analjezi sağlarlar (10). Lokal anestezik olarak bupivakain (rasemik karışım), uzun yıllardır epidural analjezinin temel taşı olmuştur. Sıklıkla fentanil veya sufentanille kombine edilerek epidural veya KSE analjezi amacıyla kullanılmıştır. Lokal anestezikler yüksek oranda plazma proteinlerine bağlandığı için plasental geçişleri minimaldir ve etki süreleri yaklaşık 2 saattir. Bupivakainden daha az plazma proteinlerine bağlanan lidokainin ise kısa etki süresi ve yüksek umbilikal ven/maternal ven oranı nedeniyle doğum analjezisinde rutin kullanımı oldukça sınırlıdır. Bupivakain homoloğu, tek levojir enantiyomeri olan ropivakain ise bupivakaine benzer etki süresine sahip fakat daha az kardiyotoksiktir. Ropivakainin potensi, bupivakainin yaklaşık %40 ı olmasına rağmen doğum analjezisinde kullanılan düşük konsantrasyonlarda her iki ilacın duyusal blok açısından eşdeğer güçte olduğu bildirilmiştir. Ayrıca eşdeğer dozlarda ropivakainin motor blok etkisi bupivakainden daha az kabul edilse de, bupivakainin düşük dozlarında bu klinik etki belirgin olmayabilir. Bupivakainin S-enantiyomeri levobupivakain de bupivakainden daha az kardiyotoksiktir. Etki başlangıcı ve devam süresi ropivakain ve bupivakaine benzerdir. Levobupivakain de bupivakainden daha az motor blok yapar (10, 11). Nöraksiyel analjezi indüksiyonu amacıyla lokal anestezik ve opioidlerin tek başına veya birlikte kullanıldığı farklı birçok rejim vardır. Geleneksel lomber epidural ile KSE analjezinin kıyaslandığı bir araştırmada epidural grubunda analjezi indüksiyonunda önce test dozu olarak 3 ml lidokain %1. 5 ile epinefrin 5 µg/ml (1:200000) uygulandıktan sonra 7 ml %0,1 bupivakain ve 1 ml (50 µg) fentanil verilirken, KSE grubunda analjezi indüksiyonunda ise intratekal olarak tek başına 20 µg fentanil tercih edilmiştir (6). Lokal anestezik+opioid kombinasyonu ile yapılan KSE analjezi indüksiyonunda ise intratekal 2. 5 mg bupivakain + 15 µg fentanil kullanılmıştır (11). Oysa yapılan doz çalışmalarına göre KSE analjezi indüksiyonu için intratekal 15 µg fentanil ile uygulanacak bupivakainin %95 efektif dozu (ED95) mg dır. Fakat bu dozu daha pratik bir değer olan mg olarak uygulanmasıyla %100 efektif yanıt alındığı bildirilmiştir (12). Diğer yandan fentanile göre opioid olarak lipidde daha fazla çözünen sufentanil ile de KSE analjezi indüksiyonu yapılabilir. Bu amaçla intratekal sufentanili, her üç lokal anestezikle kombine eden karşılaştırmalı araştırmalar yapılmıştır. Bu araştırmalardan ilkinde intratekal 10 µg sufentanil varlığında 2. 5 mg bupivakain ile 2 mg ve 4 495

10 496 mg ropivakain karşılaştırıldığında her iki ropivakain dozuyla da hızlı başlayan ve motor blok gözlenmeyen ancak bupivakaine benzer analjezi süresi ve yan etkiler gözlenmiştir (13). Daha sonra nöraksiyel doğum analjezisinde lipidde çözünen opioid eklemeden intratekal ropivakain ve levobupivakain ile ED50 olarak da bilinen median efektif doz (MED) araştırmaları yapılmıştır. Ropivakainin için ED50 dozu: 1. 4 mg (%95 güven aralığı ) iken, levobupivakain için mg (%95 güven aralığı ) olarak bulunmuştur (14). Ancak yapılan son doz-yanıt araştırmasında eğer intratekal 1. 5 µg sufentanil bir lokal anestezikle kombine edilecekse bupivakain, ropivakain ve levobupivakain için seçilecek ED95 dozları sırasıyla 3,3 mg, 4,8 mg ve 5 mg olduğu belirlenmiştir (15). Levin ve ark (13), intratekal sufentanil varlığında ropivakaini bupivakainle karşılaştıran ilk araştırmalardan biri olmasına rağmen seçilen 10 µg intratekal sufentanil dozu oldukça yüksektir. Ayrıca Amerika Birleşik Devletleri nde şu anda ropivakainin intratekal kullanımı Gıda ve İlaç İdaresi tarafından onaylı değildir (1). O nedenle intratekal sufentanilli ve sufentanilsiz lokal anestezik doz seçimlerinde, ED50 ve ED95 dozlarını gösteren doz-yanıt araştırmaları temel alınarak nöraksiyel doğum analjezinin indüksiyonun yapılması güvenli ve uygundur (14, 15). Eğer nöraksiyel analjezide intratekal fentanil kullanılacaksa yine fentanil için bildirilen ED50=14-18 µg ve ED95=20-30 µg olan dozların tercih edilmesi önerilir (16). Bu araştırmaların ışığında kurumumuzda KSE de spinalden lokal anestezik olarak 2 mg bupivakaini genellikle 15 µg fentanil ile kombine kullanmaktayız. Ancak fentanile alternatif olarak 2 mg bupivakain ile 1. 5 µg sufentanil de deneyimlerimiz vardır. Eğer hiç lokal anestezik vermeden ambulatuar epidural (walking epidural) analjezi isteniyorsa o zaman da KSE analjezi indüksiyonunda tek başına intratekal fentanili genellikle 20 µg vermeyi tercih etmekteyiz. (5,6,9,11,12, 14-16). Nöraksiyel doğum analjezisi indüksiyonunda kullanılan lokal anestezik ve opioid ilaçlar ile doz aralıkları belirtilmiştir (Tablo 3)(10). Tablo 3. Nöraksiyel analjezinin indüksiyonunda kullanılan ilaçlar ve dozları (10). Epidural Analjezi a Spinal Analjezi Lokal Anesteziklera b Konsantrasyon Doz aralığı Bupivakain % mg Ropivakain % mg Levobupivakain % mg Opioidler b Doz aralığı Doz aralığı Fentanil µg µg Sufentanil 5-10 µg µg a Epidural anljeziyi başlatmak için gerekli lokal anestezik volümü 5-15 ml b İlaçlar kombine edildiği zaman lokal anestezik doz/konsantrasyonu ve fentanil ya da sufentanil dozlarının azaltılması önerilir. III. Nöraksiyel Analjezi İdamesi a. Epidural veya KSE de Analjezi idamesi Epidural ve KSE analjezi; düzenli aralıklı bolus, sürekli epidural infüzyon ya da bazal infüzyonu olan veya olmayan hasta kontrollü epidural analjezi (HKEA) şeklinde idame ettirilebilir (17). Genellikle de analjezi, dilüe bupivakain veya ropivakainle fentanil veya sufentanil kombinasyonuyla sağlanır. Sürekli epidural infüzyonla hasta memnuniyeti daha fazla ve ekstra bolus enjeksiyon gereksinimi daha az olsa da, toplam da daha yüksek dozlar kullanılmış olur. Buna karşın düşük konsantrasyondaki bupivakaini, yüksek hızla infüzyonu daha az motor blokla beraber total dozu artırmadan ben-

11 zer analjezi sağlayabilir (10). Lomber epidural blok için epidural analjezi indüksiyonu bolus 5-10 ml bupivakain, ropivakain ya da levobupivakain ile sağlandıktan sonra analjezi idamesi için farklı hız ve konsantrasyonlarda sürekli epidural infüzyon ya da HKEA protokolleri tercih edilebilir (18). İnfüzyon hızı olarak 8-15 ml/st olacak şekilde % bupivakain veya % ropivakain konsantrasyonu ya fentanil (1. 5 µg/ml) ya da sufentanil ( µg/ml) ile uygulanabilir (1). Başka bir alternatif analjezi idamesi de, fentanil (1-2 µg/ml) ya da sufentanili ( µg/ml), düşük konsantrasyonda lokal anestezik (% lik bupivakain ya da levobupivakaini veya %0. 1 lik ropivakain) ile kombine ederek 8-12 ml/st infüzyonla uygulanabilir (19). Epidural analjezi idamesi hemen her zaman lokal anesteziklerin lipidde çözünen bir opioidle kombinasyonuyla yapılır. Çünkü HKEA solüsyonundaki fentanile bağlı segmental analjezi spinal etkiyle olurken, sürekli infüzyonla oluşan non-segmental analjezinin ise supraspinal mekanizmaya bağlı olduğundan, bolus ya da infüzyon rejimlerinde lokal anesteziklere fentanil ya da sufentanil eklenmesi gereklidir (20). Bugüne kadar lipidde çözünen opioidlerle lokal anesteziklerin farklı konsantrasyonlarıyla çeşitli HKEA protokolleri tanımlanmıştır. HKEA da en çok kullanılan lokal anestezik olan bupivakainin % , %0. 11, % veya %0. 25 lik konsatrasyonları 2 µg/ml fentanil içeren solüsyonlar halinde 4-10 ml/st hızında bazal infüzyon ve/veya 3-5 ml bolus istek ile 5-20 dk arasında değişen kilitli kalma ayarları kullanılmıştır (21). Daha sonraları motor blok etkisini daha az olması nedeniyle tercih edilen ropivakainin %0. 1 lik konsantrasyonları ile fentanil (2 µg/ml) veya ropivakain (%0. 16) ile sufentanil (0. 5 µg/ml) kullanılmaya başlanmıştır (22, 23). KSE de spinal dozdan sonra hemen sonra HKEA başlayanlar olsa da, HKEA ya optimal başlama zamanının ne olduğu konusu tartışmalıdır. İntratekal bupivakain 2. 5 mg + 25 µg fentanil uygulandıktan sonra epidural katetere 3, 30, 60 ya da 90 dk sonra bağlanan HKEA cihazında bazal infüzyona ek olarak kaydedilen ilk epidural bolus istek zamanının önemli olmadığı ancak epidural bolus istek sayısının 3 ile 30 dk arasında HKEA takılan gebelerde daha az olduğu gösterilmiştir. Böylece KSE de başlangıç intratekal dozundan sonra HKEA ya optimal başlama zamanının en iyi 3-30 dk arasında olması önerilmiştir (24). Örneğin; KSE analjezi idamesinde ise intratekal 2 mg bupivakain ve 15 µg fentanille analjezi indüksiyonundan sonraki 30 dk içinde 2 µg/ml fentanil içeren % lik bupivakain solüsyonu HKEA cihazıyla10 ml/st hızında bazal infüzyon, 5 ml bolus istek (30 ml 4 saatlik limit) ve 10 dk kilitli kalma ayarlanarak uygulanması bir seçenek olabilir (9). 497 b. Spinal Analjezi Doğum analjezisi için tek doz subaraknoid enjeksiyon, hızlı ve güvenli spinal blok başlatma avantajına sahiptir. Ancak uzun süren doğumlarda, tekrarlayan enjeksiyonlar gerekebileceğinden dura ponksiyonu sonrası başağrısı riski artabilir. Genellikle uzun etkili lokal anestezik, kısa etkili lipidde çözünen opioidlerden fentanil veya sufentanil ile kombine edilir. Bir buçuk saat gibi kısa sürmesi beklenen multiparların doğumunda intratekal fentanil 10 µg veya sufentanil 2-5 µg tek başına ya da 1 ml %0. 25 izobarik bupivakainle kullanılabilir (18). Diğer yandan suda çözünen uzun etkili (12-24 saat) ve etki başlangıcı daha yavaş (30-60 dk) olan nöraksiyel morfinin kaşıntı ve bulantı-kusma gibi rahatsız edici yan etkileri olmasına rağmen tek doz spinal analjezide lokal anestezikle kombine kullanılabilir (10). Nöraksiyel doğum analjezisi talep eden hem multipar hem de primipar gebeleri kapsayan prospektif gözlemsel bir klinik araştırmada ise intratekal olarak bupivakain

12 2. 5 mg, morfin mg ve klonidin 45 µg kombine edilerek annede memnuniyetin %79 olduğu gösterilmiştir (25). Kliniğimizde spinal doğum analjezisinde adjuvan olarak morfin veya klonidin tercih edilmediğinden, doğuma yakın nöraksiyel analjezi isteyen gebeye 2 mg hiperbarik bupivakain+10 µg fentanille tek doz spinal analjezi uygulanmaktadır (11). Tek doz spinal analjezinin dezavantajı, doğumu çok hızlı ilerleyen gebelerde bile doğum süresinin beklenenden daha uzun olması ve acil sezaryen endikasyonu konduğunda yeniden anestezi gerektirmesidir. Ancak spinal analjezi (saddle blok) yine de müdahaleli doğumda genel anesteziye güvenli ve efektif bir alternatiftir (19). 498 a. Ambulatuar (mobil) Epidural Analjezi Farklı lokal anesteziklerin farklı konsantrasyonlarda kullanılmalarının avantajları vardır. Düşük konsantrasyonlarda lokal anestezik ( % ) fentanil veya sufentanil kombinasyonuyla veya sadece intratekal opioid ile nöraksiyel analjezi indüksiyonu yapılarak gebeler doğum eylemi sırasında mobilize edilebilirler (the walking epidural )(1,6). Böylece hem motor bloktan kaçınılmış olur hem de daha az hipotansiyon gözlenir. Önceleri sadece KSE tekniğinde tek başına intratekal opioidle yapılan analjezi için bu terim kullanılırken, bugün güvenli ambulasyona olanak veren herhangi bir nöraksiyel analjezi tekniği için ambubulatuar ya da walking epidural denilebilir. Bu kavram çok popüler olmasına rağmen gebeler travay sırasında eğer ağrısız ve rahatlarsa yürümek/hareket etmek yerine çoğunlukla dinlenmeyi veya uyumayı tercih ederler. Yoğun bir motor blok, spontan vajinal doğum oranını etkileyebilirse de ambulasyonun tek başına travay-doğum sürecine olumlu ya da olumsuz etkisi gösterilmemiştir. Bu nedenle anesteziyoloğun amacı gebe, ambulasyonu istesin ya da istemesin minimum motor bloğa neden olan analjezi sağlamak olmalıdır (10). Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi (GÜTF) Anesteziyoloji Kliniği nde travay sırasında akitif eylemdeki gebelere ya KSE de sadece intratekal 20 µg fentanil ile ya da intratekal 2 mg bupvakain+15 µg fentanille gebe talep ederse güvenle ambulasyonuna olanak veren nöraksiyel analjezi indüksiyonu protokolü uygulanmaktadır (6, 9). Nöraksiyel analjezi idamesi ise HKEA ile 2 µg/ml fentanil içeren % bupivakain solüsyonu, 10 ml/st bazal infüzyon hızı ve/veya 5 ml bolus istek -10 dk kilitli kalma süresi ayarlanarak yapılmaktadır (6,9,11, 26). IV. Doğum Anında Analjezi/Anestezi Doğum anında sakral dermatomlar 10 ml %0. 5 bupivakain veya %1 lidokainle bloke edilebilir, eğer çok hızlı analjezik etki isteniyorsa ülkemizde en hızlı etki başlangıcına sahip lokal anestezik, lidokain verilebilir (11). V. Nöraksiyel Analjezinin Travay-Doğum Sürecine Etkileri Nöraksiyel analjezinin travay ve/veya doğum seyrini etkilediğine dair farklı sonuçlar vardır. Nöraksiyel doğum analjezisi, tek başına sezaryen oranını artırmaz ve doğumun 1. evresini uzatmaz ancak operatif doğum oranını artırır ve doğumun 2. evresini uzatır (1). Nöraksiyel analjeziyle sistemik analjezinin karşılaştırıldığı 2005 de yapılan kapsamlı bir araştırmada nöraksiyel analjezinin, sistemik analjeziye göre sezaryen oranını artırmadan, hatta daha iyi analjezi sağlayarak travayı kısalttığı gösterilmiştir (4). Epidural ile KSE nöraksiyel doğum analjezisi indüksiyonlarının kıyasladığı randomize kontrollü başka bir araştırmada ise doğum süresi ve sezaryen oranlarının benzer şekilde etkilendiği gösterilmiştir (6). Nöraksiyel analjezinin sadece travayın seyri üzerine etkilerine bakıldığında analjezi başlangıcının KSE ile 2-5 dk iken epi-

13 duralden sonra dk olduğu gösterilmiştir (10). Ancak bir yandan da KSE analjezinin epidural analjeziye göre servikal dilatasyon hızını artırıp travayı hızlandırdığı gösterilirken, diğer yandan her iki teknik arasında fark olmadığı bildirilmiştir (1). Tüm bunlara rağmen bugün dünyada yaygın olarak bu konuda endişe edilmemesi gerektiği görüşü kabul görmektedir. Travayın ilerlememesinde suçlanan diğer faktörler arasında travay sırasında daha çok ağrıdan şikayet eden kadınların daha fazla oranda analjezi talep ettikleri ve böylece sezaryenle doğum oranının da daha yüksek olması sayılabilir. Fetal makrozomi, malpozisyon (örneğin; oksiput posterior) ve fonksiyonel olmayan travay, forseps ve sezaryen gibi operatif doğum oranının yüksek olduğu ağrılı durumlardır (10). Acilen doğum gerektiren bu gibi durumlarda daha önce takılmış kateterden analjezi ve/veya anestezi sağlama avantajı vardır. Bir yandan epidural veya KSE analjezi uygulanan gebenin ağrısı 0-10 arasında sözel bir skala (0; hiç ağrı yok, 10; hayal edilebilecek en şiddetli ağrı) ile her iki saatte bir değerlendirilerek ağrı skoru kaydedilirken, diğer yandan duyusal blok seviyesi ve kan basıncı takip edilir. Bu arada forsepsle doğum kararı alınmışsa, forseps uygulanmadan önce epidural kateterden genellikle %2 lidokain 5 ml kullanılarak sakral analjezi sağlanır. Aynı zamanda sefalad yönde T8 seviyesinde blok elde etmek için gerekirse %2 lidokain 5 ml daha verilebilir (9). Alternatif olarak epidural kateterden 10 ml %0. 25 bupivakain verilebileceği gibi eğer kateter yoksa tek doz spinal de yapılabilir (17). Eğer acilen sezaryenle doğum gerekiyorsa cerrahi anestezi için duyusal blok seviyesi T4 seviyesine ulaşmış olmalıdır. Bunun sağlanması için genellikle en hızlı etki başlangıcı olan ester yapılı bir lokal anestezik kloroprokain veya amid yapılı bir lokal anestezik olarak lidokain önerilir (1,10). Ancak bugüne kadar lidokaine epinefrin, bikarbonat ve/veya fentanil gibi farklı adjuvanlar eklenerek levobupivakain ve ropivakainle karşılaştırmaları yapılmıştır (27-29). Bir araştırmada lidokain+epinefrin+fentanil (LEF) ile %0. 5 levobupivakain veya %0. 75 ropivakainle karşılaştırıldığında gruplar arasında T4 te blok oluşma zamanlarında fark olmadığı için levobupivakain ve ropivakainin LEF ye alternatif olabileceği belirtilmiştir (27). Oysa sadece lidokain+epinefrin+fentanil ile %05 levobupivakainin kıyaslandığı araştırmada LEF ile T4 te daha hızlı blok elde edilmiştir (28). Bu 2 araştırma arasındaki fark, 2. araştırmada lidokaine eklenen epinefrin ve fentanil dozlarının daha fazla olmasından kaynaklanabilir. Başka bir araştırmada lidokain+epinefrin+sodyum-bikarbonat (LES) ile %0. 5 levobupivakain karşılaştırıldığında bloğun T4 e ulaşması için geçen zamanın LES ile levobupivakainin yaklaşık yarısı olduğu gösterilmiştir (29). Lidokain düşük pka sı nedeniyle non-iyonize formu fazla olduğundan etkisi hızlı başlarken, lidokaine sodyum bikarbonat eklenmesiyle ilacın non-iyonize formu artarak etki daha da hızlı başlar. Böylece T4 te blok başlama zamanı hızlanır ve bu da acil sezaryende hızla cerrahiye başlanmasına olanak verir (1). Bu seviyeye ulaşmak için ülkemizde lokal anestezik olarak en hızlı etki başlangıcına sahip olan %2 lidokain tercih edilir. GÜTF de 10 ml %2 lidokaine, etkisinin daha hızlı başlaması amacıyla 1 ml bikarbonat eklenir (11). Ayrıca HKEA dan kullanılan toplam fentanil dozu dikkate alınarak epiduralden 50 µg fentanil eklenebilir (11). VI. Nöraksiyel Analjezinin Fetus ve Yenidoğana Etkileri 499

14 Nöraksiyel analjezinin hem fetus hem de yenidoğana bazı direkt ve/veya indirekt etkileri vardır (10). 500 a. Direkt Etkiler Fetusa ulaşan her ilaç metabolizma ve ekskresyona uğrar. Bu nedenle plasentayı geçen serbest ilaç gradienti tersine döndüğü zaman ilaç tekrar anneye geçebileceğinden fetus, yenidoğana göre daha avantajlıdır. Ülkemizde bulunmasa da ester yapılı bir lokal anestezik olan kloroprokain, fetal kanda hızla metabolize olarak asidozdayken bile fetusta birikmez. Bupivakainin fetal eritrosit membranına yüksek afinitesiyle filtrasyon ve deformasyonu azaltarak hemoliz sonucu yenidoğan sarılığına neden olabileceği bildirilmiş olsa bile epidural bupivakain uygulanan annelerin bebeklerinde bilirübin yapımında artış gösterilmemiştir (19). Nöraksiyel analjezide kullanılan düşük doz lokal anestezik/opioid kombinasyonunun direkt etkilerini gösteren kanıt yoktur. Ancak epidural bupivakain analjezisiyle sistemik meperidin analjezisi karşılaştırıldığında, sistemik meperidinin FKH variabilitesi kaybı ve daha az FKH akselerasyonu ile daha yüksek oranda neonatal solunum depresyonu yaptığı gösterilmiştir (10). Anneye peripartum dönemde uygulanan ilaçlara bağlı neonatal depresan etkiler gözlenebilirse de bu etkiler subjektif ve yeterince özgün olmayan nörodavranışsal adaptif kapasite (NAK) testleriyle belirlenmeye çalışılmaktadır (10). Özetle nöraksiyel analjezide kullanılan birçok lokal anestezik ve/veya analjezikler plasentayı farklı derecelerde fetusa geçmelerine rağmen fetüs tarafından çok iyi tolere edilirler. Hem term hem de preterm yenidoğanlar ise amid lokal anesteziklerin biyotransfromasyonu için gereken başlıca karaciğer enzimlerine sahip olmaları nedeniyle bu ilaçları rahatlıkla metabolize ederler. Bu ilaçlar açısından fetus ile yenidoğan karşılaştırıldığında, yenidoğanın fetustan daha fazla olan dağılım hacminin, toksik ilaç etkileri oluşması için daha yüksek dozda ilaç uygulamaları gerektirdiği bilinmektedir (19). Ayrıca nöraksiyel analjezide sempatik bloğa bağlı veya gebede herhangi bir nedenle gözlenen hipotansiyonun tedavisinde kullanılan vazopressör ilaçların da plasental geçişi sonucu direkt fetal metabolik etkileri vardır. Eşdeğer doz efedrin (8 mg/ml) veya fenilefrin (100 µg/ml) uygulanan gebelerin median umbilikal ven /maternal arterdeki plazma efedrin ve fenilefrin konsantrasyon oranları sırasıyla ve bulunmuştur. Efedrin ve fenilefrinin umbilikal arter (UA)/umbilikal venöz (UV) kandaki oranları ise sırasıyla ve dir. Fetusta efedrinle gözlenen daha yüksek laktat, glukoz ve katekolamin konsantrasyonları, fetal beta adrenerjik reseptör uyarımı sonucu fetal ph düşüklüğünü ve baz fazlalığını açıklayabilir. Fenilefrine göre plasentayı daha fazla geçtiği gösterilen efedrin, fetusta daha erken metabolizma ve/veya redistribüsyona uğradığı gösterilmiştir (30). Bu nedenle vazopressör olarak maternal bradikardi yoksa hipotansiyon tedavisinde fetal etkileri daha güvenli olduğu için vazopressör olarak fenilefrin kullanımının daha uygun olduğu kabul edilmektedir (31). Nöraksiyel opioidlerin emzirme ve süte geçmesi sonucu yenidoğan etkilenebilir. Epidural analjezi için standart bolus (10 ml bupivakain) dozdan sonra eklenecek optimal fentanil dozunu araştırmak amacıyla gebeler rastgele 3 gruba ayrılmiş. İlk gruba ne bolus ne de infüzyonla hiç fentanil verilmeden standart bolus doz+ 10 ml/st hızla % bupivakain infüzyonu yapılmıştır. Ikinci gruptaki gebelere standart bolus sonrası 10 ml/st hızla 2 µg/ml fentanil içeren % bupivakain infüzyonu yapılırken, 3. gruba standart bolus dozadn sonra + 10 ml/st hızda 2 µg/ml fentanil içeren % bupivakain bazal infüzyonuna ek olarak epiduralden 100 µg fen-

15 tanil verilmiştir. Üç grup arasında 1. (p=0. 51) ve 5. dk (p=0. 61) Apgar skorları açısından bir farka rastlanmamasına rağmen NAK skorlarının (p=0. 03) fentanil verilen iki grupta da etkilendiği gözlenmiştir. Ayrıca ortalama toplam fentanil dozunun 150 µg üzerinde olduğu 3. grupta postpartum 6. haftada emzirmeyen annelerin diğer 2 gruptan daha fazla olduğu gösterilmiştir (p=0. 002) (32). Bu nedenle emzirme güçlüğünden kaçınmak için nöraksiyel opioidlerin minimum efektif dozlarının kullanılması önerilmiştir (33). b. İndirekt Etkiler Epidural ve intratekal opioidlerin indirekt fetal etkileri direkt etklerinden daha önemli olabilir. Gebe annede birçok faktöre bağlı olarak en sık hipotansiyon gözlenir ve buna bağlı uteroplasental perfüzyon ve fetal oksijenasyonda azalma olabilir. Eğer annede ciddi solunum depresyonu ve hipoksemi varsa, bunu fetal hipoksemi ve hipoksi takip eder (10). Nöraksiyel analjezi indüksiyonu sonrası annedeki hipotansiyondan bağımsız olarak fetal bradikardi gözlenebilir. Nöraksiyel analjezi öncesi travay-doğum eylemine bağlı ağrı ve stres sonucu maternal dolaşımdaki plazma epinefrin ve norepinefrin seviyeleri artmıştır. Epidural ve KSE analjezi yapıldıktan dk sonra gözlenen fetal bradikardi, annenin plazma epinefrin seviyelerindeki akut azalmayla ilgilidir. Hipoteze göre tokolitik etkisi olan epinefrin konsantrasyonundaki akut azalma, uterusun tokolitik/tokodinamik güçlerinde oluşan geçici bir dengesizlik sonucu uterus hipertonusu ve uterus kan akımını azalma ve böylece fetal bradikardi nedenidir. Fetal bradikardi daha çok intratekal opioid analjezisiyle ilgili gibi görünse de sezaryen oranını artırdığına dair kesin bir kanıt yoktur. Genellikle geçici olan bu fetal bradikardi, eğer oksitosin infüzyonu yapılıyorsa infüzyonun durdurulmasıyla ve bolus intravenöz sıvı uygulamasıyla konservatif olarak düzeltilebilir. Ayrıca nöraksiyel analjeziye bağlı uterus hipertonusunun, nitrogliserinle başarıyla tedavi edildiği bildirilmiştir (1, 10). 501 VII. Nöraksiyel Analjezinin Maternal Yan Etkileri a. Hipotansiyon Lokal anestezikler preganglionik otonom B liflerini bloke ederek vazodilatasyon, venöz dönüş ve kardiyak debide azalma sonucunda hipotansiyona neden olurlar (17). Uterus kan akımının otoregülasyonu olmadığından, annedeki hipotansiyon sonucu uteroplasental perfüzyon azalır. Bu durumda hipotansiyon, bolus intravenöz efedrin veya feniefrinle tedavi edilir. Bu nedenle annenin kan basıncı ve FKH nöraksiyel analjeziden sonra dk monitörize edilir. Ayrıca anneye uterusu sola devirecek pozisyon verilir (10). Ancak hipotansiyon komplikasyonu, düşük doz lokal anestezik ve opioidlerin birlikte kullanımıyla artık çok nadir gözlenmektedir (17). b. Kaşıntı Kaşıntı intratekal opioid uygulamasından sonra en sık gözlenen komplikasyonlardandır. Nedeni kesin bilnmemesine rağmen histaminle ilişkili değildir. Sıklığı ve şiddeti doz bağımlıdır. Semptomlar genellikle ilaç uygulamasından sonraki 30 dk da gözlenir. Kendini sınırlayan bir komplikasyon olduğu için semptomlar hafifse tedavi edilmez. Ancak kaşıntı şiddetliyse, bir kereye mahsus nalokson (40-80 µg) veya nalbufin ( mg) veriliebilir (17). c. Bulantı ve Kusma Nöraksiyel doğum analjezisinde kullanılan opioidlere bağlı bulantı-kusma, aynı ilaçlar

16 sezaryen anestezisinde kullanıldığında gözlenenden daha azdır (1). Bu nedenle eğer hipotansiyondan kaçınılırsa nöraksiyel analjeziye bağlı bulantı-kusma sıklığı artmaz (10). d. Ateş ve Titreme Altı saatten uzun süren epidural analjezi sırasında annede ateş gözlenir. Mekanizması tam olarak bilinmemesine rağmen titremeye bağlı artan ısı üretimi, ısı kaybı (nöral bloğa bağlı terlemenin baskılanması ya da hiperventilasyon olmadığı için respiratuar ısı kaybının azalması) veya epidural analjeziyle indüklenen ısı regülasyonundaki değişiklikler sorumlu olabilir (10). e. İdrar retansiyonu Gözlemsel araştırmalara göre intrapartum veya postpartum idrar retansiyonu riski yüksek olmasına rağmen genellikle postpartum bir günde düzelir. Gebenin kontraksiyonlar sırasında suprapubik ağrı duyması idrar retansiyonunun klinik bir göstergesidir (10). Bu duruma izin verilmeden servikal açıklığın 6 cm i geçtiği durumlarda idrarın sondayla boşaltılması önerilir (17). 502 f. Herpes Simpleks Virüsünün Alevlenmesi Sezaryende nöraksiyel opioid uygulamasına bağlı postpartum dönemde HSV enfeksiyonun alevlenmesi bugüne kadar klinik olarak ne annede ne de yenidoğanda bir komplikasyonla sonuçlanmadığı için oral herpes öyküsü olan gebelerin doğum analjezisinde nöraksiyel opioid uygulamasına devam edildiği bildirilmiştir (1). g. Mide Boşalmasının Gecikmesi İntratekal 25 µg fentanil ile epidural bolus fentanil ( µg) veya uzun süreli infüzyonlardan sonra mide boşalması gecikebilir. Bu durum bulantı-kusmaya neden olabileceği gibi acil sezaryen için genel anestezi gerektiğinde aspirasyon riski açısından problem yaratabilir (1). VIII. Nöraksiyel Analjezinin Komplikasyonları a. Yetersiz Analjezi Epidural analjezide başarısızlık insidansı hasta faktörleri (obezite, lomber bölgede anatomik anormallik, epidural aralığın derinliği) ve anesteziyoloğun becerisine bağlı olarak % arasında değişir. Düşük doz lokal anestezikler kullanıldığı için blok ya asimetrik olabilir veya bazı segmentleri tutmayabilir. Annenin pozisyonu asimetrik bloğa neden olabilir. Epidural kateterin içinde bulunduğu yapılar, analjezinin dağılımını ve kalitesini etkileyebilir. Ligamentum flavum ile dura arasında longitudinal bantlar gibi anatomik bariyerler, kateter ucunun epidural aralığın önüne veya paravertebral aralığa yerleşmesi asimetrik ya da unilateral bloğu açıklayabilir. Kateter tıkanması, kink yapması, düğümlenmesi veya kateterin intervetebral foramene, epidural vene, subdural ya da subaraknoid aralığa girmesi söz konusu olabilir. Kateterin tipi ve yerleştirilen derinlik başarıyı etkiler. Çok delikli kateterlerle blok simetrik ve tatminkardır. Tek delikli kateterler unilateral bloğa neden olurlar. Yandan 3 delikli kateterlerle daha çok intravasküler yerleşim gözlenir. Kuvvetli aspirasyonda yalancı negatif sonuçlara neden olabilirler. Yedi ile 8 cm ye yerleştirilen kateterlerde intravenöz yerleşim ve başarısızlık daha fazladır. Unilateral ve asimetrik blok varsa dilüe yüksek volüm (10 ml %0. 125) uygulanarak simetrik blok elde edilir. Ayrıca fetus oksiput-posterior pozisyondaysa ise annenin ağrısı gidermede yardımcı olur (1).