ABDli Erkek ve Kadınlarda Psöriyazis, Psöriyatik Artrit ve Gut Riski

Transkript

1 ABDli Erkek ve Kadınlarda Psöriyazis, Psöriyatik Artrit ve Gut Riski Özet Ön Bilgi ve Amaç Psöriyazisli hastalarda artmış kan ürik asit seviyeleri mevcuttur. Buna rağmen psöriyazis ve ürik asit düzeyi ya da bunu müteakip gelişen gut arasındaki ilişkiyi inceleyen prospektif bir veri yoktur. Bu çalışmada, iki farklı kohortta, HPFS çalışması ve NHS çalışmasında, kadın ve erkeklerde psöriyazis ve psöriyatik artritli bireylerde gut riski değerlendirilmiştir. Yöntem erkek ve kadın çalışmaya dahil edilmiş. Yaşamı boyunca doktor tanısıyla var olan psöriyazis ve psöriyatik artrit tanısı alan hastalar geçerliliği olan anket sorularıyla doğrulanmış. Gut tanısı American College of Rheumatology kriterlerine göre doğrulanmış. Potansiyel risk faktörlerini kontrol edebilmek için Cox oransal zarar modelleri kullanılmıştır. Bulgular Takiplerde 2217 gut tanısı belgelenmiş. Psöriyazis artmış gut riskiyle ilişkili olarak bulunmuştur. Psöriyazis olmayan hastalarla kıyaslandığında psöriyazis ve psöriyatik artriti olan hastalarda gut riski belirgin olarak artmaktadır. Sonuç ABD li kadın ve erkeklerde yapılan bu prospektif çalışmada psöriyazis ve psöriyatik artritin artmış gut riski ile ilişkili olduğu bulunmuştur. GİRİŞ Psöriyazis, psöriyatik artritle birlikte olabilen ya da izole seyredebilen kronik inflamatuar bir cilt hastalığıdır. Psöriyatik artrit, psöriyaziste insidansı %2-3 olan yaygın bir hastalıktır ve bu hastaların da %25'inden fazlasında psöriyatik artrit gelişir. İnflamatuar olarak seronegative bir artrittir. Gut, persistant hiperüriseminin neden olduğu ve ürik asitin eklemlerde ve eklem çevresindeki yumuşak dokuda birikmesiyle karakterize ağrılı bir kristal artropatisidir. Bu durum kronik olabilir ve eklemlerde hasara ve hareket kısıtlılığına yol açabilir. Psöriyatik artrit ve gut psöriyazisi olan bireylerde eş zamanlı olarak bulunabilir. Pek çok çalışma psöriyazis, psöriyatik artrit ve artmış serum ürik asit seviyeleri arasında ilişki bulmuştur. Bunlardan bir tanesinde ürik asit seviyesi ile psöriyazis şiddeti arasında psöriyazis aktivite ve şiddet indeksine (PASI) göre yapılan değerlendirmeye göre korelasyon saptamıştır. Artmış serum ürik asit seviyeleri sistemik inflamatuar belirteçler ile korelasyon göstermektedir. Psöriaziste bu artmış hücre döngüsü ile ilişkili olabileceği gibi, hastalığın inflamatuar karakteriyle de ilişkili olabilir. Ürik asitin inflamatuar yolakları aktive ederek kemokin ve inlamatuar maddelerin salınımına yol açtığı

2 bilinmektedir. Psöriyazis ve gutun birlikte varlığı pek çok olgu bildirisinde yer almıştır, buna rağmen psöriyazis varlığı ile sonrasında gut gelişimi arasındaki ilişkiye ait prospektif veri mevcut değildir. Bu duruma açıklık getirmek amacıyla, eş zamanlı artriti olan ya da olmayan psöriyazisli olguları gut riski açısından HPFS ve NHS çalışması verileri kullanarak incelenmiştir. YÖNTEM Çalışma Popülasyonu Çalışma katılımcıları iki ayrı çalışmanın kohortuna aitti (NHS, HPFS). HPFS çalışması 1986'da yapılan ve 40 ile 75 yaş arasındaki erkek sağlık profesyonelinin temel bir anketi tamamlaması üzerine kurulmuştu. Tıbbi geçmiş ve yaşam stiline ait veriler iki yıllık aralıklarla postayla gönderilen anketler sayesinde elde edildi. NHS çalışması 1976 senesinde yaşları arasında olan hemşirelere tıbbi geçmiş ve yaşam stili ile ilgili anket verilerek yapılmıştır. Maruziyet Değerlendirilmesi (Psöriyazis ve Psöriyatik Artrit) 2008 yılında katılımcıları doktor tanılı psöriyazis ve tanı tarihi ile ilgili olarak sorgulanmış (HPFS'de 1986 öncesi, , , , ve 2005 ve sonrası; NHS'de 1997 ve öncesi , , ve 2008). Bireysel rapor edilen psöriyazis tanıları "Psöriyazis Tarama Aracı" anketi ile doğrulanmış. Daha önce yapılan bir çalışmada bu anketin psöriyazis açısından sensitivitesinin %99, spesifitesinin ise %94 olduğunu göstermiştir. Artritin eşlik ettiği psöriyazisin tanısı, psöriyatik artrit tarama ve değerlendirme anketi (PASE) ile doğrulanmıştır. Bu anket 7 maddelik bir semptom skalası ve 8 maddelik bir fonksiyon skalası içermektedir. Kadınlar her bir madde için kuvvetle katılıyorum ya da kuvvetle katılmıyorum arasında yer alan beş durumdan birini seçmek durumundaydı. 47 ve üstünde alınan bir skor kuvvetle muhtemel bir şekilde psöriyatik artrit açısından anlamlıydı. Sonuçların Değerlendirilmesi (Gut) Gut vakalarının tespiti ACR'nin hazırladığı gut tetkik kriterlerine göre yapılmıştır. HPFS çalışmasında katılımcılara iki yılda bir gönderilen uzman tanılı gut öyküleri olup olmadığı sorulmuş ve eğer böyle bir durum varsa ilk tanı tarihi kaydedilmiştir. NHS çalışmasında katılımcılara 1982, 1984, 1986, 1988, 2002 ve sonrasında 2 yılda bir gut tanısı alıp almadıkları sorulmuş yılında başlayacak şekilde katılımcılara ilave bir anket göndererek sahip oldukları gut tanısının ACR'nin gut kriterleri ile uyuşup uyuşmadığı kontrol edilmiş. Bu çalışmanın primer sonlanım noktası 11 kriterden en az altısını karşılayan insidental gut vakaları olarak belirlenmiştir (Birden fazla akut artrit ayağı, 1 gün içinde gelişen maksimum inflamasyon, oligoartrit atakları, eklem üzerinde kızarıklık olması, ağrılı veya şiş birinci metatarsophalangeal eklem, tek taraflı metatarsophalangeal eklem tutulumu, tek taraflı tarsal eklem atağı, tofüs varlığı, hiperürisemi, bir eklemde asimetrik şişme, bir atağın tamamen son bulması). İlave gut anketine katılım oranı %80 civarında olmuştur. İki board sertifikalı romatolog 2001 yılında 76 erkek ve 56 kadından alınan medikal kayıtları incelemiş. 76 erkekten 26 sı uygun ve tamamlanmış kayıtlara sahip değilmiş. Geriye kalan 50 erkeğin kayıtları ile ACR'nin kriterleri ile %94 oranında uyuşuyordu. Uyum oranı kadınlarda da benzer şekilde %91 düzeyinde bulunmuştur.

3 Eş Değişkenler Kilo, sigara kullanımı, diüretik kullanımı, aspirin kullanımı ve tip 2 DM, HT, menopozal durum ve postmenopozal ilaç kullanımına ait bilgiler takipler süresince 2 yılda bir toplanmış. Boy, başvuru esnasında kaydedilmiş. BMI, kg cinsinden ağırlığın boyun metre cinsinden karesine bölünmesi ile elde edilmiş. Fiziksel aktivite, diyet bilgileri takipler süresince kaydedilmiştir. İstatistiksel Analiz 2008 de psöriyazis sorularına yanıt vermeyen katılımcılar ya da çalışma başlangıcından önce beyan edilen psöriyazisli katılımcılar çalışmadan çıkartılmış. Totalde erkek ve kadın mevcut analize katılmış ve takiplere bazal anketlerin başlangıç tarihinden gut tanısı alana veya takip bitene kadar (1 Temmuz 2010) katkıda bulunmuştur. Cox oransal zarar analizleri ile yaş ve çoklu değişken relatif riskleri değerlendirilmiş. Bütün eş değişkenler zamanla gelişen değişiklikleri kaydetmek amacıyla takipler boyunca güncellenmiş. Sensitivite analizi amacıyla başlangıçtaki psöriyazis öyküsüyle tüm takip süresince gut gelişme riski arasındaki ilişki değerlendirilmiş. Diğer inflamatuar artrit (romatoid artrit) öyküsü ile non inflamatuar artritler (osteoartrit) ve gut gelişim riski arasındaki ilişkiyi ve gut öyküsü ile psöriyazis veya psöriyatik artrit gelişme riski arasındaki ilişkiyi de ayrıca değerlendirmişler. Bütün analizler SAS V.9.2 kullanılarak yapılmış. BULGULAR Takipler esnasında gelişen totalde 2217 gut vakası belirlenmiş (1368 vaka erkeklerde, 849 vaka kadınlarda). Başlangıçta, totalde 292 erkekte ve 1329 kadında psöriyazis mevcutmuş. Takipler esnasında 332 erkek ve 1002 kadında daha psöriyazis saptanmış (Çalışma katılımcılarının temel özellikleri Tablo 1 de gösterilmektedir.). P söriyazisli katılımcılarda BMI daha yüksek ve HT, sigara, tip 2 DM ve diüretik kullanımı daha fazladır. Psöriyazisi olan ve olmayan gruplarda diyet alışkanlığı benzerdir. Psöriyazisli olduklarını kendileri bildiren katılımcılar arasında gut için hazard ratio (HR) kadınlarda 1.79, erkeklerde 1.63 ve toplamda 1.71 olarak saptanmış (Tablo 2). Doğrulanmış psöriyazisi olan olgularda gut oranı yüksek bulunmuştur. Daha sonrasında psöriyazisi, psöriyatik artritli ve artritsiz olarak gut ile ilişkisi değerlendirilmiştir (Tablo 3). Psöriyatik artritle birlikte seyreden psöriyazis olgularında gut riski yüksek bulunmuştur. Başlangıçta psöriyazis ve psöriyatik artriti olan hastalarda da yeni vaka gut gelişimi riski yüksek bulunmuştur. Psöriyazis öyküsü ve gut riski arasındaki kuvvetli ilişkinin aksine romatoid artrit ve gut riski arasında sadece marjinal bir ilişki tespit edilmiş. Yine osteoartrit ve gut riski arasında da daha zayıf ancak istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edilmiş. Heterojenite testleri de psöriyazis ile gut riski arasındaki ilişkinin psöriyazis-romatoid artrit ve psöriyazis-osteoartrit arasındaki ilişkiden farklı olduğunu ortaya koymuştur. İlginç olarak, gut öyküsü ve yeni gelişen psöriyazis ve psöriyatik artrit arasındaki ilişki de anlamlı bulunmuş, ancak bu ilişkinin gücü psöriyazis ve psöriyatik artrit ile yeni gelişen gut riski arasındaki ilişkiden daha zayıf olduğu görülmüştür.

4 TARTIŞMA Bu çalışmanın bulguları, psöriyazis ve psöriyatik artrit öyküsü ile artmış yeni gelişen gut riski arasındaki ilişkiyi gösteren ilk prospektif delilleri sunmaktadır. Psöriyazis, psöriyatik artrit ve yeni gelişen gut arasındaki ilişki farklı istatistiksel analizlerde bile ortaya çıkmaya devam etmiştir. Bu risk erkeklerde kadınlara göre daha yüksek gibi gözükmektedir. Gut insidans hem erkeklerde hem de kadınlarda yaşla birlikte artmaktadır ancak erkek:kadın oranı yaşla birlikte azalmaktadır yaş (1.7'ye 0.1 / 1000), yaş (1.6'ya 1.3 / 1000); > 65 yaş (12.2'ye 3 / 1000). Bu ve diğer veriler göstermektedir ki kadınlar erkeklerle kıyaslandığında daha düşük gut prevalansına sahiptir. Genel risk tahminleri önemli olup psöriyatik artritli veya artritsiz psöriyazis olgularının yeni gut gelişimi ile ilişkisini net olarak göstermiştir. Yeni gelişen kas-iskelet şikayeti olan psöriyazis olguları psöriyatik artrit, osteoartrit ve gut gibi kristal artropatileri açısından tanı alabilirler. Klinik olarak psöriyazis, psöriyatik artrit ile gut arasındaki ilişkiye dikkat çekilmiş olduğu için psöriyazisli hastalar özellikle inflamatuar artritler açısından ayrıntılı değerlendirilmiştir. Asimetrik, inflamatuar sinovitle başvuran bireylerde bulgularımız açık bir şekilde inflamatuar kristal artropatilerinin özellikle hasta psöriyazis tanısına da sahipse göz önüne alınması gerektiğini göstermektedir. Pek çok vaka bildirisinde de eş zamanlı olarak mevcut olan psöriyazis, psöriyatik artrit ve gutun tanı zorluğuna dikkat çekilmiştir. Psöriyazis yaygın bir inflamatuar cilt hastalığıdır ve hastaların %25 inden fazlasında psöriyatik artrit mevcuttur. Pek çok çalışmada psöriyazis hastalık aktivitesinin serum ürik asit düzeyinde artış ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. 119 psöriyazis hastasını aynı sayıda eşleşmiş kontrol grubu ile kıyaslayan yeni bir çalışmada psöriyazisli olgularda istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek serum ürik asit seviyeleri ve artmış asemptomatik hiperürisemi prevalansı saptanmıştır. Psöriyazis yaş, cinsiyet ve metabolik sendrom özelliklerine göre düzeltmeler yapıldığında hiperüriseminin en güçlü prediktörü olarak saptanmıştır. Hem psöriyazis hem de psöriyatik artrit artmış serum ürik asit düzeyleri ile ilişkili bulunmuştur ve bunun muhtemel nedeni, psöriyatik cilt hastalığı olan bireylerin artmış hücre döngüsüne ikincil pürin metabolitleri düzeyindeki artıştır. İlginç olarak yeni yapılan bir çalışmada psöriyatik artritli bireylerde diğer eklem hastalıkları ile kıyaslandığında sinoviyal sıvıda daha fazla monosodyum ürat kristali olduğu gösterilmiştir. Hiperürisemi ayrıca CRP gibi sistemik inflamatuar belirteçlerinde artış ile de ilişkili bulunmuştur. Bir çalışmada serum CRP ve ürik asit düzeyleri kontrol ile kıyaslandığında psöriyazisli hastalarda artmış olarak bulunmuştur. Bu çalışmada psöriyazisli hastalarda CRP düzeyi 20 kat daha yüksek bulunmuş ve ürik asit düzeyleri kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Bu psöriazisli hastaların %25'inden fazlasında ürik asit düzeyleri 10 mg/dl'nin üstünde saptanmıştır. Psöriyazis grubunda, 12 haftalık psöriyazis tedavisinden sonra CRP düzeyi neredeyse %50 azalmış ve hastaların %80'inde ürik asit düzeyleri düşmüştür. 198 Kore hastasında yapılan ve psöriyazis hastalık şiddeti ile serum ürik asit düzeyi arasındaki korelasyonu inceleyen çapraz kesitsel bir çalışmada psöriyazis hastalarında serum ürik asit düzeyi PASI cilt tutulumunun genişliği ve BMI ile pozitif ilişkili olarak bulunmuştur. Bir diğer gözlemsel çalışmada psöriyatik artritli olguların %45'inde artmış ürik asit düzeyleri saptanmıştır. Kesin bir tanımlayıcı mekanizma olmaması nedeni ile psöriyaziste gelişen doku hasarına karşı yürütülen sistemik inflamatuar bir cevabın sorumlu olabileceği iddia edilebilir. Gut da, bu ürat kristallerine cevap olarak ortaya çıkmış olabilir.

5 Psöriyazis, psöriyatik artrit, hiperürisemi ve gut hep birlikte metabolik sendrom ve kardiyovasküler riskte artış ile ilişkilendirilmiştir. Psöriyatik artritli bireylerde serum ürik asit düzeyleri ve subklinik ateroskleroz arasındaki anlamlı korelasyon artmış karotid intima media kalınlığının bir göstergesi olarak bulunmuştur. Onat ve ark. artmış serum ürik asit düzeylerinin proinflamatuar bir durumla ve HDL disfonksiyonu ile ilişkili olduğunu göstermiş ve bunun sonucunda artmış ürik asit düzeylerinin koroner kalp hastalığının bağımsız bir göstergesi olduğunu öne sürmüşlerdir. Artmış ürik asit (hiperürisemi) gutun direkt nedeni olup DM ve esansiyel HT gelişimi ile bağımsız bir şekilde ilişkili olup tüm nedenlere ve kardiyovasküler olaylara bağlı mortalite de bağımsız bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Cassano ve ark. serum ürik asit düzeylerinin psöriyazis ile metabolik sendrom ilişkisinin düzenlenmesindeki rolünü değerlendirmiştir. Çalışmalarında, serum ürik asit düzeyleri psöriyatik hastalarda kontrollere göre yüksek bulunmuş ve buldukları sonuçlar psöriyazis hastalarında metabolik sendrom riski ve serum ürik asit düzeyleri arasındaki korelasyonu işaret etmektedir. Gut ve psöriyazisin ortak olan metabolik sendrom risk faktörlerine rağmen bu çalışmanın bulguları BMI, HT, DM, sigara ve diyetsel faktörler açısından düzeltme yapıldığında bile psöriyazis ve gut arasında bağımsız bir ilişki saptamıştır. Bu çalışmanın gücü, psöriyazis, psöriyatik artrit ve gut arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için iki iyi bilinen, geniş prospektif kohort çalışmasını kullanmasından gelmektedir. Psöriyazis ve/veya psöriatik artritli olgularda hiperürisemi varlığında gut gelişimi biyolojik olarak mümkündür ve bu popülasyonda gut için bilinen risk faktörleri açısından düzeltme yapıldıktan sonra bile bu çalışmanın verileri tarafından da desteklenmektedir. Çalışmanın bazı kısıtlayıcı faktörleri mevcuttur. Gut ile ilişkili olan pek çok faktör örneğin diyet (deniz ürünü, fruktoz), medikasyonlar (diüretikler vb) rezidü olarak kalmış olabilir. Yeni yapılan bir çalışmada PASE'nin düşük sensitivitesinden bahsetmiş ve psöriyatik artrit vakalarının yanlış sınıflandırılmış olabileceği üzerinde durmuştur. Çünkü PASE artmış sistemik inflamasyon ve inflame ekleme sahip olma potansiyeli olan aktif hastalıklı bireyleri almakta, psöriyatik artrit olgularını olduğundan daha az ön görmekte ve bu da daha konservatif sonuçlara neden olmaktadır. Ayrıca deneklerde kantitatif böbrek fonksiyonları ve serum ürik asit düzeyi arasındaki korelasyonu değerlendirilmemiştir. Son olarak gut vakalarının doğrulanması gut için olan ve çoğunlukla 1. metatarsophalengeal eklemdeki akut artrit (podagra) bulgusuna dayanılarak oluşan ACR kriterlerine dayanılarak yapılmıştır. Yeni bir çalışma takipler esnasında podagra benzeri başvuru ile gelen hastalar arasında, %77'sinde gut olduğunu, geri kalanların farklı bir tanı aldığını göstermiştir. Özet olarak, bu çalışma Birleşik Devletler'deki erkek ve kadınları kapsayan iki geniş kohort çalışmasında psöriyazis öyküsüne sahip olan hastalar arasında gut insidans riskinin arttığını bulmuştur. Gut riski psöriyazis ve beraberinde psöriyatik artriti olan hastalarda belirgin ölçüde artmaktadır. Psöriyazis, psöriyatik artrit ve gut arasındaki ilişki erkeklerde kadınlara göre daha kuvvetli gibi gözükmektedir. Psöriyazis/psöriyatik artrit ve gut arasındaki ilişki romatoid artrit, osteoartrit ve gut arasındaki ilişkiden farklıdır. Bu bulgular klinik pratik ve potansiyel hastalık önlemesi için önemli noktalar içermektedir.