Eylül 2015-Eski ş ehir

Transkript

1 Eylül 2015-Eskişehir

2

3 Kimlere verilmeli Problemli durumlarda çözümler Psoriasiste biyolojik ajan kullanım rehberi Nelere dikkat edilmeli Hangi ajan nerde üstün Nasıl takip edilmeli

4 Kimlere verilmeli Orta ve şiddetli plak psoriais Stabil olmayan psoriasis eritrodermik, generalize püstüler Psoriatik artrit Fototerapi Asitretin Siklosporin metotreksat Etkisiz, kontrendike veya tolere edilemiyor,

5 Anamnez Hastalık süresi Eklem şikayeti Hastalıklar Kullanılan ilaçlar Etkinlik-yan etki Ailede tbc hikayesi Ailede malignite ve demyelizan hastalık Akut- kronik enfeksiyonlar Nelere dikkat edilmeli Muayene ANT Boy-kilo VKİ Fizik M Derma M PASI

6 Nelere dikkat edilmeli Kontrendikasyonlar Aktif infeksiyonlar Aktif tüberküloz İmmunosüpressif tedavi Kanser hikayesi Gebelik/Laktasyon Demiyelinizan hastalıklar Konjestif kalp yetmezliği (NYKB III ve IV) İlaca hipersensitivite

7 Kontrendikasyonlar Aktif infeksiyonlar Aktif tüberküloz İmmunosüpressif tedavi Kanser hikayesi Başlarken ve kullanırken aktif akut-kronik enfeksiyon olmamalı, tedaviden sonra kullanılabilir. Gebelik/Laktasyon Demiyelinizan hastalıklar Konjestif kalp yetmezliği (NYKB III ve IV) İlaca hipersensitivite

8 Kontrendikasyonlar Aktif infeksiyonlar Aktif tüberküloz İmmunosüpressif tedavi Kanser hikayesi Gebelik/Laktasyon Demiyelinizan hastalıklar Konjestif kalp yetmezliği (NYKB III ve IV) AC filminde odak, Quantiferon +, PPD 10 mm üstü, Tbc hasta ile yakın temas ve tbc riskli iş INAH 300 mg/gün 1 ay öncesinden başlanıp 9 ay PPD=5-10 mm? BCG aşısı +/-, - ise Q bakılır bakılamıyosa profilaksi 3 aylık izlem tedavi sonrası 6 ay izlenmeli PPD ve AC grafisi yılda bir. İlaca hipersensitivite

9 Kontrendikasyonlar Aktif infeksiyonlar Aktif tüberküloz İmmunosüpressif tedavi Kanser hikayesi Gebelik/Laktasyon Demiyelinizan hastalıklar İmmün yetmezlik durumunda kullanılmamalı İki biyolojik kombinasyonu? Anakinra vb önerilmiyor Mtx kombinasyonu önerilmekte Siklosporin ve PUVA önerilmemekte Konjestif kalp yetmezliği (NYKB III ve IV) İlaca hipersensitivite

10 Kontrendikasyonlar Aktif infeksiyonlar Aktif tüberküloz İmmunosüpressif tedavi Kanser hikayesi Gebelik/Laktasyon Demiyelinizan hastalıklar Kanser riski mutlaka değerlendirilmeli Melanom dışı deri kanseri (tedavi edilmiş) 5 yıl önce kür sağlanan solid organ tümöründe kullanılabilir Konjestif kalp yetmezliği (NYKB III ve IV) İlaca hipersensitivite

11 Kontrendikasyonlar Aktif infeksiyonlar Aktif tüberküloz İmmunosüpressif tedavi Kanser hikayesi Gebelik/Laktasyon Demiyelinizan hastalıklar Konjestif kalp yetmezliği (NYKB III ve IV) Kategori B Önerilmiyor Kontrasepsiyon tedavi sonrası 6 ay 2.3. trimestırda topikal ve DB-UVB den sonra kullanılmakta Spermatogeneze etkisi bilinmiyor emzirmede önerilmiyor İlaca hipersensitivite

12 Kontrendikasyonlar Aktif infeksiyonlar Aktif tüberküloz İmmunosüpressif tedavi Kanser hikayesi Gebelik/Laktasyon Demiyelinizan hastalıklar Konjestif kalp yetmezliği (NYKB III ve IV) İlaca hipersensitivite MS vb hastalıklarda MS 1. derece akrabalarda kontrendike

13 Kontrendikasyonlar Aktif infeksiyonlar Aktif tüberküloz İmmunosüpressif tedavi Kanser hikayesi Gebelik/Laktasyon Demiyelinizan hastalıklar Konjestif kalp yetmezliği (NYKB III ve IV) İlaca hipersensitivite NYKB New York Kalp Birliği derece III ve IV. Hafiflerde kullanılabilir EKO EF % 50 üstünde olmalı

14 Kontrendikasyonlar Aktif infeksiyonlar Aktif tüberküloz İmmunosüpressif tedavi Kanser hikayesi Gebelik/Laktasyon Demiyelinizan hastalıklar Konjestif kalp yetmezliği (NYKB III ve IV) İlaca hipersensitivite Hafif reaksiyonlar premedikasyonla çözülebilir.. Ciddi reaksiyonlarda kontrendike

15 Rolatif kontendikasyonlar KKY 1.2. derece Rekürren enfeksiyonlar 350 UVB, 200 PUVA siklosporin AIDS, HIV Hepatit B,C Canlı aşılar AIDS ve HIV taraması yapılmalı Ancak tedavi kesin verilmez denilemez..

16 Rolatif kontendikasyonlar KKY 1.2. derece Rekürren enfeksiyonlar 350 UVB, 200 PUVA siklosporin AIDS, HIV Hepatit B,C Canlı aşılar Tedavi öncesi tarama, Hep C düzenli takiple Hep B takip ve viral yük takibiyle verilebilir Hep B ve C birlikteyse FDA biyolojik tedaviyi önermiyor

17 Rolatif kontendikasyonlar KKY 1.2. derece Rekürren enfeksiyonlar 350 UVB, 200 PUVA siklosporin AIDS, HIV Hepatit B,C Canlı aşılar Tüm aşılar tedavi başlamadan 15 gün önce yapılmalı Biyolojik tedaviden önce pnömokok ve influenza aşıları önerilmekte Tedavi sırasında canlı aşı kesinlikle yasak

18 TB için yılda bir TDT ve akciğer grafisi ile hasta izlenir1.

19 Diğer problemler KBY Cerrahi işlemler Çocuk ve yaşlılarda İlaç etkileşimi zorunlu durumlarda dikkatli izlemle majör ameliyat, yanık, travmalarda acil ameliyatlarda kesilmeli hasta normale dönünce pediatrik psoriasiste tekrar etanercept başlanmalı yurtdışında Minör onaylı, durumlarda yaşlılar için üst anakinra hekim sınır görüşü yok (anti-il-1) çalışma önemli da yok kontrendike, diğer önemli etkileşim yok

20 Biyolojik ajan seçimi Human p75 Mouse Human IgG1 Etanercept Human IgG1 Infliximab İnsan anti-p40 Human IgG1 Adalimumab İnsan IgG 1 Ustekinumab Gisondi et al. Curr Drug Targets Inflamm Allergy 3:175, 2004

21 X X Anti-TNF Etanercept İnfliximab Adalimumab

22 Etanercept Kullanım şekli ve dozu 2x50 mg/hafta 2x50 mg/hafta 2x25 mg/hafta 1x50 mg/hafta PASI PASI hafta 12. hafta

23 Etanercept aralıklı tedavide etkin bulunmuştur Mtx 7,5 mg/hafta kombinasyonu etkili Çocuklarda kullanım endikasyonu avrupada onaylı Hepatit C enf. da interferonla kombine kullanılmış

24

25

26 Yanıt verme süresi: Serum yarı ömürleri Etanercept: 3 gün 1 İnfliksimab: 9 gün 2 Golimumab: 12 gün 3 Adalimumab: 14 gün 4 Ustekinumab: 21 gün 5 British Association of Dermatologists 2009 kılavuzu cerrahi önerileri 6 Önemli olaylara göre tedaviye ara verebilmek için kısa bir yarı ömür önemlidir 1. Enbrel SPC. 2012; 2. Remicade SPC 2012; 3. Simponi SPC Humira SPC 2012; 5. Stelara SPC 2012; 6. Smith CH, et al. BJD 2009;161:

27 Infliximab ın TNFα nötralizasyonu Receptor-bound TNFα Soluble TNFα Transmembrane-bound TNFα

28 İnfliximab Kullanım şekli ve dozu 0. hafta 2. hafta 6. hafta 8 haftada bir 5 mg/kg 5 mg/kg 5 mg/kg 5 mg/kg TNF receptors TNFα T lymphocytes Keratinocytes Role in skin immune responses: inflammatory cell trafficking antigen presentation Apoptosis p55 p75 Macrophages Role in epidermal growth (^TGFα) Role in vascular proliferation (^VEGF)

29 PASI 75 SPIRIT EXPRESS EXPRESS II * 88* * * 76* hasta % Plasebo n=51 Infliximab 3 mg/kg n=99 Infliximab 5 mg/kg n= Plasebo n=77 Infliximab 5 mg/kg n= Plasebo n=208 Infliximab 3 mg/kg n=313 Infliximab 5 mg/kg n=314 *p<0.001 vs. plasebo

30 50 hafta boyunca PASI75 yanıtı veren hasta oranı EXPRESS hızlı ve belirgin klinik yanıt obez hastalarda tercih sebebi Düzensiz infüzyon antikor gelişim riskini, infüzyon reaksiyonu gelişme olasılığını artırır düşük doz metotreksat eklenebilir. Reich et al. Lancet. 2005;366(9494):

31 X X Anti-TNF Etanercept İnfliximab Adalimumab

32 adalimumab Kullanım şekli ve dozu 80 mg/hafta 40mg/hafta 40mg/hafta 40mg/hafta 0. hafta 1. Hafta 2 haftada bir 3. hafta

33

34 Stabil kronik plak tip psoriasis tedavisi dışında hızlı etki istenilen durumlarda da tercih edilebilir Aralıklı tedavide PASI 50 yanıtın altına düşülmeden tekrar başlandığında daha önceki tedavi etkinliği sağlanabilmektedir Tedavi sırasında etkinliğin artırılması için düşük doz (7.5 mg/hafta) metotreksat ile kombinasyon yapılabilir 3. Langley et al. Presented at EADV 2005 FC13.3

35 ustekinumab etki mekanizması Antikor IL-12 ve IL-23 ün p40 alt bağlanır bunların hücre yüzeyi reseptörlerine bağlanmasını önler Th1 ve Th17 alt grubunun farklılaşması ve çoğalması önlenir İnflamatuvar sitokinlerin azalımı Th1 TNF-α IFN-γ T hücresi Th17 TNF-α IL-17 IL Gately MK, et al. Annu Rev Immunol. 1998;16: Wilson NJ, et al. Nat Immunol. 2007;8(9): Nickoloff BJ, Nestle FO. J Clin Invest. 2004;113(12): Nestle FO et al. J Invest Dermatol. 2004; 123:xiv-xxv.

36 Ustekinumab Kullanım şekli ve dozu 45 mg/kg <100 kg> 90 mg 0. hafta 4. Hafta 16. hafta 12 haftada bir (+12)

37 Ustekinumab etkinlik 67,2 67, ,1 67, ,9 66,8 66,7 66,6 66,7 PASI75 % 45 mg 66,5 PHOENIX 1 PHOENIX 2 ACCEPT PEARL

38 Ustekinumab etkinlik ,7 73,8 66,4 faz 1 faz 2 90/4 PHOENIX 1 PHOENIX 2 ACCEPT PASI75 % 90 mg

39 Ustekinumab etkinlik ustekinumab 45 ustekinumab 90 plasebo etanercept

40 Ustekinumab güvenlik Uzun süreli tedavi sırasında meydana gelen advers olaylar ( Haftalar) İdame tedavisi (ustekinumab) (n=161) Kesintili tedavi (Plasebo) (n=160) Bir ya da daha fazla advers olay (AE) meydana gelen hastalar 108 (%67.1) 121 (%75.6) Sık şekilde meydana gelen AE ler Üst solunum yolu enfeksiyonları 22 (%13.7) 21 (%13.1) Nazofarenjit 16 (%9.9) 17 (%10.6) Artralji 3 (%1.9) 12 (%7.5) Baş ağrısı 6 (%3.7) 4 (%2.5) Çalışma ajanının kesilmesine neden olan AE ler 3 (%1.9) 3 (%1.9) 1 ciddi AE meydana gelen hastalar 1 (%0.6) 7 (%4.4) Kayda değer AE ler enfeksiyonlar 71 (%44.1) 76 (%47.5) Ciddi enfeksiyonlar 0 (%0) 2 (%1.3) Kutanöz kanser 2 (%1.2) 0 (%0) Non-kutanöz kanser 0 (%0) 1 (%0.6) Kardiyovasküler olaylar 0 (%0) 0 (%0) Ustekinumab ile tedavide tedavi öncesi ve tedavi sırasında yapılması gereken laboratuar tetkikleri, TNF antagonisti ajanlarla benzerdir Ustekinumab, infeksiyon ve latent infeksiyon reaktivasyon riskini artırır. Hastalar, şiddetli ve atipik infeksiyonlar açısından yakından izlenmeli ve şüpheli durumlarda tedavi kesilmelidir 1. Leonardi CL, et al. Lancet. 2008;371:

41 Kombinasyonlar

42 Biyolojik ajan seçimi Human p75 Mouse Human IgG1 Etanercept Human IgG1 Kronik plak tip psoriasis Infliximab İnsan anti-p40 Human IgG1 Adalimumab İnsan IgG 1 Ustekinumab Gisondi et al. Curr Drug Targets Inflamm Allergy 3:175, 2004

43 Biyolojik ajan seçimi Human p75 Mouse Human IgG1 Etanercept Human IgG1 Stabil olmayan ve hızlı kontrol gerektiren durumlarda Infliximab İnsan anti-p40 Human IgG1 Adalimumab İnsan IgG 1 Ustekinumab Gisondi et al. Curr Drug Targets Inflamm Allergy 3:175, 2004

44 Biyolojik ajan seçimi Human p75 Mouse Human IgG1 Etanercept Human IgG1 Aralıklı tedavi gereğinde Infliximab İnsan anti-p40 Human IgG1 Adalimumab İnsan IgG 1 Ustekinumab Gisondi et al. Curr Drug Targets Inflamm Allergy 3:175, 2004

45 Biyolojik ajan seçimi Human p75 Mouse Human IgG1 Etanercept Human IgG1 Kilolu hastalarda Infliximab İnsan anti-p40 Human IgG1 Adalimumab İnsan IgG 1 Ustekinumab Gisondi et al. Curr Drug Targets Inflamm Allergy 3:175, 2004

46 Psoriasis Tedavisi verehberlerde Beklenen Yenilikler Psoriasis tedavisinde yeni tedavi hedefleri Yeni moleküller ve ilaçlar Biyobenzerlerin tedavideki yeri Genetik faktörlerin tedavi seçimindeki yeri Tedavi rotasyonlarında öncelikli faktörler..