Genç Hipertansif Hasta: Tan ve Tedavi Yaklaş mlar

Transkript

1 Derlemeler/Reviews Genç Hipertansif Hasta: Tan ve Tedavi Yaklaş mlar Mustafa ARICI Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, Nefroloji Ünitesi, ANKARA GİRİŞ Young Hypertensive Patient: Diagnostic and Therapeutic Approaches Anahtar Kelimeler: Hipertansiyon, yaş, genç hasta, sekonder hipertansiyon Key Words: Hypertension, age, young patient, secondary hypertension Kan bas nc yüksekliği (hipertansiyon), insanlar n çoğunun yaşam sürecinde karş karş ya kald klar önemli bir sağl k sorunudur. Günümüzde hipertansiyon, dünyan n tüm coğrafi bölgelerini etkileyen ve öncelikle erişkin popülasyonu ilgilendiren bir epidemi halini alm şt r. Epidemiyolojik veriler, hipertansiyon görülme s kl ğ n n yaşla birlikte dramatik bir art ş gösterdiğini ve 60 yaş n üstündeki bireylerde %50 leri geçtiğini göstermektedir. Erişkinlerde, özellikle de yaşl popülasyonda hipertansiyonun bu denli s k görülmesi ve daha yüksek morbidite ve mortalite riski oluşturmas dikkatlerin çoğunu bu yaş grubu üzerine çevirmiştir. Son y llarda hipertansiyona ilişkin klinik çal şmalar n çoğunun erişkin popülasyonunu, özellikle de yaş üstündeki bireyleri ele ald ğ dikkat çekmektedir. Bu durum, k lavuzlarda oluşturulan tan ve tedavi önerilerinin de bu yaş grubuna dayand r lmas sonucunu doğurmaktad r. Bu durum hem yayg nl k hem de risk yüksekliği aç - s ndan anlaş labilir; ancak hipertansiyon 40 yaş ndan sonra birdenbire ortaya ç kmamaktad r. Hipertansiyon, göreceli olarak daha az görülse bile ihmal edilemeyecek bir oranda genç bireylerde de sorun oluşturmaktad r (Tablo 1). Bu yaz da, genç hastalarda hipertansiyona yaklaş m n temel prensipleri ele al nacakt r. GENÇ HİPERTANSİF HASTA KAVRAMI ve ÖNEMİ Kan bas nc değerlerinin yaşla birlikte bir art ş gösterdiği bilinmektedir. Doğumda sistolik ve diyastolik kan bas nc değerleri 70/50 mmhg iken, yaşam n birinci y l sonunda sistolik değer ortalama 94 mmhg ya erişmektedir. Takip eden iki üç y l değişmeyen kan bas nc değerleri çocukluk ve ergenlik y llar boyunca sürekli bir yükseliş (sistolik 1-2 mmhg/y l, diyastolik mmhg/y l) sergilemektedir. Erişkin yaşamda da kan bas nc değerleri yükselişini sürdürmeye devam etmektedir. Kan bas nc değerlerindeki bu yükseliş, yaş d ş nda cinsiyet, rk, genetik yap ve çevresel faktörlerce de belirlenmektedir. Hipertansiyon ve yaş ilişkisini ele alan yaz lar n çoğunda çocuklar, adolesanlar ve yaşl lar n (60-65 yaş üzeri) özel gruplar olarak tan mlanmas na karş n hangi yaş gruplar n n genç hasta, hangilerinin ortayaş ya da erişkin olarak tan mlanacağ aç k değildir. Hipertansiyon literatürünün en önemli iki k lavuzu da [Birleşik Ulusal Komite K lavuzu ve Dünya Sağl k Örgütü (DSÖ) K lavuzu] özel gruplar içinde genç hipertansif hastalara yer vermemiştir. Bu nedenle genç hipertansif hasta kavram tan mlanmaya muhtaçt r. Literatürdeki tan m boşluğu da dikkate al narak, bu yaz da yaş grubu genç hasta, yaş grubu ise orta yaş-erişkin hasta olarak tan mlanacakt r. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde yap lan geniş kapsaml bir çal şma ( y llar ), genç 29

2 Arıcı M hastalarda hipertansiyon (> 140/90 mmhg) s kl ğ n n, yaş grubunda %4, yaş grubunda da %11 olduğunu göstermiştir (Şekil 1). Ülkemizde bu konuda yeterli veri olduğunu söylemek ne yaz k ki güçtür. Türk Kardiyoloji Derneği nce yap lan TEKHARF çal şmas nda (1990 y l ) hipertansiyon (> 160/95 mmhg) prevalans n n yaş grubunda yaklaş k %2, yaş grubunda ise yaklaş k %6 olduğu bulunmuştur. TEKHARF çal şmas nda saptanan değerlerin, günümüzde geçerli olan hipertansiyon tan m na (140/90 mmhg) uyarland ğ nda daha da yükseleceği bir gerçektir. Genç hastalarda hipertansiyonun özel olarak tan mlanmas na ve ayr bir başl k halinde ele al nmas na gerek var m d r? Bir diğer deyişle genç hastalarda hipertansiyon önemli bir sorun mudur? Hipertansiyon s kl ğ n n gençlerde, orta yaş ya da yaşl gruba göre daha düşük olmas, sorunun asl nda çok önemli olmad ğ yan lg s na neden olabilir. An- Tablo 1. Erişkinlerde ilk ölçülen kan bas nc değerlerine göre önerilen takip yöntemleri. İlk kan basıncı değeri* Sistolik Diyastolik Önerilen takip şeması** < 130 < 85 İki yıl içinde yeniden ölçüm Bir yıl içinde yeniden ölçüm # İki ay içinde doğruluğunu kontrol et # Hemen değerlendir ya da bir ay içinde sevk et # Hemen değerlendir veya acil veya bir hafta içinde sevk et ## * Sistolik ya da diyastolik kan basıncı ölçümlerinden hangisi daha kısa takip süresi öneriyorsa o değer dikkate alınmalıdır. ** Hastaya önerilen takip şeması geçmiş kan basıncı ölçümleri, diğer kardiyovasküler risk faktörleri veya hedef organ hasarına göre modifiye edilmelidir. # Yaşam değişikliklerine ilişkin öneriler yapılmalıdır. ## Klinik duruma göre acil tedavi verilmesi gerekebilir. (Kaynak: The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, National Institutes of Health, 1997 den değiştirilerek alınmıştır.) > 80 Şekil 1. Genel popülasyonda yaşa göre hipertansiyon* prevalans ( ABD verileri) (Kaynak: Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics, Third National Health and Nutrition Examination Survey, ). * Üç ayr ölçümde sistolik kan bas nc > 140 mmhg, diyastolik kan bas nc > 90 mmhg olmas ya da antihipertansif ilaç kullan m. 30

3 cak bu yaş grubunda hipertansiyondan daha s k rastlanan başka bir kronik sağl k sorunu olduğunu söylemek oldukça güçtür. Gençlerde hipertansiyon s kl ğ n n düşüklüğüne rağmen, bu yaş grubunun toplam nüfus içindeki yüksek oran ve ekonomik verimliliğe yoğun kat l mlar sorunun boyutunu büyütmektedir y l nüfus say m verileri dikkate al nd ğ nda ülkemizde yaş aras toplam nüfusun %34 ünü oluşturmaktad r y l projeksiyonu ile toplam nüfusumuzun 70 milyon olduğu gerçeğinden hareketle yaş aras nüfus 24 milyondur. Bu grupta ortalama %7-10 hipertansiyon prevalans olduğu varsay ld ğ nda, yaklaş k iki milyon genç insan n yüksek kan bas nc sorunu olduğu gözlenecektir. Hipertansiyona bağl kardiyovasküler morbidite ve mortalite rölatif riskinin, orta yaş ve yaşl grupta genç bireylere k yasla kat kat fazla olduğu bir gerçektir. Ancak unutulmamas gereken genç yaşta hipertansiyon sorunu ile karş laşan bireylerin orta yaş ya da yaşl gruba ilerledikçe ortalama 5-15 y ll k kan bas nc yüksekliği öyküsünü ve buna bağl gelişebilecek subklinik ya da klinik organ hasarlar n da beraberinde getireceklerdir. Nitekim, genç yaşta ölçülen kan bas nc değerlerinin sonraki y llarda artm ş kardiyovasküler mortalite riski ile pozitif lineer bir ilişki içinde olduğu gösterilmiştir. Hipertansiyon tedavisinin ömür boyu sürecek bir tedavi olduğu dikkate al nd ğ nda, genç yaşta hipertansiyon sorunu olan bireylerin en uzun süre tedavi alacak grup olduğu aç kt r. Ekonomik verimliliği oldukça yüksek olan bu grubun nas l tedavi edileceği kesin olarak ortaya konulmam şt r. ABD de yap lan bir araşt rma, nüfusun en büyük k sm n oluşturan yaş aras bireylerin %22 sinin hipertansiyonu olduğunun fark nda olmad ğ n, %27 sinin ise fark nda olmalar na rağmen tedavi almad klar gerçeğini ortaya koymuştur. Ülkemizde bu konuda veri olmamakla birlikte bizde de benzer şekilde genç hipertansiflerin en az yar s n n durumun fark nda olmad klar n ve/veya tedavi almad klar n söylemek mümkündür. Son olarak, genç bireylerde hipertansiyon etyolojisinde sekonder nedenler biraz daha fazla yer tutmaktad r. Bu yaş grubunda hipertansiyon tan s n n ve altta yatan nedenin zaman nda ayd nlat lmas bir yandan oluşabilecek kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi azaltabileceği gibi altta yatan nedenin düzeltilmesine bağl olarak gereksiz ilaç tedavilerinden de bireyi koruyabilecektir. Genç bireylerde rastlanan kan bas nc yüksekliklerine ilişkin tüm bu noktalar, bu grubun da yaşl hipertansifler gibi özel olarak ele al nmas gerekliliğini ortaya koymaktad r. I. GENÇ HİPERTANSİF HASTA: TANI YAKLAŞIMI Hipertansiyon Tan s Hipertansiyon, genç hastalarda dahil olmak üzere tüm erişkinlerde sistolik kan bas nc n n 140 mmhg ve/veya diyastolik kan bas nc n n 90 mmhg olmas olarak tan mlanmaktad r. Hipertansiyon tan s kan bas nc n n uygun yöntemlerle ölçülmesi ile başlar ve uygun kan bas nc ölçümü her sağl k muayenesinin olmazsa olmaz d r. İdeal kan bas nc ölçümü şu şekilde yap lmal d r: Hastalar kan bas nc ölçümünden önce en az üç-beş dakika dinlenmelidir. Kan bas nc ölçümünden yaklaş k 30 dakika önce hastan n sigara ve kafein tüketmesi önlenmelidir. Hasta rahat bir sandalyede oturmal, kan bas nc ölçülecek kol ç plak olmal, kol alttan desteklenmeli ve üst kolun orta noktas kalple ayn seviyede olmal d r. Kan bas nc ölçümü için kullan lacak manşon kol çevresine uygun olmal d r. Manşon kol çevresinin en az %80 ini sarmal d r. Kan bas nc ölçümü iki dakika ara ile iki kez yap lmal ve eğer iki ölçüm aras nda 5 mmhg dan daha fazla fark varsa ilave ölçümler yap larak değişkenliğin derecesi azalt lmal d r. Mükemmel olarak uygulanm ş olsa bile yaln z bir seansta yap lan kan bas nc ölçümlerinin hastan n ortalama kan bas nc değerini yans tmayacağ aşikard r. Bu nedenle, eğer hastan n ilk ölçülen değerleri çok yüksek ( mmhg) değilse, hipertansiyon tan s koymadan önce en az birer hafta aral klarla üç seans ölçüm yap lmas tavsiye edilmektedir. Bu ölçümler sonras nda elde edilen değerler kişinin takip kriterlerinin belirlenmesi için kullan lmal d r (Tablo 2). Hekim taraf ndan hastane ya da muayenehane koşullar nda ölçülen kan bas nc değerlerinin kal c olmayan yükseklikler sergilediği bilinmektedir. Bu durum beyaz önlük hipertansiyonu olarak adland r lmaktad r. Bu tan dan şüphelenilen ya da hastane ölçümleri aş r değişkenlikler gösteren hastalarda ya ev ölçümleri ya da ambulatuvar kan bas nc ölçümleri ya- 31

4 Arıcı M Tablo 2. Hipertansiyonun s k rastlanan sekonder sebeplerine ilişkin tan sal plan. Tanı Başlangıç testleri Ek incelemeler Kronik böbrek hastalığı İdrar analizi, serum kreatinini, renal sonografi Renal sintigrafi, renal biyopsi Renovasküler hastalık Kaptoprilli renal sintigrafi, Doppler sonografi BT veya MR anjiyografi, renal anjiyografi Aort koarktasyonu Bacaktan kan basıncı ölçümü Ekokardiyogram, aortogram Primer aldosteronizm Plazma ve idrar potasyumu, Tuz yüklemesinden sonra plazma renin ve plazma renin ve aldosteron düzeyleri aldosteron düzeyleri, adrenal BT Cushing syndrome Gece 1 mg deksametazon sonrası sabah plazma kortizolü Değişik deksametazon dozları sonrası idrar kortizolü, adrenal BT Feokromasitoma Plazma metanefrini, spot idrarda metanefrin İdrar katekol düzeyleri, plazma katekol düzeyleri (bazal ve 0.3 mg klonidin sonrası); adrenal BT MR: Manyetik rezonans, BT: Bilgisayarlı tomografi. (Kaynak: Kaplan s Clinical Hypertension, Eight Edition, Norman M. Kaplan, Lippincott Williams & Wilkins, 2002 den değiştirilerek alınmıştır.) p larak kal c bir kan bas nc yüksekliği olup olmad - ğ anlaş lmaya çal ş lmal d r. Ancak burada unutulmamas gereken, beyaz önlük hipertansiyonunun tümüyle selim bir durum olmad ğ ve bu hastalarda hipertansiyon gelişme şans n n daha yüksek olduğudur. Ayr ca literatürde beyaz önlük hipertansiyonu olan bireylerin normal bireylere göre daha fazla kardiyovasküler riski olduğu öne sürülmüştür. Standart kan bas nc ölçümü oturarak tek koldan yap lmas na rağmen baz özel durumlarda ölçümlerin her iki koldan, bacaklardan, ayakta ve yatar durumda yap lmas gerekmektedir. Bu ölçümler sekonder hipertansiyon durumlar n n ay r c tan s nda kullan ld - ğ için genç hipertansiflerde oldukça önemlidir. Kan bas nc özellikle ilk ölçümde her iki koldan yap lmal d r. İki kol aras nda genellikle 5-10 mmhg dan daha fazla fark bulunmaz. İlk ölçümde hangi koldaki kan bas nc daha yüksekse bundan sonraki takipler o koldan yap lmal d r. İki kol aras nda kan bas nc fark 20 mmhg dan daha fazla ise konjenital anomaliler veya periferik damar hastal klar (örneğin; takayasu arteriti, ateroskleroz gibi) araşt r lmal d r. Kan bas nc n n bacaklardan ölçümü özellikle 30 yaş alt ndaki bireylerde aort koarktasyonu tan s n n konulmas için oldukça önemlidir. Ölçümler daha uzun ve geniş manşon kullan larak uyluktan yap lmal d r. Ölçüm için hasta yüzüstü yatmal, manşon uyluğa bağlanmal ve steteskop popliteal fossaya yerleştirilmelidir. Normalde alt ekstremitede ölçülen sistolik kan bas nc değerleri üst ekstremiteye göre mmhg yüksek, diyastolik değerler ise daha düşüktür. Klinik Değerlendirme Hipertansiyon saptanan bir bireyin klinik değerlendirmesinde üç temel amaç; 1. Hipertansiyonun primer mi sekonder mi olduğunu saptamak, 2. Hipertansiyonun hedef organlar üzerindeki etkisini araşt rmak, 3. Prematür kardiyovasküler hastal k gelişimi için hastan n toplam riskini belirlemektir. Bu değerlendirme kolayl kla gerçekleştirilebilir ve yeni tan konulmuş tüm hipertansiflerde yap lmal - d r. Genç hipertansiflerde öncelik hipertansiyonun altta yatan bir nedene bağl olup olmad ğ n araşt rmak olmal d r. Genç bireylerde daha az oranda ve daha hafif görülse bile hedef organ hasar ve toplam kardiyovasküler risk de dikkatle değerlendirilmelidir. a. Öykü: Hipertansif hastan n öyküsünde kan bas nc n n ilk olarak ne zaman yüksek saptand ğ, daha önce tetkik edilip edilmediği ya da tedavi al p almad ğ üzerinde durulmal d r. Genç bireylerde sekonder sebepler ön planda tutulacağ için öyküde bunlara ilişkin sorgulama (örneğin; renal hastal k belirtileri, feokromasitoma belirtileri gibi) ayr nt l bir şekilde yap lmal d r. İlaçlar n sekonder hipertansiyon sebepleri aras nda önemli bir yeri olduğu gerçeği nedeniyle hastalar n ilaç öyküsü ayr nt l olarak al nmal, özellikle de oral kontraseptif, sempatomimetik veya steroid olmayan antiinflamatuvar ilaç kullan m sorgulanmal d r. Hastalar n sigara, alkol ve tuz tüketimine ilişkin al şkanl klar gözden geçirilmelidir. Ailede hipertansiyon, prematür kardiyovasküler hasta- 32

5 l k veya ölüm ile hipertansiyona yol açabilecek ailesel hastal klar sorgulanmal d r. b. Fizik muayene: Hipertansif hastalar n fizik muayenesi kan bas nc n n doğru olarak ölçülmesi ile başlamal ve sekonder sebeplerin araşt r lmas ile hedef organ hasar n n saptanmas göz önünde bulundurularak tüm sistemleri kapsayacak tarzda gerçekleştirilmelidir. Fizik muayenede göz dibi incelemesi mutlaka yap lmal d r. c. Laboratuvar incelemeleri: Genç hastalar da dahil olmak üzere hipertansif hastalar n çoğunda tam kan say m, tam idrar analizi, kan şekeri, serum kreatinini ve elektrolitleri, lipid profili ve elektrokardiyografi, rutin olarak yap lmas arzulanan laboratuvar incelemeleridir. Bunun ötesindeki incelemeler ya sekonder sebeplerin tan s için ya da hedef organ hasar n n derecesinin saptanmas için yap lmal d r. d. Özel incelemeler: Hipertansiyonun gelişiminde birçok neden olmakla birlikte çok geniş serilerde yap lan çal şmalar hastalar n %90-95 inde sebebin primer olduğunu göstermiştir. Genç hasta olarak tan mlad ğ m z yaş grubunda hipertansiyon sebeplerine ilişkin ayr nt l tan mlay c çal şmalar olduğunu söylemek güçtür. Bu grupta sekonder sebeplerin biraz daha yüksek oranda saptanma ihtimali olsa bile bu tüm hastalar n özel tetkiklerle incelenmesini gerektirmemektedir. Özel tetkikler ancak klinik şüphe indeksleri sekonder bir sebebe işaret ediyorsa uygulanmal d r. Klasik olarak sekonder hipertansiyon araşt rmas n n uygunsuz kan bas nc yüksekliği durumunda yap lmas önerilmektedir. Uygunsuz kan bas nc yüksekliğinin özellikleri şunlard r: Başlama yaş : Yirminin alt veya 50 nin üstü, Kan bas nc derecesi: 180/110 mmhg n n üstü, Organ hasar : Evre 2 ya da daha yüksek göz dibi bulgular, Serum kreatinin değerinin 1.5 mg/dl üzerinde olmas, Kardiyomegali veya sol ventrikül hipertrofisi. Sekonder sebep düşündüren özellikler: Hipokalemi, Abdominal üfürüm, Taşikardi, terleme ve tremor ile birlikte değişken bas nçlar, Ailede renal hastal k öyküsü. Etkin bir tedaviye yetersiz cevap olmas. Sekonder sebepler içinde en önemli yeri renal parankimal ve renovasküler hastal klar tutmakta, ard ndan aort koarktasyonu ve endokrin sebepler gelmektedir. Hastan n öykü, fizik muayene ve temel laboratuvar incelemelerinden elde edilen sonuçlarla bu sorunlara yönelik tan sal plan çizilmelidir (Tablo 2). e. Kardiyovasküler risk skoru: Hipertansiyonun tan s n n konulup hedef organ hasar değerlendirildikten sonra yap lmas gereken, hastan n toplam kardiyovasküler risk skorunu belirlemektir. Hipertansiyona yaklaş mda riski oluşturan tüm faktörlerle mücadele esas olduğu gibi hastalar n tedavi ihtiyaçlar ve tedavi hedefleri de bu riske göre belirlenmektedir. Kardiyovasküler riski belirlemek aç s ndan değişik skorlama sistemleri kullan lmaktad r. Bunlardan en popüler olan Framingham Kalp Çal şmas ndan elde edilen skorlama sistemidir. Bu sistemin temel belirleyicileri yaş, kan bas nc, total kolesterol, sigara kullan m, yüksek dansiteli kolesterol ve plazma glikoz düzeyleridir. Bu skorlama sonras nda kişilerin 10 y ll k kardiyovasküler olay riski hesaplanmaktad r. Bunun d ş nda hem Birleşik Komite hem de DSÖ k - lavuzlar nda da kardiyovasküler risk faktörlerinin üzerinde durulmakta ve hipertansif hastalarda tedavi algoritmalar risk durumuna göre belirlenmektedir. II. GENÇ HİPERTANSİF HASTA: ÖZEL DURUMLAR Sekonder hipertansiyon sebeplerinin hepsi genç yaşta görülmekle birlikte, baz klinik durumlara bu dönemde daha s k rastland ğ bilinmektedir. Bunlar aras nda fibromusküler displaziye bağl renovasküler hipertansiyon, aort koarktasyonu ve gebelik ya da oral kontraseptife bağl hipertansiyon say labilir. Gebelik ve hipertansiyon oldukça özel bir başl k olduğu için bu yaz n n kapsam d ş nda tutulacak, diğerlerine ise k saca değinilecektir: Fibromusküler Displazi Renal arter stenozuna bağl hipertansiyonun %80-90 ateroskleroza, geri kalan ise fibromusküler displazi ve diğer sebeplere (anevrizma, arterit vs.) bağl d r. Fibromusküler displazinin üç tipi vard r: İntimal, medial ve periarteryel. Bunlardan en s k rastlanan medial fibroplazidir. Medial fibroplazi genellikle yaş aras nda ve çoğunlukla genç bayanlarda görülmektedir. Medial fibroplazili bireylerde karotis ve çölyak arter tutulumu da görülmektedir. İntimal ve periarteryel tipler daha nadir görülmekle birlikte bu lezyonlar n progresyon h z medial fibroplaziden daha h zl d r. Bu nedenle ciddi stenoz ve hipertansiyon bu formlarda daha s k görülmektedir. 33

6 Arıcı M Fibromusküler displazi, aterosklerotik renovasküler hipertansiyona göre revaskülarizasyona (anjiyoplasti, stent veya cerrahi) daha iyi yan t vermektedir. Bu nedenle tan n n doğru konulup tedavinin zaman nda yap lmas hastalar n uzun dönem prognozu için oldukça önemlidir. Aort Koarktasyonu Aort koarktasyonu tüm konjenital kalp hastal klar - n n %7 sini oluşturmaktad r; çocuklarda ve gençlerde önemli bir sekonder hipertansiyon sebebidir. Aort lümeninde daralma herhangi bir yerde olabilir, ancak çoğunlukla sol subklavian arter orjininin ötesinde veya ligamentum arteriozumun bağlant noktas veya sonras nda gözlenir. Tan da en belirleyici özellik, üst ekstremitede hipertansiyon ile birlikte femoral nab zlar n azalmas ya da kaybolmas d r. Kalp genellikle büyüktür ve elektrokardiyogramda sol ventrikül yüklenme paterni ya da hipertrofi kriterleri görülebilir. Telekardiyogramda aortun darl ğ n üstündeki geniş bölgesi ve alt ndaki dar bölgesi ile karakterize 3 işareti ya da kostalarda genişlemiş kollaterallere bağl çentikler olmas da tan ya yard mc göstergelerdir. Oral Kontraseptif Kullan m Oral kontraseptif kullan m gittikçe artmaktad r ve oral kontraseptif kullanan kad nlar n çoğunda kan bas nc değerlerinde yükselme olmaktad r. Ancak bu yükselme çoğunlukla hafiftir ve oral kontraseptif kullan m n n b rak lmas ile birlikte değerler genellikle normale dönmektedir. Ancak baz durumlarda malign hipertansiyon ve ciddi renal hasar gelişiminin de gözlendiği hat rda tutulmal d r. Bu nedenle oral kontraseptif kullananlarda kan bas nc ölçümleri daha s k yap lmal d r. Eğer kan bas nc yüksek saptan rsa hastalara başka kontrasepsiyon yöntemlerini kullanmalar önerilmelidir. Oral kontraseptif kullan - m b rak ld ktan üç ay sonra kan bas nc değerleri hala yüksekse hasta hipertansiyon aç s ndan değerlendirilmelidir. III. GENÇ HİPERTANSİF HASTA: TEDAVİ ve TAKİP YAKLAŞIMI Hipertansiyon literatüründe genç hipertansiyon kavram net olmad ğ için bu yaş grubuna ilişkin tedavi ve takip önerilerinin çoğu da orta-erişkin yaş grubundan elde edilen deneyime dayanmaktad r. Kan ta dayal t p penceresinden bak ld ğ nda hipertansiyon literatüründe 35 hatta 40 yaş alt nda hipertansif bireylerin tedavisi ile ilgili randomize kontrollü çal şma ne yaz k ki yoktur. Ancak bu durum, genç hastalarda hipertansiyon tedavisinin ihmal edilmesine yol açmamal d r. Yukar da belirtildiği üzere toplam kardiyovasküler riskte hipertansiyon oldukça önemli bir parametredir ve hastalar n yaş ilerledikçe bu etkileşimin riski artacakt r. Bunun yan nda son y llarda yap lan çal şmalar, erişkin yaşam n ilk y llar nda ölçülen kan bas nc değerlerinin yaşam n sonraki y llar nda karş laş lan kardiyovasküler olaylar için bir risk faktörü olduğunu göstermiştir. McCarron ve arkadaşlar n n üniversite öğrencisi 8354 genç üzerinde yapt klar çal şmada, sistolik ve diyastolik kan bas nc değerlerinin koroner kalp hastal ğ ve diğer kardiyovasküler hastal klara ilişkin mortalite ile bağ nt l olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle genç hipertansiflerin o yaşlarda riskleri az bile olsa ileriki yaşlara artm ş kardiyovasküler risk yük ile girecekleri hat rda tutularak tedavilerinin özenle planlanmas gerekmektedir. Hipertansiyon tedavisinde ilk olarak akla gelmesi gereken ilaçlar değil, kan bas nc n n yaşam stili değişiklikleri ile kontrol edilebildiği nonfarmakolojik yaklaş mlar olmal d r. Bu yaklaş mlar tüm hipertansif hastalar için k ymetli olmakla birlikte, özellikle genç hipertansiflerde daha da önemlidir. Bunun nedeni bu hasta grubunda daha çok hafif-orta derecede hipertansiyon sorunu olmas ve toplam kardiyovasküler riskin çok yüksek olmamas d r. Nonfarmakolojik yaklaş mlarla sağlanabilecek 5-10 mmhg l k kan bas nc düşmeleri, bu hastalar normotansif hale getirebilecektir. Bu durum, hastalar uzun y llar ilaç kullanarak ilaç yan etkilerine maruz kalmaktan kurtarma yan nda sağl k ekonomisine de önemli katk da bulunacakt r. Yaşam Stili Değişiklikleri Kişilerin yaşam al şkanl klar nda yap lacak kapsaml değişiklikler yaln z kan bas nc n kontrol etme değil uzun dönemde hipertansiyon gelişme riskini önleme potansiyeline de sahiptir. Bu nedenle hipertansif tüm hastalara ilaç tedavisi öncesi ya da ilaç tedavisi ile birlikte mutlaka yaşam stili değişiklikleri önerilmeli ve her kontrolde bu öneriler yeniden hat rlat larak yaşama geçirilmeleri teşvik edilmelidir. Birleşik Ulusal Komite nin 1997 k lavuzunda önerilen yaşam stili değişiklikleri şunlard r: İdeal vücut ağ rl ğ n n %10 üstünde olan tüm hastalarda en az 4.5 kg veya daha fazla kilo verilmesi, Alkol tüketiminin 30 ml etanolden daha fazla olmayacak şekilde k s tlanmas, Fiziksel aktivitenin artt r lmas (haftan n üç-beş günü dakika tempolu yürüyüş yap lmas ), Diyetteki sodyum miktar n n 100 mmol= 2.4 g (6 g sodyum klorür) ile k s tlanmas, 34

7 Diyette yeterince potasyum (yaklaş k 90 mmol/gün) al nmas n n sağlanmas, Diyetle yeterince kalsiyum ve magnezyum al nmas, Sigaran n b rak lmas, Diyetle al nan doymuş yağ ve kolesterol miktar n n azalt lmas d r. İlaç Tedavisi Hipertansiyonda ilaç tedavisine başlama karar kan bas nc evresi, hedef organ hasar, kardiyovasküler hastal k ya da diğer risk faktörlerinin bulunup bulunmamas na göre verilir. Bu faktörler, hem tedavi karar n hem de tedavi hedeflerini belirleyen önemli etmenlerdir. İlaç tedavisinde temel ilke bireyselleştirilmiş tedavi yaklaş m d r. Bunun yan nda modern hipertansiyon tedavisinde temel ilke hipertansiyona bağl gelişen morbidite ve mortaliteyi, özellikle de toplam kardiyovasküler riski azaltacak bir tedavi plan çizmektir. Bu da seçilecek ilaçlar n hastaya özgü komorbidite faktörlerini de ön planda tutarak belirlenmesi demektir. Yukar da da değinildiği gibi genç hipertansif hasta grubu için özel tedavi önerileri ne yaz k ki literatürde mevcut değildir. Bu grupta da erişkin-orta yaş grubu için önerilen temel yaklaş mlar takip etmek doğru olacakt r: Yan etkilerin azalt lmas amac yla belirli bir ilac n en düşük dozu ile tedaviye başlanmal d r. Eğer kan bas nc kontrolü sağlanamazsa ve ilaca bağl yan etki yoksa o zaman ilac n dozu artt r l r. İlk başlanan ilaç tolere edilemiyorsa doz artt rmak yerine yeni bir ilaca geçilmesi düşünülebilir. Tedaviye uyumu artt rmak amac yla seçilecek ilac n uzun etkili ve tek dozda kullan labilecek özellikte olmas aranmal d r. Komplike olmayan hipertansiyonda erişkin-orta yaş grubu için ilk ilaç olarak beta-bloker ya da diüretiklerin başlanmas önerilmektedir. Genç hastalarda da bu ilaçlar başlang ç tedavisi olarak önerilebilir. Ancak bu ilaçlar n yan etkileri aç s ndan hastalar yak n takip edilmeli ve gerekli durumlarda diğer ilaç gruplar da (örneğin; ACE inhibitörleri, kalsiyum antagonistleri) tedavide ilk seçenek olarak düşünülmelidir. KAYNAKLAR World Health Organization- International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension, Journal of Hypertension 1999; 17: Izzo JL, Black HR (eds). Hypertension Primer. 2 nd ed. Baltimore: American Heart Association, Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, and treatment of high blood pressure (JNC VI). Arch Intern Med 1997; 157: Kaplan NM. Kaplan s Clinical Hypertension. 8 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Willkins, McCarron P, Smith GD, Okasha M, et al. Blood pressure in young adulthood and mortality from cardiovascular disease. Lancet 2000; 355: Soydan İ. TEKHARF çal şmas nda hipertansiyon yönünden elde edilen veriler ve bunlar n yorumu. TEKHARF Türk Erişkinlerinde Kalp Sağl ğ, Risk Profili ve Kalp Hastal ğ. Onat A (editör). İstanbul, 2000: Süleymanlar G (editör). Hipertansiyon Tedavisinde Güncel Yaklaş m, Modern T p Seminerleri: 6. Ankara: Güneş Kitabevi, Swales JD (ed). Manual of Hypertension. Oxford: Blackwell Science Ltd, Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Impact of highnormal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001; 345: Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Assessment of frequency of progression to hypertension in nonhypertensive participants in the Framingham Heart Study: A cohort study. Lancet 2001; 358: YAZIŞMA ADRESİ Doç. Dr. Mustafa ARICI Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi İç Hastal klar Anabilim Dal Nefroloji Ünitesi 06100, S hhiye-ankara marici@hacettepe.edu.tr 35