YAfiLIDA DEMANS. Prof. Dr. Engin Eker
|
|
- Umut Tarhan
- 8 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Geriatrik Hasta ve Sorunlar Sempozyumu Kas m 1998, stanbul, s Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu YAfiLIDA DEMANS Prof. Dr. Engin Eker Demans sözcü ü, Latince kökenli kiflinin akl n n yitirmesi anlam na gelmektedir [dementia: de (den, dan eki) + ment (ak l) -ia (patolojik durumu belirten ek)]. Sözcük ilk kez, 13. yüzy lda Anadolu da, Ürgüp-Göreme dolaylar nda yaflam fl halk hekimi Bartholomeus Anglucus taraf ndan kullan lm flt r. Ancak nöropsikiyatride bilimsel anlamda sözcü ü ilk kez Pinel in kulland kabul edilir ve sözcü ün 19. yüzy lda ngilizce ye çevrildi i san lmaktad r (Lipowski, 1975). Son y llarda, demans konular n içeren çal flmalar t bbi literatürde oldukça s k görülür olmufl ve sözcük özellikle bir sendromu tan mlamak için kullan lmaya bafllanm flt r. Demans sözcü ü günümüzde yayg n olarak, özellikle beyin hemisferlerinin yayg n ve da n k patolojisi sonucu belle in, zekan n, formel düflünme yetene inin, kiflili in ve davran fl n ve duygulan m durumunun geri dönmez flekilde bozuldu unu tan mlamak için kullan lmaktad r. Hastal k sinsi bafllar, ilerleyici özellik gösterir. Ancak travma ve anoksi sonucu oluflan demansiyel sendromlar birden bafllayabilir ve ilerleyici özellik göstermeyebilirler. Hastal kta esas bozukluklar, patolojik anatomik de ifliklikler (hücre kayb ve buna ba l kortikal ve subkortikal atrofi, nörofilamentlerin nöron içinde da n k bir flekilde bulunmas, senil plaklar, granülo vakuoler dejenerasyonlar), serebral hemisferlerde bulunsa da, Creutzfeldt-Jacob hastal nda serebral hemisferin d fl ndaki yap larda, beynin alt yap lar nda da bu patolojik de iflikler vard r. Öte yandan hastalanm fl beyin dokular nda belirgin patolojik de ifliklikler örne in hipotiroidizm ile oluflmufl demans sendromlar nda hiç olmazsa bafllang çta görülmeyebilir. Demans n önemli özelliklerinden biri de, klinik tablonun ilerleyici bir özellik tafl mas, geriye dönüflebilir özelli inin olmamas d r. Ancak biraz ilerde görece imiz gibi demans sendromlar, ilerleyici ve geriye dönüflebilir demans sendromlar diye de ayr labilmektedir. 43
2 EKER, E DEMANSLARIN SINIFLANDIRILMASI Demanslar, dura an (stabil) veya ilerleyici (progresif) olabilir. Dura an demanslarda s kl kla nedeni aç kça ortaya konmufl bir beyin y k m söz konusudur: Örne in, anoksiler sonucu oluflan ensefalopatiler gibi. lerleyici demanslar bafll alt nda ise; Alzheimer hastal, Pick hastal, Huntington koresi, Parkinson-demans kar fl m, spongioform ensefalopati gibi tablolar toplanmaktad r. lerleyici demanslar iki ana gruba ayr l rlar: Birincil (primer) demanslarda etiyoloji bilinmemektedir. Örne in Alzheimer hastal, Pick hastal gibi. kincil (sekonder) demanslarda ise tan mlanabilen belli patolojik de ifliklikler vard r. Bu demanslar s kl kla tedavi edilebilir niteliktedirler. Bir hastaya birincil demans tan s koymadan önce tedavi edilebilir demans oluflturan nedenleri göz önünde bulundurmak gerekir. Erken tan konuldu unda geriye dönebilen demans nedenleri Tablo 1 de gösterilmifltir. Tablo 1 Erken tan konuldu unda geriye dönebilen demans nedenleri 1. Tedavi amac yla verilen çeflitli ilaçlarla oluflmufl entoksikasyonlar (örn., analjezikler, antikolinerjikler) 2. Metabolik bozukluklar (azotemi, hiponatremi, hipoglisemi) 3. Endokrin hastal klar (örn: hipotiroidizm) 4. Kronik enfeksiyonlar 5. Konjestif kalp yetmezli i 6. Kronik kardiak aritmiler 7. Serebrovasküler olaylar 8. Subdural hematom 9. Kronik beyin enfeksiyonu 10. Beyin tümörü 11. Normal bas nçl hidrosefalus 12. Kronik anemi 13. Malign olaylar 14. Hipoksi ile birlikte olan kronik akci er hastal 15. B12 vitamini ve folat eksikli i 16. Kimyasal entoksikasyonlar 17. Alkolizm Önceleri demans sendromu 35 yafl esas al narak presenil ve senil bafll alt nda alt sendromlara ayr l rd. Ancak erken bafllayan tiple geç bafllayan tipin semptom paternleri çok benzerlik gösterdi i gibi, her iki grubun beyinlerindeki patolojik ve kimyasal de ifliklikler aras nda ay r c tan ya götürecek majör farkl l klar yoktur. Günümüzde 65 yafl öncesinde bafllayan demans sendromu Demans Alzheimer Tip (DAT), 65 yafl ndan sonra bafllayan durum ise Senil Demans Alzheimer Tip (STDAT) olarak ayr lmaktad r. 44
3 YAfiLIDA DEMANS Demans Alzheimer Tip (DAT) Alzheimer demans geliflmifl ülkelerde en s k ölüme neden olan hastal klar aras nda dördüncü s rada yer al r. Bafllang ç yafl genellikle aras ndad r. Kad nlar erkeklere oranla 2-3 misli daha fazla hastal a yakalan rlar. Hastal k bafllang çtan itibaren 2-5 y l içinde belirtilerde dalgalanma göstermeksizin belirgin flekilde ilerler. Hastal n bafllang c genellikle sinsidir. Hastan n yak nlar ve sürekli hekimi hastal n kesin bafllang c n ortaya koyamazlar. Ço unlukla hastal n bafllang c bir kafa travmas na, araya giren bir enfeksiyon durumuna veya bir ameliyat durumunun ortaya ç kmas ile oluflan strese ba l d r. Oysa dikkatlice al nan bir anmnez genellikle olaydan önce bellek bozukluklar n n oldu unu ortaya koyar. Bellek kayb, geliflmekte olan demans n sessiz ve erken bir özelli idir. Pratikte, hastal k belirtileri tam yerleflmeden tan koymak zor olmaktad r. Son y llarda, geliflmifl ülkelerde, demans n erken tan nmas için bellek klinikleri aç lmaktad r. Hastal n genetik yönü üzerinde durulmaktad r. Down sendromlu hastalar orta yafla kadar yaflamlar n sürdürürlerse Alzheimer hastal n n belirtilerini gösterebilirler (Lai ve Williams, 1989). Belirtti imiz gibi, bellek bozuklu u en erken belirtidir. Yak n zamanda olmufl olaylar hat rlamada zorluk vard r. Alan oryantasyon bozuklu u ile birlikte olan bellek bozuklu u di er semptomlara göre aylar veya y llar önce görülebilir. Hasta kendi durumunu de erlendiremez. çgörünün erken kaybolmas, hasta aç s ndan daha iyidir. Hasta zaman zaman flaflk nl k, ajitasyon ve motor huzursuzluk belirtileri gösterebilir. Duygulan m n belirgin depresif yöne sapmas s k görülmez. Disfazi, apraksi ve agnozi hastal n bu döneminde görülebilir. Gerçekten görsel agnozi bozukluklar erken özellikler aras ndad r: Hasta yak nlar n n veya kendisinin aynadaki yüzünü tan yamaz. lerki dönemlerde, hastalar aynada gördükleri yüzleriyle uzun süre konuflurlar. Paranoid belirtiler oldukça s k görülür. Hastal n ikinci döneminde entellektüel ve kiflilik bozukluklar belirginleflir. Disfazi, apraksi, agnozi ve akalkuli gibi parietal lop semptomlar bu dönemde belirginleflir. EEG her vakada anormaldir. Alfa aktivitesi hastal n erken döneminde azal r ve daha sonralar tamamen ortadan kalkar. Fokal ve paroksismal EEG anormalli i seyrek görülür. Hastal k ilerledikçe EEG bozuklu u artar, komputerize tomografide (KT), magnetik resonansda (MR) özellikle frontal bölgelerde yayg n atrofi görülebilir. Hidrosefalus s kt r. 45
4 EKER, E Hastal n üçüncü döneminde ekstansör planter refleks, üst motor nöron zay fl görülebilir. Hezeyan ve hallusinasyonlar ç kabilir. Fantastik ve çocuksu masal uydurmalar s kça görülür. Demans belirtileri gittikçe belirginleflir. Hasta yata a ba lan r. drar ve gaita enkontinans görülür. Spastik hemiparezi, ilerleyici rijidite, tremor ile emme, yakalama, kavrama refleksleriyle karakterize frontal lop semptomlar ortaya ç kar. Bu son dönem vakalar n n 3/4 ünde grand mal nöbetler vard r. Hasta ileri derecede zay flayarak, kafleksi içinde ölür. Ay r c tan n n beyin tümörü, kronik merkezi sinir sistemi enfeksiyonu, hidrosefalus, serebrovasküler hastal k, metabolik hastal klar, kronik entoksikasyonlar ve kafa travmalar ile yap lmas gerekir. Alzheimer hastal n n Pick hastal ndan ay r m n n gerekir. Alzheimer hastal oldukça s kt r. Pick hastal ise çok seyrek görülür. Demans belirtileri aç s ndan her iki hastal k aç s ndan belirgin bir farkl l k yoktur. Ancak bulgular oldukça spesifiktir. Pick hastal nda süperior temporal girus ile frontal ve temporal bölgelerde yayg n atrofi bulunur. Pick hastal n n terminal döneminde genellikle mutizm görülür. Senil Demans Alzheimer Tip (SDAT) Hastal k ço u kez yafl dolaylar nda bafllar. Kad nlarda erkeklere oranla daha s kt r. Geç bafllayan Alzheimer hastal nda, erken bafllayan vakalarda bulunabilen Mendelian tip geçifl paterni bulunmaz. Ancak son y llarda yap lan çal flmalarda senil tip Alzheimer hastal nda hem senil plaklarda hem de nörofibriler yumaklarda bulunan apolipoprotein E ile E4 alel aras nda kuvvetli bir ba lant vard r. Apolipoprotein geni 19. kromozomda yerleflmifltir. Bu kromozom baz ailesel seyir izleyen Alzheimer hastal n n geç bafllayan tipiyle iliflkili bulunmufltur (Mullan, 1993). Apolipoprotein E4 alel varl Alzheimer hastal nda predispozan faktör olsa da tek bafl na hastal - n oluflmas için yeterli de ildir. Hastal kta görülen patolojik de iflikliklere katk s belirgin de ildir. Senil plaklarda ve norofibriler yumaklarda apolipoprotein E nin bulunuflu patogenezde do rudan do ruya rol oynayabilece ini düflündürür. Muhtemelen amiloidin birikme oran n artt rarak bu rölü oynamaktad r. Öte yandan böbrek dializine al nan hastalarda demans görülme s kl n n artt bilinir. Bu hastalarda beyin alüminyum düzeyleri artm flt r. Senil plak say s nda da artma gözlenmifltir ancak belirgin nörofibriler yumaklar yoktur. Alüminyum tau protein fosforilizasyonunu artt rabilir ve amiloid peptidin oluflmas na yol açabilir (Harrington ve ark., 1994). Bu aç dan alüminyumun 46
5 YAfiLIDA DEMANS Alzheimer hastal n n geliflmesinde çevresel risk faktörü olarak dikkate al nmas gerekir (Garruto ve Braun, 1994). Di er kuvvetli risk faktörleri aras nda yafl, cinsiyet, Down sendromu ve birinci derecede akrabalar aras nda demans anamnezinin bulunmas say labilir. Alzheimer hastas n n do umunda annenin yafl, daha önce s k s k majör depresyon hecmeleri geçirme olas risk faktörleri aras nda say lmaktad r. Çevresel faktörler aras nda öyküde kafa travmas varl ve düflük e itim düzeyi bulunmaktad r (Amaducci ve Lippi, 1994). KL N K Bafllang ç yavafl ve sinsidir. Fakat, bazen hafif bir ateflli hastal k, bir çevre de iflikli i veya eflin ölümü hastal ans z n ortaya ç karabilir. Sinsi bafllayan tipte, ço u kez bafllang çta hafif bir unutkanl k dönemi vard r. Bu erken dönemde hasta entellektüel aç dan kendisindeki de ifliklikleri, bir fleylerin eksildi ini kavrayarak depresyona girebilir. Öte yandan gerçek bir nöroz veya depresyon tablosu demans n bafllang ç belirtisi olabilir. Hastada görülen erken belirtilerin bafl nda, bellek bozukluklar, inatç l k, egoizm ve eski al flkanl klara s k s k ya sar lma vard r. Kaidelere uyan, metodlu çal flan bir kifli ileri derecede da n klafl r. Herfleyi yerinde ve zaman nda yapan yafll, sorumluluktan kaçmaya, üzerine ald görevleri yerine getirmemeye bafllar. Daha uzun süre çal fl r, daha az baflar l olur. Kiflinin kendine olan sayg s azal r, yarat c l k gücü kaybolmufltur. Hekimin erken zihinsel yetersizlik belirtileri gösteren yafll bir kiflide, bir demans sendromu bafllayabilece i konusunda dikkatli olmas gerekir. Hastadaki bu ilk semptomlar hasta çevresince normal yafllanman n belirtileri olarak kabul edilebilir. Yafll l kta görülen benign tip bellek y k m n, senil tip Alzheimer hastal nda görülenden ay rmak gerekir. Benign tip bellek yak m tam de ildir. Dalgalanma gösterir, hasta isim ve yerleri hat rlamada zorluk çeker, fakat yaflanm fl olaylar kolayl kla hat rlar. Senil tip Alzheimer hastal nda bellek y k m k sa zamanda ve fliddetli bir flekilde görülür. Bellek bozuklu u hastan n ailesi ve arkadafllar ile olan iliflkilerini çok çabuk etkiler. Herkes, yafll kiflilerin belle inin uzak geçmiflteki olaylar hat rlamak için bir problem göstermedi ini, buna karfl l k, bugün kendisini kimin ziyaret etti ini veya dün ne oldu unu hat rlayamad n bilir (Ribot kanunu). Yak n zaman belle inin kayb ile ilgili aç klama, beyin dejenerasyonunun gelen uyar lar kay t etmeyi engelledi i ve hat rda tutma ve hat rlama yetene inin bu dejenerasyonun etkisi ile kayboldu u fleklindedir. Bellek kayb na etki eden di er faktörlerden biri de hat rlama yetenekleri üzerine emosyonel de iflikli in etkisidir. Yafll kifliler, çok keder verici, üzüntülü olaylar inkar e ilimindedirler. Bunlar hat rlar na getirmemeye 47
6 EKER, E veya de ifltirmeye çal fl rlar. Bafllang çta bellek y k m, yak n zamanda oluflmufl olaylar ilgilendirir. Uzak hat ralar iyi korunmufltur. Fakat k sa zamanda uzak bellek de y k lmaya bafllar. Hasta özellikle bafllang ç-orta dönemlerde bellek bozuklu unu kapatmak için masallar uydurabilir (konfabulasyon). Hasta, zaman ve yer aç s ndan, bir oryantasyon bozuklu u gösterir. Çocuklar n n, torunlar n n isimlerini veya eflinin, yak n bir akrabas n n ya da arkadafllar n n ölümlerini unutur. Entellektüel y k m ve kiflilik de ifliklikleri ço u kez hastal k iyice yerlefltikten sonra hiç düzelmeden bozulmaya devam eder. Tekrarlay c flekilde, bir amaca yönelik olmayan davran fllar dikkati çeker. Hasta ile karfl l kl görüflme s ras nda mental durumunu örne in oryantasyonunu kontrol etmek için basit bir tak m sorular sorulup, bu sorulara cevap veremedi ini anlad nda k zg nl k belirtileri gösterebilir. Görüflmeyi yar da kesip bulundu u ortam terk edebilir (katastrofik reaksiyon). Huzursuzluk afl r flekilde artar. Psikotik belirtiler görülebilir. Bunlar genellikle paranoid ve hipokondriyak hezeyanlar fleklindedir. Hastan n yaflant s ndaki rutin bozuldu u zaman görülebilen öfke nöbetleri d fl nda, emosyonel aç dan bir küntleflme vard r. Yürüme, elbise giyme ve soyunma gibi basit hareketlerde bile bozukluklar olabilir. Disfazi, agnoziler ve apraksiler oldukça s kt r. Bu fokal semptomlar n ço unlukla daha genç yaflta hastal a yakalananlarda görüldü ü ve daha kötü bir prognoz özelli i tafl d n bilmekteyiz. Hasta genellikle, bafllang çtan itibaren befl y l içinde idrar ve gaitas n tutamayacak hale gelir (gatizm). Ölüm bedenin yata a de en yerlerinde oluflan ülserlerden, enfeksiyon, metabolik bozukluk gibi nedenlerden olur. Reisberg ve ark. (1982) hastal k seyrini yedi ayr evrede de erlendirir. Senil demans n bafll ca özelli i klinik tablonun geriye dönmemesidir. Beyinde dejenerasyon bir kez olufltu mu, bu dejenerasyonun tam olarak iyileflmesi söz konusu olmaz. Fakat, beyin y k m kal c da olsa ve tedavi edilemese de hastalardaki birçok emosyonel ve fiziksel semptomlar n tedavi edilebilece i ve sonunda baz fonksiyonlarda bir dereceye kadar düzelme olabilece- i bilinmektedir. Bu bak mdan, demans hastalar na t bbi oldu u kadar sosyal ve psikolojik aç dan da yaklafl p, hastan n erken tan, prognoz ve tedavi yönünden ayr nt l gözden geçirilmesi gerekir. Bu konu beyin dejenerasyonunun çok yayg n olmad hastal n erken dönemlerinde önemlidir. Bu bak mdan, çal flmac lar, demans n erken belirtileri üzerinde önemle dururlar. Demans n erken belirtileri Tablo 2 de özetlenmifltir. 48
7 YAfiLIDA DEMANS Tablo 2 Demans n erken tan özellikleri Erken özellikler Kognitif alanda Zihinsel yeteneklerde azalma Düflünce ak m n n h z nda azalma Düflüncede fakirleflme Soyut düflünme yetisinin kayb Yak n zaman belle inde azalma Kaydetme, hat rda tutma, hat rlama zorlu u Konular zaman s ras na göre hat rlayamama Dikkati verme ve devam ettirmede zorluk Davran fl ve duygulan m de iflimi Kifliler aras iliflkilerin azalmas Uyar lar yan tlamada azalma Stres s ras nda entellektüel bütünlü ün bozulmas Emosyonel alanda dengesizlik Di er özellikler Oryantasyon bozulmas Karar yetene inin bozulmas Önde gelen belirtiler ve semptomlar Perseverasyon Kavrama yetene inin gittikçe artarak y k lmas Atasözlerinin anlam n söyleyememe Bellek kayb n n artmas Masal uydurma (konfabulasyon) Perseverasyon Gittikçe çevreden çekilme Psödodemansa karfl demans tablosu Katastrofik raksiyon Emosyonel enkontinans Konfüzyon Hastal n metabolik nedenlerle oluflan konfüzyon durumlar nda, afaziden, depresyondan ayr lmas gerekir. Hastal k seyrek de olsa bafllang çta flizofreni, histeri, zeka gerilikleri, paranoid sendrom, parafreni ve Ganser sendromu ile kar flabilir. Alzheimer tipi demans n DSM IV e göre tan kriterleri afla da verilmifltir. Tablo 3 Alzheimer tipi demans (DSM-IV, 1994) A. Afla dakilerden her ikisinin bulunmas ile belirli ço ul kognitif defisitin geliflmesi 1) Bellek bozuklu u (yeni bilgiler ö renme ya da daha önceden ö renilmifl bilgileri an msama yetisinde bozulma) 2) Afla daki kognitif bozukluklar ndan birinin (ya da daha fazlas n n) bulunmas a) Afazi (dil bozuklu u) b) Apraksi (motor ifllevlerde bozukluk olmamas na karfl n motor etkinlikleri yerine getirme yetisinde bozulma) c) Agnozi (duyu ifllevlerinde bozukluk olmamas na karfl n nesneleri tan yamama ya da tan mlayamama) d) Yönetsel ifllevlerde bozukluk (yani tasarlama, organize etme, s raya koyma, soyutlama) B. A1 ve A2 tan ölçütlerinde sözü edilen kognitif bozukluklar n her biri toplumsal ya da mesleki ifllevsellikte belirgin bir bozuklu a neden olur ve önceki ifllevsellik düzeyinde belirgin bir düflme olur. C. Aflama aflama bafllar ve sürekli kognitif bir düflme görülür. D. A1 ve A2 tan ölçütlerinde sözü edilen kognitif bozukluklar afla dakilerden herhangi birine ba l de ildir. 1) Bellekte ve biliflte ilerleyici bozukluklara neden olan merkezi sinir sistemini ilgilendiren di er durumlar (örn. serebrovasküler hastal k, Parkinson hastal, Huntington hastal, subdural hematom, normal bas nçl hidrosefali, beyin tümörü) 2) Demansa neden oldu u bilinen sistemik durumlar (örn. hipotiroidizm, vitamin B12 ya da folik asit eksikli i, niasin eksikli i, hiperkalsemi, nörosifiliz, HIV infeksiyonu) 3) Madde kullan m n n yol açt durumlar E. Bu bozukluklar sadece deliriumun gidifli s ras nda ortaya ç kmamaktad r. F. Bu bozukluk baflka bir Eksen I bozuklu uyla daha iyi aç klanamaz (örn. majör depresif bozukluk, flizofreni). 49
8 EKER, E MULT - NFARKT DEMANS Eskiden aterosklerotik demans ad verilen vakalar bugün vasküler ya da multi-infarkt demans (MID) terimi ile tan mlanmaktad r. (Hatchinski ve ark., 1974). Bu vakalar tüm demans vakalar n n yaklafl k %25 ini olufltururlar. Hastal k ço unlukla birden bafllar. Multi-infarkt demansta temel özellik entellektüel y k m n zaman zaman artmas, zaman zaman da düzelir gibi olmas d r (stepwise downhill course). Hastal n erken döneminde baz kognitif fonksiyonlar sa lam kalabilir (patchy deterioration). Fokal nörolojik belirtiler görülebilir. Hastal k beynin yayg n serebral aterosklerozundan çok, beyinde yer yer tekrarlanan çok say da ufak infarktüslerden oluflur. Hangi bölgede infarktüsler çok s k olursa, o bölgeye ait belirtiler ön planda olur. Bu infarktüslerin ço u klinik olarak kendini göstermez. Bafllang ç yafl ço u kez, primer idiopatik demanstan daha erkendir. Hipertansiyon, ekstrakranial vasküler bir hastal k, emboliye yol açabilen bir kalp hastal multi-infarkt demansa zemin haz rlayabilir. Fokal nörolojik belirtiler aras nda en s k görüleni, monopareziler veya hemiparezilerdir. Ayr ca refleks asimetrileri, ekstansör planter cevaplar, dizartri ve küçük ad mla yürüyüfl oldukça s kt r. Dizatri, disfazi ve gülme-a lama nöbetleriyle karakterize psödobulber paralizi tablosu görülebilir. Zaman zaman konfüzyon nöbetleri ortaya ç kabilir. Bütün bu belirtiler Hachinski nin iskemik-skor ölçe inde gösterilmifltir (Tablo 4). Tablo 4 skemik skor* (Hatchinski ve ark., 1975). Özellik Ani bafllang ç Bozukluklar n zaman zaman düzelme göstermesi arkadan klinik tablonun fliddetlenmesi Seyrin dalgal oluflu Geceleri oluflan konfüzyon Kiflili in nisbeten korunmas Depresyon Somatik yak nmalar Emosyonel enkontinans Hipertansiyon veya hipotansiyon anamnezi nmeye ait anamnez Birlikte aterosklerozun olmas Fokal nörolojik semptomlar Fokal nörolojik belirtiler Puan *7 den daha fazla bir skor multi-infarkt demans tan s lehinedir. 50
9 YAfiLIDA DEMANS Senil tip Alzheimer demansla, multi-infarkt demans n ayr lmas afla daki özelliklere göre yap l r: Alzheimer demans n kad n hastalarda daha s k görülmesine karfl n, multi-infarkt demansa erkeklerde daha çok rastlan r. Alzheimer hastal nda yaflam süresi daha k sad r. Multi-infarkt demanslarda bafllang ç ço u kez anidir. Klinik tablo dalgalanma gösterir. Geçici ve/veya kal - c nörolojik belirtilerle birlikte olan beyin infarktüslerine multi-infarkt demansl larda s kl kla rastlan r. Alzheimer hastal na oranla, multi-infarkt demansta içgörü ve kiflili in oldukça iyi korunmufl oldu u dikkatili çeker. Buna karfl n mizaçta çabuk de iflmeler görülür. Belirgin flekilde depresyon ve anksiyeteye rastlan r. Bazen kontrol edilemeyen emosyonel patlamalar olur (emosyonel enkontinans). Fokal beyin bozukluklar da multi-infarkt demansta s kl kla görülebilir. Ayr ca bedenin de iflik yerlerinde arterioskleroza ba l belirtiler görülebilir. Ancak ayn hastada hem multi-infarkt demans ve hem de Alzheimer hastal %20 oran nda bulunabilir. Bölgesel kan ak m çal flmalar (PET ve SPECT) ve patolojik araflt rmalar AD ve MID ay r m n kesinlefltirir. DSM-IV e göre vasküler demans tan kriterleri afla da verilmifltir. Tablo 5 Vasküler demans kriterleri (DSM-IV, 1994) A. Afla dakilerden her ikisinin bulunmas ile belirli ço ul kognitif defisitin geliflmesi 1) Bellek bozuklu u (yeni bilgiler ö renme ya da daha önceden ö renilmifl bilgileri an msama yetisinde bozulma) 2) Afla daki kognitif bozukluklar ndan birinin (ya da daha fazlas n n) bulunmas a) Afazi (dil bozuklu u) b) Apraksi (motor ifllevlerde bozukluk olmamas na karfl n motor etkinlikleri yerine getirme yetisinde bozulma) c) Agnozi (duyu ifllevlerinde bozukluk olmamas na karfl n nesneleri tan yamama ya da tan mlayamama) d) Yönetsel ifllevlerde bozukluk (yani tasarlama, organize etme, s raya koyma, soyutlama) B. A1 ve A2 tan ölçütlerinde sözü edilen kognitif bozukluklar n her biri toplumsal ya da mesleki ifllevsellikte belirgin bir bozuklu a neden olur ve önceki ifllevsellik düzeyinde belirgin bir düflme olur. C. Serebrovasküler hastal düflündüren ve bu bozuklukla etyolojik olarak iliflkili oldu u yarg s na var lan fokal nörolojik belirti ve bulgular (örn. derin tendon reflekslerinde artma, ekstansör planter yan t, psödobulber palsi, yürüme bozukluklar, bir ekstremitede zay fl k) ya da laboratuvar kan tlar (örn. korteksi ve alt ndaki beyaz cevheri tutan multipl infarktlar vard r.) D. Bu bozukluklar sadece deliriumun gidifli s ras nda ortaya ç kmaktad r. DEMANSTA TANI Demans sendromlar n n tan s iki basamakl d r. Herfleyden önce sendrom belirtilerinin iyi tan nmas gerekir. kinci basamakta spesifik organik etiyoloji ortaya konulmal d r. Çeflitli hastal klar demansa neden olurlar. Bu nedenleri daha önce belirtmifltik (Tablo 1). Önceden tan konulup, tedavi edilebilen demans vakalar tüm demans hastalar n n %10-15 ini olufltururlar. Ayr ca psödodemans durumunu da unutmamak gerekir. Burada tan ve tedavi çok gecikirse, geriye dönüfltürülemeyen beyin hasar oluflabilir. Tedavi edilebilir de- 51
10 EKER, E mans sendromlar n n nedenleri, al nabilinirse, hastadan ve özellikle yak n akrabalardan al nacak ayr nt l bir anemnezden, fiziksel ve nörolojik muayeneden, rutin laboratuvar ve özel tetkiklerden yararlanarak ortaya konulabilir. Demansta yap lmas gereken tetkikler Tablo 6 da gösterilmifltir. Tam oluflmufl demans psikiyatrik muayene ile kolayl kla tan n rsa da, erken semptomlar fonksiyonel bir hastal (depresyon) düflündürebilir. Hekim daha önce çok s k bedensel flikayetleri olmayan ve son zamanlarda bir fiziksel hastal n bilinen belirtilerine uymayan yak nmalar olan bir yafll da demanstan flüphelenmelidir. Ayn flekilde daha önce psikiyatrik hastal k anemnezi vermeyen, ancak son zamanlarda belli bir psikiyatrik tabloya sokulamayan belirtiler gösteren yafll da demans aç s ndan araflt r lmal d r. Hastan n özellikle, yüksek entellektüel fonksiyonlar üzerinde durularak psikiyatrik muayenesi yap l r. Demans n psikometrik de erlendirilmesi Demans hastalar n fonksiyonel psikiyatrik hastal klardan ay rd etmek için kullan lan yard mc muayene tekniklerinin bafl nda psikolojik testlerin uygulanmas gelir. Demans hastalar na test uygulamada dikkat edilecek baz noktalar vard r. Testin sa l kl bir flekilde yap lmas için, hasta ile belirli bir zaman içinde iletiflim kurmak gerekir. Bir çok yafll demans hastas ile uzun süre iletiflim kurulamayaca bilinir. Yafll da test uygulamas nda karfl lafl lan zorluklardan biri de, genç veya orta yafll eriflkinler için saptanan normlar n yafll kiflilerin de erlendirilmesinde kullan lmas d r. Fakat böyle normlar ço- unlukla fonksiyonel hastal olan bir yafll n n, organik beyin y k m olan bir kifli gibi de erlendirilmesine yol açabilir veya bu kifliler nörotik olarak s n fland r labilir. Yafll larda kullan lan en standart test bataryalar n n birçok bölümü için normal de erler özellikle 75 yafl ve üstünde bulunanlar için saptanmam flt r. Bu yüzden belli bir performans n belli bir yafl dilimi içinde bulunanlar için normal olup olmad n saptamak ço u kez zordur. Yafll hastalarda organik ve fonksiyonel bozukluklar aras nda psikolojik testlerle ay r m yapman n zorluklar ndan biri de, organik hastal k grubu için tipik oldu u bilinen hatalar ayn oranda fonksiyonel hastal k grubu içinde olan yafll lar n da göstermesidir. Psikometrik testlerin esas gelifltirildi i toplumdan farkl bir topluma uygulanmas nda baz zorluklar n ç kabilece ini de belirtmek gerekir. Testi uygulayan kifli genç eriflkinler ile yafll lar aras nda test kabul etme motivasyonlar ndaki farkl l klar nedeni ile ortaya ç kacak engelleri de dikkate almal d r. Ay- 52
11 YAfiLIDA DEMANS Tablo 6 Demans hastalar nda yap lmas gereken muayene ve laboratuvar araflt rmalar Ayr nt l hasta anamnezi; fizik, nörolojik muayene ve mini mental durum muayenesi Kullan lan ilaçlar n araflt r lmas ve mümkünse kandaki düzeylerinin saptanmas Kan düzeyi de erlendirmeleri: Rutin olarak Sedimantasyon dahil rutin kan tablosu Kanda üre, kreatinin, elektrolitler, bilirübin, albümin/globülin B12 vitamini ve folat düzeyi Tiroid fonksiyonlar n n araflt r lmas Sifiliz ve A DS testleri Gerekiyorsa ve yap labiliyorsa Antinüklear antikorlar LE hücreleri Kan gazlar A r madenler ve toksik maddelerin araflt r lmas Elektrokardiografi ve akci er grafisi KT (endikasyon yoksa kontrast madde vermeden) veya MR EEG ve endikasyon varsa lomber ponksiyon Psikometrik de erlendirme (demans ortaya koyan çeflitli ölçekler ve yüksek entellektüel fonksiyon bozukluklar n ortaya koyan özel testler) r ca kiflinin dikkat durumu birçok de erlendirme iflleminin geçerlili ini etkileyebilir. Yafll lardaki duygusal ve motor bozukluklar n yüksek oranda olmas n n da test sonuçlar na etki edebilece ini düflünmek gerekir. Testin sunufl flekli de önemlidir. Yafll kiflilerde testlerin görsel olarak sunulmas ndan çok, iflitsel olarak sunuldu unda daha fazla performans n görülece i bildirilmifltir. Sözel ö renme testlerinin, normal yafll larla beyin y k m olan yafll lar ay rmada de erleri vard r. Sözel ö renme testlerini sunarken destekleyici bir ön konuflma yap lmas n n yafll n n gösterece i performansta artmaya yol açaca bilinmektedir. Yafll lar n psikometrik de erlendirilmesinde sosyo-ekonomik durum ve e itim düzeyinin dikkate al nmas gerekir. Sosyo-ekonomik durum ve e itimin düflük düzeyde olmas, yafll da bir patolojinin yoklu unda bile, testlerde patoloji lehine sonuçlar al nmas na neden olabilir. Bu bak mdan yafll larda kullan lan testlerin ve soru ölçeklerinin sosyo-ekonomik durum ve e itim düzeyi ile etkilenmemeleri gerekir. Son y llarda yafll demans hastas n n kognitif de erlendirilmesi için basit, kolayca uygulanan ve puanlanan çeflitli ölçekler ortaya at lm flt r. Bunlar n ço u WAIS ile yüksek korelasyon göstermifllerdir. Bunlar aras nda olan Mini-Mental durum testi vard r (Folstein ve Folstein, 1975). Test k sa ve 53
12 EKER, E de erlendirilmesi kolay bir testtir. E itim ve kültür düzeyi ile fazla etkilenmez. Kognitif alan n çeflitli yönlerini kantitatif olarak ortaya koyar. Testten elde edilen toplam puan 30 dur. Test üzerinde çal flan araflt rmac lar 20 puan ve alt ndaki de erlerin Alzheimer hastal, psödodemans ve kronik flizofrenide bulunabilece ini bildirirler. DEMANSTA TEDAV Bir bunama tablosu içine girmifl yafll n n belle i ve di er yüksek zeka fonksiyonlar y k ld ndan, günlük hayatla ilgili sorunlar anlamas ve çözmesi zorlafl r. Yafll n n kendi bafl na yaflam n sürdürmesi zor olur. Yafll baflkalar na ba ml hale gelir. Bunamal hasta kendine bakamaz, iyi beslenemez. En hafif geçebilecek beden hastal klar na karfl dirençsizdir. laçlar n muntazam alamaz, hastal k ilerledikçe beslenme ve elbiselerini giyip, ç karma gibi en basit günlük faaliyetlerde bile baflkalar n n yard m na ihtiyaç duyar. Bunamal hastaya destek aile üyelerinden, akrabalardan, komflulardan, gönüllü yard mda bulunmak isteyen kiflilerden gelir. Hastan n yak nlar ve çevresi mümkün oldu u kadar bunamal yafll hastay evde tutmaya çal flmal, bak m n evde yapmal d rlar. Bu durum dünyan n her yerinde böyledir. Özellikle hafif ve orta derecede bunama tablosu olan bir yafll y sürekli olarak bir hastaneye veya yafll lar evine yat rmak, hastal n artmas na neden olmakta, yafll n n kalm fl olan yeteneklerinin k sa zamanda kaybolmas na yol açmaktad r. Bu durumda bunamal hasta baflkalar na daha ba ml hale gelmektedir. Ancak demans hastas na evde yap lmayan baz tan ve araflt rma yöntemleri uygulanacaksa ya da hastada bunama durumuna ilaveten tedavisi ev ortam nda yap lamayan bir beden hastal ortaya ç km flsa veya hasta sürekli sald rgan davran fllarda bulunuyorsa geçici olarak bir kuruma yat r l r. Öte yandan hastaya bakanlar bir süre rahatlatmak için yafll bunamal hasta bir hastaneye veya yafll lar evine al nabilir. Bunamal hastan n aile ve yak n çevresinden gelebilecek hiç bir deste i yoksa sürekli olarak bir kurumda bak labilir. Hastal ilerlemifl bir bunama hastas n bar nd rabilecek, ona t bbi ve psikolojik tedaviyi yapabilecek kurumlar ülkemizde ne yaz k ki yoktur. Demansta en s k rastlanan sorunlarla nas l bafledilece i konusuna girmeden önce tadavide yard mc olacak noktalar üzerinde durulmal d r: Hekim, yafll da sadece yak n zamanda ç km fl zihinsel bozukluklar ve t bbi sorunlar n nedenleri üzerinde durmamal, ayr ca hastan n ekonomik, sosyal ve legal sorunlar na da e ilmelidir. Hekim, hasta yak nlar n n ve gönüllü kurum ve kiflilerin yafll ya nas l yard m edebilecekleri konusunda da bilgi toplamal d r. 54
13 YAfiLIDA DEMANS Hastan n kardiovasküler, renal ve solunum sistemlerine özel dikkat verilerek fiziksel sa l n n en iyi flekilde sürmesine çal flmal d r. Yeterli beslenmeye ve difl bak m na dikkat edilmelidir. Yüksek oranda çeflitli vitaminleri ve mineralleri içeren preparatlar muntazam flekilde verilmelidir. Uygun iflitme aleti ile iflitme zay fl düzeltilmeye ve katarakt gibi durumlarla bafledilmeye çal fl lmal d r. Günlük aktiviteler hastan n kendine olan güvenini artt r c ve hastan n çevreyi, en az düzeyde de olsa, kontrol edici özellikler tafl mal d r. Hastan n aktiviteleri hastan n istekleriyle ve kalm fl olan yetenekleriyle uyumlu olmal - d r. Hasta afl r u rafllardan ve afl r uyar lardan korunmal d r. Öte yandan sosyal izolasyondan ve duyu yoksunlu undan da kaç nmal d r. Hastada uzun zamandan beri bulunan karakter özelliklerini de ifltirme giriflimlerinin yarar yoktur. Hastaya otoriter bir tutum içinde yaklafl lmamal - d r. Hiddet belirtileri, çabuk sinirlenme, sald rganl k gibi davran fl belirtileri demans tablosu kötüleflti i zaman daha belirgin hale gelebilir. Özellikle hastaya bakanlar n bu tip olumsuz emosyonel belirtileri ve davran fllar do rudan do ruya kendilerine yönelmifl olarak de erlendirmemeleri gerekir. Bilindi i gibi, yafll kifliler ço u kez çeflitli sistemleri ilgilendiren rahats zl klar için çeflitli ilaçlar kullan rlar. Bu ilaçlar n tedavi edebildikleri sorunlardan daha fazla sorunlar yaratabilece i düflünülmelidir. Bu aç dan yafll n n ald tüm ilaçlar s k s k gözden geçirilmelidir. Özellikle vasküler demans n tedavisinden önce ekstrakraniyal serebrovasküler t kay c olaylar n bulunabilece i ihtimali dikkate al nmal d r. Örne in, karotis arterlerinin aterosklerozu gibi. Bu durumda serebral kan ak m tayini gibi özel araflt rmalar gerekebilir. Kayna ne olursa olsun oluflabilecek hipotansiyon epizodlar üzerinde de önemle durulmal d r. Çünkü bu durumlarda beynin yeteri kadar oksijenlenmesi engellenir veya daha önceden var olan beynin oksijen alma durumunda daha da düflme olur. Evde bak lacak demans hastas nda en s k görülen ve bafledilmesi gereken problemleri flöyle s ralayabiliriz. Uyku bozuklu u en s k rastlanan sorundur. Uykusuzlu un ilaç tedavisini bir uzman doktorun yapmas gerekir. Hafif ve orta derecede uyku bozukluklar nda hasta yak nlar n n hastan n bafl nda sakin bir sesle, sab rla konuflmas hastan n uykuya dalmas n kolaylaflt r r. Barbitüratlardan kaç nmal d r. Uzun etkili benzodiazepinler konfüzyona, kuvvet azalmas na ve koordinasyon bozuklu una yol açabilir. K sa etkili benzodiazepinler denenebilir. Tioridazin de verilebilir. 55
14 EKER, E drar tutamama durumu da s k rastlanan bir sorundur. Baz araflt rmac lar üriner inkontinans n, mesane disfonksiyonundan çok hastan n agnozi ve apraksi kusuru nedeniyle ortaya ç kt n ileri sürmektedirler. Gaita tutamama durumu, hastan n yediklerinden dolay s k s k ishal olmas ndan kaynaklanabilir. Bu durum demans tablosunun oldukça ilerledi ini gösterir. Hastan n huzursuzlu u, gözlem alt nda d flarda dolaflmas na imkan sa lan rsa hafifleyebilir. fiayet hastan n huzursuzlu u sürekli ise ajite-agresif tutum ve davran fllar, afl r hareketlilik içinde bir afla, bir yukar dolaflma, sald rganl artt ran hezeyanlar, hallusinasyonlar varsa antipsikotikler verilebilir. Antipsikotiklerin etraf rahats z edici ajite olan demans hastal klar nda etkisinin, bu ilaçlar n daha genç flizofrenik ve di er psikotik rahats zl olan hastalara oranla, belirgin olarak daha az oldu u görülür. Plasebo-kontrollü çal flmalarda elde edilen sonuçlara göre antipsikotiklerin etkisi orta derecededir. Yan etkiler fazlad r. Bu konuda yap lm fl literatür derlemeleri vard r (örne in Raskind, 1993). Alzheimer hastal nda rahats z edici ajite davran fllarla bafletmek için trazodone, valproate, carbamazepine, benzodiazepinler ve buspirone de verilmifltir. Ancak bu ilaçlarla iyi planlanm fl, plasebo kontrollü çal flmalardan elde edilmifl sonuçlar yoktur. Antipsikotikler içinde en çok kullan lan haloperidol dur. Günde mg aras nda de iflen miktarda verilebilir. Özellikle günde 3 mg n üstünde haloperidol un demansl hastalarda belirgin ekstrapiramidal belirtiler yapaca n ve orta derecede kognitif fonksiyonu bozabilece ini unutmamak gerekir. Antipsikotikler aras nda günde mg kadar thioridazine de denenebilir. Sürekli sald rganl k nöbetleri oluyor ve bu nöbetler tedaviye dirençli ise yafll y bir kuruma yat rmak gerekebilir. Baz hastalar ev ortam nda sürekli huzursuzluk gösterirler, gerginlik içindedirler. Ayn hasta hastane ortam nda ise sakin bir tutum içinde olabilir. Bu durumda hastan n aile bireyleri ile çat flma içinde oldu u düflünülebilir. Bu hastay böyle bir ortamdan almak gerekir. Hastan n huzursuzlu u baz basit beden hareketleri ile azalt labilir. Hastaya sakin ve sayg l bir yaklafl m hastan n sald rganl n azaltabilir. Hastay sab rla dinlemek, ö renmek istediklerine ve sürekli sordu u sorulara sakin cevaplar vermek ço u kez ilaçtan daha faydal d r. 56
15 YAfiLIDA DEMANS Demansta kognitif y k m n ilaçla tedavisi Dihidroergo türevlerinin Alzheimer hastal ndan çok multi-infarkt demansta kullan lmas akla daha uygun gelmektedir. Ancak bunlar n multi-infarkt demansta yararl olduklar konusunda flüpheler vard r. Nootropikler: Nootropik sözcü ü Yunanca kökenlidir, akla do ru, akla yönelme anlam na gelir. Kelime, beynin ba lay c ve bütünlefltirici fonksiyonlar üzerine etki eden maddeler için kullan lmaktad r. Bu alanda prototip ilaç pirasetamd r. Pirasetam (2-oxo-pyrrolidine acetamide), gamma-aminobutyric acid (GABA) n n siklik bir türevidir. Günde 2-4 g verilen pirasetam n özellikle hafif derecede kognitif y k m gösteren yafll lar n davran fllar nda ve yüksek entellektüel fonksiyonlar üzerinde olumlu bir etkisi oldu unu bildiren çal flmalar vard r. lac n ilerlemifl demans vakalar nda bir etkisi bulunmad anlafl lm flt r. Yüksek entellektüel fonksiyonlar üzerine olabilece i düflünülen endojen nöropeptidlerle yap lan çal flmalara son y llarda oldukça s k rastlanmaktad r. Ancak nöropeptidlerin insan kognitif fonksiyonlar üzerindeki etkileri araflt - r lma dönemindedir. Nörotransmiterler: Alzheimer hastal nda korteks ve hipokampusun birlefltirici alanlar nda baflta asetil kolin olmak üzere noradrenalin ve 5-HT de belirgin bir azalma oldu u bilinir (Terry ve ark., 1994) ayr ca beyin glutamat ve somatostatin düzeyinde de azalma vard r. Noradrenalin ve 5 HT kayb Alzheimer hastal nda depresyon ve agresyon gibi non-kognitif semptomlar n oluflmas na neden olabilir (Perry ve Perry, 1994). Alzheimer hastal nda presinaptik kolinerjik sistemdeki y k m n bellek bozulmas na yol açt bilinmektedir. Asetilkolin sentezinde, ChAT (cholin acetyl transferase) enzimi sorumludur. Alzheimer hastalar n n beyinlerinde bu enzimin belirgin flekilde eksik oldu u gösterilmifltir. Alzheimer hastal nda özellikle temporal lopta kolinerjik nöronlarda belirgin bir kay p vard r. Antikolinerjik ilaçlar genel t pta çok s k kullan l rlar. Psikiyatride yaz lan ilaçlar n %50 sinden fazlas nda ekstrapiramidal yan etkileri önlemek için kullan - l rlar. Öte yandan birçok psikotropik ilac n antikolinerjik özellikleri vard r (örne in amitriptilin, tioridazin gibi). Skopolamin gibi kan beyin seddini geçebilen antikolinerjik maddelerin insanda amnezik bir sendrom oluflturdu u bilinmektedir. Genç gönüllülerde skopolamine nin senil demansa çok benzeyen bellek bozukluklar oluflturdu u gösterilmifltir. 57
16 EKER, E Alzheimer tipi senil demansta prekolinerjik yollarda bozuklukla ilgili varsay m üzerine, hastalara beyin asetilkolin sentezini h zland rmak için lesitin ve kolin verilmifltir. Ancak bir yarar olmad klar anlafl lm flt r. Hastal n tedavisinde son y llarda kullan lan, kolinerjik aktiviteyi artt ran takrin hidroklorür (1,2,3,4-tetra hidro-9-akridinamin monohidroklorür monohidrat) güçlü, merkezi ve geri dönüflebilir etkili bir asetil kolinesteraz inhibitörüdür. laç tek bafl na ya da lesitin ile birlikte AD vakalar n n tedavisinde kullan lmaktad r. lac n karaci er üzerinde toksik etkisi vard r. Bunun için takrin alan hastalarda haftada bir alanin amino transferaz ölçümleri yap lmal d r. Son y llarda sinir büyüme faktörü (Nerve Growith Factor), anti-inflammatuar ilaçlar, antioksidanlar, östrojen amiloid oluflumu engelleyen ilaçlar ve tau fosforalizasyonunu engelleyen ilaçlar üzerinde yo un çal flmalar vard r (Demansta tedaviler için Developments in Dementia and Fuctional Disorders in the Elderly, edited by Raymond Levy and Robert Howard, 1995). Antikoagülanlar, serebrovasküler iskeminin ve Alzheimer demans n tedavisinde kullan lm flt r. Literatür gözden geçirildi inde trombo-embolik komplikasyonlu arteriosklerozu olan yafll hastalarda antikoagülan tedavinin yararl oldu una ait çeflitli yay nlar vard r. Ancak yafll larda kolayl kla bu tedavi esnas nda hemorajiler oluflabilece i unutulmamal d r. Multi-infarkt demans vakalar nda düflük doz aspirin önerilmektedir. KAYNAKLAR 1. Amerikan Psikiyatri Birli i: Mental Bozukluklar n Tan sal ve Say msal Elkitab, Dördüncü Bask (DSM-IV). Amerikan Psikiyatri Birli i, Washington DC, 1994 ten çeviren Köro lu E, Hekimler Yay n Birli i, Ankara, Bissette G. Chemical messangers. Busse EW, Blazer DG (ed): Textbook of Geriatric Psychiatry de, Amerikan Psychiatric Pres, Washington, 1996, s Hachinski VC, Iliff LD, Zilhka E ve ark. Cerebral blood flow in dementia. Arch Neurol 1975; 32: Mullan MJ. Molecular pathology of Alzheimer s disease. Int Rev Psychiatry 1993; 5: Schneider L, Tariof P. Treatment of dementia in Clinical Geriatric. Psychopharmacology, Third Ed. Carl Salzman, Williams & Wilkins Philadelpihia, 1998;
BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.
Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu
DetaylıGÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman
GÖRÜfiLER Uzm. Dr. Özlem Erman Son y llarda dünyadaki h zl teknolojik geliflmeye paralel olarak t p alan nda da h zl bir de iflim yaflanmakta, neredeyse her gün yeni tan, tedavi yöntemleri, yeni ilaçlar
DetaylıCO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?
CO RAFYA GRAF KLER ÖRNEK 1 : Afla daki grafikte, y llara göre, Türkiye'nin yafl üzerindeki toplam nufusu ile bu nüfus içindeki okuryazar kad n ve erkek say lar gösterilmifltir. Bin kifli 5. 5.. 35. 3.
DetaylıLENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.
LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,
DetaylıÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR
ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid
DetaylıDeomed Medikal Yay nc l k
Deomed Medikal Yay nc l k Schiltenwolf / Henningsen Muskuloskeletal A r lar Biyopsikososyal Yaklafl mla Tan ve Tedavi Türkçe Editörü / M. Sar do an Çeviri / A. Kasabal gil 16.5 x 24 cm, XVI + 320 Sayfa
DetaylıOkumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1
Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62
DetaylıYAŞLILIKTA SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR. Prof. Dr. Mehmet Ersoy
YAŞLILIKTA SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR Prof. Dr. Mehmet Ersoy DEMANSA NEDEN OLAN HASTALIKLAR AMAÇ Demansın nedenleri ve gelişim sürecinin öğretmek Yaşlı bireyde demansa bağlı oluşabilecek problemleri öğretmek
Detaylıfiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)
over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda
DetaylıHepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.
Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla
DetaylıÜN TE V SOSYAL TUR ZM
ÜN TE V SOSYAL TUR ZM Bu ünitede turizmin çeflitlerinden biri olan sosyal turizmi daha ayr nt l bir flekilde ö renip, ülkemizdeki sosyal turizmin geliflimi hakk nda bilgiler edinece iz. Ç NDEK LER A. S
DetaylıKISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul
KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin Madde: Her bir ampul 1000 mg Kolin alfoskerat a
DetaylıMerkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar
Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H
Detaylı256 = 2 8 = = = 2. Bu kez de iflik bir yan t bulduk. Bir yerde bir yanl fl yapt k, ama nerde? kinci hesab m z yanl fl.
Bölünebilme B ir tamsay n n üçe ya da dokuza tam olarak bölünüp bölünmedi ini anlamak için çok bilinen bir yöntem vard r: Say - y oluflturan rakamlar toplan r. E er bu toplam üçe (dokuza) bölünüyorsa,
DetaylıYAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,
DetaylıBAfiA RILI HASTANIN DE ERLEND R LMES
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Bafl A r lar - Bafl Dönmeleri Sempozyumu 10-11 Aral k 1998, stanbul, s. 15-20 Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
DetaylıDemans ve Alzheimer Nedir?
DEMANS Halk arasında 'bunama' dedigimiz durumdur. Kişinin yaşından beklenen beyin performansını gösterememesidir. Özellikle etkilenen bölgeler; hafıza, dikkat, dil ve problem çözme alanlarıdır. Durumun
DetaylıPnömokokal hastal klar
Pnömokokal hastal klar HASTALIK Pnömokokal hastal klar n etkeni nedir? Pnömokokal hastal klara Streptococcus pneumoniae ad verilen bir bakteri neden olur. Bu bakterinin 80 den fazla tipi vard r. Bunlar
DetaylıŞeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir?
Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı Hayatınız boyunca öngöremediğiniz ve hayat kalitenizi düşürecek pek çok sorun yaşayabilirsiniz. Şeker hastalığı(kısa olarak Diyabet diyebiliriz) ve obezite
DetaylıÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM
ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,
DetaylıOYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.
OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin
DetaylıBALIK YAĞI MI BALIK MI?
BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda
DetaylıKent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi!
Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! www.kenthospital.com Kent Hastanesi, hepimizden önce çocuklarımızın hastanesi! Çünkü, çocuklarımız, hepimizin geleceği! Kuruluşumuzdan bu yana
DetaylıHiçbir zaman Ara s ra Her zaman
Ö RETMEN ÖZ DE ERLEND RME FORMU K fi L K ÖZELL KLER flimi seviyorum. Sab rl y m. Uyumluyum. fl birli ine aç m. Güler yüzlüyüm. yi bir gözlemciyim. yi bir planlamac y m. Çocuklara, ailelere, meslektafllar
DetaylıANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ
ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ Kuruluş : 27 Ekim 1989 Adres : Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Kampüsü Dikimevi - Ankara Tel : 363 03 26-363 03 27 ANKARA ÜNİVERSİTESİ
DetaylıACİL SERVİSTE NÖBET YÖNETİMİ UZ DR SEMRA ASLAY YDÜ HASTANESİ ACİL SERVİS MART 2014
UZ DR SEMRA ASLAY YDÜ HASTANESİ ACİL SERVİS MART 2014 Nöbet Beyin hücrelerindeki aşırı ve anormal elektrik deşarjına bağlı olarak serebral fonskiyonların baskılanması ile sonuçlanan bir durum Epilepsi
DetaylıGENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL
Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading
DetaylıDeomed Yay nc l k. Birinci bask Deomed, 2011.
Deomed Yay nc l k Çifçili (Ed.) Aile Hekimleri için Yafll Sa l na Bütüncül Yaklafl m 16.5 x 24 cm, XII + 340 Sayfa 62 Resim, 49 Tablo, 17 fiekil 28 Yazar Kat l m yla ISBN 978-975-8882-36-6 Birinci bask
DetaylıYAfiLIDA H PERTANS YON VE TEDAV S
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Geriatrik Hasta ve Sorunlar Sempozyumu 12-13 Kas m 1998, stanbul, s. 15-19 Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
DetaylıGirifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu
G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk
DetaylıHart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.
Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,
DetaylıTablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri
2 DENET M TÜRLER 2.DENET M TÜRLER Denetim türleri de iflik ölçütler alt nda s n fland r labilmektedir. En yayg n s n fland rma, denetimi kimin yapt na ve denetim sonunda elde edilmek istenen faydaya (denetim
DetaylıRomatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit
www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı
DetaylıUygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler
Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba
DetaylıDers 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac
Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun
DetaylıVeri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün
Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi
DetaylıDÖNEM V NÖROPSİKİYATRİ
DÖNEM V NÖROPSİKİYATRİ STAJ KURULU AMAÇ VE HEDEFLERİ AMAÇ: Nörolojik yapı ve fonksiyonlar hakkındaki temel bilgileri pekiştirmek, nörolojik muayene ve psikiyatrik görüşme yapma, elde edilen verileri yorumlama
DetaylıKadın İdrar İnkontinansı. Dr. M.NURİ BODAKÇİ
Kadın İdrar İnkontinansı Dr. M.NURİ BODAKÇİ Genel populasyonun çoğunda özellikle kadınlarda ve yaşlılarda mesane disfonksiyonu vardır. ICS üriner inkontinansı; objektif olarak gösterilebilen ve sosyal
DetaylıEGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ
EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar
DetaylıŞeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri
ÖNEMLİ! İlaçlarınızı düzenli kullanmanız çok önemlidir. Kilonuza dikkat ediniz. Ani bir kan şekeri düşmesi (hipoglisemi) durumuna karşı yanınızda her zaman birkaç adet şeker bulundurunuz. Mutlaka egzersiz
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m
Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m 1.0 Girifl 1.1 Bu K lavuz Notu nun (KN) amac finansal raporlama için De erleme Raporu nu kullananlar ve haz rlayanlar Uluslararas
DetaylıUnutkanlıktan Bunamaya
Unutkanlıktan Bunamaya Doç.Dr.Lütfü Hanoğlu İstanbul Medipol Üniversitesi 8 Mayıs 2014 Beyin yılı Nörolojik hastalıklar Bilinçlendirme Sempozyumu Bunama Nedir? Akli melekelerde giderek ilerleyen zayıflama/kayıplarla
Detaylı08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D
VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem
Detaylı2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL
2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU
DetaylıKOOPERAT F GENEL KURUL TOPLANTISINA KATILMA VE OY HAKKI BULUNAN K MSELER
KOOPERAT F GENEL KURUL TOPLANTISINA KATILMA VE OY HAKKI BULUNAN K MSELER Merdan ÇALIfiKAN* I. G R fi 1163 say l Kooperatifler Kanunu na göre kooperatiflerin zaruri 3 organ bulunmaktad r. Bunlardan en yetkili
DetaylıSunum Planı. Yoğun Bakımda Psikolojik Tehditler. Sunum Planı. Klinik tablolar. Deliryum 27/04/16
Sunum Planı Yoğun Bakımda Psikolojik Tehditler Klinik tablolar Hasta yakınları kaynaklı zorluklar Burn- out (Tükenmişlik) Prof.Dr. Hakan Kumbasar Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları
DetaylıÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I
ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE
DetaylıKanserde Erken Tan. Prof.Dr. Adnan Ayd ner. Yard.Doç.Dr. Gülbeyaz Can
Kanserde Erken Tan Prof.Dr. Adnan Ayd ner Yard.Doç.Dr. Gülbeyaz Can KANSERDE ERKEN TANI Ço u insan kanseri düflünmek bile istemez. Ancak unutmay n ki, kanser ne kadar erken saptan rsa onu yenme flans n
DetaylıDR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i
I DR. NA L YILMAZ HEMfiEHR K ML Kastamonulular Örne i II Yay n No : 2039 Sosyoloji : 1 1. Bas - Ekim 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-936 - 1 Copyright Bu kitab n Türkiye deki yay n haklar BETA Bas m
DetaylıDEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog
DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,
DetaylıHepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları
HEPATİT B TESTLERİ Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları Hepatit B virüs enfeksiyonu insandan insana kan, semen, vücut salgıları ile kolay bulaşan yaygın görülen ve ülkemizde
DetaylıHEPATİT C SIK SORULAN SORULAR
HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri
DetaylıDers 10: BEKLENEN ETK LER (SONUÇLAR/ÇIKTILAR)
Ders 10: BEKLENEN ETK LER (SONUÇLAR/ÇIKTILAR) Beklenen etkiler nedir? Proje yaparak bir amaca ulaflmak isteriz. Bu amaca ise, proje süresince yapaca m z faaliyetlerle yarataca m z etkiler, ürünler ve hizmetlerle
Detaylıİş Sağlığı İş Sağlığı nedir? Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir?
İş Sağlığı İş sağlığı denilince, üretimi ve işyerini içine alan bir kavram düşünülmelidir. İşyerinde sağlıklı bir çalışma ortamı yoksa işçilerin sağlığından söz edilemez. İş Sağlığı nedir? Bütün çalışanların
DetaylıBUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM)
BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) Buğday rüşeymi buğday başağının alt kısmında bulunan embriyodur. Buğdayın 1 tonundan sadece 1 kilogram rüşeym elde edilebilmektedir. Rüşeym özel yöntemlerle elde edilmediği
DetaylıT bbi Makale Yaz m Kurallar
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Araflt rmalar ve Etik Sempozyum Dizisi No: 50 May s 2006; s. 7-11 T bbi Makale Yaz m Kurallar Dr. Sebahattin Yurdakul ÖZGÜN ARAfiTIRMA USULE
DetaylıOlas l k hesaplar na günlük yaflam m zda s k s k gereksiniriz.
Olas l k Hesaplar (I) Olas l k hesaplar na günlük yaflam m zda s k s k gereksiniriz. Örne in tavla ya da kâ t oyunlar oynarken. ki kap ya üstüste birkaç kez gele atmayan tavlac görmedim hiç. fianss zl
DetaylıKONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ
Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri
Detaylıfiekers Z D YABET (Diyabet nsipit)
Hasta Rehberi Say 12 fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit) Kolay okunabilir rehber Diyabet nsipid - Say 12 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Reading,
DetaylıTarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON
1 Tarifname MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR Teknik Alan FORMÜLASYON Buluş, madde bağımlılığının tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen
DetaylıHücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015
Hücre zedelenmesi etkenleri Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Homeostaz Homeostaz = hücre içindeki denge Hücrenin aktif olarak hayatını sürdürebilmesi için homeostaz korunmalıdır Hücre zedelenirse ne olur? Hücre
DetaylıBipolar afektif bozukluk nedir?
Bipolar afektif bozukluk nedir? Bipolar afektif bozukluğu pek çok kişi farklı şekillerde yaşar. Bazıları şiddetli mutsuzluk ve sadece hafif taşkınlık atakları deneyimlerken, diğerleri son derece şiddetli
DetaylıOTİZM NEDİR? becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur.
OTİZM NEDİR? Otizm, sosyal ve iletişim Otizm, sosyal ve iletişim becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur. GÖRÜLME SIKLIĞI Son verilere göre 110 çocuktan birini etkilediği kabul edilmektedir
DetaylıYeni Anket Verisi Girişi
Yeni Anket Verisi Girişi lara ait kimlik verileri kesinlikle başka bir alanda paylaşılmayacaktır. ya ait özel veriler, sadece bilimsel çalışma merkezinin kendisi tarafından görüntülenebilecektir. proje
DetaylıISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler
ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen
Detaylıİstanbul Beyin Merkezleri
İstanbul Beyin Merkezleri N E D E N B E YİN M E R K E Zİ? B E YİN Y M E R K E ZİN D E N E LE R Y A PIL IR? Merkezde Nöro -Biliminin en zor ve faydalı teşhis ve tedavi gelişmelerinin tatbiki yanında tedavide
Detaylıanosognozi birincil sıra belirtiler görsel varsanılar
genel tıbbi duruma bağlı psikotik bozukluklar dr. almıla erol izmir atatürk eğitim ve araştırma hastanesi psikoz: varsanılar sanrılar gerçeği değerlendirme yetisinin bozulması dopamin varsayımı III: striatal
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi
K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi 1.0 Girifl 1.1 Bir de erlemenin gözden geçirilmesi, tarafs z bir hüküm ile bir De erleme Uzman n n çal flmas n
DetaylıDünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM)
Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde
DetaylıİÇİNDEKİLER. Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2
İÇİNDEKİLER Bölüm 1 Giriş 1 Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2 Normal Dışı Davramışları Belirlemede Öznellik 2 Gelişimsel Değişimlerin Bir Bireyin Davranışsal ve Duygusal Dengesi Üzerindeki
DetaylıAzospermi Nedir, Belirtileri Nedir, Nas l Tedavi Edilir?
Azospermi Nedir, Belirtileri Nedir, Nas l Tedavi Edilir? Azospermi, al nan meni örne inde hiçbir sperm hücresinin bulunmamas d r. Azospermi sorunu iki ba l kta incelenmektedir; T kan kl a ba l olan ve
DetaylıCO RAFYA AKARSULAR. ÖRNEK 1 : Afla daki haritada bir yöredeki akarsular gösterilmifltir.
CO RAFYA AKARSULAR ÖRNEK 1 : Afla daki haritada bir yöredeki akarsular gösterilmifltir. K ÖRNEK 2 : Bir nehrin deltas ndan, on y ll k bir biriktirme kesiti al narak incelenmifltir. Bu inceleme sonucunda
DetaylıAraflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama
21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas
DetaylıHASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ
Sayfa No: / 5. AMAÇ: Bu Prosedürün amacı Sakarya Yenikent Devlet Hastanesinde yapılan faaliyetlerde "Hasta ve Çalışan Güvenliği" açısından oluşabilecek tehlikeleri tanımlayarak, bu tanımlamalar neticesinde
DetaylıKONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ
KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ En
DetaylıYOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON. Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD.
YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD. Rehabilitasyonun Tanımı Fizyolojik veya anatomik yetersizliği
DetaylıTÜRK ECZACILARI TEMEL ULUSAL YETKİNLİK ÇERÇEVESİ*
TÜRK ECZACILARI TEMEL ULUSAL YETKİNLİK ÇERÇEVESİ* *Bu çerçevede, FIP Eğitim girişimleri Çalışma Grubu nun koordinatörlüğünde hazırlanan Küresel Yetkinlik Çerçevesi nden yararlanılarak Türk Eczacıları için,
DetaylıHasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber
Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü,
DetaylıZihinden fllem Yapal m, Yuvarlayal m, Tahmin Edelim
3.2 Zihinden fllem Yapal m, Yuvarlayal m, Tahmin Edelim Zihinden Toplayal m ve Ç karal m 1. Afla da verilen ifllemleri zihinden yaparak ifllem sonuçlar n yaz n z. 50 YKr + 900 YKr = 300 + 300 = 998 100
DetaylıDEMANS ya da BUNAMA olarak bilinen hastalık
DEMANS ya da BUNAMA olarak bilinen hastalık yaşlılığın doğal bir sonucu değildir.. Demansın en sık nedeni ALZHEİMER HASTALIĞI DIR. Yaşla gelen unutkanlık ALZHEİMER HASTALIĞI nın habercisi olabilir!!! ALZHEİMER
DetaylıKocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas
1 Prof. Dr. Yunus Kishal Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi Tekdüzen Hesap Sistemi ve Çözümlü Muhasebe Problemleri 4. Bas Tekdüzen Muhasebe Sistemi Uygulama Tebli leri
Detaylı4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari
4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari Mustafa CER T* I. G R fi Bu yaz da 1479 say l yasaya göre yafll l l k, malullük ve ölüm
DetaylıTURNER SENDROMU NED R?
TURNER SENDROMU TURNER SENDROMU NED R? Boy k sal ve cinsel geliflmenin olmad bir durumdur. Ayr ca efllik eden baz özellikler de de iflik derecede olaya kat l r. Her 2500 k z çocu undan bir tanesi Turner
DetaylıYönetici tarafından yazıldı Perşembe, 05 Kasım 2009 04:07 - Son Güncelleme Perşembe, 05 Kasım 2009 04:29
Dünyanın Derdi Depresyon Dünyada 120 milyon kişi depresyonda. 185 ülkenin verilerine göre 2020 yılında kalp hastalıklarından sonra ikinci sırada depresyon olacak. İSTANBUL - Türkiye psikiyatri Derneği'nin
DetaylıTÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE
Prof. Haberal dan Yeni Bir Uluslararas At l m: TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Dünyan n dört bir yan ndan yüzlerce biliminsan Prof. Dr. Mehmet Haberal taraf ndan kurulan Türk Dünyas Transplantasyon
DetaylıArd fl k Say lar n Toplam
Ard fl k Say lar n Toplam B u yaz da say sözcü ünü, 1, 2, 3, 4, 5 gibi, pozitif tamsay lar için kullanaca z. Konumuz ard fl k say lar n toplam. 7 ve 8 gibi, ya da 7, 8 ve 9 gibi ardarda gelen say lara
DetaylıÖĞRENME ALANI : CANLILAR VE HAYAT ÜNĐTE 1 : VÜCUDUMUZDA SĐSTEMLER (MEB)
ÖĞRENME ALANI : CANLILAR VE HAYAT ÜNĐTE 1 : VÜCUDUMUZDA SĐSTEMLER (MEB) B- BOŞALTIM SĐSTEMĐ (6 SAAT) BOŞALTIM SĐSTEMĐMĐZ VÜCUDUMUZDAN ATIKLARI UZAKLAŞTIRIR 1- Boşaltım Sistemi 2- Boşaltım Sistemi Organları
DetaylıTÜRKİYE DE HASTANEDE YATAN HASTALARIN AKILCI İLAÇ KULLANIMINA YÖNELİK BİLGİ VE DAVRANIŞLARINI DEĞERLENDİRME ÇALIŞMASI
TÜRKİYE DE HASTANEDE YATAN HASTALARIN AKILCI İLAÇ KULLANIMINA YÖNELİK BİLGİ VE DAVRANIŞLARINI DEĞERLENDİRME ÇALIŞMASI Sayın İlgili; Bu anket çalışması, akılcı ilaç kullanımı konusunda mevcut durumun değerlendirilmesi
DetaylıKULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 725 mg (250 mg baza eşdeğer) Pirantel pamoat içerir.
KULLANMA TALİMATI KONTİL çiğneme tableti Ağızdan alınır. Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 725 mg (250 mg baza eşdeğer) Pirantel pamoat içerir. Yardımcı maddeler: Sodyum siklamat, povidon K-30, sukroz,
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme
Uluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme 1.0. Girifl 1.1. Bu K lavuz Notunun amac ; Uluslararas De erleme Standartlar Komitesine (UDSK) üye tüm ülkelerde,
DetaylıTarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON
1 Tarifname Teknik Alan KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Buluş, kronik yorgunluk sendromunun tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen
DetaylıNüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütecek Personelin Eğitimi. Görev, Yetki ve Sorumlulukları Hakkında Yönetmelik
Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütecek Personelin Eğitimi. Görev, Yetki ve Sorumlulukları Hakkında Yönetmelik Tarih:10 Eylül 1983 Sayısı : 507 10 Eylül 1983 Tarih ve 18161 Sayılı Resmi Gazetede yayınlanmıştır.
DetaylıYARGITAY 2. HUKUK DA RES
YARGITAY 2. HUKUK DA RES 2674 STANBUL BAROSU DERG S Cilt: 81 Say : 6 Y l 2007 YARGITAY 2. HUKUK DA RES E: 2005/20742 K: 2006/5715 T: 18.04.2006 M RASÇILIK SIFATI M RASIN NT KAL ZAMAN YÖNÜNDEN UYGULANACAK
DetaylıHepatik Ensefalopati. Prof. Dr. Ömer Şentürk
Hepatik Ensefalopati Prof. Dr. Ömer Şentürk Hepatik Ensefalopati : Terminoloji Tip A Akut karaciğer yetmezliği ile birlikte Tip B Porto-sistemik Bypass ile birlikte (intrensek hepatosellüler yetmezlik
DetaylıTarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON
1 Tarifname Teknik Alan BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Buluş, böbreküstü bezi yetmezliğinin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen
DetaylıCO RAFYA. TÜRK YE DE YERfiEK LLER VE ETK LER
CO RAFYA TÜRK YE DE YERfiEK LLER VE ETK LER ÖRNEK 1 : 1990 nüfus say m na göre nüfus yo unluklar Türkiye ortalamas n n alt nda olan afla daki illerin hangisinde, nüfus yo unlu unun azl yüzey flekillerinin
Detaylı6 MADDE VE ÖZELL KLER
6 MADDE VE ÖZELL KLER TERMOD NAM K MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER MODEL SORU 2 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER 1. Birbirine temasdaki iki cisimden s cakl büyük olan s verir, küçük olan s al r. ki cisim bir
DetaylıTürk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr
Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi
DetaylıDers 13: DO RULAMA KAYNAKLARI
Do rulama kaynaklar nedir? Do rulama kaynaklar, göstergelerde belirtilen bilginin bulunabilece i kayna a iflaret eder. Bu bilgi kaynaklar ayn zamanda projenin belgelenmesinin bir parças n oluflturur. Göstergede
DetaylıLABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi
LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.
Detaylı