SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMI HASTANE ENFEKSİYONLARININ ÖNLENMESİ: TÜRKİYE DENEYİMİ Eylül 2004 Aralık 2010 Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK Prof. Dr. Yeşim ÇETİNKAYA ŞARDAN Dr. PhD. Demet KURTOĞLU HASTANE ENFEKSİYONLARI BİLİMSEL DANIŞMA KURULU Ankara, 2011

2 Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans ve Kontrol Birimi Sağlık Mah. Adnan Saygun Cad. No Sıhhiye/Ankara Tel : / 2407 Faks : E-posta : hastaneenfeksiyonlari@rshm.gov.tr Web : Bu yayının tüm hakları Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı na aittir. Kitapta yayımlanan yazılar, resim, şekil, grafik ve tablolar Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı nın yazılı izni olmadan kısmen veya tamamen çoğaltılamaz, tanıtım amaçlı materyallerde kullanılamaz. Bilimsel yazılarda, çalışmalarda kaynak gösterilmek şartı ile alıntı yapılabilir. Alıntı yapıldığında kaynak gösterimi: yazar adları, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Sağlık Bakanlığı, basım yeri, basım yılı şeklinde olmalıdır. ISBN: T.C. Sağlık Bakanlığı Yayın No: 825 Birinci Baskı (2000 Adet) Baskı&Tasarım: Kayıhan Ajans Hoşdere Caddesi No:201/9 Çankaya-ANKARA Tel : Web : E-posta : kayihanajans@gmail.com

3 Editörler: Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK Prof. Dr. Yeşim ÇETİNKAYA ŞARDAN Dr. PhD. Demet KURTOĞLU HASTANE ENFEKSİYONLARI BİLİMSEL DANIŞMA KURULU Prof. Dr. Mustafa ERTEK, Kurul Başkanı Doç. Dr. Ziya Cibali AÇIKGÖZ Prof. Dr. Erdal AKALIN Uzm. Hemş. Keziban AVCI Prof. Dr. Mustafa BAKIR Hemş. Burcu AYDINOĞLU ÇINAR Prof. Dr. Uğur DİLMEN Prof. Dr. Şaban ESEN Doç. Dr. Rahmet GÜNER Doç. Dr. Oğuz KARABAY Prof. Dr. Zeynep Çiğdem KAYACAN Doç. Dr. Şükran KÖSE Uzm. Dr. İhsan Ahmet MÜEZZİNOĞLU Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK Prof. Dr. Yeşim ÇETİNKAYA ŞARDAN Prof. Dr. İrfan ŞENCAN Prof. Dr. Serhat ÜNAL Prof.Dr. Aytolan YILDIRIM

4 K ı s a l t m a l a r AB ABD BDK CAE CDC DSÖ ECDC GSBL INICC MRSA NHSN NNIS RG SVKİ-KDE ÜKİ-ÜSE VİP YBÜ : Avrupa Birliği : Amerika Birleşik Devletleri : Hastane Enfeksiyonları Bilimsel Danışma Kurulu : Cerrahi Alan Enfeksiyonu : Amerika Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi Centers for Disease Control and Prevention : Dünya Sağlık Örgütü : Avrupa Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi European Centre for Disease Prevention and Control : Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz : Uluslararası Hastane Enfeksiyonları Konsorsiyumu International Nosocomial Infection Consortium : Metisilin dirençli Staphylococcus aureus : Amerika Ulusal Sağlık Hizmeti Güvenlik Ağı National Healthcare Safety Network : Amerika Ulusal Nozokomiyal Enfeksiyon Sürveyans Sistemi National Nosocomial Infections Surveillance System : Resmi Gazete : Santral Venöz Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu : Üriner Kateter İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyonu : Ventilatör İlişkili Pnömoni : Yoğun Bakım Ünitesi

5 İ ç i n d e k i l e r Sayfa Sunuş No. 6 Yönetici Özeti 8 Teşekkür 10 Organizasyon Şeması 12 Türkiye Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Sistemi İşleyiş Şeması 13 Hastane Enfeksiyonlarının Kontrolü ve Önlenmesi 14 Genel Bilgi 14 Dünyadaki Durum 15 Türkiye deki Çalışmalar 18 3 Eylül 2004 Başlangıç Toplantısı Mevzuat Çalışmalarının Başlangıcı ve Mevcut Durum Değerlendirilmesi Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Sisteminin Kurulması 25 Sayıştay Başkanlığı Denetimi Sertifikasyon Programlarının Başlangıcı Performans Çalışmaları 38 Web Forum, Enfeksiyon Kontrol Danışma Hattı 38 Ulusal Standartların Yayımlanması 39 Yenidoğan Hastane Enfeksiyonlarının Önlenmesi Çalışmaları Tehlike Ellerinde Kampanyası 47 MRSA Kontrolü Çalışmaları İyileştirme, Sürdürülebilirlik, Uluslararası Çalışmalar Dönemi Başlangıcı 49 Sürveyans Sonuçları 51 Kaynaklar 80 Ek-1 Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Standartları 82 Ek-2 Standart Tanı Kriterleri 83 Ek-3 Standart Formlar 118 Ek-4 Hastane Enfeksiyonları Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Müfredatı 126 Ek-5 Hastane Enfeksiyonları Enfeksiyon Kontrol Hekimliği Müfredatı 128

6 SUNUŞ Halkımıza daha iyi sağlık hizmeti sunmak amacıyla 2003 yılından bu yana yürüttüğümüz Sağlıkta Dönüşüm Programı neticesinde bugün geldiğimiz nokta yüzümüzü güldürmektedir. Gerçekleştirdiğimiz çalışmalarla koruyucu ve temel sağlık hizmetlerini güçlendirdik, aile hekimliği sistemini hayata geçirdik, halkımızın kendi sağlığı üzerinde yetkinlik kazanmasını sağladık. Artık hastalarımız haklarını koruyabiliyor, hekimini seçebiliyor. Tedavi hizmetleri alanında da büyük ilerlemeler kaydettik, herkesi tek çatı altında toplayan genel sağlık sigortasını oluşturduk, hastanelerimizde vatandaşımıza hizmet eden sağlık personelimizin ödüllendirildiği bir sistemi, performansa dayalı ek ödeme sistemini uygulamaya koyduk ve bu şekilde sağlık personelimizin motivasyonunu artırdık; bugün uzman hekimlerimiz kamuda tam gün çalışmayı tercih etmeye başladılar. Bakanlığımız planlayan ve denetleyen bir Bakanlık olarak çalışmalarını sürdürmektedir; tüm hastanelerimize düzenli kayıt sistemini, otomasyon sistemini getirmiş bulunmaktayız, böylece bekleme sürelerinde belirgin azalmalar sağladık, sağlık işletmelerinin gelir-gider dengelerini takip edebilir hale geldik. Kurduğumuz denetim sistemi ile sunulan hizmetlerin kalitesini de değerlendirmekteyiz. Yine hastanelerimizin tamamında hasta ve çalışan güvenliği programını başlattık, bu çerçevede sağlık hizmeti sunumuna bağlı gelişen enfeksiyonları saptamak, öncelikle kontrol altına alıp azaltmak, sonraki aşamada önlemek amacıyla 2004 yılından bu yana alanında deneyimli akademisyenlerin yer aldığı Hastane Enfeksiyonları Bilimsel Danışma Kurulu görüşleri kapsamında, bilimsel temele dayalı, uluslararası standartlarda çalışmalarımızı gerçekleştirmekteyiz. Bu alanda ilk olarak mevzuat açığını tamamladık ve 2005 yılında Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği ni yayımladık. Bu Yönetmelik ile hastanelerde oluşturulması zorunlu olan enfeksiyon kontrol komitesi çalışanlarının yetkilerini ve sorumluluklarını ayrıntılı olarak tanımladık. Çalışmaların başlangıcında, 2005 yılında

7 hastanelerimizin ancak %15 inde doğru bir şekilde hastane enfeksiyonları sürveyansı yapılırken beş yıllık çalışmalarımızın neticesinde bu oranı %90 ların üzerine çıkarmayı başardık. Hastanelerimizin hemen hemen tamamında enfeksiyon kontrol komiteleri oluşturulmuş durumda, komiteler yayımladığımız ulusal standartlar kapsamında çalışmalarını sürdürmektedir. Elektronik ortamda zamanında ulusal verilerimizi elde edebiliyor, kanıta dayalı ulusal politikalar geliştirebiliyoruz. Yine 2005 yılında ameliyat sonrası gelişen cerrahi alan enfeksiyonları hastanelerimizin %90 ından fazlasında takip edilemezken, beş yıl içerisinde, ulusal standartlarımız çerçevesinde her hastane en az bir ameliyat tipi belirleyerek cerrahi alan enfeksiyon takibini yapabilir duruma gelmiştir. Sağlıkta Dönüşüm Programımızın devamı niteliğinde olan Sağlıkta Dönüşüm ve Sosyal Güvenlik Reformu kapsamında Türkiye Sağlık Sistemi Performansının Değerlendirilmesinde uluslararası uzmanlarla birlikte gerçekleştirilen çalışmalarla belirlenen 42 göstergeden biri de ulusal cerrahi alan enfeksiyon hızlarımız olmuştur yılında hastane enfeksiyonlarının kontrolü alanında nitelikli sağlık personeli sayısı son derece az ve belli başlı kurumlarla sınırlı iken 2007 yılından itibaren hastane enfeksiyonlarının kontrolünde uluslararası standartlarda gerçekleştirdiğimiz eğitimler neticesinde bilgi ve beceri ile donanmış, yüksek motivasyonla çalışan insan gücümüz artmıştır; tüm yataklı tedavi kurumlarında 250 yatağa bir Ulusal Sertifika sahibi enfeksiyon kontrol hemşiresi bulunmasını ve enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanlarının tamamını Ulusal Sertifika sahibi enfeksiyon kontrol hekimi yapmayı hedefliyoruz. Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında etkili, verimli ve hakkaniyetli bir sağlık sistemi oluşturmuş bulunmaktayız, bugün halkımızın sağlık hizmetleri sunumundan memnuniyeti artmıştır. Daha iyi bir gelecek için sağlığı geliştirmeye yönelik programlarımızı planlamaya ve hayata geçirmeye, halkımıza hakettiği kaliteli sağlık hizmetini sağlamak için çalışmalarımızı aynı kararlılıkla sürdüreceğiz. Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında gerçekleştirilen hastane enfeksiyonlarının kontrolü ve önlenmesi çalışmalarında yüksek özveriyle çalışan herkese teşekkür ederim. Prof.Dr. Recep AKDAĞ Sağlık Bakanı

8 YÖNETİCİ ÖZETİ Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında Sayın Bakanımız Sayın Prof. Dr. Recep AKDAĞ ın talimatı doğrultusunda Türkiye de güvenli sağlık hizmetine ulaşılması amacıyla 2004 yılı sonlarında başlattığımız hastane enfeksiyonları ile mücadele çalışmalarımızı uluslararası gelişmelere paralel olarak emin ve ilerleyen adımlarla sürdürmekteyiz. Çalışmalara mevzuattaki eksikliklerin giderilmesiyle başlanmış, öncelikle yıllardır eksikliği duyulan Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği 11/08/2005 tarihli ve sayılı Resmi Gazete de yayımlanmıştır. Mevcut durum tespitinin ardından Yönetmelik çerçevesinde Bilimsel Danışma Kurulu desteği ile çalışmalar önemli ivme kazanmıştır. Bilimsel Danışma Kurulu nun görüşlerini hayata geçirmek, sürveyans sistemini yürütmek amacıyla Başkanlığımız bünyesinde Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans ve Kontrol Birimi kurulmuştur. Bilimsel danışmanların desteğiyle 2006 yılında geliştirilen Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Sistemi ile hastane enfeksiyon hızlarına, çoklu dirençli mikroorganizma sıklıklarına ait ilk ulusal veriler toplanmaya başlanmıştır yılları sürveyans sonuçlarını içeren ilk rapor: Türkiye Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Raporu Türk Hastane İnfeksiyonları Dergisi nde, raporu web sayfamızda yayımlanmış, sürveyans yöntemimizin, işleyişin, veri kaydının açıklandığı Türkiye Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Rehberi ile aktif sürveyans çalışmalarında kolayca ulaşılabilecek bir başvuru kaynağı olması amacıyla hazırladığımız cep kitapları yayımlanarak tüm hastanelerimize dağıtılmış ayrıca web sayfamıza da yüklenmiştir yılından bu yana gerçekleştirdiğimiz ulusal sertifikasyon programlarımız neticesinde 1053 enfeksiyon kontrol hemşiremiz ile 421 enfeksiyon kontrol hekimimiz ulusal sertifika sahibi olmuştur. Standart eğitim programlarımız ile hastane enfeksiyonlarının kontrolünde oluşturmaya başladığımız ulusal standardizasyonu değerli Bilimsel Danışma Kurulu üyelerimizce hazırlanan ulusal standartlar ile desteklemekte, güçlendirmekteyiz. Bu raporda gerçekleştirdiğimiz çalışmalara ait bilgiler ve Türkiye geneli sürveyans sonuçları ile yorumları yer almaktadır. Detaylı ulusal sürveyans

9 raporu ayrıca yayımlanacaktır. Elinizdeki Rapor dahil tüm dokumanlara, standart eğitim paketlerine, ulusal standartlara hastane enfeksiyonları web sayfasından ulaşılmaktadır. Etkin ve etkili çalışmalarla yılları Sayıştay Başkanlığı denetiminde saptanmış bir çok eksiklikleri karşılamış olmamıza katkı sağlayan Başkanlığımızın ve Genel Müdürlüğümüzün değerli çalışanlarına, Bilimsel Danışma Kurulunun değerli üyelerine, enfeksiyon kontrol hekimliği ve hemşireliği eğitimlerini gerçekleştiren değerli eğitimcilerimize, enfeksiyon kontrol komitesi değerli çalışanlarına teşekkür ederim. Prof. Dr. Mustafa ERTEK Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanı

10 T E Ş E K K Ü R 2004 yılında Sayın Bakanımız Prof.Dr. Recep AKDAĞ ın talimatı ile başlatılıp destekleri ile yürütülen hastane enfeksiyonlarının kontrolü ve önlenmesi çalışmalarına katkılarından dolayı; Hastane Enfeksiyonları Bilimsel Danışma Kurulu üyeleri Doç. Dr. Ziya Cibali AÇIKGÖZ (2009- ) Uzm.Hemş. Keziban AVCI (2009- ) Prof. Dr. Mustafa BAKIR (2006- ) Uzm. Dr. Mustafa Aydın ÇEVİK ( ) Hemş. Burcu AYDINOĞLU ÇINAR (2009- ) Prof. Dr. Uğur DİLMEN ( , ) Hemş. Nuriye DOĞAN ( ) Prof. Dr. Nalan ÖZHAN ELBAŞ ( ) Doç. Dr. Şebnem ERDİNÇ ( ) Prof. Dr. Mustafa ERTEK (2007- ) Doç. Dr. Berrin ESEN ( ) Prof. Dr. Şaban ESEN (2007- ) Prof. Dr. Zeynep GÜLAY ( ) Doç. Dr. Rahmet GÜNER ( , ) Uzm. Dr. Çiğdem ATAMAN HATİPOĞLU ( ) Doç. Dr. Oğuz KARABAY (2009- ) Prof. Dr. Selma KARABEY ( ) Uzm.Dr. Esra KARAKOÇ ( ) Prof. Dr. Zeynep Çiğdem KAYACAN (2009- ) Doç. Dr. Şükran KÖSE (2009- ) Prof. Dr. Hakan LEBLEBİCİOĞLU ( ) Uzm. Dr. İhsan Ahmet MÜEZZİNOĞLU (2007- ) Prof. Dr. Rahmi ÖRS ( ) Doç. Dr. Ayşegül TAYLAN ÖZKAN ( ) Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK (2006- ) Prof. Dr. Yeşim ÇETİNKAYA ŞARDAN (2006- ) Prof. Dr. İrfan ŞENCAN (2007- ) Prof. Dr. Serhat ÜNAL (2007- ) Uzm. Dr. Saadet ZEYREKÇİ YAZICI ( ) Prof. Dr. Aytolan YILDIRIM (2009- ) Uzm. Hem. Fehime ZÜLFİKAR ( ) Hastane Enfeksiyonları Enfeksiyon Kontrol Hekimliği Ulusal Sertifa Programı eğitimcileri Prof. Dr. Erdal AKALIN Prof. Dr. Zeynep GÜLAY Prof. Dr. Murat AKOVA Doç. Dr. Rahmet GÜNER Doç. Dr. Emine ALP Uzm. Dr. Çiğdem ATAMAN HATİPOĞLU Doç. Dr. Bilgin ARDA Doç. Dr. Dilara İNAN Prof. Dr. Dilek ARMAN Prof. Dr. Hakan LEBLEBİCİOĞLU Prof. Dr. Gökhan AYGÜN Doç. Dr. Cüneyt ÖZAKIN Yrd. Doç.Dr. Sibel AŞÇIOĞLU Doç. Dr. Nefise ÖZTOPRAK Doç. Dr. Alpay AZAP Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK Prof. Dr. Mustafa BAKIR Doç. Dr. Ahmet SOYSAL Prof. Dr. Hürrem BODUR Prof. Dr.Yeşim ÇETİNKAYA ŞARDAN Doç. Dr. Güven ÇELEBİ Uzm. Dr. Banu TAŞER Doç. Dr. Şebnem ERDİNÇ Prof. Dr. Yeşim TAŞOVA

11 Doç. Dr. Önder ERGÖNÜL Prof. Dr. Şaban ESEN Doç. Dr. Arzu YETKİN Prof. Dr. Serhat ÜNAL Hastane Enfeksiyonları Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitim Merkezleri Adana, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Ankara, Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ankara, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ankara, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ankara, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ankara, Gazi Üniversitesi Gazi Hastanesi Ankara, Gülhane Askeri Tıp Fakültesi Eğitim Hastanesi Ankara, Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi Ankara, Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi Ankara, Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Antalya, Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Bursa, Uludağ Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Edirne, Trakya Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi Eskişehir, Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Gaziantep, Gaziantep Üniversitesi Şahinbey Araştırma ve Uygulama Hastanesi İstanbul, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi İstanbul, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesi İstanbul, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi İstanbul, Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi İzmir, Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi İzmir, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İzmir, İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kayseri, Erciyes Üniversitesi Gevher Nesibe Hastanesi Kocaeli, Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Konya, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Hastanesi Mersin, Mersin Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Hastanesi Samsun, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Sağlık Uygulama Araştırma Merkezi Trabzon, Karadeniz Teknik Üniversitesi Farabi Hastanesi Zonguldak, Karaelmas Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi eğitimcileri ile Yataklı tedavi kurumları enfeksiyon kontrol komiteleri üyelerine, komite kararlarını destekleyerek çalışmaların etkin bir şekilde yürütülmesini sağlayan hastane yöneticilerine, hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde ulusal politikalar geliştirmemize ışık tutan ulusal raporlara ulaşmamıza katkı sağlayan enfeksiyon kontrol hemşire ve hekimlerine, çalışmaların başlangıcından itibaren uluslararası çalışmalara paralel faaliyetler gerçekleştirmemizi sağlayan Bilimsel Danışmanlar Prof. Dr. Yeşim ÇETİNKAYA ŞARDAN, Yrd. Doç. Dr. Sibel AŞÇIOĞLU na Çalışmaların gerçekleştirilmesinde her türlü desteği sağlayan başta Sayın Bakanımız Prof. Dr. Recep AKDAĞ olmak üzere, Sağlık Bakanlığı Müsteşarı Prof. Dr. Nihat TOSUN a, Müsteşar Yardımcısı V. Prof. Dr. Adnan ÇİNAL a, Müsteşar Yardımcısı Doç. Dr. Turan BUZGAN a, Müsteşar Yardımcısı Dr. Yasin ERKOÇ a teşekkür ederiz. Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı

12 HASTANE ENFEKSİYONLARININ KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ ÇALIŞMALARI ORGANİZASYON ŞEMASI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hastane Enfeksiyonları Bilimsel Danışma Kurulu Hemşirelik Hizmetleri Daire Başkanlığı Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans ve Kontrol Birimi Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı

13 TÜRKİYE HASTANE ENFEKSİYONLARI SÜRVEYANS SİSTEMİ İŞLEYİŞ ŞEMASI Kamu Hastaneleri Üniversite (Kamu, Vakıf) Hastaneleri Özel Hastaneler Askeri Hastaneler Erişkin hasta formu Yenidoğan hasta formu Servis payda giriş formu Yenidoğan servis payda giriş formu Ameliyat payda giriş formu Yoğunbakım üniteleri/invaziv araç sürveyansı yapılan servisler payda giriş formu Yenidoğan yoğun bakım üniteleri payda giriş formu Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans ve Kontrol Birimi Veri kontrolü, analiz, değerlendirme, ulusal raporların yayımlanması 13

14 HASTANE ENFEKSİYONLARININ KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ Genel Bilgi Eski tanımıyla hastane enfeksiyonları veya nozokomiyal enfeksiyonlar, yeni ifade şekliyle sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonlar, bir hastanın hastanede veya başka bir sağlık kuruluşundaki bakım sürecinde gelişen ve hasta sağlık kuruluşuna başvurduğu sırada varolmayan veya kuluçka döneminde olmayan, refakatçi ve ziyaretçilerde de görülebilen enfeksiyonlardır. Bu enfeksiyonların bir kısmı hasta hastaneden taburcu olduktan sonra da ortaya çıkabilir [örneğin cerrahi alan enfeksiyonları (CAE)]. Ayrıca sağlık çalışanlarında gelişen mesleki enfeksiyon hastalıkları da sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyon kategorisinde değerlendirilir (örneğin, kesici-delici alet yaralanması sonucunda gelişen kan yoluyla bulaşan enfeksiyonlar). Hastanede yatmak, yatış esnasında uygulanan işlemler veya cerrahi girişimler hastane enfeksiyonu gelişmesinde risk oluşturmaktadır. Dünya verilerine göre hastane enfeksiyonları sıklığı %3-17 arasında değişmekte olup bu değer yoğun bakım ve yanık üniteleri gibi birimlerde %20-40 lara çıkmaktadır. Gelişmemiş ülkelerde sağlık kuruluşuna başvuran hastalarda hastane enfeksiyonu gelişme riskinin gelişmiş ülkelere oranla 2-20 kat artmış olduğu bildirilmiştir. Hastane enfeksiyonları için konak (Prematür doğum ve düşük doğum ağırlığı, ileri yaş, bağışlık yetmezliği oluşturan ilaçlar/hastalıklar, invaziv araç kullanımı, şişmanlık, yanık, travma), çevre (ameliyathane koşulları, hastanede yapımonarım çalışmaları) ve sağlık personeli (el hijyeni kurallarına uyum oranı, ameliyat ve invaziv uygulamalar esnasında oluşan komplikasyonlar) ilişkili değişik risk faktörleri vardır. Günümüzde hastane hizmetlerinde, ilaç, tıbbi malzeme-araç ve cihaz endüstrisindeki gelişmelerle tanı ve tedavi imkanları, cerrahi girişimler, invaziv araç kullanımları artışı ile bir yandan hastaların yaşam şansı artarken, diğer yandan bu gelişen imkanlara ve yaşlı nüfusun artışına bağlı yoğun bakım ihtiyacı olan ve/veya bağışıklık sistemi baskılanmış hasta sayısının artışı ile hastane enfeksiyonu gelişme riski artmakta ve hastane enfeksiyonları tüm dünyada hasta güvenliğini tehdit eden önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Hastane enfeksiyonları morbidite ve mortaliteyi artırır, hastanede yatış süresini uzatır, maliyeti arttırır. Hastane enfeksiyonu etkeni olan mikroorganizmalar yıllar içinde tedavide kullanılan antimikrobiyal ilaçlara direnç kazanmıştır. Bunun bir yansıması olarak sık karşılaşılan birçok ciddi hastane enfeksiyonunun tedavisi neredeyse imkansız hale gelmiştir. Son yıllarda kullanımdaki antimikrobiyal ilaçların hepsine dirençli panrezistan mikroorganizmaların neden olduğu, ölümle sonuçlanabilen ciddi hastane enfeksiyonları tüm dünyada hem klinik uygulamalarda, hem de yasal boyutta önemli sorunlara neden olmaktadır. 14

15 Standart bir sürveyans yöntemi kullanılarak ve ekstrinsik ve/veya intrinsik risk faktörlerini dikkate alarak hesaplanan spesifik hastane enfeksiyonu hızları (ventilatör ilişkili pnömoni (VİP), santral venöz kateter ilişkili kandolaşımı enfeksiyonu (SVKİ-KDE), üriner kateter ilişki üriner sistem enfeksiyonu (ÜKİ- ÜSE), ameliyat tipine özgü CAE hızları gibi] sağlıktaki en önemli kalite göstergelerinden biri olarak kabul edilmektedir. Dünyadaki Durum Gelişmiş Ülkeler Hastane enfeksiyonları tüm dünyada hastaneye yatan hastaların en sık maruz kaldığı komplikasyonlardır. Centers for Disease Prevention and Control (CDC) raporuna göre sadece Amerika Birleşik Devletleri nde (ABD) her yıl 1.7 milyon sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyon ile bu enfeksiyonlara bağlı ölüm geliştiği ve bu enfeksiyonların %32 sinin üriner sistem enfeksiyonları, %22 sinin CAE, %15 inin pnömoni (akciğer enfeksiyonları), %14 ünün kan dolaşımı enfeksiyonları olduğu tahmin edilmektedir ( Yine Harvard Medical Practice Study II nin sonuçlarına göre tek başına CAE, hastanelerde en sık meydana gelen istenmeyen olaylar arasında ikinci sırada yer almaktadır. Sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyon ve buna bağlı komplikasyon gelişme riski özellikle yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) yatan hastalarda yüksektir. Bu nedenle enfeksiyon kontrolü hasta güvenliğini yakından ilgilendiren kritik bir başlıktır. Uzun yıllardır hastanelerde enfeksiyon kontrol programları kalite iyileştirme programları ile entegre edilerek hastane enfeksiyonu hızları izlenmekte ve hastane içi yayılımın önlenmesine çalışılmaktadır. Gelişmiş ülkelerde bile sağlık kuruluşlarında hasta güvenliğinin iyileştirmeye ne kadar açık bir konu olduğu, ABD de 1999 yılında Institute of Medicine tarafından yayımlanan To Err is Human: Building a Safer Health Sysytem başlıklı raporda vurgulanmış ve sağlık sektörünün, politika belirleyicilerin ve toplumun konu üzerine dikkati çekilmiştir. Bu raporda sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonlar, önlenebilir tıbbi hatalar başlığı altında kategorize edilmiştir. Aynı kuruluşun 2003 yılında yayımladığı raporda (Transforming Health Care Quality) ise sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların önlenmesi, ulusal öncelik taşıyan 20 önemli başlık arasında sayılmıştır. Daha sonraki yıllarda hastane enfeksiyonlarının önlenmesine yönelik çeşitli performans göstergelerinin takibi konusunda yapılan düzenlemeler ve geri ödeme kuruluşlarının konu ile ilgili getirdiği yaptırımlar, bu enfeksiyonların aslında önlenebilir tıbbi hatalar olduğuna ilişkin görüş birliğini destekler niteliktedir. Amerika Birleşik Devletlerinde 1970 li yıllarda kurulan ulusal hastane enfeksiyonları sürveyans sistemi *National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS)+ ile uzun yıllar boyunca ülke genelinde 300 den fazla hastaneden veri toplanması ve her kurumun kendini benzer hastanelerle kıyaslaması mümkün olmuştur. Bu sisteme katılan hastanelerde yıllar içinde 15

16 kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu, kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu, CAE gibi başlıklarda %30-40 a varan azalmalar sağlanmıştır. Birçok Avrupa ülkesinde de ABD deki kadar geniş kapsamlı olmamakla birlikte ulusal sürveyans sistemleri kurulmuş ve benzer bir iyileşme görülmüştür. Ancak özellikle son on yılda yapılan çalışmalar, etkinliği bilimsel olarak kanıtlanmış önlemlerin eş zamanlı olarak (bundle approach=bütünleşik önlemler) uygulamaya konulması ile çoğu hastane enfeksiyonunun önlenmesinin mümkün olduğunu göstermiştir. Bunun en güzel örneklerinden biri damariçi kateter enfeksiyonları için oluşturulan önlem paketlerinin uygulamaya konulduğu tek merkezli ve çok merkezli çalışmaların sonuçlarıdır. Pronovost ve arkadaşları tarafından Michigan eyaletindeki 103 YBÜ yü kapsayan bir çalışmada, el hijyeni, santral kateter takarken maksimum bariyer önlemlerine uyum, klorheksidinle cilt antisepsisi sağlanması, femoral kateter kullanımından kaçınılması ve gereksiz kateterlerin hemen çekilmesinden oluşan bir paketin uygulamaya konulması ile SVKİ-KDE hızlarında çok ciddi (%66) ve kalıcı bir azalma sağlanmıştır (bazal santral Kİ-KDE hızı 7.7/1000 kateter günü, 18 ay sonunda SVKİ-KDE hızı 1.4/1000 kateter günü, p<0.002) yılında ABD de Institute for Healthcare Improvement tarafından hayat kurtarma kampanyası başlatılmış, bu kampanyaya katılan çok sayıda hastanede (>3000) SVKİ-KDE, VİP ve CAE lerin önlenmesine yönelik önlem paketleri uygulamaya konulmuştur. Hasta güvenliğine yönelik farklı kategorilerde girişimlerin de yapıldığı bu kampanya sonunda Aralık Haziran 2006 arasında yaklaşık ( ) hayat kurtarılmıştır. Bu bilgiler ışığında artık hedef sadece kıyaslama yaparak hastane enfeksiyonu hızlarını azaltmak yerine, sıfır tolerans, sıfır hastane enfeksiyonu kültürünü geliştirmek olmuştur yılında Dünya sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından hasta güvenliğinin önemine dikkat çeken temiz bakım daha güvenli bakımdır sloganı ile Clean Care is Safer Care projesi başlatılmış, bu projenin bir parçası olan yaşamları kurtar: ellerini temizle başlıklı Save Lives: Clean Your Hands programı ile çok sayıda ülkede el hijyenine uyumun arttırılmasına yönelik faaliyetler yürütülmüştür Gelişmekte Olan Ülkeler Gelişmekte olan ülkelerde hastane enfeksiyonlarının kontrolüne yönelik çalışmalar, gelişmiş ülkelere oranla çok daha geç başlamış, yeterli yasal dayanağın bulunmaması, gerekli maddi kaynağın bulunamaması, farkındalık ve eğitim eksikliği gibi nedenlerle iyi organize olamamıştır. Ancak bu ülkelerin çoğunda yetersiz bir alt yapıyla, üst düzey sağlık hizmeti sunulmakta ve son derece ağır hastalara bakım verilmektedir. Bu durum beraberinde artmış hastane enfeksiyonu riskini getirmektedir. Hastane enfeksiyonları konusundaki yayınların çoğu gelişmiş ülkelerde yapılmıştır. Gelişmekte olan ülkelerden yapılan az sayıdaki yayınların çoğunda ülkeleri temsil etmeyen izole hastane bilgileri yer almaktadır. Meksika da 254 erişkin YBÜ de yapılan bir nokta prevalans çalışmasında 895 hasta 16

17 değerlendirilmiş ve 208 hastada en az bir nozokomiyal enfeksiyon bulunduğu (%23.2) bildirilmiştir *En sık görülen enfeksiyonlar: pnömoni (%39.7), üriner sistem enfeksiyonu (%20.5), yara enfeksiyonu (%13.3), bakteremi (%7.3)]. Yunanistan da yapılan, ülkedeki 112 hastaneden 14 ünün katıldığı bir nokta prevalans çalışmasında (3925 hasta) hastane genelinde hastane enfeksiyonu prevalansı %9.8 olarak saptanmıştır. Bu çalışmada hastane enfeksiyonları prevalansının en yüksek olduğu ünitenin erişkin YBÜ ler (%48.1) olduğu ve ikinci sırada yenidoğan YBÜ lerin (%30.3) yeraldığı bildirilmiştir. Türkiye de yapılan bir nokta prevalans çalışmasında 22 farklı merkezden 56 YBÜ ve 236 olgu değerlendirilmiş, YBÜ de kazanılmış enfeksiyon prevalansı %49 olarak bulunmuştur *En sık görülen enfeksiyonlar: pnömoni ve diğer alt solunum yolu enfeksiyonları (%28), laboratuvar tarafından kanıtlanmış kan dolaşımı enfeksiyonu (%23), üriner sistem enfeksiyonu (%16)+. Türkiye de yapılan daha geniş kapsamlı (43 farklı merkez, 133 YBÜ, 1030 olgu) bir başka nokta prevalans çalışmasında ise YBÜ de kazanılmış enfeksiyon prevalansı %21 olarak tespit edilmiştir *En sık görülen enfeksiyonlar: pnömoni (%45.5), laboratuvar tarafından kanıtlanmış kan dolaşımı enfeksiyonu (%26), üriner sistem enfeksiyonu (%18)]. Gelişmekte olan ülkelerdeki invaziv araç hızları ile ilişkili ilk çok merkezli çalışma (International Nosocomial Infection Consortium=INICC) 2006 yılında yayımlanmıştır. Bu çalışmada yılları arasında 8 gelişmekte olan ülkedeki (Arjantin, Brezilya, Kolombiya, Hindistan, Meksika, Fas, Peru ve Türkiye) 46 hastaneden 55 YBÜ deki invaziv araç ilişkili hastane enfeksiyonu hızları değerlendirilerek NNIS rakamları ile karşılaştırılmıştır. Amerika verileri (NNIS) ile kıyaslandığında çalışmaya katılan ülkelerdeki YBÜ lerde VİP hızlarının yaklaşık beş kat, kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu ve kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu hızlarının ise yaklaşık üç kat yüksek olduğu saptanmıştır. Ayrıca bu YBÜ lerde metisilin dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten Enterobacteriaceae ve florokinolon dirençli Pseudomonas aeruginosa ile enfekte olma riski sırası ile 1.7, 3.1 ve 2 kat daha yüksektir yılında yayınlanan ve Latin Amerika (Arjantin, Brezilya, El salvador, Kosta Rika, Küba, Meksika, Panama, Venezuella), Asya (Çin, Filipinler, Hindistan, Lübnan,Pakistan, Tayland, Ürdün, Vietnam), Afrika (Fas, Tunus) ve Avrupa (Kosova, Litvanya, Makedonya, Türkiye, Yunanistan) kıtalarının farklı ülkelerinden toplam 173 YBÜ nün yılları arasındaki verilerini değerlendiren INICC raporunda ise ABD (Amerika Ulusal Sağlık Hizmeti Güvenlik Ağı, National Healthcare Safety Network, NHSN) verileri ile kıyaslandığında kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu hızlarının yaklaşık üç kat, kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu hızlarının yaklaşık iki kat ve VİP hızlarının ise yaklaşık dört kat yüksek olduğu bildirilmiştir. Bu raporda da gelişmekte olan ülkelerde hastane enfeksiyonu etkeni olan mikroorganizmalarda antimikrobiyal ilaçlara direnç sorununun çok ciddi boyutlara ulaştığı dikkatiçekmektedir (INICC vs NHSN: S. aureus ta metisilin 17

18 direnci %84.1 vs %56.8, K. pneumoniae de seftazidim veya seftriaksona direnci %76.1 vs %27.1, A. baumannii de imipenem direnci %46.3 vs %29.2, P. aeruginosa da piperasilin direnci %78.0 vs %20.2). Türkiye deki Çalışmalar Türkiye de hastane enfeksiyonları alanında bilinen en eski yayınlardan biri 1960 yılında Prof. Dr. E. T. ÇETİN in Türk Tıp Cemiyeti Mecmuası nda yayımlanan Pseudomonas aeruginosa nın patojenliği yayınıdır. Konu ile ilgili ilk yasal düzenleme ise 22/05/1974 tarihli sayılı Resmi Gazete de yayımlanan Tababet Uzmanlık Yönetmeliği dir. Bu Yönetmelik 17 inci maddesinde genel tedavi kurumlarında enfeksiyon kontrol komite üyeleri tanımlanmış, 18 inci maddesinde komitenin görevleri genel olarak kurum içinde enfekte hastalar, personel, ziyaretçi, yiyecek, içecek, haşere, vektör ve hava aracılığı ile asepsi ve antisepsi yetersizliği, araç gereç ve başka nedenlerle meydana gelebilecek enfeksiyon ve yayılmalara karşı gerekli tüm tedbirleri alır ifadesi ile belirtilmiştir. Ancak komitelerin oluşturulmasının zorunlu tutulmaması nedeniyle yasal dayanak yeterli olamamıştır, benzer şekilde komite üyelerinin önemli üyelerinden enfeksiyon kontrol hekim ve hemşirelerinin standart bir eğitim almış olmalarına yer verilmemesi nedeniyle hastane enfeksiyonlarının kontrolünde ulusal standartlar oluşturulamamıştır. Hastane enfeksiyonlarının kontrolüne yönelik daha ayrıntılı kurallar 13/01/1983 tarihli ve sayılı Resmi Gazete de yayımlanan Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği nde tanımlanmıştır. İlk enfeksiyon kontrol komiteleri 1984 yılında Prof. Dr. H. E. AKALIN ın öncülüğünde Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi nde, 1985 yılında Prof. Dr. E. T. ÇETİN in öncülüğünde İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi nde kurulmuş 1989 yılından itibaren diğer üniversite ve üniversite dışı bazı büyük hastanelerde enfeksiyon kontrol komiteleri oluşturulmuş, ancak bu komitelerin çoğu konu ile ilgili yeterli ve kapsamlı yasal dayanak bulunmaması, lisans (mezuniyet öncesi) ve uzmanlık dönemi eğitimlerinde hastane enfeksiyonlarının yeterince yer almaması ve konuyla doğrudan ilgilenecek hekim ve hemşirelerin özel eğitimlerinin (sertifikasyon programı vb.) yapılamamış olması ve hastane yönetimlerinin ilgisizliği nedeniyle aktif olarak çalışamamıştır. Bu nedenle ülkemizde sağlık hizmetlerinde kalitenin ana göstergelerinden biri olan hastane enfeksiyonlarının kontrolüne ve önlenmesine yönelik çalışmalar 2000 li yıllara kadar konu ile ilgilenen az sayıdaki bilim adamının araştırmaları, aktif enfeksiyon kontrol komitesi olan az sayıdaki üniversite ve Sağlık Bakanlığı hastanelerindeki çalışmalar ve bazı derneklerin faaliyetleri ile sınırlı kalmıştır yılından itibaren Sağlık Bakanlığı nın konunun üzerinde titizlikle ve büyük bir kararlılıkla durması sonucunda ülkemizdeki çalışmalar büyük bir ivme kazanmış ve bugün itibariyle birçok Avrupa ülkesini geride bırakacak düzeye ulaşmıştır. Bu çalışmaların kronolojik bir özeti aşağıda sunulmuştur: 18

19 3 Eylül 2004 Başlangıç Toplantısı Sağlık Bakanlığında hastane enfeksiyonları ile ilgili aktif çalışmalar 2004 yılı Ağustos ayında eski bakanlardan Veysel Atasoy a nedeni belirlenemeyen bir plevral efüzyon tetkiki esnasında MRSA bulaşması ve uygun tedavilere rağmen MRSA enfeksiyonlarının daha sonra tekrarlaması ve ölümünün ardından Sayın Bakan Prof. Dr. Recep AKDAĞ ın talimatı doğrultusunda ülkemiz bilim adamlarının hastane enfeksiyonlarının kontrolü ve önlenmesinde o güne dek gerçekleştirmiş oldukları çalışmaların birleştirilerek bir ulusal politika ile Türkiye genelinde ve sürekli bir şekilde uygulanması amacıyla başlatılmıştır. 3 Eylül 2004, Başlangıç Toplantısı, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı; Sayın Bakan Prof. Dr. Recep AKDAĞ ın Konuşması Ankara da 3 Eylül 2004 tarihinde eğitim ve araştırma hastanelerinden, tıp fakültelerinden uzman hekimlerin, bilim adamlarının, ilgili dernek temsilcilerinin davet edildiği bir başlangıç toplantısı düzenlenmiştir. Toplantıda hastane enfeksiyonları alanındaki başlıca sorunlar, mevzuattaki eksiklikler, hizmete uygun eğitim almış personel sayısındaki yetersizlikler, standart bir eğitim programının bulunmayışı, ulusal hızlara ulaşmamızı sağlayacak bir ulusal sürveyans sisteminin kurulmamış olması, ulusal standartların ve ulusal rehberlerin olmayışı olarak belirlenmiş, bir Bilimsel Danışma Kurulu oluşturularak kısa ve uzun vadeli hedefler saptanmıştır. Kısa vadeli hedefler; a) Mevcut durum analizinin yapılması, b) Enfeksiyon kontrol yönetmeliği yayımlanarak yasal dayanağın sağlanması; Uzun vadeli hedefler; a) Eğitimlerin düzenlenmesi, b) Mevzuat alt yapısındaki eksikliklerin tamamlanması, c) Ulusal kılavuzların yayımlanması, d) Ulusal sürveyans siteminin kurulması olarak belirlenmiştir. 19

20 Bu tarihten itibaren Bilimsel Danışma Kurulu sekreteryasını yürütmek, koordinasyonu sağlamak ve ulusal sürveyans verilerini toplamak üzere Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığında oluşturulan Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans ve Kontrol Birimi ve Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü bünyesinde yer alan Hemşirelik Hizmetleri Daire Başkanlığı işbirliğinde 2003 yılında başlatılan Sağlıkta Dönüşüm Programı hedeflerine uygun bir şekilde aktif çalışmalara başlanmış, Hastane Enfeksiyonları Bilimsel Danışma Kurulu (BDK) kararları hızla hayata geçirilmiştir. Bu kapsamda hastane enfeksiyonlarının, dirençli mikroorganizmaların kontrolü ve önlenmesi, el hijyeni, hastane enfeksiyonlarının sürveyansı alanında sistematik bir yaklaşımla, ulusal bir program dahilinde başlatılan çalışmalar etkin, etkili ve sürekli bir şekilde uluslararası gelişmelere, standartlara paralel olarak yürütülmekte, önemli ilerlemeler kaydedilmektedir yılından itibaren Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı ile yürütülen koordineli çalışmalarla ulusal standartlara uygun hastane çalışmalarının performansında artış sağlanmaktadır Mevzuat Çalışmalarının Başlangıcı ve Mevcut Durum Değerlendirmesi 2005 yılında bazı üniversite hastanelerinin yenidoğan ünitelerinde yaşanan hastane enfeksiyonları salgınları, konu ile ilgili çalışmaların hız kazanmasına neden olmuştur. Hastane enfeksiyonlarının kontrolü ve önlenmesi çalışmalarının etkili bir şekilde yürütülebilmesi için öncelikle mevzuattaki temel eksiklikler saptanmış ve yılları arasında bu eksiklikler giderilmiştir. Uygulamada saptanan sorunlara uygun olarak gerekli değişiklikler yapılarak mevzuat güncellenmektedir. Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği 05/05/2005 tarihli ve sayılı Resmi Gazete (RG) de yayımlanan Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik ile hastanelerde kurulması zorunlu hale getirilen enfeksiyon kontrol komitelerinin, teşkiline, çalışma şekline, görev, yetki ve sorumluluklarına ilişkin usul ve esasları düzenlemek amacıyla hazırlanan Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği 11/08/2005 tarihli ve sayılı RG de yayımlanarak yürürlüğe girmiş ve böylece yıllardır ihtiyaç duyulan yasal destek sağlanmıştır. Yönetmelik de enfeksiyon kontrol komitesinin görev yetki ve sorumluluklarını kapsamlı ve açık bir şekilde belirtilmekte, hastane şartlarına göre ihtiyaç duyulan konularda alt komitelerin oluşturulabileceği belirtilmektedir. Yönetmelik gereği tüm kamu hastaneleri ile özel hastaneler kurdukları enfeksiyon kontrol komitelerini etkin bir şekilde çalıştırmak, enfeksiyon kontrol hekimi ile her 250 yatak için 20

21 bir enfeksiyon kontrol hemşiresini görevlendirmek, uygun bir enfeksiyon kontrol programı oluşturmak, enfeksiyon kontrol standartlarını yazılı hale getirmek, sağlık personelini eğitmek, sürveyans yapmak, sürveyans verilerine göre enfeksiyon kontrol politikalarını belirlemek, sürveyans sonuçlarını hastane yönetimine ve Sağlık Bakanlığına bildirmek, antibiyotik ve dezenfektan kullanımı ile sterilizasyon uygulama politikalarına yardımcı olmak gibi temel görevleri yerine getirmekle yükümlüdür. Enfeksiyon Kontrol Hemşirelerinin Eğitimine ve Sertifikalandırılmasına Dair Tebliğ İlgili Yönetmelik gereği tüm yataklı tedavi kurumları her iki yüz elli yatak için Bakanlıkça sertifikalandırılmış enfeksiyon kontrol hemşireliği sertifikasına sahip bir hemşiresini enfeksiyon kontrol hemşiresi olarak görevlendirmekle yükümlüdür. Yataklı tedavi kurumlarında görev yapacak enfeksiyon kontrol hemşirelerinin eğitimi ve sertifikalandırılması ile bu personele eğitim verecek olan eğitim merkezlerinin taşıması gereken niteliklere ilişkin usus ve esaslar 18/11/2006 tarihli sayılı RG de yayımlanarak yürürlüğe giren Enfeksiyon Kontrol Hemşirelerinin Eğitimine ve Sertifikalandırılmasına Dair Tebliğ ile belirlenmiştir. Enfeksiyon kontrol hemşireliği eğitimleri bir haftası teorik dersleri, üç haftası pratik uygulamayı içeren toplam bir ay süre ile verilmektedir. İlgili Tebliğ in 14 üncü maddesi ( RG) ile 13 üncü ve 21 inci maddeleri ( RG) Enfeksiyon Kontrol Hemşirelerinin Eğitimine ve Sertifikalandırılmasına Dair Tebliğ'de Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ler ile değiştirilmiştir. Değişiklik maddeleri gereği sınavlar yılda iki defa Bakanlığın bildireceği gün, saat ve merkez(ler)de yapılmakta, eğitimlerini tamamlayıp sınav hakkı kazanan kursiyerlerin eğitimlerini takip eden ilk üç sınava girme hakları bulunmaktadır. Ayrıca bu üç sınavdan herhangi birinde başarılı olma zorunluluğu ile eğitimlere %90 devam zorunluluğu getirilmiştir; iki günden fazla devamsızlık yapan kursiyerlerin sınav hakkı bulunmamaktadır. Sertifika alabilmek için yapılan yazılı sınavdan 100 üzerinden >75 puan almak gerekmektedir. Hastane Enfeksiyonları Bilimsel Danışma Kurulunun Oluşturulmasına Dair Yönerge Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği çerçevesinde ulusal politika ve protokollerin belirlenmesi, hastane enfeksiyonlarının izlemine yönelik ulusal sürveyans programının oluşturulması, yataklı tedavi kurumlarındaki uygulamaların takip edilmesi, konu ile ilgili eğitim, program, kılavuz ve benzeri faaliyetlerin planlanması ve koordinasyonu hususlarında Sağlık Bakanlığına bilimsel tavsiyelerde bulunmak ve rehberlik etmekten sorumlu Hastane Enfeksiyonları Bilimsel Danışma Kurulunun Teşkili, Görevleri ile Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönerge Bakanlık Makamının 16/05/2007 tarihli ve 7716 sayılı onayı ile yürürlüğe konulmuştur. 21

22 Hastane Enfeksiyonları Bilimsel Danışma Kurulu Toplantısı Mevcut Durum Değerlendirmesi Yönetmeliğin yürürlüğe girmesini takiben ülkemizdeki mevcut durumu saptamak amacıyla Kasım 2005 de 85 hastaneden hastane yatak sayısına, enfeksiyon kontrol hekimi bulunma durumuna, enfeksiyon kontrol hemşiresi sayısı ve eğitim durumlarına, uygulanan sürveyans yöntemlerine yönelik soruları içeren veriler standart bir anket formu ile toplanmıştır. Seksenbeş hastanenin 40 ı (%47.0) Sağlık Bakanlığı, 43 ü (%50.6) üniversite, 2 si (%2.4) askeri hastane olup ortalama yatak sayısı (± standart sapma) (± 437.5), medyan 450 olarak hesaplanmıştır (Tablo 1). Bu hastanelerin 35 inde (%41.0) her 250 yatak için bir enfeksiyon kontrol hemşiresinin, 74 ünde (%87.1) enfeksiyon kontrol hekiminin bulunduğu, 8 inde (%9.4) sürveyans yapılmadığı, 32 sinde (%37.6) beş yıldan uzun süredir aktif prospektif sürveyans yapıldığı saptanmış olup aktif görev yapan enfeksiyon kontrol hemşirelerinin %32 sinin herhangi bir eğitim almadıkları belirlenmiştir (Tablo 2, Grafik 1-4). Ankete katılan Sağlık Bakanlığına bağlı 40 hastanenin 39 unun eğitim ve araştırma hastanesi olduğu göz önüne alındığında ülke genelini temsil edecek sayıda hastaneye ulaşılmamış olmasına rağmen sonuçlar enfeksiyon kontrol hemşire sayılarının yetersizliğini ve eğitim açığını, doğru sürveyans yapılmadığını, acilen standart bir enfeksiyon kontrol hemşireliği ve enfeksiyon kontrol hekimliği eğitim programına ve ulusal bir sürveyans sisteminin oluşturulmasına ihtiyaç bulunduğunu göstermiştir. Tablo 1. Ankete Yanıt Veren Hastanelerin Dağılımı. Hastane Tipi Sayı (%) Eğitim ve Araştırma Hastanesi 39 (45.8) Üniversite Hastanesi 34 (40.0) Özel Üniversite Hastanesi 9 (10.6) Askeri Hastane 2 (2.4) Devlet Hastanesi 1 (1.2) Toplam 85 (100.0) 22

23 Tablo 2. Anketteki Diğer Sorulara Verilen Yanıtlar. Soru YBÜ lerde invaziv araç ilişkili hastane enfeksiyonları (HE) sürveyansı yapılıyor mu? Yenidoğan YBÜ lerde doğum ağırlıklarına göre kategorize edilmiş HE sürveyansı yapılıyor mu? Prosedür spesifik cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) sürveyansı yapılıyor mu? Hayır/Yok* Sayı (%) 34 (48) 52 (82) 79 (93) Cerrah spesifik CAE sürveyansı yapılıyor mu? 80 (94) Sürveyans verileri bilgisayar ortamında kayıt altına alınıyor mu? 33 (39) Enfeksiyon kontrol doktoru var mı? 11 (13) *: YBÜ ile ilgili sorularda değerlendirme toplam merkez sayısı üzerinden değil, YBÜ olan merkez sayısı üzerinden yapılmıştır. Grafik 1. Enfeksiyon Kontrol Hemşirelerinin Eğitim Durumu Grafik 2. Enfeksiyon Kontrol Hemşirelerinin Eğitim Alma Süreleri 23

24 Grafik 3. Enfeksiyon Kontrol Hemşirelerinin Eğitim Aldıkları Yerler Grafik 4. Sürveyans Yöntemleri 24

25 2006 Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Sisteminin Kurulması Sayıştay Başkanlığı Denetimi Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Sisteminin Kurulması İlgili Yönetmelik gereği gün hastaneleri haricindeki kamu, özel tüm yataklı tedavi kurumları hastane enfeksiyonları sürveyansı yapmak ve sonuçlarını Bakanlığa bildirmekle yükümlüdür. Bilimsel Danışma Kurulu kararları çerçevesinde hastane enfeksiyonlarına ait sürveyans verilerinin sistematik bir şekilde tek merkezde toplanıp analiz edilmesi ve yorumlanarak ilgili kurum/kişilere iletilmesi, hastane enfeksiyon hızlarının, morbidite ve mortalitesinin azaltılması yönünde stratejilerin, ulusal politikaların geliştirilmesi amacıyla Bakanlığımız 2006 yılında bilimsel danışmanların desteği ile uluslararası standartlar ve epidemiyolojik ilkeler temelinde Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Sistemi ni geliştirmiştir. Hastaneler hastane enfeksiyonları sürveyansını, Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Standartları (Ek-1) temelinde CDC standart tanı kriterlerini (Ek-2) kullanarak standart formlar (Ek-3) ile yapmaktadır. Hastane enfeksiyon hızlarına, çoklu dirençli mikroorganizma sıklıklarına ait ulusal sürveyans verileri yıllarında standart formlarla toplanmış, 2008 yılından itibaren elektronik sürveyans sistemine geçilerek web tabanlı Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağı (UHESA) üzerinden toplanmaya başlanmıştır. Sürveyans yöntemini, standart tanı kriterlerini, standart formları ve UHESA veri girişlerini açıklayan Türkiye Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Rehberi ile enfeksiyon kontrol hemşirelerinin aktif sürveyans çalışmalarında yararlanmaları için hazırlanan Türkiye Hastane Enfeksiyonları Sürveyansı Cep Kitabı tüm yataklı tedavi kurumlarına dağıtılmıştır yılında bildirim yapan 1090 hastanenin %70 inde sürveyans yapılmadığı, sürveyans yapanların ise %15 inde doğru sürveyans uygulandığı, %56 sında 25

26 enfeksiyon kontrol hemşiresinin, %95 inde enfeksiyon kontrol hekiminin bulunduğu belirlenmiştir. Bu değerler dışında güvenilir veriye, ülke genelini temsil edecek hastane enfeksiyon hızlarına ulaşılamamıştır yılı itibarı ile toplanan ulusal veriler analiz edilerek ulusal hastane enfeksiyon hızları sınıflandırılıp persentilleri hesaplanmakta, ulusal raporlar yıllık olarak yayımlanmaktadır ve 2007 yıllarına ait verileri içeren ilk ulusal rapor 2009 yılında Hastane İnfeksiyonları Dergisi nde yayımlanmıştır ve 2009 yıllarına ait verileri içeren ön rapora web sayfasından ulaşılmaktadır. Hastaneler kendi hastane enfeksiyon hızlarını, çoklu dirençli mikroorganizma sıklıklarını ulusal değerler ile karşılaştırarak, persentillerini belirleyip kanıta dayalı hedef geliştirmede kullanabilmektedir. Sürveyans verilerinin UHESA ya eksiksiz, tam ve doğru kaydedilmesi amacıyla mesai saatleri içerisinde telefon, elektronik posta, hastane enfeksiyonları web forumu aracılığı ile destek hizmeti verilmektedir. Sayıştay Başkanlığı Denetimi Sayıştay Başkanlığı, hastane enfeksiyonlarının tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli bir sorun olması nedeniyle bu alanda yürütülen çalışmaların verimliliğinin, etkisinin artırılmasına, sürekliliğinin sağlanmasına katkıda bulunmak amacıyla bir denetim çalışması yapmış ve Sayıştay Genel Kurulunun 30/11/2007 tarihli ve 5205/1 sayılı kararı ile uygun bulunan Hastane Enfeksiyonları ile Mücadele başlıklı Performans Denetim Raporu nu Türkiye Büyük Millet Meclisi ne sunmuştur. Sayıştay Başkanlığı denetim çalışması kapsamında Ekim 2006 tarihinden itibaren ve Sağlık Bakanlığı yetkilileri ile bir dizi toplantı ve görüşmeler gerçekleştirerek bilgi edinmiş, dokümanları incelemiş, 10 ayrı ilde beşi üniversite, 14 ü Sağlık Bakanlığı hastanesi olmak üzere toplam 19 hastanede yerinde denetim yapmış, 119 kamu hastanesinden 91 adet sorudan oluşan 26

27 anket yolu ile bilgi toplamıştır. Sayıştay Başkanlığı tarafından hazırlanan Rapor da ön plana çıkan hususlar ile bu kapsamda gerçekleştirilen çalışmalar aşağıda maddeler halinde sunulmuştur. Raporda ön plana çıkan hususlar: Sağlık Bakanlığınca ülkemizde hastane enfeksiyonları ile ilgili istatistikî veriler ve hastane enfeksiyonları ile mücadele için mevcut imkânlar konusunda durum analizi yapılmamış; amaç, hedef ve stratejiler belirlenmemiştir. Sağlık Bakanlığınca ülkemizde hastane enfeksiyonları nedeniyle ortaya çıkan ekonomik maliyetler hesaplanmamıştır. Hastanelerin önemli bir kısmında enfeksiyon kontrol programı oluşturulmamış olup mevcut enfeksiyon kontrol programları ise içerik olarak yetersizdir. Hastanelerde yürütülen sürveyans sistemi konusunda uygulama standartları bulunmamaktadır. Hastane enfeksiyonları ile ilgili faaliyetler konusunda, Bakanlık bünyesinde etkin çalışabilecek, güçlü bir yapı kurulmamıştır. Hastane enfeksiyonları ile ilgili faaliyetlerde, Bakanlık birimleri arasında koordinasyon bulunmamaktadır. Hastane enfeksiyonları ile mücadele faaliyetleri konusunda hastanelerin yaptığı çalışmaları kontrol edecek bir yapı oluşturulmamıştır. Hastanelerde enfeksiyon kontrol komitelerinde görevli enfeksiyon kontrol hemşireleri sayı ve nitelik olarak yetersizdir. Enfeksiyon kontrol komitelerinde görevli enfeksiyon kontrol ekibi dışındaki üyelerin komite çalışmalarına desteği yetersizdir. Enfeksiyon kontrol komitelerine yardımcı olacağı düşünülen alt çalışma gruplarının sayıları yetersiz kalmıştır. Hastane enfeksiyonları konusunda, tıp fakülteleri ve hemşirelik okullarında verilen eğitimler yetersizdir. Enfeksiyon kontrol hemşirelerinin eğitimi ve sertifikalandırılması ile ilgili çalışmalarda gecikmeler yaşanmıştır. Enfeksiyon kontrol hekimlerinin eğitimi ve sertifikalandırılması konusunda herhangi bir girişim bulunmamaktadır. Hastanelerin büyük çoğunluğunda hastane enfeksiyonlarının durumunu tam olarak ortaya koyabilecek etkin ve sistemli çalışan bir sürveyans sistemi oluşturulamamıştır. Sürveyans kapsamında yapılan çalışmalarda hastanelerin mikrobiyoloji laboratuvarından yeterince yararlanılmamakta ve bu konuda birtakım problemler bulunmaktadır. Hastane laboratuvarlarının bir kısmı sağlıklı sonuçlar üretebilecek yapıdan uzaktır. 27

28 Hastanelerde, hastane enfeksiyonları oran ve eğilimleri ile alınması gereken önlemlerin, hastane yönetimleri ve ilgili klinik çalışanlarına bildirilmesi konusunda eksiklikler bulunmaktadır. Sürveyans raporlarının formatı ve içeriği konusunda belirli bir standart bulunmamaktadır. Ülkemizde antibiyotik kullanımı konusunda ulusal hedef ve politikalar belirlenmemiştir. Hastanelerin önemli bir kısmında antibiyotik kullanımı konusunda hastaneye özgü rehberler hazırlanmamıştır. Hastanelerin büyük bölümünde kültür antibiyogram testi yapılmamaktadır. Hastanelerde antibiyotik kullanımı konusunda hekimlere yeterli eğitim verilmemektedir. Bakanlık tarafından enfeksiyon kontrol ilkelerinin belirlenmediği ve bu nedenle hastanelerdeki uygulamalarda farklılıklar olduğu görülmüştür. Hastanelerin genelinde, enfeksiyon kontrol uygulamalarına yönelik talimatların hazırlanması konusunda birçok eksiklik bulunduğu görülmektedir. Hastanelerde enfeksiyon kontrol kurallarına yeterli düzeyde uyulmamakta, kural ve talimatlara uyulup uyulmadığı konusunda yeterli ve sistematik bir kontrol yapılmamaktadır. El yıkama, eldiven, maske, bone gibi bariyer malzemelerini kullanma, riskli birimlerde takı takmama vb. gibi kişisel hijyen kurallarına yeterince uyulmamaktadır. Hastane çalışanlarının mesleki risklere karşı korunması konusunda gerekli önlemler yeterince alınmamaktadır. Hastane enfeksiyonları ile mücadele için gerekli mal ve hizmet alımlarında, enfeksiyon riskini en aza indirecek standartlar yeterince dikkate alınmamaktadır. Hastane enfeksiyonları ile mücadelede kullanılan mal ve hizmet alımlarında genel olarak enfeksiyon kontrol komitelerine ya hiç danışılmamakta ya da tavsiyeleri uygulanmamaktadır. Sağlık Bakanlığınca hastane mimarisinde kullanılmak üzere hijyene ilişkin standartlar belirlenmemiştir. Hastane binalarına ilişkin ihtiyaç programları, mahal listeleri ve teknik şartnameler arasında belli bir uyum bulunmamakta ve projelerin hazırlanması sırasında söz konusu dokümanlar dikkate alınmamaktadır. Proje çizim ve inşaat çalışmalarına ilişkin kontrol teşkilatı, sağlık mimarisi ve hijyen konusunda yeterli bilgiyle donatılmamıştır. İhalelere ilişkin teknik şartname hazırlıkları ve muayene kabul işlemlerinde, enfeksiyon kontrol komitelerinin görüş ve önerilerine genellikle başvurulmamaktadır. 28

29 Bakım ve onarım faaliyetlerinin yapıldığı mahallerde yeterli izolasyon tedbirleri alınmamaktadır. Hastane ünitelerinin büyük bölümü hastane enfeksiyonları ile mücadeleye elverişli fiziki yapıya sahip bulunmamaktadır. Genellikle enfeksiyon kontrol komiteleri, hastane içinde belirli bir kurumsal kimlik kazanamamıştır. Enfeksiyon kontrol komitelerinin kararları hastane geneline etkin bir şekilde duyurulmamaktadır. Enfeksiyon kontrol komitelerinin kararlarına hastane çalışanlarının uyumu ve hastane yönetimlerinin desteği yeterli seviyede değildir. Hastane enfeksiyonları ile mücadelenin gerektirdiği faaliyet ve davranışlar yeterli seviyede kontrol edilmemektedir. Hastanelerin büyük bir kısmında, sağlık çalışanlarına ve yardımcı hizmet personeline verilen hastane enfeksiyonları eğitimleri program, içerik ve katılım açısından yeterli değildir. Eğitim hedefleri belirlenmemekte ve yapılan eğitimlerin sonuçları değerlendirilmemektedir. Ülke düzeyinde toplumun ve hastanelerde hasta ve hasta yakınlarının hastane enfeksiyonları konusunda bilgilendirilmesi ve bilinçlendirilmesi konusundaki çalışmalar yetersiz kalmıştır. Bu kapsamda gerçekleştirilen çalışmalar: Hastane enfeksiyonlarının kontrolü ve önlenmesi çalışmalarında aktif rol almak, BDK nın aldığı kararları hayata geçirmek üzere Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı bünyesinde Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans ve Kontrol Birimi oluşturulmuştur. Bakanlığımız çalışmaları Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans ve Kontrol Birimi ile Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Hemşirelik Hizmetleri Daire Başkanlığı ve Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı işbirliğinde, eşgüdümlü olarak yürütülmektedir. Sağlık hizmetleri, Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı koordinasyonunda Hizmet Kalite Standartları ile kontrol edilerek değerlendirilmekte, hastanelere standartlara uygun hizmetleri üzerinden puan verilmektedir. Puanlamaya esas oluşturan standart kriterler Hizmet Kalite Standartları Rehberi nde Değerlendirilecek Hususlar başlığında maddeler halinde detaylı bir şekilde açıklanmıştır. Bakanlığımız birimleri arasındaki eşgüdümlü çalışmalar neticesinde hastane enfeksiyonlarının önlenmesi ve kontrolü alanındaki çalışmalar da Hizmet Kalite Standartları nda Enfeksiyonların Kontrolü ve Önlenmesi ile Hasta ve Çalışan Güvenliği başlıklarına eklenen maddeler ile ilgili ekiplerce denetlenmekte, ulusal standartlara uygun hizmetlere puan verilmektedir. 29

30 Yenidoğan YBÜ çalışmaları illerde oluşturulan komisyonlar tarafından denetlenmektedir. Sağlık Bakanlığı Stratejik Planı nda hastane enfeksiyonları alanındaki çalışmalara ilişkin amaç, hedef ve stratejiler yer almıştır. Amaç: Sağlığa Yönelik Risklerden Toplumu Korumak Hedef: Bulaşıcı hastalıkların görülme sıklığını ve bu hastalıklara bağlı ölümleri azaltmak Stratejiler: İlgili Yönetmelik uygulamalarının yeterli düzeyde yerine getirilmesi için sıkı takip yapılması, Erken uyarı sisteminin kurulması, Eğitim çalışmalarının sürdürülmesi, hastanelerin fiziki yapısı ile donanımını iyileştirmek için gerekli çalışmaların hızlandırılması. Hastane yönetimlerinin farkındalığını artırmak amacıyla ilgili toplantılara katılarak konunun ve çalışmaların önemine dikkat çekilmektedir yılından bu yana gerçekleştirilen eğitimlerle 421 enfeksiyon kontrol hekimi ve 1053 enfeksiyon kontrol hemşiresi ulusal sertifika sahibi olmuştur. Bütün hastanelerimizde ulusal standartlar çerçevesinde enfeksiyon kontrol programları oluşturulmuştur. Hizmet Kalite Standartları, Enfeksiyonların Kontrolü ve Önlenmesi başlığı 33.1 ve 33.2 maddelerinde sırası ile yer alan Hastanenin tüm bölümlerini kapsayan bir enfeksiyon kontrol ve önleme programı olmalıdır, Enfeksiyon kontrol ve önleme programının sorumluları bulunmalıdır başlıkları Rehber in ilgili değerlendirme hususları kapsamında; Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği ne göre Komite üyelerinin belirlenip belirlenmediği, görev tanımlarının yapılıp yapılmadığı kontrol edilmekte, bu hususlar üzerinden puan verilmektedir. İlgili Yönetmelik gereği hastane enfeksiyonlarının bildirimi zorunludur, yataklı tedavi kurumları Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Standartları gereği eğitimli enfeksiyon kontrol hekim ve hemşireleri tarafından standart tanı kriterlerini kullanılarak hastaya ve laboratuvara dayalı, aktif, prospektif sürveyans yapmaktadır yılından itibarı ile yürütülmeye başlanan elektronik sürveyans sistemi ile sürveyans verileri UHESA ya kaydedilmekte, eş zamanlı olarak hastaneler hem bildirimlerini gerçekleştirmekte, hem de anında standart raporlamalarına ulaşmaktadır. Bakanlığımızın yıllık olarak yayımladığı ulusal sürveyans raporları ile hastaneler kendi hızlarını ulusal hızlar ile karşılaştırabilmektedir. 30

31 Hizmet Kalite Standartları, Hasta ve Çalışan Güvenliği başlığı 37.1 ve 37.2 maddelerinde sırası ile yer alan hastane enfeksiyonlarının rutin sürveyansı ve analizi yapılmalıdır, bölümlere göre hastane enfeksiyon oranları ve hızları izlenerek raporlanmalıdır başlıkları Rehber de yer alan ilgili değerlendirme hususları kapsamında hastanelerin UHESA haftalık kayıtları, raporlamaları kontrol edilmektedir. Laboratuvar çalışmalarının iyileştirilmesi yönünde pratik uygulamaları içeren modüler eğitimler verilmektedir. Ayrıca Laboratuvar Güvenliği Rehberi yayımlanmış olup bu alanda da eğitimler verilmektedir. Hastane Enfeksiyonlarının Kontrolü ve Önlenmesinde Temel İlkeler dokümanı hazırlanarak web sayfasında sunulmuştur. Akılcı antibiyotik kullanımını sağlamak üzere bilimsel kurul oluşturulmuştur. Geliştirilen stratejik plan kapsamında çalışmalar yürütülmekte, eğitimler verilmekte, ulusal rehber hazırlanmaktadır. Hizmet Kalite Standartları, Enfeksiyonların Kontrolü ve Önlenmesi başlığı 33.8 ve 33.9, maddelerinde sırası ile yer alan Enfeksiyon Kontrol Komitesi nin içinde bir antibiyotik kontrol ekibi oluşturulmalıdır, Antibiyotik Kontrol Ekibi tarafından Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Proflaksisi Prosedürü hazırlanmalıdır başlıkları Rehber ilgili maddeleri kapsamında kontrol edilmektedir. Kişisel hijyen kurallarından el yıkamaya ilişkin farkındalığı artırmak üzere 2009 yılında Tehlike Ellerinde Kampanyası yürütülmüştür. Hazırlanan afiş ve broşürler, el hijyeni rehberi tüm yataklı tedavi kurumlarına dağıtılmış, standart eğitimler verilmiştir. Kampanya bilgileri DSÖ web sayfasında yer almıştır. Hizmet Kalite Standartları, Enfeksiyonların Kontrolü ve Önlenmesi başlığı 33. ve 34., Hasta ve Çalışan Güvenliği 42. başlıklarının ilgili alt maddeleri ile ihtiyaç duyulan hallerde ve yerlerde çalışan personel için kişisel koruyucu ekipman ve malzemelerin mevcudiyeti, izolasyon önlemlerine yönelik talimatlar, hastane için hazırlanan temizlik, sterilizasyon ve dezenfeksiyon talimatlarının enfeksiyon kontrol komitesince onaylanma durumu, tüm alan temizliklerinin düzenli yapıldığının kayıtları, enfeksiyon kontrol komitesi tarafından hasta ve çalışan güvenliğini sağlamak üzere el hijyeni programının ve sorumlularının mevcudiyeti, el hijyeni gözlem formlarının kayıtları kontrol edilmektedir. 31

32 2007 Sertifikasyon Programlarının Başlangıcı İlgili Yönetmelik gereği tüm yataklı tedavi kurumları bin yatak için tercihen ulusal/uluslararası sertifikaya sahip bir enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanını enfeksiyon kontrol hekimi, her iki yüz elli yatak için Bakanlıkça sertifikalandırılmış enfeksiyon kontrol hemşireliği sertifikasına sahip bir hemşiresini enfeksiyon kontrol hemşiresi olarak görevlendirmekle yükümlüdür. Bu kapsamda uluslararası benzer kuruluşların müfredatlarına uygun şekilde eğitim müfredatları hazırlanmış ve 2007 yılı sonlarında başlatılan standart eğitim programları ile hizmet sunumunun gerektirdiği özelliklere uygun insan gücü artmaya başlamış, hastane enfeksiyonlarının önlenmesi çalışmalarında ulusal standardizasyonun sağlanmasında önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Aralık 2010 itibarı ile 421 enfeksiyon kontrol hekimi ile 1053 enfeksiyon kontrol hemşiresi ulusal sertifika sahibi olmuş bulunmaktadır. Hastane Enfeksiyonları Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Sertifikasyon Programı 18/11/2006 tarihli ve sayılı RG de yayımlanan Enfeksiyon Kontrol Hemşirelerinin Eğitimine ve Sertifikalandırılmasına Dair Tebliğ ile Tebliğ in yürürlüğe girdiği tarihte son altı aydır enfeksiyon kontrol hemşireliği görevini yürüten ve halen bu göreve devam ettiği kurumlarınca belgelenen hemşireler ile bu Tebliğ in yürürlüğe girdiği tarihten önceki beş yıl içerisinde en az iki yıl süreyle enfeksiyon kontrol hemşireliği yaptığı kurumlarınca belgelenen hemşirelere ve hemşire olmamasına karşın iki yıl süreyle enfeksiyon kontrol hemşiresi olarak çalıştığı kurumlarınca belgelenen ebe, laboratuvar teknisyeni/teknikeri, sağlık memuru, acil tıp teknisyeni, sağlık teknisyen/teknikerlerine bir defaya mahsus olmak üzere eğitime katılmaksızın Tebliğ in yürürlüğe girdiği tarihten sonra açılacak iki sınava girme hakkı tanınmıştır. Bu kapsamda 28 Nisan 2007 tarihinde gerçekleştirilen ilk sınava 578, 22 Eylül 2007 tarihinde gerçekleştirilen ikinci sınava 253 kişi katılmış olup toplam 247 enfeksiyon kontrol hemşiresi eğitime katılmaksızın ulusal sertifika sahibi olmuştur. Hastane Enfeksiyonları Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitim Merkezlerinin Belirlenmesi Standart Eğitim Paketinin Hazırlanması 2007 yılı Temmuz ayında yetkili eğitim merkezi olmayı talep eden eğitim araştırma hastaneleri ile üniversite hastanelerinden Enfeksiyon Kontrol Hemşirelerinin Eğitimine ve Sertifikalandırılmasına Dair Tebliğ de belirtilen şartları sağlayan 22 hastane eğitim merkezi olarak görevlendirilmiştir yılı itibarı ile altısı Sağlık Bakanlığına bağlı eğitim ve araştırma hastanesi, 19 u üniversite hastanesi, dördü partner hastane olmak üzere toplam 29 Eğitim 32

33 Merkezi bulunmaktadır. Yenidoğan birimi olmayan eğitim merkezleri, kursiyerlerini mutlaka bu birimleri olan partner merkezlere göndermektedir. Eğitimlerini tamamlayan kursiyerlerin doldurduğu standart Eğitim Değerlendirme Formu ve sınav başarı durumları ile eğitim ve oturumlar değerlendirilmektedir. Tebliğ de yer alan bir haftası teorik, üç haftası pratik olmak üzere toplam dört hafta süren eğitimlerde kullanılmak üzere Prof. Dr. Y. ÇETİNKAYA ŞARDAN önderliğinde ilgili uzmanlar, öğretim üyeleri ile birlikte standart eğitim paketi (Ek-4) hazırlanmış ve CD ile eğitim merkezlerine gönderilmiştir. Yenilenen tanımlamalara, uluslararası standartlara uygun şekilde güncellenen Standart Eğitim Paketi ne adresinden ulaşılmaktadır. İlk eğitim 15 Ekim 9 Kasım 2007 tarihleri arasında gerçekleştirilmiştir yılından itibaren yılda dört kez eğitim ile iki kez sertifika sınavı yapılmaktadır. Eğitimlere başvurular kurum yatak sayısı ve personel durumu temelinde katılım kontenjanının %65 i Sağlık Bakanlığı, %25 i üniversite, %10 u özel hastane olacak şekilde sıra dahilinde kabul edilmektedir. Sınavlarda eğitim merkezlerinin hazırladığı sorular sorulmaktadır. Sınav soruları beş seçenekli olacak şekilde hazırlanmakta, 80 soru 100 puan üzerinden değerlendirilerek 75 ve üzeri puan alanlar başarılı sayılmaktadır. Eğitimlere ve sertifika sınavlarına ilişkin bilgiler Tablo 3 ve Tablo 4 de sunulmuştur. Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitim Merkezleri Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri (6): 1. Ankara-Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Ankara-Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Ankara-Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 33

34 4. Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi 5. İstanbul-Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 6. İzmir- İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üniversite Hastaneleri (19) 7. Adana-Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi 8. Ankara-Gazi Üniversitesi Gazi Hastanesi 9. Ankara-Gülhane Askeri Tıp Fakültesi Eğitim Hastanesi 10. Ankara -Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi 11. Antalya-Akdeniz Üniversitesi Hastanesi 12. Bursa-Uludağ Ü Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi 13. Edirne-Trakya Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi 14. Eskişehir-Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi 15. Gaziantep-Gaziantep Üniversitesi Şahinbey Araştırma ve Uygulama Hastanesi 16. İstanbul-İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesi 17. İstanbul-İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi 18. İzmir-Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi 19. Kayseri-Erciyes Üniversitesi Gevher Nesibe Hastanesi 20. Kocaeli-Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi 21. Konya-Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Hastanesi 22. Mersin-Mersin Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Hastanesi 23. Samsun-Ondokuz Mayıs Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi 24. Trabzon-Karadeniz Teknik Üniversitesi Farabi Hastanesi 25. Zonguldak-Karaelmas Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi Partner Hastaneler (4): 26. Ankara-Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi 27. Ankara-Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi 28. İstanbul-Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 29. İzmir-Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 34

35 Tablo 3. Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitim Dönemleri, Yıl Eğitim 1 Eğitim 2 Eğitim 3 Eğitim Ekim- 9 Kasım 14 Ocak- 8 Şubat 16 Şubat- 13 Mart 17 Mart- 11 Nisan 20 Nisan- 15 Mayıs Mart 5-30 Nisan 6-31 Ekim 19 Ekim- 13 Kasım 20 Eylül- 15 Ekim 15 Aralık Ocak Aralık Ocak Kasım- 24 Aralık Tablo 4. Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Sertifika Sınavları, Nisan2007 Aralık Yıl Sınav Tarihi Katılan Sertifika Alan S % Nisan (23.4) 22 Eylül (44.3) Şubat (73.8) 29 Kasım (70.7) Mayıs (61.1) 19 Aralık (74.9) Nisan (75.6) 4 Aralık (65.1) Toplam

36 Hastane Enfeksiyonları Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Sertifika Sınavı Hastane Enfeksiyonları Enfeksiyon Kontrol Hekimliği Sertifikasyon Programı İlgili Yönetmelik gereği yataklı tedavi kurumları başhekimlikleri hastanede görevli bir enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanını (tercihen hastane enfeksiyonları ve hastane enfeksiyonları epidemiyolojisi konusunda ulusal veya uluslararası sertifikaya sahip), hastanenin enfeksiyon kontrol hekimi olarak görevlendirmekle yükümlüdür. Bilimsel Danışma Kurulu kararı gereği hastane enfeksiyonları enfeksiyon kontrol hekimliği ulusal sertifikasyon programları Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans ve Kontrol Birimi koordinasyonunda gerçekleştirilmektedir. Eğitici Eğitimi olarak 28 Mayıs 1 Haziran 2007 tarihlerinde gerçekleştirilen ilk Hastane Enfeksiyonları Enfeksiyon Kontrol Hekimliği Eğitimi, Sertifikasyon Programı uluslararası enfeksiyon kontrol hekimliği sertifikası olan öğretim üyeleri tarafından verilmiştir. Sertifikasyon programı eğitim programı müfredatı (Ek-5) Bilimsel Danışman Sayın ŞARDAN önderliğinde uluslararası kurslara uygun şekilde hazırlanmıştır. Eğitimler ulusal/uluslararası Enfeksiyon Kontrol Hekimliği Sertifikası olan enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanları, öğretim üyeleri ile iletişim gibi bazı spesifik konularda alanında uzman kişiler tarafından verilmektedir. Ders/sunumlarda tartışma, soru-cevap; küçük grup etkinliklerinde vaka çalışmaları, grup tartışması vb. interaktif eğitim teknikleri kullanılmakta, eğitimlerin sonunda 40 sorudan oluşan sertifika sınavı uygulanmaktadır. Her eğitim sonunda katılımcıların doldurduğu Eğitim Değerlendirme Formu ile eğitim ve oturumlar değerlendirilerek gerekli düzenlemeler yapılmaktadır yılından itibaren eğitimler yılda üç kez düzenlenmektedir. 36

37 Hastane Enfeksiyonları Enfeksiyon Kontrol Hekimliği Eğitimleri Mayıs-1 Haziran Kasım Ocak Mart Kasım Şubat 4-8 Mayıs 9-13 Kasım Şubat Mayıs Ekim 37

38 Eğitim Materyali Genel Değerlendirme Sertifika Töreni 2008 Performans Çalışmaları Web Forum/Enfeksiyon Kontrol Danışma Hattı Ulusal Standartların Yayımlanması Yenidoğan Hastane Enfeksiyonlarının Önlenmesi Çalışmaları Performans Çalışmaları Bakanlığımıza bağlı hastanelerde objektif kriterlere dayalı performans uygulaması gerçekleştirilmektedir; sağlık hizmetleri, Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı koordinasyonunda Hizmet Kalite Standartları ile kontrol edilerek değerlendirilmekte, hastanelere standartlara uygun hizmetleri üzerinden puan verilmektedir. Puanlamada kullanılan objektif kriterler Hizmet Kalite Standartları Rehberi nde tanımlanmıştır. Enfeksiyonların Kontrolü ve Önlenmesi ile Hasta ve Çalışan Güvenliği başlıklarında yer alan hastane enfeksiyonlarının önlenmesine ilişkin kriterler BDK tarafından değerlendirilmekte, ulusal/uluslararası standartlara uygun değişiklik önerileri Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Başkanlığı tarafından uygulamaya konulmaktadır. 17/03/2005 tarihli Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Kurumsal Kalite Geliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi gereği bu kriterlere uymayan hastanelerin bireysel performansa göre dağıtılan döner sermaye oranları düşürülmektedir. Web Forum, Enfeksiyon Kontrol Danışma Hattı Hastane enfeksiyonlarının kontrolüne yönelik gelen sorulara cevap vermek üzere, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Ulusal Hastane 38

39 Enfeksiyonları Sürveyans ve Kontrol Birimi moderatörlüğünde Enfeksiyon Kontrol Danışma Hattı forumu oluşturulmuştur. Belirlenmiş konu başlıklarına göre foruma gelen sorular BDK üyeleri ve enfeksiyon kontrol hekimliği eğitimi eğitimcileri tarafından yanıtlanmaktadır. Foruma adresindeki ana mönüden ulaşılmaktadır. Ulusal Standartların Yayımlanması İlk ulusal standart Hastanelerde Havalandırma ve Kontrolü Kasım 2008 tarihinde yayımlanarak tüm yataklı tedavi kurumlarına duyurulmuştur. Hastane enfeksiyonlarının kontrolünde ilkeler, hastane enfeksiyonları sürveyans standartları yayımlanmış, gün hastanelerinde enfeksiyon kontrol sorumlusunun görev yetki ve sorumlulukları tanımlanmıştır. Türk Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği tarafından yayımlanan kılavuzlar BDK tarafından incelenerek ulusal kılavuz olarak kabul edilmiştir. İlgili dokümanlara adresindeki ana mönüden ulaşılmaktadır. Yenidoğan Hastane Enfeksiyonlarının Önlenmesi Çalışmaları 16 Ağustos 2005 tarihinde yenidoğan enfeksiyonlarının önlenmesine yönelik çalışmalar başlatılmış ve Ankara'da yenidoğan uzmanlarından, enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanlarından ve Bakanlık yetkililerinden toplam 150 kişinin katıldığı "Yenidoğan Enfeksiyonlari Değerlendirme Toplantısı" gerçekleştirilmiştir. Beş ayrı grup halinde yapılan çalışmalarda her bir grup tarafından mevcut sorunlar ve çözüm önerilerine ait raporlar hazırlanmış; bu raporlar Prof. Dr. Uğur Dilmen ve Grup Başkanları tarafından Ülkemizde Yenidoğan Enfeksiyonlarında Saptanan Sorunlar ve Ülkemizde Yenidoğan Enfeksiyonlarının Azaltılması İçin Çözüm Önerileri başlıklı iki rapor haline getirilmiştir. Hastane Enfeksiyonları Bilimsel Danışma Kurulu Toplantısı 39

40 Rapor: Sorunlar 10 ana başlıkta sunulmuştur: 1 Hastane Enfeksiyon Kontrolünde Politik ve Yönetsel Sorunlar Yenidoğanı ilgilendiren, haklarını koruyan uygun yasa, yönetmelik ya da ulusal politikaların yokluğu, Acil eylem planının olmaması, Yazılı enfeksiyon kontrol protokollerinin bulunmaması, Ulusal enfeksiyon kontrol kılavuzlarının tamamlanmamış olması, Yenidoğan hizmetlerinde standardizasyonunun olmaması, Enfeksiyon kontrol komitesinin yenidoğan ünitelerinde yetersiz izlemi, Yenidoğan ile ilgili sağlıklı verilerin olmaması ve buna göre planlamanın yetersizliği, Yardımcı üreme tekniklerinin kontrolünün iyi yapılmaması, istenmeyen hamilelik ve doğumların önlenmesindeki yetersizlik, Birinci ve ikinci basamakların yenidoğan bakımı yönünden yetersiz olması, sevk organizasyonun belirlenmemiş olması, Bölgesel referans merkezlerinin oluşturulmasının desteklenmemesi, Yenidoğan hizmeti veren merkezlerin destek ve kontrollerinin yeterince yapılmaması, Hastane enfeksiyon kontrol komite çalışanlarının performans değerlendirilmesine alınmaması, Çocuk enfeksiyon uzmanlarının hastane enfeksiyon kontrol komitesine ilgilerinin az olması, Sterilizasyon, dezenfeksiyon politikalarının olmaması 2 Enfeksiyon Kontrolü ile İlgili Sorunlar Enfeksiyon Kontrol komiteleri ile klinikler arasındaki iletişim eksiklikleri, Sürveyans sisteminin yaygın olmaması ve enfeksiyon hızları ile ilgili veri eksikliği ve bazı merkezlerde doğum ağırlığına göre kategorize edilmiş invaziv araç ilişkili hastane enfeksiyonları sürveyansının yapılmaması, buna göre planlamanın yetersizliği, sürveyans yöntemlerinin standardizasyonunun ve sürekli eğitimin olmaması, yenidoğan sağlığıyla ilgili merkezi bir ölçme değerlendirme ağının bulunmaması, sürveyans için yeterli personel ve uygun kaynak olmaması, yenidoğan ünitelerine geri bildirimin yetersiz olması, Bazı merkezlerde enfeksiyon kontrol komitesi çalışmalarının yenidoğan ünitelerini kapsamaması, İlgili üniversite ve devlet hastaneleri birimleri arasında ülkemiz şartlarına uygun bir birlikte çalışma (afiliasyon benzeri) sisteminin olmaması, Enfeksiyon kontrolünün kalite göstergesi olarak alınmaması, Yenidoğan servisine yapılan ziyaretlerin kontrollerinin yetersiz olması 40

41 3 Personel Sorunları Yenidoğana bakım veren doktor, hemşire, yardımcı sağlık personeli, neonatalog, pediatrik enfeksiyon hastalıkları uzmanı, epidemiyolog sayısının yetersiz olması, Perinataloji uzmanlarının yetiştirilmesindeki yetersizlik, Yenidoğan hemşireliğinin ayrı bir dal olarak kabul edilmiş olmaması, Yenidoğan deneyimi olan eğitimli hemşire sayısı ile hastane enfeksiyon kontrol hemşirelerinin sayısının yetersiz olması, Solunum fizyoterapistliği nin ayrı bir dal olarak kabul edilmemiş olması ve bu alanda yetişmiş personelin olmaması, Sık personel değişikliği 4 Eğitim Yenidoğan yandal eğitimi veren kuruluşların sayılarının yetersiz olması, yan dal ihtisasına yeterli kadro verilmemiş olması, Enfeksiyon hemşiresi, yardımcı personel ve mezuniyet sonrası eğitimin yetersiz olması, yapılan eğitimlerin sürekliliğin olmaması, Kadın sağlığı ve hastalıkları ve doğum asistan eğitimine yenidoğan rotasyonunun eklenmemiş olmaması, Neonatal resüsitasyon ve transport eğitiminin ve organizasyonun eksikliği Entübasyon, kateterizasyon gibi işlemlerde beceri eksikliği, Uygun el yıkama eğitiminin ve uygulamasının yetersiz olması, Sağlık personeli ve anne eğitiminin eksikliği, 5 İlaçlar Akılcı antibiyotik kullanımında eksiklikler, Antibiyotik ve antiseptik kullanımında uygunsuzluklar, Parenteral beslenme solüsyonlarının uygun koşullarda hazırlanması ve saklanmasındaki yetersizlikler, Enfeksiyon kontrol komitelerinin önerdiği uygun dezenfektanların kullanılmasında görülen eksiklikler 6 Bina Yetersizliği ve Mimari Yapı Hastane mimarisi konusunda yetersizlik olması, Bina yetersizliği, İzolasyon yetersizliği ve izolasyon odalarının olmayışı, Yenidoğan yoğun bakım ünitlerin fiziksel açıdan standartlara uygun olmaması (hasta başına m 2 olarak düşen alanın yetersiz olması), uygun dizayn edilmemesi ve doğumhanelerden uzakta yer alması, Yenidoğan ünitelerinde fiziki mekan yetersizliği (yataklar arası mesafenin yeterli olmaması, izolasyon odası bulunmaması, el yıkama olanaklarının yetersizliği), alt yapı havalandırma vb. sorunlar Emzirme odalarının yetersiz olması, Servislere giriş çıkışların kontrolünde yetersizlik, 41

42 7 Transport ve Sevk Zinciri Transport sistemin yetersiz olması, Transfer edilen hastaların kolonizasyon/enfeksiyon durumu ile ilgili bilgilendirme yapılmaması, Sevk zincirinde kurallarının olmaması ve işleyememesi Transport kuvözlerinin yetersiz olması, Transport eğitimi almış personelin olmaması, Yenidoğan ambulanslarının olmaması, 8 Donanım ve Malzeme Türk Neonatoloji Derneği tarafından daha önceden önerilmiş olan donanım standartlarının (Birinci, İkinci, Üçüncü Basamak Merkezler için) hayata geçirilmemiş olması ( Yenidoğan yoğun bakım ünitesi tasarımında önerilen standartlar Türk Neonatoloji Derneği Bülteni Sayı 8 Tarih Güz 2003 Sayfa 29 ), Küvöz, solunum cihazı, monitör, havalandırma sistemleri vb. sayı ve nitelik olarak yetersiz olması, Sarf malzeme ve kaliteli malzeme eksikliği, gerekli malzemelerin uygun miktarda ve zamanında temin edilememesi Cihazların periyodik bakım-onarımının yapılmaması, İntravenöz beslenme solüsyonlarının uygun olmayan şartlarda hazırlanması, 9 Obstetrik Riskli gebelerin uygunsuz ortamlarda doğum yapması, doğumların hijyenik koşullarda yapılmaması, prenatal ve antenatal bakımın yetersiz olması, Anne adaylarının eğitiminin yetersiz olması, Doğum kontrolünün yetersiz olması, tüp bebek uygulamasının kontrolsüz ve denetimsiz olarak yaygınlaşması, çoğul gebeliklerin, istenmeyen doğumların önlenememesi, Ünitelerin kalabalıklığı, 10 İletişim Yenidoğan bakımı ile ilgili kurumlar arası iletişim ve işbirliği eksikliği, Basınla iletişimde ve bilgilendirilmede sorunlar, basının doğru bilgi vermemesi. Raporda çözüm önerileri de benzer şekilde 10 ana başlıkta sunulmuştur: 1 Hastane Enfeksiyon Kontrol Politikaları Yönetsel sorunların çözümü, yenidoğan hakları ve bakımlarıyla ilgili kanun ve yönetmeliklerin çıkarılması, Sivil toplum örgütleri ve meslek kuruluşları ile işbirliği sağlanması, Sağlıklı verilerin toplanması ve durum tespitinin yapılarak kısa ve uzun vade dönem planlamanın yapılması, 42

43 Yenidoğan merkezlerinin statülerinin belirlenmesi ve ortak çalışmalarını sağlayacak bir sistem oluşturulması, İlgili uluslararası standartlar çerçevesinde ulusal standartların belirlenerek ülke genelinde bu standartlara uyumun sağlanması ve denetlenmesi, Afiliasyon sisteminin kurulması, yaygınlaştırılması, yenidoğan yoğun bakım ünitelerindeki boş yatakların on-line görülmesi, Yenidoğan ünitelerinin standardizasyonun sağlanması, Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde kullanılacak malzemenin uygun miktarda ve zamanında temin edilmesi için gerekli düzenlemelerin yapılması, Hastanelerde biyomedikal mühendisliği bölümlerinin oluşturulması 1. Basamak sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi; prenatal bakım ve doğum koşullarının düzeltilmesi, İstenmeyen hamilelik ve doğumların önlenmesi 2 Enfeksiyon Kontrolü ile İlgili Sorunların çözümleri Enfeksiyon kontrol komitelerine yenidoğan yoğun bakım üniteleri ve yenidoğan uzmanlarının dahil edilmesi, Yoğun bakımlarda enfeksiyon kontrol önlemlerinin enfeksiyon kontrol komiteleri ile işbirliği yapılarak düzenlenmesi, Yenidoğan enfeksiyon haritalarının çıkarılması ve sürveyans çalışmasının her hastane ve birim için yapılarak düzenli yayınlanması, Yenidoğan bakımı ve tedavisi ile ilgili merkezi bir ölçme değerlendirme ağının kurulması, 3 Personel Sorunları Yenidoğana bakım veren doktor, hemşire ve yardımcı sağlık personelinin sayı ve donanım olarak yetersizliğinin giderilmesi, çalışan personelin özlük haklarının iyileştirilmesi, Yenidoğan uzmanı sayısının artırılması, Sağlık Bakanlığı kadrosundaki pediatristlerin üniversitelerde neonataloji yan dal ihtisasını almaları sağlanması, uluslararası standartlar dikkate alınarak ideale en yakın sayıda sağlık personeli (doktor, hemşire, yardımcı hizmetli) temin edilmesi, Enfeksiyon kontrol hemşire ve doktorlarının bu konuda eğitilmesi, Katater takılmasının eğitimli kişilerce yapılmasının sağlanması, Yoğun bakım personelinin periyodik sağlık kontrolünün sağlanması 4 Eğitim Medya ile (el yıkama, ziyaretlerin uygun yapılması vb. konularda) halkın bilgilendirilmesi için işbirliği yapılması, Yenidoğan personelinin periyodik eğitimi ve sertifikasyonu, mezuniyet sonrası eğitim kapsamında temel yenidoğan sağlığı eğitiminin verilmesinin sağlanması, 43

44 Yenidoğan bakım ve tedavi hizmetlerinde ortak talimatların oluşturulması, Damar içi kataterlerin takılması ve izleminden sorumlu ekiplerin oluşturulması, yenidoğanlara uygulanacak tüm invaziv girişimlerin eğitimli ve deneyimli kişiler tarafından yapılması, Kadın doğum asistan eğitiminin içine yenidoğan rotasyonunun eklenmesi, Neonatal resüsitasyon, transport eğitiminin ve organizasyonunun yaygınlaştırılması, bu eğitimlerin güncellemelerinin yapılması, Yenidoğan hemşireliği adı altında hemşirelerin branşlaşmalarının sağlanması 5 İlaçlar Antibiyotik kullanılması için uygun çizelgelerin oluşturulması, akılcı antibiyotik kullanımı yapılması, Parenteral beslenme solüsyonlarının el değmeden otomatik karıştırma cihazları kullanılarak tercihen merkezi ünitelerde hazırlanması, Sürveyans verileri dikkate alınarak her hastanede profilaktik ve tedavi amaçlı antibiyotik kullanım protokollerinin belirlenmesi ve belirli aralıklarla güncellenmesi 6 Bina Yetersizliği ve Mimari Yapı Ülkemizde hastane mimarisi ve hastane mimarı konusunda çalışmaların başlatılması, Yenidoğan bakımını optimal düzeyde sağlayacak merkezlerin sayısının artırılması, birinci, ikinci, üçüncü basamak yenidoğan merkezlerinin oluşturulması, Yenidoğan merkezlerin fiziksel koşullarının uygun dizaynının yapılması, Yenidoğan yoğun bakım ünitesi hasta sayısının 30 ile sınırlandırılması ve buna uygun olarak yeni yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin kurulması, Mevcut yoğun bakım ünitelerinin alt yapı standardizasyon ve akreditasyonun yapılması (Bakınız Türk Neonataloji Derneği Bülteni 2004) 7 Transport ve Sevk Zinciri Sevk zinciri ölçütlerinin yazılması, Türkiye nin coğrafi bölgelerindeki birinci, ikinci ve üçüncü basamak hastanelerinin o bölgede yaşayan nüfus ve coğrafi koşullar dikkate alınarak belirlenmesi ve aralarındaki merkezi sevk organizasyonunun sağlanması, Transport koşulları ile ilgili standartların belirlenmesi ve Bakanlıkça bu konuda ilgili personele eğitim verilmesi, araçların donanımlı hale getirilmesi, habersiz hasta naklinin önlenmesi, transfer edilen 44

45 hastalarla ilgili enfeksiyon bilgilerini de içeren ayrıntılı epikriz hazırlama zorunluluğunun getirilmesi, Geri transfer ve sevk zincirine uyulması ile kalabalıkların azaltılması, servis doluluk durumuna göre hasta kabulü yapılması, kapasitenin üzerinde hasta alınmaması 8 Donanım ve Malzeme Yenidoğan teknik donanımının standart hale getirilmesi, bu ekipmanın düzenli kontrol ve bakımının sağlanması, Enfeksiyon kontrolü için gerekli olan sarf malzemelerinin zamanında ve yeterli miktarda sağlanması, bu malzemelerde asla kısıtlamaya gidilmemesi, Ülke şartlarına uygun yenidoğan ambulansının dizayn edilmesi, yenidoğan ambulansı sağlanması 9 Obstetrik In vitro fertilizasyon tedavisi ile olan gebeliklerde döllenen yumurta sayısının tercihen bir en fazla ikiyle sınırlandırılması, bu gebeliklerin takibi ve doğumu yaptıran özel merkezlerde mutlaka tam donanımlı yenidoğan yoğun bakım ünitesi bulundurulması, Riskli gebelerin yenidoğan yoğun bakım ünitesi bulunan merkezlerde doğurtulması, doğum kontrolünün etkin yapılmasının sağlanması, çoğul gebeliklerin önlenmesi, 10 İletişim Yenidoğan bakımı ile ilgili kurumlar arası iletişim ve işbirliği eksikliğinin giderilmesine yönelik çalışmalar yapılması. Raporda belirlenen konularda önemli oranlarda ilerleme sağlanmıştır. Sayın Bakanımızın Başkanlığında Sayın Müsteşar, ilgili Müsteşar Yardımcısı, Tedavi Hizmetleri Genel Müdürü, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürü, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürü ve Türkiye Yenidoğan Koordinatörü Prof. Dr. Uğur Dilmen in de katılımı ile acil eylem planı geliştirilmiş, personel, altyapı, iletişim, hasta nakli ve altyapının standardizasyonu konusunda çalışmalar tamamlanmıştır. Yenidoğan ünitelerindeki durum Tablo 5 de sunulmuştur. 45

46 Tablo 5. Yenidoğan Üniteleri Mevcut Durum Yenidoğan Merkezi Sayısı Yenidoğan Yoğun Bakım Yatak Sayısı Taşınabilen Kuvöz Sayısı Suni Solunum Cihazı Sayısı Yenidoğan Canlandırma Eğitimi Almış Personel Sayısı Yenidoğan Ünitesinde Çalışan Yenidoğan Uzmanı Sayısı SaSaSSaSayısı Yenidoğan Ünitesinde Çalışan Hemşire Sayısı Bakanlık Makamının 16/05/2007 tarihli ve 7716 sayılı onayı ile yürürlüğe giren Hastane Enfeksiyonları Bilimsel Danışma Kurulunun Teşkili, Görevleri ile Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönerge gereğince, 19/07/2007 tarihli ve sayılı Bakan Oluru ile oluşturulan BDK nın 07/10/2008 tarihinde yapılan toplantısında hastanelerimizdeki yenidoğan YBÜ lerde meydana gelen hastane enfeksiyonlarının önlenmesi ve kontrolü üzerinde çalışmak üzere bir Alt Komisyon oluşturulmuştur. Alt Komisyon 2005 yılında Prof. Dr. Uğur DİLMEN başkanlığında hazırlanan iki rapor temelinde çalışmalara başlamıştır. Alt Komisyon Çalışmaları Standart bir form hazırlanarak yenidoğan YBÜ denetlenmesine başlanmıştır. 26/03/2009 tarihli ve 2009/22 sayılı Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinin Denetimi Genelgesi gereğince yenidoğan yoğun bakım üniteleri İl Sağlık Müdürlükleri tarafından ilgili sağlık müdür yardımcısı veya görevlendirilen bir yetkili başkanlığında, yataklı tedavi kurumları şubesinden, il kalite ve performans değerlendirme komitesinden birer yetkili, enfeksiyon kontrol hekimliği sertifikasına sahip bir uzman hekim (sertifikalı enfeksiyon kontrol hekimi bulunmayan illerde enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı) ile Sağlık Bakanlığınca gerçekleştirilen eğitim ve sınavlar sonucunda enfeksiyon kontrol hemşireliği sertifikası almaya hak kazanan ve lisans mezunu bir hemşireden oluşan komisyon(lar) tarafından her yıl Ocak-Mart aylarında denetlenmektedir. Hastanelerimizdeki mevcut ve yeni açılacak Parenteral Nütrisyon Üniteleri nin satandardize edilerek hastane kaynaklı enfeksiyonlara bağlı mortalite ve morbiditenin azaltılmasına yönelik Total Parenteral Nütrisyon İçin Güvenli Uygulamalar Rehberi hazırlanarak 17/06/2010 tarihli ve 2010/44 sayılı Genelge ile tüm yataklı tedavi kurumlarına duyurulmuştur. 46

47 2009 Ulusal Tehlike Ellerinde Kampanyası MRSA Kontrolü Çalışmaları Ulusal Tehlike Ellerinde Kampanyası Hastane hizmetlerinde çalışanların ve toplumun sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların önemine ve önlenmesine ait farkındalığını ve el temizliğine uyumunu artırmak amacıyla 2009 yılında Ulusal Tehlike Ellerinde Kampanyası yürütülmüştür (2 Şubat 31 Aralık 2009). Kampanya dokümanları (El Hijyeni Kılavuzu, iki farklı afiş, bir broşür, standart eğitim CD si, branda) tüm yataklı tedavi kurumlarına dağıtılmış, web sayfasında yayımlanmıştır. Temmuz 2009 da standart bir form ile Şubat-Haziran dönemine ait kampanya ara değerlendirmesi yapılmış, kurumların %95 inin dokümanları uygun şekilde kullanıldığı, %97 sinin düzenli eğitim verdiği saptanmıştır. Doküman eksiği olan illerin eksikleri giderilmiştir. Ara değerlendirmede kurumlar benzer kampanyaların devamına, afişlerin çeşitlendirilerek dağıtımına ve her an temin edilebilir olmasına, bu tarz değerlendirmelerin devam ettirilerek başarılı kurumların örnek gösterilmesine yönelik öneriler bildirmiştir. Kampanya özeti DSÖ web sayfasında yer almıştır. 2 Şubat 2009, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ulusal Tehlike Ellerinde Kampanyası Açılışı 47

48 Kampanya Afişleri Kampanya Broşürü Kampanya Eğitim Materyali 48

49 MRSA Kontrolü Çalışmaları Yataklı tedavi kurumlarında MRSA prevalansının yüksek olduğu yoğun bakım ve yanık ünitelerinde enfeksiyon kontrol komitelerinin hazırlayacakları MRSA kontrol programına örnek olması amacıyla Yoğun Bakım ve Yanık Ünitelerinde MRSA Kontrolüne yönelik Protokol, MRSA Laboratuvar Standart Uygulama Prosedürleri hazırlanarak tüm yataklı tedavi kurumlarına dağıtılmıştır İyileştirme, Sürdürülebilirlik, Uluslararası Çalışmalar Dönemi Başlangıcı 2010 yılı itibarıyla başlatılan tüm çalışmalar iyileştirilerek sürdürülmektedir. Güncel bilgiler ve katılımcılardan gelen öneriler doğrultusunda enfeksiyon kontrol hekimliği ve hemşireliği eğitim programlarının içeriğinde güncelleme yapılmıştır. Ayrıca CDC nin güncellenen Hastane Enfeksiyonu Tanı Kriterleri Türkçe ye çevrilerek web sayfasında yayımlanmıştır. Uluslararası Proje Çalışmalarına Katılım Avrupa Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (European Center for Disease Prevention and Control-ECDC) tarafından Avrupa Birliği ne (AB) üye ve aday ülkelerde enfeksiyon kontrol hekimliği ve hemşireliği eğitimindeki farklılıkları ortadan kaldırarak ortak müfredat oluşturulmasına yönelik bir proje başlatılmıştır (Infection Control Training Needs in Europe=TRICE). ECDC nin talebi üzerine bu projeye destek vermek için ülkemizden bir temsilci, Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans ve Kontrol Birimi Bilimsel Danışmanı Sayın ŞARDAN, belirlenmiştir Haziran 2010 da İtalya da yapılan ilk toplantıda ülkemizde yürütülen çalışmalar ve mevcut durum bir poster halinde sunulmuştur. Bu toplantıda tartışılan ortak müfredat programının yayımlanmasını takiben ülkemizdeki eğitim programlarının içeriği gözden geçirilecek ve bu müfredatla uyumlu hale getirilecektir. Avrupa Birliği Uyum Çalışmaları Sağlık Bakanlığı, Ulusal Program çerçevesinde sorumluluk alanına giren konularda AB uyum sürecinde önemli çalışmalar gerçekleştirmektedir. Bu kapsamda 6 Mayıs 2010 tarihinde Brüksel de gerçekleştirilen AB komisyonu resmi müzakere toplantısında, Komisyon un talebi doğrultusunda Sağlığın Korunması başlığı altında sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesine yönelik çalışmalar sunulmuştur. 49

50 Türkiye Sağlık Sistemi Performans Değerlendirmesi Türkiye Cumhuriyeti Hükümeti, Sağlıkta Dönüşüm Projesi nin devamı niteliğinde olan Sağlıkta Dönüşüm ve Sosyal Güvenlik Reformu Projesi nin uygulanması için Dünya Bankasından 7717 TU No. lu bir ikraz sağlamıştır. Bu kapsamda Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü koordinasyonunda Sağlık Sistemi Performansının Değerlendirilmesi alanında değerlendirme çalışmalarına başlanmıştır. Bu çerçevede uluslararası uzmanlar işbirliğinde ilgili kurum/birimlerin katılımıyla bir toplantı düzenlenerek Türk sağlık sisteminin değerlendirilmesi amacıyla ulusal ve uluslararası karşılaştırılabilir performans göstergeleri belirlenmiştir. Göstergeler belirlenirken veri kalitesi, verilerin ulusal düzeyi temsil etmesi, sürekliliği, uluslararası verilerle karşılaştırmaya uygun olması kriterleri göz önüne alınmış olup seçilen 42 gösterden biri ameliyat tipine özgü sürveyans kapsamında gelişen CAE olmuştur ve uluslararası uzmanla birlikte rapor hazırlanmaya başlanmıştır. Ülke Sağlık Sistemi Performans Değerlendirmesi Raporu her yıl güncellenerek yayımlanacaktır. Bilimsel Danışma Kurulu Kararları, Çalışmaları ile, 1. Hastane enfeksiyonlarının kontrolünde mevzuat alt yapısı güçlendirilmiştir. 2. Hastane Enfeksiyonları Enfeksiyon Kontrol Hekimliği ve Hastane Enfeksiyonları Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimleri Sertifikasyon Programları başlamıştır. 3. Etkin bir Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Sistemi kurulmuştur. 4. Hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde ulusal standardizasyonun sağlanması amacıyla gerçekleştirilen eğitimlerin yanında ulusal standartlar, ilkeler yayımlanmıştır. 5. Dirençli mikroorganizmaların kontrolüne yönelik ulusal protokoller hazırlanmıştır. 6. Yenidoğan hastane enfeksiyonlarının önlenmesi çalışmalarına hız verilmiştir. 7. Uluslararası kuruluşlarla işbirliğinde çalışmalara başlanmıştır. 50

51 Sürveyans Sonuçları Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Standartları kapsamında gerçekleştirilen sürveyans sonuçlarının özeti Tablo 6 - Tablo 12 arasında sunulmuştur. Detaylı yıllık sürveyans raporları Türk Hastane İnfeksiyonları Dergisi nde düzenli olarak yayımlanmaktadır. Tablo 6 - Tablo 10 arasında yoğun bakım ünitelerinde invaziv araç ilişkili enfeksiyon hızları ve araç kullanım oranları yer almaktadır. Yataklı tedavi kurumlarında enfeksiyon kontrol ekipleri yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda SVKİ-KDE, VİP, ÜKİ-ÜSE verileri, yenidoğan YBÜ lerde dört doğum ağırlığı (<1000 g, g, g, >2500 g) kategorisinde santral/umblikal kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu, VİP verileri, payda verisi olarak ilgili birim / üniteye özel hasta günü, spesifik alet günü verileri toplanmıştır ve 2007 yıllarına ait veriler standart formlarla elektronik ve normal posta yolu ile toplanmış olup analizlere >50 yataklı hastaneler dahil edilmiştir yılı verileri UHESA üzerinden toplanmış olup hasta günü ve invaziv araç günü sayıları 50 ve üzerinde olan hastanelerin enfeksiyon hızları ve araç kullanım oranları analizlere dahil edilmiştir. Ağırlıklı genel ortalamaları en az 10, persentil dağılımları en az 20 farklı birim bulunan veriler için yapılmıştır. Bu nedenle tablolardaki birim sayıları farklıdır. Tablo 11 de antimikrobiyal direnç hızları sunulmuştur ve 2007 yıllarına ait analizler bildirilen hızlar üzerinden yapılmış, 2008 ve 2009 yılı analizlerine etken sayısı 10 ve üzerinde olan veriler dahil edilmiştir. Bu nedenle 2008 ve 2009 yıllarına ait birim sayıları 2006 ve 2007 yıllarına göre daha az bulunmaktadır. Tablo 12 de ameliyat tipine özgü cerrahi alan enfeksiyon sürveyansı verilerine ait sonuçlar sunulmuştur yılı analizlerinde persentil dağılımlarına bildirim yapan >50 yataklı tüm hastaneler dahil edilmiştir ve 2009 yıllarına ait tablolarda, persentil dağılımı en az 20 farklı hastane verisi olduğu durumlarda hesaplanmıştır. İlgili ameliyat tipine ait en az 20 ameliyat bildirmeyen hastaneler persentil dağılımına dahil edilmemiştir. 51

52 Santral Venöz Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyon Hızları Tablo 6. Yoğun Bakım Ünitesi Tiplerine Göre Santral Venöz Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyon Hızları ve Santral Venöz Kateter Kullanım Oranlarının Ağırlıklı Genel Ortalamaları ve Persentilleri, , Türkiye. SVKİ-KDE Hızı* Persentil Yoğun Bakım Ünitesi Tipi Birim Sayısı SVKİ- KDE Sayısı Santral Venöz Kateter Günü Ağırlıklı Genel Ortalama %10 %25 %50 (ortanca) %75 %90 Anestezi Reanimasyon Beyin Cerrahi Genel Cerrahi Nöroloji Kalp-damar Cerrahisi Göğüs Hastalıkları

53 Tablo 6. (devam) SVKİ-KDE Hızı* Yoğun Bakım Ünitesi Tipi Birim Sayısı SVKİ- KDE Sayısı Santral Venöz Kateter Günü Ağırlıklı Genel Ortalama %10 %25 Persentil %50 (ortanca) %75 %90 Çocuk Hastalıkları Yanık Karma TÜRKİYE SVKİ-KDE Hızı (Ağırlıklı Genel Ortalama)

54 Tablo 6. (devam) Santral Venöz Kateter Kullanım Oranı** Santral Birim Venöz Hasta Sayısı Kateter Günü Günü Yoğun Bakım Ünitesi Tipi Ağırlıklı Genel Ortalama %10 %25 Persentil %50 (ortanca) %75 %90 Anestezi Reanimasyon Beyin Cerrahi Genel Cerrahi Nöroloji Kalp-damar Cerrahisi Göğüs Hastalıkları

55 Tablo 6. (devam) Santral Venöz Kateter Kullanım Oranı** Santral Birim Venöz Hasta Sayısı Kateter Günü Günü Yoğun Bakım Ünitesi Tipi Ağırlıklı Genel Ortalama %10 %25 Persentil %50 (ortanca) %75 %90 Çocuk Hastalıkları Yanık Karma yıllarında veriler standart formlarla toplanmış olup analizlere yatak sayısı >50 olan hastaneler dahil edilmiştir. SVKİ-KDE Santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu SVKİ-KDE *SVKİ-KDE hızı = x 1000 **SVK Kullanım Oranı = SK günü SVK günü Hasta günü 55

56 SVKİ-KDE HIZLARI SVKİ-KDE hızlarına ait sürveyans verileri incelendiğinde yıllar içinde enfeksiyon hızlarında azalma eğilimi olduğu görülmektedir. Bu eğilimlerin veri bildiren merkez sayısındaki artışla ilişkili olduğu düşünülmektedir ve 2007 yılı verileri genellikle büyük merkezlere aittir. Gelişmiş ülke verileri ile kıyaslandığında ülkemizdeki hastanelerde santral kateter kullanım oranlarının daha yüksek, SVKİ-KDE hızlarının ise iki-üç kat daha fazla olduğu görülmektedir. Ancak gelişmekte olan ülkelerden bildirilen toplu sonuçlarda SVKİ-KDE hızlarının ülkemizdeki YBÜ lerin SVKİ-KDE hızlarından 1,5-2 kat daha yüksek olduğu dikkati çekmektedir. SVKİ-KDE hızlarının azaltılması öncelikli olarak ele alınması gereken konulardan biridir. Literatür bilgileri gerekli önlemler alındığı taktirde bu enfeksiyonların tamamen önlenmesinin mümkün olduğunu göstermektedir. Bazı yoğun bakım ünitelerinde 90. persentile denk gelen santral kateter kullanım oranının 1 olması bu kateterlerin gereğinden fazla kullanıldığını (hem sayı, hem süre olarak) düşündürmektedir. Ülkemizdeki yüksek hızları düşürmek için yataklı tedavi kurumları hem gereksiz santral kateter kullanımından kaçınmalı, hem de etkinliği bilimsel olarak kanıtlanmış enfeksiyon kontrol önlemlerine (el hijyeni, santral kateter takarken maske, bone, steril eldiven ve büyük steril örtü kullanılması, doğru kateter bakımı vb.) uyumu artırmalıdır. 56

57 Üriner Kateter İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyon Hızları Tablo 7. Yoğun Bakım Ünitesi Tiplerine Göre Üriner Kateter İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyon Hızları ve Üriner Kateter Kullanım Oranlarının Ağırlıklı Genel Ortalamaları ve Persentilleri, , Türkiye. ÜKİ-ÜSE Hızı* Persentil Yoğun Bakım Ünitesi Tipi Birim Sayısı ÜKİ- ÜSE sayısı Üriner Kateter Günü Ağırlıklı Genel Ortalama %10 %25 %50 (ortanca) %75 %90 Anestezi Reanimasyon Beyin Cerrahi Genel Cerrahi Nöroloji Kalp-damar Cerrahisi

58 Tablo 7. (devam) ÜKİ-ÜSE Hızı* Yoğun Bakım Ünitesi Tipi Birim Sayısı ÜKİ- ÜSE sayısı Üriner Kateter Günü Ağırlıklı Genel Ortalama Persentil %10 %25 %50 (ortanca) %75 %90 Göğüs Hastalıkları Çocuk Hastalıkları Yanık Karma TÜRKİYE ÜKİ-ÜSE Hızı (Ağırlıklı Genel Ortalama)

59 Tablo 7. (devam) Üriner Kateter Kullanım Oranı** Persentil Yoğun Bakım Ünitesi Tipi Birim Sayısı Üriner Kateter Günü Hasta günü Ağırlıklı Genel Ortalama %10 %25 %50 (ortanca) %75 %90 Anestezi Reanimasyon Beyin Cerrahi Genel Cerrahi Nöroloji

60 Tablo 7. (devam) Üriner Kateter Kullanım Oranı** Yoğun Üriner Birim Hasta Bakım Kateter Sayısı günü Ünitesi Tipi Günü Ağırlıklı Genel Ortalama %10 %25 Persentil %50 (ortanca) %75 %90 Kalp-damar Cerrahisi Göğüs Hastalıkları Çocuk Hastalıkları Yanık Karma yıllarında veriler standart formlarla toplanmış olup analizlere yatak sayısı >50 olan hastaneler dahil edilmiştir. ÜKİ-ÜSE Üriner kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu ÜKİ-ÜSE **ÜK Kullanım Oranı = *ÜKİ-ÜSE hızı = x 1000 ÜK günü ÜK günü Hasta günü 60

61 ÜKİ-ÜSE HIZLARI ÜKİ-ÜSE hızlarında yıllar içinde belirgin bir azalma olduğu dikkati çekmektedir. Bu azalmanın veri gönderen merkez sayısındaki artış ve verilen eğitimler sonrasında daha doğru tanı konulabilmesi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Üriner kateter kullanım oranları ve ÜKİ-ÜSE hızları gelişmiş ülkelere oranla iki-üç kat daha yüksektir. Gelişmekte olan ülkelerle karşılaştırıldığında üriner kateter kullanım oranları yüksek olmakla birlikte ülkemizdeki ÜKİ-ÜSE hızları 1,5-2 kat daha düşüktür. Neredeyse tüm yoğun bakım ünitelerinde 75. ve/veya 90. persentile karşılık gelen üriner kateter kullanım oranlarının 1 olması her hastaya sonda takıldığını göstermektedir. Yataklı tedavi kurumlarında üriner kateter kullanım endikasyonlarının ciddi bir şekilde gözden geçirilmesi ve gereksiz kateter kullanımından kaçınılması vurgulanmalıdır. Üriner kateter kullanımının azalmasına paralel olarak ÜKİ-ÜSE hızlarında azalma sağlamak mümkün olacaktır. 61

62 Ventilatör İlişkili Pnömoni Hızları Tablo 8. Yoğun Bakım Ünitesi Tiplerine Göre Ventilatör İlişkili Pnömoni Hızları ve Ventilatör Kullanım Oranlarının Ağırlıklı Genel Ortalamaları ve Persentilleri, , Türkiye. VİP Hızı* Persentil Yoğun Bakım Ünitesi Tipi Birim Sayısı VİP Sayısı Ventilatör Günü Ağırlıklı Genel Ortalama %10 %25 %50 (ortanca) %75 %90 Anestezi Reanimasyon Beyin Cerrahi Genel Cerrahi Nöroloji Kalp-damar Cerrahisi Göğüs Hastalıkları

63 Yoğun Bakım Ünitesi Tipi Tablo 8. (devam) VİP Hızı* Birim Sayısı VİP Sayısı Ventilatör Günü Ağırlıklı Genel Ortalama %10 %25 Persentil %50 (ortanca) %75 %90 Çocuk Hastalıkları Yanık Karma TÜRKİYE VİP Hızı (Ağırlıklı Genel Ortalama)

64 Yoğun Bakım Ünitesi Tipi Tablo 8. (devam) Ventilatör Kullanım Oranı** Birim Sayısı Ventilatör Günü Hasta Günü Ağırlıklı Genel Ortalama %10 %25 Persentil %50 (ortanca) %75 %90 Anestezi Reanimasyon Beyin Cerrahi Genel Cerrahi Nöroloji Kalp-damar Cerrahisi Göğüs Hastalıkları Çocuk Hastalıkları

65 Yoğun Bakım Ünitesi Tipi Tablo 8. (devam) Ventilatör Kullanım Oranı** Birim Sayısı Ventilatör Günü Hasta Günü Ağırlıklı Genel Ortalama %10 %25 Persentil %50 (ortanca) %75 %90 Yanık Karma yıllarında veriler standart formlarla toplanmış olup analizlere yatak sayısı >50 olan hastaneler dahil edilmiştir. VİP Ventilatör ilişkili pnömoni VİP *VİP hızı = Ventilatör günü x 1000 **Ventilatör Kullanım Oranı = Ventilatör günü Hasta günü 65

66 VİP HIZLARI Sürveyans verilerine göre tüm invaziv araç ilişkili hastane enfeksiyonları içinde en öncelikli olarak ele alınması gereken başlık VİP in önlenmesidir. NHSN verilerine göre farklı YBÜ lerde VİP hızlarının ortanca değeri binde 0.7 ile binde 8.3 arasında, 90. persentile karşılık gelen değerler ise binde 4.1 ile binde 16.7 arasında değişmektedir. Ülkemizde yılı verilerine göre farklı yoğun bakım ünitelerinde VİP hızlarının ortanca değeri binde 5.0 ile binde 26.5 arasında değişmekte, 90. persentile karşılık gelen değerler ise binde 23.1 ile binde 58.1 arasında değişmektedir. VİP hızlarımız gelişmiş ülkelere oranla dört-beş kat yüksektir (gelişmekte olan ülkelerdeki VİP hızları ile hemen hemen aynı), birçok yoğun bakım ünitesinde ventilatör kullanım oranları da çok yüksektir. VİP in ülkemizdeki YBÜ lerde en sık görülen invaziv araç ilişkili hastane enfeksiyonu olması, son yıllarda ortaya çıkan panrezistan suşların beraberinde getirdiği tedavi güçlüğü, morbidite, mortalite ve tedavi maliyetinin çok yüksek olması, literatür bilgilerine göre önlenebilir bir hastane enfeksiyonu olması gibi nedenlerden ötürü Ulusal VİP Önlenmesi Programı planlanmıştır. 66

67 Yenidoğan İnvaziv Araç İlişkili Hastane Enfeksiyon Hızları Tablo 9. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinde Santral Venöz / Umblikal Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyon Hızları ve Santral Venöz Kateter Kullanım Oranlarının Ağırlıklı Genel Ortalamaları ve Persentilleri, , Türkiye. SVKİ-KDE Hızı* Persentil Doğum Ağırlığı Birim Sayısı SVKİ- KDE Sayısı SVK Günü Ağırlıklı Genel Ortalama %10 %25 %50 (ortanca) %75 % g g g 11 >2500g g g g >2500g g g g >2500g g g g >2500g

68 Doğum Ağırlığı Sınıfı Tablo 9. (devam) SVK Kullanım Oranı** Birim Sayısı SVK Günü Hasta Günü Ağırlıklı Genel Ortalama %10 %25 Persentil %50 (ortanca) %75 % g g g 11 >2500g g g g >2500g g g g >2500g g g g >2500g yıllarında veriler standart formlarla toplanmış olup analizlere yatak sayısı >50 olan hastaneler dahil edilmiştir. SVKİ-KDE Santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu *SVKİ-KDE hızı = SVKİ-KDE SK günü x 1000 **SVK Kullanım Oranı = SVK günü Hasta günü 68

69 Tablo 10. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinde Ventilatör İlişkili Pnömoni Hızları ve Ventilatör Kullanım Oranlarının Ağırlıklı Genel Ortalamaları ve Persentilleri, , Türkiye. VİP Hızı* Persentil Ağırlıklı Birim VİP Ventilator %50 Genel %10 %25 Sayısı Sayısı Günü (ortanca) Ortalama %75 % g g g 17 >2500g g g g >2500g g g g >2500g g g g >2500g

70 Doğum Ağırlığı Sınıfı Tablo 10. (devam) Ventilatör Kullanım Oranı** Birim Sayısı Ventilatör Günü Hasta Günü Ağırlıklı Genel Ortalama %10 %25 Persentil %50 (ortanca) %75 % g g g 17 >2500g g g g >2500g g g g >2500g g g g >2500g yıllarında veriler standart formlarla toplanmış olup analizlere yatak sayısı >50 olan hastaneler dahil edilmiştir. VİP Ventilatör ilişkili pnömoni VİP *VİP hızı = Ventilatör günü x 1000 **Ventilatör Kullanım Oranı = Ventilatör günü Hasta günü 70

71 YENİDOĞANLARDA İNVAZİV ARAÇ İLİŞKİLİ HASTANE ENFEKSİYONU HIZLARI NHSN yenidoğan yoğun bakım verilerine (seviye 3, yılları) göre ( umblikal kateter ilişkili bakteremi oranları ortanca değerleri, 1000g için binde 2.5; g için binde 1.7; g için binde 0.9; >2500g için binde 0.9 olup ülkemizde bu oranlar (SVK+umbilikal kateter ilişkili bakteremi) 2008 ve 2009 da sırasıyla binde 3.9/3.7; 5.9/3.8; 7.2/3.5 ve 5.3/4.8 dir. Bu durumda 1000g üzeri yenidoğanlarda kateter ilişkili bakteremi hızları daha yüksektir (2008 yılına göre 2009 yılı enfeksiyon oranları daha düşüktür). NHSN yenidoğan VIP oranları 1000 g için binde 1.8; g için binde 1.4; g için binde 0.9; >2500g için binde 0.7 olup ülkemizde bu oranlar 2008 ve 2009 da sırasıyla binde 7.7/6.4; 8.5/6.9;7.3/7 ve 8.5/6.6 dir. Bu durumda 1000 g üzeri yenidoğanlarda VIP hızları 4-12 kat yüksektir. 71

72 Antimikrobiyal Direnç Hızları Tablo 11. Antimikrobiyal Direnç Hızlarının Persentil Dağılımları, , Türkiye. Persentil Antimikrobiyal dirençli patojen MRSA Ağırlıklı Birim genel Sayısı ortalam a %10 %25 %50 (ortanca) %75 % VRE Klebsiella Pneumoniae suşlarında ESBL* E. Coli suşlarında ESBL* Karbapenem dirençli Pseudomonas aeruginosa* Karbapenem dirençli Acinetobacter baumannii* ve 2009 yılı analizlerinde etken sayısı 10 ve üzerinde olanlar dahil edilmiştir. MRSA. Metisilin dirençli S. aureus;. VRE. Vankomisin dirençli enterokoklar. ESBL.geniş spektrumlu beta laktamaz * Dirençli izolatlar / Test edilen izolat sayısı X ve 2007 yılı verileri 50 yataklı hastaneleri içermektedir 72

73 ANTİMİKROBİYAL DİRENÇ SORUNU yılları ulusal sürveyans verilerine göre MRSA ortalama değerlerinde artış olmamakla birlikte vankomisine dirençli enterokok, K.pneumoniae ve E.coli kökenlerinde ESBL pozitifliği, karbapeneme dirençli Acinetobacter oranlarında artış saptanmıştır. NHSN verileriyle kıyaslandığında: ( raporu; ESBL tipi direnç ve karbapenem dirençli Acinetobacter oranlarının ülkemizde daha yüksek olduğu görülmektedir. Direncin azaltılması, izolasyon önlemlerine uyum çalışmalarının artırılması amacıyla öncelikle Ulusal VRE Kontrol Programı planlanmış olup diğer dirençli mikroorganizmalar için kontrol programları geliştirilecektir. Bunun yanı sıra akılcı antibiyotik kullanımının sağlanması yönünde çalışmalar (eğitim, uygulamaların denetimi) başlatılmıştır. 73

74 Ameliyat Tiplerine Göre Cerrahi Alan Enfeksiyon Hızları Tablo 12. Yataklı Tedavi Kurumlarında Ameliyat Tiplerine Göre Cerrahi Alan Enfeksiyon Hızlarının* Persentillerinin Dağılımı, Persentil AMPU Ameliyat Sayısı CAE Sayısı Ekstremite amputasyonu Ağırlıklı Genel Ortalama %10 %25 %50 (ortanca) %75 % APPEN Appendektomi BB Baş-boyun cerrahisi BİLİ Safrayolları. karaciğer veya pankreas cerrahisi CGRAF Cilt grefti CSEC Sezaryen DPRO Diz protezi

75 FİKS Tablo 12. (devam) Ameliyat Sayısı Kırığın açık fiksasyonu CAE Sayısı Ağırlıklı Genel Ortalama %10 %25 Persentil %50 (ortanca) %75 % FÜZN Spinal füzyon GAST Gastrik cerrahi HER Herni (fıtık) onarımı HİST Abdominal histerektomi İB İnce barsak cerrahisi KARD Kardiyak cerrahi

76 KBGGB Tablo 12. (devam) Ameliyat Sayısı CAE Sayısı Ağırlıklı Genel Ortalama %10 %25 Koroner arter bypass cerrahisi (göğüs ve bacak insizyonu) Persentil %50 (ortanca) %75 % KBGG Koroner arter bypass cerrahisi (sadece göğüs insizyonu) KOLE Kolesistektomi KOLO Kolon cerrahisi KRAN Kraniyotomi KPRO Kalça protezi LAMİ Laminektomi

77 MAST Tablo 12. (devam) Ameliyat Sayısı Mastektomi CAE Sayısı Ağırlıklı Genel Ortalama %10 %25 Persentil %50 (ortanca) %75 % NEFR Nefrektomi PROS Prostatektomi SPLE Splenektomi TORA Torasik cerrahi VCER Vasküler cerrahi VHİS Vajinal histerektomi

78 VSHN Tablo 12. (devam) Ameliyat Sayısı Ventriküler şant CAE Sayısı Ağırlıklı Genel Ortalama %10 %25 Persentil %50 (ortanca) %75 % XLAP Eksploratif laparotomi CAE, cerrahi alan enfeksiyonu *CAE hızı = Belirli bir ameliyat türünde gelişen CAE sayısı Aynı ameliyat türündeki ameliyat sayısı x 100 CERRAHİ ALAN ENFEKSİYON HIZLARI Cerrahi alan enfeksiyonları açısından NHSN e göre cerrahi alan enfeksiyonlarının *Safrayolları, karaciğer veya pankreas cerrahisi, kardiyak cerrahi, koroner arter bypass cerrahisi (göğüs ve bacak insizyonu), kolesistektomi, kolon cerrahisi, kraniotomi, kalça protezi, laminektomi, sezaryan, kırığın açık fiksasyonu, spinal füzyon, gastrik cerrahi...+ çoğunda enfeksiyon hızlarımızın daha yüksek olduğu saptanmıştır. Yataklı tedavi kurumlarında cerrahi alan enfeksiyon koruma önlemlerinin uygulamaları konusunda eğitim ve takibin yaygınlaştırılması, ameliyathane koşullarının düzeltilmesi vb. önlemlerinin alınması gereklidir. 78

79 Sonuç 2005 yılına kadar hastane enfeksiyonları açısından ülke genelinde kıyaslanabilir veri mevcut değilken, kurulan sürveyans sistemiyle birlikte ülke içi ve dışı ile hastanelerin kıyaslanabilmesini sağlayan veriler elde edilmeye başlamıştır. İlgili Yönetmeliğin yayımlanması, Bilimsel Danışma Kurulunun kurulması ve düzenli çalışması, eğitimlerle sertifikalı enfeksiyon kontrol hemşire sayısının sıfır düzeyinden 1053 e çıkarılması, enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanlarına yönelik hastane enfeksiyonları enfeksiyon kontrol hekimliği eğitimlerinin verilmesi, sürveyans verilerinin izlenmesi vb önlemlerle hastane enfeksiyonları alanında etkin çalışabilecek güçlü bir yapı kurulmuş olup stratejik bir mücadele planı geliştirilmektedir. Sağlık Bakanlığı bünyesinde ve ilgili kurum/kuruluşlar, sivil toplum örgütleri arasındaki koordinasyon giderek artmaktadır. Etkin ve sistemli bir sürveyans sistemi kurulmuş; sürveyans standartları (uygulama, veri analizi ve geri bildirimlerde) belirlenmiştir. Sürveyans verilerinin geri bildirimi ve toplu olarak ulusal rapor halinde yayımlanması, yenidoğan birimlerinde denetimlerin başlaması ile hastanelerin çalışmalarını kısmen kontrol edecek bir yapı da oluşturulmuştur. Enfeksiyon kontrol komite kararlarının hastane genelinde uygulanmasında ilerlemeler olmuş ve kontrol kriterlerinin bir kısmı Sağlık Bakanlığı hastanelerinde kalite standardı olarak belirlenmiştir. Hastanelerde enfeksiyon kontrol ilkeleri oluşturulmasında, enfeksiyon kontrol programlarında önemli gelişmeler olmuş, hastanelerin çoğunda enfeksiyon kontrol talimatları hazırlanmıştır. Sağlık çalışanı, hasta ve hasta yakınlarının eğitimlerine giderek artan düzeyde gelişmeler olmaktadır. El yıkama, izolasyon vb. enfeksiyon kontrol önlemlerine uyum konusunda çalışmalar giderek artmaktadır. Dezenfeksiyon ve sterizilazasyon sorunları ile hastane birimlerinde (ameliyathane vb.) yapı sorunlarında belirli düzelmeler olmakla birlikte kısmi sorunlar devam etmektedir. Hastane enfeksiyonlarına bağlı maliyet analizleri birkaç çalışma dışında halen yetersizdir. Hastane enfeksiyonları alt komitelerinde yetersizlikler de devam etmektedir. Antibiyotik kontrol politikaları, akılcı antibiyotik kullanım eğitimleri yetersizdir, cerrahi proflakside önemli sorunlar bulunmaktadır ve enfeksiyon hastalıkları uzmanlarının uygulamalarının denetimi yetersizdir. 79

80 Kaynaklar 1. Allegranzi B, Stor J, Dziekan G, Leotsakos A, Donaldson L, Pittet D. The First Global Patient Safety Challenge ". Care is Safer Care": from launch to current progress and achievements. J Hosp Infect. 2007;65 Suppl 2: Burke JP. Infection control a problem for patient safety. N Engl J Med 2003;348: Çetinkaya Y, Ascioglu S, Buke C, Esen S, Inan D, Unal S and the Study Group of Nosocomial Infections. Prevalence of nosocomial infections in intensive care units in Turkey: A multicenter point prevalence study (P19). The Society for Healthcare Epidemiology of America 15th Annual Scientific Meeting April , The Century Plaza Hotel, Los Angeles, California. 4. Institute for Healthcare Improvement lives. Available at: 5. Institute for Healthcare Improvement. Protecting 5 million lives form harm. Available at: 6. Klevens RM, Edwards JR, Richards CL Jr, et al. Estimeting healthcareassociated infections and deaths in US hospitals, Public Health Rep 2007;122: Korn L, Corrigan J, Donaldson M,. To err is human: building a safer health system.. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academy Press; Leape LL, Brennan TA, Laird N, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991;324: Leblebicioglu H, Rosenthal VD, Arikan OA, Ozgültekin A, Yalcin AN, Koksal I, Usluer G, Sardan YC, Ulusoy S; Turkish Branch of INICC. Device-associated hospital-acquired infection rates in Turkish intensive care units. J Hosp Infect Mar;65(3): Epub 2007 Jan Pittet D, Allegranzi B, Stor J, et al. Infection control as a major World Health Organization priority for developing countries. J Hosp Infect. 2008;68(4): Ponce de Leon-Rosasles SP, Mollinar-Ramos F, Dominuque-Cherit G, Vazquez-Ramos VG. Prevalence of infections in intensive care units in Mexico: a multicenter study. Crit Care Med May;28(5): Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-associated bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006;355: Resar R, Pronoovost P, Haraden C, et al. Using a bundle approach to improve ventilator care process an reduce ventilator associated pneumonia. Jt Com J Qual Patient Saf 2005;31:

81 14. Rosenthal VD, Maki DG, Mehta A, Alvarez-Moreno C, Leblebicioglu H, Higuera F, Cuellar LE, Madani N, Mitrev Z, Dueñas L, Navoa-Ng JA, Garcell HG, Raka L, Hidalgo RF, Medeiros EA, Kanj SS, Abubakar S, Nercelles P, Pratesi RD; International Nosocomial Infection Control Consortium Members. International Nosocomial Infection Control Consortium report, data summary for , issued January Am J Infect Control 2008;36(9): Rosenthal VD, Maki DG, Salomao R, Alvarez-Moreno C, Mehta Y, Higuera F, Cuellar LE, Arikan ÖA, Aboqual R, Leblebicioğlu and the International Nosocomial Infection Control Consortium. Deviceassocciated nosocomial infections in 55 intensive care units of 8 developing countries. Ann Intern Med 2006;145: Unahalekhaka A, Jamulitrat S, Chongsuvivatwong V, vretveit J. Using a collaborative approach to reduce ventilator-associated pneumonia in Thailand. Jt Com J Qual Patient Saf 2007;33: Weinstein RA. Nosocomial infection update. Emerg Infect Dis 1998;4: Yokoe DS, Classen D. Improving patient satey through infection control. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29 (Suppl 1):S3-S11. 81

82 Ek-1 Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Standartları Yataklı tedavi kurumlarında yürütülecek sürveyans programının kapsamı aşağıdaki esaslar doğrultusunda belirlenir: Bütün 1. düzey yoğun bakım ünitelerinde Tüm başlıklarda hastane enfeksiyonlarının hastaya dayalı sürveyansı YYBÜ lerde doğum ağırlığına göre kategorize edilmiş tüm başlıklarda hastane enfeksiyonlarının hastaya dayalı sürveyansı yapılmaktadır. Bütün düzey yoğun bakım ünitelerinde; Tüm başlıklarda hastane enfeksiyonlarının hastaya dayalı sürveyansı İnvaziv alet ilişkili hastane enfeksiyonları sürveyansı i. Üriner kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu (ÜKİ-ÜSE) ii. Santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (SVKİ-KDE) iii. Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) YYBÜ lerde doğum ağırlığına göre kategorize edilmiş tüm başlıklarda hastane enfeksiyonlarının hastaya dayalı sürveyansı YYBÜ lerde doğum ağırlığına göre kategorize edilmiş invaziv araç ilişkili hastane enfeksiyonu sürveyansı i. Umblikal kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (UKİ-KDE) ii. SVKİ-KDE iii. VİP başlıklarında yapılmaktadır. Ameliyat tipine özgü CAE sürveyansı yatak kapasiteli yataklı tedavi kurumlarında en az 1, yatak kapasiteli yataklı tedavi kurumlarında en az 3, 501 ve üzeri kapasiteli yataklı tedavi kurumlarında en az 5, Özel dal hastanelerinde kendi branşı ile ilgili en az 1 ameliyat tipi belirlenerek ameliyat tipine özgü CAE sürveyansı yapılmaktadır. Ayrıca (isteğe bağlı) servislerde aşağıdaki sürveyansların yapılması önerilmektedir: Bütün servislerde laboratuvara dayalı kan dolaşımı enfeksiyonu sürveyansı, Hastanenin özellikleri (hasta popülasyonu) dikkate alınarak seçilecek diğer hastane enfeksiyonlarının sürveyansı. 82

83 EK-2 Standart Tanı Kriterleri Hastane enfeksiyonu tanısı CDC nin 2008 yılında güncellenen standart tanı kriterlerine göre konulmaktadır. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Tarafından Belirlenen Hastane Enfeksiyonu Tanımları Hastane enfeksiyonlarına bağlı morbidite ve mortalite ve tedavinin artan maliyeti, enfeksiyon kontrol stratejilerinin uygulanmasını gerekli kılmıştır. Her merkezin kendi hasta profilini, hastane florasını oluşturan mikroorganizmaları, bunların direnç paternlerini, her bölümdeki hastane enfeksiyonu dağılımını ve sıklığını bilmesi doğru stratejilerin geliştirilmesini sağlar. Bu da ancak sürveyansla mümkündür. Sürveyansın temel elemanlarından biri de enfeksiyon kategorilerinin tanımıdır. Zaman içinde toplanan verilerin güvenilirliği ve bunların eski verilerle ya da diğer merkezlerle karşılaştırılması, tanımlar konusunda fikir birliğinin olmasını gerektirir (1). Amerika Birleşik Devletleri nde National Nosocomial Infection Survey e (NNIS) katılan hastanelerde uygulanmak üzere 1987 yılında Centers for Disease Control (CDC) tarafından bir dizi tanımlar geliştirilmiş ve Ocak 1988 de uygulanmaya başlamıştır (2). Bu tanımlar, daha sonra dünyanın her yerinde birçok hastane enfeksiyonu kontrol programına uyarlanmıştır. Cerrahi yara enfeksiyonlarının tanımı 1992 yılında gözden geçirilmiş ve yeniden düzenlenmiştir (3). NNIS sisteminin adı 2005 yılında National Healthcare Safety Network (NHSN) olarak değiştirilmiştir. CDC nin hastane enfeksiyonu tanı kriterleri son olarak 2008 yılında güncellenmiştir (4). Genel olarak tanımlar, bir enfeksiyonun var olup olmadığını belirlemek veya saptanan enfeksiyonu sınıflandırmak için kullanılmaktadır. Bu tanımların yapılabilmesi için gereken klinik ve laboratuvar bulgular ve diğer tanısal testler hasta dosyasından veya laboratuvardan kolaylıkla elde edilebilir. Laboratuvar verileri, klinik örneklerin mikroskopik incelemesi, kültür sonuçları ve antijen/antikor saptanmasına yönelik testlerden oluşur. Radyografiler, lökosit sayımı gibi diğer laboratuvar ve tanısal testler destekleyici veriler sağlar. Bazı başlıklarda doktorun enfeksiyon tanısı koyması, tanı için yeterli bir kriterdir. Hasta hastaneye yattığında inkübasyon döneminde olmayan veya belirti ve bulguları olmayan enfeksiyonlar nozokomiyal olarak değerlendirilir. Genellikle nozokomiyal enfeksiyonlar hasta hastaneye yattıktan saat sonra ve taburcu olduktan sonra 10 gün içinde gelişir. Lejyonelloz veya su çiçeği gibi inkübasyon süresi uzun olan enfeksiyonlar için bu zaman çerçevesi uygun şekilde düzenlenir. Enfeksiyon hastaneye yatış sırasında var olan enfeksiyöz bir olayın komplikasyonu veya uzantısı ise nozokomiyal kabul edilmez. Yenidoğanda nozokomiyal enfeksiyon kriterleri karmaşıktır ve hastanede kalış süresiyle ilişkilidir. Annede hastaneye yatış sırasında 83

84 enfeksiyon yok, ama saat sonra doğan bebek enfekte ise bu enfeksiyon nozokomiyal kabul edilir. Aşağıdaki durumlar hastane enfeksiyonu olarak değerlendirilmez: Transplasental yoldan geçen enfeksiyonlar (herpes simplex, toksoplazmozis, kızamıkçık, sitomegalovirus veya sifiliz) Doğumu takiben ilk 48 saat içinde belirti/bulgu veren enfeksiyonlar Doğum kanalından geçiş sırasında kazanılan enfeksiyonlar Latent bir enfeksiyonun reaktivasyonu (herpes zoster, herpes simplex, sifiliz veya tüberküloz) Kolonizasyon ve inflamasyon tanımları aşağıda sunulmuştur (enfeksiyon olarak kabul edilmez): Kolonizasyon: Mikroorganizmaların cilt, mukoza, açık yara, salgı veya sekresyonlarda bulunması, ancak enfeksiyona ait klinik belirti/bulguya neden olmaması durumu İnflamasyon: Dokunun travma veya enfeksiyöz olmayan ajanlarla (örneğin kimyasallar) uyarıya yanıtı CDC nin nozokomiyal enfeksiyon tanımlarının geçerliliği ve güvenilirliği yapılan bir çalışmada NNIS e katılmayan hastanelerde %79, katılanlarda %86 olarak belirlenmiştir (5). Doğru tanı üriner sistem enfeksiyonları için en yüksek (%93) iken; bu oran cerrahi alan enfeksiyonlarında %86, solunum sistemi enfeksiyonlarında %76, kan dolaşımına ilişkin enfeksiyonlarda %78 dir. NNIS e katılmayan grupta yer alan hastaneler arasında uyum %79 gibi oldukça iyi bir düzeydedir. Bu çalışma, özellikle solunum sistemi ve kan dolaşımına ilişkin enfeksiyonlarda tanımların daha da düzeltilebileceğini göstermektedir. Bu alanda yapılacak değişikliklerin geçerliliğinin yine geniş çaplı araştırmalarda denenmesi gereklidir. CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONU Cerrahi alan enfeksiyonları üç alt gruba ayrılır: yüzeyel insizyonel, derin insizyonel ve organ/boşluk. Yüzeyel İnsizyonel Cerrahi Alan Enfeksiyonu (CAE): Ameliyattan sonraki 30 gün içinde gelişen, sadece insizyon yapılan cilt ve ciltaltı dokusunu ilgilendiren ve aşağıdakilerden en az birinin olduğu enfeksiyon yüzeyel insizyonel CAE olarak değerlendirilir: 1. Yüzeyel insizyondan pürülan drenaj olması, 2. Yüzeyel insizyondan aseptik olarak elde edilen sıvı veya doku kültüründe organizma izole edilmesi, 3. Aşağıda belirtilen enfeksiyon belirti veya bullgularından en az birinin bulunması: Ağrı veya hassasiyet Lokal şişlik 84

85 Kızarıklık Isı artışı Yüzeyel insizyonun cerrah tarafından açılması ve kültür pozitif bulunması veya kültür gönderilmemiş olması. Cerrah tarafından açılan ve kültüründe üreme olmayan olgular bu kriteri tutturmaz. 4. Cerrahın veya konsültan doktorun yüzeyel insizyonel CAE tanısı koyması. Yüzeyel insizyonel CAE lerin iki alt tipi bulunmaktadır: Yüzeyel insizyonel primer CAE: Bir veya daha fazla insizyonu olan bir hastanın primer insizyonunda saptanan yüzeyel insizyonel CAE (örneğin, Sezaryen insizyonunda saptanan yüzeyel insizyonel CAE veya donör bir bölgeden damar grefti alınarak göğüs insizyonu ile yapılan koroner bypass ameliyatında göğüs insizyonunda gelişen yüzeyel insizyonel CAE) Yüzeyel insizyonel sekonder CAE: Birden fazla insizyonu olan bir hastanın sekonder insizyonunda gelişen yüzeyel insizyonel CAE (örneğin, bacak grefti kullanılarak yapılan koroner bypass ameliyatında bacak insizyonunda gelişen yüzeyel insizyonel CAE) CAE tanısı konulurken aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir: Sutür absesi (sutür penetrasyon yeriyle sınırlı minimal inflamasyon veya drenaj) CAE olarak tanımlanmamalıdır. Lokalize bıçak yarası enfeksiyonu, CAE olarak değil, deri ve yumuşak doku enfeksiyonu olarak bildirilmelidir. İnsizyon bölgesindeki enfeksiyon fasya ve kas tabakasına kadar uzanıyorsa derin insziyonel CAE olarak tanımlanmalıdır. Sünnet bölgesinde gelişen enfeksiyon CAE olarak değil, Sünnet Enfeksiyonu olarak tanımlanmalıdır. Sünnet NHSN e göre bir ameliyat kategorisi değildir. Enfeksiyon hem yüzeyel, hem de derin insizyon alanını kapsıyor ise derin CAE olarak tanımlanmalıdır. Enfekte yanık yarası CAE olarak değil, Yanık Enfeksiyonu olarak bildirilmelidir. Derin İnsizyonel CAE: Yeni kriterlerde implant tanımı değiştirilmiştir. Buna göre implant, ameliyat sırasında insan vücuduna kalıcı olarak yerleştirilen ve tanı veya tedavi amacıyla rutin olarak manipüle edilmeyen, insan vücudundan köken almayan obje, materyal veya doku olarak tanımlanır. Kalıcı olarak yerleştirilmiş implant yok ise ameliyattan sonraki 30 gün, implant varlığında ise ameliyattan sonraki bir yıl içinde gelişen, ameliyata bağlı görünen, insizyon bölgesinde derin yumuşak dokuları (fasiya ve kas tabakaları) ilgilendiren ve aşağıdakilerden en az birinin olduğu enfeksiyon derin insizyonel CAE olarak ele alınmalıdır: 85

86 1. Organ veya boşluk komponentinden kaynaklanmayan derin insizyondan pürülan drenaj olması, 2. Hastada ateş (>38C), lokal ağrı veya hassasiyetten en az birinin olduğu durumda insizyonun spontan olarak veya cerrah tarafından açılması ve kültüründe üreme olması veya kültür gönderilmemiş olması (kültür gönderilen ve üreme olmayan vakalar bu kriteri tutturmaz) 3. Doğrudan doğruya muayenede, yeniden ameliyatta ya da histopatolojik veya radyolojik incelemede derin insizyonu ilgilendiren abse veya başka bir enfeksiyon bulgusu saptanması, 4. Cerrahın veya konsültan doktorun derin insizyonel CAE tanısını koyması. Derin insizyonel CAE lerin iki alt tipi bulunmaktadır: Derin insizyonel primer CAE: Bir veya daha fazla insizyonu olan bir hastanın primer insizyonunda saptanan derin insizyonel CAE (örneğin, Sezaryen insizyonunda saptanan derin insizyonel CAE veya donör bir bölgeden damar grefti alınarak göğüs insizyonu ile yapılan koroner bypass ameliyatında göğüs insizyonunda gelişen derin insizyonel CAE) Derin insizyonel sekonder CAE: Birden fazla insziyonu olan bir hastanın sekonder insizyonunda gelişen derin insizyonel CAE (örneğin, bacak grefti kullanılarak yapılan koroner bypass ameliyatında bacak insizyonunda gelişen derin insizyonel CAE) Organ/Boşluk CAE: Organ veya boşluk CAE, insizyon dışında ameliyatta açılan veya manipüle edilen herhangi bir anatomik organ veya boşluğu ilgilendirir. İlgili organ/boşluğu belirten yerin ayrıntılı olarak tanımlanması gerekir (Tablo 1). Örneğin, appendektomi sonrası gelişen subdiafragmatik abse, intraabdominal bölgede gelişen bir organ/boşluk CAE olarak değerlendirilmelidir. Kalıcı olarak yerleştirilmiş implant yoksa ameliyattan sonraki 30 gün, implant varlığında bir yıl içinde gelişen, ameliyata bağlı görünen, ameliyat sırasında açılan veya manipüle edilen, insizyon dışında kalan anatomiyi (organ veya boşlukları) ilgilendiren ve aşağıdakilerden en az birinin olduğu enfeksiyon organ/boşluk CAE olarak ele alınmalıdır: 1. Organ veya boşluğa yerleştirilmiş bir drenden pürülan drenaj gelmesi, 2. Organ veya boşluktan aseptik olarak alınan sıvı veya dokuda organizma izole edilmesi, 3. Doğrudan doğruya muayenede, yeniden ameliyatta veya histopatolojik ya da radyolojik incelemede organ veya boşlukta abse veya enfeksiyona ilişkin diğer belirti ve bulguların olması, 4. Cerrahın veya konsültan doktorun organ veya boşluk CAE tanısını koyması. Nadiren bir organ/boşluk CAE insizyondan drene olur. Bu tür enfeksiyonlarda genellikle yeniden ameliyat söz konusu değildir ve insizyonun bir 86

87 komplikasyonu olarak kabul edilerek derin insizyonel CAE olarak tanımlanmalıdır. Tablo 1. Organ/boşluk cerrahi alan enfeksiyonlarının özel yerleşimleri Ağız boşluğu (dil, dişetleri veya ağız) Miyokardit veya perikardit Arteryel veya venöz enfeksiyon Mediastinit Diğer alt solunum yolları enfeksiyonları Meme absesi veya mastit Menenjit Diğer erkek veya kadın genital sistem enfeksiyonları olmadan spinal abse Diğer üriner sistem enfeksiyonları Menenjit veya ventrikülit Disk aralığı Eklem veya bursa Endokardit Endometrit Gastrointestinal kanal Göz, konjunktivit dışında İntra-abdominal, başka yerde bildirilmeyen İntrakraniyal, beyin absesi veya dura enfeksiyonu Kulak, mastoid Osteomyelit Sinüzit Üst solunum yolları, farenjit Vajinal cuff enfeksiyonları 87

88 PRİMER KAN DOLAŞIMI ENFEKSİYONLARI Primer kan dolaşımına ilişkin enfeksiyonlar laboratuvar olarak kanıtlanmış enfeksiyonları ve klinik sepsisi içerir. Laboratuvar olarak kanıtlanmış kan dolaşımı enfeksiyonu için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Bir veya daha fazla kan kültüründen patojen olduğu bilinen bir mikroorganizmanın (S. aureus, Enterococcus spp., E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Candida spp. vb.) izole edilmesi ve bu patojenin başka bir yerdeki enfeksiyon ile ilişkili olmaması: Başka bir yerdeki enfeksiyonla ilişkili patojen kan kültüründe ürerse bu sekonder kan dolaşımı enfeksiyonu olarak kabul edilmelidir. İntravasküler katetere bağlı bakteremi ise primer kan dolaşımı enfeksiyonu olarak ele alınır. 2. Ateş, titreme veya hipotansiyondan biri ve cilt flora üyesi bir mikroorganizmanın (difteroidler *Corynebacterium spp], Bacillus spp. [B. anthracis hariç+, Propionibacterium spp., koagülaz-negatif stafilokoklar [S. epidermidis dahil], viridans grup streptokoklar, Aerococcus spp. veya Micrococcus spp.) farklı zamanlarda alınmış iki veya daha fazla kan kültüründe üremesi ve başka bir bölgedeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması aylıktan küçük bebeklerde ateş (>38C), hipotermi (<37C), apne veya bradikardiden birinin olması ve aşağıdaki kriterlerden birinin bulunması ve cilt flora üyesi bir mikroorganizmanın (difteroidler *Corynebacterium spp], Bacillus spp. [B. anthracis hariç+, Propionibacterium spp., koagülaznegatif stafilokoklar [S. epidermidis dahil], viridans grup streptokoklar, Aerococcus spp. veya Micrococcus spp.) farklı zamanlarda alınmış iki veya daha fazla kan kültüründe üremesi ve başka bir bölgedeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması Laboratuvar tarafından kanıtlanmış kan dolaşımı enfeksiyonu tanısı koyarken aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir: Kriter iki ve üçte farklı zamanlarda alınmış olarak ifade edilen kan kültürleri birbirini izleyen iki gün içinde alınmış olmalıdır. Örneğin Pazartesi ve Salı veya Pazartesi ve Çarşamba günü alınan kan kültürlerinde aynı cilt flora üyesi bakterinin üremesi durumunda bu kriter karşılanır ve etken olarak kabul edilir, ancak kan kültürleri Pazartesi ve Perşembe (veya Salı ve Cumartesi) günleri alınmış ve aynı cilt flora üyesi mikroorganizma üretilmiş ise aradaki zaman dilimi uzun olduğu için bu kriteri karşılamaz. Zaman yönünden yukarıdaki tanıma uyan iki farklı kan kültüründen izole edilen cilt flora üyesi mikroorganizmalardan biri tür düzeyinde tanımlanmış, diğeri ise sadece genus düzeyinde belirtilmiş ise ikisinin aynı mikroorganizma olduğu kabul edilir (Bakınız Tablo 2). 88

89 Zaman yönünden yukarıdaki tanıma uyan iki farklı kan kültüründen izole edilen cilt flora üyesi mikroorganizma tür düzeyinde tanımlanmış ancak antiyotik duyarlılık testleri yapılmamış veya sadece biri için yapılmış ise aynı mikroorganizma oldukları kabul edilir (Bakınız Tablo 3). Zaman yönünden yukarıdaki tanıma uyan iki farklı kan kültüründen izole edilen cilt flora üyesi mikroorganizmanın antibiyogramlarında iki veya daha fazla sayıda antibiyotiğe duyarlılık yönünden farklılık varsa aynı mikroorganizma olmadıkları kabul edilir (Bakınız Tablo 3). Antibiyogramda intermediate olarak belirtilen antibiyotikler iki mikroorganizmanın aynı olup olmadığına karar vermek amacıyla kullanılmaz. Kateter ucunun semikantitatif kültürü ile konfirme edilmiş pürülan flebit olguları, kan kültütü alınmamış veya alınmış ve negatif bulunmuş ise kan dolaşımı enfeksiyonu olarak değil, KVS-VASK olarak rapor edilmelidir. Tablo 2. Laboratuvar tarafından kanıtlanmış kan dolaşımı enfeksiyonu tanısı koyarken dikkat edilecek noktalar Birinci Kan Kültürü Farklı Zamanda Alınan İkinci Kan Kültürü Rapor Edilme Şekli S. epidermidis Koagülazünegatif stafilokok S. epidermidis Bacillus spp. (B. anthracis hariç) B. cereus B. cereus S. salivarius Strep viridans S. salivarius Tablo 3. Antibiyogramları değerlendiriken dikkate edilecek noktalar Mikroorganizma İlk İzolat İkinci İzolat Yorum S. epidermidis Tüm ilaçlara duyarlı Tüm ilaçlara duyarlı Aynı mikroorganizma S. epidermidis Oksasilin dirençli Sefazolin dirençli Corynebacterium spp. Pen G dirençli Sipro duyarlı Oksasilin duyarlı Sefazolin duyarlı Pen G duyarlı Sipro dirençli Strep. viridans Tüm ilaçlara duyarlı Eritromisin dışında tüm ilaçlara duyarlı Farklı mikroorganizma Farklı mikroorganizma Aynı mikroorganizma 89

90 Klinik sepsis sadece <1 yaşındaki bebekler için kullanılabilecek bir tanı kategorisidir. Erişkinlere ve bir yaşından büyük çocuklara klinik sepsis tanısı konulmamalıdır. Klinik sepsis tanısı için <1 yaşındaki bebeklerde başka bir nedene bağlanamayan ateş (>38C rektal), hipotermi (<37C rektal), apne veya bradikardiden birinin ve aşağıdakilerden hepsinin olması şartı aranır: Kan kültürü alınmamış olması veya kültürde üreme olmaması, Başka bir bölgede enfeksiyon olmaması, Doktorun sepsis için uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması. CDC tanımlarına göre hastane enfeksiyonu tipleri ve bunlarla ilgili kısaltmalar Tablo 4 de sunulmuştur. 90

91 Tablo 4. Centers For Disease Control and Prevention Tanımlarına Göre Hastane Enfeksiyonu Tipleri ORİJİNAL BAŞLIK TÜRKÇE KARŞILIK NHSN Code Definition UHESA Kodu Tanım UTI Urinary Tract Infection ÜSE Üriner Sistem Enfeksiyonu (ÜSE) UTI-CAT Catheter related urinary tract infection ÜSE-KAT Kateter ilişkili ÜSE UTI-SUTI Symptomatic urinary tract infection ÜSE-SEMP Semptomatik ÜSE UTI-ASB Asymptomatic bacteriuria ÜSE-ASEB Asemptomatik bakteriüri UTI-OUTI Other infections of the urinary tract ÜSE-DÜSE Üriner sistemin diğer enfeksiyonları SSI Surgical Site Infection (SSI) CAE Cerrahi Alan Enfeksiyonu (CAE) SSI-SKIN Superficial incisional SSI (SSI-Skin) CAE-CİLT Yüzeyel insizyonel CAE CAE-CİLT-PRİ 1 Yüzeyel insizyonel primer CAE CAE-CİLT-SEK 1 Yüzeyel insizyonel sekonder CAE SSI-ST Deep incisional SSI (SSI-Soft Tissue) CAE-YD Derin insizyonel CAE CAE-YD-PR 1 Derin insizyonel primer CAE CAE-YD-SEK 2 Derin insizyonel sekonder CAE SSI-OS Organ/Space SSI CAE-OB Organ/boşuk tipi CAE SSI-BONE 3 SSI-Osteomyelitis CAE-KEMK 3 Cerrahi girişim sonrası gelişen osteomiyelit SSI-BRST 3 SSI-Breast abscess or mastitis CAE-MEME 3 Cerrahi girişim sonrası gelişen meme absesi veya mastit SSI-CARD 3 SSI-Mycocarditis or pericarditis CAE-KARD 3 Cerrahi girişim sonrası gelişen miyokardit veya perikardit SSI-DISC 3 SSI-Disc space CAE-DİSK 3 Cerrahi girişim sonrası gelişen diskitis SSI-EAR 3 SSI-Ear, mastoid CAE-KULK 3 Cerrahi girişim sonrası gelişen kulak ve mastoid enfeksiyonu SSI-EMET 3 SSI-Endometritis CAE-EMET 3 Cerrahi girişim sonrası gelişen endometrit SSI-ENDO 3 SSI- Endocarditis CAE-ENDO 3 Cerrahi girişim sonrası gelişen endokardit SSI-EYE 3 SSI-Eye, other than conjunctivitis CAE-GÖZ 3 Cerrahi girişim sonrası gelişen konjonktivit dışı diğer göz enfeksiyonu SSI-GIT 3 SSI-Gastrointestinal tract CAE-GİS 3 Cerrahi girişim sonrası gelişen gastrointestinal sistem enfeksiyonu SSI-IAB 3 SSI-Intraabdominal, not specified elsewhere CAE-İAB 3 Cerrahi girişim sonrası gelişen intraabdominal enfeksiyon (başka yerde tanuımlanmamış) SSI-IC 3 SSI-Intracranial,brain abscess or dura CAE-İK 3 Cerrahi girişim sonrası gelişen intrakranial enfeksiyon (beyin absesi, subdural veya epidural enfeksiyon) SSI-JNT 3 SSI-Joint or bursa CAE-EKLM 3 Cerrahi girişim sonrası gelişen kemik veya eklem enfeksiyonu SSI-LUNG 3 SSI-Other infections ofthe lower respiratory tract CAE-AKCİ 3 Cerrahi girişim sonrası gelişen alt solunum yollarının diğer enfeksiyonları SSI-MED 3 SSI-Mediastinitis CAE-MEDİ 3 Cerrahi girişim sonrası gelişen mediastinit SSI-MEN 3 SSI-Meningitis or ventriculitis CAE-MENE 3 Cerrahi girişim sonrası gelişen menejit SSI-ORAL 3 SSI-Oral cavity (mouth, tongue, gums) CAE-AĞIZ Cerrahi girişim sonrası gelişen ağız boşluğu enfeksiyonu (ağız, dil, diş etleri) 91

92 SSI-OREP 3 SSI-Other male or female reproductive tract CAE-DÜRE 3 Cerrahi girişim sonrası gelişen erkek veya kadın üreme sisteminin diğer enfeksiyonları SSI-OUTI 3 SSI-Other infections of the urinary tract CAE-DÜSİ 3 Cerrahi girişim sonrası gelişen üriner sistemin diğer enfeksiyonları SSI-SA 3 SSI-Spinal abscess without meningitis CAE-SPAB 3 Cerrahi girişim sonrası gelişen spinal abse (menenjit olmaksızın) SSI-SINU 3 SSI-Sinusitis CAE-SİNÜ 3 Cerrahi girişim sonrası gelişen siznüzit SSI-UR 3 SSI-Upper respiratory tract, pharyngitis CAE-ÜSOL 3 Cerrahi girişim sonrası gelişen üst solunum yolu enfeksiyonu (farenjit,larenjit, epiglottit) SSI-VASC 3 SSI- Arterial or venous infection CAE-VASK 3 Cerrahi girişim sonrası gelişen arteriyel veya venöz enfeksiyon SSI-VCUF 3 SSI-Vaginal cuff CAE-VAJN 3 Cerrahi girişim sonrası gelişen vajen enfeksiyonu PNEU Pneumonia PNÖM Pnömoni PNEU-VAP Ventilator-associated pneumonia PNÖM-VİP Ventilatör ilişkili pnömoni PNÖM-VİP- CS Cerrahi sonrası gelişen VİP PNEU-PNEU PNÖM-PNÖM Pnömoni e PNÖM- PNÖM-CS Cerrahi sonrası gelişen NP BSI Bloodstream Infection KDE K BSI-LCBI Laboratory-confirmed bloodstreaminfection BAKT-LAB Laboratuvar tarafından kanıtlanmış bakteremi (primer bakteremi) BSI-CATH Catheter-associated bloodstream infection BAKT-KAT K BSI-CSEP Clinical sepsis KLİN-SEPS Klinik sepsis BJ Bone and Joint Infection KE Kemik ve Eklem Enfeksiyonu BJ- Osteomyelitis KE-KEMK Osteomiyelit BONE BJ-JNT Joint or bursa KE-EKLM Eklem veya bursa enfeksiyonu BJ-DISC Disc space KE-DİSK Diskitis CNS Central Nervous System Infection MSS Merkezi Sinir Sistemi Enfeksiyonu CNS-IC Intracranial infection MSS-İK İntrakranial enfeksiyon (beyin absesi, subdural veya epidural enfeksiyon) CNS-MEN Meningitis MSS-MENE Menenjit CNS-SA Spinal abscess without meningitis MSS-SPAB Menenjit olmaksızın spinal abse 92

93 CVS Cardiovascular System Infection KVS Kardiyovasküler Sistem Enfeksiyonu CVS-VASC Arterial or venous infection KVS-VASK Arteriyel veya venöz enfeksiyon CVS-ENDO Endocarditis KVS-ENDO Endokardit CVS-CARD Myocarditis or pericarditis KVS-KARD Miyokardit veya perikardit CVS-MED Mediastinitis KVS-MEDİ Mediastinit EENT Ear, Eye, Nose, Throat or Mouth GKBB Göz,Kulak, Burun, Boğaz Infection Enfeksiyonu EENT-CONJ Conjunctivitis GKBB-KONJ Konjonktivit EENT-EYE Other than conjunctivitis GKBB-GÖZ Konjonktivit dışında diğer göz enfeksiyonları EENT-EAR Mastoid GKBB-KULK Kulak ve mastoid enfeksiyonu EENT-ORAL Cavity (mouth, tongue, gums) GKBB-AĞIZ Ağız boşluğunun (ağız, dil, diş etleri) enfeksiyonları EENT-SINU Sinusitis GKBB-SİNÜ Sinüzit EENT-UR Upper respiratory tract, pharyngitis, GKBB-ÜSOL Üst solunum yollarının enfeksiyonu laryngitis, epiglottitis (farenjit, larenjit, epiglottit) GI Gastrointestinal System Infection Gİ Gastrointestinal Sistem Enfeksiyonu GI-GE Gastroenteritis Gİ-GE Gastroenterit GI-GIT Gastrointestinal tract Gİ-GİS Gastrointestinal sistem GI-HEP Hepatitis Gİ-HEP Hepatit GI-IAB Intraandominal, not specified Gİ-İAB İntraabdominal enfeksiyon (başka elsewhere yerde tanımlanmamış) GI-NEC Necrotising enterocolitis Gİ-NEK Nekrotizan enterokolit LRI Lower Respiratory Tract Infection, DASO Alt Solunum Yollarının Diğer Other Than Pneumonia Enfeksiyonu (Pnömoni dışı) LRI-BRON Bronchitis, tracheobronchitis, DASO-BRON Pnömoniye ait bir kanıt tracheitis without evidence of bulunmaksızın bronşit, pneumonia trakeobronşit, trakeit LRI-LUNG Other infections of the lower DASO-AKCİ Alt solunum yollarının diğer respiratory tract enfeksiyonları REPR Reproductive Tract Infection ÜRME Üreme Sisteminin Enfeksiyonu REPR-EMET Endometritis ÜRME-EMET Endometrit REPR-EPIS Episiotomy ÜRME-EPİZ Epizyotomi enfeksiyonu REPR-VCUFF Vaginal cuff ÜRME-VAJN Vajen enfeksiyonu REPR-OREP Other infections of the male or ÜRME-DÜRE Erkek veya kadın üreme sisteminin female reproductive tract diğer enfeksiyonları SST Skin, Soft Tissue Infection CYD Cilt, Yumuşak Doku Enfeksiyonu SST-SKIN Skin CYD-CİLT Cilt enfeksiyonu SST-ST Soft tissue CYD-YD Yumuşak doku enfeksiyonu SST-DECU Decubitus ulcer CYD-DEKÜ Dekübit ülseri enfeksiyonu SST-BURN Burn CYD-YANK Yanık enfeksiyonu SST-BRST Breast abscess or mastitis CYD-MEME Meme absesi veya mastit SST-UMB Omphalitis CYD-UMB Omfalit SST-PUST Infant pustulosis CYD-PÜST İnfant püstülozis SST-CIRC Newborn circumcision CYD-SÜNN Yenidoğanın sünnet yeri enfeksiyonu SYS Systemic Infection SİS Sistemik Enfeksiyon SYS-DI Disseminated infection SİS-YE Yaygın (dissemine enfeksiyon) 1 Enfeksiyon hızları hesaplanırken CAE-CİLT kategorisine dahil edilecek, ayrıca CAE- CİLT-PRİ ve CAE-CİLT-SEK hızları da alınacak 2 Enfeksiyon hızları hesaplanırken CAE-YD kategorisine dahil edilecek, ayrıca CAE-YD- PRİ ve CAE-YC-SEK hızları da alınacak 3 Enfeksiyon hızları hesaplanırken CAE-OB kategorisine dahil edilecek, ayrıca tüm alt başlıklara ait hızlar alınacak 93

94 ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONU: Bu grupta semptomatik üriner sistem enfeksiyonu, asemptomatik bakteriüri ve üriner sistemin diğer enfeksiyonları yer alır. Semptomatik üriner sistem enfeksiyonu için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Ateş, pollaküri, dizüri veya suprapubik duyarlılık bulgularından biri olan hastada idrar kültüründe >10 5 koloni/ml üreme olması ve en çok iki tür bakteri üremesi, 2. Ateş, pollaküri, dizüri veya suprapubik hassasiyet bulgularından ikisinin ve aşağıdakilerden birinin olması: Dipstick testinin lökosit esteraz ve/veya nitrat için pozitif olması, Piyüri (>10 lökosit/ml idrar veya santrifüj edilmemiş idrarın büyük büyütmesinde >3 lökosit), Santrifüj edilmemiş idrarın Gram yaymasında bakteri görülmesi, Miksiyon yoluyla alınmamış iki idrar kültüründe >100 koloni/ml aynı üropatojenin (Gram-negatif bakteriler veya Staphylococcus saprophyticus) üremesi, Uygun antibiyotik alan bir hastada üropatojen bir mikroorganizmanın <10 5 koloni/ml saf olarak üremesi, Doktorun üriner enfeksiyon tanısı koyması, Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması aylıktan küçük bebeklerde ateş (>38C rektal), hipotermi (<37C rektal), apne, bradikardi, dizüri, letarji veya kusmadan birinin ve aşağıdakilerden birinin bulunması: Dipstick testinin lökosit esteraz ve /veya nitrat için pozitif olması, Piyüri, Santrifüj edilmemiş idrarın Gram yaymasında bakteri görülmesi, Miksiyon yoluyla alınmamış iki idrar kültüründe >100 koloni/ml aynı üropatojenin üremesi, Uygun antibiyotik alan bir hastada üropatojen bir mikroorganizmanın <10 5 koloni/ml üremesi, Doktorun üriner enfeksiyon tanısı koyması, Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması. Asemptomatik bakteriüri tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri olmalıdır: 1. İdrar kültürü alınmadan 7 gün öncesine dek üriner kateter bulunan bir hastada ateş (>38C), pollaküri, dizüri veya suprapubik hassasiyet olmaması ve idrar kültüründe > 10 5 koloni/ml üreme olması ve en çok iki tür bakteri üremesi. 2. İki idrar kültüründen ilki alınmadan 7 gün öncesine dek üriner kateter bulunmayan bir hastada ateş (>38C), pollaküri, dizüri veya suprapubik hassasiyet olmaması ve idrar kültüründe >10 5 koloni/ml üreme olması ve en çok iki tür bakteri üremesi. 94

95 Üriner sistemin (böbrekler, üreter, mesane, üretra veya retroperitoneal ya da perinefritik boşluklardaki dokular) diğer enfeksiyonları için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. İlgili taraftaki sıvı (idrar dışında) veya doku kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, 2. Doğrudan doğruya muayenede, ameliyatta veya histopatolojik incelem sırasında abse veya başka bir enfeksiyon bulgusu saptanması, 3. Ateş (>38C), ilgili tarafta lokalize ağrı veya hassasiyetten ikisi ve aşağıdakilerden birinin olması: İlgili taraftan pürülan drenaj, Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, Enfeksiyonun radyolojik belirtileri (ultrasonografi, CT, MR görüntüleme ve radyonüklid inceleme sonuçlarını kapsar), Doktorun enfeksiyon tanısı, Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması aylıktan küçük bebeklerde ateş (>38C rektal), hipotermi (<37C rektal), apne, bradikardi, letarji veya kusmadan birinin ve aşağıdakilerden birinin bulunması: İlgili taraftan pürülan drenaj, Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, Enfeksiyonun radyolojik belirtileri, Doktorun enfeksiyon tanısı, Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması. KEMİK VE EKLEM ENFEKSİYONU: Kemik ve eklem enfeksiyonları osteomyelit, eklem veya bursa enfeksiyonu ve vertebral disk enfeksiyonunu kapsar. Osteomyelit tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri gereklidir: 1. Kemikten alınan kültürde mikroorganizma üremesi, 2. Ameliyat sırasında veya histopatolojik olarak osteomyelit bulgularının saptanması, 3. Başka nedenlerle açıklanamayan ateş (>38C), enfeksiyon şüphesi olan alanda lokalize şişlik, hassasiyet, ısı artımı veya drenajdan ikisinin ve aşağıdakilerden birinin olması: Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, Kanda pozitif antijen testi, Enfeksiyonun radyolojik bulgularının olması (düz grafide, bilgisayarlı tomografide, manyetik rezonans görüntülemede veya sintigrafide) 95

96 Kardiyak cerrahi sonrasında gelişen mediastinite osteomiyelit de eşlik ediyor ise osteomiyelit CAE-KEMK (osteomiyelit) olarak değil, CAE-MEDİ (mediastinit) olarak rapor edilmelidir. Eklem veya bursa enfeksiyonu için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Eklem sıvısı veya sinoviyal biyopsi kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, 2. Ameliyat sırasında veya histopatolojik olarak eklem veya bursa enfeksiyonu bulgularının saptanması, 3. Başka nedenlerle açıklanamayan eklem ağrısı, şişlik, hassasiyet, ısı artımı, effüzyon belirtileri veya hareket kısıtlılığından ikisinin ve aşağıdakilerden birinin olması: Eklem sıvısının Gram yaymasında mikroorganizma ve lökosit görülmesi, Kanda, idrarda veya eklem sıvısında pozitif antijen testi, Eklem sıvısında hücre ve biyokimya profilinin enfeksiyon ile uyumlu olması ve başka bir romatolojik hastalıkla açıklanamaması, Enfeksiyonun radyolojik bulgularının olması. Vertebral disk aralığı enfeksiyonu tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Ameliyat sırasında veya iğne aspirasyonuyla ilgili bölgeden alınan kültürde mikroorganizma üremesi, 2. Ameliyat sırasında veya histopatolojik incelemede ilgili bölgede enfeksiyon bulgularının saptanması, 3. Başka bir nedenle açıklanamayan ateş (>38C) veya ilgili bölgede ağrıyla birlikte enfeksiyonun radyolojik bulgularının olması, 4. Başka bir nedenle açıklanamayan ateş (>38C) veya ilgili bölgede ağrıyla birlikte kan veya idrarda pozitif antijen testinin olması. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM ENFEKSİYONU Bu kategoriye arteryel veya venöz enfeksiyon, endokardit, miyokardit veya perikardit ve mediastinit girer. Arteryel veya venöz enfeksiyon için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Ameliyat sırasında çıkarılan arter veya venlerin kültüründe mikroorganizma üremesi ve kan kültürü alınmamış olması ya da kan kültüründe üreme olmaması, 2. Ameliyat sırasında veya histopatolojik olarak ilgili damar bölgesinde enfeksiyon bulgularının saptanması, 3. Ateş (>38C), ilgili damar bölgesinde ağrı, eritem veya ısı artımından biri ve aşağıdakilerden her ikisinin olması: Semikantitatif yöntemle yapılan kateter ucu kültüründe >15 koloni üreme olması, Kan kültürü alınmamış olması veya kan kültüründe mikroorganizma izole edilmemesi, 96

97 4. İlgili damar bölgesinden pürülan drenaj olması ve kan kültüründe üreme saptanmaması veya kan kültürü alınmamış olması, aylıktan küçük bebeklerde ateş (>38C rektal), hipotermi (<37C rektal), apne, bradikardi, letarji, ilgili damar bölgesinde ağrı, eritem veya ısı artımından birinin ve aşağıdakilerden her ikisinin bulunması: Semikantitatif yöntemle yapılan kateter ucu kültüründe >15 koloni üreme olması, Kan kültürü alınmamış olması veya kan kültüründe mikroorganizma izole edilmemesi, Arteriyovenöz graft veya shunt veya fistül veya intravasküler kanül giriş yeri enfeksiyonları, kan kültüründe üreme olmadığı sürece KVS-VASK olarak rapor edilmelidir. Doğal veya prostetik kapak endokarditi için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Kapak veya vejetasyon kültüründen mikroorganizma izole edilmesi, 2. Başka bir nedenle açıklanamayan ateş (>38), yeni veya değişen üfürüm, embolik fenomen, deri belirtileri (peteşi, splinter hemoraji, ağrılı subkutan nodüller vb.), konjestif kalp yetmezliği veya kardiyak iletim bozukluklarından ikisinin bulunması ve tanı antemortem konulmuşsa doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlamış olması ve aşağıdakilerden biri: İki kan kültüründen mikroorganizma izole edilmesi, Kültür negatif ise veya yapılmamışsa kapağın Gram yaymasında mikroorganizma görülmesi, Ameliyat sırasında veya otopside kapakta vejetasyonun görülmesi, Kan veya idrarda pozitif antijen testi, Ekokardiyogramda yeni vejetasyon görülmesi aylıktan küçük bebeklerde başka bir nedenle açıklanamayan ateş (>38C), hipotermi (<37C), apne, bradikardi, yeni veya değişen üfürüm, embolik fenomen, deri belirtileri, konjestif kalp yetmezliği veya kardiyak iletim bozukluklarından ikisi veya daha fazlasının bulunması ve tanı antemortem konulmuşsa doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlamış olması ve aşağıdakilerden biri: İki kan kültüründen mikroorganizma izole edilmesi, Kültür negatif ise veya yapılmamışsa kapağın Gram yaymasında mikroorganizma görülmesi, Ameliyat sırasında veya otopside kapakta vejetasyonun görülmesi, Kan veya idrarda pozitif antijen testi, Ekokardiyogramda yeni vejetasyon görülmesi. Miyokardit veya perikardit için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Ameliyat sırasında veya iğne aspirasyonuyla alınan perikard dokusu veya sıvısının kültüründe mikroorganizma üremesi, 97

98 2. Başka bir nedenle açıklanamayan ateş (>38C), göğüs ağrısı, paradoksik nabız, kalp boyutlarında artıştan ikisinin ve aşağıdakilerden birinin olması: Miyokardit veya perikarditle uyumlu anormal EKG bulguları, Kanda pozitif antijen testi, Kalp dokusunun histolojik incelemesinde miyokardit veya perikardit bulguları, Farinks veya gaitadan virüs izole edilsin ya da edilmesin tipe özgü antikorlarda dört katı artış, Ekokardiyogram, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, anjiyografi veya diğer radyolojik incelemelerde enfeksiyon bulguları aylıktan küçük bebeklerde başka bir nedenle açıklanamayan ateş (>38C), hipotermi (<37C), apne, bradikardi, paradoksik nabız veya kalp boyutlarında büyümeden ikisi ve aşağıdakilerden birinin olması: Miyokardit veya perikarditle uyumlu anormal EKG bulguları, Kanda pozitif antijen testi, Kalp dokusunun histolojik incelemesinde miyokardit veya perikardit bulguları, Farinks veya gaitadan virüs izole edilsin ya da edilmesin tipe özgü antikorlarda dört katı artış, Ekokardiyogram, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, anjiyografi veya diğer radyolojik incelemelerde enfeksiyon bulguları. Mediastinit için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Ameliyat sırasında veya iğne aspirasyonuyla alınan mediasten dokusu veya sıvısının kültüründe mikroorganizma üremesi, 2. Ameliyat sırasında veya histopatolojik incelemede mediastinit bulgularının saptanması, 3. Ateş (>38C), göğüs ağrısı veya sternal instabiliteden birinin ve aşağıdakilerden birinin olması: Mediastinal alandan pürülan drenaj, Kan kültüründe veya mediastinal alandaki drenajdan alınan kültürde mikroorganizma izole edilmesi, Radyografik incelemede mediastinal genişleme aylıktan küçük bebeklerde ateş (>38C), hipotermi (<37C), apne, bradikardi, sternal instabiliteden birinin ve aşağıdakilerden birinin olması: Mediastinal alandan pürülan drenaj, Kan kültüründe veya mediastinal alandaki drenajdan alınan kültürde mikroorganizma izole edilmesi, Radyografik incelemede mediastinal genişleme. 98

99 SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONU Santral sinir sistemi enfeksiyonu intrakraniyal enfeksiyon, menenjit veya ventrikülit ve menenjit olmadan spinal abseyi kapsar. İntrakraniyal enfeksiyon (beyin absesi, subdural veya epidural enfeksiyon, ensefalit) için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Beyin dokusu veya duradan alınan kültürde mikroorganizma üremesi, 2. Ameliyat sırasında veya histopatolojik incelemede abse veya intrakraniyal enfeksiyona ilişkin bulguların saptanması, 3. Başka nedenlerle açıklanamayan başağrısı, sersemlik, ateş (>38C), fokal nörolojik belirtiler, bilinç durumunda değişiklik veya konfüzyondan ikisinin bulunması ve tanı antemortem konulmuşsa doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlamış olması ve aşağıdakilerden biri: İğne aspirasyonuyla veya cerrahi sırasında ya da otopside biyopsi ile alınan beyin veya abse dokusunun mikroskopik incelemesinde mikroorganizma görülmesi, Kan veya idrarda pozitif antijen testi, Enfeksiyona ilişkin radyolojik bulgular, Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneğinde IgG tipi antikorlarda dört katı artış aylıktan küçük bebeklerde başka nedenlerle açıklanamayan ateş (>38C), hipotermi (<37C), apne, bradikardi, fokal nörolojik belirtiler, bilinç durumunda değişiklikten ikisinin bulunması ve tanı antemortem konulmuşsa doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlamış olması ve aşağıdakilerden biri: İğne aspirasyonuyla veya cerrahi sırasında ya da otopside biyopsi ile alınan beyin veya abse dokusunun mikroskopik incelemesinde mikroorganizma görülmesi, Kan veya idrarda pozitif antijen testi, Enfeksiyona ilişkin radyolojik bulgular, Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneğinde IgG tipi antikorlarda dört katı artış. Menenjit veya ventrikülit tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Serebrospinal sıvıdan (SSS) mikroorganizma izole edilmesi, 2. Başka nedenlerle açıklanamayan ateş (>38C), başağrısı, ense sertliği, meningeal belirtiler, kraniyal sinir belirtileri veya irritabiliteden birinin bulunması ve tanı antemortem konulmuşsa doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlamış olması ve aşağıdakilerden biri: SSS da lökosit artışı, protein düzeyinde yükselme ve/veya glukozda düşme, SSS Gram boyamasında mikroorganizmanın görülmesi, Kan kültüründen mikroorganizma izole edilmesi, SSS, kan veya idrarda pozitif antijen testi, Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneğinde IgG 99

100 tipi antikorlarda dört katı artış aylıktan küçük bebeklerde başka nedenlerle açıklanamayan ateş (>38C), hipotermi (<37C), apne, bradikardi, ense sertliği, meningeal belirtiler, kraniyal sinir belirtileri veya irritabiliteden birinin bulunması ve tanı antemortem konulmuşsa doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlamış olması ve aşağıdakilerden biri: SSS da lökosit artışı, protein düzeyinde yükselme ve/veya glukozda düşme, SSS Gram boyamasında mikroorganizmanın görülmesi, Kan kültüründen mikroorganizma izole edilmesi, SSS, kan veya idrarda pozitif antijen testi, Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneğinde IgG tipi antikorlarda dört katı artış. Menenjit olmaksızın spinal abse (SSS veya komşu kemik yapılarda tutulum olmaksızın spinal epidural veya subdural boşluğun absesi) tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Spinal epidural veya subdural boşluktaki absenin kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, 2. Ameliyat veya otopsi sırasında ya da histopatolojik incelemede spinal epidural veya subdural boşlukta abse görülmesi, 3. Başka nedenlerle açıklanamayan ateş (>38C), sırt ağrısı, fokal hassasiyet, radikülit, paraparezi veya paraplejiden birinin bulunması ve tanı antemortem konulmuşsa doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlamış olması ve aşağıdakilerden biri: Kan kültüründe mikroorganizma üremesi, Spinal abseye ilişkin radyolojik bulgular. GÖZ, KULAK, BURUN, BOĞAZ VE AĞIZ ENFEKSİYONLARI Göz enfeksiyonları konjunktivit ve diğer göz enfeksiyonlarını; kulak enfeksiyonu otitis eksterna, otitis media, otitis interna ve mastoiditi; burun, boğaz ve ağız enfeksiyonları ise oral kavite ve üst solunum yolları enfeksiyonlarını ve sinüziti kapsar. Konjunktivit için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Konjunktivadan veya gözkapağı, kornea, meibom bezleri veya lakrimal bezler gibi komşu dokulardan alınan pürülan eksuda kültüründen patojen izole edilmesi, 2. Konjunktivada veya göz çevresinde ağrı veya kızarıklık ve aşağıdakilerden biri: Eksudanın Gram boyasında lökosit ve mikroorganizmaların görülmesi, Pürülan eksuda, Eksuda veya konjunktival kazıntı materyelinde pozitif antijen testi, Konjunktival eksuda veya kazıntıda mikroskopik incelemede multinükleer dev hücrelerin görülmesi, Konjunktival eksudada pozitif viral kültür, 100

101 Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneğinde IgG tipi antikorlarda dört katı artış. Gümüş nitratın neden olduğu kimyasal konjonktivit nozokomiyal göz enfeksiyonu olarak bildirilmemelidir. Viral enfeksiyonlar (kızamık, suçiçeği, viral üst solunum yolu enfeksiyonu gibi) sırasında gelişen konjonktivit nozokomiyal olarak kabul edilmemelidir. Konjunktivit dışındaki göz enfeksiyonları tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Ön veya arka kamaradan ya da vitröz sıvıdan mikroorganizma izole edilmesi, 2. Başka nedenlerle açıklanamayan göz ağrısı, görme bozukluğu veya hipopiondan ikisi ve aşağıdakilerden biri: Doktorun tanısı, Kanda pozitif antijen testi, Kan kültüründe mikroorganizmanın üretilmesi. Otitis eksterna tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Kulak kanalından gelen pürülan drenajdan patojen izole edilmesi, 2. Ateş (>38C), kulak kanalında ağrı, kızarıklık veya drenajdan biri ve pürülan drenajın Gram boyasında mikroorganizmaların görülmesi. Otitis media tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Timpanosentez veya ameliyat sırasında orta kulaktan alınan sıvının kültüründe üreme olması, 2. Ateş (>38C), kulak zarında ağrı, inflamasyon, retraksiyon veya mobilitede azalma veya zarın ardında sıvıdan ikisinin olması. Otitis interna tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Ameliyatta iç kulaktan alınan sıvının kültüründe üreme olması, 2. Doktorun tanısı. Mastoidit tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Mastoidden alınan pürülan drenajın kültüründe üreme olması, 2. Başka bir neden bağlanamayan ateş (>38C), ağrı, hassasiyet, eritem, başağrısı veya paraliziden biri ve aşağıdakilerden birinin olması: Mastoidden alınan pürülan materyelin kültüründe mikroorganizma üremesi, Kanda pozitif antijen testi. Oral kavite (ağız, dil ve dişetleri) enfeksiyonu tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Dokulardan veya oral kaviteden alınan pürülan materyelin kültüründe mikroorganizma üremesi, 2. Doğrudan doğruya muayenede, ameliyat sırasında veya histopatolojik incelemede abse veya oral kaviteye ilişkin enfeksiyon bulgularının saptanması, 3. Abse, ülserasyon, inflame mukozada kabarık beyaz plaklar veya oral mukozada plaklardan birinin ve aşağıdakilerden birinin olması: 101

102 Gram boyamada mikroorganizma görülmesi, Pozitif potasyum hidroksit (KOH) boyası, Mukoza kazıntılarının mikroskopik incelemesinde multinükleer dev hücrelerin görülmesi, Oral sekresyonlarda pozitif antijen testi, Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneğinde IgG tipi antikorlarda dört katı artış, Doktorun tanısı ve topikal ya da oral antifungal tedavi. Ağız boşluğunun primer herpes simplek enfeksiyonu, GKBB-AĞIZ (ağız boşluğunun enfeksiyonu) olarak rapor edilmelidir. Rekürren herpes simpleks enfeksiyonları nozokomiyal olarak kabul edilmez. Sinüzit tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Sinüs boşluğundan alınan pürülan materyelde üreme olması, 2. Ateş (>38C), ilgili sinüs üzerinde ağrı veya hassasiyet, başağrısı, pürülan eksuda veya burun tıkanıklığından biri ve aşağıdakilerden birinin olması: Pozitif transiluminasyon, Enfeksiyona ilişkin radyografik bulgular. Üst solunum yolları enfeksiyonu (farenjit, larenjit, epiglottit) tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Ateş (>38C), farikste eritem, boğaz ağrısı, öksürük, ses kısıklığı, boğazda pürülan eksudadan ikisi ve aşağıdakilerden birinin olması: O bölge kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, Kanda veya solunum sekresyonlarında pozitif antijen testi, Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneğinde IgG tipi antikorlarda dört katı artış, Doktorun tanısı. 2. Doğrudan doğruya muayenede, ameliyat sırasında veya histopatolojik incelemede abse görülmesi, aylıktan küçük bebeklerde ateş (>38C), hipotermi (<37C), apne, bradikardi, burun akıntısı veya boğazda pürülan eksudadan ikisi ve aşağıdakilerden birinin olması: O bölge kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, Kanda veya solunum sekresyonlarında pozitif antijen testi, Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneğinde IgG tipi antikorlarda dört katı artış, Doktorun tanısı. 102

103 GASTROİNTESTİNAL SİSTEM ENFEKSİYONU Gastrointestinal sistem enfeksiyonları gastroenterit, hepatit, nekrotizan enterokolit, gastrointestinal kanal enfeksiyonları ve başka bir yerde geçmeyen intraabdominal enfeksiyonlarını kapsar. Gastroenterit tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Kusma veya ateşle (>38C) birlikte olsun veya olmasın akut diare olması (12 saatten uzun bir süre sıvı gaita) ve enfeksiyon-dışı (tanısal testler, tedavi rejimi, kronik bir durumun akut alevlenmesi, psikolojik stress gibi) bir nedene bağlanmaması, 2. Başka bir nedenle açıklanamayan bulantı, kusma, karın ağrısı, başağrısından ikisi ve aşağıdakilerden birinin olması. Gaita kültürü veya rektal sürüntüden enterik patojen izole edilmesi, Rutin veya elektron mikroskopi incelemesinde enterik patojen saptanması, Gaita veya kanda antijen veya antikor testiyle enterik patojenin gösterilmesi, Doku kültüründe sitopatik değişikliklerle enterik patojenin gösterilmesi (toksin tayini), Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneğinde IgG tipi antikorlarda dört katı artış. Hepatit tanısı için şu kriter bulunmalıdır: Başka bir nedenle açıklanamayan ateş (>38C), iştahsızlık, bulantı, kusma, karın ağrısı, sarılık, son üç ay içinde transfüzyon öyküsünden ikisi ve aşağıdakilerden birinin olması: Hepatit A, hepatit B veya delta hepatiti için pozitif antijen veya antikor testi, Anormal karaciğer fonksiyon testleri (alanin/aspartat aminotransferaz ALT/AST ve bilirubinde artış), İdrar veya orofaringeal sekresyonlarda sitomegalovirus (CMV) saptanması. Enfeksiyöz kaynaklı olmayan hepatit veya sarılık (örneğin, -1 antitripsin eksikliğine bağlı), hepatotoksinlere maruziyet nedeniyle gelişen hepatit veya sarılık ve safra yollarının tıkanıklığına bağlı hepatit veya sarılık nozokomiyal olarak rapor edilmez. Gastroenterit ve apendisit dışında kalan gastrointestinal kanal enfeksiyonu (özofagus, mide, ince barsak, kalın barsak ve rektum) tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Ameliyat sırasında veya histopatolojik incelemede abse veya enfeksiyona ilişkin başka bir bulgunun saptanması, 2. Başka bir nedenle açıklanamayan ve ilgili organ ya da dokunun enfeksiyonuyla uyumlu ateş (>38C), bulantı, kusma, karın ağrısı veya hassasiyetten ikisi ve aşağıdakilerden birinin olması: Ameliyat veya endoskopi sırasında alınan doku ya da cerrahi olarak 103

104 yerleştirilmiş drenden gelen drenaj kültüründe mikroorganizma üremesi, Ameliyat veya endoskopi sırasında alınan doku ya da cerrahi olarak yerleştirilmiş drenden gelen drenajın mikroskopik incelemesinde Gram veya KOH boyamasında mikroorganizmların görülmesi veya multinükleer dev hücrelerin saptanması, Kan kültüründe mikroorganizma üremesi Endoskopik incelemede patolojik bulgular (Candida özofajiti veya proktit vb.). İntraabdominal enfeksiyon (safra kesesi, safra yolları, viral hepatit dışında karaciğer, dalak, pankreas, periton, subfrenik veya subdiafragmatik boşluk ve başka bir yerde geçmeyen diğer intraabdominal doku veya alanlar) tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Ameliyat sırasında veya iğne aspirasyonuyla intraabdominal boşluktan alınan pürülan materyelin kültünde mikroorganizma üremesi, 2. Ameliyat sırasında veya histopatolojik incelemede abse veya başka bir enfeksiyon bulgusunun saptanması, 3. Başka bir nedenle açıklanamayan ateş (>38C), bulantı, kusma, karın ağrısı veya sarılıktan ikisinin ve aşağıdakilerden birinin olması: Cerrahi olarak yerleştirilmiş bir drenden (kapalı vakum drenaj sistemi, açık dren veya T-tüpü dreni, vb.) gelen drenajın kültüründe mikroorganizma üremesi, Ameliyat sırasında veya iğne aspirasyonuyla alınan drenaj veya dokunun Gram boyamasında mikroorganizma görülmesi, Kan kültüründe üreme olması ve enfeksiyona ilişkin radyografik bulgular (düz grafide, ultrasonografide, bilgisayarlı tomografide, manyetik rezonans görüntüleme veya sintigrafide) Enfeksiyöz kaynaklı olduğuna karar verilmediği sürece pankreatit (bulantı, kusma ve pankreas enzimlerinde yükselme ile seyreden inflamatuvar sendrom) nozokomiyal olarak rapor edilmemelidir. Nekrotizan enterokolit Bebeklerde gelişen nekrotizan enterokolit tanısı için kriterler aşağıda sunulmuştur: 1. Bebekte başka bir nedenle açıklanamayan, kusma, karında distansiyon veya beslenme öncesi rezidüden en az ikisinin birlikte bulunması, ve 2. Gaitada perzistan mikroskopik veya gözle görülebilen kan bulunması Ve 3. Aşağıdaki abdominal radyografik bulgulardan en az birinin bulunması: a. Pneumoperitoneum b. Pneumatosis intestinalis c. Barsak anslarında değişmeyen rijid görünüm 104

105 ALT SOLUNUM YOLLARI ENFEKSİYONU (PNÖMONİ HARİÇ): Alt solunum yoları enfeksiyonu (pnömoni hariç), bronşit, trakeobronşit, bronşiolit, trakeit, akciğer absesi ve ampiyem gibi enfeksiyonları kapsar. Trakeobronşiyal enfeksiyon tanısı tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Hastada klinik veya radyolojik olarak pnömoni bulguları olmaksızın ateş (>38C), öksürük, balgam çıkarma veya balgam miktarında artış, ronküsler, wheezing den en az ikisinin ve aşağıdakilerden en az birinin olması: Derin trakeal aspirat veya bronkoskopiyle alınan kültürde üreme olması, Solunum sekresyonlarında pozitif antijen testi aylıktan küçük bebeklerde klinik veya radyolojik olrak pnömoni bulguları olmaksızın ateş (>38C rektal), öksürük, balgam çıkarma veya balgam miktarında artış, ronküsler, wheezing, solunum yetmezliği, apne veya bradikardiden en az ikisinin ve aşağıdakilerden en az birinin olması: Derin trakeal aspirat veya bronkoskopiyle alınan kültürde üreme olması, Solunum sekresyonlarında pozitif antijen testi Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneğinde IgG tipi antikorlarda dört katı artış. Kronik akciğer hastalığı olan bir hastada mikrorganizmada değişiklik ile kendini gösteren akut sekonder bir enfeksiyon olmadıkça kronik bronşit rapor edilmemelidir. Solunum sisteminin diğer enfeksiyonlarının tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Yaymada mikroorganizma görülmesi veya akciğer dokusu veya sıvıdan (plevral effüzyon dahil) alınan kültürde mikroorganizma üremesi, 2. Ameliyat sırasında veya histopatolojik incelemede akciğer absesi veya ampiyemin görülmesi, 3. Akciğerin radyografik incelemesinde abse kavitesinin görülmesi. Aynı mikroorganizma ile gelişen pnömoni ile birlikte diğer alt solunum yolu enfeksiyonu varlığında pnömoni olarak bildirilmelidir. Pnömoni olmaksızın akciğer absesi veya ampiyemi var ise DASO-AKCİ (Alt solunum yollarının diğer enfeksiyonları) olarak rapor edilmelidir. 105

106 GENİTAL SİSTEM ENFEKSİYONLARI: Obstetrik ve jinekoloji hastalarıyla erkek üroloji hastalarında gelişen bir grup enfeksiyon genital sistem enfeksiyonları olarak tanımlanır. Bu kategoriye endometrit, epiziyotomi enfeksiyonu, vajinal cuff enfeksiyonu ve erkek ya da kadın genital sisteminin diğer enfeksiyonları girer. Endometrit tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Ameliyat sırasında, iğne aspirasyonu veya fırçalama biyopsisiyle endometriumdan alınan sıvı veya doku kültüründe üreme olması, 2. Uterustan pürülan drenaj gelmesi ve ateş (>38C), karın ağrısı veya uterus hassasiyetinden ikisinin olması. Postpartum endometrit aşağıdaki istisnai durumlar haricinde nozokomiyal olarak bildirilmelidir: Hasta hastaneye yattığında amniyon sıvısının enfekte olduğu saptanmış ise endometrit nozokomiyal olarak rapor edilmez. Hasta membran ruptürünün üzerinden 48 saat geçtikten sonra hastaneye yatmış ise endometrit nozokomiyal olarak rapor edilmez. Epiziyotomi bölgesi enfeksiyonu tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Epiziyotomiden pürülan drenaj, 2. Epiziyotomi absesi. Vajinal cuff enfeksiyonu için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Histerektomi sonrasında vajinal cuff dan pürülan drenaj, 2. Histerektomi sonrasında vajinal cuff da abse, 3. Histerektomi sonrasında vajinal cuff dan alınan sıvı veya doku kültüründe patojen izole edilmesi. Vajinal cuff enfeksiyonları CAE-VAJN olarak rapor edilmelidir. Erkek veya kadın genital sisteminin diğer enfeksiyonlarının (epididim, testisler, prostat, vajina, overler, endometrit veya vajinal cuff enfeksiyonları dışında kalan uterus veya diğer derin pelvik dokular) tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. İlgili bölgeden alınan doku veya sıvı kültüründen organizma izole edilmesi, 2. Ameliyat sırasında veya histopatolojik incelemede abse vaya başka bir enfeksiyon bulgusunun saptanması, 3. Ateş (>38C), bulantı, kusma, ağrı, hassasiyet veya dizüriden iksi ve aşağıdakilerden birinin olması: Kan kültüründe üreme olması, Doktorun tanısı. 106

107 DERİ VE YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONU: Deri ve yumuşak doku enfeksiyonu, insizyonel yara enfeksiyonu dışında kalan deri enfeksiyonu, yumuşak doku enfeksiyonu, dekübitus ülseri enfeksiyonu, yanık enfeksiyonu, meme absesi veya mastit, omfalit, bebek püstülosisi ve yenidoğanın sünnet enfeksiyonunu kapsar. Her bir enfeksiyon için ayrı kriterler geliştirilmiştir. Deri enfeksiyonu tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Pürülan drenaj, püstüler, veziküller, 2. İlgili bölgede lokalize ağrı veya hassasiyet, şişlik, kızarıklık, ısı artışından en az ikisinin ve aşağıdakilerden en az birinin olması: İlgili bölgeden alınan aspirat veya drenajın kültüründe mikroorganizma izole edilmesi. İzole edilen mikroorganizma normal deri florası elemanlarından biri ise *difteroidler (Corynebacterium spp.), Bacillus (Bacillus anthracis hariç), propionibacterium spp., koagülaz-negatif stafilokoklar (S. epidermidis dahil), viridians stafilokoklar, Aerococcus spp., Micrococcus spp.+ saf kültür halinde üremiş olmalıdır. Kan kültüründe üreme olması, Enfekte doku veya kanda pozitif antijen testi (herpes simplex, varicella zoster, H.influenzae, N. meningitides için) İlgili dokunun mikroskopik incelemesinde multinükleer dev hücrelerin görülmesi, Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneğinde IgG tipi antikorlarda dört katı artış. Bebeklerde gelişen omfalit CYD-UMB olarak rapor edilmelidir. Meme absesi veya mastit, CYD-MEME olarak bildirilmelidir. Yumuşak doku enfeksiyonu (nekrotizan fasiit, enfeksiyöz gangren, nekrotizan sellülit, enfeksiyöz miyozit, lenfadenit veya lenfanjit) tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. İlgili bölgeden alınan doku veya drenaj kültüründe mikroorganizma üremesi, 2. İlgili bölgeden pürülan drenaj, 3. Ameliyat sırasında veya histopatolojik incelemede abse veya başka bir enfeksiyon bulgusunun saptanması, 4. İlgili bölgede lokalize ağrı veya hassasiyet, kızarıklık, şişlik, ısı artışından ikisinin ve aşağıdakilerden birinin olması: Kan kültüründe üreme olması, Kanda veya idrarda pozitif antijen testi, Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneğinde IgG tipi antikorlarda dört katı artış. Dekübitus ülseri enfeksiyonunun tanısı için şu kriter sağlanmalıdır: Kızarıklık, hassasiyet veya yara kenarlarında şişlikten ikisi ve aşağıdakilerden biri: 107

108 1. İğne aspirasyonuyla alınan sıvı veya ülser kenarından alınan doku biyopsisinde üreme olması, 2. Kan kültüründe üreme olması. Yanık enfeksiyonu tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Eskarın hızla ayrılması, eskarda koyu kahverengi, siyah veya morumsu renk değişikliği veya yara kenarlarında ödem gibi yanık yarasının görünümünde değişiklik olması ve yanık biyopsisinin histolojik incelemesinde komşu canlı dokuda mikroorganizma invazyonunun gösterilmesi, 2. Eskarın hızla ayrılması, eskarda koyu kahverengi, siyah veya morumsu renk değişikliği veya yara kenarlarında ödem gibi yanık yarasının görünümünde değişiklik olması ve aşağıdakilerden biri: Başka bir enfeksiyon odağı olmadan kan kültüründe üreme olması, Biyopsi örneklerinde veya lezyondan alınan kazıntıda Herpes simplex virüsünün izole edilmesi, ışık veya elektron mikroskopide inklüzyonların görülmesi veya elektron mikroskopiyle viral partiküllerin görülmesi. 3. Yanık hastasında ateş (>38C) veya hipotermi (<36C), hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mmhg), oligüri (<20 ml/saat), daha önceden tolere edilebilen düzeyde diyet karbonhidratı alımıyla hiperglisemi, mental konfüzyon belirtilerinden ikisinin ve aşağıdakilerden birinin olması: Yanık biyopsisinin histolojik incelemesinde komşu canlı dokuda mikroorganizma invazyonunun gösterilmesi, Kan kültüründe üreme olması, Biyopsi örneklerinde veya lezyondan alınan kazıntıda Herpes simplex virüsünün izole edilmesi, ışık veya elektron mikroskopide inklüzyonların görülmesi veya elektron mikroskopiyle viral partiküllerin görülmesi. Yanık enfeksiyonu tanısı koyarken aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir: Yanık bölgesinde sadece pürülan material varlığı yanık enfeksiyonu tanısı koymak için yeterli değildir. Yanık hastasının ateşinin çıkması tek başına yanık enfeksiyonu tanısı için yeterli değildir. Ateş, doku travması veya vücudun başka yerindeki enfeksiyonla ilişkili olabilir. Meme absesi veya mastit tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. İnsizyon ve drenaj veya iğne aspirasyonu yoluyla ilgili memeden alınan doku veya sıvının kültüründe üreme olması, 2. Ameliyat sırasında veya hsitopatolojik incelemede meme absesi ya da başka bir enfeksiyon bulgusunun saptanması, 3. Ateş (>38C), memede lokal inflamasyon ve doktorun tanısı. Doğum sonrasında ilk yedi gün içinde gelişen meme absesi nozokomiyal olarak bildirilmelidir. 108

109 Yenidoğanın (<30 gün) omfaliti tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Göbekte eritem ve/veya seröz drenaj ve aşağıdakilerden biri: Drenaj veya iğne aspirasyonuyla alınan sıvıda üreme olması, Kan kültüründe üreme olması. 2. Göbekte eritem ve pürülan drenaj. Bebekte (<12 ay) püstülosis tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Bebekte püstüllerin olması ve doktorun tanısı, 2. Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması. Umbilikal arter veya venin kaetetrizasyonla ikişkili enfeksiyonu, beraberinde kan kültüründe üreme yok ise veya kan kültürü alınmamışise VASK (arteriyel veya venöz enfeksiyon) olarak rapor edlmelidir. Taburculuğu takiben ilk yedi gün içinde gelişen omfalit nozokomiyal olarak bildirilmelidir. Yenidoğanın (<30 gün) sünnet enfeksiyonu tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Sünnet yerinden pürülan drenaj, 2. Sünnet yerinde eritem, şişlik ve hassasiyetten birinin olması ve kültüründe patojen izole edilmesi, 3. Sünnet yerinde eritem, şişlik ve hassasiyetten birinin olması ve kültüründe deri kontaminanlarından birinin üremesi ve doktorun tanısı ya da doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması. Eritema toksikum veya enfeksiyon dışı sebeplere bağlı püstüloz nozokomiyal olarak rapor edilmemelidir. Taburculuğu takiben ilk yedi gün içinde gelişen püstüloz nozokomiyal olarak bildirilmelidir. SİSTEMİK ENFEKSİYON: Sistemik enfeksiyon, görünen bir enfeksiyon bölgesi olmaksızın birden çok organ ya da sistemi ilgilendiren enfeksiyon olarak tanımlanır. Bu enfeksiyonlar genellikle viraldir ve tek başına klinik kriterlerle tanınabilir (kızamık, kızamıkçık, suçiçeği, vb.), nozokomiyal enfeksiyon olarak nadiren gelişirler. Kızamık, kabakulak, kızamıkçık, suçiçeği, eritema infeksiyozum gibi birden fazla organ sistemini etkileyen viral enfeksiyonlar için bu kod kullanılmalıdır. Birden fazla yerde metastatik tutulumla seyreden nozokomiyal enfeksiyonlar (örneğin endokardit) için bu kod kullanılmamalıdır. Nedeni bilinmeyen ateş, sistemik enfeksiyon olarak bildirilmemelidir. Neonatal sepsis, klinik sepsis olarak rapor edilmelidir. Viral egzantem veya döküntülü hastalıklar sistemik enfeksiyon olarak rapor edilmelidir. 109

110 KAYNAKLAR 1. Perl TM. Surveillance, reporting, and the use of computers. In: Wenzel RP. ed. Prevention and Control of Nosocomial Infections. Second edition, Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland, 1993, p Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections, Am J Infect Control 1988;16: Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13: CDC/NHSN surveillance definition of healthcare-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control 2008;36: Larson E, Horan T, Coopers B, Kotilainen HR, Landry S, Terry B. Study of the definition of nosocomial infections (SDNI). Am J Infect Control 1991;19: EK: NOZOKOMİYAL PNÖMONİ (PNÖM) Nozokomiyal pnömoniler üç farklı başlık altında kayıt altına alınır: Klinik olarak tanı konan nozokomiyal pnömoni (PNÖM1) Spesifik laboratuvar bulguları ile tanı konan nozokomiyal pnömoni (PNÖM2) Bağışıklık sistemi baskılanmış hastada gelişen pnömoni (PNÖM3) Tüm Nozokomiyal Pnömoniler için Geçerli Önemli Noktalar: 1. Doktorun pnömoni tanısı koyması, tek başına nozokomiyal pnömoni için yeterli bir tanı kriteri değildir. 2. Ventilatörle ilişkili pnömoni tanısı (trakeostomisi olan veya entübe olan ve pnömoni tanısının konduğu günden önceki 48 saat içinde kalan dönemde solunuma destek olmak veya kontrol etmek amacıyla bir alete bağlı olan hastalarda gelişen pnömoni mutlaka ayrıca belirtilmelidir. 3. Bir hastayı pnömoni yönünden değerlendirirken, ayırıcı tanıda klinik durumdaki değişikliği açıklayabilecek miyokard infarktüsü, pulmoner emboli, respiratuar distress sendromu, atelektazi, malignansi, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), hiyalen membran hastalığı, bronkopulmoner displazi vb. gibi tanılar düşünülmelidir. Özellikle entübe hastaları değerlendirirken trakeal kolonizasyon, diğer solunum yolu enfeksiyonları (trakeobronşit gibi) ve erken nozokomiyal pnömoni ayırımının yapılmasına özen gösterilmelidir. Pnömoniye ait tipik belirti ve bulgular maskelenmiş olabileceği için yaşlılarda, bebeklerde ve immünkompromize hastalarda nozokomiyal pnömoninin tanınmasının güç olabileceği unutulmamalıdır. 4. Nozokomiyal pnömoniler (NP) başlangıç zamanına göre ikiye ayrılır: erken veya geç. Hastaneye yatışın ilk dört günü içinde gelişen pnömoniler erken başlangıçlı NP olarak tanımlanır. Bu grupta en sık karşılaşılan etkenler Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae ve Streptococcus pneumoniae dır. Geç başlangıçlı pnömonilerde etken sıklıkla gram-negatif basiller veya Staphylococcus aureus tur (MRSA dahil). Viruslar (influenza 110

111 A ve B, RSV gibi) hem erken, hem geç pnömoni etkeni olabilirken, candida, funguslar, Legionella ve Pneumocytis carinii genellikle geç başlangıçlı pnömoniye neden olur. 5. Hastaneye yatış sırasında bulunmayan veya inkübasyon döneminde olmayan ve gözle görülebilir aspirasyona (örneğin, acil serviste veya ameliyathanede entübasyon sırasında) bağlı gelişen pnömoniler diğer spesifik kriterlerin de bulunması durumunda nozokomiyal olarak kabul edilir. 6. Uzun süre hastanede yatan kritik hastalarda birdan fazla NP episodu gelişebilir. Yeni pnömoni episoduna karar verirken daha önceki episodun rezolüsyonu değerlendirilmelidir. Kültürlerde yeni bir patojenin üremesi veya öncekilere eklenmesi tek başına yeni bir pnömoni episodunu göstermez. Yeni üremenin mutlaka yeni klinik belirti ve bulgularla ve radyolojik olarak veya diğer diagnostik testlerle desteklenmesi gerekir. 7. Bakteriler için Gram boyama, elastin lifleri ve/ve ya fungus hifleri için KOH le hazırlanmış balgam örnekleri enfeksiyonun etyolojisine yönelik önemli ipuçları verebilir. Ancak balgam örneklerinin sıklıkla solunum yollarında kolonize olan bakterilerle kontamine edildiği ve dikkatle değerlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır. Boyalı preparatlarda maya (Candida) oldukça sık görülür ancak nadiren nozokomiyal pnömoniye neden olur. 1 Kısaltmalar BAL- bronkoalveoler lavaj FAMA-fluorescent-antibody staining of membrane antigen ASY- alt solunum yolu PCR- polimeraz zincir reaksiyonu EIA- enzyme immunoassay PMN-polimorfonükleer lökosit IFA-immunofluorescent antibody RIA- radioimmunoassay 111

112 Tablo 1. Klinik Nozokomiyal Pnömoni Tanısı için Algoritma Radyoloji Belirti-Bulgular/Laboratuvar Arka arkaya çekilmiş iki veya daha fazla akciğer grafisinde aşağıdakilerden en az birinin bulunması 1,2 : Yeni veya progresif ve kalıcı infiltrasyon Konsolidasyon Kavitasyon 1 yaş altında pnömatoseller NOT: Altta yatan kardiyak veya pulmoner hastalığı (respiratuar distres sendromu, bronkopulmoner displazi, pulmoner ödem veya kronik obstruktif akciğer hastalığı) olmayan hastalarda yukarıdaki bulgulardan birinin kesin olarak saptandığı tek akciğer grafisi yeterlidir 1. Herhangi bir hasta için aşağıdakilerden en az biri: Başka bir nedene bağlanamayan ateş ( 38C) Lökopeni (4000/mm 3 ) veya lökositoz (12000/mm 3 ) 70 yaş için başka bir nedenle açıklanamayan mental durum değişikliğive Aşağıdakilerden en az ikisi: Yeni gelişen pürülan balgam 3 veya balgam karakterinde değişiklik 4 veya respiratuar sekresyonlarda artma veya aspirasyon ihtiyacında artma Yeni başlayan veya artan öksürük, dispne veya takipne 5 Fizik incelemede ral 6 veya bronşiyal solunum sesi duyulması Gaz değişiminde kötüleşme oksijen desatürasyonu (PaO 2 /FiO 2 240) 7, oksijen ihtiyacında artma veya ventilasyon ihtiyacında artma *Bu tablodaki kriterler kullanılarak klinik nozokomiyal pnömoni tanısı konan hastalar PNÖM1 olarak kayıt altına alınır. 112

113 Tablo 2. Yukarıdaki algoritmaya göre klinik NP tanısı konulan hastalarda spesifik bakteriyel veya fungal etyolojiye yönelik kriterler: Tipik Bakteriyel veya Filamentöz Fungal Ajanlar Atipik Pnömoni Etkenleri ve Diğer Nadir Görülen Patojenler Aşağıdakilerden en az biri: Aşağıdakilerden en az biri: Başka bir odakla ilişkisi olmayan kan kültürü pozitifliği 8 Plevral sıvı kültüründe üreme olması Kontaminasyon düzeyi minimal olan bir Solunum sekresyonlarının ASY spesimeninde (BAL, protected specimen brush) kantitatif kültür pozitifliği 9 BAL örneğinin mikroskobik incelemesinde (Gram boyası) %5 hücrede intrasellüler mikroorganizma görülmesi Histopatolojik incelemede aşağıdakilerden en az birinin bulunması: - Abse oluşumu veya bronşlarda ve alveollerde yoğun PMN birikimi gösteren konsolidasyon odakları - Akciğer parankiminin pozitif kantitatif kültürü 9 - Akciğer parankiminde fungal hif veya psödohif invazyonunun saptanması kültüründe virus veya Chlamydia üretilmesi Solunum sekresyonlarında viral antijen veya antikor pozitifliğinin saptanması (EIA, FAMA, shell vial assay, PCR) Akut ve konvelasan dönem serumlarında belirli bir patojen için IgG antikor titresinde dört kat artış (örn; Chlamydia, influenza virusları) Chlamydia veya Mycoplasma için PCR Pozitifliği Chlamydia için pozitif micro-if testi Solunum sekresyonlarında veya dokuda Legionella için kültür pozitifliği veya micro-if testi pozitifliği İdrarda Legionella pneumophilia serogrup 1 antijenlerinin RIA veya EIA ile saptanması İndirekt IFA ile akut ve konvelasan dönem serumlarında L. pneumophilia serogrup 1 antikor titresinde 4 kat artış (1/128 e çıkacak şekilde) *Bu tablodaki spesifik testler kullanılarak nozokomiyal pnömoni tanısı konan hastalar PNÖM2 olarak kayıt altına alınır. 113

114 Tablo 3. İmmünkompromize Hastalarda NP Radyoloji Belirti/Bulgular Laboratuvar Tablo 1 ile aynı Herhangi bir hasta için aşağıdakilerden en az biri: Başka bir nedene bağlanamayan ateş ( 38C) Lökopeni (4000/mm 3 ) veya lökositoz (12000/mm 3 ) 70 yaş için başka bir nedenle açıklanamayan mental durum değişikliği ve Aşağıdakilerden en az ikisi: Yeni gelişen pürülan balgam 3 veya balgam karakterinde değişiklik 4 veya respiratuar sekresyonlarda artma veya suction ihtiyacında artma Yeni başlayan veya artan öksürük, dispne veya takipne 5 Fizik incelemede ral 6 veya bronşiyal solunum sesi duyulması Gaz değişiminde kötüleşme oksijen desatürasyonu (PaO 2 /FiO 2 240) 7, oksijen ihtiyacında artma veya ventilasyon ihtiyacında artma Hemoptizi Aşağıdakilerden en az biri: Kan kültürü ve balgam kültüründe eş zamanlı Candida spp. 14, 15 üremesi Kontaminasyon düzeyi minimal olan bir ASY spesimeninde (BAL, protected specimen brush) aşağıdaki yöntemlerden biri ile fungus veya Pneumocystis carinii varlığının gösterilmesi: - Direkt mikroskopik inceleme - Kültür pozitifliği Tablo 2 deki kriterlerden biri Plöritik göğüs ağrısı *Bu tablodaki kriterler kullanılarak nozokomiyal pnömoni tanısı konan hastalar PNÖM3 olarak kayıt altına alınır. 114

115 Tablolardaki Dipnotlar: 1. Ventilatöre bağlı olmayan hastalarda nadiren, klinik belirti/bulgular ve tek bir akciğer grafisi ile NP oldukça kolay bir şekilde konulabilir. Ancak özellikle altta yatan akciğer veya kalp hastalığı (örneğin, intersitisyel akciğer hastalığı veya konjestif kalp yetmezliği) olan hastalarda NP oldukça güç olabilir. Diğer nonenfeksiyöz nedenler (örneğin, pulmoner ödem) pnömoni kliniğini taklit edebilir. Bu gibi durumlarda nonenfeksiyöz nedenleri enfeksiyöz nedenlerden ayırdetmek amacıyla birden fazla akciğer grafisi incelenmelidir. Bu zor vakalarda NP tanısını kesinleştirmek için hastanın değerlendirildiği güne, üç gün öncesine, ilk değerlendirmeden iki ve yedi gün sonrasına ait grafilerin incelenmesi faydalıdır. Pnömoninin başlangıcı ve progresyonu hızlı olabilir, ancak rezolüsyonu hızlı olmaz. Pnömoniye ait radyolojik değişikliklerin düzelmesi haftalar alabilir. Bu nedenle hızlı radyolojik rezolüsyon pnömoni tanısının aleyhinedir, daha çok nonenfeksiyöz bir etyolojiye işaret eder (örneğin, atelektazi veya konjestif kalp yetmezliği) 2. Pnömoniye ait radyolojik görünümü farklı şekillerde tanımlamak mümkündür (örneğin hava yolu hastalığı, fokal opasifikasyon, yama tarzında artmış dansite). Radyolog tarafından pnömoni kelimesi kullanılmasa da yukarıdaki ve benzeri tanımların pnömoniyi ifade ettiği unutulmamalıdır. 3. Pürülan balgam, akciğerler, bronşlar veya trakeadan gelen ve küçük büyütmede (x100) 25 nötrofil ve 10 skuamöz epitel hücresi içeren sekresyonlar olarak tanımlanır. 4. Balgamın rengi, kıvamı, kokusu ve miktarında değişiklik. 5. Takipne: Erişkinlerde 25/dakika, <37 haftalık Prematüre Yenidoğanda >75/dak., hafta arasında doğan bebeklerde, 2 aylıktan küçük bebeklerde >60/dak., 2-12 aylık bebeklerde >50/dak., <1 yaş çocuklarda >30/dakika 6. Ral=crackle 7. Arteriyel oksijenizasyon=pao 2 /FiO 2 8. Kan kültür pozitifliği ve radyolojik olarak pnömoni bulgusu olan hastalarda, özellikle intravasküler kateter veya üriner kateter gibi invaziv aletlerin varlığında, pnömoni etyolojisi çok dikkatle belirlenmelidir. Genellikle immünkompetan hastalarda kan kültüründe üreyen koagülaz-negatif stafilokoklar, cild kontaminantları ve maya pnömoninin etyolojik ajanı değildir. 9. Endotrakeal aspirat, minimal düzeyde kontamine ASY sekresyonu tanımına uymaz. Bu tanıma uyan örneklerden kantitatif kültürler için eşik değerler Tablo 4 de sunulmuştur. 10. Bir hastanede laboratuvar bulgularıyla kanıtlanmış RSV, adenovirus veya influenza pnömonisi olguları var ise takip eden benzer klinik belirti ve bulguları olan olgularda klinisyenin NP ön tanısı tek başına yeterli bir kriterdir. 11. Viruslara ve Mycoplasma ya bağlı pnömonide genellikle az miktarda ve sulu balgam görülür (nadiren mukopürülan olabilir). 12. Legionella, Mycoplasma veya viruslara bağlı pnömonilerde solunum sekresyonlarının boyalı örneklerinde çok az miktarda bakteri görülebilir. 115

116 13. Nötropenik hastalar (mutlak nötrofil sayısı 500/mm 3 ), lösemi, lenfoma, HIV li hastalar (CD4 sayısı 200/mm 3 ), transplantasyon yapılan hastalar, sitotoksik kemoterapi alanlar, iki haftadan uzun süre her gün yüksek doz steroid veya diğer immünsupresif tedavi alan hastalar (40 mg prednizon veya 160 mg hidrokortizon, 32 mg metilprednizolon, 6 mg deksametazon, 200 mg kortizon) 14. Kan ve balgam kültürlerini birbirini izleyen 48 saat içinde alınmış olmalı 15. Derin öksürük, indüksiyon, aspirasyon veya lavajla alınan balgam örneklerinin semikantitatif veya nonkantitatif kültürleri kabul edilebilir. Kantitif kültürler için ilgili algoritmalara başvurunuz. Tablo 4. NP Tanısında Kullanılan Kantitatif Kültür Eşik Değerleri Örnek/Teknik Eşik Değer Akciğer parankimi 10 4 cfu/g doku 1 Bronkoskopik (B) olarak alınan örnekler B-BAL 10 4 cfu/ml Protected BAL 10 4 cfu/ml B-PSB 10 3 cfu/ml Bronkoskpik olarak alınmayan (kör) örnekler (NB) NB-BAL NB-PSB cfu: colony forming unit 10 4 cfu/ml 10 3 cfu/ml 1 Açık akciğer biyopsisi veya transtorasik ya da transbronşiyal yolla erken postmortem dönemde alınan örnekler Raporlamada Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar: PNÖM1 ve PNÖM2 tanı kriterlerini birlikte tutturan hastalar PNÖM2 olarak rapor edilir. PNÖM2 ve PNÖM3 tanı kriterlerini birlikte tutturan hastalar PNÖM3 olarak rapor edilir. PNÖM1 ve PNÖM 3 tanı kriterlerini birlikte tutturan hastalar PNÖM3 olarak rapor edilir. Aynı mikroorganizma ile gelişen pnömoni ile birlikte diğer alt solunum yolu enfeksiyonu varlığında pnömoni olarak bildirilmelidir. Pnömoni olmaksızın akciğer absesi veya ampiyemi var ise DASO-AKCİ (Alt solunum yollarının diğer enfeksiyonları) olarak rapor edilmelidir. 116

117 Cerrahi Sonrası Gelişen Nozokomiyal Pnömoni Torakoabdominal cerrahi geçiren hastalarda mekanik ventilatöre bağlanmasalar bile nozokomiyal pnömoni gelişme riski yüksektir. NNIS sistem, raporlarına göre pnömoni, cerrahi girişim için hastaneye yatırılan hastalarda gelişen en sık üçüncü nozokomiyal infeksiyondur ve torasik cerrahi geçiren hastalardan bildirilen hastane infeksiyonlarının %34 ünü pnömoni oluşturur. Cerrahi sonrası gelişen nozokomiyal pnömoni (CSGP) sürveyansı, CAİ sürveyansı ile birlikte yapılır. Seçilen cerrahi girişim kategorilerinde hasta yukarıdaki tanımlara uygun olarak pnömoni gelişimi yönünden de izlenir ve pnömoni gelişmesi durumunda ilgili ameliyat kategorisi ile ilişkilendirilerek kayıt altına alınır. Günlük cerrahi girişimler için CSGP sürveyansı yapılmaz. CSGP hızı= (Belirli bir cerrahi girişim sonrasında gelişen CSGP sayısı/o kategorideki ameliyat sayısı) x

118 118 Ek- 3- Standart Formlar

119 119

120 120

121 121

122 122

123 123

124 124

125 125

126 Ek-4 Hastane Enfeksiyonları Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Müfredatı 126