Normal plasenta morfolojisi, Erken gebelik materyalinde örnekleme, Gebelik yaşı ve ölümden sonraki intervalin tahmini değerlendirmesi

Transkript

1 Normal plasenta morfolojisi, Erken gebelik materyalinde örnekleme, Gebelik yaşı ve ölümden sonraki intervalin tahmini değerlendirmesi Doç.Dr. Sema ZERGEROĞLU

2 BLASTOGENEZ Zigotun tekrarlayan mitoz bölünmeleri ile Hücre (blastomer) sayısı hızla artar Blastomer adet olunca morula denir Morulanın uterusa girmesinden kısa bir süre sonra(fertilizasyondan 4 gün sonra) morula içinde blastosit boşluğu (blastosel) oluşur Blastosist 2 gün uterin salgılar içinde yüzer

3 Erken blastosist hala zona pellucida ile çevrilidir. Geç blastosistte zona hücreleri dağılmıştır ve embriyon kutbu ile endometrium yüzeyine yuvalanmaya (nidasyon) hazırdır.

4

5

6 Fertilizasyonun 6. günü blastosist endometriyal epitele embriyonik kutbuyla tutunur Trofoblastlar çoğalır iki tabakaya farklılaşır (7. gün) sitotrofoblastlardan oluşan iç tabaka sinsityotrofoblastlardan oluşan dış tabaka Sinsityotrofoblastlar blastosistin embiryo içine gömülmesi için maternal dokuları parçalayan enzimler salgılar (8. gün) Embiryoblast 2 katmana ayrılır: epiblast ve hypoblast (ilkel endoderm)(8. 9. gün)

7

8 Kan ile dolu lakunalar sinsityotrofoblast içinde görülür (Laküner devre) (9.gün) Primitif uteroplasental dolaşım kurulur (11-12.gün) Hypoblast ik hücreler primer yolk sac ı oluşturmak için orijinal blastocell boşluğuna yönelirler.amniotik kavite inner cell kitlesi ile sitotrofoblastik tabaka arasında oluşur. Bu tabaka epiblastik hücrelerle döşelidir. (14.gün) Villüslerin ortaya çıkışı ( gün)

9 Primary chorionic villi ( gün) Her bir primer villüs gelişmiş plasentanın bir lobunu oluşturur.

10 Secondary chorionic villi

11 Fetoplasental kan dolaşımı Primer trofoblastlardan türeyen mezoblastlar villüslerin stromasını oluşturur. Spiral arterler dallanır düşük rezistanslı hale geçer

12 Fetoplasental kan dolaşımı 18. günde stromada, umbilikal kord taslağında ve embryonun hematopoietik merkezleri etrafında in situ damarlar oluşmaya başlar (angiogenesis)tersiyer villüs 24. gün dolaylarında fetüs kalbi de diferansiye olarak fetoplasental kan dolaşımı işlemeye başlar

13 Erken gebelik materyalinde örnekleme, Gebelik yaşı ve ölümden sonraki intervalin tahmini değerlendirmesi

14 Patolojiye gönderilen en önemli spesmenlerden biri erken abortus materyalleridir. Bu materyaller kanla karışık küçük doku örnekleri, villöz doku fragmanları fötal doku parçacıkları ile intakt gestasyonal kese şeklinde çeşitlilik gösterdiği gibi tek bir doku örneği de materyali oluşturabilir.

15 Patolojik analizin amacı bu materyallerin doğru yorumlanmasıyla hem hastaya hem de klinisyene yardımcı olmaktır.

16 Analizdeki potansiyel hedefler; Gebeliğin yorumlanması İntrauterin gebeliğin kesinleştirilmesi Görünürde olan ya da şüpheli anomalilerin sıralanması, Gestasyonal yaşın tahmini, Kaybedilen embriyonal doku ya da fetal ölümden sonraki intervalin değerlendirilmesi, Gestasyonal trofoblastik hastalığın ekarte edilmesi.

17 Düşük Materyali Gebeliğin Dokümantasyonu Fetus Varlığı Villus Varlığı Villus yok, implantasyon bölgesi veya fetal doku tam dokümante edilemiyor Fetal organ Defekti Major Anamoli Gros Anamoli mevcut değil Geniş Nekroz Hidropik Villus yada Villöz Fibrozis Villöz ödem pseudo inklüzyonlar Hidropik Villus ve trofoblastik proliferasyon Sıklıkla genetik yada Kromozomal sendrom Kromozomal Anamoli Anneye Bağlı Faktörler Anneye Bağlı Faktörler Embiryo Ölümü Kromozomal Anamoli Molar Gebelik

18 Makroskobik Muayene İlk trimestr abortus ürünlerinin makroskobik analizinde; yapılacak ilk iş desidual dokunun, villöz dokunun, embiryo ve fötal dokunun tanımlanmasıdır. Sıklıkla bu kompanentler birbirleriyle karışık olarak gönderilmiştir. Fakat her komponent dikkatli bakıldığında ayrılabilir. Makroskobik muayenede öncelik fötal dokunun ayrılmasıdır. Bu analiz çeşitli sorulara cevap verebilir.

19 Embiryo ya da fötal dokunun varlığı? Eğer varsa; embiryo ya da fötus, intakt ve komplet mi? Embiryo ya da fetusun ölçüleri gestasyonal yaşın tahminine yardımcı olabilir mi? Ölçümlerde en iyi yol kalça topuk mesafesi ölçümü, ayak uzunluğu ölçümü ve ağırlık ölçümünün standart tablolardaki ölçülerle karşılaştırılmasıdır. Embiryo ya da fötus gross olarak normal görünümde midir?

20 Majör gelişim anomalisi ya da yarık damak dudak, spina bifida gibi fokal defektler var mı? Bütün bu özelliklerin muayene edilmesi ve gross özelliklerin raporlanması önemlidir. Detaylı yazılan raporu okuyan kişi fötal doku ile ilgili fikir sahibi olabilmeli.

21 Non embiryonik dokunun analizi embiryonik dokudan daha zordur. Desidual doku genellikle kesit yüzeyi küçük, düz ince bir tabaka halindedir. Granüler ya da nodüler bir görünüm olabilir.

22 Desidual doku implantasyon alanını tanımladığı için histolojik analize gönderilmesi önemlidir. Koriyonik villuslar yumuşak düz papiller yapılar şeklinde olabilir. Villöz doku sıklıkla parlak, düz, ince bir yapıyla, fetal membranla çevrelenmiştir. Bazen umblikal kord parçacıkları da gönderilen materyal içerisinde olabilir. Kan kitleleri sıklıkla bulunur.

23 Genellikle non fetal dokunun makroskobik muayenesi ilk trimestr düşüklerde gestasyonal trofoblastik hastalık olguları haricinde diagnoza fazla yardım edemez. Gestasyonal trofoblastik hastalıkta genişlemiş hidropik yapılar ve vezikül varlığı yardımcıdır.

24 Spontan abortusların %50 60 kadarında kromozomal anomaliler söz konusudur. Spontan abortusların sitogenetik analize gönderilmesi avantaj olurken her spontan abortusun sitogenetik analizi finansal sebeplerden dolayı mümkün olmayabilir. Ancak rekürrent düşüklerde ya da tekrarlayan habitüel abortuslarda sitogenetik yapılabilir.

25 Gönderilen materyal içerisinde fötal dokunun varlığı plasental mosaizm açısından fikir verebilir. Ancak masere fetusun dezavantajı kültürde üremenin olmamasıdır. Önerilen örnek gönderme şekli masere olmayan fetal doku ve villöz dokunun birlikte gönderilmesidir. Buradaki temel prensip fetal dokuda üreme olmazsa plasental dokunun analiz edilmesidir

26 Gross olarak dikkatli bir gözlem hidropik villusların varlığı ya da yokluğuna göre mol hidatidiform hakkında fikir verebilir.

27 Hidropik villuslar genellikle her zaman gross olarak molar gebeliği göstermez. Bu vakalarda spesmen flow sitometriye gönderilebilir ya da histolojik analizle korele edilebilir (tek başına histolojik analiz yeterli olmazsa).

28 Flow sitometri için fixe edilmiş doku ya da parafin blok kullanılır. Spesifik analiz için moleküler testler kullanılabilir. Bu testler ancak klinik öykü varlığında alışılmamış nadir görülen anomalilerde ve tekrarlayan düşüklerde işe yarayabilir. Bu işlem için fötal doku parçaları ve plasental doku -70 o C de liquid nitrojenle muamele edilerek dondurulur.

29 Bu yolla bağ dokusu, karaciğer dondurulabildiği gibi, korionik villus parçaları ve korionik plate nin bir kısmı da dondurulur.

30 Mikroskobik Analize Hazırlama Terapotik abortuslarda makroskopik anomali yoksa villöz doku ile birlikte bir miktar desidua varlığı işe yarar. (Tek kaset) spontan abortuslarda en az 2 kaset materyal alınmalıdır.

31 Rekürrent düşüklerde ve habituel abortuslarda intrauterin gebeliğin teşhisinde daha fazla materyal alınmalıdır. Korion villusları göremiyorsak materyalin totali takibe alınmalıdır. Total anomalinin mevcut olduğu durumlarda anomalili alanlardan örnekler alınmalıdır.

32 Mikroskopik Muayene Plesentanın mikroskopik ideal rutin muayenesinde kronik plate den intervillöz mesafeye ve daha alttaki bazal plate ye kadar bütün yapıların gözlenebileceği vertikal bir kesit yapılması gerekir. Bütün yapıların 2. Ve 3. Trimestre düşüklerde kolayca görülmesi mümkünken nadir olsa da 1. Trimester düşüklerde tanımlama yapılabilir.

33 Erken düşük materyallerinde ve küretajlarda bazal plate ile birlikte septalar gibi komşu dokular, Anchoring villuslar kolumnar hücrelerin detaylı görüntüsü her zaman mümkün olmayabilir yada güçtür.çünkü bazen sadece korionik villuslar izlenmektedir.

34 Mikroskopik Muayene Komplet ya da iyi oryante dokularda şu yapılar izlenebilir:

35 İntravilloz Mesafe (A) Korionik Plate (B) Plasental villus (C) Immatur intermediate villus(d,e)

36 Plasental villus (F) Hücre adacıkları (G) Bazal Plate (J,M) Utera plesantal ven(k) Septalar (H) (intervilloz mesafeye uzanır.) Anchoring villus, (I) kolumnar hücreleri septuma doğru ya da bazal plate doğru bağlar.

37 Mikroskopik Muayene İntervillöz mesafe korionik plate ile bazal tabaka arasındaki boşluktur.bu alan 13. Haftadan sonra villöz ağaç, korionik villus, hücre adaları septa ve fibrinoid depositleri arasında dolaşan maternal kanı taşır.

38 Kronik Plate İlk trimesterde amnion yüzeyel olarak korionik plate e tutunur.fetal yüzey inkomplet mesotel tabaka ile çevrilidir.zamanla kalın korionik mesoderm ile kaplanır.intervilloz alana uzanır. İntervilloz alan sinsityotrofoblastla çevrilidir.ilerleyen gebelik haftasında fibrionidle dolar. Fibrinoid asellüler eozinofilik boyanan fibrin benzeri bir materyaldir.

39 Plasental Villus Korionik Plate den köken alan ilerleyici ağaç benzeri dallanan intervillöz yüzeye uzanan yapılardır. Villus un dış yüzeyi direkt olarak maternal plazma yada kanla irtibatlıdır.

40 Plasental Villus Villöz stroma fetal damarlar bağ dokusu hücreleri, makrofajlar ve bağ dokusu liflerinden oluşur. Gebeliğin 2. Ayında villöz damarlarda dolaşan kırmızı kan hücreleri nükleus ludur.

41 İlk Trimester Düşüklerin Değerlendirilmesi

42 Doğal Düşükler Doğal düşük sıklıkla çeşitli klinik gösterimlerle gelir, bunlar şu şekilde tanımlanır: Düşük Tehdidi-servikal dilatasyon olmadan uterin kanama Kaçınılmaz Düşük-servikal dilatasyonlu uterin kanama Tamamlanmamış Düşük-embriyonik dokuların tamamının henüz uterusu terk etmediği durumlar Habituel Düşük-üç yada daha fazla ardıl doğal düşük

43 Patolojik değişiklikler, ölümün etiyolojisinden çok fetal ölümün zamanlamasına bağlıdır. Erken düşüklerde korionik villus sıklıkla hidropik değişim ve fibrozis gösterir ve birçok villus dejenere olduğu için trofoblastik bazal zar boyunca sıklıkla kalsifikasyon görülür.

44 Erken düşük materyallerinde bulunan trofoblastik psödoinklüzyonlar veya invajinasyonlar kromozomal anomalileri gösterir.

45 Villusdaki hafif hidropik değişim çoğunlukla embriyonik ölümle birlikte görülürken ödemli hidropik villus molar gebeliği gösterir. Normal bir fetüs varlığı daha çok maternal föktörleri düşündürür ancak anomaliler genetik veya kromozomal bir bozukluğun göstergesi olabilir.

46 İmplantasyon sahasının anormallikleri maternal hastalıkla daha uyumludur. Desiduada ve implantasyon sahasındaki minimal inflamasyon normaldir. Yoğun inflamasyon veya nekroz anormal bir bulgudur.

47 Trofoblastlardaki küçük arteriyollerin damar duvarlarındaki kalınlaşma ve fibrinoid birikimi spontan abortusu düşündürür. Spontan abortuslarda desidual damarlardaki trombüs maternal faktörleri düşündürür. Bu olayda preeklampsi ya da azalmış utero plesantal perfüzyon akla gelmelidir.

48 Düşük Materyali Gebeliğin Dokümantasyonu Fetus Varlığı Villus Varlığı Villus yok, implantasyon bölgesi veya fetal doku tam dokümante edilemiyor Fetal organ Defekti Major Anamoli Gros Anamoli mevcut değil Geniş Nekroz Hidropik Villus yada Villöz Fibrozis Villöz ödem pseudo inklüzyonlar Hidropik Villus ve trofoblastik proliferasyon Sıklıkla genetik yada Kromozomal sendrom Kromozomal Anamoli Anneye Bağlı Faktörler Anneye Bağlı Faktörler Embiryo Ölümü Kromozomal Anamoli Molar Gebelik

49 TEŞEKKÜRLER