Karotid Arter Patch Plasti

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Karotid Arter Patch Plasti"

Transkript

1 KAROTİS HASTALIKLARI Karotid Arter Patch Plasti Dr. Serkan DURDU, a,b Dr. Ufuk DEMİRKILIÇ, c Dr. Ahmet Rüçhan AKAR, a,b Dr. Adnan UYSALEL a a Kalp Damar Cerrahisi AD, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, b Ankara Üniversitesi Kök Hücre Enstitüsü, c Kalp Damar Cerrahisi AD, GATA, Ankara Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Dr. Serkan DURDU Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi AD, Ankara, TÜRKİYE/TURKEY serkandurdu@gmail.com ÖZET Karotid arter endarterektomi cerrahisinde, son 10 yılda geniş hasta serilerinden oluşan prospektif randomize çalışmalar dizayn edilmeye başlanmıştır. Bu çalışmalar, özellikle internal karotid arterin de, aterosklerotik stenotik sürece katıldığı hastalarda, ipsilateral inme riskini azaltma noktasına odaklanmıştır. Öte yandan karotid arter stenozu ile uğraşan cerrahların, en iyi cerrahi tekniği geliştirme çabaları, bu konuda yapılan çalışmaların temel yapı taşını oluşturmaktadır. Karotid endarterektomilerin kapatılmasında çeşitli teknikler bulunmaktadır. Karotid endarterektomilerin primer veya yama anjioplastiyle kapatılması tartışmalıdır. Birçok cerrah uzun vadede yeniden darlık ve post-operatif inme risklerinin düşük olması nedeniyle yama anjioplastiyi kullanmaktadır. Yama malzemesi seçiminde ven yama (safen veya boyun damarları) ve sentetik yama [polytetrafluoroethylene(ptfe) veya Dacron] malzemelerinin seçimi tartışmalıdır. Sentetik greftler tekrarlayan re-stenoz ve peri-operatif inme oranı açısından ven greftlere benzer olduğu bildirilmektedir. Randomize kontrollü çalışmalarda mevcut veriler, yama türü, damar veya protez kullanımının, kısa vadeli veya uzun vadeli sonuçlar üzerinde herhangi bir etkisi bulunmadığını tanımlamaktadır. Karotid endarterektomiye yönelik, bilimsel yapılandırma açısından iyi düzeyde kabul edilebilecek, az sayıda prospektif randomize klinik çalışma bulunmaktadır. Bu karşılaştırmalı randomize çalışmalarda çeşitli sınırlayıcı faktörler araştırıcıların karşısına sorun olarak çıkmaktadır. Örneğin, farklı greft materyallerinin kullanıldığı serilerin karşılaştırılmasında, re-stenozun değerlendirilmesi, teknik olarak çeşitli güçlükler içermektedir. Bu derlemedeki amacımız, karotid arter endarterektomide patch plasti sonuçlarını, güncel literatür bilgileri ışığında irdelemektir. Literatür taraması Pubmed den ( carotid endarterectomy, patch, primary closure, long term results anahtar kelimeleri girilerek yapılmıştır. Karşılaştırmalı sonuçların analizi yapılırken, araştırmaların prospektif randomize çalışma olmasına dikkat edilmiştir. Anah tar Ke li me ler: Karotid endarterektomi, yama, primer kapatma, uzun dönem sonuçlar ABS TRACT Carotid artery endarterectomy has been investigated with prospective randomized studies in the span of the last decade. These studies are focused on decreasing the risk of ipsilateral stroke incidents, especially for patients which internal carotid artery is involved in the atherosclerotic stenotic process. On the other hand, studies that deal with the improvement of the best surgical technique for carotid artery stenosis, constitute the keystone of studies on the issue. There are several commonly employed techniques used to repair the carotid artery following endarterectomy. The type of closure after a carotid endarterectomy, primary closure versus patch angioplasty, remains controversial. Most surgeons now routinely use patch angioplasty of the carotid artery as it results in lower rates of long-term re-stenosis and post-operative stroke. Selection of patch material is also controversial, with supporters for the use of both vein patch (saphenous or neck veins) and synthetic patch materials [polytetrafluoroethylene(ptfe) or Dacron]. Synthetic grafts are essentially equal to vein grafts in terms of recurrent re-stenosis and peri-operative stroke rate. Existing data from randomized controlled trials suggest that the type of patch, whether vein or prosthetic, has no effect on short-term or long-term results. There are not many prospective randomized clinical studies related to Carotid artery endarterectomy, that has a sound scientific constitution. As a common problem, most of these randomized controlled studies are faced with limiting factors. For example, evaluation of re-stenosis involves various technical diffuculties in series that utilize different graft materials. We aim to evaluate patch platy results on carotid artery endarterectomy in light of recent advances in literature. Pubmed is used as the primary database ( Keywords used for literature search were, carotid endarterectomy, patch, primary closure, long term results. Mainly, results from prospective randomized trials were utilized for the analysis of comparative data. Key Words: Carotid endarterectomy, patch, primary closure, long term results Cop yright 2012 by Ulusal Vasküler Cerrahi Derneği Da mar Cer Derg 2012;21(1):13-28 Damar Cer Derg 2012;21(1) 13

2 Serkan DURDU ve ark. KAROTİD ARTER PATCH PLASTİ TA RİH ÇE n tik Yu nan lı lar eks trak ra ni yal ka ro tis arte rin öne mi ni, ser sem let me k an la mı na ge len Yu nan ca ka ro o ke li me si ni kul la na - rak vur gu la mış lar dır. An tik Yu nan ta nım la ma la rı - na gö re ka ro o ola rak ad lan dı rı lan ka ro tis ar te rin, ser sem lik ten so rum lu ol du ğu be lir til miş tir yı lın da, Gro wers sağ ta raf tan kıs mi felç ge çi ren has ta da, pa to lo ji nin tı ka lı sol ka ro tid ar ter le iliş ki - li ol du ğu nu gös ter miş tir yı lın da Hunt, ekstrak ra ni yal ka ro tis has ta lı ğı ve in me ara sın da ki iliş ki yi ce reb ral in ter mit tant cla u di ca ti o n ifa de - si ni kul la na rak ta nım la mış tır. Fis her 1951 yı lın da, in me te da vi si ile il gi li ge le cek te ya pı la cak la rın öngö rü sün de bu lu nur ken, bir gün da mar cer ra hi si, be lir ti le rin de vam et ti ği sü re içe ri sin de, ar ter le rin tı ka lı bö lü mü nü bypass et mek için bir yol bu la cak - tır" ifa de siy le, mo dern an lam da ka ro tis cer ra hi si - nin ge li şi mi ne fel se fik kat kı lar da bu lun muş tur. So nuç la rı açı sın dan ölüm cül ola bi len bu has ta lı ğın, 1924 yı lın da Le nin in is ke mik in me so nu cu ölü mü - ne ne den ol du ğu bi lin mek te dir. Ka ro tis ar ter ste no zun da ilk ba şa rı lı cer ra hi rezek si yon ve pri mer anas to moz, 1954 yı lın da Eastcott ve Pic ke ring ta ra fın dan ya pıl mış tır. 1 De Ba key, 1975 yı lın da 19 yıl lık ka ro tis bul bu su en dar te rek - to mi so nuç la rı nı bil dir miş tir. 2 Gİ RİŞ Ka ro tid ar ter ste no zu, ate rosk le ro zun kli nik yan sı - ma sı ola rak kar şı mı za çık mak ta dır. Ate rosk le ro tik has ta lı ğı ol du ğu bi li nen has ta la rın %9-12 sin de, cid di ka ro tid ar ter ste no zu na rast lan mak ta dır. 3 Karo tid en dar te rek to mi, ge niş kli nik tec rü be le re rağmen, da mar cer ra hi si di sip li ni içe ri sin de en çok tar tı şı lır ola nı dır. Ka ro tid en dar te rek to mi nin ama - cı, ola sı bir in me yi en gel le mek tir. Ma jor nö ro lo jik komp li kas yon la rı ön le mek için de ği şik tek nik ler ve yön tem ler ge lis ti ril mis tir. Her ne ka dar glo bal olarak per kü tan gi ri şim ler de ki ba şa rı lı so nuç lar, ka ro - tid ar ter ste no zu na yö ne lik ya pı lan per kü tan gi ri şim le re yan sı sa da, açık cer ra hi gi ri şim öne mi - ni ko ru mak ta ve bi rin ci sı ra da ki te da vi al ter na ti fi ol ma özel li ği ne de vam et mek te dir. Bir le şik dev let - TABLO 1: Karotid arter cerrahisinde takip edilen sonlanım noktaları. Peroperatif inme: İpsilateral ve/veya tüm inmeler Erken Postoperatif İnme: Operasyondan sonraki ilk 30 günde, ipsilateral ve/veya tüm inmeler Geç Postoperatif İnme: 30 günden sonraki ipsilateral ve/veya tüm inmeler Erken Restenoz veya Tromboz: Erken postoperatif tromboz veya restenozlar Geç Restenoz: 30 günden sonraki restenozlar Erken/Geç Lokal Komplikasyonlar: Enfeksiyon, kraniyal sinir felci, psödoanevrizma, arter rüptürü Tüm Ölümler: Kardiyak ve kalp dışı nedenlerle tüm ölümler. ler de 2004 yı lın da ka ro tid ar te re yö ne lik açık cer ra hi gi ri şim uy gu la nır ken, 2006 yı lın da karo tid ar ter ste no zu na yö ne lik ya pı lan per kü tan giri şim sa yı sı ola rak be lir til miş tir. 4,5 Bu bağ lam da, tı ka yı cı ka ro tid ar ter ste no zun da açık cer ra hi yak la şım lar, ön ce lik li se çim ol ma özel li ği - ni ko ru mak ta dır. Ka ro tid ar ter ste no zun da, açık cer ra hi nin ön ce lik li ter cih ne de ni, pros pek tif rando mi ze ça lış ma lar da, son la nım nok ta la rı açı sın dan, da ha iyi so nuç la ra sa hip ol ma sı na bağ lı dır. Tab lo 1 de ka ro tis cer ra hi si ile il gi li araş tır ma lar da kul la - nı lan son la nım nok ta la rı be lir til mek te dir. Ka ro tid ar ter en dar te rek to mi (KA E) cer ra hi sin - de, son 10 yıl da ge niş has ta se ri le rin den olu şan prospek tif ran do mi ze ça lış ma lar di zayn edil me ye baş lan mış tır. Bu ça lış ma lar, özel lik le in ter nal ka ro - tid ar te rin de (İKA), ate rosk le ro tik ste no tik sü re ce ka tıl dı ğı has ta lar da, ip si la te ral in me ris ki ni azalt ma nok ta sı na odak lan mış tır. 6 Öte yan dan ka ro tid ar ter ste no zu ile uğ ra şan cer rah la rın, en iyi cer ra hi tek ni - ği ge liş tir me ça ba la rı, bu ko nu da ya pı lan ça lış ma la rın te mel ya pı ta şı nı oluş tur mak ta dır. 7 Son za man lar da in va ziv rad yo lo jik yön tem ler de ki ge liş me le rin pa ra - le lin de ge li şen per kü tan gi ri şim le rin, er ken ve geç dö nem so nuç la rı, cer ra hi so nuç lar la kar şı laş tı rıl ma ya de vam et mek te dir. KA E son ra sı, pri mer ve ya çe şit li oto jen/sen te tik greft ler ara cı lı ğı ile ka pat ma nın er - ken ve geç dö nem ste noz üze ri ne et ki le ri, uzun dö - nem ip si la te ral in me üze ri ne olan ta kip ler, bu alan da ya pı lan ça lış ma la rın odak nok ta la rı ol muş tur. 14 Damar Cer Derg 2012;21(1)

3 KAROTİD ARTER PATCH PLASTİ SI NIR LA MA LAR KA E ye yö ne lik, bi lim sel ya pı lan dır ma açı sın dan iyi dü zey de ka bul edi le bi le cek, az sa yı da pros pek tif rando mi ze kli nik ça lış ma bu lun mak ta dır. Bu kar şı laş - tır ma lı ran do mi ze ça lış ma lar da çe şit li sı nır la yı cı fak tör ler araş tı rı cı la rın kar şı sı na so run ola rak çıkmak ta dır. Ör ne ğin, fark lı greft ma ter yal leri nin kul la nıl dı ğı se ri le rin kar şı laş tı rıl ma sın da, reste no zun de ğer len di ril me si, tek nik ola rak çe şit li güç lük ler içer mek te dir. KA E den son ra re-ste no zun uzun dö nem ta ki bin de kul la nı lan dub leks ul tra so - nog ra fi tek ni ği, gü ve ni lir ola rak çev re sel %50 ve üze rin de ki ste no zu ta nım la ya bil mek te dir. Çe şit li seri ler de oran lar de ğiş mek le bir lik te, KA E son ra sı reste noz %6-36 ora nın da iz len mek te dir. 8,9 Bu bil gi ler ışı ğın da, re-ste no zun de ğer len di ril me sin de tek nik sı nır la ma la rın ol ma sı ve re-ste noz oran la rı, ya pı la - cak kar şı laş tır ma la rı sı nır la yı cı fak tör ler ola rak or ta - ya çık mak ta dır. BT/MR an ji oğ ra fi gi bi ge li şen gö - rün tü le me tek nik le ri nin, kar şı laş tır ma lı ça lış ma lar - da kul la nıl ma sı bu sı nır la ma la rın or ta dan kal dı rıl - ma sı na yar dım cı ola cak tır. Ya zı nın iler le yen bö lüm le rin de da ha ay rın tı lı ir de le ne cek ol mak la bir lik te, ka ro tid patch an ji op las ti, uzun dö nem de da - ha dü şük re-ste noz ve ip si la te ral in me oran la rı na sahip tir. 10,11 Semp to ma tik re-ste noz oran la rı nın %2-4 ler ci va rın da ol ma sı, kar şı laş tır ma lı ça lış ma la - rın doğ ru lu ğu nu sı nır la yı cı bir di ğer fak tör ola rak kar şı mı za çık mak ta dır. 12,13 Patch an ji op las ti ope ras - yon la rın da, pri mer ka pat ma tek ni ği ne gö re cer ra hi tek nik açı sın dan da ha uzun ka ro tis ok lüz yon za ma - nı na ne den ol ma la rı, çift di kiş hat tı nın ol ma sı, patch mal ze me si ne bağ lı ola rak, er ken pos to pe ra tif tı ka - nık lık ris ki içer me si, ar te ri yel rüp tür ola sı lı ğı, greft en fek si yon ris ki, psö do a nev riz ma for mas yo nu ris ki kı sıt la yı cı di ğer fak tör ler ola rak kar şı mı za çık mak - ta dır. 10 KA RO TİD EN DAR TE REK TO Mİ CER RA Hİ TEK Nİ Ğİ Yazının bu bölümünde kul la nı lan ya ma çe şit le ri ve cer ra hi so nuç la rı gün cel li te ra tür bil gi le ri ışı ğın da ir de le ne cek tir. Bu al go rit ma da hi lin de ka ro tid endar te rek to mi cer ra hi tek ni ği ne de kı sa ca de ği ni le - cek tir. Ka ro tid en dar te rek to mi cer ra hi sin de dik kat Serkan DURDU ve ark. edil me si ge re ken, cer ra hi nin er ken ve geç dö nem ba şa rı sı nı et ki le yen ma jör prob lem ler: 1) klem pe bağ lı se reb ral is ke mi, 2) se reb ral em bo li, 3) ope ras - yon böl ge sin de trom boz, 4) hi per per füz yo nun ne - den ol du ğu se reb ral ödem ve he mo ra ji, 5) mi yo kard en fark tü sü, 6) kra ni yal si nir pa ra li zi le ri, 7) geç dö - nem res te noz ve ya ok lüz yon ola rak sı ra la na bi lir. Ka ro tid en dar te rek to mi cer ra hi sin de ge liş ti ri le cek cer ra hi ve me di kal stra te ji ler ta nım la nan bu problem le ri ön le me ye yö ne lik ola rak mo di fi ye edil mekte dir. Ka ro tid en dar te rek to mi cer ra hi si lo kal ve ya ge nel anes te zi eş li ğin de ya pı la bil mek te dir. Her iki anes te zi tek ni ği nin bir bir le ri ne kar şı fark lı avan taj ve de za van taj la rı bu lun mak ta dır. Ge nel anes te zi, has ta nın po zis yo nel kon tro lü ne, ha va yo lu ve solu num me ka nik le ri nin da ha iyi kon tro lü ne ola nak sağ la mak ta dır. 14 Öte yan dan in ha ler ge nel anes te - zik ajan lar, se reb ral kan akı mı nı ar tır mak ta ve sereb ral me ta bo lit bi ri ki mi ni azalt mak ta dır. Bu du rum ka ro tid ar ter klem pa jı na to le ra bi li te yi ar tır - mak ta dır. Lo kal anes te zi ama cıy la ser vi kal epi du - ral, lo kal in fil tras yon, yü ze yel ve de rin ser vi kal blok ol mak üze re dört fark lı lo kal anes te zi yön te mi kul la nıl mak ta dır. Ser vi kal epi du ral anes te zi bra di - kar di, so lu num yet mez li ği gi bi ma jör komp li kas - yon la rı ne de niy le ter cih edil me mek te dir. Lo kal anes te zi eş li ğin de ka ro tid en dar te rek to mi sa ye sin - de has ta nın se reb ral to le ra bi li te si nin de ğer len di ri - le bil me si, uya nık has ta da nö ro lo jik du ru mun de ğer len di ri le bil me si ma jör avan taj ola rak bil di ril - mek te dir. Her iki anes te zi tek ni ği, 3526 ka ro tid endar te rek to mi has ta sı nın ka tıl dı ğı GA LA ça lış masın da ir de len miş tir. 15 Has ta lar lo kal ve ge nel aneste zi şek lin de ran do mi ze edil miş tir. Ça lış ma da lo kal ve ge nel anes te zi ara sın da be lir le nen son la nım nok ta la rı açı sın dan (in me, mi yo kard en fark tü sü ve ran do mi zas yo nu ta ki ben 30 gün içe ri sin de ki tüm ölüm ler) fark lı lık tes pit edil me miş tir. 15 Han gi aneste zi tek ni i nin kul lanıla cağı, anes te zist ve cer rahın bir lik te ka rar ver me si ge re ken bir du rum ola rak belir til mek te dir. İyi bir cer ra hi gö rün tü için has ta po zis yo nu önem li dir. Has ta su pin po zis yon da ya tı rıl dık tan son ra baş ha fif çe hi pe reks tan si yo na ge ti ri lir ve cerra hi ya pı la cak ta ra fın kar şı yö nü ne dön dü rü lür. Ka- Damar Cer Derg 2012;21(1) 15

4 Serkan DURDU ve ark. ro tid ar ter has ta lı ğı olan yaş gru bun da ki has ta lar da sık lık la ser vi kal ar trit bu lu na bil di ğin den, ba şa pozis yon ver me sı ra sın da dik kat li olun ma lı dır. Hasta nın tan si yo nu izin ve ri yor ise lik ters tren de len burg po zis yo nu, iyi bir cer ra hi gö rün tü el de edil me si ve ve nöz ba sın cı dü şü re rek in siz yo nel ka na ma la rı azalt ma sı ne de niy le cer ra hi kon fo ru artır mak ta dır. Ka ro tid ar te re ulaş mak ama cıy la ster nok le i do - mas to id ka sın ön hat tın dan ster nok la vi kü ler bi leş - ke si ne uza nan ver ti kal ve ob lik in siz yon lar kul la nı la bil mek te dir. Cilt ke si si ni ta ki ben an te ri - yor ku ta nöz si nir ve bü yük au ri ku lar si nir ol mak üze re iki du yu sal si nir kar şı mı za çık mak ta dır. Bunlar dan an te ri yor ku ta nöz si nir cer ra hi gö rün tü yü iyi leş tir mek ama cıy la ke si le bi lir. An cak bü yük auri ku lar si ni rin ke sil me si ku lak böl ge sin de ge ri dönü şüm süz du yu kay bı na ne den ola ca ğın dan bu si ni rin ko run ma sı na dik kat edil me li dir. Cil tal tı doku lar ge çil dik ten son ra ster nok le i do mas to id ka sın ön hat tın da ka ro tis kı lı fı na ula şıl mak ta dır. Bu sevi ye de ge çil dik ten son ra me di la de in ter nal ju gu - ler ven la te ra le ekar te edi le rek ka ro tid ar te re ula şı lır. Ka ro tis kı lı fı nın he men pos te ri o run da va - gus si ni ri sey ret mek te dir. Cer ra hi di sek si yon sı ra - sın da kra ni yal si nir ya ra lan ma la rı açı sın dan bu ana to mik de tay önem li dir. Ka ro tid ar ter cer ra hi si sı ra sın da po tan si yel risk al tın da olan di ğer ya pı rekü ren la rin ge al si nir dir. Fa si yal ven com mon ka ro - tis ar te ri çap raz la ya rak ju gu ler ve ne dre ne ol mak ta dır. Fa si yal ven ka ro tis bu fir kas yo nun anato mik be lir te ci dir. Fa si yal ven eks ter nal ca ro id arte rin ve nöz ana lo ğu ola rak ka bul edil mek te dir. Fa si yal ven bağ lan dık tan son ra ke si le rek ka ro tid arte re ula şı lır. Ka ro tis bi für kas yo nun cer ra hi di sek - si yo nu sı ra sın da si nüs bra di kar di si ni ön le mek ama cıy la eks ter nal ve in ter nal ka ro tis ar ter böl ge - si ne 1-2 ml %1 lik li do ka in ya pı la rak ka ro tis si nüs blo ka jı ya pı lır. Son ra sın da in ter nal ve eks ter nal karo tid ar ter mo bi li ze edi lir. Mo bi li zas yon ka ro tid ar - ter klem pa jı açı sın dan önem li dir. İnter nal ka ro tid ar te rin mo bi li zas yo nu sı ra sın da 12. kra ni yal si ni rin (Ner vus hypog los sus) ko run ma sı na dik kat edil me - li dir. Ka ro tid ar te re ya pı lan pal pas yon la ate rosk le - ro tik pla ğın lo ka li zas yo nu, yay gın lı ğı, ya pı la cak ar te ri yo to mi nin be lir len me si açı sın dan önem li dir. Pal pas yon dis tal ate rom plak em bo li si ne yol aç ma - KAROTİD ARTER PATCH PLASTİ mak ama cıy la son de re ce kon trol lü ve na zik çe yapıl ma lı dır. Ka ro tid ar ter klem pa jın da se reb ral to le ran sın tes pi ti, ame li yat stra te ji nin be lir len me sin de en önem li ba sa mak lar dan bi ri si dir. Lo kal anes te zi ile ka ro tid ar ter cer ra hi si ya pı lan has ta lar da, eks ter nal ve in ter nal ka ro tid ar ter 3 dk. sü rey le klem pe edi lir. Bu es na da has ta nın uya nık lık, nö ro lo jik ve mo tor fonk si yon la rı kon trol edi lir. Has ta la rın %85-90 ın da se reb ral kol la te ral do la şım sa ye sin de in tra - ar te ri yel şant gi bi do la şım des te ği ne ge rek si nim ol ma mak ta dır. Ge nel anes te zi uy gu la nan has ta lar da se reb ral to le ran sın tes pit ama cıy la baş ka yön tem le - re ge rek si nim var dır. Ba zı cer rah lar ta ra fın dan sereb ral to le ran sın tes pi tiy le uğ ra şıl ma yıp, her has ta ya ru tin in tra ar te ri yel şant uy gu la ma sı ya pıl mak ta dır. An cak bu yak la şım la dis tal in ti mal ha sar ris ki göz ar dı edil mek te dir. Ge nel anes te zi ile cer ra hi ya pı lan has ta lar da kol la te ral se reb ral do la şı mın de ğer len di - ril me si için çe şit li yön tem ler araş tı rıl mış tır. İpsi la - te ral ve nöz ok si jen ba sın cı bu amaç la kul la nı lan bir yön tem dir. 16 Ve nöz si nüs sis te mi ne her iki he mis - fer den dre naj ol ma sı bu yön te min gü ve ni lir li ği ni kısıt la mak ta dır. Se reb ral kol la te ral do la şı mın ye ter li li ği ni de ğer len dir me de bir di ğer yön tem elektro en se fa log ra fi (EEG) dir. 17 Bu yön tem se reb ral kan akı mı nın de ğer len di ril me sin de stan dart bir yön tem ol ma nok ta sın dad ır. An cak kul la nı mı için tek nik ekip man ve bil gi bi ri ki mi ge rek tir me si ne de niy le kul la nı mı sı nır lı kal mak ta dır. Bir çok cer rah ka ro tis klem pa jı na se reb ral to le ra bi li te yi de ğer len di rir ken, ar te riyo to mi son ra sı ge ri akı mın ye ter li li ği ne bakmak ta dır. Ge ri akı mın ye ter li li ği ne gö re in tra ar te - ri yel şant ge rek si ni mi ta nım la na bil mek te dir. An cak bu yön tem be lir li bir cer ra hi tec rü be ge rek tir mek - te dir. Bu ne den le kul la nı mı bi lim sel ola rak ta nım - la na bi lir ve öğ re ti le bi lir bir yön tem de ğil dir. Bu nok ta dan ha re ket le da ha bi lim sel ve öl çü le bi lir bir yön tem ta nım lan mış tır. İnter nal ka ro tid ar ter de ki ge ri ba sınç öl çü mü yön te mi ta nım lan mış tır. Bu yön tem de, ana ka ro tid ar ter klem pe edil dik ten son - ra in ter nal ka ro tid ar ter den ba sınç öl çü mü esa sı na da yan mak ta dır. Ya pı lan ça lış ma lar da ge ri ba sınç 25 mmhg nın al tın da ol du ğu du rum lar da in tra ar te ri - yel şant kul la nıl ma sı ge rek ti ği, mmhg nın üze rin de ol du ğu du rum lar da şant kul la nı mı nın gerek me di ği bil di ril mek te dir Damar Cer Derg 2012;21(1)

5 KAROTİD ARTER PATCH PLASTİ Cer ra hi di sek si yon la ka ro tid ar ter ve dal la rı kon trol edi lip, ate rom pla ğı nın sı nır la rı tes pit edi lir. Sis te mik he pa ri ni zas yon ( Ü) sonra sın da lon gi ti du nal ar te ri yo to mi ya pı lır. Sub-ad - ven ti si yal plan dan Wat son-chey ne di sek tö rü kul la na rak ate rom pla ğı son de re ce na zik çe di se ke edi le rek en dar te rek to mi ger çek leş ti ri lir (Şekil 1). Eks ter nal ka ro tid ar te rin os ti u mun da ki ate rom plak la rı dik kat li ce te miz le nir. Ate rom pla ğı nın distal bağ lan tı sı ma kas la düz gün bir şekil de ke si lir. Prok si mal de de düz gün bir sı nır oluş tu ra cak şekil - de ma kas la ke si lir. Re zi dü ka lan ate rom plak la rı - nın uzak laş tı rıl ma sı ve in ti mal flep le rin sta bi li zasyo nu, se kon der em bo li ve se kon der trom büs oluşu mu nu en gel le mek ama cıy la dik kat edil me si gere ken du rum lar dır. Dis tal de ve prok si mal de se pa re 6/0 po lip ro pi len di kiş ile ge ri de ka lan ate rom plak ma ter ya li nin sta bi li zas yo nu sağ la nır. Ar te ri yo to mi pri mer ve ya vas kü ler ya ma ara cı lı ğıy la ka pa tı lır. Bu bö lü mün iler le yen kı sım la rın da vas kü ler ya ma çeşit le ri ve bir bir le ri ne olan üs tün lük le ri gün cel li te - ra tür bil gi le ri ışı ğın da tar tı şı la cak tır. KA RO TİD AR TER PATCH PLAS Tİ LE RE GE NEL BA KIŞ Re-ste noz ve in me oran la rı göz önü ne alın dı ğın da, ya pı lan bir çok ça lış ma da, ka ro tid ar ter patch plasti le rin pri mer ka pat ma ya oran la da ha avan taj lı oldu ğu gö rül mek te dir Patch an ji op las ti tek ni ği kul la nı mın da, ka ro tis ar ter de or ta ya çı kan er ken trom bo zun da ha çok gö rül me si nin ne de ni, de ği şen akım di na mik le ri ne ve kul la nı lan ma ter yal yü ze yi - nin trom bo je nik özel li ği ne bağ lı ol du ğu dü şü nül - mek te dir 21. Patch an ji op las ti son ra sın da ge niş le yen ar ter lü me ni nin in ti mal hi per pi la zi yi azalt ma sı, res te noz ris ki ni azal tan bir fak tör dür. 19 İde al patch an ji op las ti ma ter ya li he nüz ta nım lan ma mış tır. Oto jen ven greft le ri ve sen te tik greft le rin, üze rin - de ge nel bir kon sen sus oluş ma mış tır. Ya pı lan ba zı ça lış ma lar da oto jen ven greft le rin de ve PTFE/Dac - ron greft ler de ben zer so nuç lar el de edil miş tir Sen te tik greft le rin oto jen greft ler den da ha ko lay bu lu nu yor ol ma sı, sen te tik greft ler de ope ras yon süre si nin da ha kı sa ol ma sı, sen te tik greft ler de anevriz mal di la tas yo nun ve patch rüp tü rü nün da ha az gö rül me si, oto jen ve nin çı ka rıl dı ğı böl ge le re ait Serkan DURDU ve ark. ŞEKİL 1: Ka ro tid ar ter en dar te rek to mi cer ra hi si nin şema ti zas to nu. A; Ster nok le i do mas to id ka sın me di a lin de com mon ka ro tid ar te rin ju gu ler ven kom su lu - ğu, B; Eks ter nal ka ro tid ar te rin hypog los sal si nir kom şu lu ğu, C; Lon gi ti du nal ar te ri yo to - mi ve ate rom pla ğı nın sub-ad ven ti si yal plan dan di sek si yo nu, D; En dar te rek to mi ma ter ya li nin eks ter nal ka ro tid ar ter ori fi sin den çı ka rıl ma sı, E; Ate rom pla ğı nın prok si - mal de düz gün sı nır oluş tu ra cak şekil de ke sil me si, F; Ar te ri yo to mi nin patch ile ka pa tıl - ma sı. komp li kas yon la rın ol ma sı, sen te tik greft le rin avantaj la rı ola rak sı ra lan mak ta dır. Kar şı ta raf ta, sen te tik greft ma ter yal le ri nin ar tan en fek si yon ris ki ni bera be rin de ge tir me si, oto jen ven gref tin ek bir ekono mik ma li yet oluş tur ma ma sı, iki grup ara sın da ki avan taj lar ve de za van taj lar ola rak sı ra lan mak ta dır. Li te ra tür de ya yın la nan fark lı greft ma ter yal le - ri kul la nı la rak ya pı lan ope ras yon sü re le ri, nor mal da ğı lım gös ter me di ğin den is ta tis tik sel kar şı laş tır ma ola na ğı bu lun ma mak ta dır. Gon za lez ve ark.nın yaptı ğı ça lış ma da, ven greft le PTFE greft kar şı laş tı rıl - mış tır. 25 Bu ça lış ma da PTFE greft kul la nı lan grup ta ope ras yon sü re si is ta tik sel ola rak da ha yük sek kayde dil miş tir (PTFE gru bun da 128 da ki ka, ven grubun da 112 da ki ka). Ben zer bul gu lar Ric co ve ark.nın yap tı ğı ça lış ma da el de edil miş olup, bu ça lışma da da PTFE gru bun da ven gru bu na gö re ope ras - yon sü re si açı sın dan an lam lı fark lı lık tes pit edil miş tir. 26 PTFE gru bun da ki ope ras yon sü re si artı şı nın, da ha uzun he mos taz za ma nı na bağ lı ol du ğu be lir til mek te dir. Öte yan dan ta nım la nan bu iki çalış ma da, ka ro tis klemp za man la rı nın da, PTFE gru- Damar Cer Derg 2012;21(1) 17

6 Serkan DURDU ve ark. bun da, ven gru bu na oran la, da ha uzun ol du ğu bildi ril mek te dir. Klemp za ma nın da ki bu fark lı lı ğın, PTFE greft le rin ya pı sın dan kay nak lı ka na ma eği li - mi ni ar tır ma sın dan do la yı ol du ğu be lir til mek te dir. KA RO TİD AR TER PATCH PLAS Tİ NİN PRİ MER KA PAT MA İLE KAR ŞI LAŞ TI RIL MA SI KAROTİD ARTER PATCH PLASTİ Oto jen ven greft kul la na rak ya pı lan patch plas ti ile pri mer ka pat ma nın de ney sel kar şı laş tı rıl ma sı ilk de fa 1964 yı lın da Nor ton ta ra fın dan ya pıl mış tır. 27 Ka ro tid ar ter en dar te rek to mi son ra sın da ar te ri yo - to mi nin, greft kul la na rak patch plas ti ile ka pa tıl - ma sı nın; trom bo em bo li, pe ro pe ra tif ka ro tis trom bo zu, in me ve re-ste noz risk le ri ni azalt tı ğı na ina nıl mak ta dır. An cak bir çok otör ta ra fın dan, İKA in 4mm den kü çük ol ma sı nın, patch plas ti için tek nik zor luk lar içer di ği ka bul edil mek te dir yı lın dan 2007 yı lı na ka dar pri mer ka pat - ma ile patch plas ti so nuç la rı nın kar şı laş tı rıl dı ğı 8 ran do mi ze kli nik ça lış ma bil di ril miş tir ve 2004 yıl la rın da bir bi ri nin de va mı olan, Coc hra ne Col la bo ra ti ve da ta ba se ola rak ad lan dı rı lan ve Archi e ta ra fın dan ya pı lan iki me ta-ana liz bu lun mak - ta dır. 19,36,37 Coc hra ne ve Arc hi e me ta-ana liz le ri nin her iki sin de de son la nım nok ta la rı, er ken pos to pe - ra tif trom boz, pos to pe ra tif in me ve %50 nin üzerin de res te noz ola rak be lir len miş tir. Her iki me ta-ana liz de de patch plas ti nin üs tün ol du ğu sonu cu na va rıl mış tır yı lın da Bond ve ark. ta ra - fın dan Coc hra ne ça lış ma sı, 7 ran do mi ze kli nik ça lış ma nın da hil edil di ği ve has ta üze rin den ya pı lan de ğer len dir me ler ile gün cel len miş tir. 36 Gün cel leş ti ril miş bu me ta-ana liz de, 30 gün lük takip ler de ip si la te ral in me gö rül me oran la rı nın patch plas ti uy gu la nan has ta lar da (%1.6), pri mer ka pa tı - lan has ta lar dan (%4.5) is ta tis tik sel ola rak an lam lı dü zey de da ha az ol du ğu be lir til miş tir. Öte yan dan, ta kip ler de, re-ste noz oran la rı nın patch plas ti uy gula nan grup ta (%4.8), pri mer ka pa tı lan grup tan (%18.6) an lam lı de re ce de dü şük ol du ğu sap tan mış - tır. Yi ne bu me ta-ana liz de uzun dö nem ip si la te ral in me ris ki açı sın dan da patch plas ti gru bu le hi ne so nuç la ra ula şıl mış tır. İngil te re den Jo int Vas cu lar Re se arch Gro up, KE son ra sı patch an ji op las ti (n=109 has ta) ile primer ka pat ma nın (n=104 has ta) pros pek tif ran do - mi ze so nuç la rı nı bil dir miş ler dir. 35 Bu ça lış ma da, patch plas ti gru bun da in me %1.8 ora nın da göz le - nir ken, pri mer ka pat ma gru bun da bu oran %5.8 ola rak sap tan mış tır. Öte yan dan patch plas ti grubun da re-ste noz oran la rı da ha dü şük iz len miş tir. Abu Rah ma bi la te ral ka ro tid ar ter has ta lı ğı olan 74 has ta da, has ta la rın ken di iç le rin de kon trol gru bu oluş tur du ğu, pros pek tif ran do mi ze ça lış ma yı yayın la mış tır. 38 Bi la te ral ka ro tid ar ter ste no zun da, bir ta ra fa patch an ji op las ti, di ğer ta ra fa pri mer ka pat ma iş le mi uy gu la mış tır. Ken di için de ya pı lan kar şı laş - tır ma lı bu ça lış ma da, pri mer ka pat ma nın uy gu lan - dı ğı ta raf ta ip si la te ral in me %4 ora nın da iz le nir ken, patch an ji op las ti ya pı lan ta ra fa ait ip si la te ral in me göz len me miş tir. Or ta la ma 29 ay lık ta kip te res te noz (dub leks ul tra so nog ra fi (USG) ile %80 nin üze rin - de ki dar lık lar re-ste noz ola rak ta nım lan mış tır), patch an ji op las ti gru bun da is ta tis tik sel ola rak anlam lı dü zey de dü şük iz len miş tir. Mann he im ve ark.nın 206 has ta da yap tı ğı, dac ron patch an ji op - las ti ile pri mer ka pat ma yı kar şı laş tır dık la rı ça lış - ma da, %70 üze rin de tı ka nık lı ğın ol du ğu re-ste noz, pri mer ka pa tı lan has ta lar da %8.6 ora nın da göz lemle nir ken, dac ron greft ile ya pı lan patch an ji op las ti gru bun da bu oran %2.2 ora nın da iz len miş tir. 39 Pri mer ka pat ma ya da patch an ji op las ti ka ra - rın da, cer ra hi uy gu la nan ka ro tid ar te rin ana to mik özel lik le ri de be lir le yi ci ol mak ta dır. Kü çük çap lı ka ro tid ar ter le re uy gu la nan cer ra hi de patch an ji - op las ti nin akım di na mik le ri üze ri ne olan po zi tif etki le ri bir çok cer rah ta ra fın dan ka bul edil mek te dir. Cla gett ve ark.nın yap tı ğı ça lış ma da, 5 mm den kü - çük 0KA i olan, ar te ri yo to mi nin 0KA or ji nin den 3 cm den da ha ile ri ye uzatılan ve İKA i tor ti yöz olan has ta lar ça lış ma dı şı bı ra kıl mış tır. 40 Bu ça lış ma da, patch an ji op las ti ama cıy la 62 has ta da sa fen ven gref ti kul la nıl mış tır. 60 has ta ya pri mer ka pat ma işle mi uy gu lan mış tır. Has ta la ra, ilk yıl da her 3 ay da, ilk yı lın son ra sın da 6 ay da bir dub leks USG ile reste noz ta ki bi ya pıl mış tır. Her iki grup ara sın da in - me açı sın dan fark lı lık iz len me miş tir. Öte yan dan sa fen patch an ji op las ti uy gu la nan has ta lar da re-ste - noz %12.9 ora nın da iz le nir ken, pri mer ka pa tı lan ol gu lar da bu oran %1.7 ola rak tes pit edil miş tir. Bu ça lış ma nın so nu cun da araş tı rı cı lar, ana to mik ola- 18 Damar Cer Derg 2012;21(1)

7 KAROTİD ARTER PATCH PLASTİ Serkan DURDU ve ark. ŞEKİL 2: Prospektif randomize 7 çalışmanın meta-analizi: patch anjioplasti ve primer kapatma işlemi uygulanan 1193 hastanın (1281 operasyon) erken ve uzun dönem sonuçlarının karşılaştırması. 36 rak uy gun olan has ta grup la rın da, pri mer ka pat ma yön te mi nin gü ven le ter cih edi le bi le ce ği ni ve da ha dü şük re-ste noz oran la rı na sa hip ol du ğu nu ve ay rı - ca ana to mik ola rak uy gun ol gu lar da, pri mer ka pat - ma tek ni ği nin kul la nıl ma sı ile gref te bağ lı er ken trom büs for mas yon ris ki nin or ta dan kal dı rı la bi le - ce ği ni be lirt mek te dir ler. Bu ça lış ma yı des tek le yen bul gu lar in me nin son la nım nok ta sı nı oluş tur du ğu sub grup ana li zin de, Bhat tac har ya ve ark. ta ra fın - dan bil di ril miş tir. 41 Bu ça lış ma da da, ça pı 3.5 mm den bü yük ka ro tid ar ter var lı ğın da, pri mer kapat ma ile dac ron patch an ji op las ti ara sın da in me açı sın dan fark lı lık ol ma dı ğı be lir til mek te dir. Bu ça lış ma la rın ışı ğın da, patch an ji op las ti primer ka pat ma ya oran la da ha dü şük in me ve re-ste - noz oran la rı na sa hip tir (Tab lo 2 ve Şekil 2). An cak, ana to mik ola rak uy gun has ta grup la rın da pri mer ka pat ma iş le mi nin uy gu la na bi le ce ği ni söy le yen sınır lı sa yı da ça lış ma bu lun mak ta dır. Ya pı lan ça lış - ma lar da, patch an ji op las ti nin ope ras yon sü re si ni ar tır dı ğı na da ir so nuç lar bil di ril se de, uza yan sü re - ye ait bir komp li kas yon ile iliş ki ku ru la ma mış tır. Ge niş öl çek li ya pı lan ça lış ma la rın alt grup ana liz - le rin den de çe şit li so nuç la ra ula şıl mış tır. Hert zer ve Masc ha nın yap mış ol duk la rı ça lış ma da, semp to- TABLO 2: Karotid endarterktomi sonrası primer kapatma/patch ile kapatma uygulanan prospektif randomize klinik çalışma sonuçları. Primer Kapatma/Patch ile Kapatma İnme-30 Günlük Restenoz Çalışma Yıl n Mortalite (%) (%) De Vleeschauwer /26 Bildirilmemiş 35.5/26 Eikelboom /66 6.7/ /11.9 Lord /50 6.0/ /0 Ranaboldo /96 7.7/ /5.5 Myers /46 2.1/0 3.1/3.2 Katz /43 4.5/ /0 AbuRahma / / /4.5 AbuRahma /74 4.0/0 22/1 Al-Rawi / / /3.4 Damar Cer Derg 2012;21(1) 19

8 Serkan DURDU ve ark. KAROTİD ARTER PATCH PLASTİ ŞEKİL 3: Karotid patch anjioplastide kullanılan yama türleri. ma tik has ta lar da patch an ji op las ti son ra sın da, kadınlar da er kek le re gö re da ha yük sek oran da re-ste - noz gö rül dü ğü be lir til mek te dir. 42 Araş tı rı cı lar, ka dın cin si yet te gö rü len yük sek re-ste noz oran la rı ne de niy le, patch an ji op las ti için se çi le cek greft mater ya li ko nu sun da ça lış ma lar ya pıl ma sı ge rek ti ği ni vur gu la mak ta dır. PATCH AN Jİ OP LAS Tİ DE KUL LA NI LAN GREFT SE Çİ Mİ Bu gü ne ka dar ya pı lan kar şı laş tır ma lı ça lış ma la rın so nuç la rı doğ rul tu sun da, patch an ji op las ti uy gu la - nan has ta lar da er ken ve geç dö nem de ip si la te ral in - me ora nı da ha dü şük iz len mek te dir. Ay rı ca patch an ji op las ti uy gu la nan has ta lar da in me ve in me ye bağ lı ölüm oran la rı da da ha dü şük ol mak ta dır. Öte yan dan patch an ji op las ti de er ken ve geç dö nem reste no zun da ha dü şük ol du ğu bi lin mek te dir. Patch an ji op las ti de kul la nı lan greft ma ter ya li ile iliş ki li ola rak akut tı ka nık lık la rın oluş ma ris ki bu lun sa da, tıp kı tek rar la yan re-ste noz lar da ol du ğu gi bi dü şük in me ris ki ile bir lik te lik le ri bi lin mek te dir. 43 Ka ro - tid patch an ji op las ti de kul la nı lan ya ma tür le ri Şekil 3 ve Tab lo 3 te gös te ril mek te dir. Patch ma ter ya li nin se çi mi, üze rin de du rul ma - sı ge re ken bir di ğer ko nu baş lı ğı dır. Bir çok cer rah, oto jen ven gref tin alın dı ğı böl ge ye ait lo kal kompli kas yon la rın (en fek si yon, ye ter siz ya ra iyi leş me si, ağ rı gi bi) gö rül me me si ne de niy le, sen te tik greft le - ri ter cih et mek te dir. Öte yan dan, iler le yen ya şam sü re ci içe ri sin de ge rek li ola bi le cek ko ro ner bypass ope ras yo nun da kul la nıl mak üze re sa fen ve ni sak la- TABLO 3: Kullanımda olan non-otojen patchlerin teknik özellikleri. Patch Özelliği Üretici Firma Kalınlık Gore-Tex eptfe W.L. Gore 0.4 mm Gore-Tex Accuseal Floropolimer ile kombine edilmiş eptfe W.L. Gore 0.5 mm Hemashield Düğümlü, çift örgülü polyester Boston Scientific 0.76 mm Hemashield-Finesse Düğümlü, örgüsüz, kollajen emdirilmiş polyester Boston Scientific 0.76 mm Intervascular Düğümlü, örgülü, kollajen kaplı polyester Bard 0.65 mm Sulzer Vascutek Floropolimer ile bağlanmış polyester ve yüzeyi jelatin ile kapatılmış Sulzer Vascutek 0.38 mm Vascuguard Gluteraldehit ile çapraz bağlanmış sığır perikardı Biovascular 0.35 mm 20 Damar Cer Derg 2012;21(1)

9 KAROTİD ARTER PATCH PLASTİ mak, sen te tik greft le rin ter cih edil me si nin di ğer bir ge rek çe si ni oluş tur mak ta dır. PTFE greft le rin kul la nıl ma sı, iğ ne de lik le rin den kay nak la nan kana ma nın he mos ta zı için ge çen za man ne de niy le ope ras yon sü re si nin art ma sı na ne den ol mak ta dır. Bu prob lem dac ron greft ler de da ha az or ta ya çıkmak ta dır. 44 Öte yan dan ope ras yon sı ra sın da greft ma nüp las yo nu nun ko lay lı ğı açı sın dan dac ron greft le rin, PTFE ve ven greft ler den da ha avan taj lı ol duk la rı be lir til mek te dir. 44 Sa fen ven greft le rin ise da ha dü şük pe ro pe ra tif in me ve tek rar la yan ka ro - tis ste no zu na yol aç tık la rı bil di ril mek te dir. En do - te li ze sa fen ven greft le rin, lü men ça pı nı ar tı ra rak, ta nım la nan risk le rin azal ma sı na yol aç tık la rı be lir - til mek te dir. 31;45 Öte yan dan ven greft le rin, sen te - tik greft le re oran la da ha az trom bo je nik ol duk la rı ve en fek si yo na da ha di renç li ol duk ları bil di ril - mek te dir. 46 Sa fen ve ne al ter na tif ola rak ju gu ler ven de patch an ji op las ti de greft ola rak kul la nı la bi - le cek bir ma ter yal dir. 46 Ven greft le rin ope ras yon za ma nı nı uzat ma sı nın ya nın da, patch rüp tü rü ve geç anev riz mal di la tas yon gi bi olum suz luk la rı oldu ğu bil di ril mek te dir. 22 Lit wins ki ve ark., sen te tik ya da oto jen ven greft le rin, psö do a nev riz ma olu şu - mu ile iliş ki li ol ma dık la rı be lir til mek te dir. 47 Öte yan dan Gon za lez ve Ric co nun yap mış ol duk la rı pros pek tif ran do mi ze ça lış ma la rın me ta-ana li zin - de, psö do a nev riz ma gö rül me ora nı PTFE greft ler - de %0.8, ven greft ler de ise %11.6 ola rak he sap lanmış tır. 25,26 Ge nel ola rak ya pı lan ça lış ma lar da, patch an ji - op las ti nin kı sa ve uzun dö nem re-ste noz üze rin de olum lu et ki le ri be lir ti lir ken, çe şit li patch tip le ri nin de bir bir le ri ile olan kar şı laş tır ma lı ça lışma la rı yapıl mış tır yı lın da ya pı lan Arc hi e me ta-ana li - zin de sa fen ven greft le ri nin pos to pe ra tif in me ve res te noz açı sın dan dac ron ve ept FE greft ler den da - ha iyi so nuç la ra sa hip ol du ğu be lir til miş tir. 19 Coc - hra ne ve ri le ri nin 2004 yı lın da Bond ta ra fın dan gün cel len di ği me ta-ana liz de, se kiz ran do mi ze çalış ma da 1280 has ta nın ve ri le ri de ğer len di ril - miş tir. 23;25;33;48-52 Ya pı lan de ğer len dir me ler de, fark - lı greft tip le ri arasında kü çük mik tar da fark lı lık lar ol du ğu be lir til mek te dir. Çe şit li son la nım nok ta la rı ba kı mın dan, greft tip le ri ara sın da ki fark lı lık la rı tanım la mak için ge niş öl çek li ran do mi ze ça lış ma la ra Serkan DURDU ve ark. ge rek si nim var dır. Abu Rah ma ve ark.nın yap tık la - rı pros pek tif ran do mi ze ça lış ma da, pe ri o pe ra tif in - me ve re-ste noz açı sın dan, ept FE greft le rin kol la jen kap lı dac ron greft ler den da ha iyi so nuç la - ra sa hip ol duk la rı bil di ril mek te dir. 53 O Ha ra ve ark yıl la rı ara sın da, KE - A son ra sın da patch an ji op las ti so nuç la rı nı bil dir - miş ler dir. 52 Ça lış ma da, 101 has ta sa fen ven, 94 has ta dac ron ya ma gru bu na ran do mi ze edil miş tir. İnme açı sın dan her iki grup ta ki has ta lar ben zer so nuç lar içer mek te dir (sa fen ven gru bun da %3, dac ron ya - ma gru bun da %2.1). 1 yıl lık ta kip ler de, kü mü la tif in me siz ge çen ya şam hı zı, her iki grup ta bir bi ri ne ya kın de ğer ler ola rak he sap lan mış tır (sa fen ven gru bun da %94, dac ron ya ma gru bun da %95). Takip ler de dub leks USG ile %60 üze rin de re-ste noz, sa fen ven gru bun da %4.8, dac ron ya ma gru bun da %6.3 ola rak be lir til mek te dir. So nuç ola rak, uzun dö nem açık lık oran la rı açı sın dan her iki grup arasın da fark lı lık tes pit edil me miş tir. Nay lor ve ark.nın yap tık la rı kar şı laş tır ma lı çalış ma da, sa fen ven ve dac ron ya ma kar şı laş tı rıl mış - tır yıl lık ta kip ler de, ip si la te ral in me siz ge çen za man oran la rı, sa fen ven gru bun da %93, dac ron ya ma gru bun da %95.5 ola rak he sap lan mış tır. İnme ye bağ lı ölüm oran la rı açı sın dan, her iki grup ara sın da fark lı lık tes pit edi le me miş tir (sa fen ven gru bun da %3.7, dac ron ya ma gru bun da %2.2). Her iki grup ta, ya ma rüp tü rü ve en fek si yon iz len me - miş tir. Nay lor ve ark.nın yap mış ol duk la rı bu çalış ma da, dac ron ya ma kul la nı mı nın da ha yük sek re-ste noz ora nı ile bir lik te ol du ğu bil di ril mek te dir. Dac ron ya ma kul la nı lan 137 has ta nın 11 in de, 3 yıl lık ta kip ler de %70 in üze rin de re-ste noz tes pit edil miş tir. Oto jen ven greft le ri ara sın da fark lı lık olup olma dı ğı bir di ğer ko nu baş lı ğı nı oluş tur mak ta dır. Ya pı lan bir çok ça lış ma da sa fen ve nin, patch an ji - op las ti için kul la nı mı öne ri lir ken, eks ter nal ju gu - ler ven (EJV) kul la nı mı na yö ne lik ça lış ma lar da bu lun mak ta dır. EJV nin ope ras yon sa ha sın da ol ma - sı, ka ro tis cer ra hi si sı ra sın da çı ka rıl ma sı na ola nak sağ la mak ta dır. Son ra sın da, tü bü ler ya pı bo zul ma - dan lü me nin dı şa rı ya çev ril me si (ever si yon) iş le mi uy gu lan mak ta dır. Böy le lik le, tü bü ler ya pı sı bo zul - ma mış, in ti ma sı dı şar da, çift kat lı ya ma el de edil- Damar Cer Derg 2012;21(1) 21

10 Serkan DURDU ve ark. mek te dir. Böy le lik le çift kat lı EJV, sa fen ve ne oran - la ya pı sal ola rak da ha güç lü ol ma sı ne de niy le ya ma rüp tü rü ne da ha da ya nık lı ol mak ta dır. 54 Gre go ve ark.nın yap tı ğı ça lış ma da EJV (n=80) ile ept FE (n=80) greft ler kar şı laş tı rıl mış tır. 55 EJV grubun da her han gi bir in me ol gu su iz len mez ken, ept - FE gru bun da 1 ol gu da in me or ta ya çık mış tır. Re-ste noz oran la rı her iki grup ta bir bi ri ne ya kın ola rak tes pit edil miş tir (EJV gru bun da %9.8, ept - FE gru bun da %13.3). Arc hi e 56 ve ark.nın 2001 yı lın da yap tık la rı çalış ma da, dac ron ya ma (n=33) ile sa fen ven (n=33) kar şı laş tır ma sı ya pıl mış tır. Ta kip ler de, dac ron ya - ma gru bun da 7 has ta da (%21.2) dub leks USG ile %50 nin üze rin de res te noz iz le nir ken, sa fen ven gru bun da re-ste noz tes pit edil me miş tir. Se reb ro - vas kü ler olay açı sın dan her iki grup ara sın da fark bu lun ma mış tır. Ya pı lan li te ra tür de ğer len dir me le rin de, oto jen ven greft le ri (sa fen ven ve EJV) ile ept FE greft ler ara sın da re-ste noz açı sın dan fark lı lık iz len me miş - tir. Öte yan dan sa fen ven greft le rin res te noz ve trom bo je nik ol ma özel lik le ri açı sın dan kol la jen kap lı dac ron greft ler den da ha avan taj lı ol duk la rı dü şü nül mek te dir. Oto jen ven patch/sen te tik patch ile ka pat ma uy gu la nan pros pek tif ran do mi ze kli nik ça lış ma lar Tab lo 4 te özet len miş tir. Ka ro tid ar ter patch an ji op las ti ler de Dac ron (Pol yeth yle ne Te reph tha la tes) ve ept FE kar şı laş - tır ma sı üze rin de du ru lan bir di ğer ko nu baş lı ğı nı oluş tur mak ta dır. Baş lan gıç ta ki ça lış ma lar sık lık la ept FE patc hler le ya pıl mış tır yı lın da Abu- TABLO 4: Karotid endarterktomi sonrası otojen ven patch/sentetik patch ile kapatma uygulanan prospektif randomize klinik çalışmalar. Ven Patch ile Kapatma/Dacron Patch ile Kapatma İnme-30 Günlük Çalışma Yıl n Mortalite (%) Restenoz (%) Katz / /2.8 Bildirilmemiş Hayes / /2.2 Bildirilmemiş Archie /33 Bildirilmemiş 0/21 O Hara /94 3.0/ /6.3 Naylor / / /12.4 Verhoeven /171 4/11.1 7/16 KAROTİD ARTER PATCH PLASTİ Rah ma ve ark.nın yap mış ol duk la rı ça lış ma da, ept - FE ve (n=100 has ta) dac ron patch (n=100) kar şı laş - tır ma sı ya pıl mış tır. 58 ept FE patch kul la nı lan has ta lar da, pe ro pe ra tif in me gö rül mez ken, dac ron patch kul la nı lan has ta lar da %7 in me (dört has ta da ma jör, 3 has ta da mi nör in me) ol gu su na rast lan mış - tır. Ay rı ca dac ron patch gru bun da ki has ta lar da %5 pe ro pe ra tif trom boz or ta ya çık mış tır. Ta kip ler de %50 nin üze rin de res te noz ept FE gru bun da %2 iken, dac ron patch gru bun da %12 ola rak he sap lan - mış tır. Bek le nil di ği üze re, ept FE gru bun da, iğ ne de lik le rin den kay nak la nan ka na ma mik ta rı, is ta tis - tik sel ola rak an lam lı oran da da ha faz la ol muş tur. Ge li şen tek no lo ji le rin pa ra le lin de flo ro po li mer tek no lo ji le ri kul la nı la rak iğ ne de lik le rin den ka na - ma oran la rı azal tıl mış tır (ACU SE AL, W. L. Go re & As so ci a tes, Flags taff, AZ). Öte yan dan, dac ron patc - hle rin trom bo je nik özel lik le ri azal tıl mış form la rı (He mas hi eld-fi nes se) gün de me gel miş tir. Abu Rah - ma ve ark.nın 2007 yı lın da yap tık la rı baş ka bir çalış ma da, ACU SE AL PTFE (n=100) patc hler ile He mas hi eld-fi nes se dac ron patc hle rin (n=100) karşı laş tır ma sı ya pıl mış tır. 59 Bu ça lış ma da, pe ri o pe ra - tif in me oran la rı her iki grup ta da ben zer ola rak %2 ola rak bil di ril mek te dir. Ge nel ola rak, kla sik dac ron patc hle rin yük sek pe ro pe ra tif in me ile olan bir lik - te lik le ri, He mas hi eld-fi nes se ile ept FE patc hle re yak laş mış tır. Uzun dö nem re-ste noz oran la rı nın taki bi de vam et mek te dir. Abu Rah ma ve ark.nın ye - ni mo di fi ye edil miş ept FE patch olan ACU SE AL ile yap tık la rı 200 has talık se ri de, pe ri o pe ra tif in me oran la rı nın %1.5, 4 yıl lık ta kip ler de %70 üze rin de re-ste noz ora nı nın %6 ol du ğu bil di ril mek te dir. 60 Bu bağ lam da, ye ni mo di fi ye ept FE patc hle rin güven le kul la nı la bi le cek le ri bil di ril mek te dir. Po li mer kim ya sın da ki iler le me le rin pa ra le lin - de, pol yes te rin na no met re bo yu tun da bi ra ra ya ge ti ril di ği, sol vent uy gu la ma sı ile yü zey mo di fi kas - yo nu ya pıl mış, bi yo u yum lu flo ro po li mer den ya pıl - mış PTFE patc hler (Flu o ro pas siv, Vas cu tek, a Te ru mo Com pany, Scot land, UK) gün de me gel miştir. Ge liş ti ri len bu özel lik sa ye sin de PTFE patc hle - rin he mos ta tik özel lik le ri nin iyi leş ti ril dik le ri be lir til mek te dir. Me er waldt ve 2008 yı lın da Flu o - ro pas siv (n=42) ve ve nöz patc hle rin (n=45) so nuç - la rı nı pros pek tif ran do mi ze bir ça lış ma ile 22 Damar Cer Derg 2012;21(1)

11 KAROTİD ARTER PATCH PLASTİ Serkan DURDU ve ark. kar şı laştır mış lar dır. 61 Pe ri o pe ra tif in me, Flu o ro pas - siv gru bun da %2.4 ora nın da gö rü lür ken, ve nöz patch gru bun da %8.9 ora nın da gö rül müş tür. Ya pı - lan mul ti va ri a te ana liz de; pe ri o pe ra tif in me, operas yon za ma nı, klemp za ma nı, kra ni yal si nir ha sa rı, he ma tom, er ken trom bo em bo lik komp li kas yon ve en fek si yon ile patch ti pi ara sın da iliş ki ku ru la ma - mış tır. İki yıl lık ta kip ler de Flu o ro pas siv ve ven gru - bu ara sın da, kü mü la tif mor ta li te, re-ste noz ve in me açı sın dan an lam lı fark lı lık bu lu na ma mış tır. Mo di - fi ye Flu o ro pas siv patc hler trom bo je ni te açı sın dan ve nöz patc hle re yak laş mış tır. Li te ra tür bil gi le ri nin ışı ğın da, es ki ept FE patc hle rin, pe ri o pe ra tif in me ve re-ste noz açı sın - dan kol la jen kap lı dac ron patc hler den da ha avantaj lı ol duk la rı söy le ne bi lir. Öte yan dan, er ken pos to pe ra tif komp li kas yon lar açı sın dan ye ni ept FE patc hler (ACU SE AL) ile ye ni dac ron patc hler (Hemas hi eld-fi nes se) ara sın da fark lı lık bu lun ma mak - ta dır. Ka ro tid ar ter patch an ji op las ti ler de sı ğır pe ri - kar dın dan ya pı lan greft ler de kul la nıl mak ta dır. İler le yen bi lim sel sü reç pa ra le lin de, bi yo lo jik doku la rın fik sas yon ve de tok si fi kas yo nun da ki ge liş - me ler, da ha dü şük kal si fi kas yon oran la rı na yol aça rak kse nog reft le rin kul la nı mı na ola nak sağ la - mış tır. Hi nes ve ark yı lın da 61 ka ro tid ar ter has ta sı na, patch ola rak sı ğır pe ri kar dı kul lan mış - lar dır. 62 Has ta lar da pe ro pe ra tif in me ve 1 yıl lık takip ler de geç in me göz len me miş tir. Dub leks USG ile re-ste noz oran la rı %1-15, %16-49, %50-79 ve %80-99 ola cak şekil de grup lan dı rıl mış tır. Ta kip - ler de hiç bir has ta da %80-99 ora nın da re-ste noz gö rül mez ken, 10 has ta da %50-79 ste noz tes pit edilmiş tir. Ça lış ma nın so nu cun da, pe ri kar di yal patc h- le rin pe ro pe ra tif ve pos to pe ra tif komp li kas yon lar açı sın dan risk ar tı şı na ne den ol ma dı ğı, yük sek dere ce li re-ste no za yol aç ma dık la rı be lir til miş tir. Öte yan dan, Ne u ha u ser ve ark yı lın da, pe ri kar di yal (n=59) ve pol yes ter (n=81) ya ma la rın kar şı laş tır ma sı nı ya yın la mış lar dır. 63 Her iki ya ma gru bun da, ip si la te ral in me tes pit edil me miş tir. Peri kar di yal ya ma gru bun da, da ha ön ce den bo yun disek si yo nu ge çi ren ve rad yo te ra pi alan bir has ta da psö do a nev riz ma for mas yo nu iz len miş tir. Geç dö - nem ta kip le rin de pe ri kar di yal ya ma kul la nı lan hasta la rın iki sin de (%4), pol yes ter gru bun da 6 has ta da (%7.6) re-ste noz tes pit edil miş tir. Ya pı lan pros pek tif ran do mi ze ça lış ma la rın ışığın da, sı ğır pe ri kar dın dan ya pı lan ya ma la rın, pe ri - o pe ra tif in me, trom bo je nik özel lik le ri ve re-ste noz oran la rı nın dü şük ol ma sı ne de niy le, gü ven le ter cih edi le bi le cek le ri söy le ne bi lir. SEN TE TİK KA RO TİD YA MA LAR DA EN FEK Sİ YON Sen te tik ya ma en fek si yon la rı nın gö rül me in si dan - sı dü şük tür. Pros pek tif ran do mi ze ça lış ma la rın me - ta-ana li zi ya pı la rak sen te tik greft en fek si yon in si dan sı he sap la mak müm kün ol ma mış tır. An cak yıl la rı ara sın da ya pı lan 633 KA E ol gu - su nun me ta-ana li zin den, sen te tik greft en fek si yo - nu in si dan sı %0.9 ola rak he sap lan mış tır. 64 Ya pı lan pros pek tif ça lış ma lar da or ta ya çı kan sen te tik greft en fek si yon la rı Tab lo 5 te gös te ril miş tir. Sen te tik ya ma lar da en fek si yon ris kin de ar tı şa ne den olan tek bir eti yo lo jik ne den ta nım lan ma mış tır. Pos to - pe ra tif he ma tom, er ken greft en fek si yo nu ris ki ni %50 nin üze rin de ki bir oran da ar tır mak ta dır. 64,65 Nay lor ve ark.nın yap tı ğı ça lış ma da, cer ra hi böl ge - de komp li kas yon ge li şen has ta la rın %80 nin de, 9 haf ta içe ri sin de greft en fek si yo nu ge liş ti ği ta nım - lan mış tır. 65 Diş ve ge nel hij ye nin bo zuk ol ma sı, uzun sü re oral ste ro id kul la nı mı, si ga ra ve di ya bet, sen te tik greft en fek si yo nu na pre dis po zan fak tör ler ola rak ta nım lan mış tır. 64 Dub leks USG, USG, an ji og ra fi, ma nye tik re zo - nans gö rün tü le me ve bil gi sa yar lı to mog ra fi, sen te - tik greft en fek si yon la rı nın ta nı sın da kul la nıl mak- TABLO 5: Prospektif randomize çalışmalarda, karotid anjioplasti sonrası sentetik yama enfeksiyonu insidansı. Yama Enfeksiyonun Yama Çalışma Sayısı Görüldüğü Zaman Enfeksiyon Sayısı Asciutto Ortalama 134 gün 6 Borazjani hafta-12 yıl 3 Rockman gün-30 ay 10 Grego gün 1 Chiesa Bilinmiyor 21 Naylor gün-41 ay 8 Rizzo gün-3 yıl 8 Damar Cer Derg 2012;21(1) 23

-gi de ra yak- se ve bi lir sin... Öl mek öz gür lü ğü de ya şa mak öz gür lü ğü de önem li dir. Be yoğ lu nda ge zer sin... Şöy le di yor du ken di

-gi de ra yak- se ve bi lir sin... Öl mek öz gür lü ğü de ya şa mak öz gür lü ğü de önem li dir. Be yoğ lu nda ge zer sin... Şöy le di yor du ken di -gi de ra yak- se ve bi lir sin... Öl mek öz gür lü ğü de ya şa mak öz gür lü ğü de önem li dir. Be yoğ lu nda ge zer sin... Şöy le di yor du ken di ne: Sen gü neş li so kak lar da do laşı yor sun, is

Detaylı

Gü ven ce He sa b Mü dü rü

Gü ven ce He sa b Mü dü rü Güvence Hesabı nın dünü, bugünü, yarını A. Ka di r KÜ ÇÜK Gü ven ce He sa b Mü dü rü on za man lar da bi lin me ye, ta nın ma ya S baş la yan Gü ven ce He sa bı as lın da ye - ni bir ku ru luş de ğil.

Detaylı

STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI

STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI 22 STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI 406 A GRUBU STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI 22 A GRU BU STAJ ARA DÖ NEM DE ER LEN D R ME S AY RIN TI LI SI NAV KO NU LA

Detaylı

mer can or ma nı için de do laş mak tay dı. Ka ya la rın ara sın da ki ya rık lar da on la rın yu va la rıy dı. Ha nos de lik ler den bi ri ne bil gi

mer can or ma nı için de do laş mak tay dı. Ka ya la rın ara sın da ki ya rık lar da on la rın yu va la rıy dı. Ha nos de lik ler den bi ri ne bil gi mer can or ma nı için de do laş mak tay dı. Ka ya la rın ara sın da ki ya rık lar da on la rın yu va la rıy dı. Ha nos de lik ler den bi ri ne bil gi al mak için ka fası nı sok tu. Ama içer de ki za rif

Detaylı

Gök ler. Uçak lar la gi di lir an cak ora la ra. İn san gök ler de do la şa bil se. Bir ak şa müs tü, ar ka daş la rıyla. Bel ki ora la ra uçak lar

Gök ler. Uçak lar la gi di lir an cak ora la ra. İn san gök ler de do la şa bil se. Bir ak şa müs tü, ar ka daş la rıyla. Bel ki ora la ra uçak lar Gök ler. Uçak lar la gi di lir an cak ora la ra. İn san gök ler de do la şa bil se. Bir ak şa müs tü, ar ka daş la rıyla. Bel ki ora la ra uçak lar la da gi di le mez. Çün kü uçak lar çok ya kın dan geçi

Detaylı

ya kın ol ma yı is ter dim. Gü neş le ısı nan top rak üze rinde ki çat lak la rı da ha net gö rür düm o za man. Bel ki de ka rın ca la rı hat ta yağ

ya kın ol ma yı is ter dim. Gü neş le ısı nan top rak üze rinde ki çat lak la rı da ha net gö rür düm o za man. Bel ki de ka rın ca la rı hat ta yağ SAKARKÖY Uzun boy lu bir can lı ol ma yı ben is te me dim. Ben, doğ du ğum da da böy ley dim. Za man la da ha da uzadım üs te lik. Bü yü düm. Ben bü yü dük çe di ğer can lılar kı sal dı lar, kü çül dü

Detaylı

10. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: ELEKTRİK VE MANYETİZMA 4. Konu MANYETİZMA ETKİNLİK ve TEST ÇÖZÜMLERİ

10. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: ELEKTRİK VE MANYETİZMA 4. Konu MANYETİZMA ETKİNLİK ve TEST ÇÖZÜMLERİ 10. IIF KOU ALATIMLI 2. ÜİTE: ELEKTRİK VE MAYETİZMA 4. Konu MAYETİZMA ETKİLİK ve TET ÇÖZÜMLERİ 2 Ünite 2 Elektrik ve Manyetizma 2. Ünite 4. Konu (Manyetizma) A nın Çözümleri 3. 1. Man ye tik kuv vet ler,

Detaylı

VE R M L ÇA LIŞ MA NIN L KE LE R

VE R M L ÇA LIŞ MA NIN L KE LE R Ve rim li ça lış ma nın il ke le ri ni açık la ya bi lir mi si niz? VE R M L ÇA LIŞ MA NIN L KE LE R Bil di ği niz gi bi, Ba şa rı lı Ol mak için dü zen li, prog ram lı, is tek li, is tik râr lı bir şe

Detaylı

TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ

TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ BELGELENDİRME MERKEZİ BAŞKANLIĞI YENİ DÜNYANIN YENİ YÖNETİM SİSTEMLERİ TSE İZMİR BELGELENDİRME MÜDÜRLÜĞÜ 1 TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ 13.03.2014 TSE İZMİR BELGELENDİRME MÜDÜRLÜĞÜ

Detaylı

Afetler ve İlişkilerimiz

Afetler ve İlişkilerimiz Afetler ve İlişkilerimiz DEPREM KAYIPLARIMIZ VE YAS Sayfa 2 DEPREM, KAYIPLAR VE EŞLER ARASI İLİŞKİLER Sayfa 10 DEPREM, KAYIPLAR VE DOSTLUKLAR Sayfa 14 DEPREM KAYIPLARIMIZ VE YAS Aşa ğı da ki bil gi ve

Detaylı

36. AVRUPA BRİÇ ŞAMPİYONASI WIESBADEN / ALMANYA

36. AVRUPA BRİÇ ŞAMPİYONASI WIESBADEN / ALMANYA 36. AVRUPA BRİÇ ŞAMPİYONASI WIESBADEN / ALMANYA 1983 MİL Lİ TA IM SEÇ ME LE Rİ Al man ya, Wi es ba den 1983 Av ru pa Şam pi yo na sı için mil li ta kım seç me le ri, yi ne ba zı yö ne ti ci le rin is te

Detaylı

www.ottobock.com.tr info@ottobock.com.tr

www.ottobock.com.tr info@ottobock.com.tr Bu broşürü size ulaştıran: www.ottobock.com.tr info@ottobock.com.tr Yaşamaya yeniden başlamak İndeks Önsöz...4 İlk Uygulama...5 Gögüs Protezinin Seçimi...6 Slikon Protezler...8 Bakım...9 Lenfödem...10

Detaylı

Eynu Bat Çin: Sar Uygurca ve Salarca Kuzeydoğu Güney Sibirya Şorca Sayan Türkçesi Bat Moğolistan Duha...

Eynu Bat Çin: Sar Uygurca ve Salarca Kuzeydoğu Güney Sibirya Şorca Sayan Türkçesi Bat Moğolistan Duha... İÇİNDEKİLER Türkçe Çeviri Hakk nda.............................................................. 7 kinci Bask Hakk nda................................................................ 8 Sahada Dil Dokümantasyonu....................................................

Detaylı

De ğer li Müş te ri miz, Al fa Ro meo yu seç ti ği niz için te şek kür ede riz.

De ğer li Müş te ri miz, Al fa Ro meo yu seç ti ği niz için te şek kür ede riz. 01-10 NÜHAL: 01-10 NÜHAL 03.09.2008 12:46 Sayfa 1 De ğer li Müş te ri miz, Al fa Ro meo yu seç ti ği niz için te şek kür ede riz. Alfa 166nız, Al fa Ro meo ya öz gü; gü ven lik, kon for ve sü rüş mem nu

Detaylı

Abdullah Öcalan. SEÇME YAZILAR Cilt VI

Abdullah Öcalan. SEÇME YAZILAR Cilt VI Abdullah Öcalan SEÇME YAZILAR Cilt VI ABDULLAH ÖCALAN SEÇME YAZILAR CİLT 6 WEŞANÊN SERXWEBÛN 74 Abdul lah ÖCA LAN SEÇME YAZILAR / CİLT 6 Weşanên Serxwebûn: 74 Birin ci baskı: Temmuz 1995 Hera us ge ber:

Detaylı

YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE GÖRE YAPACAKLARI TASDİKE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK

YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE GÖRE YAPACAKLARI TASDİKE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE GÖRE YAPACAKLARI TASDİKE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK 13 298 YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE

Detaylı

Hemşirelerin İş Yaşamı Kalitesi ve Etkileyen Faktörlere İlişkin Görüşleri

Hemşirelerin İş Yaşamı Kalitesi ve Etkileyen Faktörlere İlişkin Görüşleri - ORĐJĐNAL ARAŞTIRMA Hemşirelerin İş Yaşamı Kalitesi ve Etkileyen Faktörlere İlişkin Görüşleri Dr. Esra UĞUR, a Dr. Süheyla ABAAN b a Hemşirelik Hizmetleri Eğitim Koordinatörü, Yeditepe Üniversitesi Hastanesi,

Detaylı

SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN MESLEKİ FAALİYETLERİNDE UYACAKLARI ETİK İLKELER HAKKINDA

SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN MESLEKİ FAALİYETLERİNDE UYACAKLARI ETİK İLKELER HAKKINDA SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN MESLEKİ FAALİYETLERİNDE UYACAKLARI ETİK İLKELER HAKKINDA YÖNETMELİK 23 424 SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ

Detaylı

Abdullah Öcalan. Weşanên Serxwebûn 85

Abdullah Öcalan. Weşanên Serxwebûn 85 Abdullah Öcalan Ta rih gü nü müz de giz li ve biz ta ri hin baş lan gı cın da giz li yiz Abdullah Öcalan Ta rih gü nü müz de giz li ve biz ta ri hin baş lan gı cın da giz li yiz Weşanên Serxwebûn 85 Abdul

Detaylı

Görsel İşitsel Politikasıyla Avrupa Birliği:

Görsel İşitsel Politikasıyla Avrupa Birliği: Görsel İşitsel Politikasıyla Avrupa Birliği: Televizyon Yayıncılığından Yöndeşen Medyaya Doç. Dr. Ayşen Akkor Gül ii Ya yın No : 2930 letişim Di zi si : 103 1. Bas k - Ağustos 2013 İstanbul ISBN 978-605

Detaylı

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz:

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz: 001-023 TÜRKÇE N HAL:001-023 TÜRKÇE N HAL 08.08.2008 13:30 Sayfa 1 Değerli Müşterimiz, Fiat Stilo yu seçtiğiniz için teşekkür ederiz. Bu kitab, yeni otomobilinizin tüm özelliklerini tan man za ve onu mümkün

Detaylı

İslam da İhya ve Reform, çev: Fehrullah Terkan, Ankara Okulu Yayınları, Ankara 2006.

İslam da İhya ve Reform, çev: Fehrullah Terkan, Ankara Okulu Yayınları, Ankara 2006. Faz lur Rah man: 21 Ey lül 1919 da Pa kis tan n Ha za ra şeh rin de doğ du. İlk öğ re ni mi ni Pa kis tan da Ders-i Niza mî ola rak bi li nen ge le nek sel med re se eği ti mi şek lin de biz zat ken di

Detaylı

DENEME 8 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ

DENEME 8 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ DENEME 8 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ. 99 98 9 ( ).( ).( ) ( ).( ).( ) = = = 00 00 ( ).. + bulunur. 5. a b+ = 0 ise b a b + = 0 ve b 0 ol ma lı b dir. a. + 0 ol ma lı a 0 a. A). = ise ( ) = B). = ise ( ) =

Detaylı

Medeniyet: Kayıp Cennetin Peşinde

Medeniyet: Kayıp Cennetin Peşinde Medeniyet: Kayıp Cennetin Peşinde Doç.Dr. Bilal SAMBUR a a Süleyman Demirel Üniversitesi İlahiyat Fakültesi Öğretim Üyesi, ISPARTA Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Doç.Dr. Bilal SAMBUR Süleyman Demirel

Detaylı

DİRİLİŞ TAMAMLANDI SIRA KURTULUŞTA

DİRİLİŞ TAMAMLANDI SIRA KURTULUŞTA ABDULLAH ÖCALAN DİRİLİŞ TAMAMLANDI SIRA KURTULUŞTA Seçme Röportajlar (Cilt II) Ertuğrul Kürkçü ve Ragıp Duran'ın kapatılan Özgür Gündem gazetesi adına PKK Genel Başkanı Abdullah Öcalan'la yaptıklarıröportaj

Detaylı

ULUSLARARASI USKUDARSEMPOZYUMU

ULUSLARARASI USKUDARSEMPOZYUMU ULUSLARARASI.... USKUDARSEMPOZYUMU V 1-5 Kasım 2007 BİLDİRİLER CİLT I EDİTÖR DR. COŞKUN YILMAZ USKUDAR SEMPOZYUMU V KURULU Prof. Dr. Mehmet Prof. Eriinsal Prof. Dr. Mustafa Uzun Prof. Dr. Zekeriya Prof.

Detaylı

Periferik Arter Anevrizmaları

Periferik Arter Anevrizmaları DERLEME Periferik Arter Anevrizmaları Dr. Mustafa ŞIRLAK, a Dr. Evren ÖZÇINAR, a Dr. Bülent KAYA a a Kalp ve Damar Cerrahisi AD, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, ANKARA Ya zış ma Ad re si/cor res pon

Detaylı

ÖNSÖZ Doğan HASOL. UZMAN GÖRÜŞÜ Prof. Dr. Metin TAŞ. Yap -Endüstri Merkezi Araşt rma Bölümü - Önsöz

ÖNSÖZ Doğan HASOL. UZMAN GÖRÜŞÜ Prof. Dr. Metin TAŞ. Yap -Endüstri Merkezi Araşt rma Bölümü - Önsöz Yayımlayan YAPI-ENDÜSTRİ MERKEZİ The Building Information Centre, Istanbul Hazırlayan YEM ARAŞTIRMA BÖLÜMÜ (YEMAR) Yapı Bilgi Merkezi Bölüm Yöneticisi BİRGÜL YAVUZ YEM Araştırma Sorumlusu ANIL KAYGUSUZ

Detaylı

4. - 5. sınıflar için. Öğrenci El Kitabı

4. - 5. sınıflar için. Öğrenci El Kitabı 4. - 5. sınıflar için Öğrenci El Kitabı Milli Eğitim Bakanlığı Talim ve Terbiye Kurulu Başkanlığı nın 28.08.2006 tarih ve B.08.0.TTK.0.01.03.03.611/9036 sayılı yazısı ile Denizler Yaşamalı Programı nın*

Detaylı

KÜRESEL AYNALAR BÖLÜM 26

KÜRESEL AYNALAR BÖLÜM 26 ÜRESE AYNAAR BÖÜ 6 ODE SORU DE SORUARN ÇÖZÜER d d noktası çukur aynanın merkezidir ve ışınlarının izlediği yoldan, yargı doğrudur d noktası çukur aynanın odak noktasıdır d olur yargı doğrudur d + d + dir

Detaylı

ABDULLAH ÖCALAN. PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR

ABDULLAH ÖCALAN. PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR ABDULLAH ÖCALAN PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR ABDULLAH ÖCALAN PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR WEŞANÊN SERWXEBÛN 73 Abdul lah ÖCA LAN PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR Weşanên

Detaylı

DENEME 3 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ

DENEME 3 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ DENEME SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ 1. a. b = 24 a. c = 0 a. d = 42 ortak çarpan a olduğu için a nın en büyük olması gerekir. 24, 0 ve 42 sayılarını bölen en büyük sayma sayısı 6 olduğundan a = 6 dır. 6. b

Detaylı

PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) Program ve Tüzüğü. Weşanên Serxwebûn 71. Yayınevinin notu PROGRAM VE TÜZÜK

PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) Program ve Tüzüğü. Weşanên Serxwebûn 71. Yayınevinin notu PROGRAM VE TÜZÜK PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) Program ve Tüzüğü Weşanên Serxwebûn 71 PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) PROGRAM VE TÜZÜK Weşanên Serxwebûn 71 Birinci Baskı: Nisan 1995 Herausgeber: Agri Verlag Vogelsanger

Detaylı

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ 1. BÖÜM A DAGAARI MDE SRU - 1 DEİ SRUARIN ÇÖZÜMERİ 5. T 1. uvvet vektörünün dengeden uzaklaşan ucu ile hız vektörünün ları çakışık olmalıdır. Buna göre şeklinde CEVA C 2. Dal ga la rın gen li ği den ge

Detaylı

GAZ BASINCI. 1. Cıva seviyesine göre ba- sınç eşitliği yazılırsa, + h.d cıva

GAZ BASINCI. 1. Cıva seviyesine göre ba- sınç eşitliği yazılırsa, + h.d cıva . BÖÜ GZ BSINCI IŞTIRR ÇÖZÜER GZ BSINCI 1. Cıva seviyesine göre ba- sınç eşitliği yazılırsa, P +.d cıva.g Düzenek yeterince yüksek bir yere göre götürülünce azalacağından, 4. Y P zalır zalır ve nok ta

Detaylı

30 MALİ BORÇLAR *** En çok bir yıl içinde ödenmesi gereken ve ödenmeleri dönen varlıklarla gerçekleştirilecek

30 MALİ BORÇLAR *** En çok bir yıl içinde ödenmesi gereken ve ödenmeleri dönen varlıklarla gerçekleştirilecek 30 MALİ BORÇLAR *** 3.. KISA VADELİ YABANCI KAYNAKLAR En çok bir yıl içinde ödenmesi gereken ve ödenmeleri dönen varlıklarla gerçekleştirilecek olan borçlardır. 30 Mali Borçlar 14 32 Ticari Borçlar 33

Detaylı

Din İstismarı Üzerine

Din İstismarı Üzerine ARAŞTIRMA VE İNCELEME Din İstismarı Üzerine Prof.Dr. Hüseyin CERTEL a a Felsefe ve Din Bilimleri Bölümü, Din Psikolojisi AD, Süleyman Demirel Üniversitesi İlahiyat Fakültesi, Isparta Ge liş Ta ri hi/re

Detaylı

Türkçe Dil Bilgisi B R N C BÖ LÜM SES B L G S. a b c ç d e f g h i j k l m n o ö p r s t u ü v y z TÖMER. Gazi Üniversitesi 17

Türkçe Dil Bilgisi B R N C BÖ LÜM SES B L G S. a b c ç d e f g h i j k l m n o ö p r s t u ü v y z TÖMER. Gazi Üniversitesi 17 B R N C BÖ LÜM SES B L G S a b c ç d e f g h i j k l m n o ö p r s t u ü v y z TÖMER Gazi Üniversitesi 17 1-ALFABE Tür ki ye Türk çe sinin alfabesinde 29 harf var d r. A a (a) ayakkab B b (be) bebek C

Detaylı

Weşanên Serxwebûn 107. Kutsallık ve lanetin simgesi URFA

Weşanên Serxwebûn 107. Kutsallık ve lanetin simgesi URFA 107 Weşanên Serxwebûn 107 Abdullah ÖCALAN SAVUNMALARIM Kutsallık ve lanetin simgesi URFA Dic le-fı rat hav za sın da ta rih KUTSALLIK VE LANETİN SİMGESİ URFA Dicle-Fırat havzasında tarih KUTSALLIK VE LANETİN

Detaylı

SA TIŞ NOK TA SI. www.ot to bock.com.tr

SA TIŞ NOK TA SI. www.ot to bock.com.tr www.ot to bock.com.tr SA TIŞ NOK TA SI Te ker lek li San dal ye Kİ ME, Nİ ÇİN, NA SIL? www.ot to bock.com.tr Te ker lek li San dal ye; Ki me, ni çin, na sıl? İn deks Te ker lek li San dal ye de Otur mak.......................................

Detaylı

Yoğun Bakımda Ekip Çalışması

Yoğun Bakımda Ekip Çalışması DERLEME Yoğun Bakımda Ekip Çalışması a a Hemşirelik Bölümü, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: 25.12.2011 Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: 08.08.2012 Bu makale

Detaylı

Alkollü Sürücünün Kasko Hasarı Ödenir mi?

Alkollü Sürücünün Kasko Hasarı Ödenir mi? ten OCAK-MART 2013 SAYI: 31 Alkollü Sürücünün Kasko Hasarı Ödenir mi? Gerek kasko sigortasında gerekse de motorlu araçların mali sorumluluk sigortasında, alkollü araç kullanma nedeni ile oluşan kazalar,

Detaylı

1. sınıflar için. Öğretmen El Kitabı

1. sınıflar için. Öğretmen El Kitabı 1. sınıflar için Öğretmen El Kitabı HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Selahiddin Ö ÜLMÜfi (Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi) Yrd. Doç. Dr. Cem BABADO AN (Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi)

Detaylı

ABDULLAH ÖCALAN. PKK'de gelişme sorunları. ve görevlerimiz. ve görevlerimiz. WeŞanen SerxWebûn 67

ABDULLAH ÖCALAN. PKK'de gelişme sorunları. ve görevlerimiz. ve görevlerimiz. WeŞanen SerxWebûn 67 ABDULLAH ÖCALAN abdûllah ÖCaLan PKK'de gelişme sorunları ve görevlerimiz PKK'de gelişme sorunları ve görevlerimiz WeŞanen SerxWebûn 67 1 3 abdul lah ÖCa Lan PKK'de Gelişme Sorunları ve Görevlerimiz Weşanên

Detaylı

Orta Frekanslı Akımlar Enterferansiyel Akımlar (EFA)

Orta Frekanslı Akımlar Enterferansiyel Akımlar (EFA) Orta Frekanslı Akımlar Enterferansiyel Akımlar (EFA) Uzm. Fzt. Ayşe Zengin Alpözgen A. TA RİH ÇE Hans Nemec ta ra fın dan bu lun muş ve ilk ola rak 1950 ler de Av ru pa da ta nı tıl mış tır. 1980 ler de

Detaylı

VEKTÖRLER BÖLÜM 1 MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ MODEL SORU - 2 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ

VEKTÖRLER BÖLÜM 1 MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ MODEL SORU - 2 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ BÖÜ 1 VETÖE ODE SOU - 1 DEİ SOUAI ÇÖZÜEİ ODE SOU - DEİ SOUAI ÇÖZÜEİ 1. Bir vektörün tersi doğrultu ve büyüklüğü aynı yalnızca yönü ters olan vektördür:. = olacağından, I. eşitlik yanlıştır. II. eşitlik

Detaylı

TEST 1. Hareketlilerin yere göre hızları; V L. = 4 m/s olarak veriliyor. K koşucusunun X aracına göre hızı; = 6 m/s V X.

TEST 1. Hareketlilerin yere göre hızları; V L. = 4 m/s olarak veriliyor. K koşucusunun X aracına göre hızı; = 6 m/s V X. TEST 1 ÇÖZÜER BAĞI HAREET 1 40m a =3m/s 4m/s 3 1m/s 6m/s 4m/s ere göre yüzücünün hızı: = 5 m/s olur I yargı doğrudur a =3m/s y =4m/s + Hareketlilerin yere göre hızları; = 1 m/s = 6 m/s = 4 m/s olarak veriliyor

Detaylı

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz:

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz: 001-023 TÜRKÇE N HAL:001-023 TÜRKÇE N HAL 08.08.2008 13:30 Sayfa 1 Değerli Müşterimiz, Fiat Stilo yu seçtiğiniz için teşekkür ederiz. Bu kitab, yeni otomobilinizin tüm özelliklerini tan man za ve onu mümkün

Detaylı

Günlük GüneşlIk. Şarkılar. Ali Çolak

Günlük GüneşlIk. Şarkılar. Ali Çolak Günlük GüneşlIk Şarkılar Ali Çolak Alý Ço lak; 1965 yýlýnda Na zil li de doð du. Ga zi Üni ver si te si Teknik Eði tim Fakülte si nde baþ ladýðý yüksek öðre ni mi ni, Do kuz Eylül Üni ver si te si Bu ca

Detaylı

Perihan Mağden Biz kimden kaçıyorduk Anne?

Perihan Mağden Biz kimden kaçıyorduk Anne? ... 1 2... ... 3 Perihan Mağden Biz kimden kaçıyorduk Anne? 4... Can Yayınları: 1632 Türk Edebiyatı: 472 Perihan Mağden, 2007 Can Sanat Yayınları Ltd. Þti., 2007 1. basım: Haziran 2007 Kapak Tasarımı:

Detaylı

DE NÝZ leri Anmak, YA DEV RÝM YA Ö LÜM Þiarýný Haykýrmaktýr!

DE NÝZ leri Anmak, YA DEV RÝM YA Ö LÜM Þiarýný Haykýrmaktýr! DE NÝZ leri Anmak, YA DEV RÝM YA Ö LÜM Þiarýný Haykýrmaktýr! 6 Ma yýs 1972, üç ko mü nist ön de rin, dev ri me bað lý lý ðýn, halk la rýn kur tu luþ mü ca de le si ne i nan cýn, mark sizm-le ni nizm bay

Detaylı

Tüketici Kültürlerinin Yükselişi ve Düşüşü

Tüketici Kültürlerinin Yükselişi ve Düşüşü Tüketici Kültürlerinin Yükselişi ve Düşüşü Erik As sa do uri an * 2009 ta rih li Ap tal lık Ça ğı (The Age of Stu pid) ad lı bel ge sel de, muh te me len dün ya da ka lan son in san olan kur gu sal bir

Detaylı

SIVI BASINCI. 3. K cis mi her iki K. sı vı da da yüzdü ğü ne gö re ci sim le re et ki eden kal dır ma kuv vet le ri eşittir. = F ky 2V.d X.

SIVI BASINCI. 3. K cis mi her iki K. sı vı da da yüzdü ğü ne gö re ci sim le re et ki eden kal dır ma kuv vet le ri eşittir. = F ky 2V.d X. BÖÜ SIVI BSINCI IŞTIRR ÇÖZÜER SIVI BSINCI 4a a a a a a a a a a 4a ka bı nın ta ba nın a ki sı vı ba sın cı, 4ag ka bı nın ta bı nın a ki sı vı ba sın cı, ag ve ba sınç la rı ta raf ta ra fa oran la nır

Detaylı

BU KALEM UN(UFAK)* SEL YAYINCILIK. Enis Batur un yayınevimizdeki kitapları:

BU KALEM UN(UFAK)* SEL YAYINCILIK. Enis Batur un yayınevimizdeki kitapları: BU KALEM UN(UFAK)* Enis Batur un yayınevimizdeki kitapları: 60 mm Dizüstü Meşkler ve İçcep Meşkleri Elma / Örgü Teknikleri Üzerine Bir Roman Denemesi Bu Kalem - Bukalemun Bu Kalem - Melûn Bu Kalem - Un(Ufak)

Detaylı

DÜZLEM AYNALAR BÖLÜM 25

DÜZLEM AYNALAR BÖLÜM 25 DÜZE AAAR BÖÜ 5 DE SRU 1 DE SRUAR ÇÖZÜER 4 1 A B C D E F ışık ışını B noktasından geçer ışık ışını E noktasından geçer 5 ESE AAR ışını ve düzlem aynalarında yansıdığında, n = 3 ve n = 1 olur Bu durumda

Detaylı

Hemşirelikte Güçlendirme

Hemşirelikte Güçlendirme DERLEME Hemşirelikte Güçlendirme Sevim ULUPINAR a a Hemşirelik Bölümü, Hemşirelik Öğretimi AD, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: 30.05.2012 Ka bul Ta

Detaylı

BİLİMSEL MEKTUP. Dr. Selma GÜRLER, a Kıvanç YÜKSEL b

BİLİMSEL MEKTUP. Dr. Selma GÜRLER, a Kıvanç YÜKSEL b BİLİMSEL MEKTUP Türkiye Sağlık Bakanlığı Yönetmeliği ile FDA Kılavuzunun Biyoyararlanım ve Biyoeşdeğerlik Çalışmalarının İstatistiksel Değerlendirmelerine Karşılaştırılmalı Bir Bakış Dr. Selma GÜRLER,

Detaylı

SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK MESLEKLERİNE İLİŞKİN HAKSIZ REKABET VE REKLAM YASAĞI YÖNETMELİĞİ

SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK MESLEKLERİNE İLİŞKİN HAKSIZ REKABET VE REKLAM YASAĞI YÖNETMELİĞİ SERBEST MUHASEBECİLİK, 24 SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK MESLEKLERİNE İLİŞKİN HAKSIZ REKABET VE REKLAM YASAĞI YÖNETMELİĞİ 478 SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ

Detaylı

Seçme Röportajlar ABDULLAH ÖCALAN. Onbinlerce İnsan Ölmesin. Abdullah Öcalan. Cilt-III. WeŞanen SerxWebûn 84

Seçme Röportajlar ABDULLAH ÖCALAN. Onbinlerce İnsan Ölmesin. Abdullah Öcalan. Cilt-III. WeŞanen SerxWebûn 84 Abdullah Öcalan Seçme Röportajlar Cilt-III ABDULLAH ÖCALAN Seçme Röportajlar Cilt-III Onbinlerce İnsan Ölmesin Doğu Perinçek'in Ümit Sezgin Güneri Cıvağolu/Ramazan Öztürk Rafet Ballı Soner Ülker Yeni Asır

Detaylı

TÜRKİYE MİLLİ KÜLTÜR VAKFI

TÜRKİYE MİLLİ KÜLTÜR VAKFI VAKIF INSAN TÜRKİYE MİLLİ KÜLTÜR VAKFI (Kırkıncı Yıl Hatıra Kitabı) Editör TMKV adına Prof. Dr. Salih Tuğ İstanbul 2011 8 Bir top lu lu un (ger çek) efen di si ve ön de ri, o top lu ma hiz met eden dir

Detaylı

SÖMÜRGECİ CUMHURİYET KİRLİ VE SUÇLUDUR

SÖMÜRGECİ CUMHURİYET KİRLİ VE SUÇLUDUR ABDULLAH ÖCALAN ABDULLAH ÖCALAN Sömürgeci Cumhuriyet Kirli ve Suçludur SÖMÜRGECİ CUMHURİYET KİRLİ VE SUÇLUDUR WeŞanên Serxwebûn 78 Abdul lah ÖCA LAN Sömürgeci Cumhuriyet Kirli ve Suçludur Weşanên Serxwebûn:

Detaylı

Protezinizle İlk Dokunuş

Protezinizle İlk Dokunuş Protezinizle İlk Dokunuş Üst Ekstremite Protezleri Hakkında Bilmeniz Gerekenler indeks Bizim Ölçümüz İnsan 3 Kol Protezleri 4 Anatomi ve Tıbbi Terimler 5 Protez Tipleri 6 Elektronik El Sistemleri 8 Sensör

Detaylı

Genel Tıp Pratiğinde Psikosomatik Bozukluklar

Genel Tıp Pratiğinde Psikosomatik Bozukluklar 3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:00 Page 17 DERLEME Genel Tıp Pratiğinde Psikosomatik Bozukluklar Dr. Ayşegül YILMAZ, a Dr. Hakan KUMBASAR a a Psikiyatri AD, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi BD, Ankara Üniversitesi

Detaylı

KÜMELER KÜMELER Kümeler Konu Özeti Konu Testleri (1 6) Kartezyen Çarpım Konu Özeti Konu Testleri (1 6)...

KÜMELER KÜMELER Kümeler Konu Özeti Konu Testleri (1 6) Kartezyen Çarpım Konu Özeti Konu Testleri (1 6)... Sayfa No....................................................................9 - Kümeler Konu Özeti.......................................................... 9 Konu estleri ( 6)...........................................................

Detaylı

7. Sınıf MATEMATİK TAM SAYILARLA ÇARPMA VE BÖLME İŞLEMLERİ 1. I. ( 15) ( 1) 5. ( 125) : ( 25) 5 6. (+ 9) = (+ 14)

7. Sınıf MATEMATİK TAM SAYILARLA ÇARPMA VE BÖLME İŞLEMLERİ 1. I. ( 15) ( 1) 5. ( 125) : ( 25) 5 6. (+ 9) = (+ 14) 7. Sınıf MATEMATİK TAM SAYILARLA ÇARPMA VE BÖLME İŞLEMLERİ TEST 1 1. I. (15) (1) II. (1) (6) III. (+8) (1) IV. (10) (1) Yukarıda verilen işlemlerden kaç tanesinin sonucu pozitiftir? A) 4 B) 3 C) 2 D) 1

Detaylı

SOLVENCY II. Şirketlerin yaşam tarzını değiştirecek sistem: ten

SOLVENCY II. Şirketlerin yaşam tarzını değiştirecek sistem: ten ten N SAN-HAZ RAN 2013 SAYI: 32 Şirketlerin yaşam tarzını değiştirecek sistem: SOLVENCY II 2014 yılı başında Avrupa Birliği nde kısmen yürürlüğe girecek olan sistemin amacı; sigorta sektöründe bilançonun

Detaylı

Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Pozitif Hava Yolu Basıncı Tedavisi

Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Pozitif Hava Yolu Basıncı Tedavisi DERLEME Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Pozitif Hava Yolu Basıncı Tedavisi Dr. Ahmet Levent KARASULU a a Uyku Laboratuarı, Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

Detaylı

Hemşirelik Mesleğinin Erkek Üyelerine Toplumun Bakış Açısı

Hemşirelik Mesleğinin Erkek Üyelerine Toplumun Bakış Açısı ORİJİNAL ARAŞTIRMA Hemşirelik Mesleğinin Erkek Üyelerine Toplumun Bakış Açısı Seher ÜNVER, a Emine DİRİ, b İlker ERCAN c a Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AD, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

TÜRKİYE SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI BİRLİĞİ YÖNETMELİĞİ

TÜRKİYE SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI BİRLİĞİ YÖNETMELİĞİ TÜRKİYE SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI BİRLİĞİ YÖNETMELİĞİ 8 222 TÜRKİYE SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI BİRLİĞİ YÖNETMELİĞİ

Detaylı

sigorta BIRLIK ten Organ nakli ve

sigorta BIRLIK ten Organ nakli ve ISSN: 13057839 Ocak - Mart 2012 SAYI: 27 BIRLIK ten TÜRK YE S GORTA VE REASÜRANS fi RKETLER B RL YAYINIDIR Organ nakli ve sigorta Organ ve doku naklinde, hekimlerin verdikleri zarar nedeniyle ödemek zorunda

Detaylı

Paradigmatik Bir Açıklama Kategorisi Olarak Medeniyet ve Medeniyet-Din İlişkisinin Sosyolojik Analizi

Paradigmatik Bir Açıklama Kategorisi Olarak Medeniyet ve Medeniyet-Din İlişkisinin Sosyolojik Analizi Paradigmatik Bir Açıklama Kategorisi Olarak Medeniyet ve Medeniyet-Din İlişkisinin Sosyolojik Analizi Doç.Dr. Celaleddin ÇELİK a a Din Sosyolojisi AD, Erciyes Üniversitesi İlahiyat Fakültesi, Kayseri Ya

Detaylı

Yayına Hazırlayanlar NAZAN AKSOY - BÜLENT AKSOY Türk Edebiyatına Eleştirel Bir Bakış

Yayına Hazırlayanlar NAZAN AKSOY - BÜLENT AKSOY Türk Edebiyatına Eleştirel Bir Bakış Yayına Hazırlayanlar NAZAN AKSOY - BÜLENT AKSOY Türk Edebiyatına Eleştirel Bir Bakış İletişim Yayınları 405 Edebiyat Eleştirisi 29 ISBN-13: 978-975-470-601-7 1997 İletişim Yayıncılık A. Ş. 1-3. BASKI 1997-2012,

Detaylı

Gelişmekte Olan Ülkelerde Gelirin Yeniden Dağılımı Açısından Kamusal Harcama Politikalarının Analizi II

Gelişmekte Olan Ülkelerde Gelirin Yeniden Dağılımı Açısından Kamusal Harcama Politikalarının Analizi II Gelişmekte Olan Ülkelerde Gelirin Yeniden Dağılımı Açısından Kamusal Harcama Politikalarının Analizi II CUMHUR İNAN BİLEN Hesap Uzmanı VII. Tür ki ye'de Sos yal Har ca ma la rın Ge li şi mi, Ge lir Da

Detaylı

Periferik Arter Hastalıkları ORİJİNAL ARAŞTIRMA

Periferik Arter Hastalıkları ORİJİNAL ARAŞTIRMA ORİJİNAL ARAŞTIRMA Periferik Arter Hastalıkları Alt Ekstremite Periferik Tıkayıcı Arter Hastalıklarında Renkli Doppler Ultrasonografi ve Üç Boyutlu MR Anjiografi ile Dijital Subtraksiyon Anjiografi Yöntemlerinin

Detaylı

Popliteal Arter Anevrizmaları ve Tedavisi: Antyllus tan Günümüze

Popliteal Arter Anevrizmaları ve Tedavisi: Antyllus tan Günümüze EDİTÖRYAL Popliteal Arter Anevrizmaları ve Tedavisi: Antyllus tan Günümüze Dr. Ufuk DEMİRKILIÇ a a Kalp ve Damar Cerrahisi AD, GATA, Ankara Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Ufuk DEMİRKILIÇ GATA, Kalp

Detaylı

GÜN GÜN DRUCKER PETER F. DRUCKER JOSEPH A. MACIARIELLO ÜNLÜ DÜŞÜNÜRÜN YAPITLARINDAN SEÇ LM Ş 366 F K R VE MOT VASYON. Çeviren Murat Çetinbakış

GÜN GÜN DRUCKER PETER F. DRUCKER JOSEPH A. MACIARIELLO ÜNLÜ DÜŞÜNÜRÜN YAPITLARINDAN SEÇ LM Ş 366 F K R VE MOT VASYON. Çeviren Murat Çetinbakış GÜN GÜN DRUCKER ÜNLÜ DÜŞÜNÜRÜN YAPITLARINDAN SEÇ LM Ş 366 F K R VE MOT VASYON PETER F. DRUCKER JOSEPH A. MACIARIELLO Çeviren Murat Çetinbakış ISBN 978-605-4538-74-4 2009 Peter F. Drucker Orijinal adı ve

Detaylı

Müslümanlıktan Hıristiyanlığa Geçişin Sebepleri Üzerine Sosyo-Psikolojik Bir İnceleme

Müslümanlıktan Hıristiyanlığa Geçişin Sebepleri Üzerine Sosyo-Psikolojik Bir İnceleme Müslümanlıktan Hıristiyanlığa Geçişin Sebepleri Üzerine Sosyo-Psikolojik Bir İnceleme Doç.Dr. Asım YAPICI a a Çu ku ro va Üni ver si te si İla hi yat Fa kül te si, Din Psi ko lo ji si ABD, ADANA Ya zış

Detaylı

4. - 5. sınıflar için. Öğretmen El Kitabı

4. - 5. sınıflar için. Öğretmen El Kitabı 4. - 5. sınıflar için Öğretmen El Kitabı HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Selahiddin Ö ÜLMÜfi (Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi) Doç. Dr. Ahmet ALTINDAĞ (Ankara Üniversitesi Fen Fakültesi) Yrd. Doç.

Detaylı

Tıp Fakültesi Öğretim Elemanlarının Tıp Etiği Eğitimine Bakışları (Gazi Üniversitesi Özelinde)

Tıp Fakültesi Öğretim Elemanlarının Tıp Etiği Eğitimine Bakışları (Gazi Üniversitesi Özelinde) ORİJİNAL ARAŞTIRMA Tıp Fakültesi Öğretim Elemanlarının Tıp Etiği Eğitimine Bakışları (Gazi Üniversitesi Özelinde) Nesrin ÇOBANOĞLU, a Güzin Yasemin TUNÇAY, a İlke Bezen AYDOĞDU b a Tıp Etiği ve Tıp Tarihi

Detaylı

Sı nıf Pu su la sı Gü cü mü ze Da ya na rak Dev ri mi Ör güt le mek Si ya sal Is la mın Ge li şi mi ve Gün cel Du ru mu

Sı nıf Pu su la sı Gü cü mü ze Da ya na rak Dev ri mi Ör güt le mek Si ya sal Is la mın Ge li şi mi ve Gün cel Du ru mu SUNU Sı nıf Pu su la sı nın eli niz de ki 7. sa yı sıy la mer ha ba. Gü cü mü ze Da ya na rak Dev ri mi Ör güt le mek ya zı mız da, ko mü nist le rin ne den ken di le ri ne gü ven dik le ri nin ide olo

Detaylı

Diyaliz Olgularına Uygulanan Sorun Çözme Eğitiminin Depresyon Düzeylerine ve Sorun Çözme Becerilerine Etkisi

Diyaliz Olgularına Uygulanan Sorun Çözme Eğitiminin Depresyon Düzeylerine ve Sorun Çözme Becerilerine Etkisi ORİJİNAL ARAŞTIRMA Diyaliz Olgularına Uygulanan Sorun Çözme Eğitiminin Depresyon Düzeylerine ve Sorun Çözme Becerilerine Etkisi Dr. Leyla KÜÇÜK, a Dr. Özlem IŞIL b a Psikiyatri Hemşireliği AD, İstanbul

Detaylı

Bir Ceza Yargılamasında Yapılan Hatalar

Bir Ceza Yargılamasında Yapılan Hatalar OLGU SUNUMU Bir Ceza Yargılamasında Yapılan Hatalar Dr. Jale BAFRA, a Dr. Gönül FİLOĞLU, b Dr. Havva ALTUNÇUL b a Sosyal Bilimler AD, b Fen Bilimleri AD, İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü, İSTANBUL

Detaylı

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ 5 BÖÜ RENER 1 2 ODE SORU - 1 DEİ SORUARIN ÇÖÜERİ T aralığı yalnız, T aralığı ise yalnız kaynaktan ışık alabilir aralığı her iki kaynaktan ışık alabileceğinden, + ( + yeşil) = renkte görünür I II O IV III

Detaylı

GIDA SEKTÖRÜNDE GIDA KAYIPLARI ve GIDA İSRAFI PROJESİ

GIDA SEKTÖRÜNDE GIDA KAYIPLARI ve GIDA İSRAFI PROJESİ org GIDA SEKTÖRÜNDE GIDA KAYIPLARI ve GIDA İSRAFI PROJESİ NİSAN 2015 Ç N DE K LER ÖNSÖZ 1. SÜT ve SÜT MA MÜL LE R 1.1. Ge nel Du rum 1.2. Tür ki ye de süt üre ti mi ve sü tün top lan ma s 1.3. Süt üre

Detaylı

TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ

TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ Prof. Dr. Canan ÇETİN Marmara Üniversitesi TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ Kalitenin Unsurları Kalitenin Stratejik Yayılımı İnsan Kaynakları ve Kalite Yönetimi İlişkisi Kalite Kontrol Çemberleri Ülkeler ve Toplam

Detaylı

İkiz Eşinde Komplet Mol Hidatidiform: Beş Olgu Sunumu

İkiz Eşinde Komplet Mol Hidatidiform: Beş Olgu Sunumu - İkiz Eşinde Komplet Mol Hidatidiform: Beş Olgu Sunumu Dr. Gök han YIL DI RIM, a Dr. Ke mal GÜN GÖR DÜK, a Dr. Ha lil AS LAN, a Dr. Ah met GÜL, a Dr. Ta ner GÜ NAY, a Dr. Ya vuz CEY LAN a a Pe ri na to

Detaylı

HAZİRAN DİRENİŞİ TAHAYYÜLLERİ

HAZİRAN DİRENİŞİ TAHAYYÜLLERİ HAZİRAN DİRENİŞİ TAHAYYÜLLERİ gh An dre Bre ton de mifl ti: Ta hay yül, ger çek lefl me e i li mi olan d r. Ha zi ran di re ni fli s ra s n da s k s k Yük sel Ars lan n Ka pi tal den 1 esin le nen ar tu

Detaylı

Din ve Suç İlişkisi Üzerine Uygulamalı Bir Araştırma

Din ve Suç İlişkisi Üzerine Uygulamalı Bir Araştırma ARAŞTIRMA VE İNCELEME Din ve Suç İlişkisi Üzerine Uygulamalı Bir Araştırma Doç.Dr. Kemaleddin TAŞ, a Adem GÜRLER b a Din Sosyolojisi AD, Süleyman Demirel Üniversitesi İlahiyat Fakültesi, Isparta b Sosyolog,

Detaylı

İçindekiler. Zindanlar, Sınıf Mücadelesi ve Devrimci Tavır. Kadroların Eğitimi ve Hazırlanması. İSŞP nin Geliştirilmesi Perspektifleri

İçindekiler. Zindanlar, Sınıf Mücadelesi ve Devrimci Tavır. Kadroların Eğitimi ve Hazırlanması. İSŞP nin Geliştirilmesi Perspektifleri İçindekiler Zindanlar, Sınıf Mücadelesi ve Devrimci Tavır Kadroların Eğitimi ve Hazırlanması İSŞP nin Geliştirilmesi Perspektifleri Brüksel den Dublin e Cezayir Savaşında Yaşananlar ve Cumhuriyette Bozulmanın

Detaylı

İbn Sînâ nın Kutsal Akıl Öğretisi

İbn Sînâ nın Kutsal Akıl Öğretisi İbn Sînâ nın Kutsal Akıl Öğretisi Mustafa YILDIZ a a Melikgazi Mustafa Eminoğlu Anadolu Lisesi, Kayseri Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Mustafa YILDIZ Melikgazi Mustafa Eminoğlu Anadolu Lisesi,

Detaylı

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ . BÖÜ ONDNSTÖRR OD SORU - Dİ SORURIN ÇÖÜRİ 4. enerji(j). Bir kondansatörün sığası yapısına bağlıdır. üküne ve uçları arasındaki elektriksel potansiyel farkına bağlı değildir. 4 sabit 4 P 4.0 4.0 4 0 5

Detaylı

YETİŞKİNLİK DÖNEMİ DİN EĞİTİMİ

YETİŞKİNLİK DÖNEMİ DİN EĞİTİMİ YETİŞKİNLİK DÖNEMİ DİN EĞİTİMİ Eserin Her Türlü Basım Hakkı Anlaşmalı Olarak Ensar Neşriyat a Aittir. ISBN : 975-6324 -06-6 Kitabın Adı Yetişkinlik Dönemi Din Eğitimi Yazarı Yrd. Doç. Dr. Mustafa Köylü

Detaylı

DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES. G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R

DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES. G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R SUNUŞ Do kuz Ey lül Üni

Detaylı

BIRLIK ten. Sigortaya Etkisi Sigorta. Binalar n Yang ndan Korunmas Yönetmeli i nin

BIRLIK ten. Sigortaya Etkisi Sigorta. Binalar n Yang ndan Korunmas Yönetmeli i nin ISSN: 13057839 Temmuz - Eylül 2011 SAYI: 25 BIRLIK ten TÜRK YE S GORTA VE REASÜRANS fi RKETLER B RL YAYINIDIR Binalar n Yang ndan Korunmas Yönetmeli i nin Sigortaya Etkisi Sigorta flirketleri, yang na karfl

Detaylı

BAĞIL HAREKET. 4. kuzey. Şekilde görüldüğü gibi, K aracındaki gözlemci L yi doğuya, M yi güneye, N yi güneybatıya doğru gidiyormuş gibi görür.

BAĞIL HAREKET. 4. kuzey. Şekilde görüldüğü gibi, K aracındaki gözlemci L yi doğuya, M yi güneye, N yi güneybatıya doğru gidiyormuş gibi görür. AIŞTIRAAR BÖÜ BAĞI HAREET ÇÖZÜER BAĞI HAREET 1 4 N N =v =0 Şekilde görüldüğü gibi, aracındaki gözlemci yi doğuya, yi e, N yi batıya doğru gidiyormuş gibi görür = = = 0 olur ( aracı duruyor) =v = aracı

Detaylı

ÖDEV ve ÖLÇME AKILLI. Barış TEPECİK

ÖDEV ve ÖLÇME AKILLI. Barış TEPECİK AKILLI ÖDEV ve ÖLÇME. sınıf Barış TEPECİK AFG Matbaa Yayıncılık Kağıt İnş. Ltd. Şti. Buca OSB, BEGOS 2. Bölge 3/20 Sk. No: 17 Buca-İZMİR Tel: 0.232.442 01 01-442 03 03 Faks: 442 06 60 Bu kitabın tüm hakları

Detaylı

Türkçe Kültürler Arası Duyarlılık Ölçeğinin Hemşirelik Öğrencilerinde Ölçümsel Özellikleri

Türkçe Kültürler Arası Duyarlılık Ölçeğinin Hemşirelik Öğrencilerinde Ölçümsel Özellikleri ORİJİNAL ARAŞTIRMA Türkçe Kültürler Arası Duyarlılık Ölçeğinin Hemşirelik Öğrencilerinde Ölçümsel Özellikleri Serap BULDUK, a Hale TOSUN, a Elif ARDIÇ a a Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, İstanbul

Detaylı

Kanser Hastalarında İntihar Riski

Kanser Hastalarında İntihar Riski OLGU SUNUMU Kanser Hastalarında İntihar Riski Dr. Abdi ÖZASLAN, a Dr. Elif ÜLKER AKYILDIZ, b Dr. Safa ÇELİK, c Dr. Sermet KOÇ, a Dr. Harun TUĞCU d a Adli Tıp AD, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,

Detaylı

Merhaba Genç Yoldaþlar;

Merhaba Genç Yoldaþlar; Merhaba Genç Yoldaþlar; Yeni bir sayýmýzla yine sizlerleyiz. Dünya halklarýnýn devrime yürüdüðü bir dönemdeyiz. Mýsýr ve Tunus devrimlerinin etkileri hala devam ediyor. Emperyalist güçler Libya ya düzenledikleri

Detaylı