Düşük Doz Kortikosteroidlerin Yan Etkilerinin İzlenmesi için EULAR Önerileri. Dr. Gökhan Keser Romatolojide Son II Yıl

Transkript

1 Düşük Doz Kortikosteroidlerin Yan Etkilerinin İzlenmesi için EULAR Önerileri Dr. Gökhan Keser Romatolojide Son II Yıl

2 Ann Rheum Dis 2010;69:

3 Önemli mesaj: Yüksek doz GK tedavinin çok iyi bilinen yan etkileri, düşük doz GK tedavisi ile pek beklenmiyor.

4

5 Yöntem: Pubmed, Embase, Cochrane gibi bibliyografik veritabanlarından literatür taraması GK tedavisinin yan etkilerini bildiren prospektif çalışmalar üzerine yoğunlaşılmış. Dahil edilme kriterleri Prospektif İnflamatuar romatizmal hastalıklar ile ilişkili Günlük doz 10 mg prednizolon veya eşdeğerine kadar Yan etkiler bildirilmiş Avrupa dilleri dışı yayınlar, hayvan çalışmaları ve olgu sunumları dışlanmış. Van der Goes MC, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:

6

7 Sorunlar 10 mg/gün e kadar dozlar dahil edilmiş. Endikasyon taraflılığı! Altta yatan hastalık yan etkileri etkileyebiliyor. Psikolojik sorunlar GK tedavi yanında SLE a da bağlı olabilir. OP GK tedavi yanında aktif RA veya SLE a da bağlı olabilir Bu sorunu ancak randomizasyon çözebilir randomize prospektif çalışmalar Komorbiditeler ve polfarmasi NSAİİ lar peptik ülseri riskini artırır. Çalışmaların çoğu etkinlik için planlanmış; yan etki için değil. Bazı yan etkiler grup bazında ortalama olarak bildirilmiş, hasta sayısı olarak değil!!!! Van der Goes MC, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:

8 İzlem gereği olup olmadığı açısından irdelenen kortikosteroid yan etkileri Kardiyovasküler Dislipidemi Elektrolit bozuklukları Ödem Renal disfonksiyon Kalp yetmezliği Hipertansiyon İskemik KAH/Ateroskleroz Enfeksiyöz Enfeksiyonlar Gastrointestinal Peptik Ülser Pankreatit Psikolojik Mizaç bozuklukları Psikoz Endokrin & Metabolik Diyabet/glukoz intoleransı Vücut kilo ve yağ dağılımı Hormon salgısının bozulması Dermatolojik Deri atrofisi Akne, hirsutismus, alopesi, ekimoz Kas-iskelet Osteoporoz Osteonekroz Miyopati Oftalmolojik Katarakt Glokom

9 İzlem gereği olup olmadığı açısından irdelenen kortikosteroid yan etkileri Kardiyovasküler Dislipidemi Elektrolit bozuklukları Ödem Renal disfonksiyon Kalp yetmezliği Hipertansiyon İskemik KAH/Ateroskleroz Enfeksiyöz Enfeksiyonlar Gastrointestinal Peptik Ülser Pankreatit Psikolojik Mizaç bozuklukları Psikoz Endokrin & Metabolik Diyabet/glukoz intoleransı Vücut kilo ve yağ dağılımı Hormon salgısının bozulması Dermatolojik Deri atrofisi Akne, hirsutismus, alopesi, ekimoz Kas-iskelet Osteoporoz Osteonekroz Miyopati Oftalmolojik Katarakt Glokom

10

11 Ann Rheum Dis 2010;69: Düşük doz GK tedavisi alacak hastalarda aşağıdaki dört yan etki için özel izlem öneriliyor; bunun dışındaki diğer olası yan etkiler açısından standart izlem yeterli.. Osteoporoz riski (ulusal klavuz önerileri dikkate alınmalı) Diyabet: Bazal açlık kan şekeri bakılır; bozuk ise izlem Bazal ayak bileği ödemi varsa, izle.. Glokom için risk faktörleri (aile öyküsü, yüksek miyopi veya diyabet) varsa, göz konsültsyonu iste.

12 Klinik Çalışmalarda Düşük Doz Glukokortikoid Yan Etkilerinin İzlenmesi İçin Üç Genel Öneri 1. Tüm monitarizasyon sonuçları bildirilmeli 2. Yan etkiler sadece grup düzeyinde (örneğin ortalama değer) olarak değil, bireysel hasta düzeyinde (örneğin hasta sayısı) olarak ta bildirilmeli 3. Bazı özgün yan etkilerin saptanabilmesi için yeni araçlar geliştirilmeli

13 Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinin Yan Etkilerinin İzlenmesi Literatürde yan etki gelişme riskinin artmış olduğunu bildiren göstergeler var mı? Eğer yoksa, yan etkinin ortaya çıkması ile ilgili bir belirsizlik mi var? Yan etki gelişme riski hasta ve romatolog için ne kadar önemli? Yan etki ne kadar şiddetli? Yaşam kalitesi veya yaşam beklentisi üzerine önemli bir etkisi var mı? Belirli bir yan etkinin ortaya çıkıp çıkmadığını izlemek için doğru bir metod var mı? İzlemin hasta için önemi ne? Düşük mü? Yan etki saptandıktan sonra, tedavisi mümkün mü? Önlenmesi mümkün mü? Geri döndürülmesi mümkün mü? İşin ekonomi boyutu ne? Ekonomik yararı var mı? Maliyet etkin mi? Bir yan etkiyi saptamak için kaç tane hasta taramak gerekiyor? Maliyet etkin değil ise, maliyet bu yan etkinin sonuçlarını karşılıyor mu?

14

15

16 Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinde Osteoporoz Riski Author Study LoE Patients GC dose Result Wassenberg 22 Prednisolone 5 mg vs. placebo in RA (concomitant gold sodium thiomalate or methotrexate therapy; NSAIDs for all patients) 1b 93 vs. 96 L (5 mg) Calcium, vitamin D and hormone replacement permitted Lumbar vertebral fractures: 0/93 in GC group and 0/96 in placebo group Osteoporotic fractures: 1/93 in GC group and 0/96 in placebo group Svensson 25 Haugeberg 29 Prednisolone 7.5 mg vs. no GCs (not placebo-controlled) in early RA (concomitant DMARD therapy) Prednisolone 7.5 mg vs. placebo in early RA (concomitant routine treatment) 1b 119 vs. 131 L (7.5 mg) All patients received calcium 1000 mg BMD lumbar spine and left hip: bone loss similar in both groups 1b 61 vs. 67 L (7.5 mg) Hand bone density: mean loss significantly less in GC users compared to placebo users

17 Van Everdingen 30 Hansen 31 Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinde Osteoporoz Riski Prednisone 10 mg vs. placebo in RA (significantly more NSAID use in placebo group) DMARD treatment with or without prednisolone (mean daily dose 6 mg) in RA 1b 41 vs. 40 M (10 mg) All patients received calcium 500 mg New vertebral fractures: 5/41 in GC group and 2/40 in placebo group (not significant) Osteoporotic fractures outside the spine: 1/41 in GC group and 0/40 in placebo group BMD hips and lumbar spine: no significant changes over time or between groups 1b 51 vs. 51 ML (mean 6 mg) 3 patients in GC group received calcium and vitamin D suppletion BMD lumbar spine: significant decrease in GC group, not in non-gc group Hand bone density: significant decrease in non- GC group, not in GC group Laan 32 Prednisone 10 mg (and tapering) vs. placebo in RA (concomitant intramuscular gold salts treatment) 1b 20 vs. 20 ML (10 mg and tapering) BMD lumbar spine: significant decrease in GC group, not in placebo group

18 Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinde Osteoporoz Riski Capell 17 Prednisolone 7 mg vs. placebo in RA (concomitant sulphasalazine therapy) Boers 24 Sulphasalazine / methotrexate / prednisolone (COBRA therapy) vs. sulphasalazine in RA 1b 84 vs. 83 L (7 mg) Hormone replacement therapy: 12/84 in GC group and 5/83 in placebo group Bisphosphonates: 9/84 in GC group and 4/83 in placebo group BMD hip/lumbar spine: no significant change in both groups 1b 76 vs. 79 Tapering regimen (from 60 to 7.5 mg) Hormone replacement therapy: 8/76 in GC group and 1/79 in saphasalazine group BMD lumbar spine: after 28 weeks significantly more loss in GC group, after 56 weeks no statistical significance

19 Author Study LoE Patients GC dose Result Wassenberg 2 2 Svensson 25 Van Everdingen 20 Kirwan 23 Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinde Diyabet Riski Prednisolone 5 mg vs. placebo in RA (concomitant gold sodium thiomalate or methotrexate therapy; NSAIDs for all patients) Prednisolone 7.5 mg vs. no GCs (not placebocontrolled) in early RA (concomitant DMARD therapy) Prednisone 10 mg vs. placebo in RA (significantly more NSAID use in placebo group) Prednisolone 7.5 mg or placebo in RA (concomitant DMARD therapy) 1b 93 vs. 96 L (5 mg) Elevated blood glucose: 0/93 in GC group and 0/96 in placebo group 1b 119 vs. 131 L (7.5 mg) GC-induced diabetes mellitus: 1/119 in GC group and 0/131 in non- GC group 1b 41 vs. 40 M (10 mg) Glucose above 11 mmol/l: 2/41 in GC group and 1/40 in placebo group Significant increase in mean serum glucose from 5.1 to 5.9 mmol/l over 2 years in GC group and no significant increase in placebo group 1b 61 vs. 67 L (7.5 mg) 0/61 in GC group and 1/67 in placebo group

20 Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinde Ödem Riski Author Study LoE Patients GC dose Result Van Everdingen 2 0 Prednisone 10 mg vs. placebo in RA (significantly more NSAID use in placebo group) 1b 41 vs. 40 M (10 mg) Ankle edema: 1/41 in prednisone group and 0/40 in placebo group during 2 years follow-up Kirwan 21 Budesonide 3 vs. budesonide 9 mg vs. prednisolone 7.5 mg vs. placebo in RA (concomitant DMARD therapy) 1b 37 vs. 36 vs. 39 vs. 31 L (2.5 and 7.5 mg) Swollen ankles: equal occurrence in all groups (8/37, 8/36, 8/39, 9/31)

21 Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinde Glokom Riski Author Study LoE Patients GC dose Result Wassenber g 22 Prednisolone 5 mg vs. placebo in RA (concomitant gold sodium thiomalate or methotrexate therapy; NSAIDs for all patients) 1b 93 vs. 96 L (5 mg) Positive ophtalmologic examination: 5/93 in GC group and 6/96 in placebo group Van Everdingen 2 0 Prednisone 10 mg vs. placebo in RA (significantly more NSAID use in placebo group) 1b 41 vs. 40 M (10 mg) 1/41 in GC group and 1/40 in placebo group

22 Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinde Peptik Ülser Riski Author Study LoE Patients GC dose Result Wassenberg 2 2 Prednisolone 5 mg vs. placebo in RA (concomitant gold sodium thiomalate or methotrexate therapy; NSAIDs for all patients) 1b 93 vs. 96 L (5 mg) Gastric ulcer: 3/93 in GC group and 0/96 in placebo group Van Everdingen 20 Prednisone 10 mg vs. placebo in RA (significantly more NSAID use in placebo group) 1b 41 vs. 40 M (10 mg) Peptic ulcer bleeding on gastroscopy: 1/41 in GC group and 2/40 in placebo group.

23 Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinde Osteonekroz Riski Author Study LoE Patients GC dose Result No reporting in studies with GC therapy 10 mg prednisone-equivalent Nagasawa 39 GCs in early SLE 2b 45 H Osteonecrosis: 15/45 (of which14 within 3 months and 5 asymptomatic), significantly more often with pulse treatment Oinuma 40 GCs in early SLE 2b 72 H Osteonecrosis of hip and knee: 32/72 (after mean of 3.1 months) Ono 41 GCs in SLE 2b 62 H Osteonecrosis of hip: 9/62 in 5 years Zizic 42 GCs in SLE 2b 54 H Osteonecrosis: 28/54 Aranow 43 GCs in SLE 2b 66 M Osteonecrosis of hip: 8/66; 11 hips involved

24 Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinde Deride Atrofi Riski Literatürde bu konuda veri yok. Aslında göreceli olarak sık rastlanan, fakat tanımı zor bir yan etki; önlenmesi ve tedavisi mümkün olmadığı için, rutin izlem önerilmiyor. Klinik çalışmalarda araştırılsa iyi olur; topikal steroid çalışmalarında kolun volar yüzünden USG ile (epi)dermal ve total deri kalınlığı ölçülmüş. Bir yıllık klinik çalışmanın başında ve sonunda deri kalınlığı USG ile ölçülebilir.

25 ÖNERİLERİN GELİŞTİRİLECEĞİ KONU HEDEFLERİ Pulse steroid tedavinin yeri Eklem içi steroid enjeksiyonuları Oral idame steroid tedavisi Steroid tedavisinin kesilmesi

26

27 İlginiz için teşekkür ederim

28 Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinde Hiperlipidemi Riski Author Study LoE Patients GC dose Result Capell 17 Prednisolone 7 mg vs. placebo in RA (concomitant sulphasalazine therapy) 1b 84 vs. 83 L (7 mg) Total cholesterol: no significant difference between groups at baseline and after 2 years Boers 18 Sulphasalazine / methotrexate / prednisolone (COBRA therapy) vs. sulphasalazine in RA 1b 76 vs. 79 Tapering regimen (from 60 to 7.5 mg) Total cholesterol and HDL: originally increase in GC users, thereafter decrease (possible correlation with disease activity)

29 Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinde Hipertansiyon Riski Author Study LoE Patients GC dose Result Wassenberg 22 Prednisolone 5 mg vs. placebo in RA (concomitant gold sodium thiomalate or methotrexate therapy; NSAIDs for all patients) Van Everdingen 20 Prednisone 10 mg vs. placebo in RA (significantly more NSAID use in placebo group) 1b 93 vs. 96 L (5 mg) Same increase in both groups; 6/93 in GC group and 2/96 in placebo group 1b 41 vs. 40 M (10 mg) Newly developed hypertension: 7/41 in GC group and 6/40 in placebo group Capell 17 Prednisolone 7 mg vs. placebo in RA (concomitant sulphasalazine therapy) Kirwan 21 Budesonide 3 vs. budesonide 9 mg vs. prednisolone 7.5 mg vs. placebo in RA (concomitant DMARD therapy) Kirwan 23 Prednisolone 7.5 mg or placebo in RA (concomitant DMARD therapy) Boers 24 Sulphasalazine / methotrexate / prednisolone (COBRA therapy) vs. sulphasalazine in RA 1b 84 vs. 83 L (7 mg) No significant change in both groups; in GC group from 10 to 13 patients and in placebo group from 12 to 16 patients 1b 37 vs. 36 vs. 39 vs. 31 L (2.5 and 7.5 mg) No significant change in both groups 1b 61 vs. 67 L (7.5 mg) 2/61 in GC group and 1/67 in placebo group No significant increase in both groups 1b 76 vs. 79 Tapering regimen (from 60 to 7.5 mg) No significant change in both groups