Neden DİKKAT? Klinik Açıdan Beklentiler

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Neden DİKKAT? Klinik Açıdan Beklentiler"

Batur Karatay
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Neden DİKKAT? Klinik Açıdan Beklentiler Prof. Dr. Dilek Arman Bahçeşehir ÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD- Medical Park Bahçelievler 2.KLİMUD Kongresi, 12 Kasım 2013

2 Sepsis Nedir? BAKTERİYEMİ TRAVMA ENFEKSİYON FUNGEMİ PARAZİTEMİ SEPSİS SEPSIS SIRS YANIK VİREMİ PANKREATİT

3 Sepsis Nedir? Rediküloendotelyal sistemin ortadan kaldırabileceği kapasitesinin üzerindeki mikroorganizma varlığı ile ortaya çıkan bir tablodur.

4 SEPSİS Sepsis / Septik şok yüksek morbidite ve mortalite nedeni ile önemli Toplum kaynaklı Hastane kaynaklı YBÜ Tedavi edilebilir! Sahiplenme Farkındalık

5 Dünyada Sepsis Epidemiyoloji 18 milyon / yıl 30 günlük mortalite % ölüm /gün milyon ölüm/yıl ABD de /yıl %50 septik şok %50 mortalite Mortalite %28.6 Türkiye??? YBÜ de %8-33 Critical Care 2009; 13: 214. Yoğun Bakım Dergisi 2001; 1: 122. Hastane Enf Dergisi 2002; 6: 95.

6 Maliyet

7 Klinik Tablo ile Değişen Mortalite ve Pozitiflik Saatler - Günler % Kan kültürü Rangel-Frausta, et al. JAMA 1995; 273:117-23

8 Cumulative Initiation of Effective Antimicrobial Therapy and Survival in Septic Shock 1.0 survival fraction cumulative antibiotic initiation fraction of total patients time from hypotension onset (hrs) 36+ Kumar et al. CCM. 2006:34:

9 The Sepsis Six Give high-flow oxygen Take blood cultures Give IV antibiotics Start IV fluid resuscitation Check lactate via non-rebreathe bag and consider source control according to local protocol Hartmann s or equivalent 6. Monitor hourly urine output consider catheterisation within one hour..plus Critical Care support to complete EGDT Ron Daniels 2010

10 STEP 2: Blood Cultures Before starting antibiotics, at least one blood culture: Percutaneously AND at least one from each vascular access device (if > 48 hrs) Other cultures urine, CSF, wounds, sputum, other fluids Consider diagnostic support such as imaging Weinstein, MP Rev Infect Dis 1983; 5: Blot F. J Clinical Microbiol 1999; 36; The Sepsis Six

11 Kan kültürü alımı tedaviyi geciktirmemeli! Author n Setting Median time (mins) Odds Ratio for death Gaieski Crit Care Med 2010; 38: Daniels Emerg Med J 2010; doi: Appelboam Critical Care 2010; 14(Suppl 1): ED, USA (Shock) 567 Whole hospital, UK 375 Whole hospital, UK (first hour vs all times) (first hour vs all times) (first 3 hours vs delayed) Levy Crit Care Med 2010; 38 (2): Multi-centre 0.86 (first 3 hours vs delayed) Tanıdan sonra tedavide gecikilen her saat sağkalım şansını %7,6 azaltır

12 Kan kültürlerinin alınma endikasyonları: Bakteriyemi veya fungemi klinik şüphesi Endokardit ön tanısı Sepsis kliniği için aşağıdaki bulgular değerlendirmeye alınmalıdır; Vücut sıcaklığının normal değerlerin dışında olması Anormal nabız sayısı, düşük veya yüksek kan basıncı değerleri veya artmış solunum sayısı Üşüme, titreme varlığı Lökopeni veya lökositoz Yeni veya kötüleşen konfüzyon Sepsis bulguları çok genç veya ileri yaş hasta grubunda çok hafif olabilir veya olmayabileceği akılda tutulmalıdır.

13 Dikkat! Fokal enfeksiyonlar: pnömoni, UTI, menenjit Genel durumu aniden bozulan yaşlı / çocuk Yaşlıda konfüzyon, sık düşme Renal yetmezlik ve açıklanamayan lökositoz, mental durum değişikliği İmmun yetmezlik CUMITECH Blood Cultures IV, ASM Press 2005 Mylotte and Tayara EJCMID 2000

14 Seigel, et al. J Emerg Med 2010

15 Zamanlama Titreme veya ateşin başladığıandan itibaren olabildiğince hızlı

17 Klinisyenin Temel Beklentisi: Her koşulda sonuç Hızlı Mortaliteyi önleyecek kadar Doğru Az miktarda örnekle bile Kateterden almadığı kanı gösterecek Kontaminasyon/enfeksiyon ayıran Kucağına bırakılan Yemekhanede bile kendisine ulaşan

18 Klinisyenin Kısır Döngüsü

19 EKMU Beklentisi Gereken sayıda kan kültürü alabilmek için besiyeri şişesi 24 saat sağlanabilen Hızlı Sonuç Kateter ile periferik kan kültürü pozitifliği arasında geçen sürenin belirtildiği Doğru tanımlama ve antibiyotik duyarlılık sonuçları yorumlarını veren Sonuçlandığı anda ulaşılabilen

20 Pozitif Kan Kültür Sonucu ile Sorulması Gereken 1. Soru Etken / Kontaminasyon?? >1 set gereksinimi CID 1997

21 Anaerop Kültürün Önemi Artan anaerop (Bakteroides, klostridium, peptostreptokok) bakteriyemi sıklığı Kompleks-ağır hastalıklar İmmunkompromise hasta Yaşlı hasta Bazı aerop ajanlar daha iyi üreyebilir Streptokoklar; S. milleri grup (S. anginosis, S. constellatus, S. milleri) Nutrisyonel varyant Strep(Abiotrophia & Granulicatella) Enterokok E. coli & S. aureus Lassmann et al. CID 2007; 44: 895

22 J Clin Microb 2011

23 Pozitif Kan Kültür Sonucu ile Sorulması Gereken 2. Soru Mikroorganizma nereden kaynaklanıyor? Kaynak kontrolü! Kateter ile periferik kan kültürü pozitifliği arasında geçen süre? (2 saat) Blot, et al., Lancet 1, 1999 Malgrange, et al. JCM,2001 Gaur, et al. CID 2003

25 Doğru Tanımlama Bakteriyemi Streptococcus intermedius?? Penisilin R?? Vankomisin R?? Siprofloksasin R??

26 ve antibiyotik duyarlılık sonuçları yorumlarını veren YBÜ, kan kültürü MSSA Teikoplanin tedavisi ile ateşi ve CRP gerilemekte olan hastada de-eskalasyon Ampisilin-sulbaktam Tedavi başarısızlığı Tekrarlanan test ile MRSA

27 Sepsiste Kan kültürü Negatifliği Lokal enfeksiyon Nedenleri Örnekleme zamanı- intemittant bakteriyemi? Düşük miktarda örnekleme Hastanın antibiyotik tedavisi alması Antibiyotik bağalyıcı reçineli şişeler

28 5 aylık öykü Aortik Kapak Endokarditi Olgusu Ekim 2013 Gelmeden ülkesinde alınan kan kültüründe Streptokok, Pen R, Vanko R Farklı tedaviler almış 24 saat antibiyotiksiz kaldıktan sonraki 2 set reçineli şişeye alınan kültürleri (-) 3 haftadır Merop.-Vanko.-Genta. alıyor Tedavi altında septik emboli gelişmesi nedeni ile op. Postop ateşi ve CRP kısmen düşüyor 37.8 o C; 81 mg/dl

29 Kültür (-) Endokardit Antibiyotik Tedavisi HACEK Diğer üremesi güç etkenler saat değil 5 güne kadar uzayan izolasyon süresi Kör pasaj LABORATUVARA BİLGİ!

30 Antimikrobiyal PUZZLE! Çözümü için Kültür Alınmalı Antimikrobiyal Tedavi Kararı Mortaliteyi azaltmak için Erken ve uygun tedavi Karar hemen verilmeli Kültür sonuçları en erken 48 saat sonra Tedavi kararı ampirik CID 2006; 42: 1764 Crit Care 2009; 13: 214 Eur J Anestehesiol 2011; 28:

31 Kritik Hastada Başlangıçta Uygun Olmayan Tedavi ile Mortalite* *Kaba veya infeksiyon ilişkili mortalite Niedermann MS, CID 2006 Alvarez-Lerma F,et al. Intensive Care Med 22, 1996; Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 156, 1997; Kollef MH et al. Chest 155, 1999; Kollef MH et al. Chest 113, 1998; Ibrahim EH at al. Chest 118, 2000; Luna CM et al. Chest 111, 1997;

32 Özetle; Kan kültürü hastanın doğru yönetimi için önemli veri sağlar Optimum sonuç için optimum örnekleme gerekir En az 2 set kan kültürü alınmalı Uygun miktar elde edilmeli Antibiyotik tedavisi alan hastada reçineli besiyeri kullanılmalı Otomatize sistemle çoğu etken 5 günde izole edilir

33 Kapalı ortamlardaki epidemiyolojik bilgi ile Sadece örnek alınan hastanın değil diğer hastaların tedavisinin düzenlenmesine de katkı sağlayarak mortalite üzerine etkili olabilir

Benzer belgeler

GİRİŞ. Kan dolaşımı enfeksiyonları (KDE) önemli morbidite ve mortalite sebebi. ABD de yılda 200.000 KDE, mortalite % 35-60

GİRİŞ. Kan dolaşımı enfeksiyonları (KDE) önemli morbidite ve mortalite sebebi. ABD de yılda 200.000 KDE, mortalite % 35-60 Dr. Tolga BAŞKESEN GİRİŞ Kan dolaşımı enfeksiyonları (KDE) önemli morbidite ve mortalite sebebi ABD de yılda 200.000 KDE, mortalite % 35-60 Erken ve doğru tedavi ile mortaliteyi azaltmak mümkün GİRİŞ Kan