Olgularla Sorunlu İnfeksiyon Örnekleri

Transkript

1 Prof. Dr. Ayşe WILLKE TOPÇU Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı KOCAELİ 5 Mart 2013 Salı Saat: Olgularla Sorunlu İnfeksiyon Örnekleri Değerli meslektaşlarım, hoş geldiniz ekranlarınızın başına ve bugünkü konferansımıza. Ben bugün çok heyecanlıyım, o kadar heyecanlıyım ki ta ilk sempozyum konuşmama kadar gitti anılarım. İlk defa Hacettepe de bir sempozyumda büyük hocalarla, Güler Kanra, Erdal Akalın la birlikte bir sempozyum konuşması yapmıştım. O kadar heyecanlanmıştım ki hem ayaklarım hem de sesim titremişti, hatta Güler Kanra da bana kızmıştı, ne var bu kadar heyecanlanacak diye. Bugün ben yine çok heyecanlıyım. İlk defa bir tele konferans verdiğim için Konferanslar, sempozyumlar, kongreler, okullar, yazılan kitaplar, çevrilen kitaplar, dergiler, makaleler, derlemeler, bunlar hep eğitimin birer parçası olarak karşımıza çıkan araçlar ve ben meslek yaşamım boyunca eğitime çok önem veren bir insanım. En çok önem verdiğim iki konudan birisi eğitim. Eğitim, dergi, kitap deyince tabi Mustafa Aydın Çevik geliyor gözümün önüne. Gülen yüzüyle, beyefendiliğiyle, çalışkanlığıyla İbn-i Sina nın koridorlarında görüyorum onu. Ve kendisini sevgi ve rahmetle anıyorum. Mustafa çok erken ayrıldı aramızdan ama onun bıraktığı işe kardeşleri devam etti; başta İbrahim olmak üzere. Geliştirerek devam ettiler ve İnfeksiyon Dünyası diye bir platformu oluşturdular. Ben İnfeksiyon Dünyası nı da çok önemsiyorum. Çünkü meslektaşlarımızla sohbet imkanı buluyoruz, sorunlarımızı paylaşmak, sorunlarımıza çözüm bulmak imkanı buluyoruz. Güncel literatürü takip etme imkanı buluyoruz, pek çok konuşmayı dinleme imkanı buluyoruz. O nedenle İnfeksiyon Dünyası nın önemli bir eğitim aracı olduğunu düşünüyorum. Yine bu platformun bir seri konferanslar dizisi olan Çok Sorun Tek Çözüm konferanslar dizisinin sonuncusunda beraberiz. Daha önceki konuşmalarda infeksiyon hastalıklarının sık görülenleri, konunun uzmanları tarafından son derece güncel bilgilerle, son derece akıcı bir şekilde ve rehberlerin de eşli- İNFEKSİYON DÜNYASI 5 Mart

2 ğinde burada uzun uzun tartışıldı. Ben ise bugün size gerçek hayattan beş tane olgu getirdim ve bu olguları izlerken karşıma çıkan bazı ilginç bilgileri sizlerle paylaşmak istiyorum. Biz gördüğümüzde hastanın ateşi vardı. Hafif bir lökositozu ve hafif bir sola kayması vardı. C-reaktif proteini yaklaşık 10 misli kadar artmıştı. Sedimi yükselmişti, hiperbilirubinemisi vardı ve kateter geleninden alınan örnekten mikroskopi ve kültür yapıldı. Birinci olgumuz N.K. 52 yaşında erkek hasta. Genel cerrahi servisinde yatıyor. Ateş nedeniyle konsülte edildi. Bir ay önce kolesistektomi uygulandığını öğreniyoruz. Fakat ameliyattan sonra hastanın karın ağrıları devam ettiği için bir hafta önce de ERCP yapılmış, ama hastanın 15 gündür bulantı, kusma ve ateşinin olması üzerine kolanjit tanısı ile hastanemize, genel cerrahi servisine yatırılmış. Drenaj kateteri takılarak seftriakson başlanmış. Aynı zamanda da ateşi olduğu için kan kültürü alınmıştı. Kan kültüründe GSBL pozitif Escherichia coli üredi ve kateter geleninden yapılan kültürden de iki tane bakteri üredi. Birisi Klebsiella pneumoniae, diğeri de E. coli. Bu E. coli kan kültüründe üreyenle aynı antibiyograma sahipti. GSBL pozitifti ve karbapenemlere duyarlıydı. Bu tedaviyle yakınmaları biraz, daha doğrusu ameliyatla yakınmaları biraz gerileyen hastanın (15 gündür bu şikayetlerinin var olduğunu söylemiştik) seftriakson tedavisiyle yakınmalarının geçmemesi üzerine infeksiyon konsültasyonu istenmiş. Bunun üzerine seftriakson kesilerek ertapenem başlandı; günde 1 g. Tedavinin üçüncü gününde ateşi düştü ve taburcu etmeden önce lökosit sayısı düzeldi. C-reaktif proteini düzeldi. Hastanın yakınmaları da giderek düzeldi ve 14 günlük tedaviden sonra hasta taburcu edildi. 2 İNFEKSİYON DÜNYASI 5 Mart 2013

3 Şimdi, bu hastaya bakacak olursak: Bu hastaya toplum kökenli biliyer infeksiyon tedavisi başlanmıştı. Acaba bu hakikaten toplum kökenli bir infeksiyon mu yoksa hastane kökenli mi diye irdelediğimizde; bir ay önce kolesistektomi geçirmiş hasta ve 15 gündür ateşi var. O zaman bu hastane kökenli cerrahi alan infeksiyonu ve organ-boşluk cerrahi alan infeksiyonu olarak nitelendirdik. İntraabdominal infeksiyonların tedavisine yönelik en son 2010 yılında IDSA nın kılavuzunda. Erişkinde biliyer infeksiyonların ampirik tedavisinde önerilen antibiyotik rejimlerini buraya getirdim. Eğer infeksiyon toplum kökenli akut kolesistit (hafif-orta ağırlıktaki olgular için) ise sefazolin ya da ikinci kuşaktan sefuroksim ya da seftriakson öneriliyor. Toplum kökenli olmasına rağmen hastanın ciddi fizyolojik bozukluğu varsa, yaşlı hastaysa ve immünkompromize durum varsa o zaman biraz daha geniş, daha dirençli bakterileri kapsayacak bir rejim öneriliyor. Sağlık bakımı ya da sağlık hizmetiyle ilişkili yani hastane kökenli bir infeksiyonsa yine daha geniş spektrumlu, karbapenemler veya piperasilin-tazobaktam veya bazı kinolonlar ya da sefepimle birlikte metronidazol, eğer gerekiyorsa buna vankomisin de eklenebilir diye öneriliyor. Peki, ampirik tedavide seftriakson seçilerek doğru seçim mi yapılmıştı? Tabi hastane kaynaklı bir infeksiyon olduğu için dirençli enterik bakteriler olabileceği gibi, Pseudomonas da burada etken olabilirdi onun için belki daha geniş başlanması gerekebilirdi. Peki, biz infeksiyoncular bu olguda, organ-boşluk cerrahi alan infeksiyonu olan hastada, rehberde önerilmeyen bir antibiyotiğe mi geçtik ertapeneme geçerken. Hayır geçmedik, çünkü rehberin önerileri ampirik tedavi, halbuki biz İNFEKSİYON DÜNYASI 5 Mart

4 kültür antibiyograma göre hedefe yönelik tedaviye başladık ve tüm rehberlerde kültür ve antibiyogramın önemi, ayrıca çok önemsendiği belirtilmiştir. ve bol terlemeyle düşen nitelikte ateşi oluyormuş hastanın ve bu hasta 1.5 yıldır Güney Sudan da işçi olarak çalışmaktaymış ve 20 gün önce Türkiye ye dönmüş. Öz geçmişinde; Sudan da kaldığı süre içinde dört kez sıtma geçirmiş ve artemether/lumefantrinle tedavi olmuş. Peki, bu olguda tedavi süresi ne olmalıydı? Biz 14 gün kadar tedavi etmiştik. Kolanjitte 4-7 günlük tedavinin yeterli olduğunu yazıyor rehberler. Ancak burada bakteremi de var o nedenle tedavi biraz daha uzun tutulabilir diye düşünüyorum. Fizik muayenede genel durumu iyiydi, şuuru açık, koopere, oryanteydi. Ateşi biz baktığımızda biraz azalmıştı; 37 dereceydi. Nabız 92/dakika, kan basıncı, solunum sayısı normaldi. Kosta altında 3-4 cm lik bir splenomegalisi vardı ve hareketle lomber bölgedeki kaslarda ağrı tarif ediyordu. İkinci olgumuz M.D. 48 yaşında erkek hasta. Üşüme, titreme, ateş ve halsizlik yakınmalarıyla bize başvurdu. On beş gündür çok tipik tarif ediyor. İki günde bir 40 dereceyi bulan akşam üzeri şiddetli üşüme titremeyle başlayan Hastanın hafif bir hemoglobin düşüklüğü (yani erkek hasta olduğu için söylüyorum), belirgin bir trombositopenisi vardı; mm 3 te. Hafif bir hiperbilirubinemisi ve yine karaciğer fonksiyon testlerinde bir miktar yükselme söz konusuydu. 4 İNFEKSİYON DÜNYASI 5 Mart 2013

5 sunuz. Bunları görmedik ara şekilleri. İnfekte eritrosit sayısı çok fazlaydı ve çoğu eritrositin içinde çift hatta üçlü yüzük formu vardı. Ve infekte eritrositler diğerleriyle aynı boyuttaydı. Bu vivax ın özelliğidir biliyorsunuz; vivax, ovale nin. İçinde plazmodyum olan eritrositler çevredeki eritrositlere göre biraz daha büyük görünür. Burada öyle bir durum söz konusu değildi. Hasta yatırıldı, zaten Sudan dan döndüm dediği için hemen periferik yayma yapıldı hastadan ve tabi ateşli dönemde kan kültürü, kalın damla, tam idrar tahlili, akciğer grafisi ve EKG si yapıldı ve bir saat içinde biz bu hastanın periferik yaymasında plazmodyum gördük ve Sıtma Savaşa haber verdik. Plasmodium falciparum sıtması için gerekli ilaçlar geldi. Oradan da biz hastaya tedaviyi başladık. Bunu övünmek için söylemiyorum ama bu konularda gerçekten çok hızlı davranıyoruz özellikle sıtma şüphesi olduğu zaman. Biz de hastaya hemen Sıtma Savaş tan getirilen artemether/ lumefantrin ile tedaviye başladık. Fakat bu arada hastanın ilk gün alınan kan kültüründe Serratia marcescens üredi. Ve antibiyogramında da sadece karbapenemlere duyarlıydı. Bunun üzerine biz hastaya 1 g/gün ertapenem başladık ve sekiz gün devam ettik. Burada sıtmanın tür ayırımında önemli olan bazı konulara değinmek istiyorum. Biz bu hastanın periferik yaymasında, teorik olarak denir ki işte muz şeklindeki gametositler görülür, işte eritrositler içinde mauer cisimcikleri görülür; P. falciparum sıtmasında. Biz bunları görmedik ama yine de buna falsiparum dedik; şu nedenle dedik. Hasta bir kere P. falciparum sıtmasının hiperendemik olduğu bir yerden gelmekte idi. Yüzük formu dışında trofozoid veya şizont şekli görülmedi. Falciparum un böyle bir özelliği var. Sadece yüzük formunu görüyorsunuz bir de gametositleri görebiliyor- Hastanın bu tedavilerle ateşi düştü. Tekrarlanan periferik yaymalarında parazitler kayboldu, görülemedi. Tekrar kan kültüründe üreme olmadı. Bozuk olan karaciğer fonksiyon testleri düzeldi. Trombositopenisi düzeldi ve hasta şifa ile taburcu edildi. İNFEKSİYON DÜNYASI 5 Mart

6 Şimdi bu olguda bizim dikkatimizi çeken olay; hastanın falsiparum sıtması var ve aynı zamanda da kan kültüründe Serratia ürüyor. Şimdi bu Serratia acaba etken mi yani sıtma ile beraber bakteremi-sepsis yapmış bir bakteri mi yoksa kontaminant mı? Bu araştırma yıllarını kapsıyordu ile 2010 u karşılaştırıyordu. Ve 2-14 yaş çocuklarında falsiparum sıtması beş misli azalmıştı bu yıllar arasında. Ve bunun paralelinde toplum kökenli bakteremiler de üç misli azalmıştı. Tifo dışı salmonellozlarda bu azalma 11 misliydi. Haemophilus influenzae tip b ve pnömokok bakteremilerinde yine istatistiki önemde azalma olmuştu. Bunu araştırırken, sıtma ile birlikte bakteremi varlığı konusunu araştırırken, ilk önce tabi Mandell e baktık (son baskısına). Orada endemik yörelerde özellikle falsiparum sıtmalı çocuklarda bakteremi oranının %12 lere ulaştığı yazılıydı. Yine bir başka hiperendemik bölgeden çalışma. Bu da yine 2011 yılında yayınlanmış ciddi bir çalışma. Bunun üzerine literatürü biraz daha taradığımızda, 2011 yılında yayınlanan bir yazıda, Tanzanya da hastaneye yatırılan çocuklar arasında ağır malaria olgularıyla toplum kökenli baktereminin sıklığında azalma var mı yok mu diye bir araştırmaya rastladık. 6 İNFEKSİYON DÜNYASI 5 Mart 2013

7 Kenyalı çocuklarda yapılmış. Malaria ile başvuran Kenyalı çocuklardaki bakteremi sıklığına bakılmış ve yılları arasında yapılmış bu çalışma. Hastaneye yatan 1-36 aylık bebeklerde bu yıllar arasında 585 falsiparum sıtması saptanmış. Bunların %12 sinde (yani kontaminant bakteriler ayrıldıktan sonra %12 sinde) aynı zamanda bakteremi olduğu da saptanmış ve hatta bu bakterilerin dökümü yapılmış. Bu yayınlar (ciddi yayınlar bunlar, çok sayıdaki hastayı kapsayan), bunun dışında endemik yöreden dönen gelişmiş ülkelerin vatandaşlarında falsiparum sıtmasıyla beraber bakteremi ve sepsis olgu sunumları var literatürde ve az da olsa Plasmodium vivax + bakteremi olgu bildirimleri var. Sonuç olarak, sıtma özellikle falsiparum sıtması, klinik tablosuyla hem bakteremi ve sepsisle karışıyor hem de birlikte olabiliyor. Bunların koyu maviyle gösterilen dilim Staphylococcus aureus, kırmızıyla gösterilen dilim grup D Streptococcus yani yaklaşık 1/3 ü gram-pozitif bakteriler, kalanı çok çeşitli gram-negatif bakterilere ait bakteremiler ve o açık kırmızı gösterilen büyük dilim de Salmonella Typhimurium a ait. Yine aynı yazarların yapmış olduğu bir başka çalışmada, Kenya da yılları arasında sıtma nedeniyle hastaneye yatış azalmış ve paralelinde de invaziv bakteriyel infeksiyonlar azalmış. Bunun sebebi yani bu birlikteliğin sebebi çok bilinmese de hemoliz ve bunun sonucunda demir fazlalığı. Biliyorsunuz salmonellaların ve diğer gram-negatif basillerin üremesi için demir çok elverişli bir madde ve yine çeşitli nedenlerle makrofaj ve nötrofil fonksiyon bozukluğu ve belki de en önemlisi parazitlere bağlı mikrovasküler harabiyet. Tabi ki bu mikrovasküler harabiyet sadece karaciğer ve böbrekte olmuyor. Kolon damarlarında da kapillerlerinde de oluyor, dolayısıyla bakteri transmigrasyonu söz konusu olabiliyor. İNFEKSİYON DÜNYASI 5 Mart

8 Hastanın genel durumu orta-iyi, şuuru açık, koopere, oryante, ateşi yok, sağ ayak bileğinde 2 x 3 cm ülsere nekrotik lezyon ve sağ ayak tabanında da 1 cm çapında ülsere lezyon vardı. Ve ayak tırnaklarında mantar infeksiyonu yani onikomikoz mevcuttu. Diğer sistem bulguları doğaldı. Üçüncü olgumuz A.E. 53 yaşında erkek hasta. Endokrinoloji servisinde diyabet regülasyonu için yatıyor. Sağ ayak bileği lateralinde ve ayak tabanında ülsere, nekrotik yara nedeniyle infeksiyon konsültasyonu istenmiş. Lökositozu, CRP yüksekliği, sedim yüksekliği vardı ve kan şekeri yüksekti. Diğer biyokimya testleri, tam idrar tahlili ve akciğer grafisinde bir özellik yoktu. Bir yıldır bilinen tip 2 diyabet hastası bu ve şeker hastalığını önemsememiş, kan şekeri çok yükselince endokrine yatırılmış. Yaklaşık bir aydır da sağ ayak bileğinde ve tabanında yara açılmış, bir haftadır bu nedenle gittiği hekim tarafından verilen amoksisilin-klavulanik asit + siprofloksasin tedavisini almaktaymış. Bir hafta önce alınan yara kültüründe de birşey ürememiş. Hastaya hafif-orta diyabetik ayak infeksiyonu tanısı kondu. Osteomiyeliti yoktu. Alt ekstremitede, aterosklerotik değişiklikler var ama tam tıkanma yoktu. Hastaya 1 g/gün ertapenem başlandı. Debridman önerildi. Derin doku kültürü önerildi. Bunun sonucu nerede diyeceksiniz. Bunlar önerildiği halde alınmadı. Onun için sonuçları yok. 8 İNFEKSİYON DÜNYASI 5 Mart 2013

9 Benim üzerinde durmak istediğim nokta; çeşitli diyabetik ayak toplantılarında gördüğüm fotoğraflarda veya internette gördüğüm fotoğraflarda hep diyabetik ayak infeksiyonu olan ayaklarda onikomikoz görüyorum. Bu dikkatimi çeken bir özellik ve bilinen de bir bilgi. Yani onikomikoz tinea pedisle birlikte veya tek başına diyabetli hastalarda diyabeti olmayan hastalara göre 3-7 misli daha fazla görünüyor. Bunda tabi hastanın diyabeti nedeniyle duyu kaybının ve buna bağlı travmanın büyük önemi olduğu biliniyor. Onikomikoz olunca hasta, tırnakta kalınlaşma, tırnak tabanında ülser ve bakteriyel infeksiyonlar oluşuyor. Hastanın yattığı süre içinde kan şekeri regüle edildi. Yara debridmanı ve bakımı yapıldı. Yavaş yavaş hasta iyileşti. Granülasyon dokusu oluşmaya başladı ve taburcu edilmeden önce beyaz küresi normaldi, C-reaktif proteini normale düşmüştü, kan şekeri de kabul edilebilir düzeylere gerilemişti, regüle edilmişti. Şimdi, diyabetik ayak infeksiyonlarını Sercan çok güzel anlattı. Enine, boyuna ve hakikaten keyifle dinledik. Benim amacım, diyabetik ayak infeksiyonlarına yaklaşım değil. Zaten bu hastayı da tedavisine 14 gün ertapenem devam ettikten sonra moksifloksasinle taburcu ettik ve kontrole çağırdık. Bununla ilgili Doyle nin bir çalışması var, biraz eski ama her yerde refere edilen güzel bir çalışma bu. Diyabetiklerde onikomikozla ayak ülserleri arasındaki ilişkiyi incelemiş ve kırmızı kolonlar onikomikozlu hastalar, mavi kolonlar da onikomikozu olmayan diyabetli hastalar hepsi diyabetli, kırmızılar onikomikozu olan maviler diyabetli ama onikomikozu olmayanlar. Bakınız hem gangren bu hastalarda, hem ayak ülserleri, hem de gangren ve ayak ülserinin birlikte olduğu klinik tablolar onikomikozu olanlarda en az iki misli bazen üç misline kadar daha fazla görülüyor. İNFEKSİYON DÜNYASI 5 Mart

10 Boyko diye bir araştırmacı var, sırf veteranlarla uğraşıyor onların çeşitli hastalıklarıyla ve çok önemli güzel bir çalışma yapmış. Ben bunu okuduğumda sizlerle paylaşmaya karar verdim; ilginç çünkü. Burada bazı klinik bilgilerle acaba diyabetik hastalardaki ayak ülserlerini önceden öngörebilir miyiz, tahmin edebilir miyiz? Ve bu ayak ülseri ilginç bir şekilde onikomikozla paralel bir ilişkide ama tinea pedisle ters bir ilişkide yani onikomikozlu olanlarda ülser gelişimi daha fazla, tinea pedisi olanlarda ülser gelişimi daha az. Bakın burada yedi parametre var ilişki bulunan; görme keskinliği, ayak ülseri, ampütasyon, bir duyu testi, tinea pedis, onikomikoz, bu ikisi hemoglobin A1C den bile onikomikoz daha önemli bir şekilde ayak ülseriyle ilişkili bulunmuş. Ama tinea pedis ters ilişkili bulunmuş. Ben bunu sizinle paylaşmak istedim. Ve bu 1285 diyabetik veteran hasta (ayak ülseri olmayan başlangıçta) %98 i erkek bu 1285 hastanın, ortalama yaşları 62.4 yıl. İleriye yönelik olarak 3.38 yıl süreyle bu diyabetik hastalar izleniyor. Yıllık olarak fizik muayeneleri yapılıyor, dört ayda bir de bir anketle durumları sorgulanıyor. Diyabetik ayak ülseri gelişimi açısından bazı parametreler belirlenmek isteniyor. Şimdi hatırlatacak olursam: Tinea pedis ya da atlet ayağı, çok ayakkabı giyen atletlerde fazla olduğu için atlet ayağı denilen bir hastalık. On altı tane parametre. Bunda yaş var, ırk var, kilo var, sigara içimi var, diyabet süresi var, ayakta nasır olup olmaması, daha önce ampütasyon geçirip geçirmemesi, daha önce ayak ülseri geçirip geçirmemesi, hemoglobin A1C düzeyi gibi parametreler var. Bu 1285 hasta bu parametrelerle inceleniyor ve bunların 216 sında, %5 inde, ayak ülseri gelişiyor. Ayağın mantar infeksiyonu. 10 İNFEKSİYON DÜNYASI 5 Mart 2013

11 sinir fonksiyonlarının sağlam olması gerektiğini, yani tinea pedisin terleyen, sıcak, kapalı ayakkabı giyenlerde fazla olmasını söylüyorlar yani otonom sinir sisteminin sağlamlığının bir göstergesi olabileceğini söylüyorlar. Halbuki, onikomikoz duyuların harabiyetine bağlı, sinirlerin harabiyetine bağlı travmaların hissedilmemesi, bunun sonucunda tırnakta kalınlaşma, tırnak tabanında ülser, onikomikoz geliştiği ve onikomikoza bağlı da çevre dokuda irritasyon ve bakteriyel infeksiyona yol açtığını söylüyorlar. Benim burada üzerinde durmak istediğim nokta; onikomikoz hiçbir zaman göz ardı edilmemeli ve en kısa zamanda uygun ve düzgün tedavi edilmelidir. Onikomikoz ise tırnağın mantar infeksiyonu; buna tinea unguium da deniliyor. Tinea pedisin ayak ülseri için düşük risk oluşturmasına araştırmacılar, tinea pedis oluşabilmesi için kişinin otonom Dördüncü hastamız çok da ilginç değil ama yine gerçek bir olgu. R.T. 52 yaşında erkek hasta. İdrarda yanma yakınmalarıyla başvurdu. Hikayesinden bu yakınmasının bir aydır olduğu ve çeşitli antibiyotiklere rağmen iyileşmediği öğrenildi. Öz geçmişinde ürolitiyazis ve nefrotik sendromu olduğu ve iki yıl önce taş kırdırdığını öğreniyoruz. İNFEKSİYON DÜNYASI 5 Mart

12 Hastaya 0.5 g/gün ertapenem intravenöz başlandı. Üç gün sonraki kontrol idrar tetkikinde lökosit eser kültürde üreme olmadı. Tedavi 14 güne tamamlandı. Tedavi esnasında sol böbrekteki taş için ESWL yapıldı. Nefroloji, üroloji ve infeksiyon poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi. Genel durumu iyiydi, vital bulguları stabildi, sol CVA hassasiyeti vardı sadece. Laboratuvarında önemli bir bulgu olmamakla birlikte idrar tetkikinde bol lökosit, proteinüri, üre ve kreatininde yükseklik vardı. Üriner infeksiyonları yanlış hatırlamıyorsam Dilek çok güzel anlatmıştı. Ama beşinci hastam benim yine üriner infeksiyon. İ.K. 34 yaşında erkek hasta. Ateşi var ve bu hasta beş yıl önce medulla spinalis yaralanması nedeniyle paraplejik, o zamandan beri de temiz aralıklı kateter yani TAK uygulayan bir hasta. Günde 4-5 kez TAK uygulamak yeterliyken, 4-5 gündür bu ihtiyacı günde 7-8 kereye çıkmış idrar kaçırma nedeniyle ve üç gündür de 39 dereceye çıkan ateşi oluyormuş hastanın. İdrar kültüründe koloni Klebsiella pneumoniae üredi ve bu bakteri GSBL pozitifti. Antibiyogramında aminoglikozidlere, sefoperazon-sulbaktama ve karbapenemlere duyarlı, diğer bakılan antibiyotiklere dirençli idi. Beş yıldır paraplejik, fizik tedavinin kontrolünde, takibinde. Bir ay önce idrar yolu infeksiyonu nedeniyle yine tedavi görmüş. Penisilin ve baktrim allerjisi olduğunu ifade ediyor. Soy geçmişinde özellik yok. 12 İNFEKSİYON DÜNYASI 5 Mart 2013

13 Akut piyelonefrit tanısıyla imipenem başlandı; 3 x 500 mg. İntravenöz sıvı takıldı. Aldı çıkardı takibi yapıldı. Bu tedaviyle ateşi düşen hastanın idrar kültüründe koloni GSBL pozitif E. coli üredi. Seftriaksona yani üçüncü kuşağa ve ikinci kuşağa dirençli idi. Aminoglikozidlere duyarlı idi. Karbapenemlere duyarlı trimetoprim-sülfametoksazole de dirençli idi. Fizik muayenesinde genel durumu iyi, şuuru açık, koopere, oryante. Ateşi 38 derece, vital bulguları normal, parapleji dışında sistem bulguları da doğal. Laboratuvar bulgularında hafif bir lökositoz ve hafif bir sola kayma, CRP de 10 misli kadar yükselme, idrar mikroskopisinde piyüri, eritrosit var, rutin biyokimyasında bir özellik yok, idrar ve kan kültürü alındı hastadan. Hastaya biz imipenem başlamıştık ampirik olarak. Ama bu kültür sonucunu aldıktan sonra ertapeneme geçtik. Niye ertapeneme geçtik, çünkü antipsödomonal etkiye ihtiyacımız yoktu. Bu nedenle geçtik. Serhat ın ilk konferansında anlattıklarını çok önemsiyorum. Doğayla iyi geçinmek lazım. Vücudumuzdaki mikroplarla iyi geçinmemiz lazım. Ve mümkün olduğu kadar dar etki spektrumu olan ilaçlarla tedaviyi yapmamız gerekiyor. Bu tedavide hastanın idrar incelemesi ve kültürü negatifleşti. Hastaya tekrarlayan üriner infeksiyon diyerek tedaviyi 21 güne tamamladık ve şifa ile taburcu ettik. İdrar yolu infeksiyonları demin de söylediğim gibi son derece güzel irdelendi. Ben burada (bu olguyla ilişkisi nede- İNFEKSİYON DÜNYASI 5 Mart

14 niyle) bir iki noktanın üzerinde durmak istiyorum. Kateter ilişkili bakteriüri, kateter ilişkili idrar yolu infeksiyonu aslında aynı şey değil. İdrar yolu infeksiyonu deyince; tabi ki hastanın semptomları olacak, ateşi olacak. Bu kateter ilişkili idrar yolu infeksiyonları tüm dünyada en sık görülen hastane infeksiyonları. Hastane infeksiyonlarının yaklaşık %40 ını oluşturuyor. Ve üriner katetere bağlı olarak gelişiyor. Bu üriner kateterler de yatan hastaların %15 ile %25 ine takılıyor çeşitli nedenlerle. Kateter ilişkili idrar yolu infeksiyonu denilince üretral kalıcı kateter, suprapubik kateter, kondom kateter yanında, temiz aralıklı kateterizasyon da bu grupta inceleniyor. Sadece bir hastada kateter olması tekrarlayan idrar kültürleriyle hastanın izlenmesini gerektirmez. Bu AI düzeyinde yani oldukça güçlü kanıtla öneriliyor. Bunun iki istisnası var: birincisi; gebelerde yapabilirsiniz bunu, kateterli gebelerde, ikincisi; kanamalı ürolojik cerrahi geçirecek kişilerde yapılabilir. Onun dışında sadece kateteri var diye hastadan kültür alınıp izlenmesi önerilmiyor. Yine kateter ilişkili bakteriürisi olan hastada, idrarda piyüri olması antibiyotik tedavisi için gerekçe değil. Yani bu hastalarda bakteriüriye ek olarak piyüri de olabiliyor yani idrarda lökosit de olabiliyor belli sayının üzerinde. Dolayısıyla piyüri asemptomatik bakteriüri ile katetere bağlı üriner infeksiyonun ayırıcı tanısında işe yaramıyor. Spinal kord yaralanması olanlarda %3 oranında kateter ilişkili bakteriüri görülüyor ve %1 inde de idrar yolu infeksiyonu görülüyor. Bu hastalar tabi paraplejik olduğundan duyu kaybı da olduğu için klasik bazı işte suprapubik hassasiyet, kostavertebral açı hassasiyeti gibi belirtiler bu hastalarda beklenmiyor. Onun yerine ateş bekleniyor, spastisitede artma olabilir, huzursuzluk hissi olabilir ve TAK yapanlarda TAK ihtiyacında artma yine infeksiyon varlığında AIII olarak IDSA rehberinde, 2009 rehberinde belirtilmiştir. Fakat ateşi olan bir hastada, kateterli ateşi olan bir hastada, piyüri olmaması üriner infeksiyon dışında neden aranmasını da gerektiriyor. Yani üriner infeksiyonda piyüri oluyor, ama asemptomatik bakteriüride de olabiliyor, piyüri yoksa başka bir odak arıyoruz, piyüri varsa infeksiyon diyemiyoruz, hastanın kliniğine bakmak lazım. Yine benzer şekilde kokulu veya bulanık idrarın varlığı ya da yokluğu asemptomatik bakteriüri ile infeksiyonu ayırt ettirmiyor. Önemli sayıda bakteri üremesi semptomatik hastada, TAK yapanlarda 10 3 koloni/ml de, kondom sondada 10 5 koloni/ml de infeksiyon kriteri sayılıyor. 14 İNFEKSİYON DÜNYASI 5 Mart 2013

15 Şimdi, Çok Sorun Tek Çözüm Konferanslar dizisinde diğer arkadaşlarım da ben de size hep kanıta dayalı antibiyotik kullanımından bahsettik, yani hep kanıt sunduk size ve bu kanıtlar çoğu zaman IDSA rehberleriydi. Bu konuda 2010 yılında Khan ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada ilginç sonuçlar alınmış. IDSA rehberlerindeki önerilerin yaklaşık %50 sinin kanıt düzeyi III tür. Yani bu ne demek, uzman görüşünden yararlanılmıştır. Yine IDSA rehberindeki önerilerin %31 i gözlemsel çalışma sonuçlarına dayanır yani kanıt düzeyi II dir. Kanıt düzeyi I olan önerilerin oranı sadece %16 dır. O halde özetleyecek olursak: bir antibiyotik kullanırken; hastada infeksiyon var mı, kanıtları ne, varsa antibiyotik verilmesi gerekiyor mu, kanıtları ne, antibiyotik verilmesi gerektiğinde hangisi seçilmeli, neden? Yani burada hoca öyle önerdi diye değil, neden, yani hoca niye öyle önerdi (onu da hani asistanlar için söylüyorum). Hangi dozda, hangi yoldan verilmeli, neden? süre ne olmalı, neden? Bu ve buna benzer soruların yanıtları kanıta dayalı olarak açıklanabilmeli. Şimdi, öyle olunca biz bu rehberlere önem vermeyelim mi? Tabi ki önem verelim. Bir defa rehberlerin (hani sadece IDSA rehberleri değil değişik başka rehberler de kullanıyoruz) kanıta dayalı olup olmadığına bakmak lazım. Kanıta dayalı rehberlerden yararlanmak lazım. İkincisi kanıt düzeyine bakmak gerekiyor. Yani öneriliyor ama hangi kanıt düzeyinde öneriliyor. Ve tabi genel olarak söylemek gerekirse de acil olarak daha yüksek kanıt düzeyine sahip çalışmalara gereksinim olduğu da açık. Şimdi, eğer biz rehberlere dayalı antibiyotik kullanımını konfeksiyon gibi görürsek bazen de terziliğe ihtiyacımız oluyor. Bazı infeksiyonlarda, çoğu zaman yoğun bakım infeksiyonlarında, terzi gibi hastayı ölçüp biçmemiz ona uygun giysiyi dikmemiz gerekiyor. İNFEKSİYON DÜNYASI 5 Mart

16 Ve çok sevdiğim şu slaytla konuşmamı bitirmek istiyorum. Serhat bu dizinin ilk konferansında mikroorganizmaların insan vücudu için ne kadar önemli olduğunu ve mümkün olduğu kadar bunların hırpalanmaması, incitilmemesi gerektiğini söylemişti yani ben öyle anladım. Bunun kanıtı buradaki slayt. Bakın insanlara karşı mikroplar bazı değişkenlere göre burada karşılaştırılmış. Dünyadaki sayıları mikropların insanlara göre daha fazla, kütle ton olarak ağırlıkları mikropların 5 x 10 5 ton daha fazla, üreme zamanı insanlarınkini ortalama 30 yıl alırsanız onlarınki 30 dakika, üreme zamanı insanlara göre 5 x 10 5 daha hızlı, dünyadaki varlıkları 1000 yıl daha eski. Bazen konfeksiyon, bazen terzilik ya da butik tüketimi yapmamız gerekiyor. Ben, beni dinleyen dinlemeyen bütün meslektaşlarıma hekimlik yaşamınızda infeksiyonların tedavisinde olduğu kadar hatta daha çok performans katkısı olmasa da önlenmesine yönelik çalışmalarınızda başarılar dilerim. Öyle olunca bizim mikroorganizmalarla dost yaşamayı öğrenmemiz gerekiyor. Konuşmamı bitirirken saygı ve sevgilerimi sunuyorum. Murat merhaba. - Murat Dizbay: Ayşe hocam kendiniz kadar sunumunuz da çok güzeldi. Sunumunuzu Fatma Ulutan hocamla bir- 16 İNFEKSİYON DÜNYASI 5 Mart 2013

17 likte izledik ve çok keyif aldık. Bir sorum olacak; son yıllarda toplum kökenli E. coli, Klebsiella türlerinde GSBL sıklığı artmış durumda ve bunların büyük kısmı kinolonlara da dirençli. Özellikle piyelonefritle gelen hastalarda bakteremi riski olduğu için ampirik tedavide karbapenemle başlamayı ve sonra kültür sonuçlarına göre deeskalasyon yapmayı ülkemiz koşullarında önerir misiniz? Gerçi olgularınızdan birinde bunu yapmışsınız, genel olarak fikrinizi almak istedim. - Murat teşekkür ederim sorun için. Çok önemli bir soru. Şimdi bunu genel olarak önermek tabi mümkün değil. Gelen hastanın infeksiyonunun ve altta yatan durumunun ne olduğuna bağlı. Biz genelde yatan hastaları izliyoruz. Poliklinik hastaları idrar yolu infeksiyonuyla bize çok gelmiyorlar. Yatan hastalar genellikle komplike hastalar. Ya taş kırdırmış, ya ameliyat olmuş, ya üreteral stenti var, yani böyle hastalarda bu yaklaşımın doğru olacağını düşünüyorum açıkçası. Hele ateşi varsa, bakteremisi varsa, piyelonefriti varsa, lökositozu varsa, o durumda geniş başlayıp azaltmanın doğru olacağını düşünüyorum. - Mehmet Yalçın: Merhaba hocam Adana da sunumu izliyoruz. - Müzeyyen Çolakoğlu: Çok teşekkürler hocam. - Ben de teşekkür ederim. İzlediğiniz, katıldığınız için. Başka soru yok o halde ben size bir soru sorayım. Yarışma sorusu. Kim önce bilirse ödül alıyor. - Serpil Mızrakçı: Güzel sunumunuz için i teşekkürler. Bi- zim için çok değerli ve özelsiniz, iyi ki varsınız. - Ben teşekkür ederim izlediğiniz için. İyi ki sizler de varsınız teşekkür ederim. Bugün gerçekleştirdiğimiz i yayın hangi konferanslar serisi i kapsamında yapıldı? a. Tek Sorun Çok Çözüm b. Çok Sorun Tek Çözüm c. Çok Sorun Çok Çözüm d. Yok Sorun Var Çözüm Evet, kazanan Serpil Mızrakçı. Serpil i tebrik ediyorum haketti. Çok teşekkür ediyorum katıldığınız için, sağ olun varolun. Daha sonra görüşmek ümidiyle, sağlıcakla kalın. İNFEKSİYON DÜNYASI 5 Mart