Bozulmuş Açl k Glikozu, Bozulmuş Glikoz Tolerans ve Ateroskleroz

Transkript

1 Bozulmuş Açl k Glikozu, Bozulmuş Glikoz Tolerans ve Ateroskleroz Dr. Yusuf AYDIN*, Dr. Dilek BERKER*, Dr. Serdar GÜLER* *SB Ankara Numune Eğitim ve Araşt rma Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Kliniği, ANKARA Son y llarda obezite prevalans tüm dünya ülkelerinde ve ülkemizde giderek artmaktad r. Obeziteye sekonder olarak glikoz tolerans nda ortaya ç kan bozukluklar diyabet gelişimi izlemektedir. Bunlarla beraber dislipidemi, hipertansiyon ve sonucunda gelişen ateroskleroz günümüz toplumunun en önemli sağl k sorunlar haline gelmiştir. Obezite ile beraber görülen bu durumun alt ndaki en önemli patoloji, insülin direncidir. Dislipidemi, hipertansiyon, disglisemi ve obezite ile seyreden bu klinik durum, metabolik sendrom veya insülin direnci sendromu olarak adland r lm şt r. Metabolik sendromun belki de en önemli ve ilk ortaya konan özelliği, glikoz metabolizmas bozukluğudur. Aşikar diyabetin gelişmesinde önemli bir basamak olan bu disglisemik evre prediyabetik dönem olarak kabul edilmektedir. Aterosklerozun başlamas na yol açt ğ kabul edilen bu dönemdeki hastalar n çok iyi değerlendirilmesi gerekmektedir. Günümüzde diabetes mellitus (DM) un yaklaş k 171 milyon insan etkilediği, Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde en s k ölüm nedenleri aras nda beşinci s - ray ald ğ ve bu şekilde devam ederse 2030 y l nda dünyada diyabet olgular n n iki kat artacağ düşünüldüğünde, etkili diyabet ve disglisemi önleme stratejileri geliştirilmesi büyük önem arz etmektedir (1). Bu aç dan prediyabet ve diyabet gelişimi aç s ndan riskli gruplar çok iyi saptan p bunlara karş önlemler al nmal d r (Tablo 1). Impaired Fasting Glucose, Impaired Glucose Tolerance and Atherosclerosis Anahtar Kelimeler: Glikoz, glisemi, ateroskleroz Key Words: Glucose, glycemia, atherosclerosis Tablo 1. Prediyabet aç s ndan riskli gruplar. 1. Çok yüksek riskli gruplar Yafl > 45 ve BK > 25 kg/m 2 olan kifliler 2. Yüksek riskli gruplar (yafl > 45 olup, BK > 25 kg/m 2 olan ve afla- daki risk faktörlerinden birine veya daha fazlas na sahip olan kifliler) Gestasyonel diyabet öyküsü Birinci derece yak nlar nda diyabet öyküsü Hipertansiyon Dislipidemi Polikistik over sendromu Makrozomik bebek öyküsü Akantosis nigrikans Sigara ve alkol Sedanter yaflam Yüksek stresli ifl (?) Etnik köken (?) BK : Beden kitle indeksi. Risk faktörleri göz önüne al nd ğ nda, bunlardan baz lar n n değiştirilebilir olduğu hemen dikkati çekmektedir. Bu sebeple prediyabet aç s ndan riskli grup bu konuda bilinçlendirilerek; yak n kontrol ile yaşam tarzlar nda değişikliğe gidilmelidir. Son zamanlarda yap lan araşt rmalarda, yaşam tarz na yoğun olarak müdahale etmenin özellikle bozulmuş glikoz tolerans (BGT) olan hastalarda tip 2 diyabet insidans n n %58 e kadar azaltabildiği gösterilmiştir (2,3). Aterosklerozun erken döneminde arter duvar nda intima media kal nl ğ nda artma olmaktad r. Bu hem koroner arterlerde hem de periferik arterlerde gözlenmektedir. Karotis arter sistemi, periferik arter siste- 98

2 minin incelenmesinde mükemmele yak n özelliklere sahiptir. Bu yüzden noninvaziv yöntemlerle karotis intima media kal nl ğ (KİMK) nda art ş tespit edilmesi, birçok çal şmada koroner arter hastal ğ n n varl ğ n öngörmüştür. KİMK yi etkileyen faktörlerin en önemlisi tip 2 DM dir. Tip 2 DM nin KİMK yi belirgin şekilde etkilediği y llard r bilinmektedir. Tip 2 DM öncüsü say lan BGT ve bozulmuş açl k glikozu (BAG) olan normoglisemik kişilerde aterosklerozun göstergesi olan KİMK konusundaki çal şmalar ise çok k s tl d r. Ancak metabolik sendromun bir komponenti olan disgliseminin aterosklerozu art rd ğ konusu şüphesizdir. BOZULMUŞ AÇLIK GLİKOZU ve BOZULMUŞ GLİKOZ TOLERANSI BGT ilk kez 1979 y l nda s n rda (borderline) diyabetin yerine tan mlanm şt r. İlk kez 1985 y l nda klinik glikoz intolerans n n bir s n f olarak Dünya Sağl k Örgütü (DSÖ) s n flamas nda yerini alm şt r (4,5). En son olarak da 1997 ve 1999 y llar nda DSÖ ve American Diabetes Association (ADA) karbonhidrat metabolizma bozukluklar gelişim süreçlerinden biri olarak kabul ederek diyabetik düzeyde olmayan açl k hiperglisemisini BAG olarak tarif etmiştir (6,7). Tablo 2 de plazma ve kan glikoz seviyelerine göre DM, BAG ve BGT değerleri verilmiştir (8). BAG, glikozun normal glikoz seviyelerinin üstünde olmas na rağmen diyabet tan s konulmas na yeter düzeyde olmamas olarak tarif edilmiştir. Bu metabolik durum, normal glikoz düzeyleri ile BGT aras nda geçiş olarak kabul edilmiştir. BGT ve BAG olan kişilerde genelde hemoglobin A1c (HbA1c) normal seviyelerde ya da normalin çok hafif üzerinde saptanmaktad r. Fakat bu seviyedeki hiperglisemiler bile metabolik ve kardiyovasküler hastal klar aç s ndan artm ş risk faktörü olarak düşünülmektedir (8,9). Diyabet semptomlar olmasa bile kan glikoz seviyeleri yak ndan takip edilmelidir. Çünkü hipergliseminin oluşturacağ geç komplikasyonlar n önlenmesi için erken tedbir al nmas bu metabolik durumun erken belirlenmesiyle sağlanabilir. Bu sebeple Tablo 1 de belirtilen risk alt ndaki kişilerin kan glikozlar aç s ndan gerekirse oral glikoz tolerans testleri (OGTT) nin yap lmas DSÖ taraf ndan da önerilmektedir. Açl k glikozu her zaman kişinin disglisemik durumu hakk nda yeterli bilgi vermeyebilir ve disglisemik durumu hakk nda bilgi verme aç s ndan prediktif değeri düşüktür. Hatta OGTT testi ile diyabet tan s konulan hastalar n %31 inde açl k kan şekeri (AKŞ) nin normal s n rlarda olduğu görülürken, bu hastalar n %20 sinde de BAG saptanm şt r. Bu kişilerde prematüre ölüm riskinin de artt ğ ortaya konulmuştur (10). Açl k glikozunun normal seviyelerde tutulabilmesi, organizman n sağlad ğ yeterli bazal insülin sekresyonuna ve karaciğerdeki hepatik glikoz ç k ş n n kontrolünü sağlayabilecek uygun insülin duyarl l ğ - na sahip olmas na bağl d r. Her iki durumdan birinde ortaya ç kacak bozukluk BGT ye yol açacakt r. Ayr ca, BGT si olan kişilerde periferal insülin direnci vard r. Bu direnç özellikle iskelet kas seviyesinde daha belirgindir. Kaslar postprandial dönemdeki glikozun ana depo bölgesidir. Bu bölgedeki direnç artt kça BGT daha belirgin hale gelmektedir (8). BOZULMUŞ GLİKOZ TOLERANSI ve BOZULMUŞ AÇLIK GLİKOZU BAG ve BGT metabolik olarak eşit olmad klar gibi toplumlarda farkl prevalans özellikleri de göstermek- Tablo 2. Diabetes mellitus ve diğer hiperglisemi kategorileri için tan değerleri. Plazma glikozu (mg/dl) Tam kan glikozu (mg/dl) Kapiller glikozu (mg/dl) Normal Açl k < OGTT de ikinci saat < Diabetes mellitus Açl k OGTT de ikinci saat Bozulmufl glikoz tolerans Açl k < 126 < 110 < 110 OGTT de ikinci saat Bozulmufl açl k glikozu Açl k OGTT de ikinci saat < 140 < 120 < 140 OGTT: Oral glikoz tolerans testi. 99

3 Aydın Y, Berker D, Güler S tedir. Fakat genel olarak BGT, BAG ye göre daha s k izlenmektedir. Zaman zaman BGT ve BAG beraber gözlenebildiği gibi, ayr ayr da izlenebilmektedir. NHANES III çal şmas nda daha önce diyabet tan s konulmam ş yaş aras hastalarda BAG ve BGT bozukluklar n n birbirleriyle çok az birlikte olduğu gözlenmiştir. Değişik toplumlarda yap lm ş BGT ve BAG ile ilgili veriler Tablo 3 te gösterilmiştir. DECODE ve DECODA çal şmalar detayl şekilde incelendiğinde BAG orta yaş grubunda plato yapmaktad r. Fakat Avrupal kad nlarda 70 yaş ndan sonra artt ğ izlenmiştir. BGT ise yaşla beraber artma eğilimi göstermektedir. Erkeklerde 70 yaş na kadar BAG kad nlara göre daha fazla görülmekle birlikte, BGT tüm yaş gruplar nda kad nlarda daha yayg n olarak görülmektedir (10,19). Türkiye de yap lm ş en büyük prevalans çal şmas TURDEP tir. Bu çal şmada, Türkiye deki diyabet ve BGT ile birlikte diğer risk faktörleri araşt r lm şt r. BAG değerleri göz önünde bulundurulmam şt r. Buna göre Türkiye deki diyabet prevalans %7.2, BGT ise %6.7 dir. Diyabeti saptanan hastalar n %2.3 ünün diyabeti daha önce bilinmiyordu. Bu oran Avrupa toplumlar ile karş laşt r ld ğ nda DM ve BGT s ras ile %7.9 ve %7.0 idi. BGT ve DM prevalans beden kitle indeksi (BKİ), bel/kalça oran, bel çevre kal nl ğ ile doğru orant l olarak artmaktad r. BGT ve DM kad nlarda erkeklere göre daha fazla saptanm şt r. Bu çal şmada, BGT nin yaş artt kça daha s k ortaya ç kt ğ görülmüştür. BGT ailesinde DM olanlarda olmayanlara göre anlaml derecede yüksek oranda görülmüştür. BGT nin k rsal kesimlere göre büyük yerleşim yerlerinde daha s k olduğu saptanm şt r. Bu çal şman n ş ğ nda Türkiye de yaklaş k 2.6 milyon DM olduğu ve bunlar n 0.8 milyonunun diyabetinin fark nda olmad ğ ortaya konulmuştur. Ayr ca 2.4 milyon kişide de BGT olduğu düşünülmektedir (18). Türkiye de BGT prevalans ile ilgili yeterli veriler mevcut değildir. Bu konunun tekrar gözden geçirilmesi ve popülasyon temelli yeni ve büyük bir çal şman n yap lmas gereklidir. Metabolik sendrom prevalans n n araşt r lmas için yap lan METSAR çal şmas nda AKŞ > 110 mg/dl olan hastalar n oran değerlendirildiğinde %27.6 gibi çok yüksek bir oran saptanm şt r. Bu oran bölgeler aras nda farkl l k olmakla beraber, genel olarak yüksek bulunmuştur (Tablo 4). Buna göre Türkiye de her üç kişiden birinde disglisemi mevcuttur. Son y llarda yap lan birçok çal şma, BAG ve BGT bozukluklar n n gelecekte ortaya ç kacak diyabetin tahmininde çok önemli belirleyiciler olduğunu göstermiştir. Bu konuda yap lm ş baz çal şmalar n özetleri Tablo 5 te verilmiştir. Hem BAG hem de BGT olanlarda diyabet gelişimi daha belirgindir. Açl k plazma glikozunun 100 mg üzerinde olmas ile ikinci saat kan şekerinin 140 mg n üzerinde olmas gelecekte diyabet gelişimi aç s ndan benzer duyarl l ğa sahiptir (12). BAG ve BGT bozukluklar n n fizyopatolojik aç klamas yla ilgili değişik yay nlar mevcuttur. Davies ve Tablo 3. Bozulmuş glikoz tolerans ve bozulmuş açl k glikozunun değişik toplumlardaki prevalans. Yafl ve popülasyon Toplam Toplam zole zole Popülasyon büyüklü ü BGT BAG BGT BAG BGT/BAG Mauritus (12) (3713) Pima (13) 15 (5023) sveç (14) (1843) NHANES III (11) (2844) Avustralya (15) 25 (11.247) Hong Kong (16) (1486) DECODE (17) 30 (25.364) Türkiye (TURDEP) (18) 20 (24.788) BGT: Bozulmufl glikoz tolerans, BAG: Bozulmufl açl k glikozu. Tablo 4. METSAR araşt rmas nda bölgelere göre açl k kan şekeri > 110 mg/dl olan kişilerin oran. Marmara ç Anadolu Do u Anadolu Karadeniz Güneydo u Anadolu Akdeniz Ege

4 arkadaşlar ; BAG nin daha çok beta hücresi disfonksiyonu ile, BGT nin ise insülin direnci ile yak ndan ilişkili olduğunu belirtmişlerdir. Bu çal şmada, açl k hiperglisemisi olan kişilerde insülin düzeyi düşük iken BGT olan hastalarda ikinci saatte artm ş insülin düzeyleri saptanm şt r (23). Bu sebepten dolay her ikisinde de ayn fenotip özellikleri beklemek doğru olmayacakt r. Açl k glikoz hemostaz esas olarak karaciğer ve beta hücreleri aras ndaki geri dönüşüm mekanizmalar ile ilişkili olup, periferal dokulardaki insülin direnciyle daha az ilişkilidir. Bunun aksine postprandial glikoz konsantrasyonu daha çok insülin duyarl dokulardan glikoz geri al m yla ilişkilidir. Bu yüzden postprandial glikozu insülin direnci daha çok etkilemektedir (24). Fakat bu konu ile ilgili değişik sonuçlar olan çal şmalar da vard r. Botnia çal şmas nda BAG olan hastalarda BGT olanlara göre HO- MA-IR yöntemi ile bak lan insülin direncinin daha fazla olduğu, bunun aksine Weyer ve arkadaşlar n n çal şmas nda izole BAG olan kişilerde insülin sal n - m nda defekt olduğu, yani beta hücresi disfonksiyonu olduğu vurgulanm şt r (25,26) y l nda Hanefeld ve arkadaşlar n n araşt rmalar nda da, BGT olan hastalarda erken ve geç faz insülin sal n m bozukluğunun daha fazla olduğu vurgulanm şt r (27). BGT ve BAG NİN KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR ve KARDİYOVASKÜLER ÖLÜMLER ile İLİŞKİSİ Diyabetik s n rlarda olmayan glikoz bozukluklar n n ateroskleroz aç s ndan risk oluşturup oluşturmad ğ son 20 y ld r sürekli araşt r lm şt r. Fakat bu konuda çok çelişkili sonuçlara ulaş lm şt r. Hala da bu konu tart ş lmaya devam edilmektedir. Hem BAG hem de BGT nin kardiyovasküler hastal klar (KVH) aç s ndan hipertansiyon ve hiperlipidemi gibi önemli bir risk faktörü olduğu düşünülmektedir. Bu iki durumun KVH ile ilişkilerinin farkl özellik gösterebileceği düşünülmüştür. Ayr ca BAG ve BGT olan hastalar n kan bas nçlar, lipid seviyeleri de farkl l klar göstermektedir. Genel topluma göre daha yüksek hipertansiyon ve hiperlipidemi değerleri saptanmaktad r (14,23,28). Tablo 5. Bozulmuş açl k glikozu ve bozulmuş glikoz tolerans nda gelecekte diyabet gelişimini tahmin ile ilgili çal şmalar n özeti. Toplam kifli say s, Glikoz tolerans kategorisi Diyabet geliflim oran Çal flma ad takip süreleri n % n Hoorn çal flmas (20) 1342 kifli NGT (1125) (50-75 yafl) Ortalama y l I-BAG (106) I-BGT (80) BGT + BAG (31) Pima K z lderilileri (13) 5023 kifli NGT (3499) (> 15 yafl) Ortalama 5 y l I-BAG (93) I-BGT (537) BGT + BAG (126) Mauritians (12) 3229 kifli NGT (2474) (25-74 yafl) Ortalama 5 y l I-BAG (148) I-BGT (489) BGT + BAG (118) Ely (UK) (21) 908 kifli NGT (604) (40-65 yafl) 4.5 y l I-BAG (149) I-BGT (84) BGT + BAG (71) Paris prospektif çal flmas (22) 5139 kifli NGT + I-BAG (4615) (44-55 yafl) 30 ay I-BGT BGT + BAG NGT: Normal glikoz tolerans. BAG: Bozulmufl açl k glikozu, BGT: Bozulmufl glikoz tolerans. 101

5 Aydın Y, Berker D, Güler S Ana karotis arter [common carotid artery (CCA)] in KİMK s aterosklerozun geçerli bir göstergesidir. Risk Factors in IGT for Atherosclerosis and Diabetes (RİAD) çal şmas nda KİMK de BGT ile normal glikoz tolerans olan kişiler aras nda istatistiksel fark olmamas na rağmen, KİMK; BAG + BGT nin birlikte olduğu grupta izole BGT olan gruba göre daha fazla saptanm şt r. İzole BAG olan kişilerde de sağl kl gruba göre KİMK de art ş saptanm şt r (29). Hem açl k hem de ikinci saat tokluk kan şekerlerinin ateroskleroz ve kardiyovasküler olaylarla ilgisini araşt ran 20 büyük çal şma bir meta-analizde değerlendirildiğinde normal s n rlardaki AKŞ ve postprandiyal kan şekeri (PPKŞ) seviyelerinde bile glikoz değerleri BAG ve BGT düzeylerine yaklaşt kça KVH aç s ndan rölatif riskin artt ğ görülmüştür. Örneğin; açl k glikozu mg/dl aras nda olanlarda rölatif risk 1.33, PPKŞ 140 mg/dl ye kadar olanlarda rölatif risk 1.58 artm ş olarak saptanm şt r (30). DECODE çal şmas nda KVH mortalitesini belirlemede PPKŞ yüksekliğinin AKŞ değerine göre daha iyi predikte edici olduğu ortaya konulmuştur (17). HbA1c ve KVH aras nda da sürekli ve pozitif bir ilişki mevcuttur. İki bin üç yüz altm ş üç kişi üzerinde yap lan Deutch çal şmas nda diyabetik olmayan yaş aras popülasyonda HbA1c değerindeki %1.4 lük art ş KVH oran nda %51 lik art şa yol açmaktad r (31). İngiltere de yap lan başka bir çal şmada 4662 erkek prospektif olarak takip edilmiştir. HbA1c değeri %5 in üzerindeki kişilerde normal glikoz tolerans na rağmen tüm sebeplere bağl ölümlerde, iskemik kalp hastal ğ na bağl ölüm oran nda HbA1c nin her %1 lik art ş ile %41 lik art ş saptanm şt r (32). BAG ve BGT OLAN BİREYLERDE AŞİKAR DİYABET ve KVH GELİŞİMİNİN ÖNLENMESİNDE TEDAVİ ŞEKİLLERİ Aşikar diyabet ve KVH lerin gelişiminde çok önemli risk faktörleri olduğu bilinen BAG ve BGT ye erken tan konulup önlemler al nmal d r. Bu şekilde kardiyovasküler mortalite azalt labilir ve aşikar diyabetin ortaya ç kmas n n geciktirilmesi için nonfarmakolojik ve farmakolojik tedaviler erkenden başlan labilir. 1. Nonfarmakolojik Tedavi Şekilleri Bu konuda yap lm ş iki büyük randomize kontrollü çal şma vard r. a. Finlandiya tip 2 diyabeti önleme çal şmas (33): Bu çal şmada, glikoz intolerans olan 522 birey çal şmaya al nm şt r. Kontrol grubuna diyet ve egzersiz konusunda sözel ve yaz l uyar larda bulunulmuştur. Çal şma grubundaki hastalar n ağ rl klar n %5-10 aras nda kaybetmeleri sağlanm ş, toplam yağ tüketimi günlük enerjinin %30 u olacak şekilde ayarlanm şt r. Doymuş yağ oran toplam al nan kalorinin ancak %10 u kadar olacak şekilde ayarlanarak posal yiyecek al m artt r lm şt r. Hastalar n günlük en az 30 dakika egzersiz yapmas sağlanm şt r. Bu hastalarda tip 2 DM gelişimi %58 oran nda azalm şt r. Dört y l sonunda kümülatif insidans çal şma grubunda %11 iken kontrol grubunda %23 olarak saptanm şt r. Verilen hedeflere ne kadar fazla ulaş lm ş ise DM gelişimi o kadar azalm şt r. b. Diyabet önleme program [diabet prevention study (DPP)] (2): Diyabeti olmayan, ancak BAG ve BGT si olan 3234 hasta randomize olarak plasebo, metformin veya yaşam tarz modifikasyonuna al nm şt r. Yaşam tarz modifikasyonu olarak %7 veya daha fazla ağ rl k kayb n n olmas ve en az ndan haftada 150 dakika fiziksel aktivite yap lmas hedeflenmiştir. Ortalama 2.8 y l izlenen hastalarda plasebo ile karş laşt r ld ğ nda diyabet insidans n n metformin grubunda %31, yaşam tarz değişikliği yap lanlarda %58 azald ğ saptanm şt r. Plasebo ve metformin grubuna standart yaşam tarz önerileri yaz l olarak verilmiş ve y ll k kontrollere çağ r lm şlard r. Yaşam tarz değişikliği yap lanlar ise çok s k kontrol edilmiştir. Hedeflere ulaşmalar konusunda sürekli uyar lar ve eğitimler yap lm şt r. Yaşam tarz değişikliğinin HbA1c üzerindeki olumlu etkisinin metforminden daha iyi olduğu saptanm şt r. Her iki çal şman n en önemli noktas, hayat tarz değişikliği yap lan grubun sürekli kontrol alt nda tutulmas ve bireysel ve grup eğitimleri ile desteklenmiş olmas d r. Bu iki çal şmada ayr ca gözden kaçmamas gereken önemli bir nokta da, diyet ve egzersizin birlikte uygulanmas d r. Da Qing in yay nlad ğ çal şmada; yaklaş k alt y ll k izlem döneminde BGT olan bireylerde diyet ve/veya egzersiz ile ilişkili yaşam tarz değişiklik önerileri ile tip 2 DM insidans - n n azald ğ, ayr ca tek baş na diyet veya tek baş na egzersizle ilişkili önerilere k yasla diyet ve egzersiz kombinasyonlar n n risk azalmas ndaki etkisinin daha fazla olduğu bildirilmiştir (33). 2. Farmakolojik Tedavi Şekilleri Tüm çabalara rağmen yoğunlaşt r lm ş yaşam tarz değişikliği, tüm olgular n diyabet gelişiminden korunmas n sağlamam şt r. Ayr ca yoğunlaşt r lm ş yaşam tarz değişiklikleri, sürekli olarak uygulanabilme aç s ndan baz problemleri de beraberinde getir- 102

6 mektedir. Ayn zamanda hasta uyumu her zaman problem oluşturmaktad r. Bu nedenle disglisemisi olan diyabet aç s ndan riskli hastalarda diyabetin farmakolojik önleme çal şmalar na gereksinim duyulmuştur. a. Biguanidler: DPP bu konuda yap lm ş en büyük çal şmad r. 2.8 y l sonunda metformin alan grupta diyabet gelişme riski düşük bulunmuştur. Bu çal şmada metformin alanlarda ortalama 2 kg ağ rl k kayb olmuştur. Metforminden fayda gören grubun 60 yaş n alt ndaki ve BKİ 35 in üzerindeki grup olduğu saptanm şt r. Bu çal şma d ş nda metforminin diyabeti önlemede çok etkin olduğunu gösteren çal şmalar fazla değildir. b. Akarboz: Akarbozun diyabet gelişimini önlediği ile ilgili en önemli çal şma, STOP-NIDDM çal şmas d r (34). Bu çal şmada 39 ay sonunda akarboz grubunda %32 oran nda Tip 2 DM gelişirken, plasebo grubunda %42 oran nda Tip 2 DM gelişimi saptanm şt r. Fakat bu çal şmada akarbozun gastrointestinal yan etkileri sebebiyle hastalar n %25 i çal şmay b - rakm şt r. Fakat bu çal şma başka bir aç dan değerlendirildiğinde kardiyovasküler son olaylar n %4.7 den %2.1 e indiği saptanm şt r. c. Thiazolidinedionlar: Troglitazon ile yap lan TRİ- POD çal şmas nda 2.5 y ll k takipte DM gelişimi %45 ten %20 ye düşmüştür (35). Yine bu çal şmada da %33 hasta çal şmay çeşitli nedenlerle terk etmiştir. Yan etkileri sebebiyle piyasadan çekilen troglitazondan sonra ç kan yeni jenerasyon rosiglitazon ve pioglitazonun da Tip 2 DM gelişimini geciktirdiği ile ilgili geniş olmayan yay nlar mevcuttur. d. Orlistat (XENDOS): Obezite tedavisinde kullan - lan orlistat n Tip 2 DM gelişimini azaltmas yla ilgili iki büyük çal şma vard r. XENDOS çal şmas nda plasebo grubuna göre Tip 2 DM gelişim oran n n %9 dan %6 ya indiği ortaya konulmuştur (36). Başka bir çal şmada, iki y ll k orlistat tedavisine rağmen Tip 2 DM gelişiminde azalma görülmemiştir. Bunlar d ş nda anjiyotensin dönüştürücü enzim blokerlerinin, anjiyotensin reseptör blokerlerinin Tip 2 DM gelişimini yavaşlatt ğ na dair yaz lar yay nlanm şt r. Statinlerle ilgili çal şmalar çok çelişkilidir. PPAR alfa agonisti olan bezafibrat n plaseboya göre diyabet gelişimini %30 azaltt ğ ile ilgili yay nlardan sonra destekleyici veriler ortaya konulamam şt r. Tüm çal şmalar değerlendirildiğinde metformin, akarboz, triglitazon ve orlistat n kullan ld ğ çal şmalarda diyabet gelişimi anlaml oranda azalm şt r. Fakat bu çal şmalarda metformin grubu d ş nda birçok hasta, çal şmalar çeşitli nedenlerle terk etmiştir. Bu sebeple sonuçlar n anlaml l ğ tart şmaya aç kt r. KAYNAKLAR 1. Wild S, Roglic G, Gren A, et al. Global prevalence of diabetes estimates for the year 2000 and projections for Diabetes Care 2004; 27: Tuomiletho J, Lindstrom J, Ericsson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes by changes in lifestyle among subjeccts with impaired glucose toşerance. N Engl J Med 2001; 344: The Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes mellitus with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes and other categories of glukoz intolerance. Diabetes 1979; 28: WHO Study Group. Diabetes mellitus. Technical support series 727. Geneva: World Healt Organization Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: World Healt Organization. Definiton, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of WHO consultation. Part: Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus: Geneva World Healt Organization Unwin N, Shaw J, Zimmet P, et al. Impaired glucose tolerance and impaired fasting glycemia: The current status on definition and intervention. Diabetic Medicine 2002; 19: Wei M, Gibbons L, Mitchell T, et al. Undiagnosed diabetes and impaired fasting glukose as predictors of cardiovascular disease and all cause of mortality. Cardiovasc Dis Prev 1998; 1: DECODE Study Group. Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of patients with diabetics? Reanalaysis of the Europian epidemiological data. BMJ 1998; 317: Haris MI, Eastman RC, Cowie CC, et al. Comparission of diabetes diagnostic categories in U.S population according to the 1997 American Diabetes Association and World Health Organization diagnostic criteria. Diabetes Care 1997; 20: Shaw J, Zimmet P, Welborn T, et al. Impaired fasting glucose or impaired glucose tolerance. What best predict future diabetes in mauritius? Diabetes Care 1999; 22: Gabir MM, Hanson RL, Dabelea D, et al. Plasma glucose and prediction of microvascular disease and mortality: Evaluation of 1997 American Diabetes Association and 1999 World Health Organization criteria for diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2000; 23: Larsson H, Berglund G, Lindgarde F, et al. Comparisson of ADA and WHO criteria for diagnosis of diabetes and glucose intolerance. Diabetologia 1998; 41:

7 Aydın Y, Berker D, Güler S 15. Dutsan D, Zimmet P, Welborn T, et al. The rising prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance: The Australian diabetes, obesity and lifestyle study. Diabetes Care 2002; 25: Ko GT, Chan JC, Woo J, et al. Use of the 1197 American diabetes association diagnostic criteria for diabetes in a Hong Kong Chinise population. Diabetes Care 1998; 21: The DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality: Comparission of WHO and American diabetes association diagnostic criteria. Lancet 1999; 354: Satman İ, Y lmaz MT, Şengül AM, et al. Population based study of diabetes and risk factors in Turkey (TURDEP Study). Diabetes Care 2001; 25: DECODA Study Group. Age and sex spesific preelance of diabetes and impaired glucose regulation in 10 Asian cohorts. Diabetes Research and Clinical Practice 2002; 56: De Vegt F, Dekker JM, Steheouwer CD, et al. The 1997 American Diabetes Association criiteria versus the 1985 World Health Organization criteria for the diagnosis of abnormal glucose tolerance: Poor aggrement in the Hoorn Study. Diabetes Care 1998; 21: Wareham N, Byre C, Williams D, et al. Fasting proinsulin concentrations predict the development of type 2 diabetes. Diabetes Care 1999; 22: Eschwege E, Charles MA, Simon D, et al. Paris prospective study. Reproducibility of the diagnosis of diabetes over a 30 month fallow up. The Paris Prospective Study. Diabetes Care 2001; 24: Davies MJ, Raymond TN, Day JL, et al. Impaired glucose tolerance and fasting hyperglycemia have different characteristics. Diabet Med 2000; 17: Ferrannini E, Reichard DA, Bjorkman O, et al. The disposal of an oral glukoz load in normal subjects. A quantitative study. Diabetes 1985; 34: Tripathy D, Carisson M, Almgren P, et al. Insulin secretion and insulin sensitivity in reltion to glucose tolerance: Lessons from Botnia Study. Diabetes 2000; 49: Weyer C, Bogardus C, Pratley RE. Metabolic characteristics of individuals with impaired fasting glucose and or impaired glukoze tolerance. Diabetes 1999; 48: Hanefeld M, Kohler C, Fuecker K, et al. Insulin secretion and insulin sensitivity pattern is different in isolated impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose. Diabetes Care 2003; 26: Rathman W, Giani G, Mielck A. Cardiovascular risk factors in newly diagnosed abnormal glucose tolerance. Comparision of 1997 ADA and 1985 WHO criteria. Diabetologia 1999; 42: Hanefeld M, Temelkova-Kurktschiev T, Schaper F, et al. Impaired fasting glucose is not a risk factor for atherosclerosis. Diabet Med 1999; 16: Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, et al. The relationship between glucose and icident cardiovascular events. A metaregression analysis of published data from 20 studies of individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care 1999; 22: de Vegth F, Dekker JM, Ruhe HG, et al. Hyperglycemia is associated with all cause and cardiovascular mortality in the Hoorn population. The Hoorn Study. Diabetologia 1999; 42: Khaw KT, Wareham N, Luben R, et al. Glycated haemoglobin, diabetes and mortality in men in norfolk cohort of European prospektive investigation of cancer and nutrition (EPİC-Norfolk). BMJ 2001; 322: Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance: The Da Quing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20: Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al. Acarbose can prevent the progression of impaired glucose tolerance to type 2 Diabetes mellitus: Result of a randomised clinical trial. The STOP-NIDDM randomized trial. Lancet 2002; 359: Buchanan T, Xiang A, Peters R, et al. Protection from type 2 diabetes persists in the tripod cohort eight months after stopping troglitazone. Diabetes 2001; 50(Suppl 2): A Torgenson JS, Hauptman J, Boldrin MN, et al. Xenical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study. A randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of the type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004; 27: YAZIŞMA ADRESİ Uzm. Dr. Yusuf AYDIN Ankara Numune Eğitim ve Araşt rma Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Kliniği ANKARA 104