Künt Göğüs Travmalarına Yaklaşım

Transkript

1 Muhammet Sayan, Ali Çelik Giriş Künt ve penetran travmalar dünya genelinde genç erişkin nüfusun ölüm nedenleri arasında önemli bir yer tutmaktadır. 40 yaş altı travmaya bağlı ölümlerin yaklaşık % 25 ini toraks travmaları oluşturmaktadır [1]. Travma olgularında en sık kafa ve ekstremite, sonra toraks travmaları görülmektedir [2]. Toraks travmaları künt ve penetran travma olarak iki ana başlıkta incelenmektedir. Künt travma mekanizmaları en sık trafik kazaları, yüksekten düşme, darp ve göçük altında kalma sonucu görülmektedir. Penetran yaralanmalar ise delici, kesici ya da ezici alet yaralanmaları, ateşli silah yaralanmaları olarak karşımıza çıkmaktadır. Genel Yaklaşım Diğer travmalarda olduğu gibi toraks travmalarında da ilk bakı ve değerlendirme mortaliteyi azaltmakta çok önemlidir. Hastaların genel durumu, hava yolu açıklığı, hemodinamik stabilitesi, nakil sırasında vertebra koruyucu önlemler gibi genel yaklaşımlardan sonra hastalara ilk bakıda saptanması gereken ve acil müdahele yapılmazsa ölümle sonuçlanabilecek durumlar tespit edilmelidir. Bunlar; havayolu obstrüksiyonu, tansiyon pnömotoraks, açık pnömotoraks, masif hemotoraks, yelken göğüs ve kardiyak tamponattır. Bunların olmadığı tespit edilirse hastaya gerekli tahlil ve tetkikler yapılarak diğer patolojilerin tespiti işlemine geçilmelidir. İkincil bakıda teşhis edilmesi gereken potansiyel ölümcül toraks yaralanmaları ise özofageal yaralanma, kardiyak ve pulmoner kontüzyon, aort yaralanması, trakeobronşial rüptür, diyafragma rüptürüdür. Özellikle künt toraks travmaları genelde izole olmayıp multitravmanın bir komponenti olabilir ve solunum dinamiğini etkilediğinden mortaliteyi artırıcı bir unsurdur.bu yüzden göğüs cerrahı uzmanı olmayan diğer hekimlerde toraks travmaları hakkında bilgi sahibi olmalı ve hastanın uygun merkeze referansı süresince gerekli müdaheleyi yapabilmelidir [3]. Derman Tıbbi Yayıncılık 193

2 Fizik Muayene Bulguları Hastanın şuur durumu (glaskow koma skalası), tansiyonu, nabzı, oksijen saturasyonu değerlendirilir. Şuuru komada olan hastalarda aspirasyon açısından dikkatli olunmalıdır. Beyin ödemine yol açan travmatik asfiksi (Perthes sendromu) tablosunda da şuur kaybı gelişebileceği göz ardı edilmemelidir. Hipotansiyon ve taşikardi; kanamaya bağlı hipovolemi, tansiyon pnömotoraks göstergesi olabilir. Aritmik nabız; kardiyak yaralanma, masif kanama, hemoperikardiyum, pnömoperikardiyum, kardiyak kontuzyon ve tansiyon pnömotoraks bulgusu olabilir. Oksijen saturasyonunun parmak probuyla ölçümü kolay ve noninvazif bir işlem olup, akciğer kontüzyonunda, yelken göğüste,pnömotoraksta, kosta ya da sternum kırıklarında ağrıya bağlı etkin solunum yapılamamasında, ağır kafa travmalarında ve aspirasyonda oksijen saturasyonunda düşme görülebilir. Hipovolemik hastalarda ve ekstremitelerin soğuk olduğu durumlarda yanlış olarak oksijen saturasyonu düşük bulunabilir, bu durumlarda arteriel kan gazı daha güvenilirdir. Toraks inspeksiyonunda, göğüs duvarı deformiteleri, açık kosta-sternum kırıkları, yelken göğüs, açık pnömotoraks, penetran yaralanmalarda yara giriş ve çıkış yerleri, her iki hemitoraksın eşit miktarda havalanıp havalanmadığı, eşit hareket edip etmediği değerlendirilir. Travmatik asfikside subkonjuktival hemoraji ve yüz ve boyun bölgesinde siyanoz ve peteşiler görülebilir. Pnömomediastinum, pnömotoraks ya da trakea yaralanmalarında gelişebilecek cilaltı amfizem çok belirgin olup boyun ve göz kapaklarına kadar ilerleyebilir. Tansiyon pnömotoraks tablosunda kaval venin akut torsiyonuna bağlı yüzde boyun venlerinde dolgunluk görülebilir. Diyafragma rüptür ya da paralizisinde inspirasyonda abdomenin kostal sınırının içe çökmesine Hoover bulgusu adı verilmektedir. Palpasyonda hassasiyet ve krepitasyon varlığı, penetran yaralanmalarda yaranın derinliği, subkutan amfizem varlığı değerlendirilir. Acil değerlendirmede perküsyonun çok kullanılabilirliği olmasa da pnömotoraksta timpanik, hemotoraksta mat ses alındığı bilinmelidir. Oskültasyonda akciğerlerin eşit havalanıp havalanmadığı, kalp tepe atımının yeri kontrol edilir. Pnömotoraksta ve hemotoraksta ilgili zonda solunum sesleri azalmış olarak saptanır. Atelektazi(total bronş rüptürü ya da aspirasyona bağlı) ve tansiyon pnömotoraksta kalp tepe atımının yeri değişmiş olarak duyulur. Akciğer kontüzyonunda raller duyulur. Diafragma rüptüründe ilgili hemitoraksta bağırsak sesleri alınabilir [4]. Tahlil ve Tetkik Çoklu travma hastalarından kan grubu, cross match, hemogram, bazı biyokimyasal tetkikler, serum etanol değeri, ve koagulasyon tetkikleri çalışılmalıdır. Hemokonsantrasyona bağlı ilk hemoglobin ve hematokrit değeri normal olabilir, klinik bulgulara göre hareket edilmeli ve aralıklı hematokrit takibi yapılmalıdır. Çoklu travma hastalarında yaygın kas hasarına bağlı Crush Sendromu gelişebileceği göz ardı edilmemeli, serum CK BUN-Kreatin değerleri ölçülmeli, mesane sondasıyla idrar çıkışı takip edilmelidir. Özellikle sağ alt Kosta kırıklarında karaciğer laserasyonu gelişebilir ve serum AST-ALT-GGT değerleri yükselebilir. 194 Derman Tıbbi Yayıncılık

3 Direkt grafiler travmalı hastalarda toraks hakkında bir çok bilgi veren, basit, uygulanabilir ucuz bir tetkik olup, hasta başı çekim yapılabilmesi avantajını artırmaktadır. Hasta başı yapılan yatarak AP çekimlerde tekniğe bağlı olarak kardiyotorasik indeksin artmış görünebileceği, serbest hemotoraksın ilgili hemotoraksta sadece diffüz bir minimal dansite artışı şeklinde görülebileceği unutulmamalıdır. Toraks tomografisi, göğüs duvarı, mediasten, büyük damarlar, parankim ve hava yolları değerlendirmesinde direkt grafiye üstündür ve bazı merkezlerde ilk tanı aracı olarak kullanılmaktadır [5]. Özellikle vasküler yaralanma düşünülüyorsa IV kontrastlı çekilmelidir. Son yıllarda taşınabilir ultrasonografi cihazlarıyla hasta başı yapılan ve FAST (Focused Assesment Sonography for Trauma) olarak isimlendirilen tanısal yöntemle perikart, plevralar ve batın çok hızlı ve efektif olarak değerlendirilebilmekte, acil operasyon kararı vermekte oldukça yardımcı olmaktadır. FAST kullanımı son yıllarda acil servislerde giderek artmakta ve gereksiz tetkik yapılmasını ve zaman kaybını önlemektedir [6]. MRI incelemesinin acil durumlarda toraks BT ye göre bir üstünlüğü yoktur. Daha çok spinal kord incelemesi için beyin cerrahları tarafından kullanılmaktadır. Acil Servis Torakotomisi Bazı durumlarda hastanın ameliyathane çıkarılmadan acil serviste torakotomi yapılma endikasyonu vardır. Acil servis torakotomisinin amaçları ; intratorasik veya kardiyak kanamanın kontrolü, perikardiyal tamponadın boşaltılması, açık kalp masajı, desendan aortaya kros-klemp konulması, masif hava embolisinin kontrolü olarak sayılabilir. Daha çok penetran toraks travmalarında, acil servise geldiğinde yaşam bulguları olan veya resusitasyon süresi uzun olmayan travmalı hastalarda (künt travmalarda 5 dakika, penetran travmalarda 15 dakikayı geçmeyen) önerilmektedir. Travmatik olmayan arrestlerde, resusitasyon süresi belirtilenden uzun olup hiçbir yaşam belirtisi olmayanlarda, ciddi kafa travması varlığında ise önerilmemektedir [7,8]. Acil Operasyon Endikasyonları Tüp torakostomi sonrası 1500 cc ya da 20 cc/kg dan fazla hemorajik drenaj olması Tüp torakostomi sonrası, göğüs tüpünden 2 cc/kg/h ten fazla hemorajik drenajın 4 saati aşkın ya da 1 cc/kg /h ten fazla hemorajik drenajın 8 saati aşkın süredir devam etmesi. Masif hemotoraksın klinik ve radyolojik bulguları (hemodinamik insabilite, şok bulguları, hematokrit düşüklüğü, trombosit düşüklüğü, grafide belirgin radyoopasite, tomografide masif hemotoraks varlığı) Kalp ve büyük damar yaralanması. Trakea -ana bronş-lob bronşu rüptürü. Özofagus perforasyonu. Diafragma rüptürü. Spesifik Travmalar Kosta fraktürleri: Künt toraks travmalarında en sık karşılaşılan klinik durumdur. Özellikle yaşlı hastalarda kemik doku çok kırılgan olup, çok basit travmalarla hatta öksürmekle bile kırılabilmektedir. Genç hastalarda, solunum işlevi etkilenmeyenlerde, yelken göğüs gelişmeyenlerde, ilave akciğer kontüzyonu-hemotoraks-pnömotoraks Derman Tıbbi Yayıncılık 195

4 yoksa, subkutan amfizem yoksa, eşlik eden kronik obstruktif akciğer hastalığı yoksa analjezik tedavi önerilerek, solunum egzersizleri tariflenerek ve solunum acilleri hastaya ve yakınlarına anlatılarak hasta taburcu edilebilir. Yukarıdaki bulgular varlığında hospitalize edilmeli, etkin analjezi sağlanmalıdır. Analjezi sağlanırken, parasetamol, NSAİD, tramadol ve narkotik analjezikler tek ya da kombine olarak kullanılabilir, epidural analjezi, paravertebral blok, interkostal sinir bloğu gibi rejyonel yöntemler uygulanabilir. Kombinasyon tedavisinde analjezi başarısı daha yüksek bulunmuştur. Birinci ve ikinci kosta fraktürleri travmanın çok şiddetli olduğunu gösterir. Moya ve ark tarafından kosta fraktürlerinde cerrahi fiksasyonun ağrıyı azaltma ve narkotik analjezik ihtiyacını azaltma planıyla yaptıkları 18 olguluk bir çalışmada, cerrahi fiksasyon uygulanan grupta analjezik dozunda, hastane kalış süresinde, yoğun bakımda kalma ve ventilatörden ayrılma sürelerinde anlamlı bir fark saptamamışlardır [9]. Sternum fraktürleri: Genelde emniyet kemeri takılı olduğunda gelişen bir fraktürdür. Solunum hareketleriyle şiddetli ağrı oluşur. Genellikle korpus bölgesinden kırılmaktadır, manubrium sterni kırığı varsa şiddetli travma göstergesidir. Kardiyak yaralanma açısından dikkatli olunmalıdır. Tedavide analjezik uygulanır. Hastaya mobilizasyon ve yatma eğitimi verilir. 3 hafta boyunca yatarken supin pozizyonda yatması, mobilize olurken sternal korse kullanması ve eğilip doğrulurken sternumu zorlamaması önerilir. Açık kırıklarda ve instabil ayrılmış kırıklarda cerrahi stabilizasyon gerekebilir. Pnömotoraks: Trakeobronşial rüptür ya da özofageal rüptür sonucu olmayan basit pnömotorakslar tüp torakostomiyle başarılı bir şekilde tedavi edilebilmektedir. Kosta fraktürlerinin akciğer parenkiminde büyük laserasyon yaptığı, zeminde büllöz akciğer hastalığı olan, büyük hava yollarında yırtık olanlarda toraks tüpünden hava kaçağı uzun sürebilir ve cerrahi gerekebilir. Travma sonrası gelişen, düz ve yan grafide görülmeyen, kosta fraktürü ve subkutan amfizemin eşlik etmediği sadece tomografide görülen ve solunum dinamiğini bozmayan pnömotorakslar okült pnömotoraks olarak isimlendirilir. Yapılan bir çalışmada tüp torakostomi uygulanan ve uygulanmayan grup arasında taburculuk süresi, pnömoni gelişmesi, yoğun bakımda kalma süresi açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır [10]. Hemotoraks: Plevral boşluğa hemoraji, interkostal vasküler yapılardan, akciğer parankiminden, diafragma rüptürü varsa intraabdominal organ yaralanmalarından ve mediastinal plevra yaralanmasının iştirak ettiği aort, subklavian ven, subklavian arter, internal mammarian arter ya da kalp yaralanması kaynaklı olabilir. Çok nadiren travmatik aort diseksiyonunda yırtılma interkostal arterlere kadar uzanıp hemotoraks şeklinde prezente olabilir. Az miktardaki hemotorakslarda sonradan gelişebilecek ampiyem, fibrotoraks, bronkoplevral fistül gibi komplikasyonları önlemek için, çok miktardaki hemotorakslarda torakotomi kararının verilmesi için tüp torakostomi uygulanmalıdır. Mediastinal kayma yada akciğer kollapsı yapacak kadar hemotoraks, akut solunum yetmezliğinden değil, hipovolemik şoktan dolayı ölüme sebep olmaktadır. Altta yatan önceki hastalıklara bağlı efüzyon ve hemotoraksın ayrımı için tomografide dansite ölçümü yapılmalı ve +20 HU üzerindeki değerler hemotoraks olarak kabul edilmelidir. Abdominal yaralanmalarda diafragma rüptürü varsa karaciğer ya da dalak laserasyonu sonucu oluşan hemoraji toraksa geçebilir ve toraks tüpünden drene olabilir, hastalar mutlaka bu yönden de değerlendirilmelidir. Toraks tüpü takılın- 196 Derman Tıbbi Yayıncılık

5 ca 20 cc /kg dan fazla hemorajik drenaj, saatlik 200 cc drenajın 4, 100 cc drenajın 8 saatten fazla devam etmesi, şok bulguları ve hemodinamik instabilite torakotomi endikasyonlarıdır. Yelken göğüs: Toraks duvarının bir bölümünü toraks duvarının tümünden bağımsız kılacak sayıda ve şekildeki kosta kırıklarında ortaya çıkan bir klinik tablodur. Klasik kaynaklarda yelken göğüs gelişmesi için ardışık üç kostanın en az iki yerinden kırılması gerektiği belirtilmektedir. Yelken göğüste, ilgili komponent ekspiryumda ve inspiryumda toraks duvarına katılmaz ve bu paradoksal solunum olarak nitelendirilir. Özellikle pulmoner kontüzyonun eşlik ettiği durumlarda mortal bir tablodur. Güncel tedavi hipoksik ve hiperkapnik hastalarda entübasyon, mekanik ventilasyon, pnömoni ve ARDS gelişimini önlemeye yönelik tedavidir ve internal stabilizyon olarak isimlendirilir. Başka bir sebeple torakotomi yapılmış hastalarda cerrahi fiksasyon yapılabilir. Hipoksik ve hiperkapnik olmayan hastalar analjezi, mukolitik, solunum egzersizleri ile yoğun bakımda takip edilmeli, her an mekanik ventilasyon ihtiyacı gelişebileceği unutulmamalıdır. Yelken göğüste mortalite %11-40 olarak bildirilmiştir [11]. Akciğer kontüzyonu: Künt toraks travmalarında oldukça fazla saptanan bir tablodur. İntersitisyel ve alveoler hemoraji mevcuttur. Yaygın olduğu durumlarda hızlıca ARDS ye ilerleyebilen mortal bir tablodur. Oksijen, analjezik, solunum fizyoterapisi, mukolitikler gerekirse mekanik ventilatör tedavide kullanılmaktadır. Bazı merkezlerde pnömoni ve ARDS gelişimini önlemek için profilaktik antibiyotik önerilmektedir. İntersitisyel ve alveloer hemoraji olduğu için hastalar bir nevi akciğer ödemi gibi değerlendirilmeli, fazla intravenöz sıvı yükünden kaçınılmalı, idrar çıkışı ve santral venöz basınca göre intravenöz sıvı desteği verilmelidir. Diafragma rüptürü: Klinik ve radyolojik olarak genelde ilk başvuruda tanı konulamaz, uzun yıllar sonra tanı konulan ve opere edilen olgular bildirilmiştir. Toraksa herniye organ yoksa standart radyolojik tetkiklerle tanısını koymak zordur. Diafragma rüptürlerine ek organ yaralanma eşlik etme oranı yüksektir. Bunlar en sık karaciğer laserasyonu, hemopnömotoraks, splenik rüptür, kafa travması ve aort yaralanmalarıdır [12]. Eşlik eden intraabdominal organ rüptürlerinde hemorajinin diafragma defektinden plevral aralığa geçip hemotoraks şeklinde prezente olabileceği unutulmamalıdır. Travmatik şilotoraks: Künt travmalarda vertebral kolonun kırıkları, çıkıkları ya da hiperekstansiyonu ile, penetran travmalarda ise direkt hasar sonucu duktus torasikusun bütünlüğünün bozulmasıyla plevral aralığa lenf sıvısının dolmasıdır [13]. Travmatik şilotoraksların klasik olarak süt rengi gibi görülmesi nadirdir, genelde hemorajik vasıflı sıvı görülür. Duktus torasikusun subklavian vene dökülme noktasından dolayı boyun yaralanmalarından sonra da şilotoraks görülebilir. Şilotoraksta klinik olarak elektrolit, antikor, protein kaybına bağlı komplikasyonların semptomları ve dispne görülebilir. Sıvının görünümü, eter ile berraklaşma, trigliserit düzeyinin 110 mg/ dl den fazla olması, kolesterol/trigliserit oranının 1 den küçük olması, gram boyamada lenfosit hakimiyeti gibi bulgular şilotoraksı destekler. Tedavisi nontravmatik şilotoraks gibidir. Oral kapatılır, parenteral nutrisyon başlanır, tüp torakostomi uygulanır, somatostatin ya da oktreoid infüzyonu başlanır. Göğüs tüpünden 1 hafta devam eden günlük 500 cc den fazla drenaj cerrahi endikasyondur. Travmatik şilotorakslarda eşlik eden vertebral hasar ve nörolojik semptomlar açısından dikkatli olunmalıdır. Özofagus yaralanmaları: Çok şiddetli künt travmalarda mediastenin sternum ile ver- Derman Tıbbi Yayıncılık 197

6 tebral kolon arasına sıkışması ile, penetran travmalarda ise direkt hasarla oluşan çok nadir görülmesi nedeniyle genellikle göz ardı edilen travmalardır. Mediastinit riski nedeniyle mortalitesi yüksek bir klinik durumdur. Tanı konulduğunda cerrahi yapılması önerilmektedir. Subkutan amfizem, pnömotoraks, pnömomediastinum şekinde prezente olan hastalarda özofagus rüptürü akılda tutulması gereken bir tanı olmalıdır. Trakeobronşial yaralanmalar: Künt travmalarda nadir görülür ve genelde karina etrafında bir rüptür söz konusudur. Penetran yaralanmalarda ise servikal trakea en çok yaralanan bölgedir. Lob ya da segment bronş rüptürlerinde olaydan yıllar sonra gecikmiş tanı konulabilmektedir. Mediastinal plevra hasarının trakeobronşial yaralanmaya eşlik ettiği durumlarda pnömotoraks oluşur, uygulanan tüp torakostomiden masif hava kaçağı görülür. Mediastinal plevra sağlamsa pnömomediastinum görülür ve hastalarda üstte göz kapaklarına altta iliak bölgeye kadar yayılabilen subkutan amfizem tablosu görülür. Kesin tanı bronkoskopiyle konulur. Tedavi hava yolu güvenliği ve hemodinamik stabilizasyon sağlandıktan sonra mümkün olan en kısa zamanda, yaralanma bölgesine göre uygun insizyonla (coller, torakotomi, coller + sternotomi, coller+torakotomi vs) primer tamirin yapılmasıdır [14]. Sonuç Toraks travmaları tek başına ya da diğer travmalarla birlikteliğinde potansiyel olarak ölümcül yaralanmalardır. Diğer travmalarda olduğu gibi ilk bakı ve triaj toraks travmalarında da kurtarılabilir hasta sayısını artırmaktadır. Özellikle tansiyon pnömotoraks kliniğini tüm hekimler tanıyabilmeli, olay yerinde ya da nakil sırasında toraks dekompresyonu sağlayabilmelidir. Solunum mekaniğini etkilediğinden dolayı toraks travmalı hastanın bakımı özellik arz etmektedir. Acil operasyon endikasyonlarının tespiti, hastalarda analjezi sağlanması, solunum fizyoterapisi yapılması, sekresyonla mücadele, hastanın erken mobilizasyonun sağlanması, pnömoni ve pulmoner emboli gelişiminin önlenmesi gibi yaklaşımlar morbidite ve mortaliteyi azaltmaktadır. Kaynaklar 1. Segers P, Van Schil P, Jorens P, Van Den Brande F. Thoracic trauma: an analysis of 187 patients. Acta Chir Belg 2001;101: Regel G, Lobenhoffer P, Grotz M, Pape HC, Lehmann U, Tscherne H. Treatment results of patients with multiple trauma: an analysis of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at a German Level I Trauma Center. J Trauma 1995;38: Yalçınkaya İ, Kaya S, Taştepe Aİ, Topçu S, Özdülger A, Gülhan E et al. Toraks travmalarında cerrahi yaklaşım. Ulus Trav Acil Derg.1995;1.1: Yuncu G, Aktogu S, Yoldaş T. Travmatik Diyafragma Hernisinin Gecikmis Prezantasyonu. Toraks Dergisi, 2000;1: Trupka A, Waydhas C, Hallfeldt K et al. Value of thoracic computed tomography in the first assessment of severely injured patients with blunt chest trauma: results of a prospective study. J Trauma 1997; Uz I, Yürüktümen A, Boydak B, Bayraktaroğlu S, Ozçete E, Cevrim O et al. Impact of the practice of Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (e-fast) on clinical decision in the emergency department. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2013;19.4: Working Group, Ad Hoc Subcommittee on Outcomes, American College of Surgeons. Committee on Trauma. Practice management guidelines for emergency department thoracotomy. J Am Coll Surg Sep;193(3): Cothren CC, Moore EE. Emergency department thoracotomy for the critically injured patient: Objectives, indications, and outcomes. World J Emerg Surg. 2006;1:4 9. de Moya M, Bramos T, Agarwal S, Fikry K, Janjua S, et al. Pain as an indication for rib fixation: a bi-institutional pilot study. J Trauma. 2011;71(6): Yadav K, Jalili M, Zehtabchi S. Management of traumatic occult pneumothorax. Resuscitation.2010; 81(9); Liman ST,Kuzucu A,Tastepe AI, Ulasan GN,Topcu S. Chest injury due to blunt trauma. Eur J Cardiothorac Surg.2003;23(3): Shanmuganathan K, Killeen K, Mirvis SE, et al.: Imaging of diaphragmatic injuries. J Thorac Imaging 2000; 15: Milano S, Maroldi R, Vezzoli G, Bozzola G, Battaglia G, Mombelloni G. Chylothorax after blunt chest trauma: an unusual case with a long latent period. Thorac Cardiovasc Surg. 1994;42(3): Hahn B. Tracheobronchial Rupture. The Journal of Emergency Medicine, 2007, 33, Derman Tıbbi Yayıncılık