RENAL ANJİOMYOLİPOM: İKİ OLGU SUNUMU*

Transkript

1 Olgu Sunumu RENAL ANJİOMYOLİPOM: İKİ OLGU SUNUMU* 4 Dr. Şirin BAŞPINAR 1, Dr. Sema BİRCAN 1, Dr. Kemal Kürşat BOZKURT 1, Gülcan YAVUZ 1, Saniye Sevim TUNCER 1, Taylan OKSAY 2, Alim KOŞAR 2 1 Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Patoloji AD, Isparta 2 Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji AD, Isparta ÖZET Amaç: Anjiomyolipom değişen oranlarda düz kas, displastik kan damarları ve yağ dokusundan oluşan en sık görülen benign mezenkimal böbrek tümörüdür. Anjiomiyolipomlar sıklıkla tuberoskleroz ile ilişkilidir bununla birlikte yaklaşık % 80 i sporadik gelişir ve genellikle büyük, semptomatik, tek ve unilateraldir. 4 cm üzeri tümörler spontan kanama riski taşırlar. Bu yazıda bu nadir lezyonun klinik, histopatolojik özellikleri ve ayırıcı tanısı tartışılmıştır. Olgular: Tümör içerisine spontan kanama ve rüptür gelişen bir olgu ile diğeri düz kastan zengin multipl nodüllü özellikte olan iki olgu sunulmuştur. Sonuçlar: Anjiomyolipomlar benign tümörler olmalarına rağmen 4 cm üzeri tümörler spontan kanama riski taşırlar ve ölüme neden olabilirler. Diğer taraftan ikinci olguda olduğu gibi anjiomyolipomların düz kastan zengin formları ve multipl olmaları nadir bulgulardır. SDÜ Yaşam Dergisi 2010;2(2):04-08 Anahtar Kelimeler: Renal anjiomyolipom, rüptür SUMMARY Renal Angiomyolipoma: Report Of Two Cases Purpose: Angiomyolipoma is the most common benign mesenchymal renal neoplasm, consisting of varying proportions of smooth muscle, dysplastic blood vessels, and adipose tissue. Angiomyolipomas are commonly associated with tuberous sclerosis; however, about 80% of renal angiomyolipomas occur sporadically and are usually large, symptomatic, single and unilateral. Angiomyolipomas greater than 4 cm have risk of spontaneous hemorrhage. We discuss the clinical, histopathological features and differential diagnosis of these rare lesions in this paper. Cases: We report two renal angiomyolipoma cases, one with spontaneous hemorrhage and rupture, and the other which is rich of smooth muscle with multiple nodules. Conclusions: Angiomyolipomas greater than 4 cm have risk of spontaneous hemorrhage and even cause death, although they are benign tumors. Besides angiomyolipoma which is rich of smooth muscle with multiple nodules is a rare finding. Key Words: Renal Angiomyolipoma, rupture GİRİŞ Anjiomyolipom değişen oranlarda düz kas, displastik kan damarları ve yağ dokusundan oluşan en sık görülen benign mezenkimal böbrek tümörüdür. (1,2) Solid böbrek tümörlerinin % 3 ünü oluşturan anjiomiyolipom kadınlarda daha sık izlenmektedir. (3) Sporadik ve Tuberoskleroz ile ilişkili anjiomyolipom olmak üzere iki tipi tanımlanmıştır. Tuberoskleroz ile ilişkili anjiomyolipomlar izole olanlara göre daha genç yaş grubunda izlenir, sıklıkla asemptomatiktir. (4) Anormal damarlanmaları ve anevrizmal yapılar içermeleri nedeniyle 4 cm ve üzeri tümörler spontan kanama riski taşırlar. (4) Büyük boyutlara ulaşan tümörler böbrek yapısını bozarak böbrek yetmezliği hatta ölüme neden olabilirler. Anjiomiyolipomların % 40 ı semptomatiktir. Palpe edilen abdominal kitle, hematüri, yan ağrısı gibi belirtiler vardır. Soliter sporadik tümörlerde tümör içine spontan kanama nedeniyle akut abdomen ve şok gelişebilir. (4) Literatürde renal anjiomyolipomların onkositom ve renal hücreli karsinom ile birliktelikleri bildirilmiştir. (5,6) Bu makalede tümör içerisine spontan kanama ve rüptür gelişen bir olgu ile diğeri düz kastan zengin multipl nodül özelliği olan iki renal anjiomiyolipom olguları sunulmuş, bu nadir lezyonun klinik, histopatolojik özellikleri ve ayırıcı tanısı tartışılmıştır. OLGU 1 * 20. Ulusal Patoloji Kongresi, 29 Eylül-3 Ekim 2010, Eskişehir de poster bildirisi olarak sunulmuştur Renal anjiomyolipom tanısı ile 7 senedir takip edilen 45 yaşında kadın olgunun 2 ay önceki kontrolünde çekilen kontrastlı tomografisi renal anjiomiyolipom özelliklerinde değişme yoktur şeklinde raporlanmıştır. Sağ yan ağrısı şikayeti nedeniyle başvurduğu hastaneden renal anjiomyolipom içine kanama şüphesi ile acil servisimize sevk edilen olgunun yapılan fizik muayenesinde sağ üst kadranda hassasiyet ve sağ alt kadranda rebound tespit edilmiştir. Laboratuar bulgularında hemoglobin değerinin 13,6 mg/dl den 8,5 mg/dl ye gerilediği, serumdaki lökosit sayısının 15, /µl, kan kreatinin değerinin: 1,44 mg/dl, kan üre değerinin 34 mg/dl olduğu tespit edilmiştir. Renal anjiomiyolipom içine kanama olduğu düşünülen olgu acil

2 operasyona alınmış ve sağ renal basit nefrektomi uygulanmıştır. Nefrektomi materyalinin makroskobik incelemesinde; etrafında bir miktar çevre yağ dokusu bulunan 11x5,5x3 cm ölçülerinde, 312 gr ağırlıkta olduğu saptanmıştır. Nefrektomi materyaline yapılan kesitlerde böbrek dış yüz anteriorunda üst pol yerleşimli 8x7x3 cm boyutlarında kaviter lezyon saptanmıştır. Lezyonun iç yüzeyinin kanamalı nekrotik görünümde olduğu ve yer yer yağ dokusu içerdiği dikkati çekti (Şekil 1). Ayrıca çok sayıda parçalı görünümde en büyüğü 5,5x3,5x2,5 cm, en küçüğü 1 cm çapında olan ve cerrah tarafından kaviter lezyondan boşaltıldığı bildirilen kanamalı, yer yer yağ dokusu alanları içeren kahverengi sarı doku parçaları gözlendi. Mikroskobik incelemede lezyonun matür yağ dokusu alanları, kalın duvarlı damar yapıları ve iğsi hücrelerden oluştuğu, perivasküler epiteloid hücreler içerdiği izlendi (Şekil 2). Tümörde yaygın kanama alanları dikkati çekti. Böbrek parankiminde diğer alanlarda yer yer konjesyone damar yapıları ve rüptüre bağlı doku bütünlüğünün bozulduğu görüldü. Yapılan immunohistokimyasal incelemede iğsi hücrelerde SMA ile yaygın (Şekil 3a), c-kit (Şekil 3b) ve vimentin (Şekil 3c) ile fokal pozitiflik, HMB-45 ile perivasküler epiteloid hücrelerde pozitiflik (Şekil 3d), S-100 ile adipositlerde pozitiflik (Şekil 3e) izlendi. OLGU 2 Seksen yaşında kadın olgu bayılma ve bacaklarda şişme şikayetleriyle acil servise başvurmuştur. Muayene bulguları doğal olan hastaya yapılan abdominal USG de sağ böbrek alt polde ekzofitik uzanım gösteren 30x26 mm boyutlarında bir kitle ve orta pol yerleşimli 10 mm çapında anjiyomyolipomla uyumlu ikinci bir kitle tespit edildi. Abdominal BT de sağ böbrek yerleşimli 33x28 mm boyutlarında düzgün sınırlı, lobüle kontürlü, ekzofitik büyüme ve homojen kontrast tutulumu gösteren kitle tespit edildi. Yapılan tetkiklerin ardından operasyona alınan olguda ameliyat sırasında sağ böbrek alt pol yerleşimli ekzofitik büyüyen, çevre dokuya invazyon göstermeyen kitle görüldü ve sağ radikal nefrektomi uygulanarak ameliyata son verildi. Radikal nefrektomi materyalinin makroskopik incelemesinde sağ böbrek alt polden başlayarak hilusa kadar uzanım gösteren, kesit yüzü solid ve turuncu kahverengi görünümde, 5x2,5x1,5 cm boyutlarında kitle izlendi. Ayrıca alt pol yerleşimli en büyüğü 0,5 cm, en küçüğü 0,2 cm çaplarında olan kesit yüzü gri beyaz görünümde 3 adet nodüler lezyon görüldü. Mikroskopik incelemede lezyonların büyük kısmının genelde demetler oluşturan iğsi hücre komponentinden oluştuğu, arada az bir alanda matür yağ hücreleri ve prolifere damar yapıları içerdiği ve bazı damarlar çevresinde dağınık epiteloid hücreler bulunduğu izlendi (Şekil 4). Alt pol yerleşimli diğer küçük nodüller de benzer özellikteydi. Lezyonların iyi sınırlı oldukları, çevre yağ dokusu ile renal sinüsü infiltre etmediği görüldü. İmmünohistokimyasal incelemede tümördeki iğsi hücrelerde SMA ile yaygın pozitiflik (Şekil 5a), desmin, vimentin ve c-kit ile fokal pozitiflik, HMB-45 (Şekil 5b) ile perivasküler epiteloid hücrelerde pozitiflik izlendi. S-100 adipositlerde (Şekil 5c), CD34 (Şekil 5d) damar endotellerinde pozitifti. Histomorfolojik ve immunohistokimyasal bulgular eşliğinde her iki olgu renal anjiyomyolipom ile uyumlu bulundu. Şekil 1. Böbrek üst pol yerleşimli iç yüzeyi kanamalı nekrotik ve yağ dokusu içeren rüptüre tümörün makroskobik görünümü Şekil 2. Yağ dokusu, kalın duvarlı damar yapıları ve iğsi hücrelerden oluşan tümör (Hematoksilen Eozin X40) Şekil 3a. İğsi hücrelerde SMA (DABX40) ile yaygın immunohistokimyasal 5

3 6 Şekil 3b. İğsi hücrelerde c-kit (DABX100) ile fokal pozitif immunohistokimyasal Şekil 3e. S-100 (DABX100) ile adipositlerde immunohistokimyasal Şekil 3c. İğsi hücrelerde vimentin (DABX100) ile fokal pozitif immunohistokimyasal Şekil 4. Demetler oluşturan iğsi hücrelerden zengin, arada az bir alanda matür yağ hücreleri ve prolifere damar yapıları içeren tümör (Hematoksilen Eozin X40) Şekil 3d. HMB-45 (DABX100) ile perivasküler epiteloid hücrelerde immunohistokimyasal Şekil 5a. Tümördeki iğsi hücrelerde SMA (DABX40) ile yaygın pozitif

4 7 TARTIŞMA ve SONUÇ Şekil 5b. HMB-45 (AECX100) ile perivasküler epiteloid hücrelerde pozitif Şekil 5c. S-100 (DABX200) ile adipositlerde pozitif Şekil 5d. CD34 (DABX200) ile damar endotellerinde pozitif Anjiomyolipom terimi ilk kez 1951 de Morgan ve ark. tarafından aberan damarlanma ile değişik miktarlarda düz kas ve yağ dokusundan oluşan böbrek tümörünü tanımlamak için kullanıldı. (7) Anjiomyolipomlar sıklıkla otozomal dominant geçişli, nöbetler, mental retardasyon, deri lezyonları ve birçok organda hamartomatöz lezyonlar ile karakterize bir hastalık olan tuberoskleroz ile ilişkilidir. (8) Tuberoskleroz ile ilişkili anjiomyolipomlar 3. ve 4. dekadlarda kadınlarda daha sık olmak üzere asemptomatik, küçük, multifokal ve bilateral olarak izlenirler. Sporadik olgularda ise yaş kadınlarda sıklıkla daha büyük, tek ve unilateral kitle oluştururlar. (9) Nadiren von- Hippel Lindau hastalığı, von Recklinghausen Sendromu ve otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı ile ilişkili olabilirler. (10) Her iki olgumuz da literatür bilgileriyle uyumlu şekilde 45 ve 80 yaşlarında kadın hastalardır. Tümör boyutları sırayla 8 ve 5 cm olarak ölçülmüştür. Tümör boyutunun 8 cm e ulaştığı ilk olgumuzda tümör içine kanama bulguları ortaya çıkmasına rağmen ikinci olgumuzda tümör insidental olarak tespit edilmiştir. Her iki olgu da sporadik olup tuberoskleroz ile ilişkili klinik bulgular izlenmedi. Anjiomyolipomların perivasküler epiteloid hücrelerden geliştiği düşünülmektedir. (11) Anjiomyolipomun miyomatöz komponenti hem düz kas hem de melanositik diferansiyasyona sahiptir. Bu nedenle düz kas aktin, desmin ve melanositik belirleyiciler olan HMB45 ve Melan-A ile pozitif özelliği gösterir. (2) Olgularımızda immünohistokimyasal incelemede tümörlerdeki iğsi hücre alanlarında SMA ile yaygın, desmin ile fokal pozitiflik izlendi. HMB-45 ile perivasküler epiteloid hücrelerde pozitif saptandı. S-100 adipositlerde, CD34 damar endotellerinde pozitifti. Anjiomyolipomlar yavaş büyüme gösteren benign tümörler olmalarına rağmen nadiren renal ven ve vena kava inferiorda tümör trombüsleri oluşturabilirler (12). Renal anjiomyolipomlar ultrasonografik olarak renal sinüs yağ dokusunun ekojenitesine benzer hiperekojen lezyonlardır. Yağ dokusu az ise radyolojik olarak renal hücreli karsinom ile karışabilirler. (13) Epiteloid anjiomyolipomlar morfolojik olarak nükleolleri belirgin veziküler nukleuslu eozinofilik sitoplazmalı belirgin mitoz içeren yuvarlak veya poligonal epitelioid hücrelerden oluşurlar. Olguların % 30 unda lenf nodları, karaciğer ve akciğerde metastaz bildirilmiştir. Nekroz, mitotik aktivite, nükleer anaplazi ve ekstrarenal yayılım gösteren tümörler potansiyel olarak daha agresif davranış gösterirler. Epiteloid anjiomyolipomlar yağ dokusu içermemeleri ve pleomorfizm gösteren epiteloid hücrelerin varlığı nedeniyle renal hücreli karsinom ile karışabilir. Epiteloid anjiomiyolipomların melanom belirleyicileri (HMB-45, HMB-50, Mart-1/MelanA) yanı sıra düz kas belirleyicileri (düz kas aktin) ile pozitif immünoreaktivite göstermeleri renal hücreli karsinomdan ayrımını sağlar. (14) Multipl anjiomiyolipomlarda nodüllerden biri hemen hemen tümüyle yağ dokusundan diğerleri düz kastan oluşabilir. Düz kas tipi iğsi hücrelerin baskın olduğu tümörler leiomyom, leimyosarkom, gastrointestinal stromal tümörlere benzer histomorfolojik görünümde olabilirler. (14) Her iki olgumuzda uzun ve kısa demetler halinde birbirlerini çaprazlayan iğsi hücreler izlenmekle birlikte ikinci olgumuz

5 8 belirgin şekilde iğsi hücrelerden zengin görünümdeydi, arada yağ dokusu ve prolifere damar yapıları içermekteydi. Tümörlerde pleomorfizm, nekroz ve mitoz izlenmedi, immunohistokimyasal olarak HMB-45, SMA ve desmin ile pozitif saptandı. Renal anjiomiyolipomlarda tümör boyutuna bağlı olarak tedavi çoğunlukla konservatif olmakla birlikte tekrarlayan kanama atakları veya masif kanama varlığında cerrahi rezeksiyon uygulanır. (13) Anjiomyolipomlar yavaş büyüme gösteren benign tümörler olmalarına rağmen 4 cm üzeri tümörler spontan kanama riski taşırlar hatta büyük boyutlara ulaşıp böbrek yetmezliğine ve ölüme neden olabilirler. Diğer taraftan ikinci olguda olduğu gibi anjiomyolipomların düz kastan zengin formları ve multipl olmaları nadir bulgulardır. Yazarla İletişim Adresi Dr. Şirin BAŞPINAR Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji AD, Isparta Telf: Fax: sirinbaspinar@gmail.com KAYNAKLAR 1. Eble JN. Angiomyolipoma of kidney. In: Semin Diagn Pathol 1998; 15(1): L'Hostis H, Deminiere C, Ferriere JM, Coindre JM. Renal angiomyolipoma: a clinicopathologic, immunohistochemical, and follow-up study of 46 cases. Am J Surg Pathol. 1999; 23(9): Gamé X, Soulié M, Moussouni S, Roux D, Escourrou G, Chevreau C, Aziza R. Renal angiomyolipoma associated with rapid enlargement and inferior vena caval tumor thrombus. J Urol. 2003; 170(3): Nasir K, Ahmad A. Giant renal angiomyolipomas and pulmonary lymphangiomyomatosis. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2010; 21(2): Bahrami A, Schwartz MR, Ayala AG, Goldfarb RA, Brady JR, Takei H, Ro J. Concurrent angiomyolipoma and two oncocytomas in the same kidney. Ann Diagn Pathol. 2007; 11(2): Huang JK, Ho DM, Wang JH, Chou YH, Chen MT, Chang SS. Coincidental angiomyolipoma and renal cell carcinoma: report of 1 case and review of literature. J Urol. 1988; 140(6): Morgan GS, Straumfjord JV, Hall EJ. Angiomyolipoma of the kidney. J Urol. 1951; 65(4): Bernstein J, Robbins TO. Renal involvement in tuberous sclerosis. Ann N Y Acad Sci. 1991; 615: Tamboli P, Ro JY, Amin MB, Ligato S, Ayala AG. Benign tumors and tumor-like lesions of the adult kidney. Part II: Benign mesenchymal and mixed neoplasms, and tumor-like lesions. Adv Anat Pathol. 2000; 7(1): Reuter VE. Renal tumors exhibiting granular cytoplasm. Semin Diagn Pathol. 1999; 16(2): Bonetti F, Pea M, Martignoni G, Doglioni C, Zamboni G, Capelli P, Rimondi P, Andrion A. Clear cell ("sugar") tumor of the lung is a lesion strictly related to angiomyolipoma: the concept of a family of lesions characterized by the presence of the perivascular epithelioid cells (PEC). Pathology. 1994; 26(3): Haritharan T, Sritharan S, Bhimji S. Renal angiomyolipoma with inferior vena caval involvement. Med J Malaysia. 2006; 61(4): Oesterling JE, Fishman EK, Goldman SM, Marshall FF. The management of renal angiomyolipoma. J Urol. 1986; 135(6): MacLennan GT, Cheng L. Urologic Surgical Pathology. In: Neoplasms of the kidney. Ed: Bostwick DG, Cheng L. (Second Ed) China, Mosby, Elsevier, 2008;