Türkiye de Sağlık ve İlaç Harcamaları

Transkript

1 Türkiye de Sağlık/İlaç Harcamaları ve İlaç Geri Ödeme Politikası Türkiye de Sağlık ve İlaç Harcamaları Doç. Dr. Yuanli Liu Harvard Üniversitesi Halk Sağlığı Okulu Doç. Dr. Yusuf Çelik Hacettepe Üniversitesi Sağlık İdaresi Yüksekokulu Dr. Bayram Şahin Hacettepe Üniversitesi Sağlık İdaresi Yüksekokulu Eylül 2005 ISBN Bu çalışma, bilimsel içerik ve izlenecek metodoloji konusunda herhangi bir ön şart olmaksızın, Pfizer İlaçları Ltd. Şti. nin sağladığı sponsorluk desteği ile Sağlıkta Umut Vakfı (SUVAK) tarafından gerçekleştirilmiştir. SUVAK ve Pfizer in işbu çalışmanın teknik içeriğine yönelik hiçbir sorumluluğu bulunmayıp, bahis konusu sorumluluk tamamen uzmanlara aittir.

2 ii

3 SUNUŞ Türk toplumunun sağlık statüsünü yükseltmek, sağlık sisteminin başlıca hedefidir. Bu amacı gerçekleştirmek için, hakkaniyetin sağlanması, verimliliğin artırılması, hizmet kalitesinin ve hasta memnuniyetinin yükseltilmesi ve sağlık hizmetlerinde sürdürülebilirliğin sağlanması gerekmektedir. Bu nedenle, mevcut kaynakların olabildiğince verimli/etkili kullanılması ve hedeflenen sağlık çıktılarına ulaşılması için her zaman kanıta dayalı bilgiye ihtiyaç duyulmaktadır. Sağlıkta Dönüşüm Programı nın, amaçlanan hedeflerine ulaşılması, halkımızın uzun zamandır özlemini duyduğu yaygın ve kaliteli sağlık hizmetine kavuşması açısından önem taşımaktadır. Tüm paydaşların bu sürece yapıcı bir diyalog ve bilimsel çalışmalarla katkıda bulunmasının gerekliliği açıktır. Bu konuda sivil toplum kuruluşlarına da önemli roller düşmektedir. Bu çerçevede; Sağlıkta Umut Vakfı (SUVAK) olarak Türkiye de Sağlık ve İlaç Harcamaları konusunda ulusal ve uluslararası uzmanların yürüttüğü kapsamlı bir çalışma gerçekleştirmiş bulunmaktayız. Türkiye de toplam sağlık harcamaları ve özellikle ilaç olmak üzere sağlık harcamalarının alt bileşenlerini uluslararası karşılaştırmalar yoluyla dokümante etmeyi, diğer ülkeler arasındaki farklılıkların nasıl açıklanabileceğini analiz etmeyi ve bu farklılıkların nasıl ve ne ölçüde giderilebileceğine ilişkin politika önerilerini ortaya koymayı hedefleyen bu çalışma ile sağlık politikamızın kanıta dayalı bilimsel analizlerle desteklenmesini amaçlamaktayız. Başta, bu çalışmanın her aşamasında esirgemedikleri zaman ve destekleri için değerli kamu görevlileri olmak üzere, katkıda bulunan herkese tek tek şükranlarımı sunarım. Çalışmanın Baş Teknik Koordinatörü Prof. Dr. Patricia Danzon a, Değerlendirme Komitesi üyeleri Prof. Dr. Mehmet Tokat ve Prof. Dr. Mehtap Tatar ile teknik danışman Prof. Dr. Peter Berman a değerli katkılarından dolayı teşekkürü borç bilirim. Son olarak, sağlık ve ilaç politikaları alanında yararlı bir tartışma zemini yaratacağına inandığımız bu değerli çalışmayı gerçekleştiren değerli uzmanlar Doç. Dr. Yuanli Liu, Doç. Dr. Yusuf Çelik ve Dr. Bayram Şahin e çok teşekkür ederim. Prof. Dr. A. Murat Tuncer Yönetim Kurulu Başkanı Sağlıkta Umut Vakfı (SUVAK) iii

4 iv

5 ÖNSÖZ Bu rapor, Prof. Dr. Patricia Danzon, Prof. Dr. Mehmet Tokat, Prof. Dr. Mehtap Tatar ve Prof. Dr. Peter Berman tarafından yapılan çok değerli yorumlardan yararlanmıştır. Ayrıca, 6 Eylül 2004, Kasım 2004 ve Ocak 2005 tarihlerinde Ankara da yapılan başlangıç ve ara çalışma toplantılarını düzenleyen ve bu toplantılara katılan kişilere de teşekkür etmek isteriz. Bu toplantılardaki görüşmeler çok bilgilendirici ve yapıcı olmuştur. Bu araştırma sırasında Türkiye de sağlık politikası belirleme konusunda anahtar rol oynayan aşağıdaki yetkililerle görüşme olanağı bulduk, bu bağlamda, vakit ayırdıkları ve samimi görüşme imkanı sağladıkları için kendilerine teşekkürlerimizi sunmak isteriz: Prof. Dr. Sabahattin Aydın, Dr. Mahmut Tokaç, Tuncay Teksöz, Hayati Gökçe, Murat Uğurlu, Dr. Haluk Kemiksizoğlu, Ayşe Curl, Dr. Salih Mollahaliloğlu, Dr. Füsun Sayek, Doç. Dr. Bülent Gümüşel, Dr. Ünal Hülür, Dr. Hüseyin Özbay, Hülya Çaylı. Ayrıca, proje faaliyetlerinin koordinasyonu ve veri toplama konusundaki yardımlarından dolayı SUVAK ve personeline de teşekkür etmek isteriz. Son olarak, Harvard Halk Sağlığı Okulu ndan Sayın Annie Chu tarafından mükemmel bir rapor düzenleme desteği sağlanmıştır. Yuanli Liu, Yusuf Çelik, Bayram Şahin Eylül 2005 v

6 vi

7 İÇİNDEKİLER SUNUŞ...İİİ ÖNSÖZ...V KISALTMALAR...X YÖNETİCİ ÖZETİ... Xİ 1. GİRİŞ ÇALIŞMANIN AMAÇLARI RAPORUN YAPISI VE YAKLAŞIMI TÜRKİYE NİN GEÇMİŞTEKİ SAĞLIK KAZANIMLARI VE SAĞLIK SİSTEMİ PERFORMANSI HAREKETLİ İLAÇ SEKTÖRÜ DAHA İYİ BİR SAĞLIK SİSTEMİ PERFORMANSI POTANSİYELİ VE DİĞER MÜCADELE ALANLARI SAĞLIK SİSTEMİ REFORMU GİRİŞİMLERİ ÜLKE PROFİLİ COĞRAFİ VE DEMOGRAFİK DURUM EKONOMİK DURUM İDARİ YAPI SOSYAL ŞARTLAR SAĞLIK VE SAĞLIK SİSTEMİ TOPLUMUN SAĞLIK STATÜSÜ SAĞLIK SİSTEMİ Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Sağlık Hizmetlerinin Örgütlenmesi ve Yönetimi İlaç Piyasasının Düzenlenmesi TÜRKİYE DE SAĞLIK HARCAMALARI VERİLERLE İLGİLİ KONULAR TÜRKİYE DE SAĞLIK HARCAMALARININ ANATOMİSİ Kaynağına Göre Sağlık Harcamaları Temel Finansman Kurumlarının Sağlık Harcaması Eğilimleri Fonksiyonlara Göre Sağlık Harcamaları Finansman Kurumu ve Fonksiyonlara Göre Sağlık Harcamaları TÜRKİYE NİN SAĞLIK HARCAMALARININ DİĞER ÜLKELERLE KARŞILAŞTIRILMASI SAĞLIK HARCAMALARININ DÜZEYİ FİNANSMAN KURUMLARINA GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI MAL/HİZMETLERE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI Hizmetler ve Tıbbi Malzemeler İçin Yapılan Sağlık Harcamaları Yatan ve Ayakta Hastalara Verilen Tedavi Edici Hizmetler İçin Yapılan Sağlık Harcamaları Halk Sağlığı ve Sağlık Yönetimi Harcamaları FİNANSMAN KURUMU VE FONKSİYONLARA GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI Yatan Hasta Hizmetlerinin Finansmanı Ayakta Hasta Hizmetlerinin Finansmanı İlaçlar Dahil Tıbbi Malzemelerin Finansmanı TÜRKİYE DE SAĞLIK HARCAMALARININ İLERİ ANALİZİ: VERİMLİLİK VE HAKKANİYET SORUNLARI İLAÇLARIN KULLANIMINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER VE VERİMLİLİK KONULARI SAĞLIK HİZMETLERİNE ERİŞİMDE HAKKANİYETSİZLİK VE SAĞLIK HARCAMALARININ FİNANSAL YÜKÜ Sağlık Hizmetlerine Erişimde Hakkaniyetsizlik Sağlık Hizmetlerini Maddi Olarak Karşılayabilme ve Finansal Yük İle İlgili Hakkaniyetsizlikler ÇALIŞMANIN POLİTİKA YANSIMALARI TÜRKİYE DE İLAÇ VE SAĞLIK HARCAMASININ GENEL DÜZEYİ VERİMLİLİK KONULARI VE POLİTİKA ÖNERİLERİ HAKKANİYET SORUNLARI VE POLİTİKA ÖNERİLERİ...79 KAYNAKLAR...81 EK: TÜRKİYE DE SAĞLIK HİZMETİ TALEBİNİN ANALİZİ...85 vii

8 TABLOLAR Tablo 1.1. Sağlık Sistemi Kazanımları ve Performans Sıralaması, Tablo 1.2. Türkiye nin Ekonomik, Demografik ve Sağlık Özelliklerinin Diğer Ülkeler ile Karşılaştırılması (Mevcut son veriler)...7 Tablo 2.1. Türkiye nin Temel Makroekonomik Göstergeleri...12 Tablo 3.1. Yerleşim Yeri ve Bölgelere Göre Erken Dönem Çocuk Ölüm Hızları, Tablo 3.2. Türkiye de Yaş Grupları, Hastalık Grupları ve Cinsiyete Göre Ölüm Hızları Dağılımı (ölüm/1000 kişi), (UHY-ME Projesi, 2000, Türkiye)...16 Tablo 3.3. Türkiye de Rapor Edilmesi Zorunlu Hastalıklar ( )...17 Tablo 3.4. Türkiye de Ölüme Neden Olan 20 Hastalığın Yüzde Dağılımı (UHY-ME Projesi, 2000, Türkiye)...18 Tablo 3.5. Türkiye deki Sosyal Güvenlik Kapsamı, Tablo 3.6. İlaç Sanayisinde İthalat ve İhracat...27 Tablo 4.1. Finans Kurumlarının Cari Sağlık Harcamaları, 2000*...32 Tablo 4.2. Türkiye de Gelir Gruplarına Göre Sigorta Dağılımı...33 Tablo 4.3. Türkiye de Yıllar İtibarıyla Kamu Sağlık Harcamaları Eğilimleri (Milyon ABD$, SGP)...35 Tablo 4.4. Türkiye de Cari Sağlık Harcamalarının Fonksiyonlara Göre Dağılımı (2000)...37 Tablo 4.5. Finansman Kurumuna Göre Sağlık Harcamaları (%), Tablo 4.6. Sağlık Fonksiyonlarının Finansmanı: Finansman Kurumlarının Fonksiyonel Cari Harcaması, Tablo 5.1. Türkiye ve Tayland ın Karşılaştırılması...44 Tablo 5.2. Türkiye de 2004 Yılında En Çok Satan İlaçların Ağırlıklı Ortalama Fiyatı ve Fiyat Farkları...50 Tablo 6.1. Türkiye de İlaçların Tedavi Sınıflarına Göre Tüketimi, (Toplam Değerin % si)...65 Tablo 6.2. Türkiye ve Dünyada Tedavi Sınıflarına Göre İlaç Tüketimi, %...65 Tablo 6.3. Türkiye de Sağlık Sigortası Kapsamı...71 Tablo 6.4. İlaçlarını Hastane Dışından Alan Yatan Hastaların Oranı...72 Tablo 6.5. Sunucu ve Amaç İtibarıyla Cepten Ödemeler (%)...74 Tablo A.1. Sağlık Hizmeti Yıllık Kullanım Hızları...86 Tablo A.2. Farklı Nüfus Gruplarının Hastalandıklarında Gösterdiği Davranışlar (%)...87 Tablo A.3. Nüfus Gruplarına Göre Hastalık Halinde Hiçbir Şey Yapmama/Tedaviye Başvurmama Nedenleri...89 Tablo A.4. Hastalık Durumunda Kendi Kendine Tedaviye Başvuranların Davranışları (%)...90 Tablo A.5. Farklı Sağlık Hizmetleri İçin Geri Ödeme Sonrası Kişi Başına Cepten Sağlık Harcamaları (ABD$, SGP)...92 Tablo A.6. Geri Ödeme Sonrası Kişi Başına Cepten İlaç Harcamaları (ABD$, SGP)...94 Tablo A.7. Kişi Başına Cepten Toplam Sağlık ve İlaç Harcamaları, (ABD $, SGP)...96 Tablo A.8. Cepten Yapılan Sağlık Harcamalarının Adım Adım Çoklu Regresyon Analizi Sonuçları...98 Tablo A.9. Farklı Sağlık Hizmetlerinin Kullanımı Esnasında Cepten Yapılan İlaç Harcamalarına İlişkin Adım Adım Çoklu Regresyon Analizi Sonuçları Tablo A.10. Hastanede Yatışları Sırasında İlaçlarını Dışarıdan Alanların Payı Tablo A.11. Hastanede Yatış Esnasında İlaç Kullanımına İlişkin Çoklu Regresyon Analizi Sonuçları Tablo A.12. Kendi Kendine Tedavi Yöntemlerine İlişkin Adım Adım Çok Değişkenli Regresyon Analizi Sonuçları Tablo A.13. İlaç, Reçeteli İlaç ve Reçetesiz İlaç (OTC) Kullanımına İlişkin Adım Adım Çoklu Regresyon Analizi Sonuçları Tablo A.14. Son 15 gün İçinde Hastalanma Durumunda Alternatif Tedavi Yöntemlerinin Kullanımına İlişkin Adım Adım Çoklu Regresyon Analizi Sonuçları viii

9 ŞEKİLLER Şekil 1.1. Doğuşta Beklenen Yaşam Süresindeki Artışlar, Toplam Nüfus, Şekil 1.2. Doğuşta Beklenen Yaşam Süresi, Şekil 1.3. Sosyal Sigorta Kurumlarının Kişi Başı Sağlık Harcamaları (ABD$, SGP)...8 Şekil 4.1. Toplam Sağlık Harcamalarının Düzeyi (GSMH % olarak) ile İlgili Farklı Tahminlerin Sonuçları...29 Şekil 4.2. Türkiye de Kaynak İtibarıyla Toplam Sağlık Harcamaları (2000)...31 Şekil 4.3. Türkiye de Temel Kamu Kurumlarının Sağlık Harcamaları (baz alınan yıl= 1992, ABD$ SGP)...36 Şekil 5.1. OECD Ülkelerinde Kişi Başına Sağlık Harcamaları (ABD$ SGP)...41 Şekil 5.2. GSYİH % si Olarak Kişi Başına Sağlık Harcaması ve Toplam Sağlık Harcaması (2002)...42 Şekil 5.3. Kişi Başına İlaç Satışı ve Kişi Başına GSYİH...43 Şekil 5.4. Sağlık Harcaması (GSYİH % si olarak) ve Kişi Başına GSYİH...44 Şekil 5.5. Sağlığın GSYİH İçindeki Payı ve Kamu/Özel Sektörün Oransal Payı...45 Şekil 5.6. Finans Kurumlarına Göre Özel Sağlık Harcamaları...47 Şekil 5.7. Fonksiyonlara Göre Sağlık Harcamaları (Toplam Sağlık Harcaması = 100)...49 Şekil 5.8. Üretim Modu İtibarıyla Sağlık Harcamaları (Tedavi ve Rehabilite Edici Bakım = 100)...51 Şekil 5.9. Fonksiyonlara Göre Hastane Harcamaları (Hastane Harcaması = 100)...52 Şekil Finansman Kurumuna Göre Yatan Hasta Harcamalarının Payı (Yatan Hasta Harcaması = 100)...54 Şekil Özel Sektörde Yatan Hasta maliyetlerinin Payı (Yatan Hasta Harcaması = 100)...54 Şekil Finansman Kurumuna Göre Ayakta Hastaların Finansmanı (Ayakta Hasta Harcaması = 100)...56 Şekil Özel Kaynakların Ayakta Hastaların Maliyetleri İçindeki Payı (Ayakta Hasta Harcaması = 100)...56 Şekil Kamu ve Özel Kaynaklara Göre İlaç Harcamalarının Payı (İlaç Harcaması = 100)...57 Şekil 6.1. Temel Kamu Kurumlarının İlaç, İlaç Dışı ve Toplam Sağlık Harcamalarındaki Değişiklikler...59 Şekil 6.2. Yıllar İtibarıyla Hastanelerde Ayakta Hasta Başvurusu, Hastane Yatışları ve Hasta Gün Sayılarında Artışlar (Baz Alınan Yıl = 1992)...60 Şekil 6.3. Sosyal Güvenlik Kurumları Tarafından Kapsanan Üye Sayısı ve Ortalama Sağlık Harcamalarındaki Değişim...61 Şekil 6.4. Hastane Yatakları ve Doktor Arzındaki Değişim...62 Şekil 6.5. İlaç Satış Hacmi ve Satış Tutarındaki Değişim...63 Şekil 6.6. Türkiye'de Tıbbi Hizmetlerin, İlaçların ve Genel Tüketici Fiyat Endeksinin Değişimi ( )...64 Şekil 6.7. Kişi Başına Doktora Başvuru Hızları (2001)...66 Şekil 6.8. Toplam Sağlık Harcamalarında İlaç Harcamalarının Gelişimi...67 Şekil 6.9. Kamuda Ödeme Yapan Temel Kurumların Toplam Sağlık Harcamalarında İlaç Harcamalarının Payı68 Şekil Kurum ve Yıl İtibariyle Kişi Başına İlaç Harcaması...69 ix

10 KISALTMALAR AB ABD$ Ar-Ge ATC BÖH DALE DİE DPT DSÖ ES GSMH GSYİH IMF İEİS KDV OECD OTC SDP SGP SHS SSK TEFE TL TNSA TÜFE UHY-ME USH WHO Avrupa Birliği Amerika Birleşik Devletleri Dolar Araştırma Geliştirme Anatomic Therapeutic Class (Anatomik Terapötik Sınıf) Bebek Ölüm Hızı Disability Adjusted Life Expectancy (Sakatlığa Göre Düzenlenmiş Yaşam Beklentisi) Devlet İstatistik Enstitüsü Devlet Planlama Teşkilatı Dünya Sağlık Örgütü Emekli Sandığı Gayri Safi Milli Hasıla Gayri Safi Yurt İçi Hasıla International Monetary Foundation (Uluslararası Para Fonu) İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası Katma Değer Vergisi Organisation for Economic Cooperation and Development (Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Teşkilatı) Over-the-Counter (Reçetesiz İlaç) Sağlıkta Dönüşüm Programı Satın alma Gücü Paritesi Sağlık Hesapları Sistemi Sosyal Sigortalar Kurumu Toptan Eşya Fiyat Endeksi Türk Lirası Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması Tüketici Fiyat Endeksi Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik Çalışması Ulusal Sağlık Hesapları World Health Organisation (Dünya Sağlık Örgütü) x

11 YÖNETİCİ ÖZETİ Bu çalışma, Türkiye de sağlık/ilaç harcamalarının düzeyi ve yapısını diğer ülkelerle karşılaştırmalı olarak analiz etmeyi amaçlamaktadır. Türkiye de, genel olarak sağlık harcaması düzeyinin uygun olmadığına -ya da bir başka ifade ile, uluslararası karşılaştırmalara göre çok yüksek ya da çok düşük olduğunailişkin güçlü bir kanıta rastlanmamıştır. Sağlık harcaması düzeyi, bir ülkenin gelir düzeyi ile çok yakından ilişkilidir. Sağlık Hesapları Sistemine (SHS) göre yapılan çalışmalar, 2000 yılında Türkiye nin Gayri Safi Yurt İçi Hasılasının (GSYİH) %6,6 sını sağlık için harcadığını göstermektedir. Bu rakam, benzer kişi başına GSYİH ye sahip ülkelerin harcamaları ile uyumludur. Örneğin, benzer nüfus büyüklüğü ve kişi başına GSYİH ye sahip bir ülke olan Tayland da 2000 yılında GSYİH sinin %6,1 ini sağlık için harcamıştır. Ülke için genel olarak, ilaç harcamalarında kontrol dışı bir maliyet artışı konusunda endişelenmek için herhangi bir neden bulunmamaktadır. Aslında kişi başına ilaç harcaması, OECD ülkeleri ortalamasından önemli ölçüde düşüktür. Harcama yapısı ile ilgili analizlerimiz, Türkiye de ilaca yapılan harcamanın toplam sağlık harcamalarının önemli bir bölümünü oluşturduğunu (2000 yılında %24,8) ortaya çıkarmıştır. Bu oran, çoğu OECD ülkesine göre yüksek bir orandır. Türkiye de kişi başına ilaç harcamasının kişi başına sağlık harcamasından daha hızlı yükseldiği görülmektedir. Bu durum, özellikle toplam sağlık harcamalarının %60 ı gibi bir oranını ilaca harcayan bazı sosyal güvenlik kurumları (Emekli Sandığı ve Bağ-Kur) için geçerlidir. Bu durumun bazı olası nedenleri aşağıdaki gibi açıklanabilir: İlaç harcamalarının toplam harcamalar içindeki payının yüksek olması, bir dereceye kadar, ilaç fiyatlarının uluslararası piyasa fiyatlarını yansıtmasına karşın işçi maliyetlerinin ulusal ücret yapısı tarafından belirlenmesi ile açıklanabilir. Bu durum, sağlık harcamalarının genel yapısını etkilemekte ve Tayland, Türkiye gibi daha düşük gelirli ülkelerde ilacın sağlık harcamaları içindeki payının daha yüksek olmasına neden olmaktadır. Türkiye düzenli olarak yapacağı Ulusal Sağlık Hesapları (USH) çalışmaları aracılığıyla bu eğilimleri yakın bir şekilde izleyebilir. Türk sağlık sisteminde kamu kurumlarında önemli bir sübvansiyon söz konusudur. USH çalışmasına göre, Sağlık Bakanlığı hastanelerinde genel bütçenin payı %35 civarındadır. Bu bulgu, hastaneler için bir çeşit sübvansiyonun varlığına işaret etmektedir. Buna göre, sosyal güvenlik kurumları, hastane hizmetleri için gerçek hizmet maliyetlerinden daha xi

12 az ödeme yapmaktadırlar. İlaç harcamalarının sübvanse edilmediği göz önüne alındığında bu durum, sosyal güvenlik kurumlarının toplam sağlık harcamaları içinde ilaç harcamalarının payının yapay olarak daha yüksek olmasına neden olabilir. Türkiye nin, karşılaştırma yapılan ülkelere oranla, sağlık harcamalarının oransal olarak daha yüksek bir yüzdesini ilaçlara harcamasının temel nedeni, kişi başına daha az sayıda hastane ve hekime sahip olması ve bu nedenle de bireylerin sağlık hizmeti alma şansının ilaç alma şansından daha düşük olması olabilir. Türkiye de kendi kendine ilaç kullanımının yaygın olduğuna ilişkin kanıt bulunmaktadır. USH hanehalkı araştırmasına göre, hastaların %30 u reçetesiz ilaç ve tıbbi malzeme kullanmıştır. İlaçların reçetesiz olarak elde edilebilmesi erişilebilirliğini kolaylaştırmaktadır. Buna karşılık, iyi yapılanmış sağlık sistemlerine ve düzenlemelere sahip OECD ülkelerinde ilaçlar ancak reçete karşılılığında alınabilmektedir. Türkiye de toplam sağlık harcamaları içinde ilaç harcamalarının payının göreceli olarak yüksek olmasının nedenlerinden bir başkası SHS metodolojisi ile ilgili olabilir. SHS de ilaç harcamaları kategorisinde sadece eczanelerde satılan ilaçlar için yapılan harcamalar içerilmektedir. Hastanelerde ayakta ya da yatarak tedavi alırken kullanılan ilaçlar ayakta hastalara verilen tedavi edici hizmetler ya da yatan hastalara verilen tedavi edici hizmetler kategorisi altında yer almaktadır. USH çalışmasına göre, Türkiye de hastaların önemli bir bölümü, hastanede yattıkları esnada ilaçlarını eczanelerden almaya yönlendirilmektedir. Hanehalkı araştırmasında hastanede yatan hastaların %29,7 sinin ilaçlarını bu şeklide temin ettiği belirlenmiştir. Bu durum Türkiye SHS sindeki ilaç harcamaları rakamını yapay olarak artırmaktadır. Buna ilave olarak, Türkiye ile karşılaştırma yapılan OECD ülkelerinin büyük bir bölümünde sağlık harcamaları büyük oranda yatan hasta hizmetleri için yapılmakta ve bu hizmetler esnasında kullanılan ilaçlar için yapılan harcamalar yatan hastalara verilen hizmetler altında kapsanmaktadır. Türkiye de sağlık kaynaklarının ve ilaçların verimli olarak kullanılmadığına ilişkin kanıtlar bulunmaktadır. Hastane harcamalarının büyük bir bölümü ayakta hastalar (yatan hastalar yerine) için yapılmakta, bu da birinci basamak sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi ve etkili bir sevk sisteminin kurulması ihtiyacını göstermektedir. İlaç harcamalarının yapısı, hastalık yapısı ile uyumlu değildir ve uluslar arası eğilimlerle karşılaştırıldığına aşırı antibiyotik kullanımı söz konusudur. Antibiyotiklerin uygunsuz kullanımından ortaya çıkabilecek potansiyel ilaç direnci problemi düşünüldüğünde, politika belirleyicilerinin rasyonel ilaç kullanımı konusunu ele alacak etkili kurumsal ve finansal mekanizmaları göz xii

13 önüne almaları gerekmektedir. Bu mekanizmalar, hasta eğitim ve bilgilendirmesinin güçlendirilmesi, daha iyi klinik rehberlerin geliştirilmesi, hem tüketiciler hem de hizmet sunucularının ilaç kullanımını rasyonelleştirecek teşvikler yaratmak için sosyal sigorta kurumlarının teminat paketinin yeniden düzenlenmesi gibi çeşitli politika araçlarını içerebilir. Türkiye de sağlık harcamalarının ve sağlık sisteminin en göze çarpan özelliği, farklı sosyal güvenlik kurumlarının hem kişi başına ilaç harcaması hem de toplam sağlık harcaması içinde ilaç harcamalarının payı açısından ele alındığında performanslarının çok ciddi farklılıklar göstermesidir. Ortalama ilaç harcama düzeyi, Emekli Sandığı üyeleri için en yüksek olup bunu devlet memurları, Bağ-Kur, SSK ve Yeşil Kart sahipleri izlemektedir. Elbette, üyelik özelliklerine ilişkin (örneğin yaş yapısı, sağlık durumu vb.) detaylı bilgiler olmaksızın, bu farklılıkların sadece sağlık ihtiyaçlarındaki farklar ile ne denli açıklanabileceğini belirlemek mümkün değildir. Ancak, ortalama ilaç harcamasındaki önemli farklılıklar ile toplam sağlık harcamasının payı olarak ilaç harcamasındaki artış oranı göz önüne alındığında, bu farklılıkların, sosyal güvenlik kurumlarının farklı finans yapılarıyla ilişkili olduğunu ve talep ve arz tarafına ait çeşitli kısıtlayıcı faktörlerle en azından kısmen açıklanabileceği düşünülmektedir. Sosyal güvenlik açısından 35 milyondan fazla kişiyi kapsayan (nüfusun yaklaşık %50 si) SSK en büyük sosyal sigorta kurumudur. Ancak kapsam altındaki bu nüfusun tamamı sağlık güvencesine sahip değildir. SSK açısından ilginç olan, ortalama ilaç harcamasını göreceli olarak düşük tutabilmesidir. Bunu bir çok faktör açıklayabilir. SSK, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı na bağlı olarak hizmet vermekte ve temel olarak kamu ve özel sektörde çalışan işçileri kapsamaktadır. Geçmişte SSK bir ilaç fabrikasına sahip olmanın yanı sıra kendi hastaneleri ve bu hastaneler içinde eczaneleri bulunmakta ve ilaçları üretici, ithalatçı ya da depolardan ihaleler yoluyla satın almaktaydı. Şubat 2005 de değişmeden önce, ayakta sağlık hizmeti alan SSK lıların ilaçları hastanelerde bulunan eczanelerde sağlanmaktayken bugün SSK hastaları ilaçlarını özel eczanelerden alabilmektedir. Sağlık hizmetlerini sunum ve ilaçları dağıtım ağının yanı sıra kapsamlı satın alma ve hizmet sunucusuna ödeme sistemleri genel olarak sağlık harcamalarının, özel olarak ise ilaç harcamalarının düşük olmasına katkıda bulunmuş olabilir. Diğer yandan, SSK nın bu maliyet tasarrufunu, üyelerinin hizmetlere tam olarak erişmesine imkan sağlamayarak ve belirli bir kalitenin altında hizmet sunarak sağladığı yönünde endişeler bulunmaktadır. Türkiye, sağlık sistemini dönüştürdüğü ve genel sağlık sigortası kurmayı düşündüğü için mevcut sosyal güvenlik kurumlarının olumlu ve olumsuz yönlerini incelemek, uluslararası en iyi uygulamalar ve kendi iyi deneyimlerinden örnek xiii

14 almak ve genel sağlık sigortası altında sağlık sisteminin hakkaniyet, kalite ve verimlilik boyutlarını iyileştirecek yeni politikalar geliştirmek son derece önemli olacaktır. Hanehalkı verilerinin analizi sonucunda coğrafi eşitsizliklerin yanı sıra finansal erişim ve sağlık harcamalarının finansal yükünde de sorunlar olduğu ortaya konmuştur. Türkiye de halen yapılan resmi ve diğer çalışmalara göre toplumun %16,9- %35,7 si sağlık güvencesine sahip değildir. Yoksul insanların büyük bir bölümü, ödeme güçleri olmadığı için hastalandıkları zaman bir şey yapmadıklarını ifade etmişlerdir. Sahip oldukları teminat paketine göre, sağlık sigortasına sahip olanların da hizmete erişimlerinde farklılıklar söz konusudur. Hastanede yatan hastaların %30 u hastanede yattıkları sırada ilaçlarını dışarıdan almak zorunda kalmışlardır. Bu rakam sigortasız ve düşük gelir grubundakilerde sigortalı ve yüksek gelir grubundakilere göre daha yüksektir. Bundan başka, yoksullar zenginlerle karşılaştırıldıklarında ilaç için daha fazla harcama yapmak zorunda kalmışlardır. Bu problemi çözme yollarından biri Yeşil Kart kapsamını geliştirmek olabilir. Alternatif olarak, kendi genel sağlık sigortası programı 2006 yılında başlayacağı için Türkiye bu sistemi 2002 yılında uygulamaya koyan Tayland ın başarılı deneyimlerinden yararlanabilir. Bununla birlikte, genel sağlık sigortasına geçiş, erişimdeki hakkaniyet problemlerinin bir defada ve tümüyle çözüleceği anlamına gelmemektedir. Sigorta kapsamındaki bireyler arasında bile sağlık hizmetleri ve ilaç kullanımı konularında anlamlı hakkaniyet problemi olduğunu gösteren kanıtlar bulunmaktadır. Bütün bunlara ilave olarak kamu kurumlarında döner sermayeye ödeme yapma biçimindeki ücretler ile informal ödemeler toplandığında, bunlar Türkiye deki düşük gelir düzeyindeki insanlar için ciddi bir yük oluşturabilir. Tatar ve diğerlerinin yaptığı bir araştırmaya (2003) göre, kamuya yapılan toplam ödemelerin %62 si formal ve %38 i informal ödemeler için gerçekleşmiştir. Formal ve informal ödemelerin büyük çoğunluğunu ilaçlar oluşturmaktadır. Buna ilave olarak, toplumun en yoksul kesimini oluşturan Yeşil Kart sahipleri bile, ücretsiz olması gereken kamu kurumlarında informal ödemeler yapmak durumunda kalmaktadır. Daha da kötüsü, kamuda, kişi başına informal ödeme açısından bakıldığında yoksullar zenginlere, yaşlılar gençlere ve işsizler de çalışanlara göre daha fazla ödeme yapmıştır. Türkiye de hakkaniyete dayalı olarak politika belirleyenlerin, toplumun yoksul kesimlerinin sağlık hizmetlerine ve ilaca mali ve kültürel erişim açısından neler yapılabileceğini ciddi bir şekilde ele almaları gerekmektedir. xiv

15 1. Giriş 1.1. Çalışmanın Amaçları Türkiye de Sağlık/İlaç Harcamaları ve İlaç Geri Ödeme Politikası çalışması, sağlık ve ilaç harcamalarının düzeyi ve yapısı ile ilaç finansman ve geri ödeme politikaları konusunda kapsamlı bilgi sağlamayı amaçlamaktadır. Bu bilgi, uluslararası bakış açısı ile birleştiğinde Türkiye de sağlık sistemi performansını iyileştirmek için uygun politikalar geliştirme sürecine yardımcı olabilir. Bu çalışmanın iş tanımında aşağıdaki görevler belirlenmiştir: Türkiye de, toplam sağlık harcamaları ve özellikle ilaç olmak üzere sağlık harcamalarının alt bileşenlerini uluslararası karşılaştırmalar yaparak (Türkiye nin diğer ülkelerle karşılaştırmalı durumu) dokümante etmek; Türkiye ile diğer ülkeler arasındaki farklılıkların nasıl açıklanabileceğini analiz etmek (faktörler); Bu farklılıkların (özellikle varsa dengesizliklerin) nasıl ve ne ölçüde giderilebileceğine ilişkin politika önerilerini ortaya koymak Raporun Yapısı ve Yaklaşımı Temel görevimiz Türkiye nin sağlık ve ilaç harcamalarını diğer ülkeler ile karşılaştırmaktır. Bu görev üç alt görevden oluşmaktadır: a. Türkiye nin sağlık/ilaç harcamalarının düzeyi ve yapısının tanımlayıcı analizi, b. harcamaların düzey ve yapısını değerlendirmeye yönelik analiz, ve c. Türkiye deki harcama modelini etkileyen faktörleri açıklamaya yönelik analiz. Analizimizde iki temel değerlendirme kriterini kullanacağız: finansmanda verimlilik ve hakkaniyet (WHO, 2000a; Hsiao ve Liu, 2001). Verimlilik bağlamında temel olarak sağlık ve ilaç harcamalarının mevcut yapıdan daha verimli dağıtılıp dağıtılamayacağı sorusunu inceleyeceğiz. Hakkaniyet bağlamında ise sağlık/ilaca erişimdeki hakkaniyetsizliklerin düzeyi ve sağlık ve ilaç harcamalarında finansal yükün yapısını analiz edeceğiz. Analizlerimize sağlık hizmetleri arz ve talebinde klasik ekonomik model rehberlik edecektir. İlk olarak, Bölüm 1-3 de Türkiye nin sağlık ve ilaç harcamaları analizimizi daha geniş bir sosyo-ekonomik ve sağlık sistemi çerçevesinde ele alabilmek için ülke hakkında 1

16 tanımlayıcı bilgi vereceğiz. Bu bölümün geri kalan kısmında Türkiye de sağlık sektörünün temel kazanımları ve mücadele alanları ele alınacaktır. 2. Bölüm, ülke hakkında temel bilgileri verecek, 3. bölüm ise nüfusun sağlık statüsünü ve sağlık sisteminin yapısını tanımlayacaktır bölümler bu çalışma için yapılan temel analizleri içermektedir. Bölüm 4, en son Ulusal Sağlık Hesapları (USH) çalışmalarına dayanarak Türkiye de sağlık harcamalarının düzeyi ve yapısını incelemektedir. USH çerçevesini kullanmayan diğer çalışmalar da oldukça yararlı ve ilginç bilgi sağlamasına karşın aynı çerçeveyi kullanan diğer ülkelerin verileri ile karşılaştırılabilir olduğu için USH verileri üzerinde odaklandık. Bölüm 5 Türkiye nin sağlık harcamalarının düzeyi ve yapısını diğer ülkelerle karşılaştırmaktadır (temel olarak OECD ülkeleri ve benzer ekonomik gelişme düzeyi ve nüfus büyüklüğüne sahip bir ülke olan Tayland) Türkiye deki sağlık ve ilaç politikalarının ve harcamalarının etkisini diğer ülkelerle karşılaştırmalı olarak değerlendirmek için ideal olarak, sağlık harcamaları ve sağlık sonuçlarını etkileyen diğer faktörler açısından Türkiye ye benzeyen ancak sağlık ve ilaç politikalarında farklılaşan ülkeleri seçmek gerekir. Bu, kişi başına Gayri Safi Yurtiçi Hasıla (GSYİH) ortalaması ve dağılımı; yaş; eğitim; kültür; iklim, beslenme ve sigara içme gibi sağlığı etkileyen yaşam tarzı faktörleri ve kurumlara erişimi etkileyen nüfus yoğunluğu veya kent/kır dağılımı açısından benzer ülkelerin seçilmesi anlamına gelmektedir. Karşılaştırma yapılacak ülkelerin sağlık harcaması ve sağlık sonuçlarının tüm bu belirleyiciler açısından benzer olması durumunda, bu ülkeler ile Türkiye arasındaki sağlık harcaması ve sağlık sonuçları farklılıkları sağlık politikası ve sistemlerinin etkisini yansıtacaktır. Ancak bu boyutlar bakımından tüm ülkeler arasında farklılıklar bulunmaktadır ve bu nedenle tek değişkenli analiz uygulanamaz. Türkiye nin Avrupa Birliğine (AB) potansiyel üyeliği düşünüldüğünde, kişi başına GSYİH si çok daha düşük olmasına karşın sağlık harcamalarının karşılaştırmalı analizinde AB üyesi ülkeler üzerinde odaklanmak anlamlı görünmektedir. Karşılaştırma yapılabilecek mükemmel ülkelerin seçimindeki veri sınırlılıkları bir yana, farklı sosyoekonomik gelişmişlik düzeyindeki ülkelerin sağlık/ilaç harcamalarının incelenmesi bu değişkenler arasındaki ilişkinin aydınlatılmasına yardımcı olabilir. Bölüm 6, Bölüm 4 ve 5 de diğer ülkelerle yapılan karşılaştırmalardan ortaya çıkan farklılıkların olası nedenlerine ilişkin ileri analizleri sunmaktadır. Son olarak, Bölüm 7 bu çalışmanın politika açısından çıkarımlarını ortaya koymaktadır. 2

17 1.3. Türkiye nin Geçmişteki Sağlık Kazanımları ve Sağlık Sistemi Performansı Türkiye sağlık göstergelerindeki gelişmelerden gurur duyacak başarılara sahiptir. Türkiye de 2000 yılında doğan bir bebek, 1960 yılında doğan bir bebeğe nazaran ortalama olarak yaklaşık 20 yıl daha uzun yaşam beklentisine sahiptir döneminde, OECD ülkelerinde yaşam beklentisi ortalama dokuz yıl artmıştır. Bu nedenle Türkiye, toplumun yaşam süresini artırma açısından OECD ülkeleri arasında en yüksek başarı sağlayanlar arasında yer almaktadır (Şekil 1.1). Şekil 1.1. Doğuşta Beklenen Yaşam Süresindeki Artışlar, Toplam Nüfus, Kore Türkiye Meksika Japonya Portekiz Austurya İtalya İspanya Finlandiya OECD Ort. Avustralya Fransa Almanya İsviçre Lüksemburg Kanada Yunanistan İrlanda Belçika İzlanda B. Krallık Y. Zelanda A.B. D. İsveç Polonya Norveç Hollanda Danimarka Çek Cum. Macaristan Slovakya 3,3 5,4 4,9 4,8 4,7 4,6 10,1 10,1 9,6 9,2 9,2 9,1 9,0 8,9 8,8 8,8 8,3 8,2 7,8 7,5 7,5 7,3 7,2 7,2 6,8 6,8 14,0 13,2 17,1 20,3 24,0 Not: Yaşam beklentisini hesaplamak için ülkeler arasında kullanılan yöntemlerin farklılığı, beklenen yaşam süresi tahminlerinin karşılaştırılabilirliğini etkileyebilir. Nüfusun doğuşta beklenen yaşam süresi, tüm ülkeler için erkek ve kadınlarda beklenen yaşam süresinin ağırlıksız ortalamasını kullanarak OECD Sekreterliği tarafından belirlenmektedir. Kaynak: OECD,

18 Tablo 1.1. Sağlık Sistemi Kazanımları ve Performans Sıralaması, 1997 Ülke Düzey (DALE) Sağlık Amaçlara Erişim Duyarlılık Dağılım Düzey Dağılım Finansal katılımda adalet Genel amaç erişimi Uluslararası dolar olarak kişi başına sağlık harcaması Sağlık düzeyi Performans Genel Sağlık sistemi performansı Avustralya Avusturya Kanada Çek Cum Danimarka Finlandiya Fransa Almanya Yunanistan Macaristan İzlanda İrlanda İtalya Japonya Kore Meksika Hollanda Norveç Polonya Portekiz Rusya Slovakya İspanya İsveç İsviçre Tayland Türkiye B. Krallık Kaynak: WHO, 2000a. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2000 raporu, sağlık statüsünün düzeyi ve dağılımı, sağlık harcamaları, sistem duyarlılığı ve finansmanda adalet gibi çeşitli performans kriterlerini kullanarak üye ülkeleri sağlık sistemlerinin performansına göre göreceli olarak sıralamıştır (WHO, 2000a). Bu rapora göre, Türk sağlık sisteminin performansı kötü değildir. Örneğin 4

19 Türkiye nin kişi başına sağlık harcaması DSÖ üyesi ülkeler arasında 82. sırada olmasına karşın genel sağlık sistemi performansı 70. sırada yer almıştır. Bu durum, diğer ülkeler ile karşılaştırıldığında Türkiye nin sağlık için yaptığı harcamaların karşılığını aldığını göstermektedir (Tablo 1.1) Hareketli İlaç Sektörü İlaç tüketimi Türkiye de bulunan güçlü üretim kapasitesi ile körüklenmektedir; 33 adet çok uluslu şirket mevcut olup, bunların bazıları kendilerine ait kurulu imalat kapasitesine sahipken, diğerleri geniş ölçüde yerel jenerik kurumları fason imalatçı olarak kullanmaktadırlar. 167 jenerik ve çoğu yerel firma, ya imalatçı veya ithalatçı olarak jenerik ilaç piyasasına odaklanmaktadır. Türkiye, dünyanın 35 lider ilaç üreten ülkesi arasında 16. sırada yer almıştır (IEIS, 2003). Ayrıca, ülkede den fazla eczacı ve den fazla eczane bulunmaktadır yılı itibarıyla, eczacı başına düşen nüfus olarak belirlenmiştir (Ministry of Health, 2003). Türkiye nin hareketli ilaç sanayisi ve nispeten yeterli ilaç arzı göz önüne alındığında, mevcut ilaçlara erişimin, sağlık iyileşmesinde gözlenen kayda değer gelişmeye katkıda bulunan bir faktör olduğu sonucu çıkarılabilir. Dünyadaki hastalıkların bir çoğu, özellikle gelişmekte olan ülkelerin maruz kaldığı hastalıklar, mevcut maliyet-etkili ilaçlarla tedavi edilebilir ve önlenebilir (Banta, 2000; Chaudhury ve Bapna, 1997). Bu nedenle, temel ilaçlara erişim Milenyum Kalkınma Hedefleri nin (United Nations, 2002) bir parçası olmuştur. DSÖ nün istatistiklerine göre, 100 ülke halen ulusal bir ilaç politikasını uygulamakta veya geliştirmeye çalışmaktadır. 156 ülke ulusal düzeyde temel ilaç listesine sahip olup 135 ülke ise, temel ilaçlar kavramını ulusal tedavi rehberi ve/veya formüleri el kitabı haline dönüştürmüştür. En önemlisi, temel ilaçlara erişebilenlerin sayısı 1977 yılında 2,1 milyardan 4 milyara çıkmıştır (WHO, 2000b; WHO, 2002) Daha İyi Bir Sağlık Sistemi Performansı Potansiyeli ve Diğer Mücadele Alanları Türkiye, geçmişteki başarılarına rağmen, mevcut sağlık statüsünün diğer OECD ülkelerine kıyasla çok düşük olması nedeniyle, sağlık siteminde bazı önemli problemlerle yüz yüzedir (Şekil 1.2). 5

20 Şekil 1.2. Doğuşta Beklenen Yaşam Süresi, 2001 Japonya İzlanda İsviçre İsveç İtalya Kanada Avustralya İspanya Fransa Norveç Avustruya Y. Zelanda Almanya Hollanda B. Krallık Yunanistan Finlandiya Lüksemburg Belçika OECD Ort. İrlanda ABD Danimarka Portekiz Kore Çek C. Meksika Polonya Slovakya Macaristan Türkiye 68,3 72,3 75,3 74,4 74,3 73,7 80,3 80,2 79,9 79,8 79,7 79,7 79,3 79,2 78,9 78,6 78,5 78,5 78,3 78,1 78,1 78,1 78,0 78,0 77,5 77,2 77,1 77,0 76,9 76,4 81,5 Not: Her ülke kendi yaşam beklentisini farklılık gösterebilen yöntemlere göre hesaplamaktadır. Yöntemdeki bu farklılıklar, rapor edilen yaşam beklentisi tahminlerinin karşılaştırılabilirliğini etkileyebilir. Kaynak: OECD, Tablo 1.2 de gösterildiği üzere, bebek ölüm hızı, tıbbi kaynak arzı ve genel ekonomik ve insani gelişme göstergeleri gibi diğer sağlık göstergelerinde önemli eksiklikler devam etmektedir. Türkiye de toplumun sağlık statüsünü sürekli iyileştirmek için, muhtemelen daha fazla yatırıma (sağlık hizmetlerine ve sağlık hizmetleri dışında mal ve hizmetlere) gerek bulunmaktadır. Marjinal fayda marjinal maliyeti aştığı sürece, daha fazla harcama yapmak mutlak anlamda bir sorun olmayabilir. Ancak, Türkiye deki sağlık harcamalarının yaklaşık %60 ı kamudan geldiği için devlet bütçesi bu yükü hissetmektedir. Şekil 1.3 de gösterildiği 6