SAĞLIK ÇALIŞANLARI VE TÜBERKÜLOZ HASTALARINDA SERUM NEOPTERİN DÜZEYLERİ İLE TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ ARASINDAKİ İLİŞKİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI YEDİKULE GÖĞÜS HASTALIKLARI ve GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ 8. KLİNİK Doç. Dr. ESİN TUNCAY SAĞLIK ÇALIŞANLARI VE TÜBERKÜLOZ HASTALARINDA SERUM NEOPTERİN DÜZEYLERİ İLE TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ ARASINDAKİ İLİŞKİNİN KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Yasemin Bahar İstanbul,

2 İÇİNDEKİLER GİRİŞ ve AMAÇ. 1 GENEL BİLGİLER. 2 MATERYAL ve METOD BULGULAR 38 TARTIŞMA.. 48 ÖZET ve SONUÇ KAYNAKLAR

3 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince değerli bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, her zaman ilgi, anlayış ve desteğini gördüğüm, tez çalışmalarım boyunca yardımını ve desteğini esirgemeyen, yanında çalışmaktan onur duyduğum değerli hocam, Klinik Şef im Sayın Doç. Dr. Esin Tuncay a teşekkür ederim. Hastanemiz Başhekimi Doç. Dr. Sedat Altın a, Klinik Şef lerimiz Doç. Dr. Güngör Çamsarı ya, Dr. Emel Çağlar a, Doç Dr. Filiz Koşar a, Dr. Saadettin Çıkrıkçıoğlu na, Doç. Dr. Veysel Yılmaz a, Doç. Dr. Pınar Silahtaroğlu na, Dr. Arman Poluman a, Göğüs Cerrahisi Klinik Şef lerimiz Dr. Mehmet Ali Bedirhan a, Doç. Dr. Atilla Gürses e, Dr. İbrahim Dinçer e, Rotasyonlarım boyunca eğitimime katkılarından dolayı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi 5. Dahiliye Klinik Şef i Dr. Fuat Şar a, Şef Yardımcısı Doç. Dr. Rümeyza Kazancıoğlu na, Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Şef i Dr. Özcan Nazlıcan a Radyodiagnostik Klinik Şef i Doç. Dr. Murat Ulusoy a, Asistanlığım süresince kendilerinden çok şey öğrendiğim, her zaman sevgi ve saygıyla anacağım uzmanlarım Dr. Esin Yentürk e, Dr. Neziha Alkan a, Başasistanımız Dr. Dilek Kanmaz a, Şef yardımcımız Dr. Firdevs Atabey e, Yoğun bakım rotasyonum sırasında birlikte çalışma fırsatı bulduğum Uzm. Dr. Gülfidan Aras Kaygusuz a, Tezime katkılarından dolayı Uzm. Dr. M. Atilla Uysal a, Birlikte asistanlık yaptığımız sevgili uzman arkadaşlarım Dr. Yasemin Altürk Toraman a, Dr. Filiz Polat a, Dr. Melike Demir e, Asistanlığım süresince birlikte çalışmaktan her zaman mutluluk duyduğum ve çok şey paylaştığım, hiçbir zaman unutmayacağım sevgili asistan arkadaşlarım Dr. Barış Yılmaz a, Dr. Derya Yenibertiz e, Dr. Selma Altun a ve Dr. Elif Tural a, Birlikte uyum içinde çalıştığımız servisimizin hemşirelerine ve personellerine, Acil nöbetlerimizde pozitiflikleriyle nöbeti çekilir hale getiren acil servis çalışanlarına, Birlikte çok nöbet tuttuğum yoğun bakım hemşirelerine, diğer servis hemşire ve personellerine, Tez çalışmam için TCT yaptıran ve kan veren tüm hastane çalışanlarına, Destekleri ve sevgileriyle her zaman yanımda olan aileme ve ev arkadaşım Özgür Altun a, En içten duygularımla, teşekkür ederim. Dr. Yasemin Bahar 0

4 KISALTMALAR ARB : Aside dirençli bakteri NP : Neopterin NTM : Nontüberküloz mikobakteriler LAM : Lipoarabinomannan GAD : Geç tip aşırı duyarlılık Hİ : Hücresel immünite GTP : Guanozin trifosfat IFN : İnterferon TNF : Tümör nekroz faktör TGF : Transforming Growth Faktör IL : İnterlökin C : Kompleman GM-CSF : Granülosit makrofaj koloni stimülan faktör İNOS : İndüklenebilir nitrik oksit sentezleyici MDR-TB : Çok ilaca dirençli tüberküloz TCT : Tüberkülin cilt testi PPD : Pirüfiye protein derivesi BAL : Bronkoalveoler lavaj MHC : Major doku uygunluk kompleksi ELISA : Enzyme-linked immunosorbent assay RAST : Radioimmunoassay HPLC : High-performance liquid chromatography ELISPOT : Enzyme linked immunospot ESAT-6 : Early Secreted Antigenic Target 6kDa protein QTF : QuantiFERON-TB QTF-G : QuantiFERON-TB GOLD CDC : Centers for Disease Control and Prevention CFP-10 : Culture filtrate protein RD1 geni : Region of difference 1 geni 0

5 GİRİŞ VE AMAÇ İnsanlık tarihinin bilinen en eski hastalıklarından biri olan tüberküloz, Mycobacterium Tuberculosis Kompleksi basilleri tarafından oluşturulan ve basiller ile konağın inflamatuar hücrelerinin ilişkilerine bağlı olarak çok değişik klinik görünümlere yol açabilen kronik granülomatöz bir infeksiyon hastalığıdır (1). Tüberküloz tanısında 2 temel yaklaşım vardır; birincisi direkt yaklaşım olup, mikobakteri veya ürünlerinin tespit edilmesini, ikincisi ise indirekt yaklaşımla tüberküloza karşı konakta gelişen hümoral ve hücresel immün yanıtların tespit edilmesidir. Akciğer tüberkülozu tanısında en yaygın kullanılan ve hızlı sonuç veren yöntem, asidorezistan basil (ARB) boyama olmakla birlikte sıklıkla balgam olarak alınan klinik örnek, basil miktarı az ise negatif sonuç vermektedir. İlerlemiş akciğer tüberkülozlu birçok hastadan muayene için uygun balgam alınabilmesine rağmen, lezyonları minimal olan veya balgam çıkaramayan olgularda (özellikle kadın ve çocuklarda) ve ekstrapulmoner tüberkülozlularda tetkik için örnek almak zordur. Tüberküloz tanısında altın standart kültürdür. Ancak klasik kültür yöntemleriyle sonuç alabilmek için haftalarca beklemek gereklidir. Tanı için bir sonraki aşamada izlenecek yol bronkoskopi gibi invaziv girişimlerle histopatolojik inceleme ve kültür için doku örneklerinin alınmasıdır (2). Tüberküloz tanısında, son yıllarda tüberküloz insidansının ve çok ilaca dirençli tüberküloz enfeksiyonunun artması nedeniyle geleneksel yayma ve kültür yöntemlerine alternatif olabilecek ucuz, hızlı ve daha güvenilir testlere ihtiyaç duyulmaktadır (3). Latent tüberküloz infeksiyonu(ltbi) tanısında ise, nontüberküloz mikobakteri görülme sıklığının yüksek olduğu ve yüksek BCG aşısı olan popülasyonda Tüberkülin Cilt Testi (TCT) nin daha az spesifik olduğu iyi bilinmektedir. Ayrıca, okuma hataları, okuyucular arasındaki değişiklik, eğitimli personel ihtiyacı, testin okunması için kişinin geri dönmesi gereği, pozitif değerin seçimi gibi nedenlerle LTBI tanısı için alternatif tanı yöntemlerine ihtiyaç duyulmuştur (4). Bizim bu çalışmamızdaki amacımız ise; 1-Sağlık çalışanlarında serum neopterin düzeyinin LTBI tanısındaki yerini ve TCT ile korelasyonunu araştırmak, 2-Yeni tanı almış, yayma pozitif aktif akciğer tüberkülozlu hastalarda serum neopterin düzeylerinin hastalığın yaygınlığı ve TCT ile olan ilişkisini değerlendirmektir. 1

6 GENEL BİLGİLER Sınıflama: Genel bir terim olarak tüberküloz basili M. Tuberculosis Kompleks olarak adlandırılan dört bakteri türünü içermektedir. Bunlar; M.Tuberculosis, M.Bovis, M.Africanum, M.Microti dir. M.Tuberculosis hariç grubun diğer üyelerinde bulaştırıcılık yoktur. M.Tuberculosis in morfolojisi: M.Tuberculosis hareketsiz, spor oluşturmayan, tipik olarak hafif eğri ya da düz çubuk şeklinde, kapsülsüz, 0,2x5,0µ boyutlarında bir basil olup değişik biyolojik özelliklere sahiptir. En önemli biyolojik özelliklerinden birisi zorunlu aerob oluşudur. Bu nedenle oksijen konsantrasyonunun yüksek olduğu dokularda yerleşmeye eğilimlidir ve akciğerlerde de oksijen konsantrasyonun yüksek olduğu apikal bölgede daha sık tutulum vardır. Diğer bir özelliği ise hücre duvarındaki lipid düzeyinin yüksek olmasıdır. Buna bağlı olarak karbolfuksin ile boyandıktan sonra asid ve alkolle deklorize edilemez. Bu özellik aside dirençli bakteri (ARB) tanımını ortaya çıkarmıştır. Üçüncü özelliği ise yavaş üremesidir. Uygun besiyerinde 3-8 hafta içinde üreme saptanabilir. Dördüncü özelliği ise hücre duvarı ve sitoplazmada değişik yapıda antijenlerin bulunmasıdır (5).Bu antijenler nedeniyle basilin endotoksini veya eksotoksini olmamasına rağmen basil hücrelerinin parçalanması ile açığa çıkan komponentler toksiktirler ve konakçının yanıtını etkilerler. Konakçı immun sisteminin gösterdiği cevap tüberküloz patogenezinde önemli rol oynamaktadır (6). M.Tuberculosis in yapısal ve antijenik özellikleri: Mikobakteriler, bir plazma membranı ile sınırlanan sitoplazmadan ve bunları çevreleyen lipidden zengin bir hücre duvarından oluşmuşlardır. Hücre membranı iki tabaka polar fosfolipid içerir. İçteki tabaka hidrofobik, dıştaki tabaka ise hidrofiliktir (Şekil 1). 2

7 Şekil 1: Mikobakteriyel hücre zarfı (membran ve duvar) modeli (7). M.Tuberculosis bilinen bakteriler arasında en kompleks yapılı hücre duvarına sahiptir. Temel özelliği çok yüksek oranda (hücre duvarı ağırlığının %60 ı) lipid içermeleridir. Hücre duvarının bu yapısı mikobakterilere özgü bazı temel özelliklerin de ortaya çıkışına yol açmaktadır. Bunlar; aside dayanıklılık, hücrelerin bir araya toplanımı, konakçı hücreleri tarafından yapılan litik enzimlere ve bakterisidal ilaçlara direnç ve muhtemelen bazı besinler hatta antibiyotiklerin hücre içine girişinin engellenmesi şeklinde özetlenebilir. Biyokimyasal çalışmalar, mikobakteriyel hücre duvarı iskeletlerinin temel yapı bloklarının üç makromolekülden oluştuğunu göstermektedir: peptidoglikanlar, arabinogalaktanlar (arabinoz+galaktaz) ve mikolik asitler (5). M.Tuberculosis Kompleksi basiller, 90 dan fazla antijen ve değişik virulans faktörleri içermektedir. Mikobakterilerde bulunan tüberküloproteinlerden en önemlisi 65 kda luk 3

8 proteindir. Gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonuna neden olan tüberkülin, 10 kda luk küçük proteinlerin karşımıdır. Mikobakterilerin fagositozunda, hücre duvarında bulunan lipitlerin önemi büyüktür. M.Tuberculosis in duvarında LAM, sulfolipitler, mikolik asit içeren glikolipitler (kord faktörü: trehalose 6,6'-dimycolate) ve 19 kda lipoprotein bulunur (8). TÜBERKÜLOZDA İMMUNOPATOGENEZ Basiller havadaki M. Tuberculosis içeren damlacıkların inhalasyonu ile alveollere kadar ulaşır. Alveollere ulaşan basiller başlangıçta yok edilebilir, basillere karşı kazanılan immün yanıtla kontrol altına alınabilir veya primer infeksiyonu takiben çoğalarak primer tüberküloz oluşturabilirler. Maruz kalan bireylerin kaç tanesinin infekte olacağını çevresel koşullar, maruziyetin süresi ve sıklığı, solunan havadaki M. Tuberculosis taşıyan damlacık yoğunluğu belirler. Çoğu kişi basillerin çoğunu bronş veya alveol düzeyinde uzaklaştırır. İnfekte olanların %90 ından fazlasında infeksiyon başarılı bir immün cevapla hayat boyunca sınırlandırılır ve klinik tüberküloz oluşmaz. İnfeksiyon veya hastalığın oluşup oluşmaması, konağın direnci ile basilin virulansı arasındaki dengeye bağlıdır. Konağın tüberküloza karşı yanıtında hem doğal hem de kazanılan immünite rol oynamaktadır. Tüberkülozda doğal immünite: Alveollere ulaşan M.Tuberculosis basilleri, doğal savunma yollarıyla yok edilebilir veya çoğalarak klinik görünümleri oluşturabilirler. Konağın doğal savunmasında; üst solunum yolunun fiziksel engeli, fagositoz, fagositik hücrelerin reaktif nitrojen ve oksijen ürünleri, inflamatuar hücreler ve saldıkları sitokinler, alveoler makrofajlarin kimyasal yapısını değiştirmesi, apoptoz ve genetik faktörler rol oynar. İnfeksiyonun erken evresinde tüberküloz patogenezi: Alveollere kadar ulaşan basiller alveolar makrofajlar tarafından fagosite edilirler. Basil immün sistemle karşılaşınca makrofajlar içindeki fagozomlarda replikasyonunu ve metabolizmasını düşürürerek dormant hale geçerler. M. Tuberculosis in alveoller tarafından fagositozunu çeşitli reseptörler sağlamaktadır. Bu reseptörler patojenin yüzeyindeki farklı kalıpları 4

9 algılarlar. Fagositozun hangi reseptör aracılığıyla gerçekleştiği immün yanıtı etkiler. Örneğin, IgG ile opsonize edilmiş M. Tuberculosis Fc reseptörü ile fagosite edilirse makrofajın antimikrobiyal sistemleri aktive olurken, kompleman reseptör 3 aracılığıyla fagositoz gerçekleştiğinde immün reaksiyon başlamıyor. Tam anlaşılamamış bir mekanizma ile infekte makrofajlar içindeki fagozomlar erken evrede sabitlenerek fagolizozoma dönüşmediği zaman basiller parçalanamazlar. Bu şekilde makrofajlar tüberküloz basillerini taşırlar ve vücuda yayılmalarını önlerler. Konakta, infeksiyonun başlamasından sonra 2-6 hafta içinde hücresel immün yanıt ve aktif alveolar makrofajlardan salınan kemotaktik faktörler (C5a, IL-8, MCP-1gibi) vasıtasıyla, bakteriyel replikasyonun olduğu yere infekte makrofajlar merkezde olacak şekilde dolaşımdan gelen mononükleer fagositler ve T lenfositler (CD4 (+)Th ve CD8( +)Tc) toplanarak granülom oluşumunu başlatırlar (Şekil 2A). İnfekte makrofajlar, doku makrofajı, epiteloid ve multinüklear gibi birçok forma dönüşürler. Ortama gelen T hücreleri infekte hücreleri aktive eden birçok sitokin salgılarlar. Granülomun karakteristiği; merkezde nekrotik doku, hücre debrisi ve ölü basillerden oluşan kazeöz nekrozun olmasıdır (Şekil 2B). Hücre dışı tüberküloz basilleri kazeöz merkez ile hücrelerden oluşan granulom membranı arasında bulunur. M. Tuberculosis in bu ortamda yaşamak için geliştirdiği düşük oksijenli ortama adaptasyon veya enerji kaynağı olarak lipit kullanımı gibi stratejiler yeni yeni anlaşılmaya başlanmıştır. Bu lipitler kazeoz merkezde bol miktarda bulunur. Granulom oluşumu ile alveoler makrofajlar tarafından fagosite edilen ve elimine edilemeyen mikobakterilerin çoğalması ve infeksiyonun ilerlemesi durdurulur. Bu dönemde T hücre ve makrofaj aktivasyonunun çok dikkatli bir şekilde kontrol edilmesi gerekmektedir. Çünkü aşırı sitotoksik aktivite veya infekte hücre apopitozu granulomun bütünlüğünü bozarak likefaksiyona ve M. Tuberculosis basillerinin lezyondan yayılmasına neden olabilir ( Şekil 2C). 5

10 Şekil 2: Tüberkülozda konak cevabı ve granulom formasyonu Patojen ile hücresel immünite arasında kurulan denge basilin primer infeksiyon bölgesinde sınırlı kalmasını sağlar fakat basil elimine edilemez. Yıllar sonra bu dengenin immünite aleyhine bozulmasını sağlayacak çeşitli durumlar (yaşlanma, malnütrisyon, steroid tedavisi, HIV vs ) M. Tuberculosis reaktivasyonuna yol açar ve basil akciğerin diğer alanlarına veya diğer organlara yayılarak reaktivasyonla sekonder tüberküloza yol açar. Akciğer tüberkülozunun immünopatogenezi, ilk infeksiyondan kavite oluşumuna kadar evrelendirilmektedir: 6

11 Evre I: Başlangıç evresi (Tüberküloz basillerinin alveolar makrofajlarca fagositozu) Evre II: Ortak yaşam, basillerin logaritmik çoğalması, granulom oluşumu evresi Evre III: İnfeksiyonun kontrolü evresi: M. Tuberculosis in inhalasyonundan 2-6 hafta içinde etkene karşı özgül hücresel immün yanıtın geliştiği, primer infeksiyon ve primer odakların (Ghon odağı) oluştuğu evredir. Bu evrede ayrıca GAD aracılığıyla tuberkülin testi pozitifleşmiştir. Evre IV: Hücresel İmmünite (Hİ) ve Geçikmiş Tip Aşırı Duyarlılık (GAD) reaksiyonu arasında etkileşim evresi Evre V: Erime (Likefaksiyon) ve kavite oluşumu evresi Konağın basil antijenlerine karşı oluşturduğu immünolojik yanıtlar (hücresel immünite ve gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu) hastalığın tipini belirlemektedir( 8,9). GECİKMİŞ TİP AŞIRI DUYARLILIK (GAD) REAKSİYONU GAD, konağın antijenlere karşı çıkardığı inflamatuar bir yanıt olup, yavaş meydana gelmekte ve uzun süre devam etmektedir. Lokal makrofajlar patojene ait antijenik peptitleri MHC-II molekülleri üzerinden inflamatuar Th1 lenfositlerine sunar. Antijene özgül olarak aktive olan inflamatuar CD4(+) Th1 lenfositleri tarafından, ölü veya canlı aynı antijenle tekrar karsılaştığı zaman, MCP-1, IFN-γ, TNF- α( lenfotoksin), GM-CSF gibi inflamasyon mediatörleri salınır. Bu mediatörlerin salınmasıyla GAD reaksiyonu oluşmakta, olay ilerledikçe granülomatöz tip reaksiyon gelişmektedir. Pasif olarak aktarılamayan bir reaksiyon olan GAD, hücresel immün yanıtı takip etmektedir. PPD reaksiyonu, tipik bir GAD reaksiyonudur. GAD tan, 10 kda luk küçük proteinlerin karşımı olan tüberkülinden başka, CD1 molekülleri üzerinden T lenfositlerine sunulan LAM ve glikolipit (kord faktörü) gibi antijenler de sorumludur. Konakta oluşan Hİ ve GAD yanıtları, tüberküloz basillerinin çoğalmasını eşit düzeylerde inhibe ederler. Bunu Hİ yanıt, fagosite ettikleri basilleri öldürmeleri için makrofajları aktive ederek, GAD ise basil içeren aktive olmamış makrofajları ve komşu dokuları harap edip basillerin üremesi için uygun hücre içi ortamı ortadan kaldırarak sağlar. GAD tarafından yaratılan yerel nekroz, Hİ nin yerel makrofaj aktivasyonu sağlaması için konağa zaman kazandırır. İmmün sistemi baskılanmış kişilerde GAD reaksiyonu 7

12 sırasında oluşturulan nekrotik bölgeden sızan basiller, inaktif veya düşük aktivitedeki yerel makrofajlar tarafından fagosite edilir, fakat sindirilemezler. Bu makrofajların basili durdurabilmesi için, GAD yanıtının tekrarlanması gerekir. Bu yanıt tekrarlandıkça kazeöz nekrozlar genişler ve primer tüberküloz oluşur. Lenfo-hematojen yolla basiller akciğerden vücudun diğer kısımlarına yayılır ve pulmoner ven duvarında oluşan kazeöz odağın açılması ile miliyer ve dissemine tüberküloz gelişir. Tüberkülozda GAD reaksiyonu, konağın doku hasarı yapan bir yanıtı olup, hem kazeöz nekroz hem de erime ve kavite oluşumuna neden olur. Tüberkülozda gözlenen akciğer hasarı (kazeifikasyon, likefaksiyon ve kavitasyon), konağın GAD yanıtıyla ortaya çıkmaktadır (9). Kişinin hücresel immün yanıtı tarafından primer infeksiyonun ilerlemesi durdurulursa akciğer ve lenfo-hematojen yolla vücudun diğer bölgelerine ulaşan basillerin oluşturdukları küçük kazeoz odaklar makrofajlar tarafından temizlenir. Büyük kazeöz odaklar bir fibröz kapsülle çevrilerek izole edilir (tüberküloma) (8). TÜBERKÜLOZDA HÜCRESEL İMMÜNİTE Sitokinler İmmünitesi sağlam bireylerin çoğu M.Tuberculosis infeksiyonunu efektif bir şekilde kontrol altına alırlar. Bu da sitokinlerin etkin bir şekilde immün cevabı koordine etmesi yoluyla olur. Lökositlerin mikobakteriyel odağa migrasyonu ve granülomatöz reaksiyonun başlaması kemokin ve proinflamatuar sitokinler yoluyla gerçekleştirilir ( Şekil 2A). İnfekte makrofaj ve dendritik hücreler erken mikobakteriyel infeksiyonun kontrolünde en önemli rolü oynayan IL- 12 yi salgılar. IL-12 Th1 hücrelerden IFN-γ salınımına ve IL-10 ve IL- 4 ün azalmasına sebep olur. IL-12, IL-12 reseptörü veya IFN-γ da defekti olan hastalar BCG disseminasyonuna ve M. Avium infeksiyonuna daha yatkındırlar. Granulom formasyonunun oluşmasında ve devalımlığında en önemlisi TNF-α olmak üzere, IFN-γ, TGF-β, lemfotoxin- α 3 rol oynar. TNF-α ve IFN-γ sinerjistik çalışarak, makrofaj aktivasyonu ve makrofajlardan İNOS salınımı, reaktif nitrojen metabolitleri ve oksidatif moleküller oluşturma yoluyla mikobakteriyel infeksiyonu sınırlandırırlar. Genel olarak patojen ve konak arasındaki 8

13 dengenin bozulma riski TNF-α seviyesinin düşmesiyle artmaktadır. TNF-α aynı zamanda kemokin reseptörlerinin ekspresyonunu ve kemokin salınımını da regüle eder. CD4(+) T Hücreleri Mevcut bilgiler CD4(+) T hücrelerinin tüberkülozun her aşamasında önemli rol oynadığını göstermektedir. Bu hücreler granulom içindeki M. Tuberculosis basillerini IFN-γ, ve reaktif nitrojen metabolitlerinden bir miktar bağımsız olarak kontrol ederler. CD4(+) ve CD8(+) T hücreleri granulomun periferinde bulunup sayılarının granulomun yapısal bütünlüğü doğru orantılı olması bu hücrelerin infeksiyonun kontrolündeki rolünü gösterir ( Şekil 2). CD4(+) T hücre sayısı azalmış HIV(+) hastaların yüksek tüberküloz riskine sahip olmaları günümüzde özellikle gelişmekte olan ülkelerde aktif tüberküloz infeksiyonunun artmasından sorumludur. CD8(+) T Hücreleri CD4(+) T hücrelere ek olarak CD8(+) T hücreleri de M. Tuberculosis e karşı immün cevapta rol oynar ( Şekil 2). CD8(+) T hücrelerin IFN-γ gibi iki rolü vardır; sitokinlerin üretimi ve infekte hücrenin lizisi yoluyla bakterinin direkt ölümüne yol açmak. CD8(+) T hücreler hedef hücrelerde granzim ve perforinle veya Fas-FasL etkileşimi ile lizis yaparlar. Lizise uğramış makrofajlar mikobakteri yüklerini boşaltırlar. Bu bakteriler de aktif makrofajlar ve dendritik hücreler ile elimine edilirler. Yeni bulgular M. Tuberculosis in direkt CD8(+) T hücreleri ile öldürüldüğünü göstermektedir. Diğer T Hücreleri Alışıldık MHC presentasyon sistemi, CD1 molekülünün lipid ve glikolipid antijenleri presente etmesi ile tamamlanır. CD1 ailesi MHC nin dışında yerleşmiş genlerde kodlanan antijen sunan moleküllerden oluşur. CD1 sistemi mikobakteriyel infeksiyonun hem erken hem geç safhasında hücresel immünitede rol oynar (Şekil 3B). Grup 1 CD1 molekülleri (CD 1a, b ve c) profesyonel antijen sunan hücrelerde bulunur ve lipid, glikolipid antijenleri (LAM gibi ) spesifik T hücrelere sunarlar.cd1 restricted 9

14 antijen sunulan T hücre sitotoksik aktivite ve IFN-γ salınımı dahil birçok efektör mekanizmaya yol açabilmektedir. Grup 2 CD1 (CD1d, ) birçok hücrede bulunur ve Natural Killer T(NKT) hücrelerle etkileşime girer. CD1d- restricted NKT hücrelerin tüberküloza karşı koruyucu immünitedeki önemi net olmasa da granulom oluşumu ve erken immün cevabın regülasyonunda rol oynadığı düşünülmektedir. Şekil 3: İnfeksiyonda T hücrelerinin rolleri. γδ T hücreleri mikobakteriye bağışıklık cevabının erken ve hızlı safhasında yer alırlar. (Şekil 3C ve Şekil 4) (9). 10

15 Şekil 4: İnfeksiyonun tüm fazları M. TUBERCULOSİS E SPESİFİK ANTİJENLERİN PATOGENEZDEKİ ROLLERİ M. Tuberculosis Kompleks ine karşı özgül antijen ilk kez Harboe ve arkadaşları tarafından gösterilen 24 kda ağırlığındaki MPT64 antijeni olup M. Bovis ve M. Tuberculosis kültür filtratlarında gösterilmiştir. İnsanlarda yapılan çalışmalarda MPT64 antijeninin orta derecede lenfosit yanıtına yol açtığı ve TB hastalarında düşük oranda cevap alındığı gözlenmiştir. Bunun yanında, yapılan çalışmalarda yüksek doz MPT64 patch testinin hasta ile sağlıklı birey ayırımında %100 spesifite ve %98,1 sensitiviteye sahip olduğu gözlenmiştir. Fakat bu antijenin bazı BCG suşlarında da mevcut olması tanısal değeri açısından sorun yaratmaktadır (10,11). Son yıllarda ise daha düşük moleküler ağırlıklı bir antijen olan ESAT 6 kültür filtratlarında izole edilmiştir. Bu antijeni kodlayan genin M. Tuberculosis Kompleks te bulunduğu, BCG suşlarında bulunmadığı ve M. Kansasii, M. Marinum, M. Szulgai ve M.Flavescens haricindeki diğer mikobakteri türlerinde bulunmadığı gösterilmiştir. Bu çalışmaların devamında ESAT 6 geninin promotor bölgesi belirlenmiş ve diğer bir antijenin (culture filtrate protein 10 kda, CFP 10) aynı gen ile kodlandığı tespit edilmiştir. Bu antijenlerin tüberküloz tanısında kullanılması söz konusu olduğunda, bu geni taşıyan diğer mikobakteri türleri içinde sadece M. Kansasii nin tüberküloz benzeri 11

16 hastalığa neden olduğu da bilinmektedir. Ancak bu da çok nadir olarak enfeksiyona neden olmaktadır. ESAT 6/CFP 10: Bu proteinler ESAT 6 ailesine bağlı proteinlerdir ve M. Tuberculosis kültür filtratları içinde sekrete edilen küçük moleküllerdir. Bu iki molekül tüberküloz hastalarının çoğunluğunda tespit edilen immünodominant proteinlerdir (12,13). SAĞLIK ÇALIŞANLARINDA TÜBERKÜLOZ İNFEKSİYON RİSKİ Sağlık personelindeki tüberküloz infeksiyon riskine 1882 yılından itibaren çeşitli araştırmacılar tarafından dikkat çekilmiş olsa da tüberkülozun hastanede tüberküloz hastalarından diğer hastalara ve hastane çalışanlarına bulaş riski 1950 lerden sonra gösterilmiştir. İlk olarak Heimbeck 1928 yılında tüberkülin negatif 220 hemşirelik öğrencisinin % 95 inde mezuniyet aşamasında konversiyon saptandığını ve % 22 sinde klinik tüberküloz ortaya çıktığını göstermiştir (14). Günümüzde hastanede tüberküloz bulaşı kabul edilmiş bir risktir. Riskin büyüklüğü sağlık kuruluşunun tipine, toplumdaki tüberküloz prevalansına, sağlık hizmetlerinden yararlanan hasta popülasyon oranına, sağlık çalışanı meslek grubuna, sağlık çalışanının çalıştığı birime ve tüberküloz infeksiyon kontrol etkinliklerine bağlıdır. Bulaş daha çok tanımlanmamış akciğer yada laringeal tüberkülozu olan kişilerden, efektif tedavi almayan hastalardan ve yeterli izolasyon koşullarına sahip olmayan ortamlardan gerçekleşir. Özellikle bağışıklık sorunu olan hastaların ve personelin bulunduğu ortamlarda daha dikkatli olunmalıdır. Sağlık çalışanlarında bildirilen tüberküloz salgınlarının birçoğunda da çok ilaca dirençli tüberküloz söz konusudur. Bu tür salgınlarda mortalite % ve tanıdan ölüme kadar geçen süre 4-16 hafta kadar olabilmektedir. Bu salgınlardaki önemli faktörlerin tüberküloz tanısının gecikmesi, ilaca direncin zamanında fark edilmemesi ve etkili tedavinin gecikmesi olduğu bildirilmektedir. Bunların nedeni de bulaşıcılığın uzun sürmesi, tüberküloz izolasyonunun geç ve yetersiz olması, tüberküloz izolasyon odalarındaki yetersiz havalandırma, tüberküloz izolasyonunda yapılan hata ve disiplinsizlikler ve uygun solunumsal koruyuculuğun eksikliğidir (15). Ülkemizde tüberkülozlu hastaların önemli bir kısmı saptanamamakta, saptanan hastalar ise yeterince izlenememekte ve etkili şekilde tedavi edilememektedir. Koruyucu tedavi konusundaki çalışmalar ise yetersizdir. Tüberküloz kontrol çalışmaları, motivasyon ve 12

17 desteklerini büyük oranda kaybetmiştir. Halkın, sağlık çalışanlarının ve hekimlerin eğitiminde yeterince başarılı olunamamıştır. Ülkemizde son yıllarda yaşanan sosyoekonomik, politik ve kültürel değişimler tüberküloz sorununu ağırlaştırmış, var olan verem savaş programı bu gelişimleri karşılamada yetersiz kalmıştır (16). Tüm bu nedenlerle yakın bir gelecekte tüberkülozun meslek hastalığı olarak görülmesine ek olarak sağlık çalışanlarının çok ilaca dirençli tüberküloz suşlarıyla karşılaşması da gündeme gelecektir (17). HASTANE İNFEKSİYONU OLARAK TÜBERKÜLOZ 1989 dan önce hastane kökenli M.Tuberculosis salgınları pek sık bildirilmiyor idi. Sağlıklı bireylerin hayat boyu tüberküloz hastası ile karşılaşma olasılığı %5-10 olup, aylar sonra belki de farklı bir kuruma başvurması nedeni ile nazokomiyal olasılık düşünülmüyor ve dökümante edilmiyordu. Sağlık çalışanları arasında mesleksel M.Tuberculosis infeksiyonu ve hastalık riski ABD de 1930 lardan beri iyi izlenmiş olup bu konuda hastalar için özel koğuşlar ve hastaneler açılması, her hasta için hastaneye başvuru sırasında rutin akciğer grafisi çektirilmesi, klinisyenlerin tüberkülozdan daha çok şüphelenmesi, tanı ve tedavideki gelişmeler, etkili ve koruyucu antitüberküloz tedavinin yapılması ile lere kadar tüberküloz insidansında önemli bir azalma sağlanmıştır (18)..ABD de 29 eyalette yapılan bir çalışmada toplumda insidans yüzbinde 8.4 saptanırken sağlık çalışanlarında yüzbinde 6.7 bulunmuştur. Sağlık çalışanları içinde solunum fizyoterapistlerinde, düşük ücretle çalışan personelde ve cenaze işleri ile ilgilenenlerde yüksek risk bulunmuştur (19). Kanada da yapılmış bir başka çalışmada genel populasyonda insidans yüzbinde 8.97 iken hemşire-doktor grubunda yüzbinde bulunmuştur (20). Kayıt sisteminin iyi olduğu Finlandiya da 30 yılda ( ) 658 sağlık çalışanında tüberküloz tanısı konmuştur. Nüfusu 5.1 milyon olan ülkede sağlık çalışanı bulunmaktadır. İnsidans toplumda yüzbinde 9.1 iken sağlıkçılarda 6.1 olarak ortaya konmuştur (21). Görüldüğü gibi gelir düzeyi yüksek, tüberküloz insidansı düşük ülkelerde sağlık çalışanlarında tüberküloz bulaşma riski genel popülasyondan daha düşüktür. 13

18 Buna karşın gelişmekte olan ülkelerde durum daha farklıdır. Gelişmekte olan ülkelerdeki tüberkülozlu hastaların çokluğu, büyük ve açık koğuşlar, infeksiyon kontrol önlemlerinin yetersizliği nedeni ile sağlık çalışanları için hala önemli derecede tüberküloz riski vardır (18,22). Güney Afrika Cumhuriyeti nde tüberküloz insidansı toplumda yüzbinde 556 iken hemşirelerde yüzbinde 1133 bulunmuş, hasta sağlıkçıların %3 ünde çok ilaca dirençli tüberküloz (MDR-TB) saptanmıştır (23). Ülkemizde de özellikle eğitim hastanelerinde hastalanan doktorlar arasında MDR-TB oranı giderek artmaktadır (henüz yayımlanmamış bilgi). Tıp fakültelerinde okuyan öğrencilerde tüberküloz infeksiyon oranının diğer üniversitelere göre daha yüksek olduğunu gösteren çalışmalar da vardır (24). Dolayısıyla tıp mensupları öğrencilik yıllarından itibaren topluma göre daha fazla bulaşma riskine maruz kalmaktadırlar. Göğüs hastalıkları kliniklerinde çalışanların diğer kliniklere göre risklerinin arttığı da gösterilmiştir. ABD de göğüs hastalıkları asistanlarının enfeksiyon hastalıkları asistanlarından daha yüksek oranda TCT konversiyonu gösterdikleri saptanmış ve bu durum göğüs hastalıklarında yapılan bronkoskopi gibi bulaşmayı kolaylaştıran işlemlere bağlanmıştır (25). Ülkemizde Edirne den Diyarbakır a birçok üniversite ve devlet hastanesinden sunulmuş kongre bildirileri ve makalelerde sağlık çalışanlarının risk altında olduğu saptanırken özellikle göğüs hastalıkları kliniklerinde çalışanlarda ve en fazla hemşirelerde riskin arttığı belirtilmiştir. Tüberküloz hastalarının uzun süreli yatırıldığı eğitim hastanelerinden yapılmış çalışmalarda; Atatürk Göğüs Hastanesi nde Çalışır ve ark. hastanedeki hastalık insidansını arasındaki yıllara göre toplumdaki insidansla karşılaştırmışlar ve riskin 8 kat daha artabileceğini göstermişlerdir (26). Heybeliada Göğüs Hastanesi nde çalışanlarda tüberküloz prevalansı 1997 yılında 500 olarak bulunmuştur (27). İzmir de Dokuz Eylül Tıp Fakültesi, İzmir Göğüs Hastanesi ve Atatürk Eğitim hastanesinde yıllarını kapsayan tarama sonucunda 6156 kişi içinde 59 tüberküloz hastası personel bulunmuş, göğüs kliniklerinde risk 6.37 kez fazla ve hemşirelerde doktorlara göre daha fazla bulunmuştur (28). Yedikule Göğüs Hastanesi çalışanları da İstanbul da bir genel eğitim hastanesi ile karşılaştırılmış, göğüs hastanesinde infeksiyon riski 7,5 kat fazla bulunmuştur (29). 14

19 CDC tarafından yayınlanan rehberde hastane çalışanları için risk değerlendirmesi Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo1: Sağlık çalışanlarının çalışma ortamlarının risk sınıflandırılması (30). LATENT TÜBERKÜLOZ İNFEKSİYONU TANISINDA KULLANILAN TESTLER 1) TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ (TCT) TCT tüberküloz infeksiyonu sonucu oluşan geç ve hücresel tipteki bağışıklığı, aşırı duyarlılığı belirlemek için kullanılan deri testidir. O nedenle pozitif bir test sonucu, hastalığın varlığı veya yokluğunu göstermez; sadece o kişinin tüberküloz basili ile infekte olduğunu gösterir. Hastalık tanısında ise dolaylı olarak yardımcı olabilir da Robert Koch tarafından bulunan ilk tüberkülin (old tüberkülin), o zamandan beri tüberküloz infeksiyonunun varlığını saptamada ve epidemiyolojik çalışmalarda yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Bu testte, tüberkülin ismi verilen ve basilin sıvı besiyerlerindeki kültürlerinin, basillerin öldürülmesi için 100 oc de buharla karıştırılması ve filtratın konsantre edilmesi ile elde edilen materyel kullanılmaktadır. TCT de antijen olarak kullanılan, tüberküloz basillerinin proteinleridir. TCT nin esası, basilin belirli antijenik bileşenlerinin, tüberküloz basili ile enfekte olan kişilerde gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonu yapmasıdır. PPD (saflaştırılmış protein türevi = purified protein derivative), tüberkül basil kültürü filtresinden protein presipitasyonu ile izole edilir. Kültür filtresinde bulunan ve tüberkülinler denilen antijenik öğeleri içerir. İçeriğinin çoğunluğu yaklaşık Da molekül ağırlığı olan küçük proteinlerden oluşur, ayrıca polisakkaritler ve bazı lipidler içerir. Seibert ve Glenn in 1939 da ürettikleri bir parti (batch) PPD (lot 49608), PPD-S 15

20 olarak adlandırılır ve bu uluslararası standart olarak kullanılmaktadır. Üretilen bütün PPD ler, PPD-S ile eşit güçte olduklarını göstermek için biyolojik olarak test edilmelidirler. PPD-S in standart 5-tüberkülin ünitesi (TÜ) dozunun tanımı şöyledir: 0,1mg/0,1ml dozdaki bir PPDS in gecikmiş cilt testi aktivitesi olarak tanımlanır. Ticari PPD solüsyonlarındaki standart test dozu, PPD-S teki 5TÜ ne biyolojik olarak eşdeğer doz olarak tanımlanır. Tween 80 deterjanından küçük bir miktar eklenerek, PPD nin cam ve plastiklere yapışması azaltılır. Bu yapışma nedeniyle, tüberkülin bir kaptan diğerine aktarılmamalı, enjektöre çekilince de en kısa sürede uygulanmalıdır. Işık ve ısıya dayanıksızdır. Buzdolabında +2 ila +8 C de saklanır, dondurulmaz. Karanlıkta tutulmalı, ışık almamalıdır (31). Tüberkülin Reaksiyonu Deride oluşan reaksiyon tipik bir GAD yanıtıdır. Çünkü, reaksiyon tüberkülin verildikten sonra 5-6 saat içinde başlar, saat sonra görünür hale gelir ve saatte maksimuma ulaşır. Kaybolması ise günler alabilir. Bu tip reaksiyonlarda antikorların rolü yoktur ve dolayısıyla serumla nakledilemez (32). Mikobakterilerle infekte olan kişilerde, infeksiyondan sonra T lenfositler basil antijenlerine karşı duyarlı hale gelmektedir. Duyarlılaşan bu T lenfositler birkaç hafta içinde dolaşıma katılmaktadırlar. Deriye tüberkülin maddesinin enjeksiyonu ile tüberkülin antijeni, antijen sunan hücreler tarafından daha önce duyarlanmış antijen spesifik yardımcı T hücreleri (CD4+) ne sunulur. T hücreleri ortama IFNγ, IL-1, TNF-α gibi sitokinler salarak monositleri bölgeye çekip MHC II aracılığıyla aktive ederler. Bu sitokinler, o bölgede vazodilatasyona, ödeme, fibrin birikimine ve diğer inflamatuar hücrelerin toplanmasına yol açar ve böylece endurasyon (kabartı, sertlik) oluşur. GAD aktive makrofajların antijeni elimine etmesi ile sonlanır. M tuberculosis ile enfekte dokuda da benzer reaksiyon oluşur fakat burada basil elimine edilemediği için reaksiyon devam ederek granülomatöz lezyonlara neden olmaktadır (9). Uygulama Tekniği Deri içi testi (Mantoux yöntemi) ve çok delikli test metodu (Multiple Puncture Metodu) olmak üzere iki çeşit uygulama metodu vardır. Mantoux metodunda, PPD nin 5 16