Dr. Ömer Ali Say n, Prof. Dr. Enver Day o lu. .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri KRON K VENÖZ YETERS ZL K Sempozyum Dizisi No: 56 Nisan 2007; s Kronik Venöz Yetersizlikte Klinik ve CEAP S n flamas Dr. Ömer Ali Say n, Prof. Dr. Enver Day o lu Amerika Birleflik Devletleri nde yetiflkin nüfusun % 10 u ile % 35 i kronik venöz yetersizli in bir formuna sahiptir. Avrupada da benzer rakamlar ortaya ç kmakta ve 65 yafl n üzerindeki bireylerin % 4 ünde venöz ülser görülmektedir (1). Günümüzde Amerika Birleflik Devletleri inde kronik venöz yetersizlik ve venöz ülserin tedavi maliyeti y lda 1 milyar dolar geçmektedir. Bu rakamlar ve yüksek tedavi maliyeti bu alanda araflt rmalar n son y llarda artmas na neden olmufltur. Alt ekstremite venöz sistemini; derin venöz sistem, yüzeyel venöz sistem, kominikan ven sistemi ve venöz mikrosirkülasyon olmak üzere dört grupta inceleyebiliriz. Bu sistemlerde geliflen çeflitli patolojiler sonucunda venöz bas nç yükselir ve tüm alt ekstremiteyi etkiler. Bu patolojileri; kapak yetersizli i, venöz t kan kl k veya kas pompas n n yeterli çal flmamas oluflturur. S kl kla hastalarda kapaklara ba l yetmezlik ön plana ç kmaktad r. Artan venöz bas nç kronik venöz yetersizlik hastalar nda klini i oluflturan temel patolojidir. Yükselen venöz bas nç ve artan kapiller geçirgenlik; ekstravasküler alanda s - v ve makromolekül birikimine ve eritrosit ekstravazasyonuna neden olur. Ekstravaze hemosiderin cilde karakteristik kahverengi renk verir. Sonuç olarak ödem cilt de ifliklikleri, hiperpigmentasyon, cilt alt fibrozisi (lipodermatosiklerozis) ve ülser ortaya ç kar (1,2). Hastalar, hafif bacak a r lar, kramplar veya basit bir telenjiektaziden genifl tekrarlayan ülsere kadar çok de iflik klinik tablolarla hekime baflvurabilir- 39

2 Ömer Ali Say n - Enver Day o lu ler. Tekrarlayan ve tedavi edilmeyen ülsere yaralar artan tedavi maliyeti ve hospitalizasyonuda beraberinde getirmektedir. Kad nlarda daha s k görülen kronik venöz yetersizlikte genetik yatk nl k ve uzun süre ayakta kalma bilinen risk faktörlerini oluflturur. Venöz yetmezlik klini i ve ülser oluflmas yaflla, kiloyla, venöz tromboz ve tromboflebit anamneziyle beraber artmaktad r (2). Kronik venöz yetersizlikte semptomlar; 1. A r ve ac ma; en s k yak nmad r ve gün içerisinde ayakta durmakla artar. A r ekstremite elevasyonu ile belirgin flekilde hafifler 2. Kramp; özellikle günün sonuna do ru ve geceleri gastroknemius lokalizasyonunda belirginleflir. 3. fiifllik hissi; lerleyen gün ile beraber ayaklarda belirgin fliflme ve ödem. 4. Kafl nt, 5. Kafl nma 6. Ülsere ba l flikayetler 1994 y l nda Amerikan Venöz Forum da kronik venöz yetersizli in tan s, de erlendirilmesi ve s n fland r lmas amac yla uluslararas bir panel düzenlenmifl ve sonucunda CEAP s n fland rmas kabul edilmifltir. Klinik, etyolojik, anatomik ve patofizyolojik de erlendirmeyi içeren bu s n fland rman n bu alanda ortak bir dil olmas amaçlanm fl ve yayg n olarak kullan lmaya bafllanm flt r (3,4). Kronik venöz yetersizli in s n flamas ; CEAP s n flamas (Tablo 1) C Klinik: (C0-6) E Etyolojik: (Ec, Ep, Es) A Anatomik: Yüzeyel, Perforatör, Derin P Patofizyolojik: Reflü, Obstrüksiyon, Hepsi Klinik s n flama; CEAP s n flamas n n temelini oluflturmaktad r. Burada telenjektazi ve küçük varislerden ödem ve venöz ülsere kadar de iflebilen alt 40

3 Kronik Venöz Yetersizlikte Klinik ve CEAP S n flamas Tablo 1. CEAP s n flamas (3) kategori yer almaktad r. C-0 venöz hastal k belirtileri olan ancak klinik görüntü olmayan hastalar kapsamaktad r. Retiküler venlerin çap 3mm den küçük iken variköz venlerin çap 3mm den büyüktür. C4,a ve b olmak üzere iki alt gruba ayr lm flt r.c4a pigmentasyon ve/veya egzama için tan mlan rken C4b lipodermatosklerozis ve/veya beyaz atrofi için kullan lmaktad r ki bu durum daha ciddi ve ileri bir evredir. Etyoloji; Bu s n f dört grup oluflturur. Konjenital, primer, sekonder ve hiçbiri. Konjenital grup içerisinde do ufltan gelen arteriovenöz malformasyonlar veya kal tsal venöz kapak yoksunlu u gibi hastal klar yer al r. Sekonder grupta venöz tromboza ba l, travma veya cerrahi sonras oluflan yetmezlik yer al r (3). Primer grupta venöz kapak kaçaklar s nfland r l r. N gruptaki (hiçbiri) hastalar n bilinen etyolojileri yoktur. Anatomi; Basic ve advanced olmak üzere iki gruba ayr l r. Basic alt ekstremite venöz sisteminde üç ana grubu içermektedir; yüzeyel, perforan ve derin sistem. Yüzeyel sistem büyük safen veni, k sa safen veni ve dallar n içermektedir. 41

4 Ömer Ali Say n - Enver Day o lu Perforan venler yüzeyel venler ile derin venleri birbirine ba lamaktad r. Derin sistem venleri ise kalf venleri, popliteal, femoral, iliak venler ile inferior vena kavay içermektedir. Patofizyoloji; ki major kategoride de erlendirilir. Reflü ve t kan kl k, tek bafl na olabildikleri gibi beraberde bulunabilirler. Reflü dupleks analizinde 0,5 saniyeden uzun ters ak m bulunmas olarak de erlendirilmektedir. T kan kl k ise invazif yada noninvazif görüntüleme yöntemleri ile de erlendirilmektedir (3). Klinik s n fland rma (C0-6) C0: Venöz hastal k yok C1: Telenjektazi veya retiküler ven Spider venler olarakta adland r lan telenjektaziler 1mm den küçük genifllemifl venülleri tarif eder. Retiküler venler ise çap 3mm den küçük k vr ml intradermal venüllerdir. C2: Variköz venler; çaplar 3 mm den genifl, safen ven ve dallar ile herhangi bir vende ortaya ç kabilen alt ekstremiteye ait k vr ml ciltalt venlerdir. C3: Ödem; genellikle ayak ve çevresinde ortaya ç kan ciltalt dokuda s v birikimidir. C4: Deri de ifliklikleri genellikle malleol ve civar nda ortaya ç kar. C 4a: venöz hastal a ba l cilt de ifliklikleri: pigmentasyon, egzama. Kronik venöz yetmezli inde görülen pigmentason kahverengi renk de iflimidir. Egzama ise staz dermatidi olarakta tan mlanabilir. Ciltte kuruluk, kal nlaflma ve döküntülerle karakterizedir. C 4b: venöz hastal a ba l cilt de ifliklikleri: dermatosklerosis, beyaz atrofi. Dermatosklerosiz cilt alt dokunun kronik inflamasyonu ve sonucunda fibrozisidir, beyaz atrofi de ise ciltte beyaz renkli atrofik cilt alanlar vard r. C5: yileflmifl ülser; kenarlar düzensiz, etraf ödemli, taban pembe s kl k- 42

5 Kronik Venöz Yetersizlikte Klinik ve CEAP S n flamas la malleol etraf nda ortaya ç kar C6: Aktif ülser a: Asemptomatik, s: Semptomatik; Semptomatik hastalarda a r, gerginlik, ac, cilt hassasiyeti, a rl k hissi, ve kramp gibi venöz sisteme ait olabilecek flikayetler oluflur. Etyolojik s n fland rma Ec Konjenital; do umda ortaya ç kar ve küçük yaflta belirti vermeye bafllar. Ep Primer; belirlenebilen herhangi bir sebep yoktur Es Sekonder; posttrombotik ve/veya posttravmatik Anatomik (Tablo 2) A S: yüzeyel venöz sistem tutulumu 1- telenjektazi, retiküler venler, 2- diz üstü büyük safen ven 3- diz alt büyük safen ven 4- küçük safen ven 5- safen bölgeleri d fl nda A D: derin venöz sistem tutulumu 6- inferior vena cava 7- common iliak ven 8- internal iliak ven 9- eksternal iliak ven 10- pelvik venler: genital, large ligament 11- common femoral ven 43

6 Ömer Ali Say n - Enver Day o lu Tablo 2. CEAP s n flamas nda ayr nt l anatomik da l m(3) 12- derin femoral ven 13- yüzeyel femoral ven 14- popliteal ven 15- bacak venleri: posterior tibial, anterior tibial, peroneal 16- muskuler venler: gastroknemius, soleus ve di erleri A P: perforan venöz sistem tutulumu 17- uyluk 18- bacak Patofizyolojik P r: reflü P o: obstruksiyon P r-o: ikisi CEAP s nflamas oluflturulmadan önce venöz yetersizlik konusunda hekimden hekime farkl l k gösteren tan mlamalar kullan lmaktayd. Kronik ve- 44

7 Kronik Venöz Yetersizlikte Klinik ve CEAP S n flamas nöz yetersizlik tan mlamas nda CEAP s n flamas n n kullan ma geçmesiyle büyük ilerlemeler olmufltur. CEAP s n flamas kronik venöz yetersizli i daha iyi anlamay sa lam fl ve bu konuda herkes taraf ndan kabul edilen ortak bir dil olmay hedeflemifltir. Bu s n flamayla beraber bu hastal n tedavi protokolleri oluflturulmufl ve damar cerrahlar aras nda yayg n olarak kullan l r hale gelmifltir. Kronik venöz yetmezli in objektif ve standart olarak tan mlanmas n n esas al nd CEAP s n flamas nda eksik olarak görülen hastal n fliddeti ile ilgili skorlama sonradan eklenmifltir. Bu klinik skorlamada de erlendirme on faktör üzerinde dört ayr derecede (0, 1, 2, 3) yap lmaktad r. Bu faktörleri a r, variköz ven, venöz ödem, cilt pigmentasyonu, inflamasyon, endurasyon, aktif ülser say s, ülser süresi, ülserin büyüklü ü ve kompresif tedavi oluflturur. Örnek vaka 1; C1,2-a-Ep-As-Pr2,3 C1,2-a Asemptomatik olan bu hastada variköz venler mevcuttur. Ep Primer etyolojiye sahiptir. As-yüzeyel venlerde s n rl d r. Pr2,3 Safenin uyluk ve bald r bölgesinde reflü saptanm flt r. Örnek vaka 2; C2,4a,5-s-Es-As,d,p-Pr2,3,14,15,18-o13 Bu hasta semptomatiktir. Variköz venleri, staz dermatidi ve pigmentasyonu, ayr ca iyileflmifl ülseri de vard r. Yüzeyel, derin ve perforan ven sistemi etkilenmifltir. Büyük safen ven, popliteal ve krural derin venlerle bald r perforanlar nda reflü mevcuttur. Ayr ca yüzeyel femoral vende de t kan kl k saptanm flt r. Sonuç olarak CEAP s n flamas kronik venöz yetersizli i olan bir hastan n hastal n n harfler ve rakamlarla ifadesidir. Bafllang çta kompleks ve kar fl k bir s n flama gibi gözüksede hastal n tam olarak tan mlanmas için gereklidir. Bu s n flaman n kullan m hastan n takiplerini kolaylaflt racak ve uygulanacak medikal veya cerrahi müdahalelere karar vermede kolayl k sa layacakt r. 45

8 Ömer Ali Say n - Enver Day o lu KAYNAKLAR 1. Pappas PJ, Lal BK, Cerveira JJ, Padberg FT Jr, Duran WN. Causes of severe chronic venous insufficiency. Semin Vasc Surg Mar;18(1): Beebe Beebe-Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS, Schottenfeld D The Epidemiology of Chronic Venous Insufficiency and Varicose Veins Ann Epidemiol Mar;15(3): Padberg FT Jr. CEAP classification for chronic venous disease. Dis Mon Feb-Mar;51(2-3): Gloviczki P, Yao JST(ed) Handbook of venous disorders,2nd edition Arnold publishers