DİYABET ve DİYABETE BAĞLI KOMPLİKASYONLARDA EGZERSİZ REÇETELENDİRİLMESİ. Dr. NİLAY ERGEN İSTANBUL OBEZİTE AKADEMİSİ 2016

Transkript

1 DİYABET ve DİYABETE BAĞLI KOMPLİKASYONLARDA EGZERSİZ REÇETELENDİRİLMESİ Dr. NİLAY ERGEN İSTANBUL OBEZİTE AKADEMİSİ 2016

2 Diyabet Tedavisinde ve Komplikasyonları Önlemek İçin; Kan şekerinin düzenlenmesi hastalığın başından itibaren çok iyi yapılmalı, 1-Düzenli beslenme 2 -DÜZENLİ EGZERSİZ ALIŞKANLIĞININ KAZANDIRILMASI 3-Düzenli medikal tedavi

3 EXERCİSE İS MEDİCİNE DOĞRU EGZERSİZ TIBBI TEDAVİDİR DAHA FAZLA DAHA İYİ ACSM and AHA guidelines, 2007

4 İskelet kaslarını; EGZERSİZ NEDİR? Sistematik, Tekrarlayıcı Düzenli olarak çalıştıran, Fiziksel kapasiteyi geliştiren, İstirahat enerji harcanmasından daha fazla enerji tüketimini sağlayan fiziksel aktiviteler İskelet kası yüksek derecede plastik bir dokudur ve egzersiz gibi eksternal taleplere uyum sağlama yeteneği yüksektir ACSM and ADA Joint Point Statement. Exercise and type 2 diabetes, Medicine and Science in Sports and Exercise, 2010

5 Egzersizde üç temel sistem devreye girer

6 İskelet kasları kan glukozunun vücutta en önemli kullanıcılarından biridir Vücut ağırlığının yaklaşık yüzde kırkını oluşturduğu düşünüldüğünde bu önem daha da artmaktadır Egzersiz sırasında çalışan kaslarda enerji gereksinimdeki artış glukozun ve yağların kullanımı da artırmaktadır Sylow L. Et all Exercise-stimulated glucose uptake - regulation and implications for glycaemic control. Nat Rev Endocrinol Fujımoto, Toshıhıko1. Skeletal Muscle Glucose Uptake Response to Exercise in Trained and Untrained Men. Medi & Scien in Sports & Exerc: 2003

7

8 EASD,2011

9 Düzenli egzersiz kan şekerini düşürür İskelet kasına şeker girişi artar - İnsüline bağımlı olarak (Hücre düzeyinde insülinin etkinliği ve hücrenin insüline cevabı artar,insülin direnci azalır) - İnsülinden bağımsız olarak (Egzersiz direkt olarak hücre içi olayları etkileyerek hücreye glukoz girişini artırır) KAN ŞEKERİ DÜŞER

10 Tip 2 Diyabet Tedavisinde Egzersiz Reçetelendirilmesi Egzersiz tipi Egzersiz süresi Egzersiz şiddeti Egzersiz sıklığı Egzersiz devamlılığı

11 Egzersiz Tipi ACSM ve ADA nın konsensus bildirisine göre; Tip 2 diyabetik bireylerde enerji kullanım yollarına göre; 1-Aerobik egzersiz 2-Anaerobik (direnç) egzersiz (ADA)Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care, 2016

12 Aerobik Egzersiz Oksijen varlığında karbonhidrat ve yağların, su ve karbondioksite kadar parçalanması ile enerji elde edilir Uzun süreli ve orta şiddette egzersizlerdir Enerji kaynağı olarak glukoz, yağlar ve proteinler kullanılır Kardiovasküler sistemi, solunum sistemini ve iskelet kaslarını geliştirir Dayanıklılığı artırır

13

14 Aerobik Egzersiz Hızlı tempolu yürüyüş Düşük tempolu koşu Bisiklete binme İp atlama Merdiven inip çıkma Yüzme Su jimnastiği Aerobik dans

15 Anaerobik egzersiz Oksijen kullanılmadan enerji sağlanır Enerji kaynağı olarak kandaki glukoz ve depo glikojen kullanılır Kısa süreli şiddetli egzersizlerdir Patlayıcı gücün ve iskelet kaslarının gelişimini sağlanır

16 EASD,2011

17 Anaerobik Egzersiz Ağırlık antrenmanları Hızlı tempolu koşu Basketbol, voleybol gibi takım sporları Yelken, sörf gibi su sporları Pilates vb

18 Effect of Exercise Training on Physical Fitness in Type II Diabetes Mellitus J Sıgal, et all. Medicine & Science in Sports & Exercise. 42(8): , August 2010

19 Tip 2 Diyabetik Bireylerde Egzersizin Süresi En az haftanın beş günü 30 dakika ve üstü (150 dk/hafta) orta şiddette aerobik egzersiz MET -3 MET adım/dk -1MET 3.5ml/dk/kg istirahatte VO2 max Veya dk/hafta yüksek şiddette aerobik egzersiz, - 20 dk/ gün, haftada üç gün Günde dakika ağırlık antrenmanı, haftada 2-3 gün, Egzersize bir günden fazla ara verilmemelidir. Foundations of Care and Comprehensive Medical Evaluation Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S23 S35

20 Tip 2 Diyabetik Bireylerde Egzersizin Şiddeti Orta şiddette aerobik egzersiz, V0 2 max ın %40-60 ı veya Maksimum kalp hızının %50-70 i Yüksek şiddette aerobik egzersiz) V0 2 max ın %70 inden büyük olacak Direnç egzersizleri 8-10 defadan (8-10RM) fazla kaldırılamayan ağırlıkla Büyük kas gruplarını,içeren Orta yoğunluklu Çoklu (3-4 set) setler Diabetes Care, ADA Clinical Practice Recommedations, 2016

21

22 Egzersiz Volümü - Total enerji harcanmasının önemli göstergesidir - Dakika veya MET değeri kullanılır - Diyabetik bireyde ağırlık kaybı hedefleniyorsa haftalık 2000 kalori, ağırlık kaybı hedeflenmiyorsa 1000 kalori düzeyinde enerji harcanması planlanır

23 !!!!!!!!!!!!!!!!! Her diyabetik bireyin metabolizması ve ihtiyaçları farklıdır. Bu nedenle uygulanması gereken egzersiz modelleri de yaşa, cinsiyete, vücut ağırlığına ve diyabetin komplikasyonlarına göre farklı olmalıdır. Özellikle fazla kilolu ve obez bireylerde hastalıklarına göre doğru reçetelendirilmiş olmalıdır.

24 Diyabete bağlı komplikasyonlar geliştikten sonra egzersiz reçetelendirilmesi - Makrovasküler Koroner Kalp Hastalığı - Mikrovasküler Retinopati Nefropati Nöropati

25 KORONER KALP HASTALIĞINDA EGZERSİZ REÇETELENDİRİLMESİ Egzersize başlamadan kardiyak stres test yapılmalı Egzersizin tipi -Orta şiddette aerobik egzersiz -Hafif ağırlıklarla veya kendi vücut ağırlığı ile direnç egzersizleri Egzersizin şiddeti - VO 2 max ın %55 i düzeyinde Kalbin iş yükünü birden artırarak daralmış kalp damarları nedeniyle MI geçirmesini önlemek ve tedavi etmek Şiddetli aerobik egzersiz ve kan basıncını ve göğüs içi basıncı yükseltecek şiddetli direnç egzersizleri önerilmez

26 KORONER KALP HASTALIĞINDA EGZERSİZ REÇETELENDİRİLMESİ Egzersiz ısınma ve soğuma dönemlerini içermeli 5dk ısınma- esnetme 5-10 dk soğuma ( çok önemli kalp krizi riskinin en çok olduğu dönem) Yaralanmaları ve egzersiz sonrası ritm bozukluğu riskini azaltır KKH da yeni başlayanlar için egzersiz seansı 5-10 dk ile başlanmalı Hedeflenen süre iki ayrı seans halinde yapılabilir

27 Vaka Tip 2 diabetik kadın hasta,72 y Mikrovasküler komplikasyon gelişmemiş, KKH var OAD kullanıyor. Eğitim düzeyi lise. BMI= 40 kg/m2 Düzenli egzersiz yapmıyor

28 Egzersize haftada üç kez 20 dk V0 2 ın %40-60 olacak şekilde başlatıldı Süre yavaş artırılarak bir kaç hafta sonra bir saate çıkarıldı 617 kkal/hafta harcayacak şekilde planlandı

29 Egzersiz Reçetesi Kondüsyon Bisikleti Isınma 5dk Süre 20 dk- 60 dk Soğuma 10 dk Haftada 5-7 gün Level 2 RPM 55/dk Kendi ağırlığı ile direnç egzersizler yapıyor

30

31

32

33 Diyabet KKH- Egzersiz Sıvı alımı egzersiz öncesinde, sırasında ve sonrasında çok önemli Egzersizin ilk seansları egzersiz uzmanı kontrolünde yapılmalı ve devamında yalnız olmaması tercih edilmeli,

34 Diyabetik Nefropatide Egzersiz Reçetelendirilmesi Kan basıncını yükselten şiddetli aerobik egzersiz ve ağırlık antrenmaları önerilmemeli Orta şiddette aerobik egzersiz Ektobik yağlanma ve böbrek disfonksiyonu ilişkisi nedeniyle abdominal yağı azaltan büyük kas gruplarını içeren aerobik egzersizler önerilir Kendi vücut ağırlığı ile kuvvet egzersizleri önerilir Sıvı alımı

35 PERİFERİK NÖROPATİDE EGZERSİZ REÇETELENDİRİLMESİ Kas-iskelet yaralanmalarına ve enfeksiyonlara karşı koruyucu rolü olan protektif duyusal kayıp Yaralanmaları en aza indirecek ağırlık bindirmeyen aktiviteler önerilir Ayakkabı seçimi ve ayakların değerlendirilmesi önemli Ayaklarını kontrol etmelerini önermeli ve yaralanmalarla ilgili verdikleri bilgileri çok iyi pekiştirmeli

36 Protektif duyuların azaldığı diyabetik nöropatili hastalarda egzersiz Care, Vol:27, S58-S62 (2004 ADA, Dibetes Kontrendike olan egzersizler Koşu bandında yürüme veya koşma Uzun yürüyüşler Jogging Step egzersizleri Kol egzersizleri Önerilen egzersizler Yüzme Bisiklet Kürek çekmek Sandalye egzersizleri Diğer yük bindirmeyen egzersizler

37

38

39 OTONOMİK NÖROPATİDE EGZERSİZ REÇETELENDİRİLMESİ Kardiyovasküler otonomik nöropati diyabetli hastaları etkilediğinde; -Anormal kalp hızı -Anormal kan basıncı -Kan akımı değişikleri -Bu hastaların istirahat kalp hızı daha yüksek -Maksimal egzersiz kalp hızı daha düşüktür Kahn JK et all, Decreased exercise heart rate and blood pressure response in diabetic subject with cardiac autonomic neuropathy. Diabetes care,1986

40 OTONOMİK NÖROPATİDE EGZERSİZ REÇETELENDİRİLMESİ Egzersiz reçetesi kalp hızı temel alınarak düzenleniyorsa tahmin edilen kalp hızı aralığı bu grupta yüksek hesaplanabilir İskeminin erken uyarı belirtileri bu hastalarda azalmıştır Egzersizde hipotansiyon ve ani ölüm riski artar Ewing DJ,et all. Autonomic nöropathy,qt interval lengthening,andunexpected deaths in diabetic autonomic nöropathy.j Clin endocrinol Metabol, 1991

41 OTONOMİK NÖROPATİDE EGZERSİZ REÇETELENDİRİLMESİ Aktif soğuma egzersiz sonrası hipotansiyon riskini azaltır Bu hastalarda düşük şiddette egzersiz reçetelendirilmeli Kalp hızı ve kan basıncında hafif değişikliklere neden olacak aktiviteler planlanmalı Termoregülasyon bozulduğu için hastaların su kaybı çok iyi karşılanmalı Çok soğuk ve çok sıcakta egzersiz önerilmemelidir

42 DİYABETİK RETİNOPATİDE EGZERSİZ REÇETELENDİRİLMESİ Retinal dekolman ve vitreus kanama riski nedeniyle sistolik kan basıncını yükseltmeyen Sinir bozucu olmayan egzersizler önerilmeli Proliferatif retinopati mevcutsa egzersiz fizyoloğu veya diğer egzersiz profesyoneli eşliğinde antrenman yapılmalı

43 Diabetik retinopatinin düzeyi Önerilen Aktiviteler Kontrendike olan aktiviteler Göz Muayenesi Retinopati yok Diyabete uygun egzersiz - Yılda bir Hafif NPDR Diyabete uygun egzersiz ay Orta NPRD Diyabete uygun egzersiz Kan basıncını dramatik olarak artıran egzersizler(ağırlık antrenmanları; valsalva manevrası) Şiddetli NPRD Diyabete uygun egzersiz Kademeli olarak kan basıncını artıran egzersizler (valsalva manevrası,hızlı koşu, hücum egzersizleri,boks,ağır yarışmalı sporlar 4-6 ay 2-4 ay PDR Düşük düzeyde kardiovasküler egzersizler (yüzme, yürüme, hafif aerobic) Kuvvet egzersizleri (valsalva manevrası, hızlı koşu, dövüş sanatları) 1-2

44 Diyabetik Retinopatide Egzersiz

45 Diyabetik Retinopatide Egzersiz

46

47

48 İnsülin kullanan hastalar egzersiz yaparken nelere dikkat etmeli İnsülin enjeksiyonunu mutlaka egzersize başlamadan 1-2 saat önce yapılmalı * Egzersize başlamadan önce kan şekeri 100 mg/dl'nin altında ise egzersiz ertelenmeli ya da egzersiz öncesi bir şeyler yemeli Eğer kan şekeri egzersizden önce 300 mg/dl üzerinde ise ve ayrıca idrarda keton varsa insülin etkisini gösterene kadar 1-2 saat egzersiz yapılmamalı * Egzersiz ile kilo verme hedefleniyorsa, egzersiz öncesi gıda miktarını artırmak yerine insülin dozu azaltılmalı * Özellikle insülin kullananlar egzersizin tipine, süresine ve kan şekeri düzeyine göre beslenme düzeninde değişiklik yapmak zorundadırlar

49 Günlük fiziksel aktivite artışının sağlanması Otoparkın en uzak bölümüne veya gideceğimiz yerden uzak bir mesafeye arabayı park etmek İşe yürüyerek gidip gelmek Asansör yerine merdiven kullanmak Öğle yemeği molasında dk yürümek Her akşam veya hafta sonu çocuklar veya torunlarla parka, ormana veya kumsala gitmek ve yürümek Sıcak, soğuk, yağmurda alışveriş merkezlerinde 30 dk devamlı yürümek

50 Kroton lu Milon hergün bir buzağıyı başının üstüne kaldırıyor ve ahırın etrafında bir tur atıyormuş. Buzağının büyümesiyle beraber Milon un kuvveti de artmaya başlamış ve sonunda koca bir boğayı taşıyacak kuvvete erişmiş.

51 Teşekkür ederim