Diyabetik ayakl hastalarda negatif bas nçl yara tedavisi

Transkript

1 ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA OR J NAL MAKALE Acta Orthop Traumatol Turc 2011;45(4): künyeli yaz n n Türkçe çevirisi Diyabetik ayakl hastalarda negatif bas nçl yara tedavisi Ali Engin ULUSAL 1, M. fiükrü fiah N 2, Betül ULUSAL 3, Gökhan ÇAKMAK 2, Cengiz TUNCAY 2 1 Bal kesir Üniversitesi T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Bal kesir 2 Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Ankara 3 Bal kesir Üniversitesi T p Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dal, Bal kesir Amaç: Çal flmam zda diyabetik ayak olgular nda görülen yaralar n tedavisinde vakum destekli kapama (vacuum-assisted closure; VAC) cihaz kullan larak gerçeklefltirilen negatif bas nçl yara kapama ile standart pansuman tedavisinin sonuçlar n karfl laflt rmay amaçlad k. Çal flma plan : 2006 ila 2008 y llar aras nda diyabetik ayak yaralar tedavi edilen 35 hastan n sonuçlar n de erlendirdik. Olgular n 20 sine (4 kad n, 1 erkek; ortalama yafl: 66; da l m: 52-90) standart pansuman, 15 olgunun (10 erkek, 5 kad n; ortalama yafl: 58.9; da l m: 42-83) 16 aya na ise VAC tedavisi uygulanm flt. Hastalar n hastanede yatma süreleri ve uzuv kayb oranlar üzerinden tedavideki baflar de erlendirildi. Bulgular: Hastanede yat fl süresi VAC tedavisi gerçeklefltirilen hastalarda 32 gün iken, standart pansuman tedavisi gören hastalarda 59 gün idi. Standart pansuman tedavisi gören olgular n tamam nda ampütasyon yap lm fl iken, VAC ile tedavi edilen olgularda bu oran %37 ye düflmüfltü. Yine, VAC tedavisi uygulanan hastalar n %88 inde ekstremitenin korunmas mümkün oldu. Ç kar mlar: Negatif bas nçl yara kapama Wagner s n flamas na göre özellikle 3. derece ile 4. derece olgularda debridman ve uygun antibiyotik tedavisi ile birlikte ekstremitenin korunmas nda daha yüksek baflar sa lamaktad r. Anahtar sözcükler: Ampütasyon; diyabet; negatif bas nçl yara kapama; yara. Diyabetik ayak olgular nda genellikle duyu, otonom ve motor sinir hasar söz konusudur. Koruyucu a r duyusunun kayb ile birlikte, efllik eden otonom sinir sistemi hasar anormal kapiller dolafl ma neden olarak ödem, ciltte kuruluk ve incelme oluflturur. Ayr ca, intrinsik motor nöropatiye ba l ayaklarda oluflan çeflitli deformiteler, belli bölgelerde anormal yük da l m na, bu da bir süre sonra cilt bütünlü ünün bozulmas na ve dolay s yla bakteri inokülasyonu için uygun bir zemin haz rlanmas na neden olur. Bu nedenlerle, diyabetik ayakl olgularda yumuflak doku enfeksiyonu ve aç k ülsere yaralar n tedavisinde morbidite ve mortalite oranlar yüksektir. [1] Negatif bas nçl yara kapama sistemi, bafllang çta, dekübit ülserlerin ve vasküler yetmezlikle birlikte geliflen yaralar n tedavisi için gelifltirilmifl olmakla beraber, kullan m endikasyonlar giderek artmaktad r. [2] Son dönemde, negatif bas nçl yara tedavisi yönteminin sadece kronik bas ülserlerinde de il, akut yaralar, diyabetik ülserler, yan klar ve osteomiyelit gibi patolojilerde greft veya flep uygulamalar öncesinde kullan lmas tercih edilmektedir. [3] Negatif bas nçl sistemlerin özellikle diyabetik ayak enfeksiyonlar n n tedavisinde etkili bir yard mc tedavi oldu u gösterilmifltir. [4-6] Yaz flma adresi: Dr. Ali Engin Ulusal. Bal kesir Üniversitesi T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Ça fl Kampüsü, Bal kesir. Tel: e-posta: aeulusal@gmail.com Baflvuru tarihi: Kabul tarihi: Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne i

2 Ulusal ve ark. Diyabetik ayakta VAC tedavisi 255 Negatif bas nçl yara kapama temel olarak yara yerinde mekanik kuvvetler oluflturarak hem yaran n küçülmesine hem de granülasyon dokusunun geliflimine olumlu etkide bulunmaktad r. Fazla interstisyel s v y azaltt ndan ve ayn zamanda kapal bir ortamda yaray nemli tutma özelli inden dolay da iyileflmeye katk yapmaktad r. [7] Ayr ca, yap lan deneysel çal flmalarda özellikle negatif bas nçl yara kapama tekni inin yarada granülasyon dokusu yap m n ve lokal kan dolafl m n artt rd gösterilmifltir. Buna ilave olarak, dokudaki bakteri miktar n da belirgin olarak azaltt tespit edilmifltir. [8] Negatif bas nçl yara tedavisi, -50 mmhg ile -175 mmhg aras ndaki subatmosferik bas nc n kontrollü bir flekilde yara üzerine uygulanmas yla elde edilen yard mc bir tedavi fleklidir. Vakum destekli kapama (vacuum-assisted closure; VAC) sistemi bu amaçla kullan lan, lokalize ve kontrollü negatif bas nç uygulayan bir yara kapama cihaz d r [6] (fiekil 1). Sistemde portatif, ayarlanabilir bir pompadan elde edilen emme etkisi, poliüretan veya polivinil alkolden yap lan sünger arac l yla temizlenmifl yaraya uygulan r. Bu süngerler kapal ortam oluflturmak için yap flkan bir drape ile kapat l r. Elektrikli pompa drape ile cihaz aras nda bir hortumla ba lant l yara eksudas n n topland kutuya ba lan r. Poliüretan süngerin gözenek büyüklükleri 400 mikrometre ile 600 mikrometre aras ndad r. Polivinil alkol süngerin ise gözenek büyüklükleri 200 mikrometre ile 300 mikrometre aras ndad r. [5,6] Bu çal flmada, standart pansuman tedavisi ile VAC cihaz yard m yla gerçeklefltirilen negatif bas nçl yara kapama tedavisinin sonuçlar n karfl laflt rd k. Hastalar n hastanede yatma süreleri ve uzuv kayb oranlar üzerinden tedavideki baflar de erlendirildi. Hastalar ve yöntem 2000 ila 2008 y llar aras nda diyabetik ayak yaralar na standart pansuman tedavisi uygulanm fl 35 hastan n klinik takipleri ve tedavi sonuçlar n de erlendirdik. Grup 1 deki 4 kad n, 16 erkek olgunun yafl ortalamas 66 (da l m: 52 90) idi (Tablo 1). Grup 2 de negatif bas nçl yara tedavisi ile diyabetik ayak yaralar sa alt lan 15 hastan n 16 aya de erlendirildi. Bu gruptaki 10 erkek, 5 kad n hastan n yafl ortalamas 58.9 (da l m: 42-83) idi (Tablo 2). Her iki (a) fiekil 1. gruptaki hastalar n tamam nda ileri derecede enfekte, ak nt l ve nekrozlar olan, ço unlukla Wagner 3. veya 4. derece yaralar mevcuttu [9] (Tablo 3). Grup 2 deki hastalardan birinde, ateflli silah yaralanmas sonras diyabetik ayak yaras oluflmufltu. Bir hastada ise kapal kalkaneus k r sonras nda postoperatif (aç k redüksiyon plak ile fiksasyon) dönemde diyabetik ayak yaras oluflmufltu. Di er 13 hastada efllik eden bir yaralanma yoktu. Tablo 1. (b) (a) VAC uygulamas ve (b) cihaz. [Bu flekil, derginin adresindeki online versiyonunda renkli görülebilir] Grup 1 olgular n özeti. Yafl Cinsiyet Hastanede yat fl Sonuç (gün) 1 70 E 15 Syme ampütasyon 2 55 K 45 Diz alt ampütasyon 3 55 K 45 Diz alt ampütasyon 4 61 K 20 Transmetatarsal ampütasyon 5 84 E ve 2. parmak ampütasyonu 6 90 K 30 Diz alt ampütasyon 7 65 E ray ampütasyonu 8 50 E parmak ampütasyonu 9 73 E 25 Transmetatarsal ampütasyon E 15 Syme ampütasyon E 21 Diz alt ampütasyon E parmak ampütasyonu E 15 Diz üstü ampütasyon E parmak ampütasyonu K 94 Diz alt ampütasyon E parmak ampütasyonu K 15 Diz alt ampütasyon E 159 Diz alt ampütasyon E ve 2. parmak ampütasyonu E parmak ampütasyonu

3 256 Acta Orthop Traumatol Turc Tablo 2. Grup 2 olgular n özeti. Yafl Cinsiyeti Primer hastal Yaran n lokalizasyonu Wagner Kültürde üreyen Antibiyotik Seans Yat fl süresi Sonuç ve büyüklü ü (mm) derecesi bakteri (gün) 1 72 E DM Sa topukta 20x30 3 G grubu streptokok, Duocid 1 g 2x1 ve Yara iyileflmesi S. epidermitidis, Cipro 2x750 mg Enterokok spp K DM Sol ayak topu unda 4 Üreme yok Duocid 1 g 2x1 2 6 Dizalt ampütasyon 40x50 nekroze yara 3 75 E DM Sa ayak plantarda 2 Pseudomonas spp. Duocid 1 g 2x1 ve 2 6 Yara iyileflmesi 30x30 Cipro 750 mg 2x E DM Sol crus lateralinde 3 Üreme yok Duocid 1 g 2x Yara iyileflmesi 100x K DM, SVO, KAH Sol ayakta kangren 5 Proteus mirabilis, Duocid 1 g 2x1 ve 5 10 Dizüstü ampütasyon Enterobacter cloacae, Cipro 2x750 mg 6 52 E DM, sa aç k Sa topukta 3 Pseudomonas aeruginosa, Vankomisin 2x1 ve 4 28 Grasilis serbest kalkaneus k r 50x30 Staphylococcus aureus (MRSA) Tienam 4x1 fleple kapatma 7 43 E DM, HT, CKF Her iki ayakta diyabetik yara Sa ayak dorsumunda ve lateral 3 B grubu hemolitik Amoklavin 1 g 2x Yara iyileflmesi plantarda 2 adet 30x20 streptokok Sol ayak plantarda 4 Üreme yok Maksiporin 4x1 ve ve 3. parmak 30x20 yara ile 2. ve 3. Proxacin 2x1 ampütasyonu parmak nekrozu 8 50 K DM Sa ayak dorsumunda 3 E. coli, pseudomonas spp. Tazocin 3x 4.5 g Yara iyileflmesi 100x E DM Sol ayak 1. parmak 2 Üreme yok Amoklavin 1 g 2x1 2 7 Yara iyileflmesi dorsalinde 30x E DM, ateflli silah Sa topukta 3 S. epidermidis, Vankomisin 2x1 ve 7 14 Yara iyileflmesi yaralanmas 100x100 pseudomonas spp, E. coli fortum 3x K DM Sa ayak taban nda 3 Enterokok spp, non hemolitik Tazocin 3x1 ve 9 18 Yara iyileflmesi 40x40 streptokok, Klebsiella Cipro 500 2x1 pnuemoniae E DM Sol ayak plantarda 3 Pseudomonas aeruginosa Duocid 1 g 3x1 ve ray ve 3. MP eklem 100x50 Cipro 2x 750 mg dezartikülasyonu E DM Sa ayakta 150x200 4 Morganella morganii, Tazocin 3x1 ve Transmetetarsal tüm ayak enterokok Cipro 500 mg 2x1 ampütasyon E DM Sa lateral malleol 3 E. coli Meronem 1x Yara iyileflmesi üzerinde 50x K DM Sa ayak 1. parmak 3 Üreme yok Duocid 1 g 2x Sa ayak 1. parmak çevresi 40x50 distal falanks ampütasyonu

4 Ulusal ve ark. Diyabetik ayakta VAC tedavisi 257 Grup 1 de hastalara standart yara debridman ve pansuman teknikleri uyguland. Grup 2 de nekroze ve enfekte yaraya ilk debridman ve y kamay takiben VAC tedavisi uyguland. Yaraya uygulanan kapama seti iki günde bir de ifltirildi. Hastalara ortalama 15 (da l m: 2-68) seans uyguland. Hastalara negatif bas nçl yara tedavisi KCI (San Antonio, TX, ABD) markal VAC cihaz ile yap ld (fiekil 1). Hastalar ortalama 32 (da l m: 6-136) gün hastanede yatt. Hastalara, yaran n durumuna göre ilk 2 seans -125 mmhg sürekli negatif bas nç uyguland. Daha sonra ayn bas nçta aral kl uygulamaya geçildi. Bu uygulamada 5 dakika negatif bas nç uygulan rken 2 dakika istirahat verildi. Hastalara antibiyogram sonucuna göre uygun antibiyotik tedavisi uyguland (Tablo 2). Endokrinoloji bölümü ile hastalar n tedavileri düzenlenerek kan glikoz düzeyleri kontrol alt nda tutuldu. Tablo 3. Derece 1 Derece 2 Derece 3 Derece 4 Derece 5 Diyabetik ayakta Wagner s n flamas. Yüzeyel ülser. Derin ülser (sellülitis). Ülser ve apse ile beraber osteomiyelit. Nekrotik cilt sahalar veya ayakta parsiyel kangren. Tüm aya n kangreni. Bulgular Standart pansuman ile tedavi edilen Grup 1 deki 20 hastan n ortalama hastanede yat fl süresi 59 (da - l m: ) gündü. VAC tedavisi gören Grup 2 deki 15 hastada ise bu süre ortalama 32 (da l m: 6-136) gün olarak tespit edildi. Grup 1 olgular m zda uzuv koruma oran m z %0 iken, Grup 2 de hastalar n 16 aya n n 10 unda (%63) ekstremitede herhangi bir kay p olmaks z n tam yara (a) (b) (c) (d) fiekil 2. Wagner 3. derece olgu (no. 10). (a) Tedavi öncesi; (b, c) Tedavi sürecinde yaran n küçülmesi; (d) Cilt greftlemesi sonras tedavi sonucu. [Bu flekil, derginin adresindeki online versiyonunda renkli görülebilir]

5 258 Acta Orthop Traumatol Turc iyileflmesi sa land. Yaralar geliflen granülasyon dokusu üzerine split-thickness cilt grefti konarak tamamen kapat ld (fiekil 2). Opere edilen bir kalkaneus k - r na ba l yaraya ise serbest grasilis kas flebi ve cilt grefti ile kapama yap ld. Grup 2 deki iki hasta tedaviye ek olarak hiperbarik oksijen tedavisi ald. Grup 1 de tüm hastalarda standart pansuman teknikleri ile yara iyileflmesi sa lanamad ndan klinik takipleri sonucunda tamam na (%100) çeflitli seviyelerden ampütasyon uygulanmak zorunda kal nd. 1 hastada diz üstü ampütasyon, 7 hastada diz alt ampütasyon, 2 hastada da Syme ampütasyonu uygulanarak, toplam 10 hastada (%50) majör ampütasyonlar gerçeklefltirildi. Bunun sonucunda olgular protez kullanmak zorunda kald lar. 2 hastada transmetatarsal, 1 hastada ray ampütasyonu ve 7 hastada ise parmak ampütasyonlar olmak üzere toplam 10 hastada (%50) minör ampütasyonlar yap ld (Tablo 1). Grup 2 de ayak bile i veya bu seviyenin üstünde yüksek seviyeli (majör) ampütasyon yap lan 2 hastadan (%12) bir tanesine diz üstü, bir tanesine de diz alt ampütasyon uyguland. Minör ampütasyon uygulanan 4 olgudan (%25) birine transmetatarsal ampütasyon (Fig. 3), bir di er hastaya ise 1. ray ve 3. metakarpofalangeal eklemden ampütasyon yap ld. Di er hastalardan birisinde 2. ve 3. parma a MP eklemden, bir hastan n da ayak birinci parma na interfalangeal eklemden ampütasyon yap ld (Tablo 2). Debridmanlar s ras nda nekroz geliflmesi nedeniyle bu gruptaki hastalar n tamam nda ampütasyonlar tedavi bafllang c nda gerçeklefltirilmifltir. Hastalar n ço u VAC tekni indeki süngerle kapama yönteminin daha az pansuman de ifltirilmesi, daha az koku ve s z nt olmas ndan dolay klasik yara kapama tedavisinden daha konforlu oldu unu bildirdiler. (a) (b) (c) (d) (e) fiekil 3. Wagner 4. derece olgu (no. 13). (a, b) Tedavi öncesi; (c-d) Transmetatarsal ampütasyon ve cilt greftlemesi sonras tedavi sonucu. [Bu flekil, derginin adresindeki online versiyonunda renkli görülebilir]

6 Ulusal ve ark. Diyabetik ayakta VAC tedavisi 259 Tart flma Biz, bu çal flmada, klini imizde negatif bas nçl yara kapama tedavisi uygulanan hastalar ile uygulanmam fl hastalar n tedavi sonuçlar n karfl laflt rarak bu tedavinin etkinli ini ortaya koymaya çal flt k. ki grubu karfl laflt rd m zda standart pansuman tedavisi gören hastalarda ampütasyon uygulanmadan yara iyileflmesi sa lanamad görülürken hastanede kal fl sürelerinde de belirgin uzama dikkati çekmektedir. Negatif bas nçl yara kapamas ile hastalar n ampütasyona gerek olmaks z n %63 ünde yara iyileflmesi görülmüfltür ve tedavi sürelerinde de k salma tespit edilmifltir. Diyabetli hastalardaki enfekte ve nekrozlu genifl ayak yaralar n n tedavisi zor, maliyetli ve morbiditesi yüksektir. [2] Negatif bas nçl yara tedavisi akut ve kronik yaralarda son 10 y ld r yayg n olarak kullan lmaktad r. [10] Bu çal flmada negatif bas nçl yara tedavisinin diyabetik ayakl olgularda yara iyileflme h z n artt rd n, tedavi süresini k saltt n ; en önemlisi, ekstremite koruyucu bir etkisinin oldu unu saptad k. Apelqvist ve ark. yapt klar çok merkezli, randomize ve kontrollü çal flmada VAC tedavisinin kompleks diyabetik ayakl hastalar n tedavisinde nemli yara pansuman na göre daha etkili, güvenli ve düflük maliyetli bir tedavi flekli oldu unu saptam fllard r. [11] Yine Braakenburg ve ark. n n çal flmas nda akut ve kronik yaralar n vakum destekli kapama tedavisi ile normal pansuman tedavilerinin baflar s aras nda bir fark tespit etmemifllerdi. Ancak kardiyovasküler hastal ve diyabeti olan hastalarda önemli avantaj oldu unu saptam fl ve bunun VAC ile artm fl neoanjiogeneze ba l olabilece ini düflünmüfllerdir. [12] Negatif bas nçl yara kapama yara büyüklü ünde belirgin küçülme sa lar. Baz çal flmalar yara hacminin %59 gibi oranlarda küçüldü ünü göstermifltir. [13] Bu yara boyutlar ndaki küçülme sayesinde VAC tedavisi yaralar n sekonder kapanmas na ya da splitthickness cilt greftleri ile kapat lmas na olanak sa lamaktad r. Bunun için rekonstrüktif merdivende sekonder yara iyileflmesi ile cilt greftleri aras nda bir tedavi seçene i olarak düflünülmelidir. Bizim çal flmam zda sadece bir olguda posterior ve plantar topuk bölgesinde yumuflak doku deste i sa lamak amac yla serbest kas flebi kullan lm flt r. Morykwas ve ark. yapm fl olduklar deneysel hayvan çal flmas nda VAC tedavisi ile dokudaki bakteri miktar seviyesinin azald n göstermifllerdir. [8] Weed ve ark. ise, klinik çal flmalar nda tedavi süresince ald klar seri bakteri kültürlerinde VAC tedavisinin yaran n bakterilerden temizlenmesinde tutarl bir etkisinin olmad n saptam fllard r. [14] Ancak VAC tedavisi, kapal bir tedavi sistemi olmas ndan dolay, enfekte drenaj yaradan uzaklaflt rmakta ve hastane enfeksiyonlar yönünden de sa l k personeli ve di er hastalar n korunmas na yard mc olmaktad r. [2] Armstrong ve ark., negatif bas nc n etkileri üzerine yapm fl olduklar çal flmada, toplam 31 olguda ampütasyon uygulanmadan %90.3 oran nda uzuv korunmas sa land n belirtmifllerdir. Bu çal flmada sadece %9.7 oran nda ampütasyon uygulanm fl idi ve bunlar n %3.2 si dizalt, %6.5 u ise transmetatarsal ampütasyondu. [15] Nather ve ark. n n yapm fl oldu u çal flmada ise toplam 11 hastada %100 uzuv korunmas sa lanm flt r. [16] Bizim çal flmam zda ampütasyon yap lmayan hastalar n oran %63 iken, olgular n %25 inde ray ve transmetatarsal ampütasyon ile %12 sinde diz alt (n=2) ve dizüstü (n=1) ampütasyon uyguland. Ampütasyon oranlar m z n literatürdeki oranlardan yüksek olmas n n sebebi olgular m z n %80 inde Wagner 3. ve 4. derece yaralar olmas yd. Örne in, Nather ve ark. n n çal flmalar nda olgular n tamam 2. ve 3. derece olgulard. [16] Bizim olgular m z içindeki tek 5. derece yarada vakum tedavisi denenmifl, ancak hem hastan n dahili klinik gidifli hem de kangren seviyesinin kötüleflmesi nedeniyle acil diz üstü ampütasyon yap lmas gerekmifltir. Bir di er olguda ise diz alt ampütasyonu, yap lan arteriyel Doppler USG tetkiki sonucunda popliteal arter distalinde ileri arteroskleroz obliterans tespit edilmesi üzerine uygulanm flt r. Di er olgular m zda yüksek seviyeli ampütasyona gerek duyulmam flt r ve hastalar m z n yaklafl k %88 i protez kullanmadan, kendi ayaklar üzerinde yürüyebilmifltir. Çal flmam zda negatif bas nçl yara kapamas uygulanan hastalar n tedavileri için ortalama hastanede kal fl süreleri 32 gün olarak bulundu. Bu, süreyi Nather ve ark gün, Armstrong ve ark ve Clare ve ark. da 57.4 gün olarak bildirmifllerdir Bu, bizim sonuçlar m z n literatür ortalamas olan 37.8 günün alt nda bir süre oldu unu göstermektedir. Çal flmam z n sonuçlar negatif bas nçl yara kapama tedavisinin Wagner s n flamas na göre, özel-

7 260 Acta Orthop Traumatol Turc likle 3. derece ile 4. derece olgularda debridman ve uygun antibiyotik tedavisi ile birlikte ekstremitenin korunmas nda daha yüksek baflar sa lad n göstermektedir. Ç kar Örtüflmesi: Ç kar örtüflmesi bulunmad belirtilmifltir. Kaynaklar 1. Brem H, Sheehan P, Rosenberg HJ, Schneider JS, Boulton AJM. Evidence-based protocol for diabetic foot ulcers. Plast Reconstr Surg 2006;11: Wongworawat MD, Schnall SB, Holtom PD, Moon C, Schiller F. Negative pressure dressing as an alternative technique for the treatment of infected wounds. Clin Orthop Relat Res 2003;(414): Hunter S, Langemo D, Hanson D, Anderson J, Thomson P. The use of negative pressure wound therapy. Adv Skin Wound Care 2007;20: Zgonis T, Roukis TS, A systematic approach to diabetic foot infections. Adv Ther 2005;22: Kloth LC, 5 Questions-and answers-about negative pressure wound therapy. Adv Skin Wound Care 2002;15: Armstrong DG, Lavery LA, Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366: Evans D, Land L. Topical negative pressure for treating chronic wounds: a systematic review. Br J Plast Surg 2001;54: Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 1997;38: Andrew JM, Boulton AJ, Vileikyte L. Diabetic foot problems and their management around the world. In: Bowker JH, Pfeifer MA, ed. Levin and O Neals The diabetic Foot. 6th ed. St. Luois: Mosby, Inc.; p Petrie N, Potter M, Banwell P. The management of lower extremity wounds using topical negative pressure. Int J Low Extrem Wounds 2003;2: Apelqvist J, Armstrong DG, Lavery LA. Resource utilization and economic costs of care based on a randomised trial of vacuum-assisted closure therapy in the treatment of diabetic wounds. Am J Surg 2008;195: Braakenburg A, Obdejin MC, Feitz R, Rooij IAL, Griethuysen AJ. The clinical efficacy and cost effectiveness of the vacuum-assisted closure technique in the management of acute and chronic wounds: a controlled trial. Plast Reconstr Surg 2006;118: Eginton MT, Brown KR, Seabrook GR, Towne JB, Cambria RA. A prospective randomised evaluation of negative-pressure wound dressings for diabetic foot wounds. Ann Vasc Surg 2003;17: Weed T, Ratliff C, Drake DB. Quantifying bacterial bioburden during negative pressure wound therapy: does the wound VAC enhance bacterial clearance? Ann Plast Surg 2004;52: Armstrong DG, Lavery LA, Abu-Rumman P, Espensen EH, Vazquez JR, Nixon BP, et al. Outcomes of subatmospheric pressure dressing therapy on wounds of the diabetic foot. Ostomy Wound Manage 2002;48: Nather A, Chionh SB, Han AY, Chan PP, Nambiar A. Effectiveness of vacuum-assisted closure (VAC) therapy in the healing of chronic diabetic foot ulcers. Ann Acad Med Singapore 2010;39: Clare MP, Fitzgibbons TC, McMullen ST, Stice RC, Hayes DF, Henkel L. Experience with the vacuum assisted closure negative pressure technique in the treatment of non-healing diabetic and dysvascular wounds. Foot Ankle Int 2002;23: