VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ TANISINDA ENDOTRAKEAL ASPİRAT KANTİTATİF KÜLTÜRÜ İLE MİNİ-BAL KANTİTATİF KÜLTÜRÜ ARASINDAKİ UYUM

Transkript

1 T.C S.B İSTANBUL EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ ENFEKSİYON HASTALIKLARI ve KLİNİK MİKROBİYOLOJİ KLİNİĞİ ŞEF: Dr. Muzaffer FİNCANCI VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ TANISINDA ENDOTRAKEAL ASPİRAT KANTİTATİF KÜLTÜRÜ İLE MİNİ-BAL KANTİTATİF KÜLTÜRÜ ARASINDAKİ UYUM (Uzmanlık Tezi) Dr. Mehmet YAHYAOĞLU İstanbul

2 TEŞEKKÜR Hastalık yoktur, hasta vardır sözünü meslek hayatımda uygulamamı sağlayan, mesleki becerilerimin gelişmesi için bilimsel veriler ışığında şeffaf, tartışmaya açık bir ortam oluşturan değerli klinik şefim Dr. Muzaffer FİNCANCI ya, Bilgi ve becerilerinden faydalandığım Uzm.Dr. Rüçnan ULUTÜRK e, Uzm.Dr. Zeki BOZTAŞ a, Uzm.Dr. Ferda SOYSAL a, Uzm.Dr. Fatma YÜKSEL e, Uzm.Dr. Aylin İZAT a, Uzm.Dr. Bahadır CEYLAN a, Uzm.Dr. Gülhan EREN e, Yollarımızın ayrılmamasını umduğum değerli arkadaşım Uzm.Dr. Habip GEDİK e, Yaşamımın önemli dönemlerinden birini paylaştığım Dr. Abdullah CEVAHİR e, Dr. Gülşen YÖRÜK e, Dr. Cemal YILDIRIM a, Dr. Didem SARI ya, arkadaşlarıma, Asistanlık süresince beraber çalıştığım hemşire, biyolog, laborant ve personel Beni yetiştiren ve desteklerini esirgemeyen aileme, Varlığı ile hayatıma anlam veren eşim Gülten YAHYAOĞLU na Babası olmakla gurur duyduğum Zeynepgül YAHYAOĞLU na teşekkür ederim. Dr.MEHMET YAHYAOĞLU

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ.. 1 GENEL BİLGİ MATERYAL METOD 21 BULGULAR.. 24 TARTIŞMA 30 SONUÇ 34 ÖZET.. 35 SUMMARY 37 KAYNAKLAR 39

4 GİRİŞ Ventilatörle ilişkili pnömoni(vip), yoğun akım ünitelerinde sıklıkla yaşanan ciddi bir infeksiyondur (%9-%68) (1). Yüksek mortalite ile ilişkilidir.(%33-%71).(2,3).mekanik ventile hastalar, VİP açısından doğru teşhisin ve tedavinin planlanması için dikkatlice izlenmelidirler. Yoğun bakım ünitelerinde VİP tanısı koymak zordur. Tanı genellikle klinik, radyolojik, mikrobiyolojik kriterlere göre konur(1). Mikrobiyolojik olarak en büyük sorun alt solunum yollarının, üst solunum yolları florası ile kontamine olmasıdır(4). Günümüzde VİP tanısının konmasında standart bir yöntem yoktur. Tanıda yardımcı olan bronkoskopik ve non-bronkoskopik yöntemler kullanılmaktadır. Günümüzde en sık kullanılan yöntem endotrakeal aspirat(eta) örneğinin mikrobiyolojik olarak incelenmesidir. Düşük spesifite ve yanlış pozitiflik oranının yüksek olmasına rağmen ETA kantitatif kültürü invaziv yöntemlere benzer şekilde VİP tanısında etkin olduğu gösterilmiştir(5,6,7,8,9,10,11). Tanı amacıyla kullanılan bir başka yöntemde mini-bal (non-bronkoskopik korunmuş bronkoalveolar lavaj, NBK-BAL, PTC ) örneğinin incelenmesidir(4). Bu yöntemin en önemli avantajı olası üst hava yolları florası ile kontaminasyonun minimal düzeye indirilmesidir(12,13,14,15,16,17). Bu çalışmamızın amacı klinik olarak VİP tanısı almış hastalarda olası etkeni hızlı ve doğru tanımlamak için kullanımı kolay ETA ve mini-bal kantitatif kültürünün uyumunu kıyaslamaktır.

5 GENEL BİLGİLER Ventilatöre bağlı hastalarda donanım ve dezenfeksiyonla ilgili tekniklerin ilerlemesine rağmen mekanik ventilasyon uygulananlarda %8-28 oranında ventilatörle ilişkili pnömoni gelişmektedir(24-28). Yoğun Bakım Ünitelerinde bu oran hastanelerdeki diğer servislere göre daha yüksektir. Entübasyon işlemi, mekanik ventile hastalarda 3-10 kat daha fazla pnömoni gelişmesine yol açmaktadır(24,26,29-31). VİP ile ilgili mortalite %24-50 ye ulaşmaktadır(25,31-34). Bazı çalışmalar VİP li hastaların erken tanınması ve uygun antimikrobiyal ajanlarla tedavisinin klinik başarıyı arttırdığını göstermiştir(32,35). Buna rağmen VİP tanısı, tedavi yaklaşımları ve önleyici stratejiler üzerinde henüz uzlaşı sağlanamamıştır. EPİDEMİYOLOJİ VİP tanısı için standartların bulunmayışı epidemiyolojik değerlendirme için istatistiksel bilginin yeterli olmamasına yol açmıştır. VİP, mekanik ventilasyon (MV) uygulandıktan sonra akciğer parenkim dokusunun infektif ajanlarla inflamasyonu şeklinde tanımlanmaktadır.yalnız bu tanımlama da her zaman her yerde kabul edilmemiştir. Histopatolojik tanımlamalar her zaman geçerli olmayabilir. Patologlar tarafından akciğer loblarının lokal inflamasyonu gözden kaçabilir ve yapılmış olan mikrobiyolojik çalışmalar negatif sonuçlanabilir(28-31). Bu alanda altın standart ın olmayışı ve tanı için birkaç yöntemin irdelenmesi günümüzdeki çalışmaların çoğuna kaynak teşkil etmektedir.

6 Mekanik ventilasyonun 48 saatten daha fazla olması VİP gelişmesi için en önemli risk faktörüdür. Bununla beraber VİP ilk 48 saat içinde de olabilir. Langer ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada(38) MV un ilk dört günü gelişen pnömoniler erken başlangıçlı VİP, beş ve sonraki günlerde gelişen pnömoniler geç başlangıçlı VİP olarak tanımlanmıştır. Erken başlangıçlı VİP te hastalığın seyri ve prognozun daha iyi olduğu gözlenmiştir (39,40). SIKLIK Fiberoptik bronkonkoskopi ile alınan korumalı fırça ( BKF, protected specimen brush,psb) örneklemesi kullanılarak yapılan ve 567 ventile hastayı kapsayan bir çalışmada VİP oranı % 9 olarak saptandı. Bu çalışmada 10 gün MV olan hastalara VİP oranı % 7, MV 20 gün uygulanan hastalarda VİP oranı % 19 olarak bulundu. Bu çalışma MV uygulanan gün başına VİP görülme oranının % 1 olarak arttığını göstermiştir(31). Cook ve arkadaşlarının yaptığı 1014 MV hastayı kapsayan çalışmada ilk 5 gün VİP olasılığı her gün için % 3, 10 güne kadar olan risk günlük % 2, 10 günden sonra bulunan kümülatif risk % 1 olarak bulunmuştur (41). VİP, ARDS li hastalarda yaygın bir komplikasyon olarak karşımıza çıkar. Bir çok çalışma ARDS li hastaların % 34 ile % 73 oranında pulmoner infeksiyondan etkilendiğini, sepsis, multiorgan yetersizliği ve ölüm ile sıklıkla karşılaştığını göstermiştir. ARDS nedeniyle ölen hastaların otopsi sonucu, incelenen akciğer histolojisi %73 oranında pnömoni ile uyumlu bulunmuştur(42, 43). Bununla beraber ARDS olgularında pnömoniyi tespit etmek oldukça zordur. Yapılan çalışmalarda ARDS hastalarında VİP gelişme oranı daha yüksek bulundu(33,44). 56 ARDS hastasında BKF ve bronko alveolar lavaj (BAL) kullanılarak yapılan çalışmada VİP % 55 oranında bulundu. Aynı çalışmada 187 ARDS olmayan hastada bu oran % 28 idi(33). Bakteriyolojik bulguların böyle çıkması beklenen bir olaydı. 30 günden fazla MV uygulanan hastalarda ARDS olan ve olmayan gruplar arasında benzer sonuçlar elde edildi(33). Bu bulgular ışığında VİP epidemiyolojik karakterler içinde MV uygulanan hastalarda ana unsur altta yatan medikal durumdur. İkinci problem VİP tanısına ait kullanılan tekniklerdeki standardın oluşmamasıdır. Tablo 1 de vurgulandığı şekilde klinik tanı ve bakteriyolojik tanı arasında yaklaşık iki kat fark bulunmaktadır.

7 Tablo 1) Klinik olarak VİP tanısı almış hastalarda bakteriyolojik veri oranları Klinik VİP tanısı Bakteriyolojik sonuç araştırmacı n n % Fagon (31) Croce (45) Rodriquez de Castro (46) Luna (47) Bonten (48) Kollef (13) Sanchez-Nieto (50) Ruiz (51) Fagon (52) Tejada Artigas (53)

8 MORTALİTE Tablo 2.VİP hastalara insidans ve mortalite oranları araştırmacı Hasta sayısı İnsidans % Tanı kriteri Mortalite oranı % Salata (54) Klinik-otopsi 76 Craven (55) Klinik 55 Fagon (31) PSB 71 Torres (32) Klinik-PSB 33 Baker (56) PSB/BAL 24 Fagon (3) PSB/BAL 53 Timsit (58) PSB/BAL 57 Cock (41) PSB/BALklinik 24 Tejada Artigas (53) PSB 44 Tablo 2 de görüldüğü gibi YBÜ de VİP mortalite oranları %24-76 arasında değişmektedir. YBÜ de VİP ölüm oranı diğer MV hastalara göre 2-10 kat daha fazla olmaktadır yılında yapılan bir araştırmada pnömoni olmayan MV hastalarda ölüm oranı % 4, VİP li hastalarda bu oran % 50 bulunmuştur(59) yılları arasında yapılan bazı

9 çalışmalar da bu sonuçları destekler niteliktedir(31,32,24,53). Bu sonuçların elde edilmesinde hasta gruplarının farklılığı, tanıda kullanılan kriterlerin değişik olması, hastaya ait altta yatan patolojinin var olması önemlidir. Kardiyak cerrahi, akut akciğer hasarı, immün yetersizlik, transplantasyon uygulanması, travma, kardiyak arrest sonrası tıbbi bakım uygulanan hastalarda ölüm oranları artmaktadır(59,60,61). Torres ve arkadaşlarının yaptıkları araştırmada solunum yetersizliği ve şok gibi ölümcül seyreden durumlarda uygulanan uygunsuz ve yetersiz antibiyotik kullanımı prognozu negatif yönde etkileyen bir faktör olarak değerlendirilmiştir(32). Bir çok araştırmacı mortaliteyi etkileyen en önemli faktör olarak antibiyotik kullanımını öne çıkarmış ve bu yönde çalışmalar yapmıştır. (tablo 3) Tablo 3. Ampirik antibiyotik kullanımı ve mortalite oranları araştırmacı Uygunsuz antibiyoterapi % (n) Uygun antibiyoterapi % (n) P Value Luna (47) 92.2 (34) 35.5 (15) <0.001 Alvarez-Lerma (62) 34.9 (146) 32.5 (284) değerlendirilmedi Rello (63) 63 (27) 41.5 (58) =0.06 Kollef (13) 60.8 (51) 26.6 (79) =0.001 Sanchez-Nıeto (50) 42.9 (14) 25 (24) değerlendirilmedi Ruiz (51) 50.0 (18) 39.3 (28) değerlendirilmedi Dopont (64) 60.7 (56) 47.3 (55) değerlendirilmedi

10 Mortalite oranları etken olan bakteri tipine göre değişmektedir. Gram negatif basil(gnb) ile oluşan VİP gram pozitif kokların(gpk) sebep olduğu VİP den daha ölümcüldür. Özellikle Pseudomonas aeruginosa nın etken olduğu VİP de ölüm % civarındadır(31,65,66,67). Yapılan bir çalışmada Pseudomonas ve Acinetobacter in etken olduğu VİP te mortalite % 87, diğer organizmaların etken olduğu VİP te mortalite %50 bulunmuştur(31). MV durumu, yaş, altta yatan hastalık, hastalığın şiddeti, hastanede kalma süresinin ölüm oranlarını arttırır(69). Bu yüzden MV uygulanan hastalarda uygun profilaksilerin yapılması, erken teşhis ve tedavinin yapılması çok önemlidir. Tablo 4) VİP li hastalarda mortaliteyi artıran nedenler Uygun olmayan antibiyotik kullanımı Önceden antibiyotik kullanımı YBÜ kalma ve MV uzaması Yüksek riskli patojenle infeksiyon (P.aeruginosa, Acinetobacter spp., MRSA ) Multilober veya bilateral pulmoner infiltrat varlığı Altta yatan hastalığın ciddiyeti (APACHE II, SAPS*, ) Ağır sepsis, şok, multi organ disfonksiyon sendromu (MODS) İleri yaş (>65 ) Solunum yetersizliğinin ağrlaşması (PaO2/FiO2<250 ) *APACHE: Acute Physiologic Assessment and Control Health Evaluation SAPS: Simplified Acute Physiology Score MORBİTİTE: VİP ile ilgili maliyet artışını ve morbititeyi hesaplamak imkansızdır. VİP nedeniyle hastanede yatış süresi uzamaktadır. Bir çalışmada VİP gözlenmesi nedeniyle hastalar 10 ile 32 gün daha fazla YBÜ de kaldıkları saptanmıştır(70). Başka bir çalışmada ise VİP hastalar ortalama 21 gün YBÜ de izlenmiştir(67). Sonuçta VİP hem morbitite hem de maliyet artışına sebep olmaktadır.

11 ETYOLOJİK AJANLAR: Hastanedeki YBÜ nin durumu ve kullanılan tanı metodlarına göre VİP etkenleri farklılıklar gösterir. Yapılan bir çalışmada 836 hastada %31 oranında gram pozitif koklar VİP etken olarak tespit edilmiştir(71). GNB içinde Pseudomonas spp ve Acinetobacter spp çoğunluktadır. Bunun yanı sıra E.coli, Proteus spp, Klebsiella spp, H.influenzae de etkenler arasındadır. S.aureus ta % 20 oranında VİP e neden olmaktadır. Tablo 5) VİP etkenleri Patojen Adı Sıklık % P.aeruginosa 24.4 Acinetobacter spp. 7.9 Stenotrophomonas maltophilia 1.7 Enterobacteriaceae 14.1 Haemophillus spp. 9.8 Stapylococus aureus 20.4 Streptococcus spp. 8.0 Streptococcus pneumoniae 4.1 Koagulaz-negatif stafilokoklar 1.4 Neisseria spp. 2.6 Anaeroblar 0.9 Mantarlar 0.9 Diğer* 3.8 *Corynebacterium spp., Moraxella spp., Enterococcus spp.

12 VİP de polimikrobiyal flora özellikle rekürrenslerin sık gözlendiği durumlarda karşımıza çıkar.172 nazokomiyal pnömoni epizodunun izlendiği bir çalışmada % 13 oranında polimikrobial patojenler etken olarak bulunmuştur(65). VİP oluş süresi de patojen etkenlerin farklılığı için bir etkendir. Erken başlangıçlı VİP de H.influenzae, Streptococcus pneumoniae, MSSA, Enterobacteriaceae, geç başlangıçlı VİP de P. Aeruginosa, Acinetobacter spp., MRSA, çoklu dirençli GNB ön plandadır(72,73) Legionella spp., anaeroblar, virüsler, Pneumcystis carini nadir etkenler olarak karşımıza çıkar. Anaerob bakteriler aspirasyon pnömonilerinde, nekrotizan pnömonilerde, akciğer absesinde ve plevrapulmoner infeksiyonlarda daha sık izole edilirler.virüsler, özellikle immün sistemi bozulmuş HIV pozitif hastalarda, hematolojik malinitelerde ve immünsüpresif tedavi alanlarda tespit edilir(74). PATOGENEZ VİP; steril olan alt akciğer yolunun ve akciğer parankiminin vücudun savunma mekanizmalarının bozulması sonucu virülan bakteriler ile istilası nedeniyle gerçekleşir. olmalıdır. Solunum yolu infeksiyonu için aşağıda sayılan üç durumdan en az biri mevcut 1) Savunma mekanizmalarının bozulmuş olması, 2) Yeterli miktarda mikroorganizma içeren inokulum alt hava yollarına ulaşmalı ve savunma mekanizmalarına üstün gelmeli, 3) Mikroorganizma oldukça virülan olmalı, MV uygulanan hastalarda zaten savunma mekanizmaları bozulmuş ve akciğer parankimi infeksiyonlara açık hale gelmiştir. Akciğer dokusunu infeksiyondan korumak için mevcut mekanizmalar: 1) Anatomik bariyerler (glottis, larinks) 2) Öksürük refleksi

13 3) Mukosilier aktivite 4) Hücresel ve humoral immünite 5) Alveolar makrofaj ve nötrofillerin içinde olduğu fagositik sistem Bakteriler ; 1) Orofaringeal sekresyonun mikroaspirasyonu 2) Özefageal-gastrik içeriğin aspirasyou 3) İnfekte aerosolun inhalasyonu 4) Hematojen yayılım 5) Entübe hastada direk yayılım ile akciğer dokusuna ulaşırlar. Tanı amaçlı yapılan fiberoptik bronkoskopla dahi alt solunum yolları kontamine olabilir. Son zamanlarda nebulizatörler bu açıdan suçlanmış fakat bu cihazların VİP e çok az sebep olduğu bulunmuştur(75) MV uygulanan hastalarda patojenler için ek giriş yolları da oluşmaktadır. 1) Farengeal floranın endotrakeal kaf etrafından sızması infekte olması 2) Nazotrakeal entübasyonda sinuzidal ostiumun blokajı ve ostiumun 3) Lokal travma 4) Alt solunum yollarının klirensinin bozulması 5) Bronkoskopi gibi invaziv işlemlerin uygulanması 6) Hava yolu ile indirekt olarak diğer kritik hastalarla temas

14 7) Çalışanların elleri yoluyla patojenlerle direkt temas Bu sayede akciğer parenkimine invaze olan bakteriler virülans faktörler yardımıyla doku yıkımına ve lokal inflamasyonda artışa neden olarak infeksiyon tablosunu oluşturur(76) RİSK FAKTÖRLERİ (34,38,41,76,77,78,79,80) Genel olarak üç başlık altında incelenir. A) Hastayla ilişkili risk faktörleri: hastalık) 1) Önceden bozulmuş solunum defans mekanizmalarının varlığı (KOAH, pulmoner 2) Yaş: >60 yaş ve üzeri risk artar. 3) Altta yatan hastalıklar ve komplikasyonların varlığı; şok, organ yetmezliği, koma, bilinç bozukluğu, diabetes mellitus, renal yetmezlik, immün yanıt baskılanması, travma, ARDS, 4) Önceden antibiyotik kullanımı 5) Mide içeriğinin aspire edilmesi 6) Gastrik kolonizasyon ve ph değişikliğinin olması 7) Üst solunum yollarının kolonizasyonu 8) Serum albumin <2.2 g/dl olması B) İnfeksiyon kontrolü ile ilişkili faktörler 1) El yıkama alışkanlığının yetersiz olması 2) Hastadan hastaya geçerken eldivenlerin değiştirilmemesi

15 3) Kontamine cihazların kullanılması 4) Uygunsuz antibiyotik kullanımı C) Tedavi ve girişimlere ilişkin faktörler 1) Mide asiditesinin yokluğu veya antiasit kullanımı 2) Sedasyon uygulanması 3) Kortikosterid kullanılması 4) MV uzun sürmesi (48 saatten fazla ) 5) Mekanik ventilatör bağlantılarının 48 saatten önce değiştirilmesi 6) Pozitif end-ekspiratuar basınç uygulanması 7) Reentübasyon 8) Nazal yolla gastrik sonda uygulaması 9) Hastanın düz pozisyonda yatırılması 10)Ventilatöre bağlı hastanın transportu 11)Uzun süreli geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı 12)İnvaziv girişimlerin varlığı (trakeostomi, bronkoskopi, 13)Abdominal cerrahi uygulanması TANI:

16 Ventilatöre bağlı hastalarda pnömoni tanısını koymak toplum kökenli pnömoni tanısı koymaktan zordur. Tanıda klinik, trakeal sekresyonların mikroskopik ve mikrobiyolojik incelenmesi ön plana çıkmaktadır. VİP tanısında temelde üç parametre önemlidir. Bunlar infeksiyona ait sistemik bulgular, akciğer röntgen incelemesinde yeni infitrasyon ya da mevcut infiltrasyonda artış, bakteriyolojik olarak akciğer parankim infeksiyonunun tespit edilmesidir. Sistemik bulgular; ateş, taşikardi, lökositoz ve sitokinlerin artışına bağlı olarak gözlenen non spesifik bulgulardır(81). Travma ve postoperatif dönemde gözlenen ateş ve lökositoz infeksiyon tanısını koyacak klinisyenin işini zorlaştırmaktadır. Postoperatif ilk 72 saatte gözlenen ateş ve lökositoz pulmoner ödem, pulmoner infarkt, devasküler doku, atelektazide de gözlenebilinir. Hastanede yatan hastalarda akciğer grafisinin normal olması hastanın hastane-kökenli pnömoni olmadığının önemli bir işaretidir. Akciğer grafisinde infiltrasyon; kardiyojenik pulmoner ödem, non-kardiyojenik pulmoner ödem, pulmoner kontüzyon, atelektazi ve pnömonide gözlenebilir. Tablo- 6 da pulmoner infiltrasyon nedenleri özetlenmiştir. Tablo 6) Pulmoner infiltrasyonun nedenleri (122) Kardiyojenik pulmoner ödem ARDS Atelektazi Pulmoner emboli Alveolar hemoraji Hipersensitivite pnömonisi Hipervolemi Hastane kökenli pnömoni Aspirasyon pnömonisi İlaçlara bağlı pnömoni

17 Yüksekliğe bağlı pulmoner ödem Bronkoalveolar kanser Boğulma Radyasyon pnömonisi Pulmoner alveolar proteinozis Lenfanjitik metastazlar (lösemi, lenfoma ) Trakeal aspirat ya da balgamın mikrobiyolojik incelenmesi VİP tanısı koymada yetersiz kalabilir. Çünkü mekanik ventilasyon uygulanan hastaların pek çoğunun solunum yolları muhtemel patojenlerle kontamine olmuştur (82-86). Yapılan bir çalışmada histolojik olarak pnömoni tanısı konan hastalarda ETA sensivitesi % 82, spesifitesi % 27 bulunmuştur(87). Yine de ETA incelenmesi, olası etkeni ortaya çıkarmak için faydalıdır. VİP hastaların incelenen örneklerde hücre içi bakteri içeren nötrofil sayısının daha fazla olduğu bulunmuştur (54) yılında VİP tanısı için 7 klinik parametreyi içeren bir skorlama sistemi ortaya atıldı. Bu sistem ateş, kan lökosit düzeyi, trakeal sekresyonların miktarı ve karakteri, oksijenasyon, akciğer grafisi, trakeal sekresyonların semikantitatif kültürü gibi parametreleri içeriyordu. Klinik durumlar 0, 1, 2 şeklinde skorlandı (88). Ama klinik uygulamada değişkenlerin farklı yorumlanması, semikantitatif değerlendirmede klinisyenin değişik yorumu bu skorlama sisteminin uygulanmasını zora sokmuştur. Antibiyotik alan VİP li hastalarda rutin ETA almak ve değerlendirmek şüpheli sonuçlara yol açar. Çünkü üst solunum yolları potansiyel patojen bakteriler ile kolonize olmuştur. Etken bakterilerin değerlendirilmesi için farklı bronkoskopik ve non-bronkoskopik yöntemler kullanılmaktır. VİP tanısında kullanılan non-bronkoskopik teknikler: 1- Endotrakeal aspirat ın kantititatif kültürü: YBÜ hastalarında endatrakeal aspirat kalitatif kültürü üst hava yollarına ait bakteriler ile kontaminasyonu nedeniyle yüksek oranda yanlış pozitif sonuçlara yol açar. Bazı klinik çalışmalar ETA kantitatif kültürünün VİP tanısında diğer invaziv yöntemler kadar etkin olduğunu göstermiştir (6,89-92). Yapılan

18 çalışmalarda cut-off değeri (değerlendirme eşiği) 10³-10 5 cfu/ml olarak kabul edildi. Fiberoptik bronkoskopi (FOB) yapılamayan durumlarda ETA değerlendirilmesi VİP tanısında yeterli olabilir. Fakat bu yöntemin potansiyel dezavantajları akılda tutulmalıdır. Hastalarda etken bakteriler 10 5 cfu/ml kadar üremeyebilir Hastalarda eşik değer daha düşük tutulduğunda gereksiz ve uzun süreli geniş spektrumlu antibiyoterapi alınmasına yol açılabilir. 2- Distal hava yollarının örneklemesi: Bu örnekleme FOB ya da non-bronkoskopik yöntemlerle uygulanır. Non-bronkoskopik çift lümenli katater (PTC, mini-bal) ile yapılan işlem daha az invaziv, daha kolay kullanılabilir ve fakat etkinliği daha düşüktür. Mini-BAL en büyük dezavantajı uygun akciğer bölgesinden örneklemenin sağlanamamasıdır. Özellikle alt lob posterior pnömonilerin tanısında mini-bal faydalı değildir. VİP de mini-bal ile yapılan örneklemede sensitivitide %86-100, spesifite %78 bulunmuştur( 93). 3- Kan kültürü: VİP hastada kan kültürleri büyük oranda negatif gelmektedir. Ama kan kültürü sonucunun pozitif gelmesi son derece spesifik ve hastanın prognozu hakkında fikir vermesi açısından önemlidir. Kan kültürleri yaklaşık % 10 oranında pozitif sonuçlanır. 4- Akciğer biopsisi: Perkütan yolla, bronkoskopi aracılığı ile transbronşiyal yolla ve ya açık akciğer biyopsisi ile akciğer dokusundan örnek alınabilir. İnvaziv olan bu tekniklerin kendine has yan etkileri vardır. Bu yöntemler sınırlı sayıdaki hastalar için seçilmelidir. Özellikle immünsupresif hastalarda ve pediatrik hastalarda kullanılır. Hasta için ne kadar faydalı olacağı iyice değerlendirilmelidir. VİP tanısında kullanılan bronkoskopik teknikler: Bu yöntemlerde, uygun örneklemenin yapılacağı alanın seçilmesi teknik açıdan temel problemdir. Genellikle örnekleme akciğer röntgenindeki infiltratif alanlardan ya da bronkoskopide görülen sekresyonlardan yapılır. Akciğer grafisindeki diffüz ya da minimal değişikliklerde örnekleme yapmak zordur. Bronkoskopik tekniklerde kardiyak aritmi, hipoksemi, bronkospazm gibi ciddi komplikasyonlar gözlenebilir. 1) Bronkoalveolar lavaj: Yapılan işlem esnasında ortalama 100 milyon alveolden örnek alınabilinir. Bu sayede bronkoskopik korunuş fırça ( BKF,PSB) yöntemine göre daha büyük bir alandan örnek alınmış olur. Her ne kadar bronkoskopi kullanılmış olsa dahi kontaminasyon riski mevcuttur. Bu nedenle BAL sıvısının Gram boyama preparatının

19 incelenmesinde mikroorganizma görülmesi kesin olarak pnömoni tanısını koydurtmaz. Gram incelemesi sonucunda bakteri saptanması % 78 duyarlılıkta 10³ cfu/ml üreme olacağının göstergesidir. Gram incelemesinde bakteri içeren polimorfonüklear lökosit oranı % 5 in üzerinde ise % 90 sensitivite ve % spesifite ile pnömoni tanısı konulabilir. (94). Antibiyotik kullanılmış olsa dahi bu parametre güvenilirdir. BAL sıvısının modifiye Giemsa boyaması ile değerlendirilmesi epitel hücresini daha iyi değerlendirmek, bakteri içeren lökositler tespit etmek ve bazı etken mikroorganizmaları ( protozoonlar, histoplasma, toxoplasma, candida ) tespit etmek için daha kullanışlı bir yöntemdir(95, 96). Yapılan bazı çalışmalar, BAL preparatında üst solunum yolu skuamöz epiteli ve bronşiyal epitelyum hücrelerinin oranı % 1 üzerinde olduğu durumlarda kontaminasyon olduğu ve alınan örneğin incelemeğe değer bir materyal olmadığını göstermektedir(97). Kontaminasyon olasılığı nedeniyle BAL sıvısının incelenmesinde kantitatif yöntemler kullanılmalıdır. Normalde infekte akciğer dokusunun 1 ml sinde cfu/ml bakteri bulunur. BAL işlemi esnasında alınan sıvı dilüe bir sıvı olduğundan kültürlerde 10 4 cfu/ml ve üzeri üremeler tanı için anlamlı kabul edilir. Kantitatif BAL sıvısının incelenmesi % 73 ± 18 sensitivite, % 82 ± 19 spesifite gösterir(98). Hasta populasyonuna, hastanın antibiyotik kullanması ve seçilen yöntemlere göre farklı sonuçlar bildirilmektedir(99). GNB ye bağlı VİP nin hızlı tanısında endotoksin ölçümü son zamanlarda incelenen bir parametredir ( ). Dört endotoksin ünitesi/ml üzerindeki değerler sensitivite % 82-93, % oranında GNB ye bağlı VİP te anlamlı bulumuştur. Bu ölçümün en büyük dezavantajı çok pahalı olmasıdır. Fakat gelecekte erken tanıda önem kazanacak bir ölçümdür. 2) Bronkoskopik korumalı fırça (BKF,PBS) yöntemi: Bu yöntemle proksimal hava yollarındaki floraya bağlı kontaminasyonu en aza indirerek distal hava yollarından en uygun örnek alınması sağlanmıştır. Fakat mikroskopik inceleme ve kantitatif kültür teknikleri açısından standart bir yöntem yoktur. Bu yöntemde antibiyotik almadan önce yapılan örneklemede temel 3 teknik problem vardır. Birincisi az da olsa 10³ cfu/ml olan eşik değer solunum sisteminin kolonizasyonu sonucu yanlış pozitif olarak değerlendirilmesi(104) ikincisi kültür sonucu saat sonra sonlandığından uygun antibiyotiğin verilmesi için yol gösterici olmayışıdır. Son olarak enfeksiyon başlangıcında yapılan BKF, yanlış yerden yapılan örneklemede, alınan materyalin laboratuarda yanlış değerlendirildiği durumlarda ve antibiyotik verilmesinin hemen sonrasında yapılan örnekleme kantitatif ölçüm negatif sonuç verir.yine de VİP tanısında BKF etken mikroorganizmayı tanımada oldukça sensitif ve spesifik bir yöntemdir.sensitivite % 70-90, spesifite % bulunmuştur(7, ).

20 TEDAVİ VİP li hastanın tedavisi zor ve kompleks bir iştir. Hastaların hangi antibiyotik rejimi kullanacağı konusunda uzlaşı henüz sağlanamamıştır. Gerçekte bu güne kadar bakteriyal VİP tedavi stratejilerini değerlendirmek birkaç sebepten dolayı zor olmuştur. İlk neden VİP tanısı için uygun kriterlerin kesin tanımlanmamış olmasıdır. Trakeabronşiyal sistemin kolonize olması ve gerçek pnömoni arasındaki farkı anlamak zordur. İkinci neden bir çok çalışmada mikrobiyolojik kültür işlemi yapılan örneklerin ana kaynağını ventile hastalarda potansiyel mikroorganizmaları içeren üst solunum yolu sekresyonlarının oluşturmasıdır. Son olarak da infekte akciğer dokusunda bakterilere karşı antibiyotik etkinliği ölçmek için kullanılacak yeterli tekniğin bulunmayışıdır. VİP in doğru tanısı ve tedavisi sürviyi uzatabilir (32,35,62,63,). Yapılan bu çalışmalarda ölüme yol açacak risk faktörleri aşağıdaki gibi belirtilmiştir. 1) İleri yaş 2) Altta yatan öldürücü hastalık 3) Yüksek riskli mikroorganizma 4) Akciğer grafisinde bilateral infiltrasyonun bulunması 5) Solunum yetersizliği 6) Uygun olmayan antibiyotik tedavisi Bu faktörler içerisinde prognozu en fazla etkileyen durum uygun olmayan antibiyotik kullanımıdır(109). VİP li hastalarda uygulanacak antibiyotik seçiminde iki faktör önemlidir. Birincisi daha önce antibiyotik uygulanmış hastalarda olası etkenin antibiyotiklere karşı dirençli olabilmesi, ikincisi alınan örneklerden birden fazla etken olabilecek mikroorganizma tanımlanmasıdır(31, 33,65, 72,82 ). Böyle hastalarda ampirik olarak başlanan geniş spektrumlu antibiyotikler multirezistan bakterilerin kolonizasyonunu ve bu bakterilere bağlı süper-enfeksiyonu artırır.

21 Uygun antibiyotik tercihinde aşağıdaki faktörler ilk planda gözden geçirilmelidir. 1) Olası etken : Hastanın bulunduğu merkeze ait epidemiyolojik veriler ilk planda değerlendirilmelidir. 2) Hastanede yatış: Özellikle mekanik ventilasyon uygulanmadan önce hastanın hastane kaynaklı pnömoni olması ve antibiyotik kullanmış olması incelenmelidir. 3) Pulmoner sekresyonların mikroskopik incelemesi yapılmalıdır. 4) Antibiyotiğin intrinsik antibakteriyal etkinliği değerlendirilmeli, antibiyogram yapılmalıdır yılında American Thoracic Society tarafından hastalığın şiddetini değerlendirmeye dayalı uzlaşı kararını açıklandı. Hastalar klinik, pnömoninin başlangıç zamanına göre 3 ana gruba ayrıldı. 1) Risk faktörü içermeyen, hastanede kaldığı dönemde orta şiddette başlayan VİP ya da erken başlangıçlı VİP, 2) Risk faktörü içerip orta şiddette başlayan pnömoni, başlangıçlı VİP, 3) Şiddetli başlayan risk faktörleri içeren erken başlangıçlı VİP ya da geç Tablo 7) VİP de tedavi Etken Erken başlangıçlı-vip Risk faktörü yok Tedavi 2.kuşak sefalosporin ya da

22 Enterik gram (-) bakteriler (nonpseudomonal) Enterobacer spp. E.coli Klebsiella spp. Proteus spp. Serratia spp H.influenzae Metilisine hassas S. aureus (MSSA) S.pneumoniae Geç başlangıçlı-vip Risk faktörleri var P.aeruginosa Acinetabacter baumanni Metisiline dirençli S. aureus (MRSA) Non-pseudomonal 3.kuşak sefalosporin ya da Β laktam/ B laktamaz inhibitörü Penisiline alerji varsa Florokinolon ya da Klindamisin ya da Aztreonam Aminoglikozid ya da siprofloksasin + Antipseudomonal penisilin ya da β laktam/ β laktamaz inhibitörü Seftazidim veya sefaerazon İmipenem Aztreonam Vankomisin Tedavi süresi konusunda araştırmalar ve tartışmalar olmakla birlikte American Thoracic Society tarafından kullanıma sunulmuş tavsiye kararı mevcuttur. Multilober tutulum, malnütrisyon varlığı, kaviter infeksiyon, gram negatif nekrotizan pnömoni, P.aeruginosa ve A.baumanii ye bağlı infeksiyonlarda günlük uzun süreli tedavi, S.aureus ve H.influenae ye bağlı infeksiyonlarda 7-10 günlük kısa süreli önerilmiştir. Uzun süreli tedavinin potansiyel üç dezavantajı vardır. Bunlar bakteri ekosisteminin değişmesi, antibiyotiklere bağlı yan etkilerin artması ve artan maliyettir(40). Erken dönemde gözlenen pnömonilerde öncesine ait antibiyotik kullanım öyküsü yoksa etkenler sıklıkla Enterobacteriaceae, Haemophilus spp, MSSA, S pneuoniae dır. Bu hastalarda risk faktörleri yok ise tekli tedavi olarak ikinci kuşak sefalosporinler, antipseudomonal etkinliği olmayan 3. kuşak sefalosporinler ya da B laktam/b laktamaz inhibitör kombinasyonu kullanılabilir(40). Erken başlangıçlı-vip olup antibiyotik kullanım durumu varlığında etken olarak nonfermentatif gram negatif basil GNB, Haemophilus spp, Streptokoklar akla gelmeli ve uygulanacak antibiyoterapi bu bakterileri kapsamalıdır. Pratik olarak bu grupta MRSA, Acinetabacter spp. bulunmamaktadır. Tedavide aminoglikozit veya siprofloksasin ile antipseudomonal B-laktam kombinasyonu kullanılabilir(40).

23 Geç başlangıçlı-vip ve öncesinde antibiyotik kullanımı varsa etkenler sıklıkla çoğul dirençli bakterilerdir.( P.aeruginosa, Acinetobacter baumanni, MRSA). Bu durumda geniş spektrumlu antipseudomal B-laktam, vankomisin, aminoglikozit veya siprofloksasin 3 lü kombinasonu başlanabilir(40). Hastalara başlanacak ampirik antibiyotiklerin belirli aralıklarda değiştirilmesi dirençli bakterilerin oluşumunu azaltmaktadır. Seftazidim ve siprofloksasin ile yapılan çalışmalarda bu durum gösterilmiştir(110,111). KORUNMA Hasta ve bakımı ile ilgili sağlık çalışanlarının eğitimi ve sürveyans: VİP sıklığı, etkenlerin dağılımı ve antibiyotik duyarlılık durumları belirlenmelidir. El yıkama ve eldiven : Eller yeterli sıklıkta ve doğru bir şekilde yıkandığında hastane infeksiyonlarının yarıya yakını önlenebilmektedir. Solunum cihazlarının uygun kullanımı ve dekontaminasyonu sağlanmalıdır. VİP' nin önlenmesinde profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmemektedir. Stres ülseri profilaksisinde H 2 reseptor blokerleri veya antasit yerine, sukralfat kullanarak mide ph'sını mümkün olduğunca değiştirmeksizin, midenin bakterilerle kolonizasyonunun önlenmesi önerilmektedir Özellikle karın, göğüs, baş veya boyun bölgesi ameliyatı olacak hastalar, ameliyat sonrasmda derin nefes alma, sık öksürme ve en kısa sürede hareket etmeye başlamaları için eğitilmelidir. Yatak başı derecelik acı ile yan oturur pozisyona getirilmelidir. Total parenteral beslenme uygulanan hastalarda VİP sıklığı arttığından enteral beslenme tercih edilmelidir. Tekrarlanan entübasyonlar VİP riskini artırmaktadır. Bu nedenle ekstübasyon kararlarında dikkatli olunmalıdır.