ISSN: Cilt: 1, Sayı: 2, ExPERT

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "ISSN: 1309-2596 Cilt: 1, Sayı: 2, 2010. ExPERT"

Transkript

1 ISSN: Cilt: 1, Sayı: 2, 2010 ExPERT

2

3

4

5 BioExPERT çindekiler Girifl Dr. Nurullah Akkoç Biyolojik Kay t Sistemleri Etkinlik Verileri Dr. Ayhan Dinç Anti-TNF Kay t Sistemlerinde Enfeksiyonlar ve Tüberküloz Doç. Dr. Aflk n Atefl, Prof. Dr. Yaflar Karaaslan Anti-TNF Kay t Sistemlerinde Maliniteler Dr. Gökhan Keser Biyolojik Kay t Sistemlerinde Kardiyovasküler Olaylar ve Mortalite Verileri Dr. Süleyman Özbek

6 Sigma Publishing Dan flmanl k & Organizasyon D fl Tic. Ltd. fiti. Akatlar Mah. Cebeci Cad. No: 67 Etiler / stanbul Tel: Fax: Has Matbaac l k San. Tic. Ltd. fiti. Tel :

7 Cilt 1, Say 2 BioExPERT Girifl Dr. Nurullah Akkoç Anti-TNF ajanlar n romatoid artrit ve ankilozan spondilit gibi bafll ca inflamatuar romatizmal hastal klar n tedavisinde klinik uygulamaya girmesiyle birlikte romatolojide bir devrim gerçekleflmifl ve biyolojik ajanlar dönemi bafllam flt r y l nda Amerika da ruhsat alarak pazara verilen ilk anti-tnf olan etanerceptin (Enbrel) klinik uygulamaya girmesinden sonraki 10 y ll k sürede yay nlanm fl olan ve aralar nda ilac n ruhsat almas na temel teflkil eden bafll ca çal flmalar n da oldu u yaklafl k 50 makale BioExpert dergisinin ilk say s nda gözden geçirilmiflti. Bu çal flmalar n büyük bir k sm anti-tnf ilaçlar n klinik etkinlik ve güvenlili inin romatoid artrit, ankilozan spondilit ve psöriatik artritli hastalarda araflt r ld randomize kontrollü çal flmalar (RKÇ) ve bunlar n aç k etiketli uzatmalar yd. Yaln zca güvenlilik ile ilgili bölümde TNF blokerlerinin enfeksiyon ve malinite gibi yan etkilerinin araflt r ld baz kay t sistemlerinden yay nlanm fl s n rl say da makalenin özeti de mevcuttu. BioExpert in bu say s nda ise biyolojik ilaçlar n kullan lmas ile elde edilen klinik etkinli in ve ortaya ç kan yan etkilerin takibi için dünyan n çeflitli ülkelerinde oluflturulmufl olan biyolojik kay t sistemlerinden üretilen önemli çal flmalar gözden geçirilmifltir. Kan ta dayal t p çerçevesinde klinisyenler aç s ndan en güvenilir verilerin RKÇ ler ile üretildi ine flüphe yoktur. Fakat, bu çal flmalar dahil edilme ve d fllanma ölçütlerini karfl layan seçilmifl hasta gruplar nda yap ld için elde edilen sonuçlar n günlük romatoloji prati indeki hastalara ne ölçüde yans t labilece i tart flmal d r. Anti-TNF ajanlarla yap lan RKÇ lerin oldukça s k dahil edilme ölçütleri sonucunda ancak yüksek hastal k aktivitesine sahip olan hastalar bu çal flmalara girebilmifltir. Bizim günlük pratikte gördü ümüz hastalar n hastal k aktiviteleri TNF inhibitörleriyle yap lan majör çal flmalara al nan hastalara göre oldukça düflüktür. Klinik pratikte görülen romatoid artrit hastalar n n ancak %10 20 sinin anti-tnf ajanlarla yap lan randomize kontrolü çal flmalara al nma ölçütlerini karfl layabildi i bildirilmifltir. 1,2 Öte yandan anti-romatizmal bir ajan n hastal k aktivitesi yüksek olan hastalarda kullan m ile hastal k aktivitesi daha düflük olan hastalara göre daha yüksek oranda klinik yan t elde edilmesi beklenir. 3 Derginin bu say s nda Dr. Ayhan Dinç taraf ndan gözden geçirilen kay t sistemlerindeki hastalarda TNF inhibitörlerinin kullan m ile ilgili çal flmalarda elde edilen etkinlik verileri, kay t sistemlerindeki hastalar n günlük hayatta gördü ümüz hastalar temsil etme yetene inde olmas nedeniyle RKÇ lerin ötesinde yeni bilgiler sa lamaktad r. Biraz önce söyledi imiz gibi bir terapötik ajan n herhangi bir hastal kta klinik etkinli ini gösteren en yüksek kan t düzeyi RKÇ ler ile elde edilir. Buna karfl l k, güvenlilik için en sa lam verilerin RKÇ ler ile elde edildi ini söyleyemeyiz. Klinik çal flmalarda komorbiditesi olan hastalar n d fllanmas RKÇ lerde tarafl olarak gerçekte oldu undan daha iyi bir güvenlilik profili ortaya ç kmas na neden olabilir. Ama daha önemlisi tüberküloz, malinite gibi oldukça nadir görülen yan etkilerin TNF inhibitörleri ile iliflkisinin ortaya konabilmesi için büyük say da hasta gruplar n n uzun süre takip edildi i çal flmalara ihtiyaç vard r. 4 Halbuki RKÇ ler ise dizaynlar gere i, hastalar n bir k sm plasebo kulland için, uzun süreli olamaz. Bu nedenle uzun dönemdeki etkinlik ve güvenlili i araflt rmak için RKÇ lerin aç k etiketli uzatma çal flmalar yap lm flt r. Ancak, bu tip uzatma çal flmalarla bildirilen etkinlik ve güvenlilik verilerinin k s tl klar - na dikkat etmek gerekir. 5 laçtan yarar gören hastalar, yarar görmeyenlere göre aç k etiketli uzatma çal flmas na devam etmeye daha istekli olacaklar için gözlenen olgular üzerinden yap - lan analizlerde klinik etkinlik oldu undan daha iyi gözükebilir. Ayr ca, yan etki görülen hastalar çal flman n erken döneminde çal flma d fl nda kalabilecekleri için sonraki takip döneminde yan etkiler oldu undan daha az gözükebilir Sigma Publishing. Tüm haklar sakl d r. 1

8 BioExPERT Cilt 1, Say 2 Di er bir problem, TNF inhibitörleriyle yap - lan RKÇ lerin örneklem büyüklü ü tedavi ve kontrol gruplar ndaki nadir yan etkiler aras ndaki bir fark göstermek için yeterli büyüklükte de ildir. Çünkü örneklem büyüklü ü, güvenlikten ziyade aktif ilaç ve kontrol gruplar nda klinik etkinlik aras nda öngörülen fark göstermeye yönelik olarak hesaplan r. Klinik etkinlikteki fark göstermek için hedeflenen çal flma gücü ve buna göre hesaplanan örneklem say s, gruplar aras nda görülen Tbc, ciddi enfeksiyon, lenfoma di er maliniteler gibi nadir yan etkiler aras ndaki fark göstermek için yetersiz kalabilir. Nitekim bugün anti-tnf ilaçlar n önemli bir yan etkisi oldu unu bildi imiz tüberküloz kontrollü çal flmalar s ras nda fark edilememifl, ancak ilk anti-tnf ajanlar n ruhsat al p pazara verildikten sonraki dönemde ilk olarak infliksimab ile tüberküloz olgular n n bildirilmeye bafllamas yla anlafl lm flt r. 6 Lenfomalar konusundaki tart flmalar da ilaç pazara verildikten sonra FDA ya bildirilen olgular n gözden geçirilmesinden sonra bafllam flt r. 7,8 Kay t sistemlerinin oluflturulmas n n en önemli nedeni anti-tnf tedavi ajanlar n n Tüberküloz ve di er enfeksiyonlar, lenfoma ve di er maliniteler ve di er nadir görülen yan etkiler aç s ndan tafl d klar riski ortaya koymakt r. Bu nedenle BioExpert in bu say s nda Dr. Aflk n Atefl ve Dr. Yaflar Karaaslan kay t sistemlerindeki enfeksiyon verilerini, Dr. Gökhan Keser malinite verilerini gözden geçirmifllerdir. Son y llarda inflamasyon ve ateroskleroz aras ndaki iliflkinin anlafl lmas nedeniyle inflamatuar romatizmal hastal klardaki kardiyovasküler olay riski birçok çal flman n konusu olmufltur. Bu çal flmalar n sonuçlar özellikle romatoid artritte artm fl bir kardiyovasküler riske iflaret etmektedir. 9 Muhtemelen ankilozan spondilit için de benzer flekilde artm fl bir risk mevcuttur. 10 nflamatuar süreç d fl nda hastalar n kulland klar ilaçlar da bu riske katk da bulunuyor olabilir. Anti-TNF ajanlar n kullan m ile hem etkin bir flekilde inflamasyonun bask lanmas hem de kardiyovasküler olaylar için risk tafl yan steroid ve non-steroid gibi ilaçlar n kullan m nda bir azalma sa lanabilir. Bu nedenlerle TNF inhibitörleriyle yap - lan tedavinin kardiyovasküler olaylar ve genel mortalite üzerindeki etkisi de kay t sistemlerinde araflt r lm flt r. Bu konu da Dr. Süleyman Özbek taraf ndan gözden geçirilmifltir. Hastalar m z n tedavisi için anti-tnf ajanlar ile ilgili tedavi kararlar n n en do ru bir flekilde al nmas için bugün romatoloji prati imizin içerisinde çok önemli bir yer tutan bu ilaçlar n hakk ndaki bilgilerimizin sürekli güncellenmesi gerekti ine inan yoruz. Günlük prati imizde gördü ümüz hastalar temsil eden kay t sistemi çal flmalar n n gözden geçirilmesinin do ru klinik kararlar almakta hepimize yard mc olaca n umuyoruz. Kaynaklar 1. Gogus F, Yaz c Y, Yaz c H. Inclusion criteria as widely used for rheumatoid arthritis clinical trials: patient eligibility in a Turkish cohort. Clinical and experimental rheumatology Sep-Oct;23(5): Sokka T, Pincus T. Eligibility of patients in routine care for major clinical trials of anti-tumor necrosis factor alpha agents in rheumatoid arthritis. Arthritis and rheumatism Feb;48(2): Zink A, Strangfeld A, Schneider M, Herzer P, Hierse F, Stoyanova-Scholz M, et al. Effectiveness of tumor necrosis factor inhibitors in rheumatoid arthritis in an observational cohort study: comparison of patients according to their eligibility for major randomized clinical trials. Arthritis and rheumatism Nov;54(11): Silman A, Klareskog L, Breedveld F, Bresnihan B, Maini R, Van Riel P, et al. Proposal to establish a register for the long term surveillance of adverse events in patients with rheumatic diseases exposed to biological agents: the EULAR Surveillance Register for Biological Compounds. Ann Rheum Dis Jun;59(6): Taylor WJ, Weatherall M. What are open-label extension studies for? The Journal of rheumatology Apr;33(4): Keane J, Gershon S, Wise RP, Mirabile-Levens E, Kasznica J, Schwieterman WD, et al. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. The New England journal of medicine Oct 11;345(15): Brown SL, Greene MH, Gershon SK, Edwards ET, Braun MM. Tumor necrosis factor antagonist therapy and lymphoma development: twenty-six cases reported to the Food and Drug Administration. Arthritis Rheum Dec;46(12): FDA Arthritis Advisory Committee Meeting, 3/04 (Accessed July 17, 2005 at dockets/ac/cder03html#arthritis). 9. Solomon DH, Karlson EW, Rimm EB, Cannuscio CC, Mandl LA, Manson JE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in women diagnosed with rheumatoid arthritis. Circulation Mar 11;107(9): Sari I, Okan T, Akar S, Cece H, Altay C, Secil M, et al. Impaired endothelial function in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford, England) Mar;45(3): Sigma Publishing. Tüm haklar sakl d r.

9 Cilt 1, Say 2 BioExPERT Biyolojik Kay t Sistemleri Etkinlik Verileri Dr. Ayhan Dinç Avrupa Kay t Sistemleri Avrupa ülkelerinde romatizmal hastal klarda özellikle biyolojik ilaç kullan m ile ilgili oluflturulan kay t sistemleri Tablo 1 de gösterilmifltir. Farkl ülkelerde oluflturulan kay t sistemleri ile kronik romatolojik bir hastal olan ve anti-tnf kullanan kiflilerin sistematik bir flekilde uzun dönem takibi yap larak biyolojik ilaçlar n güvenlik ve etkinli i hakk nda gerçek hayata dayanan veriler elde edilmeye çal fl lmaktad r. Bu kay t sistemlerinin ço unda ilaçlar n etkinli i ile ilgili veriler de bulunmaktad r. Bu nedenle kay t sistemleri gerçek hayatta görülen romatolojik durumlar n tedavisi ile ilgili ve klinik karar vermekte yararl olabilecek bilgiler de sa larlar. Pratikte, etkinli in de erlendirilmesi için kullan labilecek yöntemlerden biri, ilac n kullan mda kalma süresidir. Bu ilaç sa kal m, ilaç retansiyonu, ilaçta kalma olarak da ifade edilmektedir. laçta kalma süresinin uzunlu u asl nda ilac n etkinli inin yan nda ilaç kesmeyi gerektirecek ters etkilerin de bulunmad - n n göstergesidir. laçta kalma süresinin ölçümü ilk olarak SSATG (South Swedish Arthritis Treatment Group; Güney sveç Kay t Sistemi) verilerinden elde edilerek 2002 y l nda bildirilmifltir. 1 Ayn grup 2006 y l nda befl y ll k verilerini de yay nlam flt r. 2 Biri metotreksat (MTX) olmak üzere en az iki DMARD a yan ts z 1161 hastan n al nd bu veri taban nda hastalar n 5. y lda tahmini kümülatif ilaçta kalma oranlar - n n etanercept (ETA) grubunda daha yüksek oldu u görülmektedir. Yaln zca yetersiz etkinli i nedeniyle ilac kesilen hastalar dikkate al nd nda 5. y lda monoterapi olarak infliksimab (INF) alan hastalar n n %53 ünün, etanercept alan hastalar n ise %83 ünün tedavile- Tablo 1. Avrupa Romatizmal Hastal klar Kay t Sistemleri. Çek Cumhuriyeti ATTRA Biyolojik ajanlar kay t sistemi. Danimarka DANBIO Biyolojik ajanlar kay t sistemi. Fransa RATIO Gelifltirilmifl farmakovijilans program. TNF inhibitörü reçeteleyebilen hastaneler veya f rsatç enfeksiyonu veya lenfomas olan hastalar tedavi eden hastaneler. Almanya RABBIT Uzun süreli etkinli i tan mlayan ulusal kay t sistemi. Ulusal veri taban ndan konvansiyonel DMARD lar ile karfl laflt rma. Hollanda DREAM - Farkl lokal kay t sistemleri. talya GISEA talyan çok merkezli kay t sistemi. Norveç NOR-DMARD DMARD (anti-tnf ajanlar dahil) reçetelerine dayal kay t sistemi. spanya BIOBADASER Paralel kaydedilmifl kontrol grubu yok. EMCAR Referans grup olarak kullan lm fl 34 üniteden RA hastalar n n randomize örneklemi. sveç ARTIS Ulusal çapta ama bölgesel bazda organize edilmifltir. - STURE Stockholm kay t sistemi. - SSATG Güney sveç. Efl zamanl dahil edilmifl kontrol gruplar yok; referans amaçl olarak di er RA kohortlar kullan l yor. sviçre SCQM Popülasyon bazl RA kay t sistemi. Birleflik Krall k BSRBR DMARD ile tedavi edilen kohorta k yasla 2 kat artm fl lenfoma riskini tespit edecek kadar güçlendirilmifl ulusal kay t sistemi Sigma Publishing. Tüm haklar sakl d r. 3

10

11 Cilt 1, Say 2 hastas n n girifli tamamlanm fl; 2007 de de INF hastalar nda 4000 say s na ulafl lm flt r. ADA için de 2008 y l itibariyle hedef say ya oldukça yaklafl lm flt r. Etkinlik aç s ndan bak ld nda 2008 y l itibar ile ilk 6 ayda DAS28 de ortalama 2 puanl k bir düzelme gözükmektedir. Hastalar n %68 inde orta veya iyi derecede EULAR yan t gözlenmifltir. Yan t verecek hastalar önceden tahmin etmek için yararl olabilecek faktörler saptanamam flt r. Hastalar n yaklafl k olarak %22 si ilk kulland anti-tnf ilaçtan ikincisine de geçmifltir. Anti-TNF ilaçlar aras ndaki bu de iflimin 2/3 si etki azl, 1/3 ü ise ters etki nedeni ile gerçekleflmifltir. laçta kalma oranlar bak ld nda ETA alan hastalar n %71 inin 12. ayda, ADA alan hastalar n %70 inin 10. ayda ve INF alan hastalar n %58 inin 16. ayda ald klar anti-tnf ajana devam ettikleri görülmüfltür. 4 BSRBR verilerine göre 2007 y l nda en az 6 ayl k takibi bulunan 568 AS hastas n n kay tlar incelendi inde 287 sinin ETA, 246 s - n n INF ve 35 inin ADA kulland görülmüfltür. Ortanca takip süresi 2 y l olan bu grupta %13 hastada yetersiz etki, %10 hastada ise ters etki nedeni ile ilaç kesilmifltir. Yetersiz etki nedeni ile ilaç kesme ETA alan grupta %9,1, INF alan grupta %17,9 ve ADA alan grupta %17,1 olarak bulunmufltur. kinci y lda hastalar n %69 unun hala ilk bafllad klar anti- TNF ilaca devam ettikleri gözlenmifltir. 5 Çek Cumhuriyeti nin ulusal biyolojik kay t sistemi olan ATTRA dan elde edilen ve 2008 de sunulan bir çal flmada ilk anti-tnf ajan kullanan 1033 ve ikinci anti-tnf ajan kullanan 178 hastan n verisi incelenmifltir. lk anti-tnf de kalma oran birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü y l sonunda s ras yla %80, %61, %53 ve %46 olarak bulunmufltur. kinci TNF ye geçenlerde ilaçta kalma oranlar ise %82, %70, %61, %61 ile daha yüksek oldu u görülmüfltür. Tek bir anti-tnf ajan olarak uyguland nda ilaçta kalma süresi ETA için INF den daha uzun bulunmufltur. Ancak ETA ile ADA veya ADA ile INF aras nda ilaçta kalma bak m ndan anlaml bir fark bulunmam flt r. lk anti-tnf ajan dört y ll k takip süresince ortaya ç kan ters etkiler nedeniyle ilk y l BioExPERT %9 hastada, sonraki y llarda s ras yla %13, %17 ve %19 hastada de ifltirilmifltir. 6 spanya ulusal biyolojik kay t sistemi olan BIOBADASER e 2000 ile 2004 y llar aras nda 4706 hasta dahil edilmifltir. Bu hastalar n %68 i RA, %11 i AS, %10 nu PsA ve geri kalan di er kronik artritli hastalardan oluflmufltur. BIOBADASER deki biyolojik ilaç kullanan hastalar aras nda ilaçta kalma oran birinci y l sonunda %83 ve ikinci y l sonunda %75 olarak bulunmufltur. Birden fazla anti-tnf kullanan 488 hastada ikinci TNF de kalma oranlar birinci ve ikinci y l sonunda s ras yla %68 ve %60 d r. Etkisizlik nedeni ile ilaç kesilme oran INF birinci anti-tnf ajan olarak kullan ld nda 4,7/100 hasta y l INF ikinci anti-tnf ajan olarak kullan ld nda 38,5/100 hasta y l olarak bulunmufltur. Yetersiz etki nedeniyle ilaç kesilme oranlar ETA ve ADA birinci biyolojik ajan olarak kullan ld klar nda s ras yla 100 hasta y l bafl na 3,6 ve 3,2; ikinci biyolojik olarak kullan ld klar nda ise 9,3 ve 12,5 olarak hesaplanm flt r. 7 Danimarka ulusal biyolojik kay t sistemi DANBIO daki 2008 y l itibar yla mevcut 2935 RA hastada ilaçta kalma oranlar hesaplanm flt r. Dört y l sonunda ADA kullanan 832 hastan n %56 s ETA kullanan 703 hastan n %63 ü ve INF kullanan 1400 hastan n %44 ü ilaç kullanmaya devam etmifltir. Yetersiz etki nedeniyle 727 kez ilaç kesilmifltir; farkl anti- TNF ajanlar n bu bak mdan karfl laflt rmak için risk oran (RO, hazard ratio) oranlar hesapland nda ADA ya karfl. ETA için 1,51, INF ye karfl ETA için 1,73 ve INF ye karfl ADA için 1,15 olarak bulunmufl ve 4 y ll k ilaçta kal m oran n n en yüksek ETA kullanan hastalarda oldu u görülmüfltür. 8 sveç Stockholm STURE sistemine 1999 dan beri kaydedilen 1606 hastan n verilerine göre iki y ll k ilaçta kalma oran %63,2 ve befl y ll k ilaçta kal m oran ise %43,9 olarak bulunmufltur. ki y ll k ilaçta kalma oran ETA kullanan 559 hasta için %72,1 INF kullanan 904 hasta için %58,7 ve ADA kullanan 143 hasta için %49,7 dir. 9 sviçre biyolojik kay t sistemi SCQM içine dahil edilen 1198 RA hastas n n 1450 hasta y ll k takibinde kullan lan biyolojik ilaca 2010 Sigma Publishing. Tüm haklar sakl d r. 5

12 BioExPERT DMARD eklenme oran INF alan hastalar ile di er iki TNF inhibitörüne karfl daha fazla (RO=1,73) gerçekleflmifltir. Ayr ca INF kullanan hastalarda zamanla doz art m daha s k gözlenmifltir; birinci y lda %12 ikinci y lda ise %18 hastada ortalama INF dozunda art fl gerekmifltir. lk 6 aydaki hastal k aktivitesi ile sonraki aktivite karfl laflt r ld ndaki sonuçlar INF ye edinsel direnç geliflti ini düflündürmektedir. Tedaviyi kesme oranlar aç s ndan ilaçlar aras nda bir fark bulunmam flt r. 10 Ayn kay t sistemindeki 2364 hastan n de- erlendirmesinde ilaç kesilmesi 803 kez görülmüfltür; ETA kullanan 309, INF kullanan 249 ve ADA kullanan 245 RA hastas nda ilaç kesilmifltir. Bunlar n %55,8 i etkisizlik nedeni ile olmufltur. INF ilaçta kalman n en k sa oldu- u anti-tnf ajan olarak görülmektedir (RO=1,24). 11 Hollanda RA izleme sistemi DREAM deki 267 ADA, 289 ETA ve 151 INF hastas n n kay tlar incelendi inde bir y ll k izlemde ADA kullanan hastalar n %22 sinde, ETA kullananlar n %21 inde ve INF kullananlar n %31 inde tedavi kesilmifltir. ADA tedavisi alan hastalar n %7,1 inde, ETA alanlar n %4,8 inde ve INF alanlar n %31,1 inde 12 ayl k sürede doz art fl gerekmifltir. On ikinci ay n sonundaki hastal k aktivitesi (DAS28) INF kullanan hastalarda di er iki ilaca göre anlaml olarak daha yüksek bulunmufltur. 12 talya da Lombardy Rheumatology Network-LOHREN biyolojik kay t sisteminde yer alan 1064 hastada 3 y ll k takip boyunca ilaçta kalma oran birinci y lda %78,8, ikinci y lda %65,2 ve üçüncü y lda %52,9 olarak bulunmufltur. Tedavisi sonland r lan 405 hastan n %54,1 inin ilaçlar ilk y l içinde kesilmifltir. laç kesmelerin %16,9 u yetersiz etki, %18,2 si ise ters etki nedenli olmufltur. Üçüncü y lda toplam ilaçta kalma oran ETA için %62,5, INF için %49,1 ve ADA için %53,1 olarak gözlenmifltir. 13 Psöriatik artrit (PsA) BSRBR sisteminde ilk biyolojik ilaçlar ETA olan 316, INF olan 162 ve ADA olan 88 hasta olmak üzere toplam 566 psöriatik artrit hastas n n kay tlar incelenmifltir. laçta kalma Cilt 1, Say 2 verileri incelenen ortalama takip süresi 2,3 y l olan bu grupta 422 hasta en az 12 ayl k bir takibi tamamlam flt r. Bu de erlendirmede %75,5 hastan n ilk biyolojik ilaçlar na devam ettikleri görülmüfltür. Sadece yetersiz etki aç - s ndan bak ld nda ilaçta kal m birinci y lda %92 ikinci y lda %87 ve üçüncü y lda %80 olmufltur. kinci anti-tnf ilaç bafllanan 178 hastan n ayn nedenli bir y ll k ilaçta kalma oran ise %70 olarak gerçekleflmifltir. Bu oranlar birinci ve ikinci y lda ETA için %94 ve %92, INF için %87 ve %78 ve ADA için %93 ve %80 olarak bulunmufltur. 14 Psöriatik artrit hastalar nda anti-tnf tedavisinin etkinli i ile ilgili Güney sveç Artrit Tedavi Grubu Kay t Sistemi nin (SSATG) aras ndaki 7 y ll k verileri incelendi inde ilk kez anti-tnf kullanan 261 hasta bulundu u görülmüfltür. Birlikte MTX kullanan ve yüksek bafllang ç CRP de eri bulunan hastalarda ilaca devam oranlar n n daha yüksek oldu u görülmüfltür. Kullan lan anti-tnf ilaçlar, ilac b rakma oranlar aç s ndan karfl - laflt r ld nda ETA alan hastalarda ilaç kesilme riskinin INF ye göre daha düflük (RO=0,30) oldu u gözlenmifltir. INF ile ADA aras nda anlaml bir fark bulunmam flt r. Bu incelemede etki yetersizli i ayr bir flekilde ele al nmam flt r. 15 Spondilartrit (SpA) spanya ulusal biyolojik kay t sistemi olan BIOBADASER ye 2000 ile 2005 y llar aras nda dahil olan 1524 SpA hastas ve 4006 RA hastas n n s ras ile 2430 ve 7865 hasta-y l na ulaflan verileri de erlendirilmifltir. Birinci, 2. ve 3. y llarda ilaçta kalma oran AS hastalar nda RA hastalar na göre anlaml derecede yüksek bulunmufltur. SpA l hastalarda, RA hastalar na göre ilac n kesilmesi için yafl, cinsiyet ve INF kullan m na göre düzeltilmifl RO=0,66 olarak hesaplanm flt r. Ters etki görülme riski SpA da RA ya göre daha düflük gözlenmifltir; düzeltilmifl RO=0, Norveç de yap lan ve s ras ile 847 RA, 172 PsA ve 249 AS hastas ndaki anti-tnf ilaçta kalma oranlar n n de erlendirildi i bir incelemede bir y ll k ilaçta kalma oranlar (düzeltilmemifl) ayn s ra ile %65,4, %77,3 ve Sigma Publishing. Tüm haklar sakl d r.

13 Cilt 1, Say 2 %77,5 olarak bulunmufltur. Düzeltilmifl RO de erlerine göre yap lan karfl laflt rmada ise PsA da ve AS de RA ya göre tedavinin sonland r lmas için R O s ras yla 0,76 ve 0,66 olarak hesaplanm flt r Bafllang çta hastal k aktivitesi yüksek olanlar ve kad n hastalarda ilaçta kalma süresi daha k sa bulunmufltur. Anti-TNF ajan ile birlikte MTX kullan m n n RA ve AS de ilaçta kalma süresini uzatt görülmüfltür. 17 Kaynaklar 1. Geborek, P., et al., Etanercept, infliximab, and leflunomide in established rheumatoid arthritis: clinical experience using a structured follow up programme in southern Sweden. Annals of the Rheumatic Diseases, (9): p Kristensen, L.E., T. Saxne, and P. Geborek, The LUNDEX, a new index of drug efficacy in clinical practice - Results of a five-year observational study of treatment with infliximab and etanercept among rheumatoid arthritis patients in southern Sweden. Arthritis and Rheumatism, (2): p Strangfeld, A., et al., Comparative effectiveness of tumour necrosis factor alpha inhibitors in combination with either methotrexate or leflunomide. Ann Rheum Dis, (12): p Hyrich, K.L., et al., The British Society for Rheumatology Biologics Register: 6 years on. Rheumatology (Oxford), (10): p Lord P, Lunt M, Watson KD, Symmons DP, Hyrich KL. Drug discontinuation due to inefficacy in ankylosing spondylitis patients treated with anti-tnf drugs: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register (BSRBR). Program and abstracts of the American College of Rheumatology (ACR) 71st Annual Meeting; November 6-11, 2007; Boston, Massachusetts. [Abstract #754] 6. K. Pavelka, K. Jarosova, K. Chroust, L. Dusek, L. Senolt, J. Vencovsky. Efficacy of swithing between TNF inhibitors fort he treatment of rheumatoid arthritis in the Czech National Registry of biologicals ATTRA. Ann Rheum Dis 2008;67(Suppl II):327 7 Gomez-Reino, J.J., L. Carmona, and B. Grp, Switching TNF antagonists in patients with chronic arthritis: an BioExPERT observational study of 488 patients over a four-year period. Arthritis Research & Therapy, (1): R29 8. M.L. Hetland, I. Christensen, U. Tarp, L.S. Andersen, L. Linde, V.S. Ringsdal, M. Østergaard Danbio. 4 years drug survival of TNF-alpha inhibitors in rheumatoid arthritis patients. An observational study from the Danbio registry. Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl3): Van Vollenhoven RF, Carli CC, Bratt J, Kalreskog L.. Secondary loss of efficacy with TNFA-antagonists. Data from the sture registry. Ann Rheum Dis 2006;65(Suppl II): Finckh, A., et al., Evidence for differential acquired drug resistance to anti-tumour necrosis factor agents in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, (6): p Du Pan, S.M., et al., Comparison of drug retention rates and causes of drug discontinuation between anti-tumor necrosis factor agents in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, (5): p Kievit, W., et al., The effectiveness and medication costs of three anti-tumour necrosis factor alpha agents in the treatment of rheumatoid arthritis from prospective clinical practice data. Ann Rheum Dis, (9): p Marchesoni, A., et al., TNF-alpha antagonist survival rate in a cohort of rheumatoid arthritis patients observed under conditions of standard clinical practice. Ann N Y Acad Sci, : p Saad, A.A., et al., Persistence with anti-tumour necrosis factor therapies in patients with psoriatic arthritis: observational study from the British Society of Rheumatology Biologics Register. Arthritis Res Ther, (2): R Kristensen, L.E., et al., Efficacy and tolerability of antitumour necrosis factor therapy in psoriatic arthritis patients: results from the South Swedish Arthritis Treatment Group register. Ann Rheum Dis, (3): p Carmona, L. and J.J. Gomez-Reino, Survival of TNF antagonists in spondylarthritis is better than in rheumatoid arthritis. Data from the Spanish registry BIOBADASER. Arthritis Res Ther, (3): p. R Heiberg, M.S., et al., The comparative one-year performance of anti-tumor necrosis factor alpha drugs in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis: results from a longitudinal, observational, multicenter study. Arthritis Rheum, (2): p Sigma Publishing. Tüm haklar sakl d r. 7

14 BioExPERT Cilt 1, Say 2 Anti-TNF Kay t Sistemlerinde Enfeksiyonlar ve Tüberküloz Doç. Dr. Aflk n Atefl, Prof. Dr. Yaflar Karaaslan Tümör nekroz faktör (TNF)-α romatoid artrit (RA) patogenezinde önemli rolü olan bir sitokindir. Bu sitokini inhibe eden anti-tnf ajanlar n (monoklonal antikorlar; infliksimab [INF] ve adalimumab [ADA] ve solubl TNFα reseptörü etanercept [ETA]) RA tedavisindeki klinik etkinlikleri randomize kontrollü çift kör çal flmalarda gösterilmifltir. Çal flmalarda DMARD (hastal k modifiye edici antiromatizmal ilaçlar) tedavisine ra men yüksek hastal k aktivitesine sahip RA l hastalarda anti-tnf tedavilerin kullan m ile dramatik biçimde düzelme sa lanmas üzerine bu ajanlar k sa zamanda romatoloji prati inde kullan lan en önemli tedavi ajanlar aras nda yerlerini alm fllard r. TNF-α, RA patogenezinde sinoviyal inflamasyonda rol oynayan temel sitokin olmakla birlikte nötrofil, eozinofil ve makrofajlar n enfeksiyon bölgesinde toplanmas na yol açarak bakteriyel ve viral ajanlara karfl kona n savunmas nda da önemli bir iflleve sahiptir. 1 Sitokinlerin ve lokal kemokinlerin serbestleflmesine yol açarak makrofajlar n uyar lmas na, artm fl T hücre adezyonuna ve antijen sunumunda art fl ile birlikte T ve B hücre aktivasyonu ve proliferasyonuna neden olur. TNF-α, aktif makrofajlar n fagositlere dönüflümünü ve bu hücrelerce mikobakterilerin öldürülmesini uyar r. Granülomatöz lezyonlar n oluflumunda da önemli rol oynar. Latent tüberkülozü (Tbc) olan farelerde TNF-α n n nötralizasyonu Tbc reaktivasyonuna ve aktif enfeksiyona yol açm flt r. 2 Randomize kontrollü çal flmalar n ço- unda anti-tnf ilaçlar n ciddi enfeksiyon s kl n artt rmad bildirilmifltir. Ancak çal flmalarda hasta say s n n az olmas ve izlem süresinin k sa olmas ciddi enfeksiyon s kl klar - n n düflük saptanmas na ve istatistiksel de erlendirmeye imkan vermemifltir. Öte yandan baz randomize kontrollü çal flmalarda ciddi solunum yolu enfeksiyonlar ve bölgelere spesifik enfeksiyonlar n tümünde art fl oldu u bildirilmifltir. 3 5 Bongartz ve ark. n n yay nlad klar INF ve ADA ile yap lan randomize kontrollü çal flmalar n meta-analizinde ciddi enfeksiyon riskinin anti-tnf alanlarda iki kat artt (olas l k oran [OO]: 2,0) ve dozla iliflkili oldu u gösterilmifltir. 6 Gözlemsel çal flmalar n bir k sm nda anti-tnf tedavinin enfeksiyon riskini artt rmad, 7,8 bir k sm nda ise iki kat veya daha fazla risk art fl na neden oldu u bildirilmifltir. 9,10 Listing ve ark. n n yapt klar Alman biyolojik kay t sistemine (RABBIT) dahil edilmifl anti-tnf tedavi kullanan 986 RA l ve DMARD kullanan 601 RA l kontrol hastas n n karfl laflt r ld çal flmada ciddi enfeksiyon riskinin ETA kullanan hastalarda 2,2, INF kullanan hastalarda 2,1 kat artt görülmüfltür. 10 Buna karfl l k ngiliz biyolojik kay t sisteminde (BSRBR) anti-tnf kullanan 7664 RA hastas konvansiyonel DMARD kullanan 1354 RA hastas ile karfl - laflt r ld nda yafl, cinsiyet, hastal k fliddeti, komorbidite, eklem d fl tutulumun varl, steroid kullan m ve sigara kullan m na göre düzeltme yap ld takdirde gruplar aras nda ciddi enfeksiyon riski aç s ndan bir fark (insidans oran : 1,03) gözlenmemifltir (Tablo 1). Ayr ca her üç anti-tnf ilaç (ETA, INF ve ADA) aras nda ciddi enfeksiyon riski bak - m ndan bir farkl l k saptanmam flt r. Bölgelere göre spesifik enfeksiyon riskini kontrollerle karfl laflt rmak için hesaplanan insidans de eri oranlar ( DO, incidence rate ratio) alt solunum yolu enfeksiyonu (ASYE) için 0,77, kemik ve eklem enfeksiyonu için 1,12 ve üriner sistem enfeksiyonu için 1,7 olarak bulunmufltur. Cilt ve yumuflak doku enfeksiyon riskinin anti-tnf tedavi alanlarda kontrollere göre anlaml olarak daha yüksek oldu u gözlenmifltir ( DO: 4,28). 7 Dixon ve ark. n n 2007 y l nda yay nlad klar gözlemsel çal flmada BSRBR kay t sistemine dahil edilen anti-tnf kullanan 8659 RA hastas ile DMARD kullanan 2170 RA Sigma Publishing. Tüm haklar sakl d r.

15 Cilt 1, Say 2 BioExPERT Tablo 1. Avrupa ve Amerika kay t sistemlerinde enfeksiyon riski insidans oranlar. Kaynaklar Kaynak 1000 Hasta Y l nda nsidans nsidans (Kay t Sistemi, Ülke) Anti-TNF DMARD Oran Listing, RABBIT (Almanya) ETA 64,0 23,0 ETA 2,2 INF 62,0 INF 2,1 Jacobsson, SSATG ( sveç) 10,9 6,5 0,89, 1,15 Dixon, BSRBR ( ngiltere) 53,2 41,4 1,03 Wietske, DREAM (Hollanda) 27,6 16,5 1,68 Dixon, BSRBR ( ngiltere) 55,5* 39,2* 1,22* 72,2 24,4 4,6 Askling, ARTIS ( sveç) 54,0 1,43 1,15 0,82 Curtis, HMO (ABD) 16,7* 11,9* 1,9* 29,0 # 14,0 # 4,2 # Schneeweiss, HMO (ABD) 49,0 49,0 1,0 *Tüm tedavide, lk 90 günde, # lk 6 ayda, Yatan hasta kay t sistemi y l 1, Yatan hasta kay t sistemi y l 2, Yatan hasta kay t sistemi y l 3. hastas karfl laflt r lm fl ve genel anlamda ciddi enfeksiyon riskinin artmad ( DO: 1,22) bildirilmifltir. Ancak, tedavinin ilk 90 gününde anti-tnf grubunda anlaml bir risk art fl ( DO: 4,6) oldu u dikkatten kaçmamal d r (Tablo 1). 11 Curtis ve ark. n n yapt klar retrospektif kohort çal flmada anti-tnf kullanan 2393 RA hastas ile metotreksat kullanan 2393 RA hastas karfl laflt r lm fl ve anti-tnf grubunda enfeksiyon riski artm fl bulunmufltur ( DO: 1,9). Riskin özellikle tedavinin ilk alt ay nda daha yüksek ( DO: 4,2) oldu u görülmüfltür. 9 Yak n zamanda yap lm fl bir çal flmada sveç biyolojik kay t sistemindeki (ARTIS) anti-tnf tedavi alan 4167 RA l hasta ile sveç yatan hasta kay t sistemindeki herhangi bir nedenle hastaneye yat r lan RA l hasta ve enfeksiyon nedeniyle hastaneye yatan hastalar analiz edilmifltir. 12 Bu analiz sonucunda anti- TNF tedavi alt ndaki RA hastalar nda birinci y lda enfeksiyon riski orta derecede artarken ( DO: 1,43), ikinci y lda ( DO: 1,15) ve üçüncü y lda ( DO: 0,82) tedavi süresinin uzamas yla azalma e iliminde olmufltur. 12 Amerika ve Avrupa kökenli biyolojik kay t sistemlerinden elde edilen verilere göre enfeksiyon DO de erleri Tablo 1 de özetlenmifltir Çal flmalar aras ndaki çeliflkili sonuçlar n nedeninin çal flmaya dahil edilen hastalar aras ndaki farkl l klar, ciddi enfeksiyon tan m ndaki farkl l klar ya da risk süresi ve izlem süresindeki farkl l klar olabilece i ileri sürülmüfltür. Gözlemsel çal flmalarda kontrol gruplar aras ndaki farkl l klara ba l farkl göreceli risk art fllar elde edilebilece i de unutulmamal d r. Örne in Alman ve ngiliz biyolojik kay t sisteminde anti-tnf tedavi alan gruplardaki ciddi enfeksiyon oranlar birbirlerine benzerlik göstermesine ra men, kontrol gruplar aras nda fark vard r. Bu nedenle Alman kay t sisteminde ciddi enfeksiyon riskinde iki kat risk art fl saptan rken, ngiliz çal flmas nda anlaml risk art fl olmam flt r. 7,10 Bu farkl l klara ra men, tedavi süresi göz önünde bulundurularak göreceli risk hesab yap ld nda, çal flmalar n hepsinde tedavinin ilk aylar nda enfeksiyon riskinin yüksek oldu u, daha sonraki aylarda giderek azald hatta normale döndü ü görülmektedir (fiekil 1) Anti-TNF tedavi alt nda ciddi enfeksiyon geliflen hastalar n tedavilerinin kesilmesi ve daha uzun dönemde analize dahil edilmemeleri, zamanla ortaya ç kan risk azalmas n aç klayabilir. Birden fazla gözlemsel çal flmada ve biyolojik kay t sisteminde göreceli oranlar farkl l k gösterse de, mutlak oranlar benzerdir. Alman biyolojik kay t sisteminde (RABBIT) ciddi enfeksiyon s kl ETA kullanan hastalarda 6,4/100 hastay l, INF kullananlarda 6,2/100 hasta-y l d r. 6 INF ve ADA ile yap lm fl randomize kontrollü çal flmalar n meta-analizinde ciddi enfeksiyon 2010 Sigma Publishing. Tüm haklar sakl d r. 9

16 BioExPERT Cilt 1, Say 2 nsidans oran 5.0 (% 95 GA) Risk tahmini için izlem periyodu 4.0 Yazar (referans) 3.0 Dixon ve ark. [11] Curtis ve ark. [9] Bongartz ve ark. [6] 2.0 Askling ve ark. [12] Listing ve ark. (a=inf, b=eta) [10] Schneeweiss ve ark. [8] fiekil 1. Ciddi enfeksiyon riski üzerine tedavi süresinin etkisi. oranlar benzer bulunmufltur (5,7/100 hastay l ). 10 ngiliz kay t sisteminde tüm biyolojik ajanlar için bu oran 5,3/100 hasta-y l d r. 7 En s k görülen bölgelere göre spesifik fliddetli enfeksiyonlar ASYE ler, bakteriyel cilt ve cilt alt doku enfeksiyonlar, kemik ve eklem enfeksiyonlar ve sepsistir. Anti-TNF tedavi kullanan RA, ankilozan spondilit ve psöriatik artritli hastalarda ASYE ler bölgelere göre spesifik enfeksiyonlar içinde en s k görülenidir. 15 RA l hastalarla yap lan genifl serili randomize kontrollü çal flmalarda ve bu çal flmalar n meta-analizinde anti-tnf tedavi alan hastalarda pnömoni ve di er ciddi ASYE lerin y ll k insidans n n 2 3/100 hasta oldu u gözlenmifltir. 7,10 Dixon ve ark. n n yay nlad klar BSRBR biyolojik kay t sistemine dahil edilen anti-tnf kullanan 9882 RA hastas ile DMARD kullanan 2883 RA hastas n n karfl - laflt r ld prospektif çal flmada anti-tnf ve DMARD kullanan hastalar aras nda ciddi AS- YE insidans (s ras yla 21/1000 hasta-y l ve 24,6/1000 hasta-y l ) bak m ndan farkl l k görülmemifltir ( DO: 0,79). Ancak ciddi ASYE insidans INF (25,1/1000 hasta-y l, DO vs ETA: 1,56) ve ADA (24,9/1000 hasta-y l, DO vs ETA: 1,53) kullanan hastalarda ETA (16,4/1000 hasta-y l ) kullanan hastalara göre daha yüksek bulunmufltur. 7 Alman kay t sistemi RABBIT den elde edilen verilere göre alt ve üst solunum yolu enfeksiyonlar ve ciddi alt solunum yolu enfeksiyonlar n n s kl n n ETA ve INF kullanan hastalarda kontrol grubuna oranla anlaml biçimde artt bildirilmifltir. 10 RA l hastalarda mortalite art fl na yol açt göz önünde bulunduruldu unda AS- YE lerin h zl ve etkili biçimde tedavi edilmeleri gerekir. Hastalara anti-tnf tedavi bafllamadan önce pnömokok afl s uygulanmal d r. Yüksek riskli hastalarda pnömokok afl s %64 84 oran nda koruyucu bulunmufltur. 16 Ancak afl ya ra men pnömokok enfeksiyonlar aç s ndan uyan k olunmal d r. ngiliz biyolojik kay t sistemi BSRBR ve Alman kay t sistemi RABBIT den elde edilen veriler anti-tnf tedavisi alan hastalarda ciddi Sigma Publishing. Tüm haklar sakl d r.

17 Cilt 1, Say 2 cilt ve yumuflak doku enfeksiyonlar n n s kl - n n artt na iflaret etmektedir. 7,10 Bakteriyel enfeksiyonlar n (selülit, erizipel ve follikülit) y ll k insidans ETA kullanan hastalarda 1,5/100 hasta-y l, INF kullanan hastalarda 1,2/100 hasta-y l olarak hesaplanm flt r. Anti- TNF kullanan hastalarda viral ve mantar cilt enfeksiyonlar n n s kl DMARD kullanan hastalara benzer bulunmufltur. 10 BSRBR ve RABBIT biyolojik kay t sistemlerinde anti- TNF tedavi alan RA l hastalarda idrar yolu, kemik ve eklem enfeksiyonlar n n s kl artm flt r. 7,10 TNF inhibitörleri ile tedavi olan hastalarda Legionella, Listeria spp. ve Salmonella gibi hücre içi veya f rsatç enfeksiyonlar n s kl n n da artt bildirilmifltir. 7,17 Fransa da anti-tnf tedavi kullanan hastalarda Legionella enfeksiyon riskinin genel popülasyona göre 20 kat artt görülmüfltür. 17 Anti-TNF tedavi alan hastalarda bakteriyel enfeksiyonlar n riskini araflt ran çok say da çal flma olmas na karfl n, viral enfeksiyonlar n s kl n inceleyen çok az say da çal flma mevcuttur. Strangfeld ve ark. n n yapt klar prospektif kohort çal flmada y llar aras nda RABBIT biyolojik kay t sistemine dahil edilmifl anti-tnf kullanan 3266 RA l hasta ile DMARD kullanan 1774 RA l hasta Herpes Zoster (HZ) enfeksiyonu riski aç s ndan karfl laflt r lm flt r. 18 Monoklonal antikorlarla (INF/ADA) tedavi edilen hastalarda HZ insidans 11,1/1000 hasta-y l, ETA ile tedavi edilen hastalarda ise 8,9/1000 hasta-y l olarak bulunmufltur. Yafla, hastal k fliddeti ve steroidler ile tedaviye göre düzeltilmifl risk oran (RO, hazard ratio) monoklonal antikorlar için 1,82, ETA için 1,36 ve tüm anti-tnf ler için 1,63 bulunmufltur. Bu sonuçlara göre monoklonal antikorlarla TNF-α blokaj HZ enfeksiyon riski ile iliflkili gözükmektedir. Buna karfl l k reseptör füzyon proteini olan ETA ile TNF blokaj ile HZ için risk art fl en az ndan daha düflüktür. 18 Özetle ilk yay nlanan baz Amerika kökenli çal flmalar, anti-tnf ajan kullan m ile artm fl bir enfeksiyon riskini rapor etse de, Avrupa kökenli gözlemsel çal flmalardan elde edilen raporlar bu konudaki endifleleri bir miktar rahatlatm flt r. Genel anlamda artm fl bir ciddi BioExPERT enfeksiyon riski yok gibi gözükmekle birlikte ARTIS ve BSRBR de tedavinin ilk aylar nda artm fl bir risk olmas dikkat çekicidir. Yay nlanan tüm verilerin dikkatli analizi de erken dönemde artm fl enfeksiyon riskini do rulamaktad r. Baz çal flmalardan elde edilen sonuçlar monoklonal antikorlarla ETA ya oranla, baz enfeksiyon türlerinde olas bir artm fl risk oldu una iflaret etmektedir. Tüberküloz Anti-TNF tedavilerle yap lan randomize klinik çal flmalarda Tbc enfeksiyonu s kl oldukça düflüktür. Ancak ilaç ruhsat al p pazara verildikten sonra anti-tnf ilaçlarla Tbc geliflimi aras nda güçlü bir iliflki oldu u anlafl lm flt r Gómez-Reino ve ark. n n yapt klar bir çal flmada spanya da 2000 y l nda INF ile tedavi edilen hastalarda Tbc s kl n n 20 kat artt bildirilmifltir. 21 Solubl TNF reseptör füzyon proteini ETA ile tedavi edilen hastalarda Tbc ve di er granülomatöz enfeksiyonlar n görülme s kl monoklonal TNF antikorlar INF ve ADA ya göre daha düflük bulunmufltur. Bu sonuç, ilaçlar n farkl etki mekanizmalar na sahip olmalar ile aç klanabilir. 22 spanya biyolojik kay t sisteminden elde edilen verilere göre anti-tnf kullanan hastalarda saptanan Tbc olgular n n %65 i akci er d fl, %25 i yayg n hastal a sahipti. 19 Benzer sonuçlar di er çal flmalarda da elde edilmifltir. 19,20 Bu nedenle anti-tnf tedavi alt nda izlenen hastalar atipik semptom ve bulgular gösterse de Tbc aç s ndan dikkatli biçimde de erlendirilmelidir. Dixon ark. n n yapt klar çal flmada Nisan 2008 e kadar BSRBR biyolojik kay t sistemine dahil edilen anti-tnf alan RA l hasta 3,2 y l (ortanca) süre ile izlenmifl ve 40 Tbc olgusu saptanm flt r. 23 On üç olguda Tbc, tedavi kesildikten sonra geliflmifltir. Olgular n 25/40 nda (%62) ekstra-pulmoner Tbc, 11 inde ise yayg n Tbc görülmüfltür. Tbc oranlar hasta-y l bafl na tüm anti-tnf ler için 95, ADA için 144, INF için 136 ve ETA için 39 idi. ADA ve INF kullanan hastalarda ETA ile karfl laflt r ld nda Tbc riski (yafl, cinsiyet ve girifl y l na göre ayarlanm fl insidans oranlar s ras yla 4,2 ve 3,1) artm fl olarak bulunmufltur. Ayr ca, ekstra-pulmoner 2010 Sigma Publishing. Tüm haklar sakl d r. 11

18

19

20 BioExPERT Cilt 1, Say 2 Arthritis Rheum 2007; 56: Listing J, Strangfeld A, Kary S, et al. Infections in patients with rheumatoid arthritis treated with biologic agents. Arthritis Rheum 2005; 52: Dixon WG, Symmons DPM, Lunt M, Watson KD, Hyrich KL. Serious infection following anti-tumor necrosis factor α therapy in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2007; 56: Askling J, Fored CM, Brandt L, et al. Time-dependent increase in risk of hospitalisation with infection among Swedish RA patients treated with TNF antagonists. Ann Rheum Dis 2007; 66: Jacobsson LTH, Turesson C, Gülfe A, et al. No increase of severe infections in RA patients treated with TNFblockers. Ann Rheum Dis 2005; 64 (Suppl III): Wietske K, Creemers MC, Fransen J, et al. A Higher rate of serious infections in patients treated with TNF alpha blocking agents. Arthritis Rheum 2006; Abstract Strangfeld A, Listing J. Bacterial and opportunistic infections during anti-tnf therapy. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006; 20: Butler JC, Breiman RF, Campbell JF, et al. Pneumococcal polysaccharide vaccine efficacy. An evaluation of current recommendations. JAMA 1993; 270: Tubach F, Ravaud P, Salmon-Ceron D, et al. Emergence of Legionella pneumophila pneumonia in patients receiving tumor necrosis factor-alpha antagonists. Clin Infect Dis 2006; 43: e95-e Strangfeld A, Listing J, Herzer P, et al. Risk of Herpes Zoster in patients with rheumatoid arthritis treated with anti-tnf-α agents. JAMA 2009; 301: Keane J, Gershon S, Wise RP, et al. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alphaneutralizing agent. The New England Journal of Medicine 2001; 345: Gardam MA, Keystone EC, Menzies R, et al. Antitumour necrosis factor agents and tuberculosis risk: mechanisms of action and clinical management. The Lancet Infectious Diseases 2003; 3: Gómez-Reino JJ, Carmona L, Valverde VR, et al. Treatment of rheumatoid arthritis with tumor necrosis factor inhibitors may predispose to significant increase in tuberculosis risk-a multicenter active-surveillance report. Arthritis Rheum 2003; 48: Ehlers S. Tumor necrosis factor and its blockade in granulomatous infections: differential modes of action of infliximab and etanercept? Clinical Infectious Diseases 2005; 41: S199-S Dixon WG, Hyrich KL, Watson KD, et al. Drug-specific risk of tuberculosis in patients with rheumatoid arthritis treated with anti-tnf therapy: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register (BSRBR). Ann Rheum Dis 2010; 69: Tubach F, Salmon D, Ravaud P, et al. Risk of tuberculosis is higher with anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody therapy than with soluble tumor necrosis factor receptor therapy. Arthritis Rheum 2009; 60: Askling J, on behalf of the ARTIS Study Group. Risk for tuberculosis following treatment of rheumatoid arthritis with anti-tnf therapy- The Swedish Experience Ann Rheum Dis 2009; 68 (Suppl3): Mohan VP, Scanga CA, Yu K, et al. Effects of tumor necrosis factor alpha on host immune response in chronic persistent tuberculosis: possible role for limiting pathology. Infection and Immunity 2001; 69: Hamdi H, Mariette X, Godot V, et al. Inhibition of antituberculosis T-lymphocyte function with tumour necrosis factor antagonists. Arthritis Res Ther 2006; 8: R Carmona L, Gómez-Reino JJ, Rodriguez-Valverde V, et al. Effectiveness of recommendations to prevent reactivation of latent tuberculosis infection in patients treated with tumor necrosis factor antagonists. Arthritis Rheum 2005; 52: Sigma Publishing. Tüm haklar sakl d r.

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ 120 kinci Bölüm - Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi 1. ARAfiTIRMANIN AMACI ve YÖNTEM Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi, tüketici enflasyonu, iflsizlik

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

TÜRKB O veritaban nda kay tl biyolojik ilaç tedavisi kullanan ankilozan spondilit hastalar n n de erlendirilmesi

TÜRKB O veritaban nda kay tl biyolojik ilaç tedavisi kullanan ankilozan spondilit hastalar n n de erlendirilmesi Klinik Araflt rma / Clinical Research Article RAED Dergisi 2014;Çevrimiçi (Online) Erken Bask. 2014 RAED doi:10.2399/raed.14.46220 Gelifl tarihi / Received: fiubat / February 14, 2014 Kabul tarihi / Accepted:

Detaylı

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM)

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas 1 Prof. Dr. Yunus Kishal Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi Tekdüzen Hesap Sistemi ve Çözümlü Muhasebe Problemleri 4. Bas Tekdüzen Muhasebe Sistemi Uygulama Tebli leri

Detaylı

ROMATİZMAL HASTALIKLARDA SİTOKİN HEDEFLİ TEDAVİLER

ROMATİZMAL HASTALIKLARDA SİTOKİN HEDEFLİ TEDAVİLER ROMATİZMAL HASTALIKLARDA SİTOKİN HEDEFLİ TEDAVİLER H. Direskeneli Marmara Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı İnflamasyon Doku Yanıtı (McInnes, Nature Clin Prac Rheumatol 2005; 31) RA da Sitokin Ağı (Firestein,

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i. 3. Ödemeler Dengesi

Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i. 3. Ödemeler Dengesi Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i 3. Ödemeler Dengesi 2003 y l nda 8.037 milyon dolar olan cari ifllemler aç, 2004 y l nda % 91,7 artarak 15.410 milyon dolara yükselmifltir. Cari ifllemler aç ndaki bu

Detaylı

Monoklonal Antikor Tedavilerinde. İnfeksiyon Komplikasyonları

Monoklonal Antikor Tedavilerinde. İnfeksiyon Komplikasyonları Monoklonal Antikor Tedavilerinde İnfeksiyon Komplikasyonları Dr. Ergin AYAŞLIOĞLU Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D. Monoklonal Antikorlar (mab, moab)

Detaylı

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Prof. Haberal dan Yeni Bir Uluslararas At l m: TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Dünyan n dört bir yan ndan yüzlerce biliminsan Prof. Dr. Mehmet Haberal taraf ndan kurulan Türk Dünyas Transplantasyon

Detaylı

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

Aksiyal SpA da Güncellenmiş ASAS anti-tnf Tedavi Önerileri ve Hedefe Yönelik Tedavi Stratejileri

Aksiyal SpA da Güncellenmiş ASAS anti-tnf Tedavi Önerileri ve Hedefe Yönelik Tedavi Stratejileri Aksiyal SpA da Güncellenmiş ASAS anti-tnf Tedavi Önerileri ve Hedefe Yönelik Tedavi Stratejileri Prof.Dr. M.Pamir ATAGÜNDÜZ Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı 11 Nisan 2014 Ana Başlıklar

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal Nozokomiyal nfeksiyon Sürveyans Sistemi: II

Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal Nozokomiyal nfeksiyon Sürveyans Sistemi: II Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 107-124 Hastane İnfeksiyonları Amerika Ulusal Nozokomiyal nfeksiyon Sürveyans Sistemi: II [National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS)] Dr. Gül Ruhsar

Detaylı

ÇM S SG Kurulu 5. Toplant s n Gerçeklefltirdi

ÇM S SG Kurulu 5. Toplant s n Gerçeklefltirdi 54-55 ÇM S SG Kurulu 5. Toplant s n Gerçeklefltirdi ÇM S fl Sa l ve Güvenli i Kurulu, Kurul Baflkan Yusuf Ziya Bekiro lu'nun ça r s yla beflinci toplant s n 24.03.2006 tarihinde ÇM S Toplant Salonunda

Detaylı

ISSN: 1309-2596 Cilt: 1, Sayı: 1, 2009

ISSN: 1309-2596 Cilt: 1, Sayı: 1, 2009 ISSN: 1309-2596 Cilt: 1, Sayı: 1, 2009 Etanercept_Cilt1_Sayi1_Giris 10/11/09 11:46 PM Page 1 Kat l mc lar Dr. Vedat Hamuryudan Romatoid Artrit Tedavisinde Etanercept ile Monoterapi: DMARD tedavisine yan

Detaylı

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER 1. Patates ve sütün miktar nas l ölçülür? 2. Pinpon topu ile golf topu hemen hemen ayn büyüklüktedir. Her iki topu tartt n zda bulaca n z sonucun ayn olmas n bekler misiniz?

Detaylı

YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ

YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ Savaş AYBERK, Bilge ALYÜZ*, Şenay ÇETİN Kocaeli Üniversitesi Çevre Mühendisliği Bölümü, Kocaeli *İletişim kurulacak yazar bilge.alyuz@kou.edu.tr, Tel: 262

Detaylı

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme 2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme Proje bütçesi haz rlarken dikkat edilmesi gereken üç aflama vard r. Bu aflamalar flunlard r: Kaynak belirleme ve bütçe tasla n n haz rlanmas Piyasa araflt

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES Ahmet AKIN / TÜRMOB Yönetim Kurulu Üyesi 387 388 Genel Oturum III - Meslek Mensuplar Aç s ndan Türkiye Denetim Standartlar n

Detaylı

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu 30 > 35 nsan Kaynaklar > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu > nsan Kaynaklar Personele Göre fl De il, fle Göre Personel. stanbul Büyükflehir Belediyesi, Personele Göre

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle bu ifllemlerin üzerinden al nan dolayl vergiler farkl l k arz etmektedir. 13.07.1956 tarih 6802 say l Gider Vergileri Kanunu

Detaylı

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif Dr. Yeflim Toduk Akifl Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif flirket birleflmeleri ve sat nalmalar, türkiye deki küçük iflletmelerden, dev flirketlere kadar her birinin gündeminde olmaya devam

Detaylı

ÜLKEM ZDE ÇOK LACA D RENÇL TÜBERKÜLOZ EP DEM YOLOJ S

ÜLKEM ZDE ÇOK LACA D RENÇL TÜBERKÜLOZ EP DEM YOLOJ S ÜLKEM ZDE ÇOK LACA D RENÇL TÜBERKÜLOZ EP DEM YOLOJ S Doç.Dr. Kemal TAHAO LU Süreyyapafla Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi Merkezi, STANBUL Çok laca Dirençli Tüberküloz (Ç D TB) ile ilgili gerek ülkemizde

Detaylı

Araştırma Notu 15/177

Araştırma Notu 15/177 Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon

Detaylı

Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD.

Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. TÜRKİYE DE TÜBERKÜLOZUN DURUMU Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. DSÖ Küresel Tüberküloz Kontrolü 2010 Raporu Dünya için 3 büyük tehlikeden

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

Suç Duyurusu: Dilovası = Sanayi = Hava Kirliliği = Akciğer Kanseri? / Onur Hamzaoğlu

Suç Duyurusu: Dilovası = Sanayi = Hava Kirliliği = Akciğer Kanseri? / Onur Hamzaoğlu Suç Duyurusu: Dilovası = Sanayi = Hava Kirliliği = Akciğer Kanseri? / Onur Hamzaoğlu Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı(UKAA), 17 Ekim 2013 tarihinde, hava kirliliğinin

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

TÜMÖR NEKROZ FAKTÖR-ALFA BLOKER TEDAVİSİ UYGULANAN ANKİLOZAN SPONDİLİT VE ROMATOİD ARTRİTLİ HASTALARIN İZLEM SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

TÜMÖR NEKROZ FAKTÖR-ALFA BLOKER TEDAVİSİ UYGULANAN ANKİLOZAN SPONDİLİT VE ROMATOİD ARTRİTLİ HASTALARIN İZLEM SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ TÜMÖR NEKROZ FAKTÖR-ALFA BLOKER TEDAVİSİ UYGULANAN ANKİLOZAN SPONDİLİT VE ROMATOİD ARTRİTLİ HASTALARIN İZLEM SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ EVALUATION THE OUTCOMES OF PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS

Detaylı

IL-12/IL-23 Blokajı. Dr. Veli Çobankara Pamukkale Üniversitesi

IL-12/IL-23 Blokajı. Dr. Veli Çobankara Pamukkale Üniversitesi IL-12/IL-23 Blokajı Dr. Veli Çobankara Pamukkale Üniversitesi Psöriasiz ve etiyopatogenezi IL-12/IL-23 sitokini Ustekinumab Ustekinumab ile ilgi yapılan son 2 yıl içerisindeki çalışmalar. Etkinlik çalışmaları

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)

Detaylı

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü Nükleer Santrallerde Enerji Üretimi ve Personel E itimi Mehmet TOMBAKO LU* Girifl Sürdürülebilir kalk nman n temel bileflenlerinden en önemlisinin enerji oldu unu söylemek abart l olmaz kan s nday m. Küreselleflen

Detaylı

A N A L Z. Seçim Öncesinde Verilerle Türkiye Ekonomisi 2:

A N A L Z. Seçim Öncesinde Verilerle Türkiye Ekonomisi 2: A N A L Z Seçim Öncesinde Verilerle Türkiye Ekonomisi 2: Sektör Mücahit ÖZDEM R May s 2015 Giri Geçen haftaki çal mam zda son aç klanan reel ekonomiye ili kin göstergeleri incelemi tik. Bu hafta ülkemiz

Detaylı

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 215 ROMANYA LE BULGAR STAN IN AB YE EKONOM K ENTEGRASYONU Yrd. Doç. Dr. Mesut EREN stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 1. Girifl Avrupa Birli i nin 5. ve son genifllemesi 2004 y l nda 10 Orta ve Do u

Detaylı

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu 3.Klinik Farmakoloji Sempozyumu-TRABZON 24.10.2007 Klinik ilaç araştırmalarına

Detaylı

Tam yağlı süt ürünleri tüketen erkeklere kötü haber

Tam yağlı süt ürünleri tüketen erkeklere kötü haber Tam yağlı süt ürünleri tüketen erkeklere kötü haber Sağlıklı, güçlü kuvvetli bir erkeksiniz ama çocuğunuz olmuyorsa bu önemli sorunun sebebi yediklerinizle ilgili olabilir. Erkekler üzerinde yapılan bilimsel

Detaylı

ISSN: 1309-2596 Cilt: 2, Sayı: 2, 2012. BioExPERT. ACR 2011 den Seçilmiş Çalışmalar

ISSN: 1309-2596 Cilt: 2, Sayı: 2, 2012. BioExPERT. ACR 2011 den Seçilmiş Çalışmalar ISSN: 1309-2596 Cilt: 2, Sayı: 2, 2012 BioExPERT BioExPERT Editör Prof. Dr. Nurullah Akkoç Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İmmünoloji-Romatoloji Bilim Dalı, İzmir

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

2008 1. Çeyrek Finansal Sonuçlar. Konsolide Olmayan Veriler

2008 1. Çeyrek Finansal Sonuçlar. Konsolide Olmayan Veriler 2008 1. Çeyrek Finansal Sonuçlar Konsolide Olmayan Veriler Rakamlarla Halkbank 70 y l Kooperatif ve KOB kredilerinde 70 y ll k tecrübe ve genifl müflteri taban Halkbank n rekabette kuvvetli yönleridir.

Detaylı

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8

Detaylı

3 9 12 13 14 29 2 5 Tablo-2: Kat l m Öncesi Mali Yard m Kapsam nda Uygulanan Hibe Programlar (devam ) Tablo-2: Kat l m Öncesi Mali Yard m Kapsam nda Uygulanan Hibe Programlar (devam ) Tablo-4:

Detaylı

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları

Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları HEPATİT B TESTLERİ Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları Hepatit B virüs enfeksiyonu insandan insana kan, semen, vücut salgıları ile kolay bulaşan yaygın görülen ve ülkemizde

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

T bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673

T bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 T bbi At k Kontrolü P80-P82 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 P80 Son Dört Y ll k Kontamine Kesici Delici Alet Yaralanmalar Sürveyans Melek Meltem Göksel, Özgül Taflp nar, Fatma

Detaylı

MAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının

MAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının MAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının bağlantıları kontrol edilir. Güz ve Bahar dönemindeki

Detaylı

Ulusal Romatoloji Kongrelerinde sunulan bildirilerin irdelenmesi: Neredeyiz?

Ulusal Romatoloji Kongrelerinde sunulan bildirilerin irdelenmesi: Neredeyiz? Araflt rma / Research Article RAED Dergisi 2011;3(1-2):6-10 doi:10.2399/raed.11.002 Gelifl tarihi / Received: Aral k / December 9, 2010 Kabul tarihi / Accepted: Ocak / January 31, 2011 Ulusal Romatoloji

Detaylı

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin

Detaylı

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,

Detaylı

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina .. 95 Türkiye ile Kazakistan: Karfl l kl Kazan mlara Dayal Bir flbirli i Bektas Mukhamejanov * Çeviren: Dr. Almagül sina Kazakistan ba ms zl n kazand ndan itibaren, d fl politika stratejisinde çok yönlü

Detaylı

YÖNTEM 1.1. ÖRNEKLEM. 1.1.1. Örneklem plan. 1.1.2. l seçim ölçütleri

YÖNTEM 1.1. ÖRNEKLEM. 1.1.1. Örneklem plan. 1.1.2. l seçim ölçütleri BÖLÜM 1 YÖNTEM Bu çal flma 11, 13 ve 15 yafllar ndaki gençlerin sa l k durumlar ve sa l k davran fllar n saptamay hedefleyen, kesitsel tan mlay c ve çok uluslu Health Behavior in School Aged Children,

Detaylı

YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ

YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ Dr Nur Kır İstanbul Tıp Fakültesi 1. RETİNA GÜNLERİ İSTANBUL 2013 AREDS I Çalışması (2001) Amaç: Farklı evrelerdeki YBMD hastalarında yüksek doz antioksidan ve minerallerin

Detaylı

ntermitan Alerjik Rinit ( AR) hastalar nda desloratadinin etkinlik ve güvenlili inin de erlendirildi i ACCEPT 1 Çal flmas sonuçlar n görmek için

ntermitan Alerjik Rinit ( AR) hastalar nda desloratadinin etkinlik ve güvenlili inin de erlendirildi i ACCEPT 1 Çal flmas sonuçlar n görmek için A LE HEK MLER NE ÖZEL Say :05 Haziran 2014 stanbul Ba c lar ilçesi 14 No lu Aile Sa l Merkezi doktorlar ndan Dr. Levent Arıç ile yapt m z röportaj n tamam n okumak için lütfen t klay n. ntermitan Alerjik

Detaylı

DÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012. Hazırlayanlar. Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi

DÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012. Hazırlayanlar. Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi DÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012 Hazırlayanlar Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi Laura D. Tyson, Kaliforniya Berkeley Üniversitesi Saadia Zahidi, Dünya Ekonomik Forumu Raporun

Detaylı

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Adana Eriflkin Kemik li i Nakil ve Hücresel Tedavi Merkezi, Türkiye

Detaylı

OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl

OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl Altan ÇET NKAL MESS fl Sa l ve Güvenli i Uzman Geliflen yeni yönetim anlay fllar, hiyerarflik yap - lanmadan

Detaylı

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama 21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas

Detaylı

Akaryakıt Fiyatları Basın Açıklaması

Akaryakıt Fiyatları Basın Açıklaması 23 Aralık 2008 Akaryakıt Fiyatları Basın Açıklaması Son günlerde akaryakıt fiyatları ile ilgili olarak kamuoyunda bir bilgi kirliliği gözlemlenmekte olup, bu durum Sektörü ve Şirketimizi itham altında

Detaylı

ONKOLOJİDE SIK KULLANILAN İSTATİSTİKSEL YÖNTEMLER VE SAĞKALIM EĞRİLERİ

ONKOLOJİDE SIK KULLANILAN İSTATİSTİKSEL YÖNTEMLER VE SAĞKALIM EĞRİLERİ ONKOLOJİDE SIK KULLANILAN İSTATİSTİKSEL YÖNTEMLER VE SAĞKALIM EĞRİLERİ HESAPLAMA VE DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ Prof. Dr. M. Özşahin Radyasyon Onkolojisi Bölümü, Lozan Üniversitesi Hastanesi, İsviçre mahmut.ozsahin@chuv.ch

Detaylı

HAF F T CAR ARAÇ LAST KLER ÜRÜN KATALO U

HAF F T CAR ARAÇ LAST KLER ÜRÜN KATALO U KONTROLSÜZ GÜÇ, GÜÇ DE LD R www.pirelli.com.tr HAF F T CAR ARAÇ LAST KLER ÜRÜN KATALO U 2008 Hafif ticari araç geliflimi Hafif ticari araç kategorisi çok genifl yelpazedeki araçlar kapsamaktad r: Ticari

Detaylı

TMS 19 ÇALIfiANLARA SA LANAN FAYDALAR. Yrd. Doç. Dr. Volkan DEM R Galatasaray Üniversitesi Muhasebe-Finansman Anabilim Dal Ö retim Üyesi

TMS 19 ÇALIfiANLARA SA LANAN FAYDALAR. Yrd. Doç. Dr. Volkan DEM R Galatasaray Üniversitesi Muhasebe-Finansman Anabilim Dal Ö retim Üyesi 1 2. B Ö L Ü M TMS 19 ÇALIfiANLARA SA LANAN FAYDALAR Yrd. Doç. Dr. Volkan DEM R Galatasaray Üniversitesi Muhasebe-Finansman Anabilim Dal Ö retim Üyesi 199 12. Bölüm, TMS-19 Çal flanlara Sa lanan Faydalar

Detaylı

Yeni İmmünosüpresif Ajanlar ve İnfeksiyonlar İnfeksiyon Yönetimi: Korunma, Tanı ve Tedavi

Yeni İmmünosüpresif Ajanlar ve İnfeksiyonlar İnfeksiyon Yönetimi: Korunma, Tanı ve Tedavi Yeni İmmünosüpresif Ajanlar ve İnfeksiyonlar İnfeksiyon Yönetimi: Korunma, Tanı ve Tedavi Yrd. Doç. Dr. Tümer GÜVEN Yıldırım Beyazıt Üniversitesi YENİ MOLEKÜLLER NASIL OKUNUR? Yeni immünosüpresif ajanlar

Detaylı

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER:

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER: YASAL TEMERRÜT FA Z ORHAN YILMAZ (*) A- G R fi: Bilindi i üzere, gerek yasal kapital faizi ve gerekse yasal temerrüt faizi yönünden uygulanmas gereken hükümler, 19.12.1984 gün ve 18610 say l Resmi Gazete

Detaylı

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl 220 ÇEfi TL ADLARLA ÖDENEN C RO PR MLER N N VERG SEL BOYUTLARI Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl Primi,Has lat Primi, Y l Sonu skontosu)

Detaylı

NTERNET ÇA I D NAM KLER

NTERNET ÇA I D NAM KLER Mustafa Emre C VELEK NTERNET ÇA I D NAM KLER www.internetdinamikleri.com STANBUL-2009 Yay n No : 2148 letiflim Dizisi : 55 1. Bas m - stanbul - Haziran 2009 ISBN 978-605 - 377-066 - 4 Copyright Bu kitab

Detaylı

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ

Detaylı

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER Erol LENGERL / Akis Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 473 474 2. Salon - Paralel Oturum VIII - Sistem ve Süreç Denetiminde Karfl lafl lan

Detaylı

NSAN KAYNAKLARI NSAN KAYNAKLARI 2009 YILI ODA FAAL YET RAPORU

NSAN KAYNAKLARI NSAN KAYNAKLARI 2009 YILI ODA FAAL YET RAPORU NSAN KAYNAKLARI NSAN KAYNAKLARI 2009 YILI ODA FAAL YET RAPORU 36 nsan Kaynaklar SMMMO Kurumsallaflma çal flmalar çerçevesinde; 2008 y l nda nsan Kaynaklar Birimi oluflturulmufltur. nsan Kaynaklar Biriminin

Detaylı

AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR

AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR SEÇ LM fi TÜRK YE F NANSAL RAPORLAMA STANDARTLARI AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR Prof. Dr. Cemal B fi (Marmara Üniversitesi) Doç. Dr. Yakup SELV ( stanbul Üniversitesi) Doç. Dr. Fatih YILMAZ ( stanbul Üniversitesi)

Detaylı

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler ÜN TE II L M T Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler MATEMAT K 5 BU BÖLÜM NELER AMAÇLIYOR? Bu bölümü çal flt n zda (bitirdi inizde), *Bir

Detaylı

AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*)

AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*) AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*) Amaç Madde 1. Bu Esaslar, kurulufllar n teknolojik AR-GE yapma yetene inin TÜB TAK taraf ndan de erlendirilmesine iliflkin usul ve esaslar belirlemektedir. Kapsam

Detaylı

KÜRESEL GELİŞMELER IŞIĞI ALTINDA TÜRKİYE VE KUZEY KIBRIS TÜRK CUMHURİYETİ EKONOMİSİ VE SERMAYE PİYASALARI PANELİ

KÜRESEL GELİŞMELER IŞIĞI ALTINDA TÜRKİYE VE KUZEY KIBRIS TÜRK CUMHURİYETİ EKONOMİSİ VE SERMAYE PİYASALARI PANELİ KÜRESEL GELİŞMELER IŞIĞI ALTINDA TÜRKİYE VE KUZEY KIBRIS TÜRK CUMHURİYETİ EKONOMİSİ VE SERMAYE PİYASALARI PANELİ 12 NİSAN 2013-KKTC DR. VAHDETTIN ERTAŞ SERMAYE PIYASASI KURULU BAŞKANI KONUŞMA METNİ Sayın

Detaylı

filetmelerde Ç DENET M N KURULMASI, ROLÜ VE ÖNEM

filetmelerde Ç DENET M N KURULMASI, ROLÜ VE ÖNEM filetmelerde Ç DENET M N KURULMASI, ROLÜ VE ÖNEM Ali Kamil UZUN / DRT Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 403 404 1. Salon - Paralel Oturum VII - flletmelerde ç Denetimin Kurulmas, Rolü ve Önemi/Ali Kamil UZUN

Detaylı

Gelece in Bilgi flçilerini Do ru Seçmek: Araflt rma Görevlisi Al m Süreci Örne i

Gelece in Bilgi flçilerini Do ru Seçmek: Araflt rma Görevlisi Al m Süreci Örne i Uluslararas Yüksekö retim Kongresi: Yeni Yönelifller ve Sorunlar (UYK-2011) 27-29 May s 2011, stanbul; 2. Cilt / Bölüm XI / Sayfa 1359-1364 Gelece in Bilgi flçilerini Do ru Seçmek: Araflt rma Görevlisi

Detaylı

P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük. P-2 Anatomik Boyun Yast Küçük. Anatomik Yast klar. P-3 Anatomik Boyun Yast Çocuk

P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük. P-2 Anatomik Boyun Yast Küçük. Anatomik Yast klar. P-3 Anatomik Boyun Yast Çocuk P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük Sürekli elastik ve fleklini koruyabilen poliüretan köpükten üretilen yast k özel tasarlanan ergonomik flekliyle omuz ve boyun bölgesinin gevflemesini sa lar. Fermuarl, kolayl

Detaylı

ANKİLOZAN SPONDİLİT. Prof. Dr. Selim NALBANT

ANKİLOZAN SPONDİLİT. Prof. Dr. Selim NALBANT ANKİLOZAN SPONDİLİT Prof. Dr. Selim NALBANT SPONDİLİTLER: Ankilozan Spondilit (AS), Reaktif Artrit (Rea; Reiter Sendromu [RS]), Psöriatik Artrit (Psa), İnflammatuar Barsak Hastalığı (IBD), İdiopatik Sakroileit;

Detaylı

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ KORELASON VE REGRESON ANALİZİ rd. Doç. Dr. S. Kenan KÖSE İki ya da daha çok değişken arasında ilişki olup olmadığını, ilişki varsa yönünü ve gücünü inceleyen korelasyon analizi ile değişkenlerden birisi

Detaylı

Doripenem: Klinik Uygulamadaki Yeri

Doripenem: Klinik Uygulamadaki Yeri Doripenem: Klinik Uygulamadaki Yeri Prof. Dr. Haluk ERAKSOY İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Yeni Antimikrobik Sayısı Azalmaktadır

Detaylı

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu antalya EAH Çalışmaya Katılan

Detaylı

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY brahim ERCAN * 1- GENEL B LG : Motorlu tafl t sürücüleri kurslar, 5580 say l Özel Ö retim Kurumlar Kanunu kapsam nda motorlu tafl

Detaylı

HAVA KİRLİLİĞİ VE ÇOCUKLARDA SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI. Dr. Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı

HAVA KİRLİLİĞİ VE ÇOCUKLARDA SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI. Dr. Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı HAVA KİRLİLİĞİ VE ÇOCUKLARDA SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Dr. Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Hava kirliliğinin kaynakları Solunum yolu enfeksiyonları ile ilişkili

Detaylı