DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE

Transkript

1 DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE Dikkat eksikliği ve hiperaktivite (DEH), çocuk ve gençlerin ruh sağlığını, aile içi ilişkilerini, okul başarılarını olumsuz etkiler. Okul ve uyum sorunları nedeniyle pek çok aile, çocuk ruh sağlığı ile uğraşan uzmanlara başvurmaları gerektiği halde başvurmamaktadır.başvurmak çok önemli bir adım olmansına rağmen gecikmiş olarak başvuranlar çoğunluktadır. İlişkiler bozulduğunda, aşındığında, yıprandığında, bazen öğretmen zoruyla, bazen de son çare olarak uzmana başvurulduğu çoğunlukla görülmektedir. Günümüzde dikkat eksikliği, hiperaktivite bozukluluğundan (ADHD) ilk kez 1902 yılında Still söz etmiştir. Still Çocuklarda abnormal fiziksel durumlar makalesinde 20 çocuktaki ortak özellikleri dikkatsizlik, aşırı hareketlilik, saldırganlık, disipline direnmek, karşı gelmek, kanun tanımazlık, aşırı heyecanlılık olarak bildirmiştir. Bu belirtiler, dikkat eksikliği, hiperaktivite bozukluğu olan çocukların temel belirtileridir. Dikkat eksikliği ve hiperaktivite, çoğunlukla terbiyesizlik veya ailenin çocuğa yeteri kadar disiplin kuramamasıyla karıştırabilmektedir. Böyle özellikleri taşıyan çocuklar hem fazla hareket etmekte, hem de her şeyi ellemek, tutmak, eline almak ve içini açmak istemektedirler. Bu durum ailelerin çocuklarını düzenli olarak uyarmak, kontrol etmek, azarlamak durumunda kalmalarını getirmektedir. Bu da çocuğu irrite eden bir durumdur. Yine bu çocuklar hareketli olmalarından dolayı çok fazla düşmek, kalkmak, yaralanmak, bir yerlerini sakatlamak gibi durumlarla çok sık karşılaştıkları için ailelerin, özellikle annenin çocuğun kazalara açık olması ile ilgili olarak çocuğun arkasından düzenli olarak koşturması, çocuğu daha fazla harekete itebilecektir. Bizim geleneksel terbiye anlayışımızda, hareket ve dokunma yoluyla öğrenmeye çalışan çocuklara tutumumuz koşma, atlama, zıplama, dolaşma, otur, dur, dokunma, elleme, bırak diyerek öğrenme yolunu engellemektir. Hareket ederek öğrenmeye çalışan pek çok çocuk, büyükleri rahatsız ettiği için kolayca kısıtlanabilmektedirler.bu kısıtlama yukarda da belirttiğimiz gibi çocuğun kendisini kötü hissetmesine sebep olabilir. Gerçek hiperaktif in en belirgin özellikleri, çocuğun düşünmeden hareket etmesi ve dikkatini, davranışlarını, hareketlerini kontrol edememesidir. Bu güçlüklerinden ötürü hiperaktiflerin terbiyesi çok daha güçtür. Onlara tutarsız, belirsiz, katı, anlayışsız, disiplinsiz davranılırsa davranış ve ilişki sorunları artar. Dikkat eksikliği' de hatalı terbiye ve disiplin yaklaşımı ile artabilir. Özellikle gelişimin hızlı olduğu okul öncesi dönemde, tam oyununa konsantre olan çocuğun dikkatini, yetişkinler, yemek, banyo gibi nedenlerle bozabilmekte,çocuğun gözünden olaya bakamadıkları için planlarını 5-10 dk ertelemenin yararını fark edememektedir. Çok karmaşık, dağınık uyaranların olduğu çocuk odaları, oyun köşeleri de dikkatin kalitesini olumsuz yönde etkileyebilir. Hiperaktiviteye genelde eşlik eden dikkat eksikliği de bu tür hatalı terbiye yaklaşımının sonucunda daha büyük sorun haline gelebilir. ERKEN BELİRTİLER Dikkat eksikliği ve hiperaktivite sorunu 7 yaşından önce kendini göstermesine rağmen asıl büyük rahatsız edici uyum sorunları 7 yaşı ile birlikte başlamaktadır. Bu sorun çocuğun anneni karnına geldiği noktadan tüm hayatı boyunca devam edecek bir durum olmasına rağmen özellikle çocuk yuvaya başlayacağında aile bu sorunları daha belirgin olarak yaşamaya başlayabilir. Bazı durumlar da da çocuk yürümeye başladığında aile özellikle anne çocukla iletişimide ve çocuğu kontrol etmekte çok büyük zorluklar yaşar. Özellikle çocuğun uyku konusunda zorlandığını görür. Erken tanı ve müdahale her sorunda olduğu gibi çok önemlidir. Hiperaktivite sorunu arasında bir derecelenmeye sahip bir durumdur. Bazı çocuklar %10 20 arasında bir hiperaktiviteye sahip olurken, bazıları %40-50 arasında, bazıları da % arasında hiperaktif belirtileri gösterebilirler ve taşıyabilirler. Bu çocukların çoğu şu belirtileri gösterebilirler. Anne karnında çok hareketlidirler Zor bebektirler Göz temasından kaçınırlar Sürekli ve her ortamda hareket ederler Kontrol edilmeleri zordur Ani ve düşünmeden hareket ederler Düşünmeden konuşurlar Dikkatleri çok kısa süreli ve dağınıktır. Sakardırlar Kazaya yatkındırlar Dikkat gerektiren oyun ve aktivitelerde zorlanırlar Kağıt kalemi doğru tutamazlar Kitabı ters tutup yakkabılarını ters giyerler Sözlü yönergeleri dinleme ve izlemede güçlük çekerler Yaşıtlarıyla ilişkide güçlük çekerler Jest-mimik ayırt etmekte zorlanırlar Okul öncesi dönemde bu sorunlardan birinin bile olması risk faktörü sayılır; gelişmeyi olumsuz etkileyecek bütün riskler ortadan kalkana kadar bunların izlenmesi gerekir. Bunlar önemsenmez, doğru yardım alınmazsa sorunlar okula başlamayla artarak devam eder. Araştırmalar, ergenlik döneminde dikkat eksikliği ve hiperaktivite sorunu yaşayanların sorunlarının hareket sorunundan çıkarak davranışlarını kontrol edememe sorununa dönüştüğünü bildirmektedirler. İyi ve doğru yardım alanların bu sorunlarında %70'e kadar düzelme görüldüğü sonuçlar bize göstermektedir.

2 Hiperaktiviteli/hiperaktivitesiz dikkat eksikliğinde, terapinin başarısı, vakanın çok iyi değerlendirilmesine bağlıdır. Bu tür sorunu olan çocuk ve gençlere tanı konması oldukça titiz, dikkatli uzun süren değerlendirmeleri ve multidisipliner bir yaklaşımı gerektirir. Değerlendirme, psikiyatrik, medikal ve psiko-pedagojik durumun kapsamlı olarak incelenmesini içermelidir. Psikolojik inceleme sonuçları vakanın hem yetersiz, hem de güçlü olduğu alanları ortaya çıkarır. Hangi sorunlara terapi uygulanacağına ve hangi tekniklerin kullanılacağına karar verilmesini de sağlar. Dikkat eksikliği hiperaktivite sendromunda tek başına ilaç ile iyi sonuç almak mümkün değildir. İlaç olgunun daha sakin oturmasına, dikkatini daha iyi kullanmasına yardım edebilir, ancak davranış, ilişki ve akademi alanındaki sorunlar için terapi teknikleri kullanılmadıkça ilacın yararları sınırlı kalır. İlaçla semptomlar kontrol altına alınması ile birlikte, çocuğa/gence kendini kontrol ve idare etme öğretilmelidir. Çocuk ve aileye uygulanan terapiler bir anlamda yeniden eğitim dir. Annebaba eğitimi, anne-baba danışmanlığı yapılması zorunlu olan ilk adımdır.bu tedavi yaklaşımında sadece bir aile alınabileceği gibi, aileler grup olarak da alınabilir. Yaş küçük olduğu oranda, terapi anne babaya odaklanmaktadır. Sorun davranışı değiştirecek onlardır. Okul çağındaki çocuğa, problem çözme stratejileriyle yaklaşmak daha uygundur. Gencin terapisinde iletişim becerilerini geliştirmek hedeflenir, bu nedenle gencin terapiye aktif katılımı gerekir. Çocukla yapılacak terapinin aşamalarında yapılması gerekenler aşağıda sıralanmıştır İç kontrol geliştirme, Çocuğa / gence uygun ders çalışma yöntemleri geliştirme Görsel, işitsel dikkat gibi yetersiz oldukları alanları geliştirmeye yönelik egzersizler Potansiyelini doğru gerçekleştirme, Duygusal, Davranışsal Eğitim/Terapi yaklaşımında bu bozukluğa sahip çocuk ve gençlerin psikolojik, duygusal, davranışsal sosyal problemlerini çözmeye yönelik bireysel ve/veya grup çalışmaları yapılır. Grup çalışmalarında yapılması planlanan adımlar Güvenli davranış eğitimi Sosyal beceri eğitimi Duyguları tanıma eğitimi Problem çözme becerilerini geliştirme eğitimi Sanat terapisi Travmatik yaşantıları çözümlemek ve performans arttırmak için EMDR tekniği Anne baba ve öğretmenlere yönelik bilgilendirme eğitimi adımları da aşağıdadır Böyle bir çocukla ve bu durumla Başetme Sevgi göstermek Empati Kabul etmek Problemleri çözmek ve doğru karar vermek Olaylar karşısında sakin kalabilmek Hataları, öğrenme fırsatı olarak görebilmek Ben dilini kullanmak İşe yaramayan yaklaşımları değiştirmek Sosyal beceriler Sorumluluk vermek Yardımseverlikte sınırı koyabilmek

3 Bu çocuklar için genel olarak yapılması gereken şeyler ; Bir psikologla doğru zamanda işbirliğine girmek. Öğretmenle iletişime girmek Okulu ve öğretmeni bilgilendirmek Tedavinin bir süreç olduğunun bilinmesi Gelişmelerin izlenmesi. Özgüvenin korunması Yeniliklerin izlenmesi Olumlu ve sabırlı olunması Haklarını koruyan yönetmeliklerin takip edilmesi çok önemlidir. ÖNERİLER Onu olduğu gibi kabul ettiğinizi gösterin. Ders başarısı düşük olması konusunda kendisine destek vereceğinizi ve bu sorunun altından birlikte kalkabileceğinizi ona söyleyin. Onu motive edin. Kalabalık, hiperaktif çocuğu rahatsız eder. Kalabalıktan, kalabalık alışveriş ortamlarından kaçının. Fazla uyaran, hareketliliği arttıracaktır. Disiplin kurallarınızda, isteklerinizde ve günlük işlerinizde tutarlı ve istikrarlı olun Onu ev veya okul çevresindeki çocuklarla kıyaslamayın. Her çocuk kendisi olabildiği ölçüde doğru davranabilir. Bu çocuklar çoğunlukla kolay anlaşılan, detaysız ve kesin yönergelere ihtiyaç duyarlar Yanlışlar üzerinde durmayın. Olumlu davranışları için onu kucaklayın, güzel sözler söyleyin. Gerekirse minik ödüller verin. Unutmayın, hiperaktif çocuk o kadar çok eleştiri alır ki, olumlu desteğe ve sevgiye diğer çocuklardan daha fazla ihtiyacı vardır. Ancak hak etmediği ve doğru olmayan övgüler de bulunmayın Çocuk heyecanlı ve hareketli olduğunda onu başka bir aktiviteye yönlendirerek dikkatini dağıtmaya çalışın. Dayaktan, fiziksel cezalardan kaçının. Bunlar hiperaktif çocuklar için etkisiz cezalardır. Uzun vadeli tehditlerde bulunmayın, cezalandırma, istenmeyen davranışın hemen ardından yapılmalıdır. 1 hafta boyunca TV izlemekten mahrum bırakmak çocuğu sadece hayal kırıklığına uğratacak ve engellenmiş olduğunu hissettirecektir. Ceza istenmeyen davranışa uygun olmalıdır. Sınıf yapısı ve okul kuralları hiperaktif çocuk için oldukça zorlayıcıdır. Öğretmen çocuğun içinde bulunduğu durumu ayrıntıları ile bilmelidir. Bu bozukluğu tanıyan öğretmenin olumlu işbirliği kurma ihtimali daha kuvvetlidir. Hiperaktif bir çocuk için büyük bir okul yerine, küçük bir okul ve mevcudu az bir sınıf daha elverişlidir. Kalabalık gruplar içinde dikkatlerini toplamaları zordur. Çabuk sıkılan ve sık sık motive edilmeye ihtiyaç duyan bir hiperaktif çocukta özel öğretmen çok işe yarar. Becerikli bir özel öğretmen sınıfta tam günde öğrenemediği pek çok konuyu 1 saatte öğretebilir. Çocuk ödevlerini yaparken kısa ara vermelidir. Bu aralara diğer çocuklardan daha fazla ihtiyaç duyar. Mümkünse çocuk öğretmenin gözü önünde, pencereden uzak tahtaya en yakın bir yere oturmalıdır.

4 Oyun saatlerin azaltma, teneffüse çıkmama cezası yanlış olacaktır. Fazla enerjisini harcayamadığı için derste olumsuz davranışlar sergileyebilecektir. Kesin kuralları olan, düzenli bir sınıf ve sınıf öğretmeni hiperaktif çocuk için uygundur. Serbest bir sınıf ortamında dağılabilirler. Sınıf düzeni oluşturulurken bir sınıfa üçten fazla hiperaktif çocuk yerleştirilmemelidir. Bilgileri aktarırken modeller, objeler ve resimler kullanarak anlatın. Böylece konular daha ilginç hale gelecektir. Ders programını düzenlemek sizin elinizde ise müzik, beden eğitimi, resim gibi dersleri daha çok dikkat gerektiren Türkçe, Matematik gibi derslerin arasına koyun Uzun sürebilecek ödevleri küçük parçalara bölerek verin. Hem yaptığı işi gözünde büyütmeyecek hem de sık sık bir işi tamamladığını görerek bir sonraki iş için motive olacaktır Belli çalışma alışkanlıklarını sağlayacak ve istenmeyen davranışlarını kontrol edecek etkin bir sistem geliştirin. Ödül puanları, başarıyı grafikle göstermek, çıkartmalar, yıldızlarlar vermek çocuğu heveslendirecektir. Dikkatin dağıldığı düşünüldüğünde sadece öğretmen ve çocuk tarafından bilinen, diğerlerinin anlamayacağı bir şifre, bir işaret onu utandırmadan dikkatini anlatılana vermesini sağlayacaktır. Öğretmeninin attığı küçük olumlu adımları görüp,onun farkında olduğunuzu hissettirmelisiniz. Farkedildiğini, izlendiğini ve sevildiğini hissederse çabalarınızın meyvelerini alabilirsiniz. DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞUNUN TEDAVİSİ Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tedavisinde çocuk psikologu, aile ve okuldaki öğretmenlerin işbirliği gerekir. AİLEYE DÜŞEN GÖREVLER Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan bir çocukla yaşamın zorlukları vardır. Bu zorluklarla baş etmenin ilk adımı çocuğunuzun durumunu kabul etmektir. Çocuğunuzun sizi rahatsız eden şeyleri isteyerek yapmadığını, tedavinin amacının onu ortadan kaldırmak değil, kontrol etmek olduğunu anlamanız gerekir. Bu çocukların diğer çocuklardan daha fazla takibe ve disipline gereksinimi vardır. Ders çalışılan mekânın dağınık olması, fazla eşya bulunması, zaten dikkat süresi kısa olan çocuğun dikkatini daha fazla dağıtır. Ders çalışırken kimi çocuklara göre 20, kimi çocuklara göre ise 30 dakikada bir ara vererek hem çocuğun gereksinimini gidermiş, hem de otoritenizi korumuş olursunuz. Aşırı hareketlilikleri kontrol edilmelidir. Onları başkalarıyla kıyaslama ve örnek gösterme işe yaramaz. Enerjisini boşaltabileceği etkinlikler çocuğun hayatında devreye sokulmalıdır. Spor ve sanat aktiviteleri çocuğunuzun olumlu gelişimini sağlar. Çocuğun yatma, yeme, ders çalışma saatleri belirli, düzenli ve yaşına uygun olmalıdır. Kurallara uymada zorluk çekerler ancak açık, net, kesin, tutarlı ve uygulanabilir kurallara ihtiyaç duyarlar. Eğer yapması gereken şeyleri yapmazsa, kazanmış olduğu güzel şeyleri kaybedeceğini söyleyin. ÖĞRETMENE DÜŞEN GÖREVLER Aşırı hareketliliğin ve dikkat dağınıklığının ortaya çıkarttığı en büyük zorluklar sınıfta yaşanır. Bu nedenle, öğretmenler tedavinin önemli bir öğesidir ve onların iş birliği ve çocuğa yönelik motivasyonu olmadan başarıya ulaşmak güçtür. Başarısız oldukları alanlara karşın, bu çocukların başarılı oldukları alanlar da vardır. Öğretmen bunları bulup, çocuğa gösterebilmelidir. Ön sıralarda oturtularak, hareketlerini kontrol etmek mümkündür. Çocuğun özrünü göz önünde bulundurmak, ama yapabileceğinin en iyisini istemek gerekir. Onların teneffüslere diğer çocuklardan daha çok ihtiyacı vardır. Öğretmenler bunu göz önünde bulundurmalıdır. Dinlediklerini daha iyi öğrenirler ve sözel anlatımda başarılı olurlar. Başarılarını ölçmek için yazılıya girmek yerine sözlü sınav şansı verilmelidir. ÇOCUK PSİKOLOĞUNA DÜŞEN GÖREVLER Psikoterapinin amacı, çocuğun dikkatini ve algılamasını artırarak, sınıf içindeki davranışlarında ve akademik başarısında artma sağlamaktır. Devamlı eleştirmek çocukların kendilerini beceriksiz, işe yaramaz görmelerine neden olur. Psikoterapi çocuğun güçlüklerle başa çıkmasına ve öğrenmeye istekli olmasına destek olur. Terapi; boş zaman etkinliklerine uyum,

5 insanlar arası ilişkide düzelme konusunda da olumlu etkilere sahiptir. Gerekli olduğu vakalarda, terapinin yanı sıra ilaç tedavisi de devreye girebilir. İlaç tedavisine doktor karar verir ve doz ayarlaması çocuğa göre yapılır. İlaçların bilinen yan etkileri: iştah azalması ve veriliş saatine bağlı uykusuzluktur. Nadir de olsa, bazı çocuklarda tikler de ortaya çıkabilir. Bu etkiler ilaç kesilince geçer. Ömür boyu süren bir tedavi değildir. Tedavi süresi, bozukluğun ağırlığına ve tedavideki işbirliğine bağlıdır. İlaçlar ve dikkat arttırıcı çalışmaların yanı sıra, bunları destekleyici terapi mutlaka gerekmektedir. HİPERAKTİVİTE KILAVUZU Tipik belirtiler Çoğunlukla elleri ayakları kıpır kıpırdır ve oturduğu yerde kıpırdanıp durur. Çoğu zaman hareket halindedir, koşuşturur durur, yükseklere tırmanır. Dikkati konu dışı uyaranlarla çabuk dağılır. Zihinsel çaba gerektiren ders dinleme, ders çalışma, okuma ve yazma görevlerinden kaçar. Ödevlerde ve sınavlarda dikkatsizce hatalar yapar. Sabırsızdır, sırasını beklemekte güçlük çeker. Kendisiyle konuşulduğunda sanki dinlemiyormuş izlemini verir. Sakin ve gürültüsüz biçimde oynamakta zorluk çeker. Verilen ödevleri yapmakta zorlanır, bu işi tamamlamadan diğerine geçer. Çok konuşur, sık sık başkalarının sözünü keser ve lafa girer. Çabuk unutur, sık eşya kaybeder. Çoğu zaman sonuçlarını düşünmeden tehlikeli işlere girişir. OKUL ÖNCESİ DÖNEMDE GÖZDEN KAÇABİLİR Dikkat eksikliği okul öncesi dönemde fark edilmeyebilir. Ancak bu çocukların bir kısmı ders dışı işlerde de çabuk sıkılırlar. Zeka düzeyi iyi ve ek olarak özel öğrenme güçlüğü olmayan çocuklar, ilkokulun 3 ve 4 üncü sınıflarına kadar derslerde sorun yaşamayabilir. Çalışmadıkları ve dersi iyi takip etmedikleri halde notları kötü olmayabilir. Derslerin ağırlaşmasıyla birlikte başarıda ciddi düşüşler yaşanmaya başlanır ERKEK ÇOCUKLARDA DAHA SIK Tüm dünyada çocuk ve ergenlerin yüzde 5.29 u dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu sorunundan etkileniyor. Erkeklerde, kızlardan yaklaşık 3 kat daha sık görülüyor. Kızlarda kliniklere başvuru oranları da düşük. Erkekler 9 kat daha sık başvuruyor. Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunda kalıtımın rolünün ciddi olduğu artık biliniyor. Birbirinden bağımsız 20 ikiz çalışmasının sonuçlarına göre, sorunun nedenleri arasında kalıtımın rolü yüzde 76. Genetik bilimindeki gelişmeler ışığında DRD4, DRD5 ve DAT-1 genlerinin bu sorundan sorumlu olduğu yönünde bulgulara rastlandı. Genetiğin yanısıra, perinatal stres, düşük doğum ağırlığı, gebelikte toksinlere maruz kalma ve kafa travması gibi faktörlerin de payı var. YETİŞKİNLİKTE DEVAM EDEBİLİR Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu sorunu bulunanların yüzde 80 i ergenlik, yüzde 65 i erişkinlik döneminde aynı sorunla yaşıyor. Ayrıca çocukluğunda dikkat eksikliği, hiperaktivite bozukluğu olanlar, olmayanlara oranla: Antisosyal kişilik bozukluğu ve alkol-madde kullanım bozuklukları gibi psikiyatrik, Kapasitenin altında okul başarısı gösterme veya okuldan atılma gibi akademik, Sık kazaya uğrama, kazalara neden olma, sık boşanma, erken yaşta gebelik, düşük iş başarısı, işsizlik gibi sosyal risklere maruz kalıyor.

6 SIKLIKLA GÖRÜLEN BELİRTİLER: Çoğunlukla elleri ayakları kıpır kıpırdır ve oturduğu yerde kıpırdanıp durur. Oturması istendiğinde, oturduğu yerde bir müddet kalmakta güçlük çeker. Zihinsel çabayı gerektiren ders dinleme, ders çalışma, okuma ve yazma görevlerinden kaçar. Ödevlerde ve sınavlarda dikkatsizce hatalar yapar. Sabırsızdır, sırasını beklemekte güçlük geçer Kendisiyle konuşulduğunda sanki dinlemiyormuş izlemini verir. Sakin ve gürültüsüz biçimde oynamakta zorluk çeker Verilen yönerge ve ödevleri yapmakta zorlanır, bir işi tamamlamadan diğerine geçer Çok konuşur, sık sık başkalarının sözünü keser ve lafa girer. Çabuk unutur, sık eşya kaybeder. Çoğu zaman sonuçlarını düşünmeden tehlikeli işlere girer DSM-IV e gore tanı kriterleri: Dikkatsizce hatalar yapar Aldığı görevlerde ve oyunlarda dikkatini sürdürmekte güçlük çeker Konuşulduğunda çoğu zaman dinlemiyormuş gibi görünür. Yönergeleri izleyemez, ufak-tefek işleri tamamlayamaz. Aldığı görevleri ve etkinlikleri düzenlemekte güçlük çeker. Uzun süreli zihinsel uğraş gerektiren işlerden kaçınır. Gerekli olan şeyleri kaybeder Dikkati dış uyaranlarca kolayca dağılır. Günlük etkinliklerde çoğu zaman unutkandır. Sürekli kıpır kıpırdır oturduğu yerde bile kıpırdanabilir. Sık sık oturduğu yerden kalkar. Aşırı düzeyde koşuşturur ya da tırmanır. Çoğu zaman hareket halindedir, motor takılmış gibi davranır. Çoğu zaman çok konuşur. Çoğu zaman sorulan soru tamamlanmadan cevabını verir Sıra beklemekte güçlük çeker. Etkinlik tamamlamakta zorlanır.devamlı birinden diğerine geçer. Sonuçlarını düşünmeksizin tehlikeli etkinliklerde bulunabilir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta bu belirtilerin en az 6 ay süre ile gözlenmesi gerektiğidir.