Olanzapin İle Gelişen Bir Tardiv Distoni Olgusu Dr. Müge GENEK

Transkript

1 Olanzapin İle Gelişen Bir Tardiv Distoni Olgusu Dr. Müge GENEK Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Eskişehir

2 GİRİŞ Tardiv Distoni (TD) şiddetli kas kontraksiyonları sebebiyle bedenin bir bölümünde bükülme ve tekrarlayıcı hareketlerin olduğu veya anormal postürün geliştiği bir hareket bozukluğudur. Geç distoniyi ortaya çıkaran en önemli etken antipsikotik kullanımıdır. Uzun süre antipsikotik kullanan hastalarda ilaç alırken ya da ilacı kesince ortaya çıkan distonik belirtilerdir.

3 GİRİŞ Primer (idiopatik) distoni en sık görülen distoni tipidir. En sık olarak kranial ve servikal bölgelerde gözlenir. Genellikle ilk belirti göz kapağı kasılmasıdır. (Blefarospazm) Geç diskineziye göre daha hızlı gelişir, ağrılıdır ve sıkıntı verir.

4 GİRİŞ Gençlerde, erkeklerde, zeka geriliği ve duygudurum bozukluğu olan kişilerde daha sık görülür. Distoninin hafif olması, genç yaşta görülmesi ve kısa bir geçmişi olması iyi prognoz lehinedir. Atipik antipsikotik kullanımı ile ilgili çalışmalarda, atipik antipikotiklerin tardiv diskinezi ve tardiv distoni gelişiminde düşük risk taşıdığı gösterilmiştir.

5 Atipik antipsikotiklerin GİRİŞ - dopamin reseptörlerine daha seçici etki etmeleri, - reseptörlerden daha hızlı ayrılmaları - nigrostriatal yolakta dopaminerjik aktiviteyi arttırmamaları, - hatta bu yolakta 5-HT2A antagonizması ile EPS belirtilerini azaltacak düzeyde dopamin blokajını geri çevirmeleri EPS yan etkilerinin daha az olmasını açıklamaktadır.

6 GİRİŞ Atipik antipsikotiklerin ve bu grubun bir üyesi olan Olanzapin in tardiv diskinezi ve tardiv distoni tedavisinde kullanılmasına karşın, aynı zamanda tardiv distoni ve tardiv diskineziye neden olabileceği çeşitli olgu sunumlarında bildirilmiştir.

7 GİRİŞ Burada şizofreni tanısı olan ve çoklu antipsikotik kullanımının 2. ayında gelişen, diğer tedaviler sonlandırıldıktan sonra tedavi Olanzapin ile sürdürülürken distonik hareketlerin devam etmesi nedeniyle Olanzapin ile ilişkilendirilmiş olan bir tardiv distoni olgusu sunulacaktır.

8 OLGU H.D. Erkek 31 yaş Bekar Ortaokul 1. sınıftan terk Çalışmıyor Eskişehir de ailesi ile yaşıyor 3 kardeşin sonuncusu Poliklinik başvurusu (Babası ve annesi ile)

9 OLGU Yaklaşık 12 yıldır Paranoid Şizofreni tanısıyla takipli olan hasta; Boynunda 11 aydır devam eden istemsiz, ağrısız, anormal, sola doğru bükülme/kıvrılma hareketi Takip edildiği ve kötülük göreceği düşünceleri Düşüncelerinin okunduğunu düşünme Şüphecilik Alınganlık Korku (ölüm korkusu) Kendi kendine konuşmalar Çabuk öfkelenme yakınmalarıyla polikliniğimize başvurdu.

10 OLGU Hastalık öyküsünden; askerdeyken içe kapanıklık, şüphecilik, kötülük göreceği ve yakınlarına zarar geleceği şeklinde düşünceler şeklinde başlayan yakınmalarına daha sonra alınganlık, korku, sesler duyma, görüntüler görme ve kendi kendine konuşma yakınmalarının eklendiği, düşüncelerinin insanlar tarafından okunduğu, televizyonda kendisinden bahsedildiği, televizyon ve radyo aracılığıyla kendisine birtakım mesajlar gönderildiği şeklinde düşüncelerinin olduğu öğrenildi.

11 OLGU Yakınmaları nedeniyle Askeri Hastane de psikiyatri servisinde psikotik bozukluk tanısıyla 3 ay yatırılarak tedavi edildiği, taburculuk sonrası askerliğine devam edemeyen hastanın, ilerleyen süreçte işlevselliğinde gözle görülür bir azalma olduğu, sosyal izolasyon halinin geliştiği, öz bakımına da özen göstermediği ve şizofreni tanısıyla ayaktan takip ve tedavisinin devam ettiği öğrenildi.

12 OLGU Yaklaşık 11 yıllık hastalık öyküsü boyunca şizofreni tanısıyla çok çeşitli antipsikotik ilaç (Norodol, Klorpromazin, Zuklopentiksol, Risperidon, Ketiapin, Ziprasidon) tedavisi kullanan, bu süreçte toplam 6 kez Psikiyatri servisinde yatırılarak tedavi edilen hastanın en uzun iyilik halinin yaklaşık 3 ay sürdüğü, en son 2 yıl önce hospitalize edildiği öğrenildi.

13 OLGU 1 yıl önce dış merkezde ailesi tarafından götürüldüğü psikiyatrist tarafından ilaç tedavisi Amilsülpirid 400 mg/gün, Olanzapin 20 mg/gün ve depo antipsikotik olarak Risperidon consta 37.5 mg/14 günde 1 şeklinde düzenlendiği bilgisine ulaşıldı.

14 OLGU Kullandığı bu tedavinin 2. ayında yavaş yavaş gelişen, boyun bölgesinde istemsiz, ağrısız, sola doğru bükülme tarzında hareketlerin başladığı, giderek şiddetlenen boyun kaslarındaki bu süreğen kasılma nedeniyle hastanın başını istemsiz olarak sola ve yukarıya doğru çevirdiği ve işlevselliğinin önemli ölçüde etkilendiği öğrenildi.

15 OLGU Hastanın psikiyatristi tarafından bu kasılmaların, antipsikotik ilaç yan etkisi olan Akut distoni olarak değerlendirildiği, hastanın kullanmakta olduğu Amilsülpirid ve Risperidon consta tedavisinin 2. ay sonunda kesilerek, hastaya Biperiden 4 mg/gün başlandığı, takiplerinde gece uykuya dalamama şikayeti olan hastanın tedavisine Ketiapin 200 mg/gün eklendiği öğrenildi.

16 OLGU Kontrol muayenelerinde boyun distonisinin gerilemediğinin gözlenmesi üzerine 1 ay süreyle tedavisine Diazepam 10 mg/gün eklendiği, ancak değişiklik olmayınca Diazepam ın kesilerek tedaviye 2 ay süreyle Baklofen 20 mg/gün eklendiği ancak servikal distonide yine herhangi bir değişiklik olmaması üzerine hastanın Nörolojiye yönlendirildiği öğrenildi.

17 OLGU Ancak öyküsünde ve önceki muayenelerinde istemsiz hareketler tariflemeyen, özgeçmişinde perinatal distres, kafa travması, periferal yaralanma, EKT uygulaması ve soygeçmişinde hareket bozukluğu öyküsü olmayan hastanın kranial ve servikal MR incelemelerinde ve nörolojik muayenesinde distoniyi açıklayacak diğer tıbbi nedenlere ait herhangi bir bulgu saptanmaması üzerine Nöroloji tarafından hastanın boyun distonisinin kullandığı antipsikotik tedaviye bağlı olabileceği düşünülmüştür.

18 OLGU Hasta, bu şikayetlerle annesi ve babası eşliğinde başvurduğu polikliniğimizde değerlendirilip, eski tıbbi kayıtları incelenip, öyküsü alınıp, muayenesi yapıldıktan sonra hareket bozukluğunun ayırıcı tanısının yapılması ve tedavisinin yeniden düzenlenmesi amacıyla servisimize yatırıldı.

19 OLGU GEÇİRDİĞİ HASTALIKLAR: Epilepsi Çocukluk dönemi hastalıkları (suçiçeği ve kızamık) AİLEDE RUHSAL HASTALIK: Ailede ruhsal hastalık öyküsü yok ALIŞKANLIKLARI: yaşlarında sigaraya başlamış (1 paket/gün) Alkol ve madde kullanımı olmamış. Uykusu düzenli. İştahı normal.

20 İstenilen Tetkikler CBC-BK-TFT : Normal VİT B12 Folat : Normal CEREBRAL MRG : Normal EEG : Normal OLGU Psikolojik Değerlendirme ZEKA TESTİ: (Orta derecede zeka geriliği) Anormal istemsiz hareketler; anormal istemsiz hareketler ölçeği (AİHÖ) ile değerlendirildiğinde TD şiddeti 14 olarak saptandı.

21

22 Ruhsal Durum Muayenesi - 1 A ) Genel görünüm kendine bakım :Giyimi kuşamı kendine bakımı, yaşı ve sosyoekonomik düzeyi ile uyumlu. Uzun boylu, gözlüklü, açık tenli, boynu sola doğru çevrili halde, göz teması kuruyor, yaşında gösteriyor. B ) Affekt : Çökkün, zaman zaman anksiyöz, düşünce içeriğine uygun. C ) Konuşma: Konuşma miktarı fazla ve çocuksu, reaksiyon süresi kısalmış, zaman zaman sorulara cevap vermek ve istenilen bilgiyi vermek yerine kendi kaygılarını anlatma çabası içinde. Genellikle amaca uygun yanıtlar veremiyor. D ) Bilişsel Yetiler: Bilinç açık, zaman, yer, kişi oryantasyonu tam..

23 Ruhsal Durum Muayenesi - 2 E ) Algı Sapması : İşitsel ve görsel varsanılar mevcut. F ) Düşünce : Düşünce içeriğinde suçluluk, umutsuzluk, karamsarlık ve pişmanlık mevcut. Düşünce içeriğinde cezalandırılacağı, kötülük göreceği, televizyona çıktığı, polislerin kendisini takip ettiği ve insanların zihninden geçen düşünceleri okuduğu gibi hezeyanları mevcut. Hiç iyi olmayacak sürekli hastanede kalacakmış şeklinde düşünceleri mevcut. Özkıyım düşünceleri yok. G ) Dışa Vuran Davranış: Talepkar, yapışkan, sürekli görüşme talebi ve görüşmeyi uzatma isteği mevcut H ) İç görü :Hasta içinde bulunduğu durumu bazen ruhsal rahatsızlığına bağlasa da çoğunlukla hastaneye yatırılmış olmasına anlam veremiyor.

24 DSM-IV E GÖRE FORMÜLASYON EKSEN I : Şizofreni Başka Türlü Adlandırılamayan İlaçların Yol Açtığı Hareket Bozukluğu EKSEN II : Orta Derecede Zeka Geriliği EKSEN III Organisite? Epilepsi öyküsü EKSEN IV : Ortaokul 1 deyken okulu terk etmesi Çalışamaması EKSEN V : IGD: 41-60

25 OLGU Hastada Olanzapin kullanımına bağlı tardiv (geç) distoni olduğu düşünülerek Olanzapin tedavisi azaltılarak kesildi. Uykuya dalamama ve uykuyu sürdürememe şikayeti nedeniyle kullanmakta olduğu Ketiapin tedavisi, sedasyon etkisinden de yararlanmak amacıyla kademeli olarak 800 mg/gün e kadar yükseltildi. Hastada hem şizofreni belirtilerinin alevlenmesi hem de tardiv distoni olması nedeniyle Klozapin tedavisine başlandı.

26 OLGU Haftalık beyaz küre takipleriyle ve EEG kontrolüyle Klozapin ilaç dozu tedricen arttırılarak 400 mg/gün e kadar yükseltildi. Hasta haftalık kontrol önerisiyle yaklaşık 6 haftalık yatış sonrası ayaktan takip edilmek üzere taburcu edildi.

27 OLGU Hastanın ayaktan takiplerinde tedavinin 3. ayında boynundaki anormal, istemsiz, bükülme/kıvrılma hareketlerinde azalma olduğu gözlendi. AİHÖ skoru 7 ye geriledi.

28 TARTIŞMA Bu olguda görülen tardiv distoni; daha öncesindeki çeşitli antipsikotik ilaç tedavi kullanımı sırasında herhangi bir hareket bozukluğu öyküsünün olmaması, Risperidon, Amilsülpirid ve Olanzapin tedavisinin 2. ayında distonik hareketlerin ortaya çıkması, Risperidon ve Amilsülpirid sonlandırıldıktan sonra antipsikotik tedavisi Olanzapin ile sürdürülürken distonik hareketlerin devam etmesi nedeniyle Olanzapin ile ilişkilendirilmiştir.

29 TARTIŞMA Burada sunulan hastada, Klozapin in tardiv distonide yararlı etkilerini bildiren daha önceki vakalara dayanarak; tardiv distoniye neden olduğu düşünülen Olanzapin tedavisi kesilerek Klozapin tedavisi başlanmıştır. Klozapin tedavisi ile hastamızın klinik belirtilerinde ve distonik hareketlerinde kısmi düzelme sağlanmıştır.

30 TARTIŞMA Atipik antipsikotikler tardiv diskinezi ve tardiv distoni riskini oldukça azaltmış olmalarına rağmen bu olgu örneğimizde ve son yıllarda literatürde artan olgu bildirimlerinde görüldüğü gibi bu ilaçların da tardiv distoniye neden olabileceği anlaşılmıştır.

31 TARTIŞMA Mevcut tedavi yaklaşımları ne yazık ki yüz güldürücü değildir. Bu durum göz önünde bulundurularak atipik antipsikotik kullanan hastalarda da klasik antipsikotik kullanan hastalara benzer şekilde kontrol muayenelerinde klinik belirtilerinin şiddetinin yanında tardiv distoni/diskinezi gibi ekstrapiramidal yan etkiler açısından da dikkatli olunmalıdır.

32 TARTIŞMA Halen en ideal yaklaşım bu bozuklukların, gelişmeden önlenmesidir. Bu da antipsikotik ilaçların sadece kesin endikasyon olduğunda ve en düşük etkili dozda kullanılması ile başarılabilir.

33 KAYNAKLAR 1) Gray C, Dubinsky R.Tardive Syndromes. /instruction/medicine/neurology ) Öztürk O, Oral T, Kurt E. İlaca bağlı geç başlangıçlı hareket bozuklukları. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni - Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2006; 16: ) Cardoso F, Jankovic J. The Psychiatry Clinicks of North America Volume 20. No 4. Dystonia and Dyskinesia. 1997: 4 )Ruh Sağlığı ve Bozuklukları 2008,Prof.Dr.Orhan öztürk,prof.dr.aylin Uluşahin 5)Ya c o lu AE (2007) Antipsikotik ilâçlar n etki mekanizmalar : flizofreni tedavisinde atipiklik bir üstünlük mü? Türk Psikiyatri Dergisi; 18: )Stahl MS (2000) Temel Psikofarmakoloji, Taneli B, Taneli Y, çevirenler. 2. Bask, stanbul: Yelkovan Yay nc l k, ). Jaffe ME, Simpson GM. Reduction of tardive dystonia with olanzapine. Am J Pscyhiatry 1999; 156: )Gourzis P, Polychronopoulos P, Papapetropoulos S, Assimakopoulos K, Argyriou AA, Beratis S. Quetiapin in teratment of focal tardive dystonia induced by other atypical antipsychotics: a report of 2 cases. Clin Neuropharmacol. 2005; 28:

34 KAYNAKLAR 9)García-Lado I, García-Caballero A, Recimil MJ, Area R, Ozaita G, Lamas S. Reappearance of tardive dystonia with olanzapine treated with clozapine. Schizophrenia Res. 2005; 76: )Gunal DI, Onultan O, Afsar N, Aktan S. Tardive dystoina associated with olanzapine therapy. Neurol Sci. 2001; 22: ) Dunayevich E, Strakowski SM. Olanzapine-induced tardive dystonia. Am J Psychiatry. 1999; 156: )Shapleske J, Mickay AP, Mckenna PJ. Successful treatment of tardive dystonia with clozapine and clonazepam. Br J Psychiatry 1996; 168: )Raja M, Azzoni A. Tardive dystonia: Prevelance, risk factors and clinical features. Ital J Neurol Sci 1996; 17: ) Shaplaske J, Mickay AP, Mckane PJ. Successful treatment of tardive dystonia wtih clozapine and clonazepam. Br J Pscyhiatry 1996; 168:

35 TEŞEKKÜRLER