Dr Semra Tunçbilek Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Transkript

1 Dr Semra Tunçbilek Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

2 HBsAg Moleküler testler HBV-DNA kantitasyon HBV- Genotipleme Antivirallere direnç Kronik hepatit tanısında noninvaziv testler Karaciğer sertliğinin ölçümü Kantitatif HBsAg ALT yüksekliği, fibrotest vb.

3

4

5

6 Amaç: Çalışma International Consortium for Blood Safety (ICBS) tarafından organize edilmiş, gelişmekte olan ülkelere yararlı olmak amacıyla yüksek kaliteli HBsAg kitlerini belirlemeyi hedeflemiştir. Materyal-Metod: Dünyada kullanılan 70 (51 EIA, 19 hızlı test) HBsAg kiti klinik duyarlılık, analitik duyarlılık ve özgüllük açısından karşılaştırılmış. Örnekler, dünyanın farklı bölgelerinden, A-F genotipleri, adw 2,4, adr ve ayw 1-4 subtipleri dahil edilerek elde edilmiştir.

7 Vox Sanguinis 2010;98:403-14

8 Vox Sanguinis 2010;98:403-14

9 Sonuçlar: 17 EIA kitinde yüksek analitik duyarlılık<0.13 IU/ml, %100 tanısal duyarlılık belirlenmiş, bunlar aynı zamanda HBV nin değişik varyantlarına duyarlıymış. 6 EIA kiti, yüksek duyarlı (<0.13 IU/ml), fakat HBsAg mutant ve/veya bazı HBV genotiplerinde azalmış duyarlılık belirlenmiş. 20 HBsAg kitinde duyarlılık aralığı IU/ml. Diğer 8 EIA ve 19 hızlı testde duyarlılık 1->4 IU/ml.

10 Kitlerin 17 sinde genotipe bağımlı duyarlılık azalması görülmüş. HBsAg de analitik duyarlılık >1 IU/ml olduğunda, belirgin olarak pozitiflik belirleme süresi kısalmaktadır, bu da taramalarda önemlidir. Testlerin duyarlılığının azalması genetik çeşitlilik dolayısıyla olmaktadır. Özellikle D/ayw3, E/ayw4, F/adw4 ve S gen mutantlarında görülmüştür. HBsAg kitlerinin 57 sinde özgüllük % 99.5, kalan kısmında % olarak belirlenmiştir.

11 Sonuç: HBsAg kitlerinin analitik duyarlılığının farklı olması tanısal değerinde de farklılıklar oluşturmaktadır. ICBS nin iyi düzenlenmiş bir çalışmasıdır. Araştırılan 70 HBsAg kitinde tanısal etkide farklı varyasyonların etkisi var. Relatif olarak fazla sayıda kitde ve tüm hızlı testlerde düşük duyarlılık vardır. Düşük konsantrasyonların analizinde uygun değildir, bu nedenle testler taramalarda önerilmemektedir. Çalışmacıların umudu, bu çalışma sonuçlarının günlük kullanımda dikkate alınmasıdır.

12

13 Amaç: 2. versiyon Cobas Ampliprep/Cobas TaqMan Real-Time PCR ın HBV kantitasyonda performansını belirlemektir. Materyal-Metod: Tam otomatik bir sistem, alt limit 20 IU/ml, üst limit 1.7x10⁸ IU/ml olarak bildirilmekte. Testler 3. jenerasyon branched DNA ve testin 1. versiyonu ile karşılaştırılmıştır.

14 J Ciln Microbiol 2010;48:3641-7

15 J Clin Microbiol 2010;48:3641-7

16 Sonuçlar: Testin özgüllüğü %99 bulunmuş. HBV genotip A dan F ye kadar tüm genotiplerde aynı testin 1. versiyonu ve 3. jenerasyon branched DNA ile uyumlu bulunmuş. Serum ve plazma sonuçları benzer bulunmuş.

17 Sonuç: Yeni versiyon Cobas Ampliprep/Cobas TaqMan duyarlı, spesifik ve tekrar edilebilir bir test. Tüm genotiplerde HBV DNA seviyelerini doğrulukla belirleyebiliyor. Klinik kullanım için uygun bir test.

18

19 Amaç: Viral direnci belirleyen Inno-Lipa HBV DR v2 nin duyarlılığını ve doğruluğunu belirlemek. Tedavi alan hastalarda, lamivudin, adefovir, emtrisitabin, telbuvudin direnç mutasyonlarını belirlemek, sekans analizi ile karşılaştırmaktır. Materyal-Metod CE markalı Inno-Lipa HBV DR 2 (Innogenetics, Belçika) reverse hibridizasyon line probe assay dir. HBV nin farklı genetik varyantlarını serum ve plazma örneklerinde ortaya koymaktadır. Bu test sadece lamivudin direncini ortaya koyan Innolipa HBV DR nin güncelleştirilmiş hali, polimeraz proteinde bulunan klinik olarak önemli mutant motifleri içeren kodonlar eklenmiş durumdadır.

20 Antimicrobiol Agents Chemother 2010;54:1283-9

21 Sonuçlar: Tanısal duyarlılık %94.8 iken, tekrarlanan test ile bu %100 e yükselmiş. Sekans ile tanısal uyum araştırmalarında test edilen kodonlarda uyum %77, kısmen uyum ise %22 oranında görülmüş. 177 hastadan 167 sinde LIPA wild tip/mutant karışımı belirlenebilirken, sekans ile sadece biri gösterilebilmiştir.

22 Sonuç: INNO-LIPA HBV DR v2 iyi bir tanısal duyarlılık ve güvenlik göstermektedir. Miks enfeksiyon belirleme yeteneği vardır. Antiviral direnç gelişen minör viral popülasyonu belirleyebilmektedir. HBV tedavi monitörizasyonunda uygun bir testtir.

23

24 Amaç: HBV antiviral direnciyle ilişkili mutasyonları ortaya koyacak PNA array geliştirmek ve sonuçların direkt sekanslama ile karşılaştırılmaktır. Materyal-Metod: Araştırıcılar, oluşturdukları düzende peptid nükleik asid (PNA) propları kullanarak viral dirençten sorumlu olacak nokta mutasyonları araştırmışlar. PNA problarının dizaynı lamivudin, adefovir ve entekavire ilişkili mutasyonları belirleyecek şekilde düzenlenmiş. Çalışmada 68 klinik örnek bu yöntemle analiz edilmiş, sekans yöntemi ile yararlılık açısından karşılaştırılmıştır.

25 J Clin Microbiol 2010;48:

26 J Clin Microbiol 2010;48:

27 Sonuçlar: PNA array 10² kopya/ml e kadar duyarlı. Mutantların belirlenebilmesi için virüs populasyonunun %5 inden fazla, HBV DNA nın >10⁴ kopya/ml olması gerekiyor. PNA array ile belirlenen viral mutantlar, sekans yöntemiyle %98.3 oranında uyumlu bulunmuştur.

28 Sonuç: PNA array, nokta mutasyon veya polimorfizmleri belirlemede hızlı, duyarlı, güçlü tanısal bir yöntem. Direkt sekans yöntemi, zaman alıcı, zahmetli, emek isteyen bir yöntem, minör popülasyonu belirleyebilmek için total virüs popülasyonunun %20 sinden fazla olması gerekmektedir.

29

30 Amaç: Karaciğer sertliği ile histolojik bulguların, sağlıklı kişiler ve kronik hepatit B lilerde karşılaştırmaktır. Materyal-Metod: Toplam 157 kişi (28 sağlıklı, 18 okült HB, 102 aktif HB, 9 siroz) çalışmaya alınmış. Karaciğer sertliği transient elastografi (TE) ile ölçüldü, karaciğer biopsisi sonucu histopatolojik bulgular belirlenmiştir.

31 Am J Gastroenterol 2010;105:

32 Am J Gastroenterol 2010;105:

33 Sonuçlar Ortalama karaciğer sertliği sağlıklı, okült, aktif, sirozlularda 4.6, 4.2, 8.7, 33.8 kpa sırasıyla bulunmuş. Sağlıklılar ile okült HBV lilerde ciddi fibrozis belirlenmemiş. Karaciğer sertliği <7.2kPa. Aktif kronik hepatitlerin %31 inde karaciğer sertliği >11.0kPa fakat sadece %12 sinde histolojik siroz görülmüş. KAH de karaciğer sertliğini kullanarak siroz tanımlamada duyarlılık %100, özgüllük %69, PPD %10, NPD %100. Tüm karaciğer sirozlu hastalarda karaciğer >11.0kPa bulunmuş. Siroz için cutoff 11.3 alınırsa ROC eğrisi altındaki alan (AUROC) 0.89 olarak bulunmuştur.

34 Sonuç: TE KHB de karaciğer fibrosisini göstermede yararlı bir noninvaziv testtir. Ciddi hepatit alevlenmeleri karaciğer sertliğini etkilemektedir. KHB de siroz için TE nin mükemmel NPD vardır. Orta düzeyde inflamatuvar aktivite karaciğer sertlik değerini ve TE nin doğruluğunu etkilemektedir. <7.1kPa cutoff değeri KHB lilerde ciddi fibrosisi ekarte etmekte kullanılabilir. Karaciğer sertliği sağlıklılarda, okült HBV lilere benzerdir.

35

36 Amaç: TE ile hepatik fibrosis tanısı koyarken, akut parankimal hasar bunu güçleştirmektedir. Çalışmada akut HBV lilerde TE ile karaciğer sertliği (KS) incelemesinin, kronik hepatitlerdeki alevlenme dönemi ile ilişkilendirmektir. Materyal-Metod: 12 akut hepatit B li hasta, TE ve laboratuvar incelemeleri açısından 24 hafta izlenmiş.

37 Eur J Gastroenterol Hepatol 2010:22;180-4

38 Eur J Gastroenterol Hepatol 2010;22:180-4

39 Sonuçlar: İlk karşılaşmada ALT-AST: IU/ml. KS: kPa (ort:5.6), %75 hastada KS>11.9kPa (sirozun prediktif cutoff değeri). KS seviyeleri bilirubin ile korele seyretmiş, 6. haftada düşüş gözlenmiş. 24 haftalık takip sırasında KS 15.6 dan-5.2 ye düşmüş. Transaminazlar 2. haftada 2590 dan 452 IU/ml ye düşmüş. 24. haftada 10 hastada LS<7.9 kpa iken, 2 hastada kpa arasında iken bu hastalardan birinde kronik hepatit gelişmiştir.

40 Sonuç: Akut hepatit B de başlangıç yüksek KS, sirozdaki KS değerlerine benzerdir. Hücre inflamasyonu ve ödem KS ni artırmakta, bu da akut HBV li hastalarda fibrozis ve sirozu düşündürmektedir. KHB lilerde TE analizinde hepatit alevlenmelerinin karaciğer fibrozisi ile karışma potansiyeli taşıdığı görülmektedir. Yüksek KS değerleri 24. haftadan sonra ciddi karaciğer hastalığı habercisi midir? Bunu ileriki çalışmalar gösterecektir.

41

42 Amaç: HBsAg seviyelerini, Doğal HBV enfeksiyonunun seyrindeki farklı fazlarda tedavi olmaksızın belirlemek, HBV genotipleri arasındaki ilişkiyi belirlemek. Persistan HBV enfeksiyonlu Avrupa hastalarında diğer virolojik, biyokimyasal ve klinik parametreleri ortaya koymaktır. Materyal-Metod: 226 izole HBV enfeksiyonlu antiviral tedavi verilmemiş hasta çalışmaya alınmıştır. HBsAg seviyesi, HBV-DNA, HBV-genotip, klinik parametrelerle karşılaştırıldı.

43 J Hepatol 2010;52:514-22

44 J Hepatol 2010; 52:

45 J Hepatol 2010;52:514-22

46 Sonuçlar: HBsAg seviyeleri; IT fazda diğer gruplara göre yüksek, Akut hepatit B de HBV DNA ile ilişkili, Cinsiyet, INR, bilirubin, albumin, Na, kolinesteraz seviyeleri ile ilişkisiz, Yaş ile negatif korelasyonlu bulunmuştur. HBsAg ile HBV DNA arasında korelasyon, HBV enfeksiyonunun değişik fazlarında düşük ya da hiç belirlenmemiştir. Serum HBsAg ile karaciğer HBsAg ekspresyonunda da ilişki bulunmamıştır.

47 Sonuç: HBsAg seviyeleri HBV enfeksiyonunun değişik fazları ile ilişkilidir. HBsAg, sadece enfeksiyonun erken fazında HBV replikasyonu ile güçlü bir korelasyon göstermiştir. Düşük viremili HBeAg (-) taşıyıcılarda HBsAg seviyesi, HBV reaktivasyonunun göstergesi olabilir. Sonuç olarak; HBsAg monitörizasyonunun antiviral tedavi takibinde yol gösterici olabileceği bildirilmektedir.

48

49 Amaç Kronik HBV enfeksiyonunun değişik fazlarında, genotip B ve C li Asya hastalarında HBsAg seviyelerini ortaya koymaktır. Materyal-Metod Değişik fazlarda (IT, IC, LR, ENH) 220 hasta çalışmaya alınmış. HBsAg Architect (Abbott) ile çalışıldı. HBsAg titresi ile HBV-DNA ve ALT korelasyonu araştırılmıştır.

50 J Hepatol 2010;52:508-13

51 Sonuçlar: HBsAg titreleri IT fazda en yüksek, LR fazda en düşük, Genotip B ve C de benzer, HBV viral yük ile sadece IC fazda korele, ALT ile arasında korelasyon bulunmamıştır.

52 Sonuç: Kantitatif HBsAg noninvaziv bir testtir, uygulaması kolay ve relatif olarak ucuzdur. KHB nin doğal seyrindeki HBsAg titresi ile virusun yaşam siklusu ve konağın immün cevabı hakkında bilgi edinilebilir. HBsAg kantitasyonu ileriki tedavi algoritmalarında yardımcı olacaktır. Geniş prospektif çalışmalarla, HBsAg nin antiviral tedavideki ve HBsAg serokonversiyonundaki rolü belirlenmelidir.

53

54 Amaç; HBsAg kantitasyonunun, tedavisiz HBeAg negatif, genotip D, asemptomatik taşıyıcılarda HBV fazlarının tanısında katkısını belirlemektir. Materyal-Metod: 53 inaktif, 153 aktif HBV çalışmaya alınmıştır. Ortalama 29 hafta takip edilmiştir. HBV fazı 1 yıllık HBV-DNA ve transaminaz takibiyle belirlenmiştir.

55 Gastroenterol 2010;139:483-90

56 Gastroenterol 2010;139:483-90

57 Sonuçlar: İnaktif taşıyıcılarda HBsAg seviyeleri belirgin olarak düşük bulunmuştur. Aktif taşıyıcılarda düşük viremililerde (< IU/ml) HBsAg seviyeleri daha düşük bulunmuştur. HBsAg nin bir kez kantitasyonu ile (<1000 IU/ml), ve HBV DNA 2000 IU/ml li inaktif taşıyıcılarda tanısal doğrulukda duyarlılık %91, özgüllük %95, PPD %87, NPD %96 bulunmuştur. Takip sırasında aktif taşıyıcılarda HBsAg stabil iken inaktiflerde değeri düşmektedir.

58 Sonuç: HBsAg seviyesi, KHB li, D genotipli HBeAg (-) hastalarda farklı fazlarda değişkendir. Tek seferde yapılan testde HBV DNA <2000 IU/ml, HBsAg <1000 IU/ml ise inaktif taşıyıcılık tanısı büyük oranda konulabilmektedir. Kantitatif HBsAg nin klinik pratikde kullanılabilmesi için, klinik validasyon testleri ve referans panellerinin oluşturulması önerilmektedir.

59 J Clin Gastroenterol 2010;44:

60 Amaç: Normal ALT li KHB li hastalar hakkında sınırlı bilgi olduğundan, bu grup hastalardaki histolojik hasarı belirlemek, ALT nin üst sınırlarını modifiye ederek aktif hepatit tanısındaki yerini araştırmaktır. Materyal-Metod: Retrospektif çalışmaya 45 hasta dahil edilmiş. HBeAg (+), ( 1.2x normalin üst sınırındaki) ALT liler ile HBeAg (-) ( 1.5x normalin üst sınırındaki ) ALT liler alınmış. Karaciğer biyopsileri bağımsız patolog tarafından incelenmiş. Aktif karaciğer hastalığı, Knodell nekroinflamatuvar skor >5 ve Ishak fibrosis stage >1 olarak kabul edilmiştir. Konvansiyonel ALT üst sınır erkekde IU/L, kadında IU/L. Modifiye ALT üst sınır erkekde 30 IU/L, kadında 19 IU/L.

61 J Clin Gastroenterol 2010;44:510-6

62 J Clin Gastroenterol 2010;44:510-6

63 Sonuçlar: Hastaların %40 ında ALT normalin üzerindeydi. Hastaların %20 sinde aktif hepatit normal ALT lilerde görüldü. Konvansiyonel ALT değerleri alındığında 4/27 (%15), modifiye ALT değerleri alındığında 0/5 (%0), aktif hepatit gözlendi. Sonuç: Aktif hepatitli hastaları, modiye ALT değeri ile belirlemek mümkündür. Diğer çalışma sonuçları ile uyumlu sonuçlar bulunmuştur.

64

65 Amaç: Rutin laboratuvar testleri kullanılarak oluşturulan modelin, KHB lilerde karaciğer fibrosisi tanısındaki yerini belirlemektir. Materyal-Metod: 386 KHB li taşıyıcıda fibrosisi belirlemek için karaciğer biyopsisi ve rutin laboratuvar testleri yapılmıştır. Rutin lab. testleri ile fibrosis evrelendirmesi arasındaki korelasyon istatiksel olarak değerlendirilmiş. Lojistik regresyon analizi ile yeni prediktif model oluşturulmuştur. Oluşan S indeks 146 KHB li taşıyıcıda farklı yöntemlerle de karşılaştırılmıştır. S indeks: 1000 x GGT/PLT x ALB²

66 167 belirgin fibrosisi olmayan ve 219 belirgin fibrosisli KHB li hastada rutin parametreler istatiksel olarak bakıldığında, 3 parametrede (PLT, GGT, Albumin) belirgin fark olduğu gözlenmiştir. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:

67 Sonuçlar: Bu testler S indeks denilen bir formülde matematiksel olarak düzenliğinde, yüksek S indeks değerinin daha ciddi fibrosis ile ilişkisi ortaya konmuştur. S indeksin ciddi fibrosisde (AUROC: 0.812) ve sirozda (AUROC: 0.890) yüksek tanısal değeri belirlenmiştir. Diğer panelllerde ise AUROC değeri (SLFG:0.808, Fibrometre:0.778, Hepaskor:0.765, Hui model:0.735, Forns skor:0.719, APRI:0.717) daha düşük görülmüştür.

68 J Gastroenterol Hepatol 2010;25:

69 S indeksin, basit rutin testler dışında herhangi bir cihaza ve teste gereksinim göstermemesi önemli bir özelliktir. S indeks ile %42.5 hastada belirgin fibrosis belirlenebilmiştir. İleride noninvaziv testleri kombine olarak kullanmak fibrosis belirlenme oranlarını artırabilir. Klinik kullanıma girmeden olgu sayıların artırılması gereklidir.

70 J Gastroenterol Hepatol 2010;25:

71 Sonuç: S indeks Rutin lab. sonuçlarından elde edilen basit bir matematik modelidir. KHB li hastalarda ciddi fibrosisi ve sirozu tahmin etmekte, karaciğer biyopsisi ihtiyacını da potansiyel olarak azaltmaktadır.

72 EDERİM.