2015 İSTANBUL HÜS SALGINI VE ECULIZUMAB KULLANIMI

Transkript

1 2015 İSTANBUL HÜS SALGINI VE ECULIZUMAB KULLANIMI Uzm. Dr. Nilüfer Göknar 1 2 Ayşe Ağbaş, 3 Nurver Akıncı, 4 Zeynep Y. Yıldırım, 5 Mehmet Taşdemir, 6 Meryem Benzer, İbrahim Gökçe, 7 Cengiz Candan, 8 Nuran Küçük, 1 Faruk Öktem, 5 Demet Demirkol, 2 Salim Çalışkan 1 Bezmialem Vakıf Üniversitesi, 2 Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, 3 Şişli Hamidiye Etfal EAH, 4 İstanbul üniversitesi, 5 Koç Üniversitesi, 6 Bakırköy Dr. Sadi Konuk EAH, 7 Marmara Üniversitesi, 8 Medeniyet Üniversitesi, 9 Kartal EAH

2 GİRİŞ Hemolitik üremik sendrom (HÜS) Mikroanjiopatik hemolitik anemi Trombositopeni Akut böbrek hasarı En sık görülen tipi STEC HÜS En sık serotip O157-H Almanya STEC-HÜS salgını (n=855, ex=53) Enterohemorajik (EHEC) 0157-H7 Enteroagregatif E.coli (EAEC) O104:H4, Stx (+) Enteroagregatif EC (EAEC) 0104:H4 Genom sekanslama sonucu EHEC + EAEC özellikleri (+)

3 STEC-HÜS & Kompleman aktivasyonu Shigatoksin Sitotoksik etki Kompleman sistemi aktivasyonu Kompleman yıkım ürünlerinde İnvitro kompleman aktivasyonu Faktör H ve HFR-1 ve FHL-1 e bağlanır CFH CD59 aktivitesinde Orth-Höller Würzner, 2014, Semin Thromb Hemost

4 Shiga Toksin-Kompleman Etkileşimi Orth-Höller Würzner,2014 Semin Thromb Hemost

5 Referans Hasta Sayısı Bakteriyolojik İnceleme Klinik Durum Tedavi Son durum Lapeyraque et al çocuk O157/H7 Diyaliz 3/3, CNS tutulumu PE 3/3 Ecu 2x 2/3 4x2/3 N renal fonksiyon SSS bulgularında gerileme Kielstein et al hasta PE+ECU 21 hasta sadece PE O104/H4 Ağır seyirli hastalar (SSS tutulumu, solunum yetm.) 6.Gün PE 22. gün ECU başlangıcı Mortalite AD Diyaliz AD, Kreatinin AD Nöbet AD Menne et al 2012 Harambat et al 2013 Gitiaux et al 2013 Delmas et al hasta ECU+, 65 hasta ECU (-) 8 hasta ECU +, 24 hasta ECU - O104/H4 LDH, nöbet, solunum desteği, ölüm açısından benzer %60 O157/H7 Ekstrarenal 6/8, uzamış anüri 1/8 7 çocuk O157 (3), O121 (2), O26 (1), bilinmeyen (1) Diyaliz 7/7, SSS 7/7 ECU dozu ortalama 2700mg ECU 2-6x 4 hasta ilk basamak 1 ECU ve PE, 2 ECU PE sonrası 9 hasta O104/H4 PE 3/9 ECU 9/9 Trombosit, kreatinin, hemoglobin, LDH AD Komplikasyon AD Her iki grupta da ölüm yok. KBY oranı ECU (+)%13, ECU (-) % 29 2/7 olguda ölüm 5/7 nörolojik sekel yok Normal serebral MR 5/7 SSS sekeli yok GFR 10. haftada N

6 Delmas et al. NDT, vaka 9 HÜS Tüm olgulara ilk 4 gün içinde Ecu Tüm olgularda renal ve ekstrarenal bulgularda tam iyileşme (10.haftada tüm GFR:n), hematolojik parametrelerde hızla düzelme (üçüncü günde düzelme başlangıcı, 7.günde tam düzelme), ecuya bağlı komplikasyon yok

7 Çalışmanın Amacı Ağustos-Aralık 2015 tarihleri arasında,(kurban bayramı sonrasında) İstanbul da özellikle Avrupa yakasında HÜS vakalarında artış yaşandı. Etken olarak Enteroagregatif (EAEC) ve Enterohemorajik E.coli (EHEC) 0157:H7 saptandı. Olguların bir kısmına Eculizumab tedavisi verildi. Çalışmamızda; bu salgında etkilenen ve İstanbul daki 8 çocuk nefroloji merkezinde tedavi gören olguların Demografik ve klinik özelliklerini, Prognozlarını Eculizumab (ECU) kullanımı deneyimimizi sunduk.

8 HASTALAR VE YÖNTEM Hemolitik üremik sendrom tanısı Hemoliz Anemi LDH Serum haptoglobulin DC (-) Düşük trombosit sayısı <150x10 3 /mm 3 veya iki ölçüm arasında %25 Akut böbrek hasarı Proteinüri ve hematüri ± renal yetmezlik

9 HASTALAR VE YÖNTEM Dışlama kriterleri ADAMSTS-13 aktivitesi <%10 Koagülasyon panelinde bozulma - DIC Direkt Coombs testi (+) Atipik HÜS

10 Atipik HÜS 2 olgu Dışlanan Olgular C3 glomerulopati 1 olgu

11 HASTALAR VE YÖNTEM 31 hasta, 20, yaş 4 (0,9-14,2) yıl Başvuru semptomları Demografik verileri Başvuru ve izlemdeki laboratuar bulguları Dışkı incelemesi sonucu (Hıfzısıhha Enstitüsü) Diyaliz Yoğun bakım ihtiyacı Kan ürünü, plazma, eculizumab tedavileri Hastanede yatış süresi ve son renalhematolojik durum. (egfr: Schwartz s formülü (k:0.413))

12 MERKEZLERE GÖRE OLGULARIN DAĞILIMI [KATEGORİ [KATEGORİ ADI] n=1 ADI] [KATEGORİ n=1 ADI] n=3 [KATEGORİ ADI] n=4 [KATEGORİ ADI] n=3 [KATEGORİ ADI] n=5 [KATEGORİ ADI] n=9 [KATEGORİ ADI] n=5 BAVÜ CTF KOÇ Ü Şişli EAH İTF Sadi Konuk EAH Medeniyet Ü Marmara Ü

13 İLÇELERE GÖRE VAKA DAĞILIMI

14 n=31 Dışkı çalışılan n=21 Üreme(+) n=10 Üreme(-) n=11 EHEC n=3 EAEC n=7 Antibiyotik Kullanımı n=5 VT(+) n=3 VT(-) n=4 1 hasta diyare(-), EAEC(+), VT(+)

15 BULGULAR Başvurudaki Klinik Bulgular Başvuru n (%) Kanlı ishal 21 (67) Kusma 23 (74) Karın Ağrısı 21 (70) Ateş 6 (19) Oligo-anüri 24 (78) Hipertansiyon 17 (55) Yoğun bakım yatış 21 (67)

16 BULGULAR Başvurudaki hematolojik ve renal parametreler Ortalama ± SD Ortanca Min-Max Hemoglobin (g/dl) 8.0± Trombosit(x10 3 /mm 3 ) 71± Kreatinin (mg/dl) 3.0±2.2 2, C3 (mg/dl) 95±

17 BULGULAR İzlemdeki hematolojik ve renal parametreler Ortalama ± SD Ortanca Min-Max Max. kreatinin, mg/dl 3.5± Min. Hb, g/dl 5.9± Min. trombosit, 10 3 /mm 3 43± Max. LDH, IU/L 2574± Max. Ürik asit, mg/dl 10.7±

18 BULGULAR Başvurudaki Değerler %90 Hb <10g/dl %22 Hb <7g/dl İzlemdeki Değerler %100 ünde Hb <10g/dl %70 inde Hb <7g/dl %90 Trombosit <150x10 3 /mm 3 %51 Trombosit <50x10 3 /mm 3 %96 Trombosit <150x10 3 /mm 3 %74 Trombosit <50x10 3 /mm 3

19 BULGULAR-İzlem Ortalama (±SD) En düşüken yüksek Diyaliz süresi, gün 14.2± Hastane yatış süresi, gün 21.3± Oligo-anüri süresi, gün 10.8± PLT>150000/mm 3, gün 9.55± Hb>2 g/dl, gün 16.1± GFR de 15 ml/dk/1.73 m2,gün 10.4± Nörolojik Tutulum 7 vaka (%22)

20 BULGULAR-Son Durum Hipertansiyon: %8 (n=2) Proteinüri: %40 (n=10) C3 : %29 (n=9) İzlemde C3 N döndü (n=7) Son kontrol (n=25) İzlem süresi 7±3,5 ay Tam iyileşme: 18 (%70) KBH: 7 (%28) RRT Ø EX: 1 (MOF + sepsis)

21 ECULİZUMAB KULLANIMI ECU endikasyonları Uzamış anuri Hematolojik tutulum Böbrek dışı organ tutulumu n=31 Diyaliz(+) n=19 Diyaliz(-) n=12 ECU(+) n=8 ECU(-) n=11 ECU(+) n=1 ECU(-) n=11 Eculizumab başlangıç tarihi:14.3±14.2 (1-49) gün.

22 Eculizumab Alan/Almayan Demografik verileri Diyaliz uygulanan hastalar ECU (-) ECU (+) p değeri (n=11) (n=8) Yaş, yıl 3.45± ±5.3 AD Kız 7 (%64) 5 (%50) AD Tartı, kg 18.5± ±12.1 AD Boy, cm 100± ±23.7 AD

23 Eculizumab Alan/Almayan Olguların İzlem Değerleri Diyaliz uygulanan hastalar ECU(-) ECU (+) p değeri (n=11) (n=8) C3, mg/dl 85±15 84±20 AD Max kreatinin, mg/dl 4.7±3.5 4±2 AD Min Hb, g/dl 5.8± ±0.9 AD Min trombosit, /mm3 38±24 36±15 AD Max LDH, IU/L 2487± ±3529 0,010 Yoğunbakım süresi, gün 7.57±3.3 26±19 0,021 Hastane yatış süresi, gün 22.2± ±21 AD Oligo-anuri süresi, gün 11.5± ±6.8 AD Toplam ES sayısı 3± ±3.1 AD Toplam TS sayısı 0.36± ±3.7 AD PLT>150000/mm3 8.7±4.0 14±3.8 0,024 Hb>2 g/dl 20.3± ±7.8 AD GFR de 15 ml/dk/1.73 m2 düzelme 14.3± ±7.3 AD

24 Eculizumab Öncesi ve Sonrası Eritrosit ve Trombosit Transfüzyonu Eculizumab Öncesi ES Eculizumab Sonrası ES Eculizumab Öncesi TS Eculizumab Sonrası TS Olgu Olgu Olgu Olgu ECU sonrası 4 eritrosit 2 transfüzyon ihtiyacı 6 azaldı (p=0,05) Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu ECU sonrası trombosit transfüzyonu ihtiyacı Olgu azaldı (p=0,168) Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu

25 Eculizumab Alan/Almayan Olguların Son Değerleri Diyaliz uygulanan hastalar ECU (-) ECU (+) p (n=11) (n=8) GFR 106±44 110±44 AD LDH 256±68 287±57 AD Kreatinin 0.5± ±0.2 AD Hb 11.3± ±1.0 AD

26 SONUÇLAR kurban bayramı döneminde İstanbul da belirli ilçelerde yoğunlaşan HÜS salgını yaşanmıştır. Başlangıçta hipokomplementemi saptanan olguların izlemde kompleman seviyelerinin normale döndüğü gösterilmiştir. Halen diyaliz gereksinimi bulunan olgu yoktur. %28 olgu KBH olarak değerlendirilmiştir. (Almanya salgınında bir yıl %46). STEC-HÜS mortalite oranı %3-5 olarak bildirilmektedir. Bu salgındaki mortalite oranı %3 tür.

27 SONUÇLAR 2 ECU tedavisi eşlik eden ekstrarenal tutulum, ağır hematolojik tutulum ve uzamış anüri endikasyonları ile verilmiştir. ECU verilen olguların maksimum LDH seviyesi verilmeyenlere göre daha yüksektir. ECU kullanımı kan transfüzyon ihtiyacını azaltmıştır. Eculizumab kullanımının son GFR, kreatinin, hemoglobin ve LDH değerleri üzerine etkisi gösterilememiştir.

28 Eve Götürülecek Mesajlar ohayvan pazarları STEC-HÜS için kaynak olabilir. obir olguda ishal olmamasına rağmen dışkı kültüründe verotoksin (+) EA E.coli üredi. İshal (-) olması EHEC enfeksiyonunu dışlamaz. Tüm HÜS olgularından dışkı kültürü gönderilmelidir. oatipik HÜS tanısı alan bir olgunun dışkıda EA E.coli üremesi oldu. Bu hasta toplam 3 kez HÜS atağı geçirmişti. Atipik HÜS olguları salgın döneminde atak yaşayabilir. Ya da ilk atakları olabilir! oağır hematolojik tutulumu olan STEC-HÜS olgularında ECU tedavisinin erken dönemde verilmesi düşünülebilir.