PLEVRA HASTALIKLARI. Dr. Muzaffer Metintaş Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD PLEVRA NIN ANATOMİ VE HİSTOLOJİSİ

Transkript

1 PLEVRA HASTALIKLARI PLEVRA NIN ANATOMİ VE HİSTOLOJİSİ Dr. Muzaffer Metintaş Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD Yarı geçirgen seröz bir membran olan plevra, akciğerler, mediasten, perikard ve göğüs duvarını kaplar. Yerleşim olarak iki parçaya ayrılır: Visseral ve paryuetal plevra. Akciğer parankimini örten parça visseral plevra, hemitoraksı iç yüzden örten (yani kostal duvar, mediasten ve diafram üzerine gelen) parça da, paryetal plevra olarak adlandırılır. Paryetal ve visseral plevra akciğer hilusunda birleşir. Hemitoraksın iç yüzden paryetal plevra ile, akciğerin de visseral plevra ile tamamen örtülmesi sonucu, ikisinin arasında oluşan boşluğa plevral boşluk adı verilir. Plevral boşluk içinde, akciğer loblarının karşılıklı geldiği yerde iki visseral plevral yüzey temas ederek fissür leri oluşturur. Diafram ve göğüs duvarının birleştiği yerde diafragmatik ve kostal paryetal plevra kostofrenik sinüs ü, diafram ile kalbin (perikard) birleştiği yerde de diafragmatik ve mediastinal paryetal plevra karşı karşıya gelerek kardiofrenik sinüs ü yapar. Plevra, histolojik olarak bir mezotel hücre tabakası (mezotelyum) ve hemen bu tabakanın altındaki kollojen ve elastin liflerden zengin gevşek bir bağ dokusu (subplevral konnektif doku) ndan oluşur. Bağ dokusunda kan damarları, kapillerler ve lenfatikler yer alır. Genel olarak insanlarda visseral plevra nın altındaki bağ dokusu, paryetal altındaki bağ dokusu ndan 2 3 misli daha kalındır. Visseral plevra bağ dokusu akciğer parankimine ait intertisyuma uzanır ve karışır. Paryetal plevra altında endotorasik fasia vardır. Paryetal plevra bu fasia aracılığıyla göğüs duvarıyla gevşek bir ilişki kurar. Visseral plevra ya ait mikrovasküler dolaşım kanı bronşial arterlerden alır, pulmoner venlere verir. Paryetal plevra dolaşımı ise kanı interkostal arterlerden alır, sistemik venlere verir. Böylece, visseral plevra dolaşımındaki hidrostatik basınç paryetal plevra daki dolaşıma göre daha düşüktür. Her iki plevranın lenfatik drenajı da farklıdır. Visseral plevra da, mezotelyal örtü altında, bağ dokusunda çok zengin bir lenfatik ağ vardır, bu ağ akciğer lenf dolaşımı ile birleşir. Visseral lenfatikler plevral boşluk ile doğrudan ilişki kurmaz. Halbuki paryetal plevra da, submezotelyal alandaki lenf kanalları mezotel hücreleri arasından ağızlarla (stoma) plevral boşluğa açılırlar. Bu ağızlar plevra nın alt kısımlarında çok yoğunlaşır, sayıları cm 2 de 8000 e kadar ulaşır; plevral boşluk bu sayede doğrudan lenfatik akımla ilişki kurmuş olur. Mezotel hücreleri 6-12 µm çapında, küboidal yapıda, boşluğa bakan yüzeylerinde çok sayıda küçük yapısal uzantılar (villi) olan çok fonksiyonlu hücrelerdir. Normal şartlarda karşı karşıya gelen iki plevral yüzeyin mezotelyal hücre tabakaları arasında çok ince, µm civarında, bir sıvı katmanı oluşur. Böylece plevral boşluk normal fizyolojik şartlarda potansiyel bir boşluk özelliği kazanır (Şekil 1). Şekil 1. Plevra şematik anatomisi ve sıvı dinamiği: (C) Ekstraplevral intertisyum, (D) Lenf kanalları, (E) Pulmoner intertisyum, (F) Pulmoner lenfatik, (G) Alveol, (H) Plevral boşluk-sıvı. PLEVRAL ARALIK DA SIVI BİRİKİMİ 116

2 Plevral sıvı dinamiği: Plevral boşlukda her an ml/kg civarında bir plevral sıvı bulunur; yani 70 Kg lık bir insanda her an bir hemitoraksda ml civarında sıvı vardır. Plevral sıvı serumun ultrafiltratıdır; hipoonkotikdir; seruma göre çok daha az konsantrasyonda protein, makromolekül ve hücre içerir. Sıvı döngüsü yaklaşık ml/kg/saat civarında ölçülmüştür. Ancak bu dönüşüm günde 1000 ml ye kadar çıkabilir. Deneysel çalışmalar, plevral sıvı nın, normal şartlarda, paryetal plevral seviyedeki sistemik basınca sahip mikrovasküler dolaşımdan, ekstraplevral intertisyuma geçtiğini, oradan da düşük bir basınç farkı ile plevral boşluğa geçiş yaptığını göstermektedir (Şekil 1). Visseral plevra da mikrovasküler alan ile pulmoner intertisyum arasında basınç farkı oluşmadığından normal fizyolojik şartlarda sıvı geçişi olmadığı kabul edilebilir. Plevral boşluğa gelen sıvı, esas olarak, normal fizyolojik şartlarda, paryetal plevra dan drene edilir. Paryetal plevra daki lenfatik kanallara açılan ağızlar (stoma) büyük moleküllerin emilimini sağlar, bu moleküller eşliğinde sıvı da emilir; plevral sıvı drenajının % 75 i bu yolla olur. Subplevral lenfatiklerde sıvı akımı ile intraplevral negatif basınç sağlanmış olur. Lenfatik akımı, bir yandan solunum hareketlerinin sağladığı ekstrensek osilasyonlar (pompa etki), bir yandan da lenfatiklerin duvarındaki düz kasların internsek aktiviteleri oluşturur. Bu aktiviteler, lenfatiklerdeki kapaklar sayesinde pulsatil bir sıvı akımını oluşturmuş olur; böylece sıvı, basıncın negatif olduğu plevral boşlukdan, daha pozitif bir ortama doğru drene olur. İnsanlarda günlük plevral lenf akımı 34 ml olarak hesaplanmıştır. Ancak bu akım 20 misli kadar artabilir; günde 700 ml ye kadar ulaşabilir. Bu sayede oluşan sıvı miktarı normalin 10 misli artarsa, plevral aralıkda toplanan sıvı miktarı normalin ancak % 15 fazlası olur. Visseral plevra da submezotelyal bağ dokusu kalın olduğundan düşük solute ve su geçirgenliği vardır. Büyük moleküllü maddelerin geçişi mümkün olmadığından, normal fizyolojik şartlarda, visseral plevra nın plevral sıvı drenajına katkısı ihmal edilebilir. Potansiyel bir boşluk özelliği taşıyan ve içinde 20 ml civarında sıvı bulunduran plevral aralığın üç önemli işlevi vardır: Torasik organların hacimlerinin belirlenmesine katkıda bulunur; akciğerin kollobe olmaya eğilimi ile göğüs duvarının dışa doğru çekilme eğilimi plevral aralığın negatif basıncı ile dengelenir. Plevral aralıkta az miktarda bulunan plevral sıvı sayesinde, karşı karşıya gelmiş durumda olan mezotel hücrelerinin yapısal çıkıntıları, solunum hareketleri sırasında, göğüs duvarı ile akciğer arasında kaymayı sağlar. Plevral boşluk parankime gelen fazla sıvının drenaj alanını oluşturur. Plevral aralık da sıvı birikimi nedenleri: Plevral boşlukta, normalin ötesinde sıvı birikiminin iki temel nedeni vardır: Artmış sıvı oluşumu yada azalmış sıvı emilimi. Artmış plevral sıvının patogenetik nedenleri şunlardır: Akciğerin intertisyel alanında artmış sıvı, plevral intravasküler hidrostatik basınçta artma, plevral aralıkda artmış protein konsantrasyonu, intraplevral basınç negatifliğinde artma, peritoneal kavitede fazla sıvı (asit) birikimi yada duktus torasikus un açılması. Plevral sıvı emiliminde azalma ise plevral lenfatik drenajın azalması-lenfatik akım obstrüksiyonu yada sistemik vasküler basınçda artma nedeniyle oluşur. Dolayısıyla plevral aralıkda fazla sıvı toplanması plevra, akciğer veya lenfatikler sağlamken, sadece hidrostatik ve ve/veya onkotik basınç değişikliklerine bağlı olarak serumdan fazla ultrafiltrasyon nedeniyle oluşabileceği gibi, doğrudan plevra, akciğerler yada lenfatik akımda patolojik değişiklikler sonucu da oluşabilir. Birinci grupda toplanan sıvı serumun bir ultrafiltradır; yani, normal fizyolojik plevral sıvı ile aynı protein ve hücre özelliklerini taşır; bu tip sıvılara transüda niteliğinde plevral sıvı diyoruz. İkinci durumda, yani plevra, akciğerler veya lenfatiklerin patolojik değişikliğe uğradığı durumda, plevral sıvı, normal fizyolojik plevral sıvıya göre daha yüksek konsantrasyonda protein, hücre ve bazı diğer elemanları içerir; bu tip sıvılara da eksüda nitelikli plevral sıvı diyoruz. Şimdiye değin aktarılanlardan anlaşılacağı üzere plevral sıvı bir komplikasyondur; başka sistemlere veya toraks ın içerisinde yer alan yapılara ait birincil bir patolojinin-bir hastalığın oluşturduğu komplikasyondur. Pek çok hastalık bu komplikasyona neden olabilir. Tablo 1 de transüda nitelikli ve eksüda nitelikli sıvıların neden dağılımı yer almaktadır. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) verilerine göre, bu ülkede yılda yaklaşık 1, plevral sıvılı olgu tanı almakta, plevral sıvı saptama hızı yılda 4/1000 kişi olarak verilmektedir. Neden olan hastalıkların ilk üç sırasını kalp yetmezliği nedenli plevral sıvı, parapnömonik plörezi ve malign 117

3 plevral sıvı lar oluşturur. Bunların toplam plevral sıvı nedenlerinin % 70 inden fazlasınından sorumlu olduğu saptanmıştır. Ülkemizde böyle nedensel bir dağılımı sağlıklı olarak saptamak, serileri veren yayınlarda transüdatif sıvıların yayın kapsamına yeterince girmemesi ve bir serinin sadece bir servis veya bir hastanenin kısıtlı sayıdaki olgusunu içermesi dolayısıyla mümkün değildir. Ancak yayınlanan serilerin özellikleri esas alınarak yapılan çeşitli projeksiyonlarla, ülkemizde de yılda yaklaşık 250,000 den fazla olgu olması gerektiği, nedensel sıralamada ise tüberküloz plörezi nin mutlaka daha üst sırada yer alması, çok güvenilir olmamakla birlikte mezotelyoma nın da biraz daha üst sıraya çıkması gerektiği kabul edilebilir. Transüda yapan nedenler Konjestif kalp yetmezliği Siroz Nefrotik sendrom Süperior vena kava obstrüksiyonu Fontan prosedürü Ürinotoraks Periton dializi Glomerülonefrit Miksödem Pulmoner emboli* Sarkoidoz* Tablo 1. Transüda ve Eksüda Nitelikli Plevral Sıvı Nedenleri İlaç nedenli lupus Sjögren sendromu Churg- Straus sendromu Vegener granülomatozis Ailesel Akdeniz ateşi İlaç nedenli plevral sıvı Nitrofurantoin Dantrolene Methysergide Bromocriptin Amiodarone Procarbazin Methotrexate Eksüda yapan nedenler Hemotoraks Enfeksiyon hastalıkları Malign hastalıklar Metastatik patolojiler Mezotelyoma Pulmoner emboli Gastrointestinal sistem hastalıkları Panreatit Özefagus perforasyonu Subdiafragmatik abse İntrahepatik abse İntrasplenik abse Diafram hernileri Abdominal cerrahi sonrası Kollojen doku hastalıkları Romatoid artrit Sistemik lupus eritematozis * Her iki hastalık hem transüda, hem eksüda nitelikli sıvı nedeni olabilir. Şilotoraks Diğer nedenler Asbest teması nedenli benign plevral sıvı Dressler sendromu Koroner by-pass cerrahisi sonrası plevral sıvı Perikardial hastalıklar Üremi Meig sendromu Overyan hipersitimülasyon sendromu Sarkoidozis Akciğer transplantasyonu sonrası plevral sıvı Fetal plevral sıvı Radyasyon tedavisi sonrası plevral sıvı Postpartum plevral sıvı Amiloidozis Elektrik yanması PLEVRAL SIVILI HASTADA KLİNİK VE RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME Klinik: Plevral sıvıyı klinikte, miktarına göre, genel olarak üç kategoride niteliyoruz: Az miktarda sıvı; sinüs ü kapatan plevral sıvı. Orta miktarda sıvı; hilus a kadar uzanan plevral sıvı. Çok miktarda plevral sıvı; plevral sıvı seviyesi eğer hilus u geçiyorsa (masif plevral sıvı). Plevra sıvısı, birincil bir hastalığın komplikasyonu olduğundan, semptom ve muayene bulgularının bu birincil hastalığın semptom ve muayene bulguları ile birliktelik, bazen de karışıklık gösterebileceğini dikkatten kaçırmamalıyız. Ancak, yalnızca plevral sıvının sorumluluğunda olan 118

4 semptomları belirtmek gerekirse, en önde gelen, yani en sık saptanabilecek olan nefes darlığı dır; sıvı orta miktarda veya daha fazla ise restriktif tipde solunum fonksiyon kaybı yaparak nefes darlığı yakınmasına yol açabilir. Plevral sıvılı hastalarda, eğer paryetal plevral irritasyon varsa, göğüs üzerinde duyulan ağrı olabilir. Ağrı, eğer paryetal plevra da irritasyon nedenli ise, nefes alıp vermeyle artar ve ince, batıcı tarzdadır; bu tip batıcı ağrılara plöretik ağrı adı verilir. Ancak plevral sıvıyı oluşturan hastalık göğüs duvarını invazyona uğratan, örneğin malign bir patoloji ise ağrı sürekli ve künt olabilir. Plevral sıvı nın baskısı ile kollobe olan akciğer segmentlerinde öksürük reseptörlerinin uyarılması ile öksürük de plevral sıvılı hastalardan alınabilecek bir başka yakınmadır. Fizik muayene bulgularının çeşitliliği plevral sıvı miktarına göre değişir. Az miktarda sıvı sadece sinüs kapalılığı ve plevral yapraklarda inflamasyon varsa sürtünme yoluyla frotman nedeni olabilir. Orta miktarda plevral sıvı da, sıvılı tarafın solunuma az katıldığı, sıvı seviyesine kadar olan alanda vibrasyon torasik in alınamadığı, perküzyonda matite olduğu ve yine sıvı seviyesine kadar olan alanda solunum seslerinin oskültasyonda alınamadığı saptanır. Bazı olgularda sıvı, tam sıvı seviyesinin bitip solunum seslerinin geldiği yerde, sıvının üst seviyesi adeta konsolide akciğer gibi bronş duvarındaki titreşimi arttırarak bronşial ses benzeri bir ses alınmasına neden olabilir, buna plöretik sufl adı verilir. Çok miktarda plevra sıvısı olan bir hasta, belirgin dispneikdir, sıvılı tarafını aşağıya alarak, böylece sıvının mediasten ve diğer akciğere baskısını azaltacak şekilde oturur. Sıvılı hemitoraks solunuma katılmaz ama daha bombedir. Mediastinal yapılar sağlam tarafa doğru itilmiştir. Yine palpasyonla sıvılı tarafda vibrasyon torasik alınmaz, perküzyonla matite vardır. Oskültasyonda solunum sesleri alınmaz. Konvansiyonel radyoloji: Standart akciğer grafilerinde plevral sıvı, ışın geçişine izin vermediğinden radyoopak görüntü özelliği verir. Tipik plevral sıvı görünümleri ni sıvı miktarına göre üç gruba ayırırız (Şekil 2 A,B,C). Şekil 2. Plevra sıvılı bir hastada standart akciğer grafileri. (A) Az miktarda, (B) Orta miktarda, (C) Çok miktarda (masif) plevral sıvı görünümleri. Az miktarda sıvı: Sadece sinüs kapanmıştır veya diafram hattı düzleşmiştir. Orta miktarda sıvı: Hilus civarına kadar alt alanda komşu yapıların kenarlarını silen homojen bir radyoopasite vardır. Sıvının üst ve dış kenarı, genellikle, yüzey gerilimi üst ve dışa doğru gidildikçe artacağından, dışa ve yukarı doğru bir parabol çizer; açıklığı yukarı bakan bu parabole domosyo hattı diyoruz; sıvı için özgün bir bulgudur. Çok miktarda sıvı: Bütün bir hemitoraksda radyoopasite vardır ve hemitoraks genişlemiştir; mediastinal yapılar sağlam tarafa doğru itilmiştir. Bazı radyolojik bulguları da atipik plevral sıvı görünümü olarak adlandırıyoruz: Fissür de sıvı toplanması, fissür seyrine göre, arka ön grafilerde kitle gibi görüntü verir; fantom tümör görüntüsü. Plevral aralık da yer yer yapışıklıklar olduğu zaman plevral sıvı boşluğa serbest dağılamayacağından bazen plevral tabanlı büyük bir kitle görünümü verebilir; ankiste plevral sıvı. Plevral sıvı bazen domosyo hattı yapmayabilir; o zaman sıvı diafram kubbesine parelel yerleşir, böylece sanki sinüs açıkmış gibi görülebilir, tek bulgu diafram yüksekliğidir; subdiafragmatik plevral sıvı. 119

5 PLEVRAL SIVILI BİR HASTADA TANI YAKLAŞIMI Muayene ve radyoloji ile plevral sıvı olduğu belirlenen bir hastada ilk yapılacak tanı işlemi sıvıdan örnekleme yapmaya gerek var mı (torosentez yapılsın mı) kararını vermektir. Plevral sıvılı bir hastada iki durumda torosentez ile örnekleme yapmaya gerek yoktur: Birincisi sıvının çok az olduğu durum; az miktarda sıvılı bir hastada lateral dekubitus grafide yere parelel olarak göğüs duvarına yayılan sıvı yüksekliği 10 mm den az ise sıvı önemsiz miktardadır; hasta gözlenebilir. İkinci durum ise sıvının kesinlikle kalp yetmezliğine ait olduğuna dair klinik ve radyolojik kanaat varlığıdır. Örneğin tipik klinik tabloda bilateral plevral sıvı, kalp büyüklüğü ve damarsal görünümlerde belirginleşme plevral sıvının kalp yetmezliğinden kaynaklandığının yeterli kanıtlarıdır. Plevral sıvı ve kalp yetmezliğinin belirgin klinik verdiği olgularda üç durumda torosentez yapmak gerekebilir: Bu durumlardan ilki hastada yan ağrısı, ikincisi ateş olmasıdır. Üçüncüsü ise bilateral sıvının asimetrik seviye verdiği görünümdür. Bu üç durumda kalp yetmezliğinin yanısıra ikincil bir patoloji de eksüdatif bir plevral sıvı ya neden oluyor olabilir; torosentez yapılması gerekir. Plevral sıvının eksüda / transüda ayırımı: Yukarıda belirtilen iki durum hariç plevral sıvılı her hastaya torosentez yapmalı ve alınan örnekden sıvının transüda mı, eksüda mı olduğu ayırt edilmeldir. Çünkü, eğer sıvı eksüda ise, sıvıyı yapan hastalığın tanısı için eksüdatif sıvıdan yola çıkarak bir tanı süreci başlatmak ve yine eksüdatif sıvılarda, sıvıya yönelik tedavi işlemi yapmak gerekebilir. Halbuki, sıvı transüda niteliğinde ise neden sistemiktir, sıvıdan yola çıkarak yapılacak ek tanı çabasına gerek yoktur. Bu hastalarda tedavi de sistemik nedene yoğunlaştırılmalıdır, sıvıya yönelik tedavi genel olarak gerekmez. Transüda / eksüda ayırımı için halen kabul edilen ölçüt Light kriterleri olarak adlandırılan ve neredeyse 25 yıldır kullanılan üç kiriterdir. Bu kiriterlerin birincisi plevral sıvı proteini / serum proteini > 0.5 olması, ikincisi plevral sıvı LDH / serum LDH > 0.6 olması, üçüncüsü plevral sıvı LDH sı o laboratuarın üst sınırının 2/3 ünü geçiyor olması dır. Eğer bu üç kriterden biri veya fazlası varsa sıvı eksüda niteliğindedir. Üçü de yoksa sıvı transüda niteliğindedir. Ancak kalp yetmezliğine bağlı plevral sıvılı hastalarda, önceden diüretik kullanılmışsa, sıvının su kısmı azalmış olacağından göreceli olarak protein miktarı artmış olabilir ve sıvı Light kriterleri ne göre yanlış eksüda olarak sonuç verebilir. Bu durumda önerilen bir ek kriter serum - plevral sıvı albümin farkı dır; bu fark 1.2 den fazla ise sıvı transüda olarak kabul edilmelidir. Light kriterleri nin duyarlılığı oldukça yüksek, tama yakın, özgüllüğü ise kısmen daha düşük, yaklaşık % civarındadır. Yani transüdalı olguların yaklaşık % i yanlışlıkla eksüda tanısı alabilir. Bu nedenle zaman zaman olgunun kliniği çok önem kazanabilir ve daha ileri tetkiklere gerek olup olmadığı kararına esas oluşturabilir. Plevral sıvının eksüda niteliğinde olduğu kanaatine ulaşılırsa, bu aşamadan sonra yapılması gereken, eksüdatif nitelikli plevral sıvıda etyolojik nedeninin saptanmasına yönelik tanı sürecinin başlatılmasıdır. Eksüdatif nitelikli plevral sıvılarda tanı çalışmaları: Eksüda nitelikli sıvısı olan bir hastada, etyolojik neden için, Tablo 2 de görüleceği gibi, çok sayıda ihtimal vardır. Ancak sıvıdan yola çıkarak nedeni yakalama şansımız vardır. Bu amaçla plevra sıvısı ve o lokalizasyona yönelik bir çok tetkik yapabiliriz. Bu tetkik spektrumu basit invaziv işlemlerden, karmaşık mikrobiyolojik yöntemlere, pahalı nükleer tıp çalışmalarına ve nihayet belli morbidite ve hatta mortalite şansı taşıyan ileri invaziv işlemlere kadar uzanabilir. Plevral sıvı neden sıklığı hatırlanırsa, bu çalışmaların hepsini aynı hastada yürütmek gereksizdir. Dolayısıyla başlangıçta yapılacak bazı basit sıvı değerlendirmesi ve laboratuar çalışmaları ile genel bir yaklaşım yaparak sıvının etyolojisine doğru daha iyi yönlenebilir ve sadece gerekli işlemleri endike hale getirebiliriz. İşte bu ilk işlemlere plevral sıvının ön değerlendirmesi diyebiliriz. Bu değerlendirmede sıvının görünümü, kokusu, hücresel içeriği ve sıvıda bazı parametrelerin seviyesi yer alır. Plevral sıvının görünümü: Torosentezi hemen takiben alınan sıvının görünümü bize neden hakkında önemli fikir verebilir. Plevral sıvı renk görünümünü dört başlıkta tanımlıyoruz. Sıvı berrak çok açık renk ve saydam ise seröz, saydam ancak hafif sarıya kaçan renkte ise serosanginöz, kanlı görünümde ise hemorajik, saydam olmayan, mat koyu görünümde ise bulanık görünümde sıvı diyoruz. 120

6 Transüdalar genel olarak seröz görünüm verir. Serosanginöz görünümün fazla bir tanı anlamı yoktur. Hemorajik görünümdeki bir sıvının içinde fazla miktarda eritrosit var demektir. Plevral sıvının kanlı görünümü üç durumda olabilir. Torosentez sırasında enjektörün iğnesine yumuşak dokudan kan karışmış olabilir, bu yalancı hemorajik sıvıdır, tanı anlamı taşımaz. İkinci durum plevral sıvının doğrudan kan olması, yani hemotoraks varlığıdır. Bu önemli bir durumdur, hemen kan ın oradan drenajı gerekir. Üçüncü durum ise gerçek- hemorajik sıvı olarak tanımlayacağımız durumdur, üç nedenle oluşur; malign plevral patoloji, pulmoner tromboembolizm, travma. Üçü arasında ayrımı şöyle yaparız: Plevral sıvı nın hematokritine bakarız; eğer hematokrit % 1 in altında ise torosentez de kan bulaşmış demektir. Hematokrit serum hematokriti nin % 50 sinden fazla ise hemotoraks var demektir. Eğer hematokrit % 1 den fazla ise, ama serum hematokriti nin yarısından az ise bu gerçek- bir hemorajik sıvıdır ve yukarıda verildiği gibi üç nedenden kaynaklanmış olabilir. Plevral sıvı görünümü bulanık ise üç neden muhtemeldir: Ampiyem, şilotoraks, yalancı şilotoraks (psödoşilotoraks). Ampiyem de sıvıya bulanık görünümü veren sıvı içinde yer alan çok sayıdaki polimorf nüveli lökosit (PMNL) lerdir. Diğerlerinde bulanıklığın nedeni ise, sıvıdaki miktarı çok artmış olan trigliserid veya kolesterol. Bu durumda sıvıyı santrifüj ederiz. Eğer dipte çöküntü olur ve sıvının üst kısmı açılırsa bu sıvının nedeni ampiyem demektir. Bu arada koku da yardımcı olabilir; kötü-pütrif kokulu bulanık sıvı anaerob etken şansı yüksek ampiyem dir. Santrifüj sonrası sıvı rengi açılmazsa, o zaman sıvının kolesterol ve trigliserid içeriği yardımcı olur; trigliserid yüksekliği (110 mg/dl üstü) şilotoraks tanısını getirir. Trigliserid yükselmemiş ancak kolesterol yüksek ise (bu değer genellikle 200 mg/dl ye ulaşabilir veya aşabilir) bu da, uzun süre plevral boşlukta beklemiş, stabil, sorun oluşturmayan ve içindeki hücrelerin dejenere olduğu yalancı şilotoraks tanısını getirir. Karar verilemeyen durumlarda sıvının lipid elektroforezi yapılabilir. Plevral sıvı hücre içeriği: Plevral sıvı hücre içeriği esas olarak kan hücrelerinden ve mezotel hücrelerinden oluşur. Bu hücrelerin sayı artışı ve oransal dağılım özellikleri tanı sürecinde yararlı olabilir. Eğer plevral sıvı da sayılan hücrelerin % 70 inden fazlası PMNL ise, bu görünüm sıvı seyrinin ve nedeninin akut bir patolojiye ait olacağını düşündürmelidir; parapnömonik plörezi, tromboemboli, akut viral plöritis, kollojen doku hastalığı, gastrointestinal hastalık. Erken dönem plörezi tüberküloz da da sıvı hücre özelliği PMNL artışı şeklinde olabilir. Eğer plevral sıvı da sayılan hücrelerin % 50 sinden fazlası lenfosit ise, lenfosit artışı var demektir. Bu durum, plevral sıvı yapan nedenin kronik seyirli olduğuna işaret eder; tüberküloz plörezi, malign plevral sıvı, çözülmeye başlamış bir tromboemboli veya viral plöritis nedenli sıvı. Lenfosit hakim bir sıvıda, eğer çok miktarda mezotel hücresi görülür ve bunlar kümeler halinde, yer yer mitoz gösteren ve özellikle atipi kriterleri taşıyan hücreler ise, söz konusu sıvının malign sıvı olma şansı yüksek demektir (Şekil 3). Şekil 3. Plevra sıvısı direkt yayma-wright boyası: (A) Mezotel hücre kümesi (cell-ball) ve (B) Mitoz gösteren mezotel hücrelerinin yakından görünümü. 121

7 Plevral sıvı da hücre içeriğinin % 10 undan fazlası eozinofil ise, o zaman ilk olarak plevral aralık da kan veya hava varlığı olabilir mi bunu düşünmeliyiz. Bu durumda, o sıvının hangi torosentez de alındığı önemlidir. Eğer sıvı ilk torosentez ile alınmış ise, sıvıda henüz hava ve kan olamayacağından bu eozinofil artışını başka nedenlerle açıklamalıyız; asbest teması nedenli benign plevral sıvı, ilaca bağlı plöritis, Churg-Strauss sendromu, paragonimiazis. Bir sıvıda eozinofil artışı, sıvının tüberküloz veya malign olmama şansını arttırmaz. Plevral sıvı glukoz seviyesi: Plevral sıvı glukoz seviyesi normalde serum seviyesinin 2/3 ü olmalıdır; yani normal bir şahısda 60 mg/dl. Düşük plevral sıvı glukoz seviyesi, o sıvının dört patolojiden kaynaklanabileceğine işaret eder: Malign plevral sıvı, tüberküloz plörezi, romatoid artrit e bağlı plevral sıvı yada komplike hale gelmiş parapnömonik plörezi. Plevral sıvı amilaz seviyesi: Plevral sıvılı bir hastada sıvı amilaz seviyesi yüksek ise, bu yükseklik plevral sıvı nedeni olarak üç patolojiye işaret eder: Özefagus perforasyonu, pankreatit, malign plevral sıvı. Malign plevral sıvılarda yüksek amilaz düzeyi olguların yaklaşık % 10 unda olur; sık rastlanan bir bulgu değildir. Özefagus perforasyonu yada pankreatit nedenli plevral sıvılarda amilaz düzeyi çok yüksek seviyelere, normal değerin katına çıkabilir. Yüksek amilaz, eğer tükrük kaynaklı ise, tanı konulmuş olur; özefagus perforasyonu; bu sorun bilindiği gibi erken cerrahi müdahale olmadığı takdirde çok yüksek mortalite taşır. Hem akut pankreatit hem de kronik pankreatit, yüksek amilaz seviyeli, plevral sıvı yapabilir. Plevral sıvı adenozin deaminaz (ADA) seviyesi: Bu enzim özellikle tüberküloz plörezi de yüksek seviyelere ulaşır. Yapılan çalışmalar, plevral sıvı ADA düzeyinin 70 U/mL üstüne çıkmasının, o sıvının nedeni olarak tüberkülozu kabul etmemiz için yeterli olduğunu, ADA düzeyinin 40 ın altında olmasının ise bunu reddettirebileceğini önermektedir. Ancak romatoid plörezi ve parapnömonik plörezi de de ADA düzeyleri 40 ın üstüne çıkabilir, fakat her iki patolojinin klinik tabloları tüberküloz dan ayırımda fazla zorluk çıkarmaz. Plevral sıvı da bazı immünolojik tetkikler: Plevral sıvı da, kuşku duyulduğunda, romatoid faktör, antinükleer antikor, kompleman düzeyleri tayin edilebilir. Bunların niceliksel önemine yeri geldikçe değinilecektir. Plevral sıvı da tümör belirteçleri: Tümör belirteçleri nin malign plevral sıvılardaki yeri konusunda yapılmış az sayıda yayın vardır. Ancak, mevcut bilgi birikimine göre, tümör belirteçleri, malign sıvılarda benignlere göre daha yüksek seviyelerde saptanmaktadır. Ancak tanı veya ayırıcı tanı sürecinde, yüksek duyarlılık ve özgüllük verecek ayırım (cut-off) değerleri belirlenebilmiş değildir. Henüz sıvı nedenine özgün belirteçler de tanımlanamamıştır. Plevral sıvı da genetik analizler: Plevral sıvıdan edinilen hücrelerde kromozom analizi ve flow cytometry yöntemi ile DNA kantitatif analizi yapılabilir. Kısmen zor ve pahalı olan bu yöntemler halen olağan işlevde kullanılmamaktadır; yararlılıkları sınırlıdır. Genel olarak malign sıvılarda kromozom anomalileri tayin edilebilirken, benign sıvılarda anomali tayin edilmesi beklenmez; ancak malign sıvılarda saptanan anomalilerin nedene özgün bir özelliği yoktıur. DNA analizinde, malign sıvılarda anormal DNA içeriği saptanabilir. Plevral tutum yapan lenfomalarda, bu yöntemle lenfositler işaretlenerek, hücrelerin lenfoma kökenleri gösterilebilinir. Bilgisayarlı toraks tomografisi (BTT): Bu ileri radyolojik yöntemin burada konu edilmesi, yöntemin gerekli yada gereksiz, artık ülkemizde oldukça yaygın kullanılmaya başlanmasındandır. Gerçekte BTT, plevral sıvı nedeninin ayırt edilmesi sürecine önemli katkılar da sağlayailir. Çünkü standart akciğer grafilerinde sıvı örtüsü bir perde gibi alttaki plevra, akciğer yada mediasten de neler olabileceğinin gözlenmesine izin vermez. Halbuki BTT, görüntüye aksiyal kesitlerle üçüncü boyutu sokabilmesi ve kontrast madde desteği ile incelenecek yapıların niteliksel analiz ve yorumlanmasına izin verebilmesi sayesinde toraks değerlendirmesinde oldukça yaralı bir tanı yöntemi özelliği kazanır. Nitekim, malign ve benign 122

8 sıvılarda, alttaki patolojiyi öneren kısmen özgün bulgular tanımlanabilmiştir. Bunlar, hastalıklar işlendikçe konu edilecektir. Yukarıda sıralanan ve uygulanması hem ucuz, hem kolay, hem de bir çok merkezde rahatça yapılabilen laboratuar analizleri, çoğunlukla, plevral sıvının gerçek nedeni hakkında kuvvetli bir öngörü yapmamıza imkan verir. Böylece daha ileri tanı çalışmaları için yönlenebilmiş oluruz. Bu, bize, gerçek tanıya ulaşmada sağlayacağı kolaylığın yanısıra, hem hastaya gereksiz işlem yapılmasını engelleme, hem masrafı azaltma, hem de tanı için geçen sürenin kısalması avantajlarını sağlar. Yukarıda konu edilen analizler sonucu hastada enfeksiyoz nedenli bir plevral sıvı öngörürsek, bundan sonraki tetkiklerimizi mikrobiyolojik çalışmalara, malign nedenli sıvı öngörürsek morbidite ve hatta mortalite değeri taşıyan ileri invaziv işlemlere doğru yönlendirebiliriz. Yukarıdaki tetkikler ender durumlarda tanı için yeterli de olabilir; hemotoraks, özefagus perforasyonu, ampiyem gibi. Plevra sıvısı nda mikrobiyolojik tetkikler: Enfeksiyoz nedenli plevral sıvı düşünülüyorsa bakteriyel neden saptama için Gram boya ve standart aerobik ve anaerobik kültürler yapılmalıdır. Bunların duyarlılığı etken ajana bağlı olarak değişir; anaerob ajanlarda üreme oranı % 90 ın üstünde iken, pnömokoklarda bu oran genellikle % 10 un altındadır. Yatak başında alınan örnekler kan kültür besi yerine ekilerek hem anaerobik hem aerobik analiz şansı doğar. Tüberküloz etkeni için direkt yayma ile etken saptanması şansı çok düşüktür. Bu nedenle genellikle kullanılmalarının bir değeri yoktur. L-J kültür besi yerine ve özellikle BACTEC kültür sistemi için ekim önerilir. Plevra sıvısı nda sitolojik analiz: Malign plevral sıvı kaygısı olan bir hastada sitolojik inceleme kolay, çabuk ve ucuz bir analizdir; her olguda yapılmalıdır; tanı için optimal örnek sayısı üçtür. Sitolojik incelemede tanı şansı etyolojik nedene bağlı olarak % 40 ile % 85 arasında değişir. Hodgin hastalığında, mezotelyoma da, sarkomlarda ve akciğer kanseri nin epidermoid tipi nde sitoloji pozitifliği şansı düşüktür. Yakın zamanlarda immünohistokimyasal boyaların desteği ile tanı ve tip tayini şansı artmıştır. Histopatolojik inceleme için plevral doku örneklemesi: Plevral doku dan örnek almak için üç yöntem kullanılır: Kapalı plevra iğne biopsisi, torakoskopi, torakotomi. Kapalı plevra iğne biopsisi: Ramel veya Abrams iğneleri ile yapılır. Işlem kör yapıldığından ve alınan örnekler küçük olduğundan tanı şansı % 50 civarındadır. Ancak komplikasyon oranı düşük, kolay ve çabuk yapılabilen bir işlemdir. Sitolojik inceleme birlikteliğinde tanı şansı biraz artabilir. Geliştirdiğimiz bir yöntem olan BTT eşliğinde (Şekil 4) yada ultrason eşliğinde yapılarak kör işlem özelliği azaltılıp, tanı oranı önemli ölçüde arttırılabilir. Şekil 4. BTT rehberliğinde plevra iğne biopsisi. (A) ve (B) İşaretleme, (C) Lokal anestezi ve iğne yol belirlemesi, (D) Biopsi iğnesi doku alırken. Torakoskopi: Tanı amaçlı rijit torakoskopi, plevral boşluğun gözle muayenesinin yapılması, görerek çok sayıda ve yeterli büyüklükte doku parçaları almaya imkan vermesi nedeniyle tanı şansı genellikle % 80 in üstünde olan bir yöntemdir. Ekipmanı nispeten pahalı değildir. İşlem uygulaması kolay ve az zaman gerektirir; plevral sıvı boşaltıldıktan sonra pnömotoraks yapılıp, torakoskop un kollobe olmuş akciğerin bulunduğu plevral boşluğa sokulması ile yapılır. Lokal anestezi yeterlidir. Ancak işlem 123

9 yeterli bilgi ve deneyim gerektirir. Komplikasyon oranı yeterli birikimi olan kişilerce yapıldığında düşüktür. Dezavantajı hastane yatma gerekliliği ve işlem sonrası 1 veya 2 gün göğüs tüpü takılmasıdır. Plevral belirgin yapışıklık mevcudiyetinde kontrendikedir. Şekil 5. Toraksokopide plevral patoloji görünümleri: (A) Paryetal plevra üzerinde meme kanserinden metastaz yapmış odüller. (B) Malign mezotelyoma. Torakotomi: Tanı konulamayan ve malign kaygının yüksek olduğu olgularda torakotomi yi uygulamadan çekinilmemelidir. Çünkü bütün çabalara rağmen tanı konulamayan plevral sıvılı hasta oranı yaklaşık % arasındadır ve bu hastaların uzun dönem takibinde, hastaların yaklaşık yarısında nedenin malign olduğu gözlenmiştir. İşlem sırasında uygun ise cerrah tedavi amacına da dönebilir. Ancak tanı oranı hiçbir zaman tam olmaz; örnek asbest nedenli benign plevral sıvı. İşlemin düşük de olsa belli bir morbidite ve mortalite oranı taşıması, pahalı olması, torakoskopi ye göre daha uzun bir süre, 7-10 gün, hastanede yatma gerekliliği taşıması dezavantajlarını oluşturur. PLEVRA NIN SIK GÖRÜLEN PATOLOJİLERİ Plevral sıvı saptanma (kaba) hızı 3-4 / 1000 kişi/yıl olarak kabul edilir. Ülkemizde yılda 250,000 plevral sıvı gelişmiş olgu olmasını öngörüyoruz. Sıklık itibariyel ilk dört hastalık konjestif kalp yetmezliği, parapnömonik plörezi, malign plevral sıvılar ve pulmoner tromboemboli nedenli sıvılar olmalıdır. Ancak tüberküloz plörezi yi, ülkemizde tüberküloz enfeksiyon havuzunun geniş olması ve son yıllarda sorunun daha da belirginleşmesi nedeniyle gelişmiş ülke serilerine göre biraz daha yüksek oranda görmeliyiz. Ayrıca, mezotelyoma ülkemizin belirli yöreleri için çok ciddi bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmakta, hatta ilgili kliniklerin plevral sıvılı hastalarının önemli kısmını oluşturabilmektedir. Ancak bunu ülkemizin geneline mal ettiğimizde, mezotelyoma nın plevral sıvı nedeni olma sıklığındaki yerinin fazla değişmeyeceğini söyleyebiliriz. Bu yazı kapsamında en sık görülen, yani en sık sorun oluşturan, parapnömonik plörezi, malign plevral sıvılar, tübereküloz plörezi ve bu kitabın okuyucu ilgi alanı dikkate alınarak, ana başlıkları ile bazı kollojen doku hastalıklarına bağlı plevral sıvılar, bazı gastrointestinal sistem hastalıklarına bağlı plevral sıvılar, şilotoraks, Dressler sendromu, üremik plevral sıvı, ilaca bağlı plevral sıvılar, pnömotoraks ve ülkemiz için önemi dikkate alınarak mezotelyoma işenecektir. MALİGN PLEVRAL SIVI Etyoloji ve patogenez: Malign plevral sıvı, tanım olarak malign bir hastalığın doğrudan yada dolaylı olarak plevra yada plevral sıvı döngüsünü etkilemesi sonucu oluşan plevral sıvılara verilen addır. Eğer plevral sıvı tümörün doğrudan tutum yada etkisi ile oluşmuşsa bunu malign plevral sıvı, tümörün ikincil etkileri ile örneğin, kaşeksi, atelektezi gibi bir değişiklik sonucu oluşmuş ise, sıvının özelliği transüda olacağından, bu sıvıları paramalign plevral sıvı olarak adlandırma eğilimi vardır. Ancak biz bu yazı kapsamında malign plevral sıvı tanımını, patogenetik işlev nasıl olursa olsun, literatürde yaygın olarak kullanıldığı gibi, plevra dışı bir malign tümör-hastalığın etkisi ile oluşan tüm sıvıları kapsayacak şekilde kullanacağız. Mezotelyoma bu başlık kapsamına girmeyecektir. Malign plevral sıvı, eksüdatif plevral sıvılar içinde en sık saptanan ikinci nedeni oluşturur; serilere göre saptanma sıklığı % arasıdır; tüm plevral sıvıların en az 1/6 sı malign olarak beklenir. Ülkemizden yayınlanan serilerde de en sık yada ikinci sıklıkdaki neden olarak verilmiştir. Plevral sıvılı hasta saptama hızı 4/1000 olarak alınır, bunların 1/6 sı malign olarak beklenirse, ülkemizde yılda en az 40,000 malign plevral sıvılı hasta oluşuyor demektir; bu önemli bir rakamdır. 124

10 Literatürde verildiğine göre, malign sıvıların % inden sorumlu olan üç malign hastalık vardır: Akciğer kanseri, meme kanseri, lenfoma. Malign olduğu gösterilen plevral sıvıların en az % 6-15 inde ise, tüm tetkiklere rağmen birincil malign kaynak bulunamaz. Yukarıdaki neden dağılımı ülkemiz için de doğru olmalıdır. Ancak, yayınlanmış göğüs hastalıkları serilerine baktığımız zaman, akciğer kanseri, mezotelyoma ve primeri bilinmeyen tümörleri daha sık verilmiş olarak görüyoruz. Bunun nedeni, kanaatime göre, yayınlarda sadece kendi kliniğimizin yada bölümümüzün verilerini kullanmamızdır; göğüs hastalıkları, iç hastalıkları, onkoloji ve genel cerrahi kliniklerinin havuz oluşturularak ortak verileri alınsa, yukarıda verilen oranın, mezotelyoma biraz daha sık olmak üzere, bizim ülkemiz serilerinde de oluştuğunu saptamamız gerekir. Akciğer kanserlerinin % sinde plevral sıvı gelişir. Sıvı yukarıda konu edilen mekanizmaların herhangi biri ile gelişebilir. Bu nedenle malign hücre gösterilemeyen ve hemorajik olmayan plevral sıvı akciğer kanseri evrelemesinde dikkate alınmaz. Meme kanserli olguların seyrinde malign plevral sıvı gelişme oranı % 50 dir; sıvı oluşmasının 20 yılı bulduğu olgular vardır. Daha çok lenfatik drenaj engellenmesi ile sıvı oluşur. Lenfomalarda sıvı, başvuruda daha sıklıkla non-hodgin lenfomada olur, ancak seyirde her iki tipde de plevral sıvı gelişme oranı % 30 un üstüne çıkar. Şilotoraks nedeni olarak da lenfomalar % 75 lik bir oranı oluştururlar. Hodgin lenfoma da sıvı mediastinal lenfatik drenaj tıkanması, Non-Hodgin lenfoma da ise daha çok plevral yüzeylerin tutulması nedeni ile olur. Tanı: Klinik: Malign plevral sıvılı olguların yaklaşık % 25 i ilk değerlendirmede asemptomatik dir. Semptomatik olgularda solunum sistemi ile ilgili en sık yakınma nefes darlığı %50, göğüsde rahatsızlık-dolgunluk % 30 dur. Bu olgularda birincil malign hastalığın oluşturabileceği klinik tablo ve her malign hastada alınabilecek yapısal yakınmalar gözden kaçırılmamalıdır. Fizik muayenede plevral sıvı muayene bulguları alınır; sıvı miktarı genellikle orta veya çok (masif) miktardadır; genel olarak masif plevral sıvılı olguların % 70 i malign kaynaklıdır. Radyoloji: Standart akciğer grafisi: Olguların % 70 inde orta miktarda plevral sıvı görünümü, % 10 unda mediasten ve hemitoraksın sağlam tarafa itilmesine (Şekil 2C) kaymasına neden olan çok miktarda sıvı görünümü alınır. Kalan % 20 olguda ise en fazla atelektazi, parankimde kitle, nodül, nodüler görünüm, plevral tabanlı nodüler genişlemle görünümleri alınabilir. Bilateral plevral sıvısı olan bir hastada kalp gölgesi normal ise, bu sıvının malign plevral sıvı olma şansı yüksektir. BTT: Malign plevral sıvı kaygısı alınan her hastada elde edilmelidir. Daha önce sıralanan avantajları sayesinde malign ve benign sıvılarda, ayırıma yarayacak kadar yararlı özgün bulgular gösterebilir. Saptandığında malign sıvıyı öneren bulgular şunlardır: Bir hemitoraks a ait tüm plevranın halka tarzında çepeçevre lezyonla tutulması veya kalınlaşması (Şekil 6A,B,C), Plevrada nodüler kalınlaşma (Şekil 6A), plevrada yaygın ve 1 cm den daha fazla kalınlaşma (Şekil 6B), mediastinal plevranın lezyonlarla tutulmuş olması (Şekil 6C). Ayrıca göğüs duvarı, mediasten yumuşak dokusu, perikard, diafragma, karaciğer, dalak gibi komşu yapıların doğrudan invazyonu (Şekil 6D), benign nitelikli sıvılarda olmayacağından, o plevral sıvının malign sıvı olduğunu doğrudan önerir. Şekil 6. Malign plevral patolojilerde BTT bulgu özellikleri: (A,B,C) Plevranın halka tarzında çepeçevre lezyonla tutulması-rind. (A) Plevrada nodüler çepeçevre kalınlaşma, (B) 1 cm den daha kalın plevral kalınlaşma, (C) Plevrada nodüler lezyonlar ve mediastinal plevral tutulum, (D) Karaciğerin lokal yayılan tümör ile invazyonu. 125

11 Ancak unutulmamalıdır ki, malign bir sıvının tanısı, alınan doku örneklerinin histopatolojik değerlendirmesini gerektirir. BTT, bir tanı yaklaşımıdır; invaziv işlemlerin endikasyonunu ve yönlendirmesini yapabilir, hastalığın yaygınlığı hakkında değerlendirme yapma şansı verir; ancak, invaziv işlemlere durumu uygun olmayan az sayıdaki düşkün hastada, tanı için yeter kabul edilebilir. Plevra sıvısı laboratuarı: Plevra sıvısı laboratuarında neler sapatanabileceği daha önce de belirtilmişti; olguların yaklaşık yarısında sıvı hemorajik görünümdedir; yaymada lenfosit hakimiyeti ve bol mezotel hücreleri gözlenir, yüksek oranda olmamakla beraber, sıvıda glukoz düzeyi düşük, amilaz düzeyi hafif yüksek olabilir; bazı tümör belirteçi seviyeleri artma gösterebilir. Histopatolojik tanı: Malign plevral sıvılı bir hastada, klinik ve diğer laboratuar değerlendirmeleri takiben hem plevradaki tutulumun malign olduğunu göstermek gerekir, hem de birincil kaynağın bulunması gerekir. Birincil kaynağın bulunması akciğer dışında, bu yazının konusu değildir. Plevral sıvının malign olduğunu göstermek için, daha önce de belirtildiği üzere, sitolojik inceleme, kör veya BTT eşliğinde kapalı plevra iğne biopsisi (Şekil 2,3), torakoskopi yöntemleri uygulanabilir. Tanı alamayan ve diğer sistemlerde birincil hastalık saptanamamış olanlarda bronkoskopi yapılmalıdır. Yine kaynak gösterilemezse tanı amaçlı torakotomi endikasyonu doğar. Malign plevral sıvı düşünülen bir hastada bunu doğrulamak veya yadsımak için bütün çaba gösterilmelidir. Çünkü prognoz malign sıvılı bir hastada iyi değildir, yapılacak tedavi girişimleri hastaya zarar verebilir ve bu tümörlerde hastaya zamanında yapılacak işlemlerle sürvey uzatılabilinir. Prognoz ve tedavi: Malign plevral sıvı oluşumu, daima kötü prognoza işeret eder. Genel olarak böyle bir hastadan beklenen ortalama yaşama süresi 3-4 aydır; 1 aylık mortalite oranı % 54, 1 yıllık mortalite oranı ise % 84 dür. Tümör tipine göre ortalama yaşama süresi değişebilir; bu süre akciğer kanseri nde 2-4 ay, meme kanseri nde 7-15 ay, GİS kanserlerinde 5 ay, over kanseri nde ise 9 aydır. Plevral sıvı nın ph değerinin prognozla ilişkili olduğu, düşük ph değerinin kötü prognoza işaret ettiği konusunda uzun süre yaygın bir anlayış olsa da, son yıllarda yapılan çalışmalarda, ph düşüklüğü olanlarda yaşam süresinin diğerlerine göre kısa olabileceği, bu beklenti için uygun ph değerinin 7.28 olduğu, ancak bu beklentiyi kullanmanın hasta öngörüsü için doğru olmadığı, kötü prognoz ile sadece klinik performans indeksi (Karnofsky veya ECOG) nin ilişkili olduğu belirlenmiştir. Malign plevral sıvılı bir hastada, sıvı varlığı genellikle terminal döneme işaret ettiğinden, tedavi esas itibarı ile semptomatik amaçlıdır; sıvı nedeni ile nefes darlığı yakınması olan hasta tedavi edilmelidir. Asemptomatik hastayı sadece izlemek yeterlidir. Tedavi seçeneklerini şöyle sıralayabiliriz: Torosentez: Semptomatik hastada sıvı boşaltılır. Ancak sıvıyı sık boşaltma gerekiyorsa, hasta morali ve artan komplikasyon şansı nedeni ile bu işlemin devamlı tekrarı uygun değildir. Kemoterapi: Meme kanseri, küçük hücreli akciğer kanseri veya lenfoma da, hastaların % 50 sinde plevral sıvı oluşumu kemoterapi ile yavaşlatılabilir veya engellenebilir. Birincil tümörü belirlenemeyen hastalarda da uygulanmalıdır. Kemoterapi öncesi, rezerv olıuşturmaması amacıyla, plevral sıvı boşaltılmalıdır. Radyoterapi: Lenfoma veya küçük hücreli akciğer kanseri olan hastalarda mediastinal lenfadenopatiler varsa ve özellikle şilotoraks da mediastinal radyoterapi önerilir. Tüp drenajı: Standart göğüs tüpü ve su altı drenajı tek başına yapılmamalıdır. İnce drenler ve kalıcı şişeler içeren düzeneklerin kullanılması önerilmiş olsa da bu işlemler uzun dönemler için etkin ve konforlu değildir. Plörodezis: Malign plevral sıvısı olan hastalarda en sık başvurulan tedavi yöntemidir. Bu yöntemde, plevral aralığa irritasyon ve fibrozis yapacak bir madde verilerek, plevral aralığın oblitere edilmesi amaçlanır. Plörodezis yapılacak hastalarda önce sıvı bir miktar boşaltılır; eğer hasta rahatlıyor ve her iki plevral yaprak karşı karşıya gelebiliyorsa, yani akciğer kollobe kalmıyorsa işlemin yapılmasına karar verilir. Önce ince veya normal göğüs tüpü takılarak plevral sıvının tam drenajı sağlanır, akciğer açılıp plevral yapraklar karşı karşıya geldiğinde ve günlük sıvı drenajı ml altına indiğinde tüp içinden plörodezis yapacak ajan verilir. Bütün dünyada genel olarak tercih edilen ajan talk veya tetrasiklin dir. Ajan sonrası göğüs tüpü 2-3 saat kapalı kalır. Tüp açıldıktan sonra sıvı drenajı günlük 126

12 ml altına indiğinde tüp çekilir. Bu işlem ile plevral aralığın oblitere edilmesi, yani sıvıyı durdurma başarı oranı % 80 in üstündedir. Plörektomi: Nispeten uzun sürvey beklenen, genç ve kısmen sağlıklı hastalarda önerilebilir. Torakoskopi veya torakotomi yoluyla yapılır. Bir kısım paryetal plevra çıkarılır. Plöroperitoneal şant: Plevral aralık ile peritoneal aralık cilt altına yerleştirilen bir kateterle bağlanır; iki aralık arasında tek taraflı çalışan bir pompa haznesi vardır. Hazne plevradan gelen sıvı ile dolduğunda hasta buna parmağı ile basar; sıvı peritona geçer. Bu yöntem plörodezis yapılamayan son dönem hastalarında önerilir. Son zamanlarda intraplevral immünoterapi, kemoterapi çalışmaları vardır, ancak henüz umut verici sonuçlar alınamamıştır. MEZOTELYOMA Etyoloji ve patogenez: Mezotel hücrelerinden köken alan plevranın primer tümörüdür, diffüz yerleşim ve yayım özelliği nedeniyle diffüz malign mezotelyoma (DMM) olarak adlandırılır. DMM etyolojisinde kesin bilinen en önemli neden asbest (ülkemizi için ayrıca erionit) temasıdır. Tanı alan olguların anamnezinden, % ında asbest teması olduğu öğrenilir. Genel insidansı 1-2.2/1, /yıl dır. Sanayileşmiş ülkelerde daha sıktır, örneğin İsveç de /100,000/yıl. İnsidans asbest temaslı iş yerlerinde 88/100,000/yıl, çevresel asbest temaslı köylülerin erkeklerinde 114.8/100,000/yıl, kadınlarında 159.8/100,000/yıl, erionite temaslı köylülerin erkeklerinde 298.1/100,000/yıl, kadınlarında 400.9/100,000/yıl olarak belirlenmiştir. Tanı: Klinik: Klinik tabloda en çok yan ağrısı ve nefes darlığı yakınmaları vardır. Ayrıca iştahsızlık, halsizlik, kilo kaybı, terleme gibi yakınmalar da olabilir. Tümör ilerledikçe, tutum yerlerine-toraks içi yapıların etlilenmelerine bağlı diğer klinik özellikler oluşur. Fizik muayenede esas olarak plevral sıvı muayene bulguları vardır. Ancak, tümör ün plevral yüzeyleri çepeçevre sarması nedeniyle etkilenen hemitoraks çöker ve solunumda hareketsiz görülürken, mediastinal plevra nın tümöral tutulumu nedeniyle mediasten yapıları yerlerinde sabit kalır. Radyoloji: Standart akciğer grafisi: Grafilerde çoğunlukla plevral sıvı veya sıvı +/- plevrada düzensiz kalınlaşma görünümü alınır. BTT: BTT nde, en sık saptanan plevral değişiklikler düzensiz veya nodüler plevral kalınlaşma, plevral patoloji nin tüm plevral yüzeyleri bir halka gibi sarması plevral rind ve mediastinal plevral tutulum bulgularıdır (Şekil 6). Plevral sıvı laboratuarı: Özgün bir laboratuar bulgusu yoktur. Histopatolojik tanı: Sıvıda stolojik inceleme ile tanı oranı % 10 un altındadır. Kapalı iğne biopsisi ile tanı oranı da, % 40 ın altında, rapor edilmektedir. Ancak BTT rehberliği ile bu oran arttırılabilinir. Eğer plevral arlıkta sıvı ve yeterli boşluk varsa torakoskopi yararlı bir yöntemdir. Fakat DMM, torakoskopi nin tanı oranının düşük olduğu patolojilerden biridir; tanı oranı % 70 civarındadır. Kuşkulu olgularda torakotomi mutlaka uygulanmalıdır. Histopatolojik olarak tümör üç tip gösterir: Epitelyal, Miks ve sarkomatöz. Prognoz ve tedavi: Prognoz ile ilgili parametrelerin yüksek Karnofsky performans indeksi, epitelyal hücre tipi, evre I hastalar olduğu konusunda gittikçe yaygınlaşan bir kanaat vardır. Tedavi seçenekleri bugün itibari ile kesin belirlenmiş değildir. Genç, epitelyal tip ve genel olarak erken evre hastalarda radikal bir cerrahi uygulama (plöropnömonektomi), takiben radyoterapi ve kemoterapi uygulamalarının sürveyi tedavi edilmeyenlere göre uzattığı belirlenmiştir. DMM olgu serilerinde, bugüne değin, standart hale gelmiş etkin kemoterapotik ajanlar yoktur. Kemoterapi objektif cevap oranları, güvenilir yayınlarda, % civarındadır ve cevap verenlerde yaşama süresi kemoterapi almayanlara göre anlamlı ölçüde uzun çıkmaktadır. Radyoterapi tümör ün lokal yayım özelliği nedeni ile cerrahi işlem yapılan yerlere proflaktik olarak verilir. Bu hastaların takibinde ağrı kontrolü en önemli sorun olmaktadır. 127

13 PLEVRA TÜBERKÜLOZU (TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ) Patogenez: Plevra nın tüberkülozu, genel olarak tüberküloz da olduğu gibi, dünyanın belli bölgelerinde, etkenle temas etme şansı daha fazla olduğundan daha sık olarak gelişir, klinik tablosu ve seyri farklılıklar gösterir, o toplum için de daha fazla önem taşır. Son 10 yılda tüberküloz tanısı alan olguların % 95 i gelişmekte olan ülkelerden köken almıştır. Tüberküloz plörezi, primer enfeksiyonun komplikasyonu olarak gelişebilir, nadiren de reenfeksiyon tüberkülozu. Tüberküloz havuzunun geniş olduğu ülkelerde, yani gelişmekte olan veya gelişmemiş ülkelerde, sorun primer enfeksiyonun komplikasyonu olarak görülür. Primer enfeksiyondan 6 12 hafta sonra, hemen plevra altındaki akciğer parankiminde yer alan kazeöz bir odağın plevraya açılması sonucu mikobakteriyel antijenlerin plevral aralıkta daha önce duyarlı hale gelmiş T-lenfositler ile etkileşimi sonucu gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonu gelişir; plevral enflamasyon olur. Bu seyir boyunca serum proteinlerine ve eşliğinde sıvıya kapiller geçirgenlik artar; plevral aralıkta artan osmotik basınç sıvı gelişini artırır, plevral yüzeydeki yaygın etkilenim nedeniyle azalan lenfatik dranaj da sıvı birikimine katkıda bulunur. Bu işlev plevra da bir tüberküloz enfeksiyonu değil, bir aşırı duyarlılık reaksiyonu dur. Yukarıda konu edilen bu seyir, doğal olarak, hastalığın daha genç yaşlarda, 20 yaş civarında oluşmasını sağlar. Bizim ülkemizde de tüberküloz plörezi çoğunlukla bir genç yaş hastalığıdır. Tüberküloz un ender olduğu gelişmiş ülkelerde ise sorun, patogenezdeki farklılık, yani olayın bir renefeksiyon şeklinde oluşması nedeniyle, daha ileri yaşlarda, 50 yaş civarında görülür. Tanı: Klinik: Tüberküloz plörezi, enfeksiyonun sık olduğu ülkelerde tanı için fazla zorluk çekilmeyen bir plevral sıvı nedenidir. Bu ülkelerde hastalık, çoğunlukla, genç yaşlarda görülür. Genel olarak, 1-2 haftaya yayılan silik bir klinik tablosu vardır. Halsizlik, iştahsızlık, terleme, orta derecede yükselen ateş, nadiren nefes darlığı ve yan ağrısı temel klinik tabloyu oluşturur. Fizik muayenede etkilenen tarafda plevral sıvı muayene bulguları vardır. Sıvı genellikle orta miktardadır. Geciken olgularda plevral yapışıklıklar olabileceği için sıvı alımında zorluk çıkabilir. Tanı zorluğu, esas olarak, gelişmiş ülkelerde-ileri yaşda sıvı gelişen hastalarda olur, çünkü benzer tabloyu yapabilecek bir çok eksüda nitelikli sıvı nedeni vardır. Radyoloji: Tüberküloz plörezi li hastaların standart akciğer grafilerinde plevral sıvı görünümü dışında bir bulgu yoktur. Sıvı çoğunlukla orta miktardadır. Sıvı örtüsü nedeniyle alttaki parankim genellikle görülmez, bu nedenle sorun oluşturan parankim lezyonu görülmeyebilir. BTT nde, düzgün yüzeyli ve genellikle 1 cm den daha az kalınlaşmış plevral yüzeyler arasında plevral sıvı görünümü vardır. Olguların % sinde parankimdeki odak saptanabilir. Gecikmiş olgularda, plevral aralıkta oluşabilecek yapışıklıklar ve kalınlaşmalar nedeniyle, yer yer ankiste sıvı, düzensiz kalınlaşmış plevra görünümleri alınabilir (fibrotoraks). Plevra sıvısı laboratuarı Plevra sıvısı, çoğunlukla serosanginöz görünümdedir ve eksüda niteliğindedir. Çok erken dönemde sıvıda PMNL hakimiyeti olsa da, takiben hakim hücreler lenfosit e döner, mezotel hücreleri yok veya azdır (% 5 altı). Sıvı glukoz düzeyi düşük olabilir. Patogenez özelliği nedeniyle yaymalarda basil görülmesi beklenmez, yani Z-N boyası ile hazırlanan direkt yaymaların tanı değeri yoktur. Plevral sıvı nın L-J kültürlerinde etken üreme oranı % 30 civarındadır. BACTEC besi ortamı basil üreme şansını fazla arttırmaz ama, üreme olacaksa, süresini kısaltır. Tüberküloz plörezili olguların balgam kültürlerinde etken saptama oranı da % 5 in altındadır. PPD: PPD deri testi, tüberküloz plörezili olguların en az % 30 unda negatifdir. HIV pozitiflerde bu oran % 60 dır. Negatif bir PPD tanıyı reddettirmez, yani PPD bir tanı parametresi olarak kullanılamaz. Ancak tüberküloz un sık görüldüğü ülkelerde, uygun klinik ve sıvı laboratuarına sahip olguların yorumlanmasına, aşağıda tekrar değinileceği gibi, katkıda bulunabilir. Histopatolojik tanı: 128