Transkript

1 Sinir Sistemi Semiyolojisi Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri Beyin-Omurilik Sývýsý Sara Zarko BAHAR - Gülþen AKMAN-DEMÝR Beyin omurilik sývýsý (BOS) incelemesi eskiden santral sinir sistemi hastalýklarýnýn ayýrýcý tanýsýnda ilk baþvurulan araþtýrmalardan biri idi. Günümüzde santral sinir sistemi hastalýklarý hakkýnda ayrýntýlý bilgiler veren geliþmiþ nöroradyolojik ve elektrofizyolojik incelemeler nedeniyle BOS incelemelerine daha az ihtiyaç duyulmaktadýr. Bununla birlikte, yine de merkezi sinir sistemi infeksiyonlarý, özellikle menenjitler, subaraknoid kanama ve benign intrakranyal hipertansiyon tanýsýnda en vazgeçilmez inceleme yöntemidir. BOS Alma Tekniði Bazý özel durumlar dýþýnda BOS lomber yoldan alýnýr. Gerektiðinde sisternal veya doðrudan ventrikül ponksiyonu ile de alýnabilir. Lomber ponksiyon için hasta lateral dekubitus pozisyonunda ve dizleri karýna doðru fleksiyona getirilerek yatýrýlýr. Ýçinde mandreni olan steril bir lomber ponksiyon iðnesi iki crista iliaca yý birleþtiren çizginin ortasýnda yer alan L 3 -L 4 aralýktan girilerek spinal subaraknoid aralýða (SSA) yerleþtirildikten sonra temiz bir tüpe yeteri kadar BOS alýnýr. Lomber Ponksiyonda Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar BOS steril þartlarda alýnmalýdýr. Ponksiyon bölgesinde deri infeksiyonu varlýðýnda ponksiyon yapýlmamalýdýr. Bu durumda derideki infeksiyonu sinir sistemine taþýma riski vardýr. Kafaiçi basýncý artmýþ olan hastalarda lomber ponksiyon yapýlmasý kontrendikedir. Arka çukur tümörü olan hastalarda lomber ponksiyon yapýldýðýnda tonsilla cerebelli ler foramen magnum dan, supratentoryel yer kaplayýcý lezyonu olan hastalarda ise temporal lob unkusu tentorium cerebelli açýklýðýndan fýtýklaþabilir ve bu sýrada beyin sapýný bastýrarak ani ölüme yol açabilir. Ýntrakranyal hipertansiyonu olup lomber ponksiyonun kontrendike olmadýðý durumlar menenjit, subaraknoid kanama ve benign intrakranyal hipertansiyondur. Bu olgularda ponksiyon, ilk adýmda BT ile tümöral bir sürecin bulunmadýðý görüldükten sonra yapýlmalýdýr. Beyin-Omurilik Sývýsýnýn Nitelikleri Basýnç: Yatar durumda, lomber yoldan alýnan liquor cerebro-spinalis in basýncý mm H 2 O arasýnda deðiþir. Beyin omurilik sývýsý basýncýna subaraknoid aralýða girildikten hemen sonra, diðer bir deyiþle BOS dýþarý akýtýlmadan bakýlmalýdýr. Bir miktar BOS akýtýldýktan sonra ölçülen basýnç gerçek kafaiçi basýncýný yansýtmaz. Queckenstedt * testi: Özellikle, spinal subaraknoid aralýkta BOS dolanýmýný engelleyen tümör veya yapýþýklýk gibi bir olayýn varlýðýný deðerlendirmeðe yarar. Lomber ponksiyon yapýlarak BOS basýncý ölçüldükten son- * Hans Heinrich Georg QUECKENSTEDT ( ): Alman nörologu. Parasal olanaklarý kýt bir öðretmenin oðludur. Çocukluðundan beri doða bilimlerine büyük ilgi göstermiþtir. Ormanlardan bitki ve hayvan örnekleri toplamak en büyük zevki idi. Yýlan yakalamakta özel bir yetenek gösterdiði, bunlarý satarak okul giderinin bir bölümünü karþýladýðý bilinmektedir. Özellikle beyin-omurilik sývýsý konusunda çalýþmýþ, kendi adýyla anýlan testi 1916 yýlýnda tanýmlamýþtýr. Birinci Dünya Savaþýnýn sonlarýnda cephede iken, atýnýn ürkmesiyle yere düþmüþ ve cephane yüklü bir kamyon tarafýndan ezilerek ölmüþtür. Ýki gün sonra da mütareke ilan edilmiþtir. 135

2 ra hastanýn boynunda jugular venlere iki tarafa birden bastýrýlýr. Bu sýrada kafa boþluðunun venöz dönüþü engellendiðinden intrakranyal basýnç artar. Serebrospinal sývý dolanýmýnýn spinal subaraknoid aralýkta serbest olduðu durumda BOS basýncýnýn hýzla yükseldiði ve jugular kompresyona son verildiðinde de hýzla ilk ölçülen düzeye indiði görülür. Bu durum, Queckenstedt testi negatif þeklinde ifade edilir. Subaraknoid aralýðý bloke eden bir tümörün varlýðýnda ise jugular kompresyon ile BOS basýncý yükselmez veya yavaþ yavaþ yükselir; kompresyona son verildiðinde de hemen ilk seviyesine düþmez. Buna, Queckenstedt testi pozitif denir. Bu test spinal subaraknoid aralýðýn blokajý hakkýnda ancak genel bir fikir verir. Ayrýca parsiyel bloklarda da test yalancý negatif sonuç verebilir. Günümüzde spinal kanaldaki yer kaplayýcý lezyonlar magnetik rezonans görüntüleme yöntemiyle kolay ve güvenilir þekilde ortaya konulabildiði için bu olgularda BOS incelemeleri ve BOS dolanýmýnýn Queckenstedt testi ile deðerlendirilmesi önemini yitirmiþtir. Normal BOS : Beyin-omurilik sývýsý normalde berrak ve renksizdir. Milimetre kübünde 0-3 mononükleer hücre bulunabilir. Lomber yoldan alýnan BOS un proteini %45 mg ýn altýndadýr. Glikoz düzeyi kan seviyesinin yaklaþýk yarýsý kadardýr ve normalde % 45 mg ýn altýna inmez. Beyin Omurilik Sývýsý Bileþiminin Bozulmasý 1- BOS da hücre sayýsý: 200/mm 3 ün üzerine çýkarsa BOS bulanýk bir görünüm almaya baþlar. Hücre sayýsý ile orantýlý olarak bulanýklýk da artar. 2- Kanlý beyin omurilik sývýsý: Beyin-omurilik sývýsý pembe veya kýrmýzý bir renk alýr. Bu durumda akla iki olasýlýk gelir: a. Birincisi, lomber ponksiyon sýrasýnda iðnenin travmasýyla kanýn BOS a karýþmasýdýr. Travmatik ponksiyon nedeniyle kanlý olan BOS hemen santrifüje edildiðinde üstte kalan sývý renksizdir. Travma sonucu beyin-omurilik sývýsýna karýþan kan miktarýnýn az olduðu durumda da iðneden damlayan sývýnýn giderek berraklaþtýðý dikkati çeker ve yeni bir tübe alýnan BOS un kansýz olduðu görülür. b. Ýkinci olasýlýk anevrizma veya arteryovenöz malformasyona baðlý subaraknoid kanama veya beyin dokusu içine olan bir kanamanýn (hematom, tümör) subaraknoid aralýða geçmesidir. Bu durumda santrifügasyondan sonra üstte kalan sývý ksantrokromiktir. 3- Ksantokromik beyin omurilik sývýsý: BOS un sarý renkte olmasýdýr. Belirgin olduðu durumda kolayca farkedilir. Hafif bir ksantokromiyi ayýrtetmek için ise BOS un rengini ayný özellikleri taþýyan bir tübe konan çeþme suyu ile karþýlaþtýrmalýdýr. Ksantokromi iki durumda görülebilir. a. Medulla basýsý gibi olaylarda basý altýndan alýnan BOS ta protein miktarý çok artabilir. Bu durumda BOS sarý bir renk alýr. b. Subaraknoid kanama geçiren bir hastada BOS a geçen eritrositler yýkýldýktan sonra kalan hemoglobin ürünleri nedeniyle serebro-spinal sývý ksantokromik olabilir. Bu nedenle protein miktarý normal veya bir miktar artmýþ BOS un ksantokromik olmasý eski bir subaraknoid kanamayý düþündürmelidir. 4- Beyin omurilik sývýsýnda lökosit artýþý: Baþlýca santral sinir sistemi infeksiyonlarýnda görülür. Bakteriyel pürülan menenjitte BOS ta mm 3 arasýnda deðiþen polimorf nüveli lökosit görülebilir. Tüberküloz menenjitinde ise baþlýca lenfositer hücre artýþý görülür. Bu olgularda BOS ta þeker miktarý da düþer. 5-Taze kanlý bir BOS ta protein artýþý ve lökosit saptanýrsa: Lökosit sayýsý BOS a geçen eritrosit sayýsý ile karþýlaþtýrýlmalýdýr. BOS içerisine geçen kan miktarýna göre milimetreküpte ki eritrosit baþýna 1 lökosit in geçtiði kabul edilir. Lökositlerin tipi kandaki daðýlýma benzer þekilde polimorf aðýrlýklý olabilir. Taze kanlý bir BOS ta protein artýþý da saptanýrsa, protein düzeyi eritrosit sayýsý ile karþýlaþtýrýlmalýdýr. BOS içerisine kanla geçen protein in, BOS protein düzeyini milimetreküpte 1000 eritrosit baþýna 1 mg/dl arttýrdýðý kabul edilir. 6- Beyin-omurilik sývýsýnýn bakteriyolojik ve viral tetkiki: Merkez sinir sistemi infeksiyonuna yol açan etyolojik faktörü belirleyebilir. 7- Beyin-omurilik sývýsýnýn immunolojik incelemeleri: Bugün en sýk kullanýlan inceleme intratekal aralýkta immunglobulin-g (IgG) üretiminin ölçülmesidir. Bu ölçüm iki þekilde yapýlabilir: a. Kantitatif ölçüm: BOS IgG düzeyi pek çok farklý yöntemle ölçülebilir; ancak yapýlmasý gereken ayný yöntemle BOS albumin düzeyinin de ölçülmesidir. Bu yolla IgG indeksi hesaplanabilir ve BOS ta saptanan 136 Sinir Sistemi Semiyolojisi

3 IgG düzeyinin kan beyin bariyeri bozulmasý ile kandan mý geldiði yoksa intratekal üretim nedeniyle mi arttýðý anlaþýlabilir. (BOS IgG indeksi= (BOS IgG/Serum IgG)/(BOS albumin/serum albumin) formülü ile hesaplanýr ve normalde <0.70 olmalýdýr). Pek çok infeksiyöz ve inflamatuvar MSS hastalýðýnda BOS IgG indeksi artar. b. Kalitatif ölçüm: Eþzamanlý BOS ve serum elektroforezinde sadece BOS ta IgG bölgesinde ikiden fazla sayýda IgG bandýnýn gösterilmesi durumunda intratekal oligoklonal IgG sentezinden sözedilir. Bu, multipl skleroz tanýsýnda yararlanýlan önemli bir inceleme yöntemidir. Diðer infeksiyöz ve inflamatuvar MSS hastalýklarýnda saptanabilirse de bant paterninin deðiþmeden sebat etmesi multipl skleroz için tipiktir. Bunlarýn dýþýnda, BOS ta diðer immunglobulin düzeylerinin ölçümü ve immunelektroforez ile monoklonal immunglobulin artýþlarýnýn saptanmasý da mümkündür; ayrýca spesifik antijenlere karþý antikorlarýn saptanmasý ve titrasyonu da yapýlabilir Klinik Nörofizyoloji ELEKTROENSEFALOGRAFÝ Betül BAYKAN Ýlk olarak 1940 larda kullanýlmaya baþlanmýþtýr. Elektroensefalografi (EEG) ile geniþ bir nöron grubunun spontan elektriksel aktivitesindeki dalgalanmalar yüzeyden kaydedilir. Bu yöntem beynin yapýsal özelliklerinden çok fonksiyonel durumunu yansýtýr. Bu nedenle yapýsal görüntüleme yöntemlerindeki (BT, MRG gibi) geliþmelere raðmen halen önemini korumaktadýr. Bu farklý inceleme yöntemleri (yapýsal ve fonksiyonel) daha çok birbirlerini tamamlayýcý iþlev görürler. Özellikle yapýsal inceleme yöntemlerine yansýyan bir patolojik bulgunun olmadýðý durumlarda EEG nin önemi artmaktadýr. EEG, epilepsi tanýsýnda ve epileptik hastalarýn takibinde klinik bulgularý izleyen en önemli inceleme yöntemidir. Ayrýca, epilepsi dýþýndaki bir çok beyin hastalýðý için çok önemli bir ek araþtýrma yöntemi özelliðini taþýr. Bazý özel tablolarda (örneðin bazý yavaþ virus hastalýklarý ve hepatik ensefalopati gibi) EEG klinik taný için oldukça kesin ipuçlarý verebilir. EEG nin Kaydedilmesi EEG tamamen aðrýsýz ve zararsýz bir inceleme yöntemidir. Saçlý deriden kayýtlanan potansiyellerin çoðu piramidal hücrelerdeki toplam sinaptik potansiyellerin ekstrasellüler akýmlarla iliþkisinin sonucudur. Normalde çok zayýf olan bu elektriksel potansiyeller saçlý deri üzerine yerleþtirilen elektrodlarca kayýtlanýr ve ampflikatörlerle güçlendirilir. Elektrodlarýn yerleþtirileceði noktalar uluslararasý sistemine göre belirlenir. Bu noktalarýn tümünden alýnan kayýtlar montaj adý verilen baðlantýlarla deðerlendirilir. Eski tip EEG aletlerinde o andaki kayýt kaðýda yapýlýr ve parametreleri sonradan deðiþtirilemez. Oysa þimdi kullanýlan digital EEG cihazlarýnýn en önemli avantajý kayýt yapýlan montajdan daha sonra diðer montajlara geçilebilmesi, amplitüd ve diðer parametrelerin her olgu için ve her bulgu için yeniden ayarlanarak en saðlýklý bilginin saðlanmasýdýr. Rutin bir EEG çekimi yaklaþýk 30 dakika sürer, öncesinde elektrodlarýn yerleþimi çok önemli bir hazýrlýk aþamasýdýr. Elektrodlar uygun maddelerle yapýþtýrýlarak ya da þapka þeklinde kauçuk bandlarla sýkýþtýrýlarak yerleþtirilir ve bazý özel pastalar ya da tuzlu su ile iletkenlikleri saðlanýr. Elektrod adý verilen bu metal parçaçýklar ince bir telle EEG cihazýna baðlanýrlar. EEG çekimi öncesinde hastanýn saçlarýnýn temiz olmasý önem taþýr. Ayrýca açlýkta bazý deðiþiklikler görülebileceðinden çekim öncesi hasta tok olmalýdýr. EEG çekimi süresince hasta sakin bir þekilde oturmalýdýr. EEG teknisyeninin direktiflerine göre gözlerini kapatýp açmalýdýr. Her rutin EEG çekiminde hiperventilasyon uygulanýr. Burada amaç bir epileptik odaðý aktif hale geçirmektir. Aralýklý ýþýk uyarýmý da benzer þekilde her rutin EEG de mutlaka uygulanmasý gereken önemli bir aktivasyon yöntemidir. Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 137

4 EEG nin Deðerlendirilmesi EEG bulgularýnýn deðerlendirilebilmesi için öncelikle normal EEG özelliklerinin çok iyi bilinmesi gereklidir. Her EEG çekiminde önce temel aktivite deðerlendirilir. Normal temel aktivite yaþla, uyanýklýk durumuyla, açlýk gibi bazý fizyolojik durumlarla çok belirgin farklýlýklar gösterir. Üç aylýk bir bebek için normal sayýlan aktivite 3 yaþýnda bir çocuk için patolojiktir. Ya da derin uykuda olan bir eriþkinin EEG aktivitesi ayný kiþi uyanýkken görüldüðünde ciddi bir patolojik bulgu anlamýna gelebilir. EEG de beynin hemisferleri arasýnda simetri vardýr, bu nedenle iki yarýkürenin kýyaslanmasý önemlidir. Bunun dýþýnda EEG deðerlendirirken en önemli sorun artefaktlarýn ayýrdedilebilmesidir. Artefaktlar EEG kaydýnda yer alan, ancak beyinden kaynaklanmayan (göz hareketleri, hareket ve kas artefaktý, elektrod kaymasý, terleme gibi) çeþitli mekanik-elektriksel potansiyellerin sonucudur (Þekil ). Deneyimli bir kiþinin hemen tanýyabileceði bazý artefaktlar kolayca patolojik beyin aktiviteleri sanýlabilir. EEG çekimi sýrasýnda hastanýn kullandýðý ilaçlar ve varsa metabolik problemleri mutlaka kaydedilmelidir. Çünkü bazý ilaçlarýn ve metabolik durumlarýn EEG üzerinde etkileri belirgindir. Ayrýca epileptik hastanýn nöbeti ile EEG çekimi arasýndaki süre, yani EEG nin postiktal mi yoksa interiktal dönemde mi yapýldýðý bazý bulgularýn yorumu açýsýndan önem taþýr. EEG sonucunda yorum yaparken görülen bulgularý tanýmlamayý yeðlemek ve EEG bulgusu ile klinik taný arasýnda yanlýþ olabilecek bir yakýþtýrma yapmamak gerekir. EEG deðerlendirmesini bu konuda deneyimli uzmanlarýn yapmasý ancak her hekimin sonuçlarý yorumlayabilmesi gereklidir. Baþlýca EEG Bulgularý EEG çeþitli frekanslarda ve amplitüdlerde potansiyeller gösterir (Þekil ). Temel aktivite yaþa göre deðiþmekle birlikte normal bir eriþkinde uyanýk ve gözler kapalýyken pariyeto-oksipital bölgelerde 8-12 Hz frekansýnda bir aktivite görülür, bu aktivite alfa aktivitesi olarak isimlendirilir. Alfa aktivitesi gözler açýlýnca kaybolur ya da baskýlanýr. Beta aktivitesi Hz frekansýnda frontal ve santral bölgelerde belirgin olan bir ritimdir. Yüksek amplitüdlü beta aktivitesi sedatif-hipnotik bir ilacýn kullanýldýðýný düþündürür. Normal uyku sýrasýnda EEG de 5 ayrý dönem izlenir. Birinci dönem uyku-uyanýklýk arasý geçiþ dönemidir, alfa ritmi kaybolurken yerini düþük voltajlý yavaþ aktivitelere býrakýr ardýndan verteks bölgesinde yüksek amplitüdlü keskin dalgalar belirir. Deneyimsiz bir göz uyanýklýk sýrasýnda oluþtuðunu sanarak bu dönemi patolojik olarak yorumlayabilir. Ýkinci dönemin iþareti frontosantral yerleþimli Hz sinüzoidal yapýdaki uyku iðleridir (Þekil ). Üçüncü ve dördüncü dönemler yavaþ dalgalý uyku olarak anýlýr, yüksek amplitüdlü, yaygýn ve düzensiz yavaþ dalgalardan oluþur. Þekil : Okla iþaretli olan frontal bölgelere sýnýrlý göz kapatmaya baðlý artefakt delta dalgalarý ile karýþtýrýlmamalýdýr. Þekil : Bazý EEG dalgalarýnýn frekanslarý. 138 Sinir Sistemi Semiyolojisi

5 Þekil : Frontosantral bölgelerde uyku iðleri ve K-kompleksi görülmektedir. REM (rapid eye movement) dönemi ise düþük voltajlý, deðiþken frekanslý bir aktivitedir ve rüyalarýn görüldüðü ve hýzlý göz hareketlerinin ve kaslarda atoninin kaydedildiði dönemdir. REM uyku baþlangýcýndan yaklaþýk 90 dakika sonra belirdiði için gündüz yapýlan kýsa süreli uyku incelemelerinde genellikle görülmez. EEG de rastlanabilecek patolojik bulgular nonspesifik yavaþ dalgalar ve epileptiform aktivite olarak iki ana gruba ayrýlýr. Yavaþ dalga aktivitesi teta (4-7Hz) ve delta (1-3Hz) olarak gruplanýr. Görülen yavaþ dalganýn lokalizasyonu önemlidir. Sýklýðý, amplitüdü, varsa iliþkili olduðu diðer faktörler kaydedilir (Þekil ). Epileptiform anomaliler diken ve keskin dalgadýr (Þekil ). Yavaþ dalga ve epileptiform anomali birlikte bulunabilir. Ancak tipik epileptiform EEG anomalilerinin normal kiþilerde de (normal çocuklarda %1.5-5 oranýnda) görülebildiði bilinmektedir. Tam tersine, epileptik bir hastanýn EEG incelemesinde sadece yavaþ dalgalar görülebilir, hatta inceleme tamamen normal olabilir. Bu açýdan EEG deðerlendiren hekim, klinisyeni bir tanýya yönlendirmekten kaçýnmalýdýr. Diðer EEG Teknikleri Rutin EEG çekimi dýþýnda sýk olarak uyku EEG si (özellikle çocuklarda uyanýklýk kaydý güç elde edildiðinden), uzun süreli EEG, uyku deprivasyonlu EEG gibi, epilepsi odaðýný tetiklemeyi amaçlayan, temelde ayný ama bazý süre ve durum farklýlýklarý olan incelemeler planlanabilir. Bunlarýn dýþýnda, hastanýn video görüntüsü ve EEG incelemesinin eþ zamanlý kaydý çok önemli, giderek daha sýk olarak baþvurulan bir yöntem haline gelmiþtir. Video-EEG monitorizasyon olarak isimlendirilen bu yöntemde hastanýn görüntüsü ve EEG eþ zamanlý olarak kýyaslanabilmekte ve bulgular çok daha detaylý bir þekilde karþýlaþtýrmalý olarak incelebilmektedir. Bu yöntem baþlýca epilepsiyi taklit eden durumlardan ayýrmak, nöbet tipini kesin olarak belirlemek ve nöbete eþlik eden semiyolojik özellikleri gözlemlemek için kullanýlýr. En önemli ve sýk kullaným nedenlerinden biri de, ilaç tedavisine dirençli olgularda nöbet kaydý yapýlarak sorumlu epileptojenik odaðýn belirlenmesi ve epilepsi cerrahisine hazýrlýktýr. Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 139

6 Þekil : Hiperventilasyon sýrasýnda normal bir aktivite olan alfa dalgalarýnýn yerini teta dalgalarýna býrakmasý bir çocuk için normal kabul edilmekteyken, eriþkin hastada patolojiktir. Þekil : Jeneralize, düzensiz diken-dalga deþarjlarýndan oluþan epileptiform aktivite. 140 Sinir Sistemi Semiyolojisi

7 Uyku sorunlarý olan hastalarda polisomnografi incelemesi ile çeþitli tip uyku bozukluklarý kaydedilerek doðru taný ve tedavi yaklaþýmý saðlanýr. Hasta açýsýndan ciddi bir tehlike oluþturan uyku apnesi için bu inceleme vazgeçilmez bir taný aracý konumundadýr. EEG nin Klinikteki Kullanýmý Epileptik hastalarda karakteristik epileptiform EEG bulgularý ile klinik taný doðrulanabilir. EEG bulgularýna göre nöbet tipi ve epilepsi sendromu gruplanabilir. Ancak normal bir EEG nin epilepsi tanýsýný dýþlamaya yetmeyeceði unutulmamalýdýr. Ýlk rutin EEG ile epileptiklerin ancak %30-50 sinde tipik patolojik bulgu görülürken, 3. EEG ve belli provokasyon yöntemleri ile patolojik bulgu oraný %60-90 a yükselir (Þekil ). Ýlk epilepsi nöbetini geçirmiþ olan bir hastada tedaviye baþlama kararýnda veya tedavi sonlandýrýlmasý planlanan olgularda EEG tek baþýna karar verdirmese de çok yararlý bilgiler saðlar. Nöbet kaydý yapýlarak yalancý nöbetlerin ayrýmý saðlanýr. Ayrýca ilaç tedavisine dirençli hastalarýn epilepsi cerrahisi için hazýrlanmalarýnýn temeli uzun süreli EEG incelemesi ile nöbetlerin odaðýnýn belirlenmesi ile olur. Epilepsi bölümünde çeþitli epileptik sendromlarýn spesifik EEG bulgularý üzerinde durulmuþtur. Epileptik olgularýn nöbetsiz aile bireyleri incelendiðinde tipik epileptiform bulgulara rastlanabilmektedir. Nonkonvülzif status epileptikus tanýsý için EEG vazgeçilmez ve kesin taný koyduran bir yöntemdir. EEG nin ana kullaným alaný epilepsi hastalarýný deðerlendirmek olmakla birlikte, çok önemli ve vazgeçilmez olduðu diðer bir hasta grubu acil poliklinikte ensefalit veya ensefalopati olasýlýðý üzerinde durulan olgulardýr. Burada EEG psikiyatrik bir davranýþ deðiþikliðini ensefalite baðlý bir tablodan kolayca ayýrýr. Bazý EEG bulgularý, örneðin periodik lateralize epileptiform deþarjlar (PLED) (Þekil ), klinik bulgularla biraraya getirilerek Herpes simpleks ensefaliti gibi çok hýzla taný konup tedavi edilmesi gereken tablolarda tanýya varmada büyük deðer taþýr. PLED bulgusu genellikle akut ve haraplayýcý bir beyin lezyonunu yansýtýr ve nöbetlerle önemli oranda iliþkilidir. Ýntoksikasyonlar ve metabolik olaylarlarda EEG beyin fonksiyonlarýndaki Þekil : Aralýklý ýþýk uyarýmý ( Photic þeklinde iþaretlenmiþ) sýrasýnda ortaya çýkan jeneralize tipte epileptiform aktivite rutin çekim normalken ortaya çýkmýþ ve taný açýsýndan deðerli bir bulgu oluþturmuþtur. Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 141

8 Þekil : Sol hemisfer üzerinde periyodik lateralize epileptiform deþarj (PLED) izlenen hasta Herpes simpleks ensefaliti tanýsý almýþtý. bozukluðun saptanmasý ve aðýrlýðý konusunda ayrýca izleme sürecinde yardýmcýdýr. Metabolik ensefalopatiler benzer nonspesifik yavaþlama bulgularý verirlerse de karaciðer ensefalopatisi (Þekil ) büyük ölçüde anlamlý bir taný deðeri olan tipik bir EEG bulgusu (trifazik dalgalar) verir. Bazen trifazik dalgalar diðer toksik-metabolik ensefalopatilere de eþlik edebilmektedir. Fokal yavaþ dalga bulgusu %70 olasýlýkla kaydedildiði bölgede yapýsal bir beyin lezyonunun varlýðýný düþündürür. Ancak bazen bu bulgu lezyonel olmayan fokal bir epilepside de görülebilmektedir. Fokal voltaj azalmasý benzer þekilde ilgili gri maddede lezyon düþündürdüðü gibi subdural ve epidural birikimlerde de rastlanan bir bulgudur. Yer kaplayýcý lezyonlarýn incelemesinde EEG bugün önemini kaybetmiþ ve yerini yapýsal görüntüleme yöntemlerine býrakmýþtýr. Ancak kimi zaman yer kaplayan lezyonun epileptojenik potansiyelini araþtýrmak amacýyla EEG ye baþvurmak gerekmektedir. Benzer þekilde serebrovasküler hastalýklarda da EEG önemini kaybetmiþtir. Geçici iskemik ataklarda yarýya yakýn olguda fokal yavaþlama görülür. Belirgin bir akut defisiti olan, ancak EEG si tamamen normal bulunan bir hastada laküner inme olasýlýðý yüksektir. Dejeneratif beyin hastalýklarýnda beyin fonksiyonunu incelemek ve izlemek amacýyla EEG ye baþvurulur. Alzheimer hastalýðýnda baþlangýçta EEG normalken demansýn ileri dönemlerinde, genellikle 3 yýl içinde alfa aktivitesi yerini yaygýn teta aktivitesine býrakýr. Huntington hastalýðý gibi bazý tablolarda jeneralize voltaj azalmasý kaydedilir. Jacob-Creutzfeldt hastalýðý (Þekil ) ve subakut sklerozan panensefalit tablolarýnda EEG patognomonik bulgular verir. Þekil : Bir hepatik ensefalopati olgusunda tipik trifazik dalgalar görülmektedir. 142 Sinir Sistemi Semiyolojisi

9 Þekil : Jacob-Creuztfeldt Hastalýðý tanýsýnda patognomonik deðer taþýyan tipik periodik kompleksler izlenmektedir. ELEKTROMÝYOGRAFÝ Mustafa ERTAÞ Motor Sinir Ýleti Ýncelemeleri Amaç, incelenecek motor veya mikst (duysal-motor) sinirin en hýzlý ileten motor liflerinin ileti hýzýný ölçmek ve hedef kasa giden motor liflerin ne kadarýnýn fonksiyon gördüðünü yaklaþýk olarak belirlemektir. Bu amaçla, kas üzerine kayýt elektrodu yerleþtirilip kasý innerve eden motor sinir yeterli þiddette elektrikle uyarýldýðýnda (Þekil ) kastan bir aksiyon potansiyeli kaydedilir (Þekil ). Bu potansiyele birleþik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) adý verilir. BKAP ýn çeþitli elektrofizyolojik özellikleri ölçülür. Elektrik uyarým verildiði andan potansiyelin baþlangýcýna kadar geçen süre distal latans (milisaniye olarak) adýný alýr. Distal latans, söz konusu sinir içindeki en hýzlý ileten sinir liflerinin iletisini gösterir ve bu latans içinde sinirin iletim süresi, nöromüsküler ileti zamaný, ve kas membranýnda elektrik ileti zamaný yer alýr. BKAP ýn diðer parametreleri süre ve amplitüddür. Motor sinir ileti hýzý ölçümü için, kayýt koþullarýný deðiþtirmeksizin ayný sinirin daha proksimal bir noktasýndan sinir tekrar elektrikle uyartýlýp yine kastan bir BKAP elde edilir. Proksimal uyarýmla kayýtlanan Þekil : Motor sinir ileti incelemesi (bilek ve dirsekteki noktalar burada uyarým yerlerini göstermektedir). BKAP latansýndan distal latans çýkartýldýðýnda proksimal ve distal uyarým noktalarý arasýndaki mesafede ilgili motor sinirin iletim süresi hesaplanmýþ olur. Bu mesafenin milimetre cinsinden deðeri distal ile proksimal latans farkýna bölündüðünde ilgili sinirin en hýzlý ileten motor liflerinin ileti hýzý metre/saniye cinsinden bulunmuþ olur. Örneðin medyan siniri bilekte (distal) uyarýmla 3 milisaniyelik distal latans elde edilmiþ Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 143

10 Þekil : Motor sinir ileti incelemesi. olsun. Ayný sinirin dirsekte (proksimal) uyarýmýyla 7 milisaniyelik proksimal latans bulunsun. Proksimal ile distal latanslarýn farký 7ms -3ms = 4ms dir. Dirsek ile bilekte uyarým noktalarý arasýndaki mesafe 240 mm olsun. Medyan sinirin (en hýzlý ileten liflerinin) motor ileti hýzý 240 / 4 = 60 milimetre/milisaniye, veya baþka bir deyiþle 60 metre / saniye olarak hesaplanýr. Ayrýca, distal uyarýmla elde edilen BKAP ýn dalga þekli ve amplitüdü (milivolt, mv cinsinden), proksimal uyarýmla elde edilen BKAP ýnkiyle karþýlaþtýrýlýr. Normalde her iki BKAP dalga þeklinin çok benzemesi ve amplitüdünün deðiþmemesi beklenir. Motor sinirin veya aksonunun herhangi bir yerde (ön boynuz hücresi, ön kök, pleksus, periferik sinir) dejenerasyonuna yol açan bir patoloji BKAP amplitüdünde düþmeye yol açarken motor sinir ileti hýzý normal veya normale yakýn kalýr. Bununla birlikte BKAP amplitüdü, motor sinir dýþýndaki nedenlerle de düþük bulunabilir. Normal ileti hýzýna karþýlýk düþük BKAP amplitüdü, ön boynuz hastalýðý, radikülopati, motor aksonal nöropati, nöromüsküler kavþak hastalýklarý (Lambert-Eaton sendromu, Botulizm gibi), miyopatide söz konusudur. Normal BKAP amplitüdüne karþýlýk yavaþlamýþ motor ileti hýzý ise periferik motor sinirin demiyelinizan süreçleri (Kronik inflamatuvar demiyelinizan polinöropati, Tip 1 Herediter sensorimotor nöropati -HSMN- gibi) için tipiktir. Proksimal uyarýmla elde edilen BKAP amplitüdü fazla düþme göstermese bile süresi sýklýkla uzundur (dispersiyon). Bununla birlikte, demiyelinizasyon motor sinirin belirli bir bölgesinde ise ve motor sinir iletimine olanak vermeyecek boyuttaysa, demiyelinizan bölgenin distalinden sinirin uyarýmýyla normal ileti hýzlý ve amplitüdlü BKAP elde edilirken, demiyelinizan bölgenin proksimalinden uyarýmla BKAP, patolojinin aðýrlýðýna göre küçük amplitüdlü olabileceði gibi hiç de elde edilemeyebilir. Bu duruma elektrofizyolojik olarak ileti bloðu adý verilir. Motor sinir ileti incelemesinde özellikle motor sinirin proksimal bölümünün iletkenliði hakkýnda fikir veren bir inceleme yöntemi F (foot) yanýtý incelemesidir. F yanýtlarý, bir motor sinirin elektrik uyarýmý sonucu kastan kaydedilen BKAP yanýtýný takiben ortaya çýkan çok daha küçük amplitüdlü potansiyellerdir (Þekil ). Radiküler patolojilerde elektrik uyarýmý takiben F yanýtý ortaya çýkma sýklýðý azalacaðý gibi bu yanýtýn latansý da uzayabilir. Duysal Sinir Ýleti Ýncelemeleri Amaç, incelenecek duysal veya mikst (duysal-motor) sinirin en hýzlý ileten duysal liflerinin ileti hýzýný ölçmek ve hedef deri bölgesine giden duysal liflerin bütünlüðünün tamamen veya kýsmen korunup korunmadýðýný anlamaktýr. Duysal sinir aksiyon potansiyeli (DSAP) duysal sinir liflerinden kalýn miyelinli hýzlý iletenlerin aksiyon potansiyellerinin toplamýný yansýtýr. Ortodromik (distalden -duysal reseptörlerden- uyarýp proksimalden kaydetmek) veya antidromik (proksimalden 144 Sinir Sistemi Semiyolojisi

11 Þekil : Duysal sinir ileti incelemesi (bilekteki noktalar burada uyarým veya kayýt yerini göstermektedir). Þekil : F (foot) yanýtý. uyarýp duysal reseptörlerden kaydetmek) olarak kayýtlama yapýlabilir (Þekil ). DSAP nin parametreleri amplitüd, süre, ileti hýzý ve distal latansdýr (Þekil ). Ýleti hýzý, motor sinirlerin ileti hýzýndan farklý olarak, doðrudan doðruya uyarým noktasýyla kayýt yeri (katod) arasýndaki mesafeye dayanarak ölçülür (mesafe [milimetre] / latans [milisaniye] = ileti hýzý [metre / saniye]. Bundan dolayý, motor sinir ileti hýzý ölçümü için sinir trasesi üzerinde en az iki farklý uyarým yeri gerekliyken, duysal sinir ileti hýzý ölçümü tek bir yerden uyarýmla yapýlabilir. Motor sinir incelemesinde kayýtlanan BKAP tan farklý olarak, amplitüd çok daha küçüktür, ileti hýzý daha fazladýr ve BKAP, motor liflerin çoðunluðunu yansýtýrken DSAP duysal liflerin en hýzlý ileten sayýca küçük bir kýsmýný yansýtýr. Duysal ileti çalýþmasý, ýlýmlý patolojiyi göstermede motor incelemeden daha duyarlýdýr. Arka kök ganglion hücresi veya aksonunun dejenerasyonunda DSAP ufalýr veya kaybolur, ileti ise normal sýnýrlar içinde kalýr. Arka kök ganglionu proksimalindeki patolojilerde (radikülopati gibi) ise DSAP normal bulunur. Bu bulgu, radikülopatiyi ganglion veya distalindeki duysal patolojiden ayýrmada çok yardýmcýdýr. Periferik demiyelinizan süreçlerde ise amplitüd ufak bulunurken ileti hýzý yavaþ ve distal latans uzundur. Daha aðýr demiyelinizan süreçlerde DSAP kaybolur. Ýðne Elektromiyografisi Ýðne elektromiyografisi, kaslardan iðne elektrod yoluyla kayýtlamaya dayanan bir inceleme yöntemidir. Konsantrik (Þekil ) veya monopolar iðne elektrodlar kullanýlýr. Bu elektrodlar yardýmýyla Denerve kaslarda istirahatte bile ortaya çýkan anormal potansiyeller ve aktivasyon sýrasýnda ortaya çýkan motor ünite potansiyelleri incelenir. Bir alfa motor nöron ve ona baðlý kas liflerinin tamamýna motor ünite adý verilir (Þekil ). Bir alfa motor nöronun aktivasyonu sonucu ona baðlý kas liflerinin tümünün oluþturduðu toplam potansiyele ise motor ünite potansiyeli (MÜP) adý verilir (Þekil ). Nöropatilerde ve miyopatilerde bu durumlara özgü Þekil : Duysal Sinir Aksiyon Potansiyeli. Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 145

12 Þekil : Konsantrik iðne eletrod. Þekil : Ýnterferans Paterni (A) Erken interferans; (B) Normal interferans; (C) Seyrelme Þekil : Miyopatide görülen küçük boylu kýsa süreli polifazik MÜP ler Þekil : Üsttekiler motor üniteleri, alttakiler motor ünite potansiyellerini göstermektedir. Þekil : Fibrilasyon potansiyeli (ilk potansiyel) ve Pozitif keskin dalgalar (diðer potansiyeller). Þekil : Normal Motor Ünite Potansiyelleri. MÜP deðiþiklikleri olur. Ýðne elektromiyografisinde bu MÜP deðiþiklikleri saptanarak patolojik durum tanýnmaya çalýþýlýr. Bir kasýn maksimum güçte kasýsý sýrasýnda ortaya çýkan MÜP dizilerinin görünümüne interferans paterni adý verilir (Þekil ). Nöropati ve miyopatilerde interferans paterninde bu durumlara özgü deðiþiklikler olur. Miyopatide EMG Motor sinir ileti incelemesinde BKAP amplitüdü ufak, buna karþýn motor sinir ileti hýzý normal, duysal sinir Þekil : Kompleks ardýþýk boþalýmlar. uyarýmýyla DSAP amplitüdü ve ileti hýzý normal bulunur. Ýðne elektromiyografisinde küçük boylu polifazik MÜP ler kaydedilir (Þekil ). Ek olarak spontan potansiyeller de (pozitif keskin dalgalar (Þekil ), fibrilasyon potansiyelleri (Þekil ) ve kompleks ardýþýk boþalýmlar (Þekil ) gibi) ortaya çýkabilir. Maksimal kasý çabasýnda erken olarak ortaya çýkan tam bir interferans paterni izlenir (erken interferans) (Þekil ). 146 Sinir Sistemi Semiyolojisi

13 Þekil : Büyük boylu geniþ süreli polifazik MÜP ler. Þekil : Tek Lif EMG incelemesinde JÝTTER (ikinci potansiyelde oynama) Sinir ileti hýzlarý yavaþlamýþtýr, distal latanslar uzundur, F yanýtlarý elde edilemez veya uzun latanslý olarak elde edilirler. Sinir ileti incelemelerinde amplitüdler normal veya ufaktýr. Ýðne EMG incelemesinde normal MÜP ler elde edilir. Maksimal kasý sýrasýnda seyrelme paterni gözlenir (Þekil ve ). Þekil : Demiyelinizan nöropatide elektrofizyolojik bulgular. Þekil : Ardýþýk Sinir Uyarýmý ile elde edilen BKAP larda DEKREMENT (dördüncü potansiyelde amplitüd ufalmasý) Aksonal tutulumla giden Nöropatide EMG Motor ve duysal sinir ileti hýzlarý normal veya normale yakýndýr. Amplitüdler ise normalin altýndadýr. Ýðne elektromiyografisinde spontan denervasyon potansiyelleri (Þekil ) ve nörojenik MÜP deðiþiklikleri (büyük boylu, geniþ süreli polifazik MÜP ler) izlenir (Þekil ). Maksimal kasý sýrasýnda ateþlenen akson sayýsýnýn azlýðýna baðlý olarak interferans paterninde seyrelme paterni alýnýr (Þekil ). Nöromüsküler Kavþak Hastalýklarýnda EMG Motor sinirin ardýsýra elektrik uyarýmýyla kastan BKAP kayýtlama yönteminde (Ardýþýk sinir uyarýmý) saniyede 3 dolayýnda frekanslarda BKAP amplitüdünde düþme (dekrement) izlenir (dördüncü veya beþinci BKAP amplitüdünün birinciye oranla %10 dan fazla ufalmasý) (Þekil ). Yüksek frekanslý uyarýmlarda (30-50 Hz) Lambert-Eaton sendromunda BKAP amplitüdünde artýþ (inkrement) olur. Nöromüsküler kavþak hastalýklarýnýn hepsinde Tek lif EMG (single fiber EMG) yöntemi çok daha duyarlý bir yöntem olup bu incelemede jitter artýþý (Þekil ) ve nöromüsküler blok izlenmesi patolojiyi iþaret eder (Þekil ). Ön boynuz hastalýðýnda EMG Aksonal tutulumla giden nöropatideki EMG bulgularýna benzer bulgular elde edilir. Farklý olarak, duysal sinir incelemeleri normaldir. Demiyelinizan Nöropatide EMG Þekil : Tek Lif EMG incelemesinde BLOK (üstten üçüncü trasede bir potansiyel kayýp). Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 147

14 UYANDIRILMIÞ POTANSÝYELLER A.Emre ÖGE - Vildan YAYLA Uyandýrýlmýþ potansiyel (UP, evoked potential=ep), bir dýþ uyarana karþý merkez sinir sisteminin (MSS) elektriksel aktivitesinde ortaya çýkan deðiþim olarak tanýmlanabilir. Dýþarýdan verilen uyaranlarla zamansal iliþki içinde olan bu aktivite deðiþimlerinin kaydedilmesi MSS duyu yollarýndaki iletim hakkýnda bilgi saðlar. Ancak, söz konusu biyoelektrik potansiyeller çok küçük voltaj deðerlerine sahiptirler ve elektroensefalografi (EEG) dalgalarý þeklinde kaydedilen sürekli beyin aktivitesinin ya da kendilerinden çok daha kuvvetli biyolojik ve çevresel (elektromanyetik) parazitlerin arasýnda kaybolurlar. Bu nedenle, UP incelemesinde uygulanan duyusal uyaraný izleyen belirli bir zaman periyoduna ait sinirsel sinyaller, kafa ve omurga üzerine konan (EEG kaydýnda kullanýlanlara benzer) elektrodlar ve amplifikatör sistemiyle kaydedilir ve bu þekilde yapýlan çok sayýda kayýtlamanýn elektronik olarak ortalamalarý alýnýr (averajlanýr). Böylece dýþarýdan uygulanan sinyale göre zamansal açýdan rastgele nitelik taþýyan EEG dalgalarý silinirken uyaranla zamansal iliþki içinde olan uyandýrýlmýþ potansiyeller kayýt trasesi üzerinde belirginleþir. Birbirini izleyen en az iki averajlama yapýlarak elde edilen potansiyellerin uyarana yanýt olarak kaydedilmiþ gerçek biyoelektriksel potansiyeller olduðundan ve herhangi bir artefakt kaynaðýndan doðmadýðýndan emin olunmaya çalýþýlýr. Elde edilen potansiyellerin uyarana olan zamansal uzaklýðý (latans, gecikme), sinir sisteminin farklý yapýlarýndan kaynaklanan potansiyeller arasýndaki latans farklarý ve söz konusu potansiyellerin genlik deðerleri ölçülebilir. Bu deðerlerin normal birey gruplarýndan elde edilenlere oranla belirgin farklýlýk göstermesi ya da ayný hastanýn sað ve sol taraflarý arasýnda anlamlý derecede farklý oluþu merkez sinir sisteminde söz konusu uyaraný taþýyan yollarda iletimin aksadýðýný gösterebilir. Manyetik rezonans (MR) görüntüleme gibi geliþmiþ nörolojik görüntüleme yöntemlerinin kullanýma giriþi ile UP lerin klinikte kullanýldýðý alanlar kýsýtlanmýþ görünmektedir. Ancak, görüntüleme yöntemleri sinir sistemini tutan lezyonlar hakkýnda daha çok anatomik bilgiler saðlarken, UP ler yardýmý ile sinir sistemi içinde iletimin fizyolojik özellikleri hakkýnda veri elde edilebilir. UP ler bu özellikleri ile görüntüleme yöntemlerinin MSS ni tutan lezyonlar hakkýnda sunduklarýna ek bilgiler saðlayabilir ya da mevcut yöntemlerle görüntülenemeyen lezyonlarýn yol açtýðý MSS hasarlarý hakkýnda bilgi verebilir. Bununla birlikte, UP yöntemlerinin ortaya koyduðu anormalliklerin bir hastalýk için özgün olmaktan çok belli bir MSS traktusunun geniþçe bir bölümündeki iletim kusurunu yansýttýðýný, bir çok hastalýk durumu için UP lerin düþük duyarlýklý ve lezyonlarý iyi lokalize etmekte yetersiz olabildiklerini hatýrlamak gerekir. Teorik olarak herhangi bir duyu modalitesinin oluþturduðu UP ler kayýtlanabilir. Ancak bunlarýn klinik pratikte en çok kullanýlanlarý görsel uyandýrýlmýþ potansiyeller (visual evoked potentials=vep), kýsa latanslý somatosensoriyel uyandýrýlmýþ potansiyeller (somatosensory evoked potentials=sep) ve kýsa latanslý beyinsapý iþitsel uyandýrýlmýþ potansiyelleridir (brainstem auditory evoked potentials=baep). Aþaðýda bu uyandýrýlmýþ potansiyel modalitelerinden ve merkez sinir sisteminin inen motor yollarýnýn uyarýlmasý ile kaydedilen motor uyandýrýlmýþ potansiyellerden (MEP) söz edilecektir. Geç latanslý uyandýrýlmýþ potansiyeller daha yüksek kortikal süreçlerin deðerlendirilmesinde, daha çok araþtýrma amacýyla kullanýlan, ancak þimdilik klinikte pratik kullanýma girmemiþ olan elektrofizyolojik yöntemlerdir. Bu bölümde anlatýlmayacak olan hareket ve olayla iliþkili potansiyeller bu amaçla en çok çalýþýlan yöntemlerdir. UP incelemelerinin günümüzde nöroloji pratiðinde belki de en çok kullanýldýðý alan, multipl skleroz (MS) varlýðý düþünülen bir hastanýn klinik planda belirti ve bulgu vermeyen bir MSS lokalizasyonunda yer alan lezyonlarýnýn oluþturduðu elektrofizyolojik iletim kusurlarýnýn ortaya konmasýdýr (Bakýnýz: Bölüm 30). Buradan anlaþýlacaðý üzere, UP ler en çok MS düþünülen ve görsel semptomlarý olmayan bir hastada anormal VEP ya da beyinsapý lokalizasyonunu düþündürecek semptom ve bulgularý olmayan bir hastada patolojik BAEP verileri gibi bilgiler saðladýklarýnda deðerli olurlar. UP lerin klinik tanýya saðlayabildiði diðer katkýlar aþaðýda ilgili bölümlerde özetlenecektir. UP incelemelerinde uyarana karþý oluþan sinir sistemi sinyalleri yakýn alan ve uzak alan potansiyelleri þeklinde kaydedilir. Kayýt elektrodu sinyal jeneratörüne yakýn olarak yerleþtirildiðinde yakýn alan potansiyelleri kaydedilir. Duraðan (stationary) ya da sinir dokusu üzerinde hareket eden potansiyeller yakýn alan potan- 148 Sinir Sistemi Semiyolojisi

15 siyeli olarak kayýtlanabilir. Bunlardan ikincisine, sinir iletim incelemelerinde uyarýlmakta olan bir periferik sinire yakýn þekilde deri üzerine yerleþtirilen bir elektrod çiftinin yaklaþan, altýndan geçmekte olan ve uzaklaþan aksiyon potansiyelini birbirini izleyen polarite deðiþimleri þeklinde kaydediþi örnek gösterilebilir. Uzak alan potansiyelleri kayýt ve referans elektrodlarýnýn ikisinin birden elektrisel potansiyel kaynaðýndan uzak olarak yerleþtirilmesi halinde kaydedilir. Uzak alan potansiyelleri daima duraðan niteliktedir. Ya uzak sinaptik potansiyellerden ya da volüm iletkeninin konfigürasyon deðiþtirdiði bir alandan geçmekte olan aksiyon potansiyellerinden kaynaklanýrlar. Bu þekilde sinir sisteminin farklý düzeylerinden kaynaklanan potansiyeller tek bir elektrod çifti ile elde edilen ayný kayýt montajýnda birbirinden ayrý defleksiyonlar olarak gözlenebilir (Þekil a ve a). Farklý kayýtlama montajlarýnda bu potansiyellerin konfigürasyon ve polariteleri deðiþim gösterebilmekle birlikte latanslarý deðiþmez. UP incelemelerinde kaydedilen dalgalar genellikle, elde edilen potansiyelin defleksiyon yönünü gösteren bir harfin (pozitif=p ve negatif=n) yanýna, o dalganýn ortaya çýkýþ sýrasýný veya norma kiþilerdeki ortalama latansýný gösteren bir sayýnýn eklenmesi ile isimlendirilir (N1, P1, N2 veya N75, P100 gibi). Görsel Uyandýrýlmýþ Potansiyeller (Visual Evoked Potentials=VEP) Bu inceleme retinadan oksipital kortekse kadar görme yollarýnýn fonksiyonunu yansýtmakla birlikte, özellikle ön (prekiazmatik) görme yollarýndaki iletim bozukluðunu göstermede duyarlýdýr. Görsel uyaran kaynaðý olarak aralýklý parlayan ýþýk (flaþ) ya da patern uyarýcýlar kullanýlýr. Lezyonlarý göstermedeki duyarlýlýðý nedeni ile daha yaygýn kullanýlan patern uyarýcý, bir video monitör tarafýndan hastaya gösterilen siyah beyaz renkte bir dama tahtasý þeklidir. Saniyede 1-2 kez bu þeklin siyah kareleri beyaza, beyazlarý siyaha döner (patern reversal) ve bu deðiþimlerle ayný anda hastanýn baþýna yerleþtirilen elektrodlardan kaydedilip averajlanmaya gönderilen traselerin baþlangýcý tetiklenir. Hasta, varsa refraksiyon kusurlarý düzeltilmiþ olarak, monitörün karþýsýna 1 m kadar uzaða oturtulur, sýra ile bir gözü örtülüp diðer gözü ile monitörün ortasýndaki bir fiksasyon noktasýna bakmasý istenir. Kayýtlamalar genellikle oksipital orta hat (Oz) ve paramedian (O1 ve O2) bölgeden yüzeyel elektrodlarla yapýlýr. Retrokiazmatik iletim kusurlarýnýn gösterilebilmesi için bazen daha lateral yerleþimli (T5 ve T6) kayýt elektrodlarý gerekebilir. Genelikle kaydýn averajlanmasý ve bu iþlemin 2 kez tekrar edilmesi yeterli olur. Elde edilen kortikal yanýt sýklýkla bir ilk negatif pik (N75), onu izleyen büyük bir pozitif dalga (P100) ve daha sonra negatif bir pik (N145) ten oluþur. VEP latansý P100 dalgasýnýn tepe latansý olarak okunur ve bu deðer 60 yaþýn altýndaki normallerde 115 ms nin altýndadýr. Anormal VEP, kortikal yanýtýn tamamen kaybý, P100 latansýnýn anormal derecede uzun olmasý veya gözler arasýndaki latans farkýnýn normal deðerlerin üzerine çýkmasý þeklinde belirir. VEP ler ön görme yollarýndaki lezyonlarý göstermekte son derece duyarlýdýr. Akut optik nevritte bozuk bulunabildikleri gibi (Þekil ), daha önce geçirilmiþ ancak hasta tarafýndan fark edilmemiþ bir optik nevriti ortaya koymakta da baþarýlý olurlar. Bu nedenle VEP lerin optik sinir lezyonlarýný göstermekte MR görüntüleme yöntemine oranla daha duyarlý ve daha ucuz olduðunu, normal bir VEP incelemesinin hastada bir optik sinir-kiazma lezyonu olasýlýðýný hemen hemen ekarte ettirebildiðini söyleyebiliriz. Pratik nöroloji uygulamasýnda VEP lere en çok multipl skleroz tanýsýnda, özellikle optik sinir tutulmasýna ait klinik belirti ve bulgularý olmayan hastalarda böyle bir lezyonun var olup olmadýðýný göstermek amacýyla baþvurulur. Ancak VEP bozukluklarýnýn optik nevrite özgün olmadýðýný hatýrlamak gerekir. VEP anormalliðine yol açan nedenler arasýnda optik sinire basý yapan tümörler (Þekil ), iskemik optik nöropati, glokom, Friedreich ataksisi ve diðer herediter ataksiler, Charcot- Marie-Tooth hastalýðý, nörosifiliz, Leber in herediter optik atrofisi, lökodistrofiler, pernisyöz anemi, endokrin orbitopati, diabet, alkolizm, fenilketonüri ve postkonküzyon sendromlarý sayýlabilir. Retrokiazmatik lezyonlarýn VEP ile tanýnmasý oldukça güçtür. Bu lezyonlara iliþkin VEP anomalisi özelliklerinin iyi bilinmesi ve yarým alan patern uyarýmlarýnýn kullanýlmasý bazen yardýmcý olmakla birlikte, söz konusu lezyonlarýn VEP le lokalize edilmesi görüntüleme yöntemleri ile saðlanan bilgilere önemli bir katký saðlamaz. Beyinsapý Ýþitsel Uyandýrýlmýþ Potansiyelleri (Brainstem Auditory Evoked Potentials=BAEP) BAEP iþitme sinirinin ve beyinsapýndaki iþitme yollarýnýn fonksiyonunu yansýtýr. Uyaran, sýra ile kulaklardan her birine bir kulaklýk (ya da gereðinde dýþ kulak yoluna yerleþtirilen bir prob) aracýlýðýyla uygulanan, iþitme eþiðinin 60-70dB üzerindeki bir þiddette ve akustik özellikleri belirlenmiþ 10 Hz frekansta bir klik sesidir. En sýk kullanýlan rarefaksiyon kliði Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 149

16 Þekil : Altý yýl önce sol sfenoid kanat meningiomu nedeniyle ameliyat edilen (parsiyel rezeksiyon) 64 yaþýnda kadýn hasta. Sol gözünde vizyon azalmasýnýn artmasý ve sol papilla ödemi nedeniyle inceleniyor. Þekil B de kontrastlý T1a transversal MR kesitinde tümör rezidivi görülüyor (ok). Þekil A da oksipital orta hat (Oz), sol (O1) ve sað (O2) paramedian yerleþimli elektrodlardan verteks (Cz) referansý ile kaydedilen pattern VEP yanýtlarý görülmekte. Saðlam (sað) göz uyarýmý ile kaydedilen yanýtlar kesikli, sol göz uyarýmý ile kaydedilenler düz çizgi ile verilmiþ. Her biri 100 uyarýmýn averajlanmasý ile kaydedilen ikiþer trase üst üste getirilmiþ. Oz-Cz baðlantýsýnda kortikal P100 yanýtlarý okla gösterilmiþ. Sol taraf uyarýmý ile elde edilen yanýtta belirgin latans uzamasý görülüyor. elektrodlar aracýlýðý ile yapýlýr. Böylece sað kulak-verteks ve sol kulak-verteks baðlantýlarý kayýt cihazýnýn birar kanalý ile iliþkilendirilerek iki kanallý kayýtlama yapýlýr. Elde edilen dalgalar yaklaþýk mv amplitüdde yani EEG aktivitesinin 1/100 ü kadar olan potansiyellerdir (Þekil a). Bu nedenle her se- Þekil : Sol optik nevrit nedeniyle incelenmekte olan 24 yaþýndaki kadýn hastada patern VEP incelemesi. Kayýt özellikleri Þekil deki gibi. Saðlam (sað) göz uyarýmý ile elde edilen yanýtlar kesik çizgiyle, sol göz uyarýmý ile kaydedilenler düz çizgi ile verilmiþ. Kortikal yanýtlarýn solda belirgin derecede uzun latanslý (oklar) ve hafifçe düþük amplitüdlü olduðu görülüyor. kulak zarýnýn dýþa doðru hareketine neden olur. Bu sýrada karþý tarafa, diðer kulaða verilen uyaranýn kemik yoluyla iletilen etkisini maskelemek amacýyla bir beyaz gürültü verilir. BAEP i oluþturan potansiyeller, iþitsel uyaraný izleyerek beyinsapý iþitsel yollarýnýn ardýþýk aktivasyonu ile ortaya çýkan bir dalgalar serisidir. Kayýtlama sað ve sol kulak memesi (veya mastoid çýkýntý üzerindeki deri) ile verteks üzerine yerleþtirilen Þekil a: Normal BAEP. Sol kulak uyarýmý ile sol (L/L) ve sað (L/R), sað kulak uyarýmý ile sol (R/L) ve sað (R/R) verteksmastoid baðlantýlarýndan kaydedilen traseler alt alta gösterilmiþ, en az 1500 averajlama ile kaydedilen ikiþer trase üst üste yazdýrýlmýþtýr. Her trasede ilk beþ BAEP dalgasý iþaretlenmiþtir. 150 Sinir Sistemi Semiyolojisi

17 Þekil b: Dengesizlik ve çift görme yakýnmalarý olan 46 yaþýnda MS hastasý. Muayenede sað internükleer oftalmopleji ve piramidal kuadriparezi bulgularý saptanýyor. MR incelemesinde supra ve infratentoriyel bölgeler ile servikal omurilikte multipl demiyelinizan odaklar mevcut. BAEP incelemesinde, hem sol, hem sað kulak uyarýmý ile III. dalgaya kadar olan potansiyeller normal ve iki yanlý simetrik olarak kayýtlanýyor. Sol taraf uyarýmý ile III. dalgadan sonraki potansiyeller elde edilemiyor. Sað taraf uyarýmý ile geç latanslý ve düþük amplitüdlü þüpheli bir V. dalga kayýtlanýyor. Þekil c: BAEP incelemesinde sol taraf uyarýmý ile I. Dalgadan sonraki dalgalar kaydedilemiyor. ferinde in üzerinde kaydýn averajlanmasý ve tüm UP lerde olduðu gibi averajlamanýn en az iki kez yinelenmesi gerekir. Klinik lokalizasyonda en fazla kullanýlan ilk beþ BAEP dalgasýnýn kaynaklandýðý düþünülen anatomik bölgeler þöyledir: I. dalga: VIII sinir aksiyon potansiyeli II. dalga: Koklear nukleus (ve VIII. Sinir) III. dalga: Ýpsilateral süperior oliver nukleus IV. dalga: Lateral lemniskus nukleus veya aksonlarý V. dalga: Ýnferior kollikulus. Beyinsapý iþitsel yollarýný etkileyen bir patolojik sürecin varlýðýnda, lezyonun etkilediði düzeyden sonraki potansiyellerin latansýnýn uzamasý veya bu potansiyellerin kaybolmasý beklenir (Þekil b ve c). Böyle bir anormalliði en çok yansýtan parametre dalgalar (pikler) arasý latanslardýr. I-III interpik latansýnýn uzamasý VIII. sinir ve alt ponsa iliþkin patolojik durumlarý gösterirken (akustik nörinom gibi), III-V interpik latansýndaki uzama daha çok ortapons ve alt mezensefalonun uyarýlan kulakla ayný tarafta olan lezyonunu iþaret eder. I-V interpik latansý, beyinsapý iþitme yollarýndaki iletimin total süresini yansýtýr ve bu yollarýn herhangi bir düzeyindeki lezyondan etkilenerek uzayabilir. BAEP in nörolojide en çok kullanýldýðý alanlardan biri, MS varlýðý düþünülen hastalarda klinik olarak belirti vermeyen ya da þüpheli belirti ve bulgularý olan beyinsapý lezyonlarýnýn ortaya konmasýdýr. BAEP MS lezyonlarýnýn belirlenmesinde VEP ve SEP e oranla daha az duyarlý olmakla birlikte, bir anomaliyi ortaya koymasý halinde tanýya önemli bir katký saðlar. Beyin sapýný etkileyen santral pontin miyelinoliz, metakromatik lökodistrofi ve adrenolökodistrofi gibi diðer demiyelinizan süreçlerde de BAEP anormallikleri görülür. BAEPin tanýsýnda kullanýlabildiði diðer bir hastalýk grubu arka çukur tümörleridir. Akustik nörinomlarda BAEP anormalliði erken ortaya çýkar ve tanýya oldukça yardýmcý olur. Her ne kadar çaðdaþ MR cihazlarýnýn duyarlýðýna ve saðladýklarý anatomik informasyonun yüksek deðerine ulaþamasa da ucuz bir inceleme oluþu, kardiak pacemaker gibi implantlarý taþýyan hastalarda kullanýlabilmesi gibi nedenler bu alanda BAEP e bir kullaným yeri kazandýrabilir. Arka kafa çukurunun diðer yer kaplayýcý lezyonlarý ancak beyinsapýnýn içinden kaynaklandýklarý ya da belirgin beyinsapý basýsý oluþturduklarý zaman BAEP anormalliðine neden olurlar. Bu nedenle söz konusu lezyonlarýn tanýsýnda BAEP önemli bir rol oynamaz. Arka çukur tümörlerinin cerrahisinde BAEP in intra- Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 151

18 operatif kullanýmý VIII. sinirin cerrahi travmadan korunmasýna yardýmcý olabilir. BAEP genellikle anestetik ve sedatif maddelerden, komaya neden olan metabolik bozukluklardan ve beyinsapý iþitsel yollarýný etkilemeyen fakat komaya yol açan strüktürel lezyonlardan etkilenmez. Bu nedenle komalý hastalarda prognozu belirleme ya da beyin ölümü tanýsý amacýyla kullanýlabilir. Beyin ölümü için tipik olan BAEP bozukluðu, I. dalga elde edilebilirken diðer dalgalarýn kaydedilemiyor olmasýdýr. Tüm dalgalarýn kaybolmasý hali baþka nedenlere de baðlý olabileceðinden (koklear lezyon, eski bir saðýrlýk nedeni gibi) bu durumda BAEP beyin ölümü tanýsýna yardýmcý olmaz. Somatosensoriyel Uyandýrýlmýþ Potansiyeller (Somatosensory Evoked Potentials=SEP) SEP incelemesi afferent periferik sinir liflerinin uyarýlmasýnýn ardýndan periferik ve merkez sinir sistemi kaynaklý bir dizi potansiyelin kaydedilmesinden ibarettir. Bu incelemede kaydedilen potansiyellerden sorumlu olan yapýlar, periferik sinir sisteminde kalýn miyelinli lifler, MSS de ise arka kordon-medial lemniskus sistemidir. Periferik sinirleri uyarabilecek herhangi bir stimulus türü verilebilirse de, uygulama kolaylýðý ve ölçülebilir özellikleri nedeniyle EMG incelemesinde kullanýlan türden elektriksel uyaranlar tercih edilir. Kaydedilmesi ve yorumlanmasý daha kolay olduðundan mikst sinirlerin uyarýlmasý ile gerçekleþtirilen SEP incelemeleri standart hale gelmiþtir. Bunlarýn en çok uygulananlarý median ve ulnar sinirlerin bilekten, tibial sinirin ayak bileði, peroneal sinirin diz düzeyinden uyarýlmasý ile yapýlan SEP incelemeleridir. Dermatomal uyarým veya kutanöz sinir uyarýmý ile yapýlan SEP ler monoradiküler lezyonlar gibi bazý özel durumlarda ve nadir olarak kullanýlýr. Mikst sinir uyarýmýnda hafif bir parmak hareketi oluþturmaya yetecek kadar uyaran þiddeti yeterli olur ve hasta tarafýndan oldukça iyi tolere edilir. Kayýt elektrodlarý periferik nöral yapýlarýn (median ve ulnar SEP için Erb noktasý, tibial SEP için dizardý), omuriliðin (median ve ulnar SEP te servikal, tibial SEP te lomber düzeyde orta hatta), ve kafatasýnýn üzerine (karþý parietal bölge veya verteks) yerleþtirilerek kayýt cihazýnýn farklý kanallarýna baðlanýr. Referans elektrodlarý ise kafatasý üzerinde ve/veya dýþýndaki noktalara yapýþtýrýlýr. SEP incelemelerinde kaydedilen baþlýca potansiyellerin kaynaklarý þöyle özetlenebilir (Þekil ): Median ve ulnar SEP: N9: Brakial pleksus, N11: spinal köklerin medulla spinalise giriþ bölgesi, N13: arka boynuz postsinaptik po- Þekil : Normal median (A) ve tibial (B) SEP. A. N. medianusun bilekten submaksimal uyarýlmasý ile, 1. trasede Erb-Fz baðlantýsýndan kaydedilen periferik yanýt (Erb potansiyeli, N9), 2. ve 3. trasede servikal 7. ve 2. vertebra spinoz çýkýntýlarý hizasýna konan elektrodlarla (Cv7-Fz ve Cv2-Fz) kaydedilen servikal potansiyeller (N11 ve N13), 4. trasede uyarýmýn karþý tarafýndaki pariyetal baðlantýdan (Cc-Fz) kaydedilen kortikal potansiyel (N20) iþaretlenmiþ. Ortak referansý sefalik bir elektrod (Fz) olan bu baðlantýlarýn her birinde diðer seviyelere ait uzak alan potansiyellerinin de kayýtlanmakta olduðuna dikkat ediniz. B. N. tibialisin iç malleol düzeyinden submaksimal uyarýlmasý ile, 1. trasede dizardýna konan elektrod çifti ile kaydedilen periferik yanýt (DA), 2. trasede üst lomber bölgede orta hatta konan elektrod çifti ile kaydedilen lomber potansiyel (L), 3. trasede verteks ve uyarýmýn karþý tarafýndaki pariyetal bölgeye konan elektrod çiftinden (Cz-Cc) kaydedilen kortikal potansiyeller (P37-N45) iþaretlenmiþ. 152 Sinir Sistemi Semiyolojisi

19 Þekil : Kýrk dört yaþýndaki kadýn hastanýn transversal (A) ve sagital (B) planda T2a MR kesitlerinde servikal omuriliðin sað posterior parasantral kesimini tutan, muhtemelen demiyelinizan yapýda bir lezyon görülmekte (oklar). Sol n. medianusun bilekten uyarýlmasý ile normal latans ve amplitüdlü periferik (1. trase), spinal (2. ve 3. trase) ve kortikal (4. trase) SEP yanýtlarý kaydedilmiþ (C). Sað median sinir uyarýmý ile normal bir periferik yanýt kaydedilirken servikal ve kortikal potansiyeller elde edilememiþ (D). Bu hastanýn tibial SEP incelemesinde iki yanlý normal ve simetrik latanslý periferik, spinal ve kortikal yanýtlar kaydedilmiþtir. tansiyeli, N14/P14: medial lemniskus, N20/P25: primer somatosensoriyel korteks. Tibial SEP: N18: Sinir kökleri, kauda ekina, N22: Arka boynuzda post sinaptik potansiyeller, P37: Primer sensoriyel korteks. Þekil : Baþlýca spinal ataklarla seyreden MS a iliþkin bulgularý olan 31 yaþýnda kadýn hasta. A. Ýki yanlý median SEP incelemesinde normal latans ve amplitüdlü, oldukça simetrik periferik, spinal ve kortikal potansiyeller izleniyor. B. Tibial SEP incelemesinde periferik yanýtlar normal ve simetrik olarak kayýtlanýyor. Tekrarlanabilir lomber potansiyeller kaydedilemiyor (Bu normal kiþilerde görülebilen bir bulgudur). Kortikal P37 dalgasýnýn ise iki yanlý olarak uzun latanslý olduðu dikkati çekiyor. SEP incelemesinde bir anomaliyi en çok gösteren bulgu, lezyon düzeyinden ve bunun rostralinden kaynaklanan potansiyellerin kaybolmasý veya latanslarýnýn uzamasýdýr. SEP dalgalarýnýn latanslarý vücut boyu, ekstremite sýcaklýðý, sinir iletim hýzlarý ve hasta yaþý gibi faktörlerden etkilendiðinden, incelemede anormal sonuçlar elde edildiðine karar vermeden önce bulgularýn bu faktörlere göre düzeltilmesi gerekir. Sað ve sol taraf uyarýmý ile elde edilen dalgalar arasýnda anlamlý latans farký bulunmasý tek taraflý lezyonlar için deðerli bir SEP bulgusudur. SEP incelemesinde periferik ve merkez sinir sistemini tutan patolojik süreçlere iliþkin bilgiler elde edilebilir. Periferik sinirlerin proksimal kesimlerini tutan lezyonlarda SEP elektromiyografi incelemesinin saðladýðý bilgilere katký saðlayabilir. Bu patolojik durumlara örnek olarak çeþitli nedenlere baðlý pleksopatileri ve bazý radikülopatileri sayabiliriz. MSS lezyonlarý içinde en çok SEP anormalliðine neden olan patolojik süreçler omuriliði tutanlardýr. Sessiz bir MS lezyonunu ortaya koymada SEP, yaklaþýk VEP kadar duyarlýlýða sahiptir (Þekil ve Þekil ). MS olgularýnda median ve ulnar SEP incelemeleri seyrek olarak P37 Nörolojide Laboratuvar Ýncelemeleri 153

20 SEP travmatik veya post-anoksik komalarda prognoz belirlenmesinde deðerli bir yere sahiptir. Bu durumdaki hastalarda üst ekstremite uyarýmý ile elde edilen kortikal SEP yanýtlarýnýn korunmasý iyi, bilateral kaybý ise kötü (kalýcý vejetatif durum gibi) prognozu iþaret eder. Ýntraoperatif SEP kayýtlamalarý bu incelemenin oldukça sýk faydalanýlan baþka bir kullaným alanýný oluþturmaktadýr. Skolyoz cerrahisi gibi omuriliðe kalýcý hasar oluþturma riskinin bulunduðu operasyonlar sýrasýnda, bu konuda eðitimli bir ekip devamlý SEP kaydý yapar ve iletim kusurunun elektrofizyolojik belirtileri görüldüðünde cerrahý uyarýr. Böylece kalýcý hasara neden olacak manipulasyon sona erdirilebilir. Beyin ameliyatlarý sýrasýnda primer motor korteksin yerinin belirlenmesinde, doðrudan korteks üzerinden kayýtlama ile yapýlan SEP lerden yararlanýlabilmektedir. Þekil : Hipotenar kastan yüzeyel elektrodlarla kayýtlanarak yapýlan MEP incelemesi. Kayýt traseleri üzerindeki harfler, þekil üzerindeki uyarým yerlerine karþýlýk gelmektedir. a, b ve c: N. ulnarisin bilek, dirsek ve aksilladan elektriksel supramaksimal uyarýmý ile elde edilen bileþik kas aksiyon potansiyelleri. d: Manyetik sarým merkezi posterior servikal orta hatta olacak þekilde yerleþtirilerek sinir kökü uyarýmý yapýlýyor. Trasede elde edilen motor yanýt izlenmekte. e: Kortikal manyetik uyarýmla elde edilen MEP yanýtlarý (3 yanýt üst üste kaydedilmiþ). Trase e ve d deki motor yanýtlar arasýndaki latans farký merkezi iletim süresini verir. anormal bulgu verirken alt ekstremite uyarýmý ile yapýlan SEP ler sýklýkla patolojik bulunur. Bu durum, alt taraflardan yükselen somatosensoriyel yollarýn omurilikte daha uzun bir yol katetmelerinden ve bu nedenle demiyelinizan plaklar tarafýndan yakalanma olasýlýklarýnýn daha yüksek olmasýndan kaynaklanýr. Servikal spondilotik miyelopati ve diðer nedenlere baðlý omurilik basýlarý ile sirengomiyeli vb. gibi lezyonlarýn oluþturduðu iletim kusurlarýnýn gösterilmesi ve takibinde, travmatik miyelopatilerde arka kordon iletiminin süregeldiðinin ortaya konmasýnda SEP ten yararlanýlabilir. Merkez sinir sisteminin daha üst düzeylerini tutan fokal ve yaygýn süreçlerde de SEP ten yararlanýlabilir. Örneðin kortikal ve subkortikal kökenli miyoklonilerin ayrýmlanmasýnda, ilkinde yüksek amplitüdlü ( dev ) kortikal potansiyeller görülmesi nedeniyle SEP incelemesi faydalý olabilir. Motor Uyandýrýlmýþ Potansiyeller (Motor Evoked Potentials=MEP) Buraya kadar incelediðimiz uyandýrýlmýþ potansiyellerle MSS ne ulaþan duyu yollarýna iliþkin veriler elde edilmekteydi. MEP incelemelerinde ise MSS den çevreye giden (efferent) motor yollarý incelemeyi amaçlarýz. Bu amaçla motor korteks özel elekriksel ya da manyetik uyarýcýlarla (stimülatör) uyarýlýr. Manyetik uyarýcýlar özellikle aðrýsýz olmalarý nedeni ile daha kullanýlýþlýdýr ve elektrofizyoloji araþtýrma laboratuvarlarýnda oldukça yaygýn þekilde kullanýlýr hale gelmiþtir. Bir manyetik uyarýcý yüksek kapasiteli bir seri kondansatör ve bir bakýr sarým ( coil ) den oluþur. Kondansatörün boþalmasý ile sarýmýn çevresinde ani ve yüksek güçte (1-3 T) bir manyetik alan deðiþimi oluþur. Bunun etkisi ile sarýmýn üzerine yerleþtirildiði bölgeye komþu nöral dokular içinde ion akýmlarý ortaya çýkar ve sinir dokusu uyarýlýr. Manyetik uyarým deri ve kemik gibi araya giren dokular tarafýndan engellenmeden sinir dokusuna ulaþýr, söz konusu çevre dokularý uyarmadýðý için de belirgin bir aðrý oluþturmaz. Manyetik uyarým daha çok motor korteksteki piramidal hücreleri, korteks üzerinde tanjansiyel yerleþimi olan eksitatör internöronlarý uyararak, indirekt þekilde aktive eder. Kortikal uyarýmla elde edilen motor yanýtýn latansý kayýt yapýlan (hedef) kasýn istemli kasýsý ile kýsalýr, amplitüdü artar. Manyetik sarým ( coil ) posterior servikal ya da lomber bölgede orta hat üzerine yerleþtirilir ve yüksek þiddetle uyarým verilirse servikal ve lumbosakral sinir kökleri de intervertebral foramen düzeyinden uyarýlabilir (Þekil ). Böylece korteks ve sinir kökü uyarýmý ile elde edilen motor yanýtlarýn latanslarý arasýndaki fark kabaca MSS motor yollarýndaki iletim süresini verir (merkezi iletim süresini F dalgasý latansýný kullanan bir formülle biraz daha doðru þekilde hesaplamak mümkündür). Ýnen motor yollarý tutan lezyonlarýn varlýðýnda kortikal yanýtýn latansý ve merkezi iletim süresi uzar, kortikal yanýt kaybolabilir. MEP incelemelerinde korteksin uyarýlabilirlik durumu gibi motor yanýtlarýn ortaya çýkmasý ile ilintili baþka parametreler de incelenebilir. Ýncelemede kullanýlacak manyetik sarýmlar, uyarýlmak istenen doku ve araþtýrýlan parametrelere göre seçilir. Geniþ çaplý ve yuvarlak sarýmlar güçlü bir manyetik alan yaratarak geniþ bir alaný ve oldukça derin yapýlarý uyarabilir, buna karþýlýk odaksal uyarým yapamaz. Küçük çaplý ve özellikle 8 rakamý þeklindeki sarýmlar ise daha odaksal uyarým saðlayabilir. MEP ler günümüzde rutin klinik kullanýma girememiþ durumdadýr. Buna karþýlýk klinik ve deneysel nörofizyoloji araþtýrmalarýnda çok geniþ bir kullaným alaný mevcuttur. Bir çok hastalýk durumu için yakýn gelecekte klinik elektrofizyolojinin sýk baþvuracaðý bir yöntem olacaðý umulabilir. Sessiz kalmýþ MS lezyonlarýný göstermede SEP ten daha duyarlý olduðunu gösteren çalýþmalar mevcuttur. Ýnme olgularýnýn erken evreden itibaren prognozlarý- 154 Sinir Sistemi Semiyolojisi