TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI KARPAL TÜNEL CERRAHİSİ YAPILAN HASTALARIN MİZAÇ ÖZELLİKLERİNİN CERRAHİ SONRASI MEMNUNİYET ÜZERİNE OLAN ETKİSİNİN İNCELENMESİ UZMANLIK TEZİ DR. MERT KARADUMAN TEZ DANIŞMANI DOÇ. DR. S. SİNAN BİLGİN ANKARA 2011

2 II

3 Beyan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığına sunduğum KARPAL TÜNEL CERRAHİSİ YAPILAN HASTALARIN MİZAÇ ÖZELLİKLERİNİN CERRAHİ SONRASI MEMNUNİYET ÜZERİNE OLAN ETKİSİNİN İNCELENMESİ adlı uzmanlık tezinin planlanmasından yazımına kadar bütün safhalarda etik dışı davranışımın olmadığını, bu tezdeki bütün bilgileri akademik ve etik kurallar içinde elde ettiğimi, bu tez çalışmasıyla elde edilmeyen bütün bilgi ve yorumlara kaynak gösterdiğimi ve bu kaynakları da kaynaklar listesine aldığımı, yine bu tezin çalışılması ve yazımı sırasında patent ve telif haklarını ihlal edici bir davranışımın olmadığını onurumla doğrularım. DR. MERT KARADUMAN I

4 İTHAF Çok değerli Ailem e ithaf ediyorum II

5 TEŞEKKÜR Öncelikle, zamanlarını ve emeklerini vererek, araştırmanın ortaya çıkmasında gönüllü olarak rol oynayan 172 katılımcıya çok teşekkür ederim. Ayrıca, verilerin toplanmasında canla başla çalışan, yardımlarını esirgemeyen tüm meslektaşlarıma ve dostlarıma, Üzerimden desteğini hiçbir zaman eksik etmeyen, bana her konuda bilgi ve tecrübeleriyle ışık tutan, engin deneyimlerini sonuna kadar bizimle paylaşmaya çalışan, hiçbir sorumu yanıtsız bırakmayan, ilgi ve sevgisini her zaman hissettiğim danışman hocam Sayın Doç Dr.Sırrı Sinan Bilgin e, Değerli bilgileriyle bizim önümüzü aydınlatan, üstün bir eğitimle yolumuza devam etmemize olanak sağlayan hocalarım Sayın Prof. Dr.Ertan Mergen e; Sayın Prof.Dr.Derya Dinçer e; Sayın Prof.Dr.Yener Sağlık a; Sayın Prof.Dr.Tarık Yazar a; Sayın Prof.Dr. Mehmet Binnet e; Sayın Prof.Dr. Bahaddin Güzel e; Sayın Prof.Dr.Ali Kemal Us a; Sayın Prof.Dr.Bülent Erdemli ye; Sayın Prof.Dr.Yusuf Yıldız a; Sayın Prof.Dr. Hakan Kınık a; Sayın Prof.Dr.Sinan Adıyaman a, Yalnızca mesleğime değil, hayata ve insana dair çok şey öğrendiğim ve öğrenmeye devam edeceğime inandığım, mesleki bilgi ve tecrübesine herkesin hayranlık duyduğu, aynı yolda yürümekten gurur duyduğum yol gösterici insan Sayın Prof.Dr.Mehmet Demirtaş a, Eğitimim süresince mesleki bilgi ve tecrübesinden yararlanma fırsatı bulduğum Uzm.Dr.Kerem Başarır a; Uzm.Dr.Burak Akan a; Uzm.Dr.Derviş Güner e ve klinikte geçirdiğim son dönemlerimde, mesleğimde El Cerrahisi ne ilgi duymamı destekleyen, her konuda yardımlarını ve deneyimlerini benden esirgemeyen Uzm.Dr.Mehmet Armangil e, Beraber geçirdiğimiz dönem boyunca bana yardımcı olan, desteklerini ve sevgilerini hep hissettiğim; uzmanlık eğitimi sürecimin her aşamasını tüm zorluk ve güzellikleriyle paylaştığım değerli arkadaşlarım Dr.Uğur Bezirgan a ve Dr.Cihan Kırçıl a, III

6 Kliniklerinde rotasyon yaptığım ve eğitimime katkısı olan tüm hocalarıma, uzman meslektaşlarıma ve asistan arkadaşlarıma, Tezimi yapmamda ve bitirmemde bana çok yardımcı olan, son dönemlere doğru biraz da kahrımı çeken, sabırla bana değerli bilgilerini aktarmaya çalışan, her zaman güler yüzlü sevgi dolu olan ve desteğini hiç eksik etmeyen, sevgili Dr.Bilge Duran a Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı nda asistanlık eğitimi döneminde yardımlarını ve bilgisini esirgemeyen; Dokuz Eylül Tıp Fakültesi dönem arkadaşım Dr.Sıla Yücel e, Birlikte çalışmaktan her zaman onur ve mutluluk duyduğum kliniğimizdeki değerli asistan doktor arkadaşlarıma ve kliniğimizin ile ameliyathanemizin ortopedi ve travmatoloji hemşire ve personeline, Beni her zaman destekleyip yanımda olan aileme, Sonsuz teşekkürlerimi sunarım... DR.MERT KARADUMAN IV

7 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR...III İÇİNDEKİLER... V ŞEKİLLER, TABLOLAR LİSTESİ... VII 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Karpal Tünel Anatomisi Karpal Tünel Sendromu PATOFİZYOLOJİ Etiyoloji Epidemiyoloji Klinik Klinik Semptomlar Ve Bulgular Duyusal bozukluklar Motor bozukluklar Deri Bulguları Karpal Tünel Sendromunda Provokatif Testler Phalen Testi Tinel Testi Karpal Kompresyon Testi Turnike Testi Yumruk Sıkma Testi Laboratuvar Bulguları Elektrodiagnostik Test Manyetik Rezonans Görüntüleme Ultrasonografi X-RAY Bilgisayarlı Tomografi Karpal Tünel Sendromunda Teşhis Karpal Tünel Sendromunda Tanı Krıterlerı Karpal Tünel Sendromunda Ayırıcı Tanı Karpal Tünel Sendromunda Tedavi Konservatif Tedavi Cerrahi Girişim...28 V

8 2.3 Kişilik, Mizaç ve Karakter Huy (Temperament) ve Sınıflandırmadaki Yeri Mizaç-Huy Ölçütleri GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA VE SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKÇA...61 FORMLAR...72 ÖZGEÇMİŞ...78 VI

9 ŞEKİL; RESİM ve TABLOLARIN LİSTESİ Şekil 2.1- Median Sinir Anatomisindeki Varyasyonlar...6 Şekil 2.2- Median Sinir Anatomisindeki Varyasyonlar...6 Şekil 2.3- Median Sinir Anatomisindeki Varyasyonlar...7 Şekil 2.4- Median Sinirin Yerleşimi ve Dağılım Alanı...7 Şekil 2.5- Median Sinirin Cilt İnnervasyon Sahası...15 Şekil 2.6- Phalen Testi - Ters Phalen Testi...18 Şekil 2.7- Tinel Testi...19 TABLOLAR Tablo 1. Boston Skalası...43 Tablo 2. Fonksiyonel Skala...45 Tablo 3. PEM Memnuniyet Skoru...46 Tablo 4. Boston Skalası İle Hastalarda Elde Edilen Ameliyat Öncesi Ve Sonrası Semptom Şiddeti ve Fonksiyonel Kapasite Tablo 5. Mizaç Gruplarının Preop-Postop Boston Skala Median Değerlerinin Karşılaştırılması Tablo 6. Mizaç Gruplarının Pem Mutluluk Skorlarının Karşılaştırılması Tablo 7. Boston Semptom Skalası (Preop-Postop Değerlendirme) Tablo 8. Boston Fonkiyonel Skalası (Preop-Postop Değerlendirme) VII

10 KISALTMALAR KTS : Karpal Tünel Sendromu EMG : Elektromiyografi PEM : Patient Evaluation Measure TEMPS-A : Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris, San Diego Autoquestionaire FCR : Fleksör Karpi Radialis TKL : Transvers Karpal Ligament FDS : Fleksör Digitorum Superfisiyalis FDP : Fleksör Digitorum Profundus MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme DASH : The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Score VAS : Vizüel Analog Skala RİVA : Rejyonel İntravenöz Anestezi ASSS : Ameliyat Sonrası Semptom Şiddeti ASFK : Ameliyat Sonrası Fonksiyon Kapasitesi VIII

11 1. GİRİŞ VE AMAÇ Periferik sinirlerin anatomik yolları üzerinde sıkışmaya uğramasına tuzak nöropati denilir. Periferik sinirlerin anatomik olarak sıkışmaya müsait oldukları yerler vardır. Karpal tünel sendromu (KTS) tuzak nöropatilerden en sık görülenidir.(1) Karpal tünel, median sinir ve fleksör tendonlar ile bunların kılıflarının geçtiği rijit bir kanaldır. Anatomik olarak açık, fonksiyonel olarak kapalı bir tüneldir. Normal şartlarda diğer ekstremite kompartmanlarının basıncı 7-8 mmhg iken karpal tünel basıncı 13mmHg dır. Median sinirin karpal tünelde sıkışmasına bağlı olarak daha distal seviyelerdeki median sinir innervasyon alanında duyu kaybı, karıncalanma ve ağrı gibi duysal semptomların yanısıra ileri evrelerde kas gücü kaybı ve kas atrofisi gibi motor semptomların gelişmesiyle karakterizedir(11). Median sinirin sıkışması arttıkça motor semptomlar da açığa çıkar, hastalık daha kronik bir hal alır. Kompresyonun akut aşamasında ani basınç artışı nedeniyle iskemi bulguları gelişebilir. İskemi tek başına miyelin kılıfa zarar vermez ancak akson hasarına yol açar. İskemik hasarın üç aşaması vardır: 1. Kanal içi basınç artışı ve venöz akımın durması, 2.Kapiller hasarla beraber sızma ve ödem, 3. Arteriyel akımın durması ve fibrozis(14). KTS tanısı bulunan hastalar şikayetleri doğrultusunda birçok tedavi basamaklarından geçmektedirler. Hastanın mevcut fizik muayenesi tanıya götürmede en önemli yardımcı bulguları gösterir ayrıca EMG uygulaması tanıyı desteklemeyi sağlar fakat bazı durumlarda EMG nin yanlış negatif çıkma ihtimali de bulunmaktadır(72,73). Tanıya yönelmede altın standart klinik bulgular; anamnez ve EMG çalışmalarıdır. Bunların yanında hastalara hangi tedavi yapılırsa yapılsın; hasta ve olgu kontrollü uygulanan soru formları ve değerlendirme testleri bulunmaktadır. Bu testler diagnostik değildir ama hastalığın ciddiyetini ve takip sürelerindeki olumlu veya olumsuz gelişmeleri göstermede yardımcıdır. Bu testler kısaca şunlardır: SF-36 (The Medical Outcomes Short-Form-36), PEM Hasta Tatmini (Patient evaluation Measure), DASH ve Quick DASH(The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand 1

12 Score ), Boston Karpal Tünel Anketi, Michigan El Değerlendirme Anketi (Michigan Hand Outcome Questionnaire) (32,33,55,79,91,105). Bu çalışmamda hastalara cerrahi yapılmadan ve yapıldıktan sonra litaratürde en sık kullanılan Boston Karpal Tünel Anketi uygulanmış (ameliyat sonrası 3.ayda) ve ameliyat sonrası PEM memnuniyet skorlaması yapılmıştır (ameliyat sonrası 3.ayda). Cerrahi yapılan olguların incelenmesinde memnuniyet skorlamasının yapılması ve bu memnuniyetin, olguların fonksiyonel ve semptomatik bulgularından bağımsız oluştuğu düşünülmüştür. Tezimin hipotezi; insanı, bir cerrah gözü ile başka bir açıdan değerlendirme fikri ile ortaya çıkmıştır. Çok basit şekilde tanı koyulabilen ve geniş bir hasta popülasyonunu etkileyen karpal tünel sendromunun cerrahi sonrası memnuniyetini sorgulama merakı aklımıza bu hasta grubunu psikobiyolojik olarak değerlendirme fikrini getirmiştir. Litaratüre bakıldığı zaman görülecektir ki böyle bir psikobiyolojik analiz veya çalışma bulunmamaktadır. Bu psikobiyolojik araştırma; basit fikirler doğrultusunda doğduğu için psikiyatrik destek gerekliliği ortaya çıkmış ve psikiyatrist meslektaşımdan aldığım fikir bizi insanı mizaç ve kişilik değerlendirmesine götürmüştür. KTS hastaları, mizacı ve kişiliği ile değerlendirmek; tıp hayatımız boyunca bahsi geçen empatiyi, el cerrahisinin içinde de hissetmemizi ve görmemizi sağlamıştır. Hipotezimiz Mizaç özelliği depresif ve anksiyöz olan hastaların karpal tünel cerrahisi sonrası memnuniyeti düşük olur. şeklinde doğmuş ve ilerlemiştir. Bu hipotez gelişirken; cerrahi yapılan olgularımızın kişiliklerinin veya mizaçlarının farklı olabileceği ve bu farklılığın cerrahi memnuniyeti ne şekilde değiştirebileceği fikri, merakımızı arttırmıştır. Yapılan cerrahinin sonuçları, hastaların mizaçlarına göre değişebileceği ve bu sonuçların mizaç dahilinde değerlendirilmesi gerektiği düşünülmüştür. Kısaca anlatmak gerekir ise: Mizacın karşılığı olan temperament, halk arasında kullanılan biçimi ile huy, karışım anlamına gelen temperare sözcüğünden türetilmiştir (Kesebir ve ark. 2005). Mizaç, karakter ve kişilik birbirinden farklı kavramlardır. Mizaç; kalıtımla geçen ve yaşam boyunca çok az oranda değişen yapısal özelliklerdir (Sayın ve Aslan 2005). Bu kavram; yapısal, genetik ve biyolojik temele dayanan 2

13 tavır ve davranışları anlatmaktadır (Goodwin ve Jamison 1990). Karakter ise, çevrenin ve yetiştirilmenin etkisi altında gelişmiş, öğrenilmiş tutumlardır, dolayısıyla zamanla değiştirilebilecek özellikleri içerir. Kişilik ise, genetik olarak gelen mizaçla, sonradan elde edilmiş karakterin birleşiminden oluşur (Sayın ve Aslan 2005). Kişilik, kişilik özelliği ve mizaç (temperament) kavramları bugünkü kullanılış şekline ulaşıncaya dek tarih boyunca felsefeci, psikolog ve psikiyatristler tarafından ele alınmış ve üzerinde tartışılmıştır. Özellikle duygudurum bozuklukları ile kişilik, karakter ve mizaç arasındaki ilişki ilgi çekmiştir. Hipokrat bedende dört tip sıvı (hümor) bulunduğunu ve bireyin mizaç özelliklerinin bu sıvıların farklı dağılımından kaynaklandığını öne sürmüştür. Bu yaklaşımın temeli, kişiliğin boyutsal anlayışla değerlendirilebilecek bir yapı olduğunu ima etmesidir. Akiskal duygulanım mizaçlarının (affective temperament) duygudurum bozukluklarının temelini oluşturduğunu iddia etmiş ve beş temel duygulanım mizacı tanımlamıştır: depresif, hipertimik (terimi Schneider den ödünç almıştır ve bu, Kraepelin in manik - neşeli ve inhibe edilmemiş- tipine karşılık gelir), siklotimik, irritabl (sinirli) ve anksiyöz (endişeli) mizaç. El cerrahisinde büyük bir hasta grubu olan KTS lu hastaların; tüm yapılan çalışmalar ve makaleler incelendiği zaman; hiçbirinin psikobiyolojik alanda incelenmediği görülmektedir. KTS lu hastalar genelde problemli hastalar olarak değerlendirilmekte fakat bu problemli hasta grubunun ne için problemli olduğu psikobiyolojik olarak tartışılmamaktadır. Bu çalışmamın ana amacı psikobiyolojik olarak mizaç çatısı altında değerlendirilen (TEMPS-A (Autoquestionnaire version for the temperament evolution of Memphis, Pisa, Paris and San Diego) kullanarak) KTS lu hastaların, cerrahi sonrası memnuniyetlerinin; mizaç özellikleri ile alakalı olup olmadığını araştırmaktır. Çalışmanın sonuçları ortaya çıktıkça ve psikiyatri litaratürü incelendikçe hastaların büyük bir çoğunluğunun belirgin bir mizaca sahip olmadıkları ortaya çıkmaya başlamıştı. Bunun üzerine hipotezimizin gösterdiği ışık doğrultusunda; belirgin bir mizacı baskın çıkan hasta gruplarını ; baskın mizacı bulunmayan hasta grubu ve kendi grupları arasında karşılaştırma fikri filizlendi. Bu hasta grubu yanında diğer belirli mizaç alt grubuna sokulmuş hasta grupları hep beraber değerlendirilmiş 3

14 ve cerrahi memnuniyetleri hep birlikte karşılaştırılmıştır. Hastalarımız sadece cerrahi yapılan ve polikliniğimize 3 hafta sonrası için takibe çağrılan hastalar değil aynı anda psikobiyolojik olarak değerlendirilen, farklı bir hasta grubu haline sokulmuştur. 4

15 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Karpal Tünel Anatomisi Karpal tünel proksimal ve distalde uçları açık olmasına rağmen fizyolojik olarak kapalı bir kompartman olarak davranır. Longitudinal olarak bakıldığında karpal tünel proksimal sınırına cm distalde en dardır (ortalama 20 mm), proksimal ve distale gittikçe genişler (ortalama 25 mm). (3) (Şekil 2.4) KTS vakalarında sinir, damar, ve sinovyumda en fazla morfolojik değişiklikler bu dar bölgede gözlenir. Karpal tünel dorsalde karpal kemiklerce çevrelenen elastik olmayan bir yapıdır. Hamatum, triquetrum ve pisiforme kemikleri ulnar sınırı oluşturur. Radial kısmını skafoid, trapezium ve fleksör karpi radialis (FCR) üzerini kaplayan fasyal septum oluşturur. Çatıyı oluşturan fleksör retinakulum distal radius seviyesinden başlayıp, metakarp basislerine ulaşır. Fleksör retinakulum 3 kompartmandan oluşur: derin önkol fasyası, transvers karpal ligament, tenar ve hipotenar kasları arasında kalan distal aponevroz. Transvers karpal ligament (TKL) radialde skafoid kabartıdan, ulnar tarafta pisiform ve hamatumun çengelinden başlar. Proksimal antebrakial fasya, palmaris longus tendonu ve distal palmar fasya daha yüzeyel tabakayı oluşturur. Median sinir ve 9 tendon (fleksör polisis longus, 4 fleksör digitorum superfisiyalis (FDS), 4 fleksör digitorum profundus (FDP) karpal tünel boyunca geçer. Distal önkolda median sinir daha yüzeyel olur ve FDS ve FCR tendonları arasında uzanır ve palmaris longusun dorsalinde kalır. Kalpar tünelin radial palmar tarafında fleksör retinakulumun altından geçer. Retinakulumun distalinde dallara ayrılır. Olguların %78 inde motor fasiküller sinirin radial palmar yüzeyinde, %22'sinde sinirin palmar yüzünün merkezinde yerleşmiştir (1,2). Birinci lumbrikal kasın innervasyonu işaret parmağın dijital sinirinin motor dallarıyla sağlanır. İkinci lumbrikal kasın inervasyonu ortak dijital sinir tarafından sağlanır. Median sinir fleksör polisis brevisin yüzeyel kısmına, abduktor polisis brevise, oponens polisise motor dal verir. Median sinir bilek seviyesine gelmeden 5-6 cm önce palmar kutanöz dalını verir ve fleksör retinakulum içinden geçerek palmar bölgeye ulaşır. Burada tenar bölgeye motor dalını verir ve parmağın radial duyusunu verir. Median sinir veya anterior interosseöz dalı ulnar sinire proksimal önkolda motor dal verebilir. Buna Martin-Gruber Bileşkeleri denir. Riche-Cannieu 5

16 Bileşkesi ise palmar bölgede median ve ulnar sinir arasında gelişen motor sinir çaprazlaşmalarıdır. Şekil 2.1. Median Sinir Anatomisindeki Varyasyonlar (Green's, 2004). A. Motor dalın en sık görülen şekli ekstraligamentöz ve reküren olmasıdır. B. Reküren median sinirin subligamentöz dallanması. C. Median sinirin reküren dalının transligamentöz yolu. D. Motor dal median sinirin ulnar sınırından nadiren orijin alır. E. Motor dal tranvers karpal ligamentin üstünde yer alabilir. Karpal tüneldeki Median sinir varyasyonları Lanz (5) tarafından tanımlanmış ve sınıflandırılmıştır (Şekil 2.1, 2.2, 2.3). Şekil 2.2. Median Sinir Anatomisindeki Varyasyonlar (Green's, 2004). A. Median sinirin yüksek seviyede, C. Aberan kasın, B. Median arteri tarafından bölünmesi 6

17 Şekil 2.3. Median Sinir Anatomisindeki Varyasyonlar (Green's, 2004). A. Aksesuar dal, B. Median sinirin ulnar tarafından çıkan aksesuar dal, C. Tenar kas grubunun içine giren aksesuar dal Şekil 2.4. Median Sinirin Yerleşimi ve Dağılım Alanı 2.2. Karpal Tünel Sendromu Karpal tünel sendromu en sık görülen tuzak nöropatisidir (5,6,7). Motor ve duysal lifleri olan median sinirin el bileği seviyesindeki karpal tünelden geçerken kompresyonu sonucu meydana gelir. Median sinirin karpal tünelde sıkışmasına bağlı olarak daha distal seviyelerdeki median sinir innervasyon alanında duyu kaybı, karıncalanma ve ağrı gibi duysal semptomların yanısıra ileri evrelerde kas gücü kaybı ve kas atrofisi gibi motor semptomların gelişmesiyle karakterizedir(8,9). 7

18 Hastalanan bireyin el fonksiyonlarındaki kaybın yanısıra, yüksek maliyetlerde üretim kaybına neden olan en sık görülen meslek hastalıklarından birisidir. El ve el bileğinin tekrarlayıcı hareketleri ile ilişkili meslek grupları hastalığın hedef kitlesidir. Genelde yaş civarında görülür. Kadınlarda erkeklerden 2 5 kat daha sıktır (10). Bu durum hormonal değişiklikler ve kadınlarda karpal tünelin anatomik olarak genişliğinin daha küçük olması ile açıklanmaya çalışılmıştır. Dominant el ilk ve daha şiddetli etkilense de genelde bilateral tutulum izlenir. Güç kaybının başlaması, saç taramak, su içmek ya da telefonla konuşmak gibi gündelik aktiviteleri zorlaştırabilir (11). Tarihçesine bakıldığında KTS ilk defa 1854 yılında distal radius kırıklı bir olguda Sir James Paget tarafından tanımlanmıştır (12) te Marie ve Foix 80 yaşında tenar atrofili bir olguda, median sinirin uzun dönem kompresyonu sonucu gelişen patolojik değişiklikleri tanımlamıştır. Karpal tünel sendromu tanısı ise, ilk olarak 1913 te Nörolog Pierre Marie tarafından, aşırı yüksek büyüme hormonu (BH) düzeylerine sekonder akromegali gelişen bir hastada koyulmuştur yılında, median siniri posttravmatik osteoartritik osteofitlerle komprese olan bir olguda Learmonth median sinirin ilk cerrahi dekompresyonunu tanımlamıştır de Gaynor ve Hart, karpal tüneli düz grafilerle değerlendirmiştir. Karpal tünel sendromuna ilişkin olarak 1950 yılında başlamak üzere birçok yayını olan Phalen, 1966 yılında ameliyat ettigi 654 KTS li el bileğini değerlendirerek literatüre en geniş hasta gruplarından birisini kazandırmıştır yılında Pinkoff ve arkadaşları bilgisayarlı tomografi ile, 1982 yılında Fornage ve arkadaşları ultrason ile normal karpal tünel yapılarını görüntülemişlerdir Patofizyoloji KTS nedenleri; karpal tünel anatomisi, sistemik ve lokal durumlar, patofizyolojik hastalıklar ve fonksiyona bağlı olmak üzere dört ana bölümde toparlanabilir. Sistemik durumlar primer olarak diabet ve alkol kullanımında olduğu gibi trombositleri ya da sinir hücrelerini etkileyerek; sistemik inflamatuar durumlar romatoid artritte olduğu gibi kan basıncını arttırarak ya da ödem oluşturarak da KTS 8

19 ye neden olurlar (13). Son yıllarda araştırmacılar lumbrikal kasların parmakların fleksiyona gelmesiyle median sinir kompresyona neden olabilme olasılığını tartışmaktadırlar. Lumbrikallerin hipertrofisinde median sinir kanalda kompresyona uğrayabilir (14). Cobb ve ark. (15) lumbrikal kasların en fazla kasılı olabileceği durumları parmakların tamamen ekstansiyon, %50 fleksiyon, %75 fleksiyon ve tam fleksiyon olmak üzere dört pozisyonda ölçmüşlerdir. Parmaklar tam ekstansiyonda ya da %50 fleksiyonda iken lumbrikal kaslar hamatumun çengelinin distalinden proksimaline doğru uzanmaktadır. Klinik olarak parmaklar daha fazla fleksiyona getirildiğinde ya da fleksör yönde tekrarlayıcı aktiviteler yapıldığında kanaldaki hidrostatik basınç artar ve median sinirin sıkışmasına neden olur. KTS patofizyolojisinde median sinir kalınlaşmasının da önemli bir yeri vardır. Bu durum ekstranöral nedenlerle açıklanamaz. Anatomik olarak sağlıklı kişilerde de ultrasonla görüntülendiğinde tünelin en dar kısmı hamatumun çengeli ile fleksör retinakulumun arasıdır. Bu kısımda retinakulum daha dar ve rijittir. Normal şartlarda diğer ekstremite kompartmanlarının basıncı 7-8 mmhg iken karpal tünel basıncı 13 mmhg dır. Tekrarlayıcı el bileği fleksiyon, ekstansiyonu, objeleri uzun süreli ve sıkı tutma, parmakların dirence karsı izometrik fleksiyonu ile tünel basıncı artmaktadır. Etkilenmiş tarafta ortalama tünel basıncı mmhg ya kadar çıkmaktadır. El bileği fleksiyonu ve ekstansiyonu sırasında basınç 90 mmhg ya ulaşır. Kanaldaki basıncın artmasıyla kan akışı azalır. Sonuçta median sinirin fleksör retinakulum altındaki hareketi limitlenir (13). Karpal tünel içindeki basınç avuç içindeki dış basınçtan etkilenebilir. Gelberman ve ark. (16) KTS li hastalarda tünel içi basıncı ortalama 32 mmhg olarak bulmuşlardır. Cobb ve ark. (17) fleksör retinakulum üzerine gelen 1 kg lık eksternal gücün tünel içi basıncını 103 mmhg a çıkardığını göstermişlerdir. Tenar bölgedeki basınç 75 mmhg, hipotenar bölgedeki basınç 37 mmhg a çıkmıştır Etiyoloji KTS birçok nedene bağlı olmakla birlikte bazı vakalarda nedeni bilinmemektedir ve idiyopatik olarak adlandırılmaktadır. En sık rastlanan nedeni 9

20 spesifik olmayan tenosinovit daha sonra diabet, hamilelik, el bileğinde artritler ve hipotiroidizmdir(18). Detaylı listesi maddeler halinde şu sekilde gösterilebilmektedir. 1. Primer 2. Sekonder; Mekanik: Tekrarlayıcı, zorlayıcı el bileği hareketleri ve vibrasyon; aşırı şişmanlık; karpal kemiklerde kırık ve anormallikler. İnflamatuvar: Spesifik olmayan fleksör tenosinovit; romatoid artrit ve diğer el bileği eklemindeki inflamatuvar eklem hastalıkları. İnfeksiyöz: El bileğinde septik artrit ya da tenosinovit; bakteriyel infeksiyon; Lyme hastalığı, osteomyelit (karpal kemiklerde), tüberküloz, histoplazmoz. Metabolik: Diabet; hiper ve hipotiroidizm; akromegali Anatomik: Lumbrikal kasların proksimal kısmında hipertrofi; kaslardaki anormallik ve diğer kas değişimleri; anormal fleksör tendonlar; kist ya da kiste benzer yapılar; iki bölüme ayrılmış median sinir; median arter persistansı ve diğer arter varyantları. Konjenital: Konjenital kemik hastalıkları (osteopetrosis); metabolik hastalıklar: hunter sendromu, hurler sendromu; pachydermoperiostosis. Vasküler: Trombozlar; vaskülit; anörizm; hemorajlar. Hücreler arası boşluk yaratan durumlar: lipomlar; osteokondromalar; fibromalar. Mesleki durumlar: Bilgisayar klavyesi kullananlar, öğretmenler, diş hekimleri, inşaat işçileri, müzisyenler, et paketleyiciler, kasaplar, tekstil çalışanları vb. Diğer: Hamilelik ve laktasyon; kontroseptif ilaçlar; menopoz ve ooforektomi sonrası; hemodializ; primer ve sekonder amiloidozis; parapleji. Mesleki çalışmaların önemli bir kısmında ellerin tekrarlayıcı ve zorlayıcı kullanılmasına bağlı olarak fleksör tendonların tenosinoviti ile lumbrikal kasların hipertrofisine bağlı olarak median sinir kompresyonu oluşabilir. Kronik vibrasyona maruz kalma ve objeleri tutarken fazla güç harcama gibi farklı durumlar da neden olabilmektedir. Polinöropatiler, mononöropatiler ya da birden fazla proksimal sinir 10

21 kompresyonları median siniri daha duyarlı hale getirebilir. Ellerini tekrarlayıcı olarak zorlayan meslek gruplarına marangozlar, öğretmenler, diş hekimler, marketlerde çalışan, tarımla uğraşan kişiler, daha çok bilgisayar kullanan ofis çalışanları, temizlikçiler örnek olarak verilebilir (19,20,21). Anormal arter ya da kas gibi anatomik nedenler de KTS ye neden olabilir ancak bunlar rutin muayene ile anlaşılamayıp görüntüleme teknikleri yardımıyla teşhisi konur. Aynı zamanda akromegalideki karpal kemiklerin büyümesine ve tendinite bağlı olarak sinir sıkışması görülebilir. KTS birçok nedene bağlı olarak ortaya çıkabilmekle birlikte, bazı hastalarda altta yatan neden saptanamaz ve hastaların yaklaşık yarısında idiopatik KTS tanısı konur (22). Ancak çeşitli aktivitelerin predispozisyon oluşturduğu bilinmektedir. KTS nun sıklıkla dominant elde ortaya çıkması, hastalığın oluşumunda el aktivitesinin önemli rolü olduğunu desteklemektedir (23). Hakim ve ark. (24) tek ve çift yumurta ikizlerinde yaptıkları bir çalışmada KTS nin genetik komponentini gösteren ilk bildiriyi yayınlamışlardır. Bu çalışma ile özellikle kadınlarda KTS gelişimi için tek güçlü risk faktörünün genetik olduğu ve diğer bilinen çevresel faktörlerin minimum risk oluşturduğu açıklanmıştır. Hamilelik: KTS sıklıkla hamilelikte, özellikle 3. trimesterinde vücuttaki genel ödeme bağlı olarak görülebilmektedir (10873 hamilede KTS insidansı %0,34 tür) (25,26,27,28,29). Epidemiyolojik çalışmalara göre oral kontraseptif kullanımları ya da jinekolojik cerrahiler KTS risk faktörü olarak hipotezleri arttırabilir.(29) Çoğu hasta konservatif tedaviye yanıt verir ya da postpartum dönemde kendiliğinden iyileşebilir (30). Hamilelik sırasında ve sonrasında hastaların splint takmalarıyla semptomların azaldığı gözlenmiştir (31,32). Steroid enjeksiyonuyla beraber ya da tek başına splint uygulaması semptomların hafiflemesinde etkili bulunmuştur. Diabet: yaş arasındaki bayanlarda yapılan araştırmaya göre diabetik hastalarda KTS görülme sıklığı klinik gözlemler ve semptomlara göre daha fazla bulunmuştur (33). Diabetin komplikasyonlarından biri olan fleksör tenosinovit ya da sinir yapısındaki bozukluk nedeniyle KTS gelişebileceği düşünülmektedir (34). Travma: Akut travma, KTS gelişmine neden olabilir. Hastalar genellikle birden ağır 11

22 kaldırma ya da itme türündeki aktivitelerle meydana gelen yaralanmalardan sonra benzer semptomlardan şikayetçi olurlar Epidemiyoloji KTS sıklıkla bayanlarda ve yaşlar arasında görülür. Bilimsel çalışmalar KTS insidansı ve prevalansı ile ilgili çeşitli istatistiksel veriler içermektedir. KTS olma riski yaş ve obezite ile artabilmektedir (35). Yapılan bir çalışmaya göre 63 yaşın üzerinde olmak ve genç yaşlarda obez olmanın elektrofizyolojik çalışmalar sonucu KTS açığa çıkarabildiği görülmüştür (36). İleri yaşlarda görülme nedeni dejeneratif değişikliklere de bağlanabilir. Genel popülasyondaki insidansı de , prevalansı %3,72 ile %5,8 olarak bilinmekle birlikte yeni yayınlarda 10 kişiden en az birisinin hayatının herhangi bir döneminde bu hastalığı geçirdiği ya da semptomlarından yakındığı bildirilmektedir. Bazı çalışmalara göre de KTS prevalansı genel popülasyonda %1-5 arasında olmakla beraber endüstriyel ortamda bu değer %5-15 lere kadar çıkmaktadır (37). Amerika Birleşik Devletleri genel popülasyonunda KTS görülme sıklığı 1989 yılında 39/ iken her yıl artmaya devam ederek 2000 yılında / kişiye ulaşmıştır (38). De Krom ve ark. (39) 1000 yetişkin bireyi elektrofizyolojik ölçümlerle değerlendirmişler ve bunlardan %3,4 bayanda KTS olduğunu, bunların da %5,8 nin nedeninin bilinmediğini bulmuşlardır. De Krom ve ark. (39) yılları arasında Hollanda da, 64 hastada (13 erkek, 51 bayan) gece oluşan parestezi sıklığına bakmışlardır. Erkek hastaların prevalansı %0,6 bulunmuştur. Tüm hastalarda diagnostik değer %38, bayan hastalarda ise %45 olarak tespit edilmiştir. Mondelli ve ark. (40,41) Roquelaure ve ark. (42,43,44) Fransa daki bir ayakkabı fabrikasında 199 işçide KTS varlığını araştırmışlardır. Değerlendirmelerin ilkini 1996 yılında ve tekrarını da 1997 yılında yapmışlardır yılındaki ölçümlerde KTS prevalansı %16,6 ve 1997 yılındaki ölçümde ise %11,7 çıkmıştır. Atroshi ve ark. (45) İsveç te yaptıkları prevalans çalışmasında Kadın:Erkek oranı (1,4:1) önceki çalışmalara göre düşük bulunmuştur. Aynı zamanda bu çalışmada yaşla beraber kadınlardaki prevalansın arttığı (4:1) görülmüştür. Kadınlardaki oranın yüksek oluşu, karpal tünel çapının daha az olmasına, romatizmal hastalıkların bu cinste sık görülmesine de bağlanabilmektedir (11). 12

23 KTS, çocuklarda yaygın değildir. Multigenetik nedenler, lizozomal depo hastalıkları ve makrodaktili buna predispozisyon sağlar. Çoğu idiyopatiktir. Ancak pek çoğunda tanı geç koyulduğu için tenar atrofi bu çocuklarda sıklıkla görülür. Bu nedenle klinik olarak şüphelenildiğinde elektrofizyolojik testleri çocuklarda da yapmak gerekir (46) Klinik Karpal tünel sendromu sıklıkla idiyopatik olarak görülür (47,48,49,50). Daha çok dominant elde oluşmakla beraber sıklıkla bilateral görülebilir (51). Dominant elde görülmesinin nedeni sıklıkla aktivitelerde bu tarafın kullanılması ve anatomik olarak dominant taraf karpal tünelin daha dar olmasına bağlanabilir (52,53,54,55). KTS den şüphelenildiğinde hastanın şikayeti unilateral olsa bile yapılan değerlendirmeler bilateral olmalıdır. Erkeklere göre bayanlarda görülme sıklığı daha fazladır. Bagatur ve ark. (56) cerrahi uyguladıkları 131 KTS li hastada (229 el) yaptıkları araştırmada hastaların %59 unun bilateral rahatsızlığı olduğu ve elektrofizyolojik ölçümlere göre %66 sında her iki elde aynı anda başladığı, %73 ünde ise tek taraftan başlayıp operasyon sonrası diğer elde de açığa çıktığı gözlenmiştir. KTS seviyeleri: Hafif: Aralıklı fonksiyonel zorluklar, rahatsızlık hissi. EMG bulgusu olarak duyusal veya miks distal latansta uzama ve/veya duyusal aksiyon potansiyeli amplitüdünde düşüklük. Orta: Ağrı, temel işlerde performansın kısıtlanması. EMG de yukarıdaki bulgulara ek olarak median motor distal latansta uzama. Şiddetli: Kısıtlayıcı ağrı, çoğu aktiviteleri yapmada yeteneksizlik (57). EMG de median motor ve duyusal latanslarda uzamayla birlikte duyusal veya miks aksiyon potansiyellerinin alınamayışı veya düşük amplitüdlü ya da alınamayan birleşik kas aksiyon potansiyeli. İğne EMG de sıklıkla fibrilasyonlar, motor ünite potansiyellerinde değişiklikler izlenmesi. 13

24 Klinik Semptomlar Ve Bulgular KTS nin ilk göze çarpan ve klasik semptomu ilk üç parmak ile 4.parmağın radial yarısında uyuşma ve karıncalanmanın görülmesidir (58,59). Gün boyu hissedilen karıncalanma ve uykudan uyandıracak kadar şiddetli ağrı, sabah tutukluğu, ince motor fonksiyonlarda kayıp gözlenir. İlk aşamada duyusal semptomlar motor semptomlardan daha fazladır. Yakınmalar erken evrelerde ara sıra ve sıklıkla uykuda gözlenmekteyken ilerleyen evrelerde sıklığı artar. Median sinirin sıkışması arttıkça motor semptomlar da açığa çıkar hastalık daha kronik bir hal alır. Elde özellikle tenar kasların güçsüzlüğünden kaynaklanan kavramada zayıflık oluşmaya başlar. Primer olarak tenar grup kaslardan abduktor pollisis brevis, ikincil olarak da opponens pollisis kasları etkilenir. Vakaların çoğu başparmak oppozisyonu yapmakta güçlük çekerler (60,61,62). Hastalar genellikle ellerinde tutukluktan şikayet ederler. Bu tenar kaslardaki güçsüzlükten kaynaklanabileceği gibi çoğu zaman kas kuvveti normaldir, asıl neden parmak uçlarındaki duyu kaybıdır. Hastalar için gece oluşan uyuşma, parestezi uyku düzensizliğine yol açtığı için sorun teşkil eder. Bu belirti uyandıran uyuşma olarak adlandırılır(62). Gece uyuşmasına dair farklı görüşleri şu şekilde sıralayabiliriz: 1- Hasta taraf üzerine yatılması sonucunda aksillar venin basısı ve ödem oluşması (bilateral KTS için açıklama oluşturmaz), 2- Geceleri ödemin tekrar yayılması, 3- Fleksör sinovyal dokuda damar genişlemesi sonucu karpal tünel alanının daralması ve median sinir basısının artması, 4- Uyku esnasında venöz staz ve vazodilatasyon ile birlikte inaktivite halinin oluşması, 5- Geceleri bazı hastalar el bileklerini fleksiyon pozisyonuna getirirler. Buna bağlı olarak da median sinir trasesinde bükülme oluşur. Bu tip hastalara el bileğini nötral pozisyonda tutucu splint tavsiye edilir (63). Hastalar sabahları ellerinde sertlik ve şişlikle uyanabilirler, yaklaşık dakika içerisinde hareket ettirdikçe bu şikayetlerde azalma görülür. Gün boyunca zaman zaman ellerini sallayarak veya 14

25 ovarak şikayetlerini hafifletmeye çalışırlar. Eli ve kolu; araba kullanmak, gazete okumak, telefonla konuşmak, örgü örmek gibi sabit pozisyonlarda uzun süreli tutmak da bu sendromu tetikler. Semptomlar gün içerisinde yaptıkları işlerin yoğunluğuna göre artış gösterir. Daha çok el bileğini fleksiyona zorlayıcı tekrarlayıcı aktivitelerde (özellikle ev işlerinde) şikayetler artar. Gün içerisindeki yoğunluğa bağlı olarak gece semptom artışı da daha fazla olur(64). El ve kolun postürünün değiştirilmesi ve dinlendirilmesi rahatlatıcıdır. Ağrı bazı durumlarda dirseğe hatta omuza kadar yayılabilir. Başlangıç evresinde ellerde şişlik hissi gibi nonspesifik iyi lokalize edilemeyen yakınmalar tanımlanır; bu hissin anormal impulslardan da kaynaklandığı düşünülebilir. Ele giden sempatik sinirlerin çoğu median sinirle taşınır (60,61). Median sinir hasarında da vazomotor değişiklikler ve kozalji açığa çıkabilir. Ağrının proksimale doğru yayılımı da sempatik tutuluma bağlanabilir. Karpal tünel sendromuna reynaud fenomeni, arkosiyanoz da eşlik edebilir. Median sinirin taşıdığı otonom liflerden dolayı innerve ettiği cilt alanında kuruma, kabuklanma, terleme ve beslenme bozukları, tırnaklarda distrofi gibi bozukluklar ortaya çıkabilir Duyusal bozukluklar: Elin ilk üç parmağında ve dördüncü parmağın radial yarısında duyu kusuru görülmektedir. Duyu kusuru hipoestezi şeklindedir. En belirgin olarak ikinci parmağın palmar yüzünde görülür. Hafif dokunma duyusuna pamuk ya da benzeri bir materyalle bakılabilir (65). Şekil 2.5. Median Sinirin Cilt İnnervasyon Sahası 15

26 KTS de elin dorsal kısmı ve avuç içinde duyu kusuru görülmez. Bunun nedeni median sinirin elin avuç içi ve dorsal kısmını innerve eden dallarının tünele girmeden ayrılmasıdır. Duyu testlerinde sonuçlar normal olduğu halde duyu kaybı hisseden hastalarda subjektif hipoestezi görülmektedir. Bu durumların erken dönemde sempatik sinir liflerinin etkilenmesinden de kaynaklandığı düşünülebilir. KTS de beşinci parmakta da semptomatik olarak duyu kaybı görülebilmektedir. Böyle durumlarda KTS ye servikal radikülopati yada ulnar kompresyon sendomunun eşlik ettiği düşünülebilir. İki nokta diskriminasyonu hafif ve orta düzeydeki KTS lerde genellikle normal sınırlardadır. İlerleyen evrelerde diskriminasyon duyusunda kayıp gözlenebilir. İki nokta diskriminasyonu KTS teşhisi için çok önemli bir yere sahip değilse de destekleyici bir ölçümdür. Bu testin duyarlılığı yaklaşık olarak %22, özgüllüğü ise %82 olarak rapor edilmiştir. İki nokta diskriminatör ile bu duyu test edilir.ikinci parmak ile beşinci parmak arasındaki fark incelenir. İki nokta diskriminasyonunda anormallik elektrofizyolojik testlere göre duyusal amplütütte yaklaşık %70 lik azalma olduğunda meydana gelmektedir. Duyu kaybının test edilmesi için Semmes Weinstein Monofilament Testi kullanılır. Bu testte de ikinci ile beşinci parmak distal interfalangeal eklemleri arasındaki farka bakılır. Duyusal kaybı olmayan kişilerde normal değerin 2,83 monofilament olduğu görülmektedir (55). Anormal vibrasyon duyusu da bir diğer semptomdur. Statik ya da dinamik olarak test edilebilir. Bunda da ikinci parmak distal interfalangeal eklem ile beşinci parmak distal interfalangeal eklem arasındaki vibrasyon hissi farkına bakılır. (66) Motor bozukluklar: Motor bozukluklardan primer olarak iki semptom görülebilir: A. Abduktor pollisis kası güçsüzlüğüne bağlı başparmak abduksiyon gücünde azalma görülebilir. B. Tenar kaslarda atrofi oluşabilir (50). Başparmakta en sık abduktor pollisis brevis daha az sıklıkta opponens pollisis kasları etkilenir. Bu nedenle oppozisyon ve fleksiyondan ziyade abduksiyon gücü test edilir (diğer hareketlerde çevre motor liflerde ise karışabilmektedir) (67). Hastaların çoğunda tek başına abduktor kas güçsüzlüğü belirgin olmayabilir ancak 16

27 klinik değerlendirmelerle daha da netleşir (3). Başparmak abduksiyon testi: Hasta elinin dorsal kısmını sabit bir yere dayar. Daha sonra başparmağını yukarı radial tarafa doğru kaldırır (68). Değerlendirmeyi yapan kişi distal falanks üzerinden ters yöne doğru direnç uygular ve abduksiyon gücü test edilmiş olur. Tenar atrofi KTS nin ilerleyen dönemlerinde ya da ihmal edilmiş durumlarda açığa çıkar. Hastanın kavrama gücünde önemli derecede azalma oluşmuştur. İnspeksiyonda tenar bölgede çukurlaşma görülebilir. Ayrıca atrofi, nöropatilerde ya da servikal radikülopatide de açığa çıkabilir. Elektrodiagnostik olarak D Arcy ve McGee nin (32) yaptığı çalışmada KTS li hastalarda abduktor kas gücünde azalma ve hipoaljezinin varlığı önemli yere sahiptir Deri Bulguları: Elin ilk üç parmağında vazomotor değişikliklere bağlı olarak deride kuruluk, kabuklanma, renk değişikliği, terleme gözlenebilir. Bu hastalarda yaygın olarak el bileğinde sosis şeklinde bir şişlik bulunur. Bu şişlik yaklaşık cm uzunluğunda ve daha çok palmaris longus tendonunun ulnar tarafında görülür. Palmar Sosis (Palmar hot dog) adı verilir. Bu durum muhtemelen fleksör sinovyal inflamasyona bağlı olup, unilateral tutulumu olan hastalarda daha sıktır (10) Karpal Tünel Sendromunda Provokatif Testler Tanıyı destekleyici testlerdir. Amaç, median siniri sıkıştırarak klasik semptomların açığa çıkmasını sağlamaktır. Bu testler şu şekilde sıralanabilir; Tinel, phalen, ters phalen, karpal kompresyon, turnike testi, yumruk sıkma testi (69) Phalen Testi 1951 de Phalen tarafından tanımlanmıştır. Her iki el bileği tam fleksiyondayken dorsal kısımları birbirine yaslı bir şekilde saniye kadar tutulur. Elde ağrı ya da uyuşma açığa çıkarsa test pozitiftir (25) (Şekil 2.6 A). Çoğu çalışmada bu testin duyarlılığı ve özgüllüğü %40-80 arasında bulunmuştur (63). Harrington ve ark. Testin duyarlılığının %75, özgüllüğünün %95 olduğunu düşünmektedirler. Ancak duyu kusuru olan ve ellerini fleksiyona getirmekte zorlanan hastalarda yalancı pozitiflik söz konusu olabilir. Sağlıklı kişilerde de uzun süreli 17

28 ellerin fleksiyonda tutulmasıyla uyuşmanın oluşabilmesi bu durumu desteklemektedir. Sonuç olarak phalen testinde hastaların %83 (motor) ve %85 inde (duyu) test doğrulanmıştır(70). Ters phalen testinde ise avuç içleri birbirine yaslanarak eller tam ekstansiyondayken (buda işareti) saniye beklenerek semptomların oluşması test edilir (70). Yapılan çalışmalara göre KTS li hastaların %50 sinde bu test pozitif çıkmaktadır (Şekil 2.6 B ). Şekil 2.6. Phalen testi - Ters Phalen Testi Tinel Testi 1915 te Tinel tarafından tanımlanmıştır. Median sinirin trasesini izleyecek şekilde el bileğinde transvers karpal ligament üzerinden başlayarak üçüncü parmak ucuna kadar gidilip tekrar aynı şekilde geri dönülerek vuruşlar yapılır (Şekil 2.11). Bu sırada hasta uyuşma ya da elektriklenme hissederse test pozitiftir (25). Katz (55), tinel testinin duyarlılığını %25-60, özgünlüğünü %67-87 olarak belirlemiştir. Harrington ve ark., testin duyarlılığının %64, özgüllüğünün %99 olduğunu düşünmüşlerdir. Brüske ve ark. (46) 2002 yılındaki araştırmalarında tinel testinin duyarlılığını %38-100, özgüllüğünü % aralıklarındaki değerlerde sunmuşlardır. (Şekil 2.7) 18

29 Şekil 2.7. Tinel Testi Karpal Kompresyon Testi 1991 de Durkan tarafından tanımlanmıştır. Hastanın eli rahat bir pozisyondayken her iki elin başparmağı transvers karpal ligament üzerine yerleştirilerek saniye bastırılır ve klasik semptomların açığa çıkması beklenir. Kaul ve ark. (71) 269 hastanın (hastaların %58,4 üne elektrofizyolojik olarak KTS teşhisi konmuş) 135 inde karpal kompresyon testiyle semptomların provokasyonunu tespit etmişlerdir. Karpal kompresyon testinin duyarlılığı %52,5 özgüllüğü %61,8 tahmini pozitif değeri %66,6, negatif değeri ise % 47,2 olarak bulunmakla beraber KTS teşhisini destekleyici önemli kriteler arasında yer almaktadır Turnike Testi 1953 te Gilliat tarafından tanımlanmıştır. Tansiyon aletinin manşonu önkola bağlanarak 60 saniye boyunca sistolik basınç üzerinde tutularak semptomların açığa çıkması beklenir Yumruk Sıkma Testi Hasta 60 saniye boyunca parmaklarını fleksiyonda tutarak parestezi açığa çıkması beklenir. Yapılan çalışmaların birinde duyarlılığı %61, özgüllüğü %92 bulunmuştur. Diğer testlerden daha az sıklıkta kullanılmaktadır. KTS tanısı için provokatif testler ek bir elektrodiagnostik değere sahip değildir (26). 19

30 FLİCK İŞARETİ: Flick işareti, ingilizcede termometrenin derecesini ölçmek için kullanılan bir sallama hareketi anlamında kullanılmaktadır. KTS li hastaların uyuşma, karıncalanma gibi rahatsızlıklar hissettiklerinde ellerini salladıkları zaman şikayetlerinin hafiflediğini hissetmeleri Flick işareti olarak adlandırılır. Hipoaljezi, Katz el diagramı, başparmak abduksiyonu testi ile birlikte değerlendirildiğinde önemli bir anlama sahiptir (54) Laboratuvar Bulguları Elektrodiagnostik Test Median sinir disfonksiyonu oldukça sensitif olduğu gösterilmiş olan sinir ileti çalışmaları ile belirlenebilir. Sinir iletim çalışmaları KTS de en fazla kesin tanı koydurucu testtir (72). Fakat bazı durumlarda EMG nin ; klinik ve anamneze göre KTS tanısı almış hastalarda; laboratuar testi olarak tanıyı desteklemeyebileceği akılda tutulmalıdır (72,73). Median sinirin karpal tünel düzeyinde elektrodiagnostik değerlendirmesi aşağıdaki durumlar için endikedir: 1- KTS de şüphe edilen olgularda tanıyı doğrulamak için 2- Periferik nöropatisi olan olgularda KTS yi tespit etmek için 3- Diğer bir patolojiyi dışlamak için (özellikle duysal bir periferik nöropati, C6 veya C7 radikülopati, median sinirin daha proksimalde yer alan bir tuzaklanması) 4- Klinik olarak KTS tanısı almış konservatif veya cerrahi olarak takip edilmiş ancak elektrodiagnostik olarak bir değerlendirme yapılmamış olan olguları takip etmek 5- Median sinir tutulumunun şiddetini belirlemek için 6- Prognozu belirlemek için Semptom ve bulgularına göre klinik olarak tanı almış hastaların ortalama % 95 inde pozitif olarak bulunur (3,12). Sinir iletim çalışmaları fokal demiyelinizasyonu göstermektedir. Sensitivitesi en yüksek olan tanı koydurucu test duysal sinir iletim çalışmalarıdır (3). Parmak-el bileği segmentinde duysal sinir iletim çalışmalarında bozulma hastaların % 63 ile 97 sinde bildirilmiştir. 20

31 Sinir iletim hızı; a. Hastanın yaşı, b. Odanın sıcaklığı, c. Sinir aksonunun çapı ile değişir (72,73). Bu üç faktördeki artış ile iletimde de artış gözlenir. İletim hızı 40 milisaniyenin altına düşerse akson hastalığı olduğu düşünülür. Ön boynuz hücresinin harabiyetinde (poliomyelit, amyotrofik lateral skleroz ve myelitte) sinir iletim hızı değişmez. Guillain Barre (toksit polinevrit), diabetik nöropati, progresif nöromuskuler atrofi ve periferik sinir yaralanmalarında aksonda harabiyet olduğu için iletim hızı azalır (73) Manyetik Rezonans Görüntüleme KTS de oluşan manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulguları 1986 yılında Reinus, Weiss, Koenig ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. MRG, bilek ekstansiyondayken pisiform hizasına yerleştirilerek, bilek fleksiyonda ise pisiform ile hamatum çengeli hizasına yerleştirilerek median sinir kompresyonu görüntülenebilir (72). Anormal kas lifleri, kan damarları, hücreler arası boşlukların görüntülenmesinde ultrason ve MRG teknikleri kullanılabilir. KTS deki anatomik anormalliklerin detaylı olarak yapısal değişikliklerin, komşu yapıların görüntülenmesini sağlar (72). Bu tekniğin kullanımı, yüksek maliyetli olması ve çekiminin uzun sürmesi nedeniyle kısıtlanmaktadır. Sinir kompresyon belirtileri bulunmayarak görülen KTS de MRG ile sinir çevresinde fibröz doku ya da skarlaşma olduğu tespit edilebilir (72) Ultrasonografi Ultrasonografi (USG) KTS hakkında önemli bilgiler veren çabuk uygulanabilen ve pahalı olmayan bir yöntemdir. Yüksek çözünürlükteki USG ile karpal tünel distalinde median sinirin ezilmesi, proksimal kısmında kompresyonu ve transvers karpal ligament kalınlaşmasındaki artış görüntülenebilmektedir.(74). 21

32 X-RAY Karpal kemik anormallikleri ile yumuşak doku ödeminin görüntülenmesinde yardımcı olur Bilgisayarlı Tomografi Bu görüntüleme tekniğinde kırıklar ve kemik anomalileri daha iyi görülebilmekteyse de karpal tünel derinliği, çapı ve transvers karpal ligamanın kalınlığı hakkında da sayısal bilgilere ulaşılabilmektedir (33) Karpal Tünel Sendromunda Teşhis KTS teşhisinin temeli anamnez ve fiziksel değerlendirmelere dayanır. Provakatif testler teşhisi destekler ancak bazen hafif olgularda normal çıkabilir. Nöral harabiyetin belirlenmesi elektrofizyolojik çalışmalarla elde edilir Karpal Tünel Sendromunda Tanı Kriterleri A. Hikaye (anamnez) : Klasik semptom ve provokatif faktörler bulundukça KTS tanısı konma olasılığı artar. Semptomlar; elde uyuşma karıncalanma, elde ve kola doğru yayılabilen ağrı, rahatsızlık hissi, gece parestezi oluşması, güçsüzlük ilerleyen aşamalarda tenar atrofi, elin derisinde kuruluk, şişlik vazomotor değişiklikler şeklindedir. Provokatif faktörler; uyku, el yada kolun tekrarlayıcı yük bindiren hareketleri, el ya da kolun uzun süre zorlayıcı olarak aynı pozisyonda kalmasıdır. Rahatlatıcı faktörler; el ya da kolun pozisyonunu değiştirme, eli silkelemedir. B. Fizik muayene: - Tünel üzerine vurulduğunda (Tinel testi) ya da eller zorlayıcı fleksiyona getirildiğinde (Phalen testi) ellerde uyuşma ve ağrı oluşması, - İlk üç parmakta uyuşma, karıncalanma, ağrı hissinin oluşması, - Median sinir dermatomunda duyusal kayıp, - Tenar bölge kaslarının zayıflığından ötürü kavramada güçsüzlük, - Gece uykudan uyandırabilecek derecede parestezi oluşabilmesi, 22

33 - Sempatik tutulum görülürse ilk üç parmakta deri kuruluğu, şişlik, vazomotor değişiklikler görülebilmektedir (26). Klasik olarak görülebilecek semptomlarla beraber elektrodiagnostik sonuçlar da büyük öneme sahiptir. Her iki yöntem birden birbirini desteklemektedir. Elektrodiagnostik sonuçlara göre kesin tanıya gidilmesi önerilmemektedir. Hastanın sadece semptomları göz önüne alınarak ya da laboratuar bulgularındaki sonuçlara göre tedavi edilmemesi gerekir. Literatürde yayınlanan aşağıdaki KTS sınıflandırması daha çok lokalizasyon ve semptom tipine yönelik olmasına rağmen epidemiyolojik çalışmalar için önemli bir yere sahiptir (65). I. Muhtemel KTS : Avuç içi ya da ilk üç parmaktan en az ikisinde uyuşma, karıncalanma, ağrı şikayetleri ile el bileği ya da daha proksimale yayılan ağrı bulunması. II. KTS olabilir: İlk üç parmaktan en az birinde yanma, karıncalanma, uyuşma ya da ağrı bulunması. III. KTS olamaz: Parmaklar, avuç içi ve el bileğinde semptom bulunmaması Karpal Tünel Sendromunda Ayırıcı Tanı KTS teşhisi, semptomların subjektif olmasından ve objektif testler ile değerlendirmelerin eksikliğinden sıklıkla karışabilmektedir. Karpal tünelin ayırıcı tanısı arasında servikal radikülopati, servikal sendrom, servikal osteoartrit, torasik çıkış sendromu, anterior interosseus sinir tuzaklanması, iki merkezli sıkışma (double crush) ve polimyaljia romatika bulunmaktadır (75). C6-7 radikülopatisinde önkolun lateralinde, elin dorsal radial kısmında ve boyunda duyusal semptomlar açığa çıkar. KTS nin aksine elleri sallamayla semptomlar açığa çıkar. Servikal osteoartrit ağrısı boyundan kola doğru inmekle beraber omuz ekstansiyona gittiğinde artış göstermektedir. Ellerde uyuşma, karıncalanma sıklıkla görünmesine karşın kaslarda atrofiye pek rastlanmaz. Bazen boyun hareketlerinde krepitasyonlar oluşabilir. Torasik çıkış sendromunda kompresyon brakial pleksus, subklavian arter ve veni kapsar. Semptomlar sıkışan yapılara göre omuz, kol ve elde açığa çıkar. Elin 23

34 tüm kaslarında zayıflık, ulnar-dorsal kısmında parestezi görülür. Ulnar sinir tutulumuna bağlı olarak C8 dermatomunu da içerebilmektedir. Kompresyon testlerle açığa çıkarılabilir. Duyu kusuru daha proksimaldedir (56). KTS den Adson manevrasıyla ayırt edilebilir. Anterior interosseos sinir tuzaklanmasında parmaklarda duyu kusuru görülmemekle birlikte fleksör pollisis longus, fleksör dijitorum profundus ve pronator quadratus kaslarında güçsüzlük görülmektedir. Tenar kasları içermemektedir. KTS den farkı gece rahatsızlığı yapmamaktadır. Elektrofizyolojik çalışmalar da bunu doğrulamaktadır. Double crush sendromu, sinirin hem proksimal hem distalde kompresyonunu ifade eder (75) KTS ile karışmasında da median sinirin iki yerde kompresyonu önemli rol oynar. Sistemik hastalıklar da KTS ile beraber görülebilirler. Özellikle yaşlı kişilerde polimyaljia romatika hariç proksimal omuz ağrısı, sabah sertliği, bitkinlik, düşük derecede ateş ve eritrosit sedimentasyonunda artış görülmektedir. Lateral epikondilit, Dupuytren kontraktürü, De Quervain tenosinoviti, tetik parmak, eklem ağrıları ve yumuşak doku bozuklukları (tendinit, osteoartrit, romatoid artrit gibi) KTS de sık görülür Karpal Tünel Sendromunda Tedavi KTS teşhisi koyulduğunda öncelikle altta yatan nedenler araştırılmalıdır. Bunun için diabet, tiroid ve böbrek testleri, laboratuvar incelemeleri yapılır. Hazırlayıcı bir etken varsa bunu önleme ya da tedavi hedeflenir. Tedavinin hedefleri arasında şunları sayabiliriz; semptomları kontrol etmek, fizyolojik bozukluğu azaltmak hatta ortadan kaldırmak, fonksiyonelliği arttırmak. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology (QSSAAN) nin önerdiği klasik KTS tedavi şeması şu şekildedir (38): I. KLASİK KARPAL TÜNEL TEDAVİSİ Hastanın şikayetleri günlük yaşamdaki aktivitelerini etkiliyorsa tedaviye başlanır. Altta yatan herhangi bir sistemik hastalık varsa bunun için özel tedaviye alınmalı klasik prosedürlerden kaçınılmalıdır. 24

35 Non-invazif tedavi: Elektrodiagnostik ölçümlerde ileri derecede motor ya da duyusal kaybı olmayan özellikle hafif ve orta dereceli olgularda altta yatan başka bir hastalık söz konusu değilse ilk olarak konservatif tedavi tercih edilir. Bu aşamada, aktivite modifikasyonu, tendonları ve siniri kaydırmaya yönelik egzersizler, el bileğini bir süre immobilize edici splintler, non-steroidal anti inflamatuvar ilaçlar, ekstremitede şişlik varsa diüretik ilaç kullanımları gibi tedaviler yapılır. Tedavi süresi 2-3 hafta arasında değişmekle beraber 6 ay-1 seneye kadar uzayabilir. İnvazif tedavi: Elektrodiagnostik ölçümlerde ilerleyici duyu veya motor defisiti görüldüğünde ya da non-invasif tedavi etkisiz kaldığında bu tedavi kullanılır. Steroid enjeksiyonu: Semptomların ciddi olmadığı, daha önce denenmemiş olgularda uygulanır. KTS de tünele lokal enjeksiyon şeklinde uygulanabilir. Komplikasyon olarak median sinir defisitinde artış, lokal enfeksiyon, tendon rüptürü ve refleks sempatik distrofi görülebilir. Tahmin edilenden daha az yarar görüldüyse ya da hiç yarar görülmediyse 3-6 hafta ara ile 3 enjeksiyon daha yapılabilir. Cerrahi tedavi: Non-invasif tedavi ile semptomlarda azalma görülmediyse ya da motor/duyusal bozukluğun progresif olarak arttığı düşünülmekteyse cerrahi tercih edilir. II. KTS DE DİĞER TEDAVİ YÖNTEMLERİ KTS başka bir hastalığa sekonder olarak gelişmişse (sistemik, enfeksiyöz hastalıklar, kemik deformitesi vb.) öncelikle primer hastalık tedavi edilmelidir. Sadece KTS ye yönelik tedaviler genellikle yeteri kadar başarılı değildir. III. GELİŞMEKTE OLAN TEDAVİLER a- Endoskopik gevşetme b- Eş zamanlı Guyon kanalı gevşetmesi (ulnar sinir gevşetmesi) (76,77) c- İş yerinde ergonomik düzenlemeler (38). Literatürde bulunan ancak bu şemada yer almayan tedavi türleri şunlardır; piridoksin (B6 vitamini) kullanımı, amitriptilin ve diğer trisiklik antidepresanlar, oral steroid tedavisi, fizik/iş uğraşı tedavisidir. 25